ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37
Tiêu chuẩn lựa chọn 37
- Được chẩn đoán là TVB hai bên dựa vào đánh giá trong mổ và được điều trị bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) đặt tấm lưới nhân tạo 3D.
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo chỉ tiêu nghiên cứu.0
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ 37
- BN được chẩn đoán thoát vị bẹn hai bên trước mổ nhưng trong mổ chỉ ghi nhận thoát vị bẹn 1 bên.
- Các trường hợp TVB một bên, TVB nghẹt, tái phát.
- BN có chống chỉ định với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn (đã trình bày ở phần tổng quan tài liệu)
- BN đang có nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại vùng bẹn hai bên.
- Điểm phân loại sức khỏe trước gây mê hồi sức ASA > III
- BN có rối loạn đông máu
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Hồ sơ không đủ thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu hoặc thất lạc dữ liệu
Phương pháp nghiên cứu 37
Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu
𝑝ε 2 z 1-α/2 = 1,96 (chọn α = 0,05; độ tin cậy 95%); ε = 0,05 (ε là độ sai lệch mong muốn 5%). p: tỷ lệ mong muốn PTNS điều trị TVB 2 bên thành công là 96%
Thay vào công thức ta có, số lượng BN nghiên cứu tối thiểu là 56 BN
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Nhóm hồi cứu: từ tháng 01/2017 đến hết tháng 12/2017 có 10 BN0
- BN được phẫu thuật nội soi điều trị TVB hai bên theo đúng quy trình kỹ thuật như nhóm tiến cứu.
- Lấy bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.
- Tổng hợp và nhập thông tin BN theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế sẵn.
Nhóm tiến cứu: từ tháng 01/2018 đến hết tháng 11/2020 có 50 BN
- Lựa chọn các BN phù hợp với tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu.
- BN được phẫu thuật theo đúng quy trình đã thông qua đề cương nghiên cứu và giống với quy trình kỹ thuật trong nhóm hồi cứu.
- Các thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án nghiên cứu, mẫu theo dõi BN được thiết kế sẵn Phương pháp thu thập thông tin:
+ Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng BN trước khi phẫu thuật.
E 1 0 0 + Tham gia trực tiếp các ca phẫu thuật Đối với các trường hợp không thể tham gia được, chúng tôi ghi lại hình ảnh các kỹ thuật trong mổ.
+ Theo dõi điều trị BN khi nằm viện và đánh giá tại thời điểm ra viện.
+ Ghi nhận các thông tin theo chỉ tiêu nghiên cứu.
2.2.4 Quy trình PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị TVB hai bên được thực hiện trong nghiên cứu
- Tất cả BN vào viện đều được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng, sinh hóa máu, huyết học cơ bản Các xét nghiệm khác: Siêu âm tim (đối với BN trên 60 tuổi), điện tâm đồ, XQ ngực, …
- Giải thích cho BN và gia đình về kỹ thuật mổ (bao gồm kỹ thuật PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc và các phương pháp chuyển đổi trong trường hợp không thực hiện được kỹ thuật PTNS), những tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ có thể xảy ra.
- BN nhịn ăn uống hoàn toàn trước phẫu thuật tối thiểu 6 giờ.
- Thụt tháo đại tràng sạch phân 2 lần trước phẫu thuật bằng Fleet 133ml:
- Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ, đánh dấu vết mổ
- Cho BN đi tiểu 30 phút trước phẫu thuật, đảm bảo bàng quang xẹp Không đặt sonde tiểu trước và trong quá trình phẫu thuật.
- Kháng sinh dự phòng trước mổ: sử dụng nhóm Cephalosporin thế hệ II hoặc thế hệ III 1gram x 01 lọ tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành phẫu thuật 30 phút và nhắc lại 1gram đường tĩnh mạch sau mổ 6 giờ.
2.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện phẫu thuật
- Dàn máy PTNS có đầy đủ các thiết bị như: Màn hình, đầu thu phát hình ảnh từ camera, máy bơm khí CO 2 , nguồn sáng lạnh
- Bộ dụng cụ PTNS thông thường
Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi(Nguồn: Bệnh viện Thanh Nhàn)
+ Các trocar gồm: 01 trocar 10 mm và 02 trocar 5 mm.
+ Optic nội soi đường kính 10 mm và 5 mm, góc nhìn 30 o hoặc 0 o
+ Các dụng cụ phẫu tích nội soi: Panh mềm nội soi 5 mm (grasper), panh phẫu tích nội soi 5 mm (dissector)
+ Móc điện (L-hook), kìm mang kim, kéo nội soi, ống hút,
- Bộ dụng cụ mổ mở thông thường: Dao, panh, kéo cắt chỉ, kìm kẹp kim, phẫu tích có mấu và không mấu, các loại chỉ khâu (Ethilon 3/0, Vicryl 2/0, 3/0)
- Tấm lưới nhân tạo 3D: Chúng tôi sử dụng loại tấm lưới nhân tạo 3D của hãng Bard – Davol (Pháp) có tên thương mại là 3DMax TM Mesh với cấu tạo bằng polypropylene, kích thước 8,5 x 13,7 cm hoặc 10,8 x 16 cm
Hình 2 2 Tấm lưới nhân tạo 3D Max TM Mesh của hãng Bard – Davol [63]
Bảng 2 1 Các thông số của tấm lưới nhân tạo polypropylene
(Nguồn: Công ty B/Braun và Công ty Bard-Davol [63]) Đặc tính 3D MAX TM Mesh
Chất liệu Polypropylen đơn sợi
Hình dạng Uốn lượn 3 chiều
2.2.4.3 Trình độ, năng lực của người thực hiện
- Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Trình độ bác sĩ, thạc sĩ trở lên, có chứng chỉ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.
- Bác sĩ gây mê: Trình độ bác sĩ, thạc sĩ trở lên, có chứng chỉ chuyên ngành gây mê hồi sức.
- Bác sĩ phẫu thuật: Tất cả BN được thực hiện phẫu thuật bởi một kíp PTV thống nhất Trong đó PTV chính trình độ thạc sĩ chuyên ngành ngoại tiêu hóa, đã được đào tạo chuyên sâu về phẫu thuật nội soi TEP điều trị thoát vị bẹn tại Singapore
2.2.4.4 Phương pháp vô cảm, tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
- Tư thế BN: BN nằm ngửa tư thế Trendelenburg (đầu thấp 10 – 15 o ), hai tay khép dọc thân mình, hai chân khép và được cố định vào bàn mổ bằng đai cố định ở chân ngang mức 2 đầu gối.
- Vị trí kíp phẫu thuật:
Hình 2 3 Vị trí kíp phẫu thuật (Nguồn: Bệnh viện Thanh Nhàn)
+ PTV đứng đối diện với bên thoát vị đang phẫu thuật, mặt hướng về phía màn hình Người phụ cầm optic đứng phía trên của phẫu thuật viên Sau đó PTV sẽ đổi bên để xử lý túi thoát vị bên đối diện Dụng cụ viên đứng đối diện phẫu thuật viên, phía dưới màn hình.
+ Sử dụng một hoặc hai màn hình nội soi đặt ở hai bên ngang hông bệnh nhân Trong trường hợp sử dụng một màn hình, đặt màn hình phía dưới chân bệnh nhân, kéo hơi chếch đối diện phẫu thuật viên và cùng bên thoát vị đang thao tác sao cho thẳng trục phẫu thuật viên – bên thoát vị – màn hình Do thiết bị cần giữ màn hình trên dàn nội soi dài và linh hoạt nên việc chuyển đổi vị trí màn hình chếch sang phải hoặc trái khi thao tác từng bên thoát vị khá dễ dàng.
+ Bàn dụng cụ được đặt cạnh dàn nội soi phía dưới chân BN.
2.2.4.5 Kỹ thuật mổ được thực hiện trong nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới 3D hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) điều trị thoát vị bẹn hai bên cùng một lúc Theo thứ tự:
+ Phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên phải
+ Đổi vị trí màn hình và phẫu thuật viên, phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên trái, đặt lưới nhân tạo 3D che phủ lỗ cơ lược bên trái
+ Đổi vị trí, đặt lưới 3D che phủ lỗ cơ lược bên phải
+ Xả khí CO2, đóng bụng
Các bước kỹ thuật cụ thể được mô tả như sau:
Bước 1: Rạch da và đặt trocar
- Rạch da theo đường ngang ngay dưới vòng cân rốn dài khoảng 15 – 20 mm, mở lá trước bao cơ thẳng bụng, phẫu tích tách lớp cân cơ cho đến lá sau của cân cơ ngang bụng, hướng về phía bên thoát vị, dùng panh vén và nâng lớp cơ lên để bộc lộ khoang trước phúc mạc
- Trocar đầu tiên với đường kính 10mm được đặt vào khoang trước phúc mạc qua chỗ bộc lộ trực tiếp, sau đó tiến hành nâng nhẹ và đưa đầu trocar vào sâu theo hướng tạo thành một góc 60o về phía xương cùng.
Bước 2: Tạo khoang trước phúc mạc và đặt các trocar thao tác
- Phẫu tích trên đường giữa: Kính soi phẫu thuật (optic) 0o được đưa qua trocar 10 để quan sát trực tiếp khoang trước phúc mạc Tiến hành bơm CO 2 đến áp lực không quá 12 mmHg với tốc độ bơm 3 lít/phút Phẫu tích tạo phẫu trường mổ bằng ngón tay hoặc bằng đầu của kính soi phẫu thuật Trong các trường hợp thành bụng dày hoặc dính gây khó khăn, có thể sử dụng trocar kèm bóng chuyên dụng đưa vào sau đó bơm bóng căng lên để bóc tách tạo khoang trước phúc mạc Phẫu trường đủ rộng khi bộc lộ rõ ràng các mốc giải phẫu: xương mu, thừng tinh và bó mạch thượng vị dưới.
- Tiếp tục phẫu tích bộc lộ xuống phía dưới xương mu, chếch ra phía ngoài cho đến khi thấy dây chằng Cooper thì dừng lại và phẫu tích rộng ra hai bên để tạo phẫu trường, lưu ý tránh làm tổn thương động mạch thượng vị dưới trong giai đoạn này Trocar thứ 2 với đường kính 5mm được đặt ở vị trí trung điểm đường nối giữa rốn và xương mu trên đường trắng giữa dưới rốn Trocar thứ 3 được đặt ngay phía trên xương mu 2cm trên đường trắng giữa dưới rốn Trocar thứ hai và thứ ba được đặt dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi phẫu thuật để tránh gây tổn thương mạch máu, các tạng bên trong ổ bụng hay thủng phúc mạc.
- Trong các trường hợp khó khăn khi phẫu tích hoặc xảy ra tai biến gây khó khăn cho phẫu thuật (tổn thương mạch máu, thủng phúc mạc,…) có thể thêm 1 trocar 10mm ở hố chậu phải hoặc trái để hỗ trợ (tùy theo tổn thương và đánh giá của phẫu thuật viên)
Hình 2 4 Vị trí đặt trocar
Trong trường hợp thoát vị trực tiếp, túi thoát vị sẽ được quan sát thấy trước khi nhìn thấy bó mạch thượng vị dưới trong quá trình phẫu tích.
Hình 2 5 Tạo khoang trước phúc mạc bằng tay và khí
CO2 (Nguồn: BN Vũ Công Ph., mã bệnh án 020328)
Phẫu tích thành bên khoang trước phúc mạc hai bên
BÀN LUẬN 81
Đặc điểm chung 81
Kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của BN là 51,0 ± 19,0 tuổi, nhỏ nhất là 18, lớn nhất là 84 tuổi Tuổi trung bình của BN TVB hai bên trong nghiên cứu của Aloysius U.S [85], Juan M.S.G [68], Markus Gass [2] và Lau H [64] lần lượt là 56,21 ± 15,26 tuổi, 43 tuổi, 54,6 tuổi và 67 ± 10 tuổi Đa số BN trong nhóm dưới
60 tuổi chiếm 56,7% Tác giả Kalpesh H Patel thấy BN có tuổi dao động từ 21 –
70, trong đó nhóm từ 41 – 50 tuổi chiếm đa số với 31,67%, nhóm 51 – 60 tuổi chiếm 21,67% [14] Chúng tôi có cùng nhận định: Phần lớn BN thuộc nhóm tuổi lao động chính trong xã hội, vì vậy việc thực hiện PTNS sửa chữa TVB hai bên cùng một thì giúp cho BN tránh được 2 cuộc phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn, quay trở lại với cuộc sống và lao động sớm hơn được cho là yếu tố quan trọng và được các BN quan tâm [14] Ngoài ra nhóm ≥ 60 tuổi chiếm 43,3%. Đa phần các nghiên cứu đều thấy rằng tỷ lệ mắc TVB hai bên ở nam cao hơn nữ Tất cả BN của chúng tôi đều là nam giới Tương tự các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ nam mắc TVB hai bên từ 96,3 – 100% [2], [64], [14] Nghiên cứu của
Aloysius U.S và cs với 308 BN thoát vị bẹn hai bên, trong đó có 302 BN (98,1%) là nam và 6 BN nữ (1,9%) [85]
Các tác giả giải thích có sự chênh lệch về giới tính do theo cấu trúc giải phẫu, ở nam giới ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ phôi thai, tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng tinh, là điểm yếu dễ gây thoát vị.Mặt khác nam giới thường có nhiều nguy cơ gây tăng áp lực ổ bụng hơn như lao động nặng, u xơ tiền liệt tuyến và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,… [2], [64], [14].
Theo kết quả bảng 3.2, đa phần BN thuộc nhóm hưu trí và lao động tự do với tỷ lệ 36,7% và 36,7% BN là sinh viên, nhân viên văn phòng mắc bệnh với tỷ lệ thấp 8,3% và 6,7% Kết quả tương tự nghiên cứu của Phan Đình Tuấn Dũng với nhóm BN hưu trí chiếm 47,8%, 38,8% BN là nông dân [4] Nghiên cứu của Aloysius và cs [85] thấy trong các trường hợp TVB hai bên, có 138 BN (44,8%) là nông dân, nghệ nhân 74 BN (24,0%), nghề khác 96 BN (31,2%) Các tác giả cho rằng những công việc nặng nhọc, gắng sức gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên làm tăng nguy cơ TVB hai bên [85], [4] Mặc dù vậy, kết quả của chúng tôi thấy sự liên quan là không thực sự rõ ràng, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên việc đánh giá chưa đầy đủ.
4.1.1.3 Bệnh nội khoa kết hợp
Theo các nghiên cứu, TVB mắc phải, đặc biệt là TVB hai bên hay gặp ở những người trưởng thành và người già do tổ chức thành bụng (cân, cơ, PM) bị biến đổi, suy yếu, mô bị lão hóa, thay đổi tổ chức liên kết trở nên lỏng lẻo, đàn hồi kém dẫn đến thành bụng ở vùng bẹn bị suy yếu, dễ gây ra TVB Bên cạnh đó, các bệnh lý nội khoa kết hợp có thể vừa là yếu tố nguy cơ gây TVB do làm tăng áp lực thường xuyên trong ổ bụng (xơ gan cổ trướng; ho, khó thở kéo dài trong viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; tắc nghẽn đường niệu do phì đại lành tính tuyến tiền liệt, táo bón,…) cũng có thể gây ảnh hưởng tới lựa chọn điều trị PTNS và kết quả phẫu thuật (Tăng huyết áp, đái tháo đường,…) [4], [60]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: 17/60 BN (28,3%) có bệnh nội khoa kết hợp Trong đó phì đại tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%; tăng huyết áp 11,7%,đái tháo đường 3,3%.
Kết quả tương tự tác giả Trịnh Văn Thảo [60] 23,4% có bệnh nội khoa và các yếu tố nguy cơ kết hợp bao gồm 9,1% phì đại tiền liệt tuyến chưa được điều trị;5,2% ho do viêm phế quản mạn tính; 3,9% tăng huyết áp; 1,3% táo bón kéo dài;1,3% béo phì; 2,6% thiếu máu cơ tim Phan Đình Tuấn Dũng thấy 28,3% có tình trạng táo bón kéo dài, 4,5% phì đại lành tính tuyến tiền liệt, bệnh lý về hô hấp 3%, tăng huyết áp 4,5% [4] Al-Shemy và cs thấy rằng phần lớn BN là nông dân và mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và hút thuốc lá lần lượt là 22,5%, 12,5% và 37,5% bệnh nhân [33].
Nghiên cứu của Aloysius và cs [85] thấy 59 BN (19,2%) thoát vị hai bên liên quan đến tăng áp lực trong ổ bụng do tắc nghẽn đường tiểu, cổ trướng, béo phì và các bệnh hô hấp mãn tính Đáng chú ý, 36 BN (11,7%) tiền sử gia đình có người bị thoát vị bẹn.
Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy sự xuất hiện của nhiều bệnh đi kèm ở những bệnh nhân lớn tuổi đồng thời làm tăng nguy cơ thoát vị hai bên [85], [33]. Một vấn đề lớn có thể phát sinh ở những bệnh nhân bị thoát vị bẹn lớn, hai bên là khi nội dung của khối thoát vị đã nằm bên ngoài khoang trong ổ bụng trong một thời gian dài làm hệ thống cân cơ vùng bẹn giãn kép dài dẫn đến suy yếu, bên cạnh đó là tình trạng viêm dính hoặc thoát vị kẹt (thoát vị không phục vị) gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật nội soi [85], [33].
Chúng tôi cho rằng việc đánh giá toàn diện và điều trị và kiểm soát các bệnh lý nội khoa phối hợp trước và sau mổ giúp làm giảm nguy cơ tai biến, biến chứng và tái phát trong các phẫu thuật điều trị TVB nói chung và PTNS TEP đặt lưới 3D trong TVB hai bên nói riêng.
4.1.1.4 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng
Tiền sử phẫu thuật vùng bụng của bệnh nhân TVB luôn được các PTV quan tâm, đặc biệt đối với các PT vùng bẹn bụng Đối với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn hai bên, các sẹo mổ vùng bẹn bụng ít nhiều sẽ gây ra tình trạng dính giữa phúc mạc với lớp cân cơ thành bụng trước Do đó, có thể gây khó khăn trong các bước đặt trocar, tạo khoang trước phúc mạc, phẫu tích và nhận định các mốc giải phẫu, làm tăng nguy cơ tai biến (thủng phúc mạc, chảy máu, tổn thương thần kinh, ), biến chứng sau mổ, đồng thời tăng tỷ lệ chuyển phương pháp từ PTNS TEP thành TAPP hoặc chuyển mổ mở Ngoài ra, các sẹo mổ vùng tầng trên ổ bụng thường ít ảnh hưởng tới phẫu thuật.
Trước đây, nhiều tác giả cho rằng sẹo mổ cũ dưới rốn là một chống chỉ định của PTNS điều trị TVB Ngày nay, cùng với sự phát triển và thành thục trong kỹ thuật PTNS, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PTNS điều trị TVB, đặc biệt là TVB hai bên vẫn được thực hiện an toàn và hiệu quả ngay cả khi BN có sẹo mổ cũ vùng bụng dưới [60], [86], [87]
Từ năm 2001 - 2004, Al-Sahaf O và cs đã PTNS TEP điều trị TVB cho 108
BN, trong đó 17 trường hợp có sẹo mổ cũ dưới rốn, kết quả cho thấy chỉ có 1 BN phải chuyển mổ mở, 1 BN chảy máu sau mổ phải mổ dẫn lưu, tất cả các trường hợp còn lại đều thành công với tỷ lệ biến chứng thấp [86] Một nghiên cứu khác của Ramshaw B trên 192 BN (với 245 túi thoát vị), trong đó 45 trường hợp với 55 sẹo mổ cũ ở thành bụng dưới được PTNS TEP cho thấy tỷ lệ tai biến ở nhóm có sẹo mổ là 23,1%, cao hơn nhóm không có sẹo mổ là 11,3% [87]
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo (2010) [60] cho thấy: có 8 trường hợp sẹo mổ dưới rốn (10,4%), trong đó 1 sẹo theo đường mổ thoát vị bẹn bên phải điều trị tinh hoàn ẩn, 4 (5,2%) sẹo do mổ thoát vị bẹn tái phát, và 3 trường hợp (3,9%) sẹo mổ cắt ruột thừa đường McBurney cùng bên với thoát vị Trong 8 trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn 3 trường hợp không xuất hiện biến chứng trong phẫu thuật, 4 trường hợp bị thủng phúc mạc trong quá trình phẫu tích bộc lộ khoang ngoài phúc mạc nhưng không cần xử trí gì, 1 trường hợp rách nhánh nhỏ bó mạch thượng vị dưới do sẹo làm dính phúc mạc Không có trường hợp nào phải chuyển sang mổ mở hoặc phải can thiệp phức tạp [60]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 4/60 BN (6,7%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới, trong đó 2 trường hợp PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3%, 1 PTNS cắt túi mật (1,7%) và 1 mổ mở cắt ruột thừa (1,7%) Tất cả những trường hợp này đều có tình trạng dính tại vết mổ vùng rốn gây khó khăn khi thao tác kỹ thuật (sẽ phân tích kỹ hơn ở phần dưới) Chúng tôi tiến hành gỡ dính cẩn thận, mặc dù gặp một số tai biến nhưng đều được xử trí phù hợp mà không phải chuyển đổi phương pháp mổ.
Đặc điểm bệnh lý 86
4.1.2.1 Thời gian phát hiện bệnh
Kết quả nghiên cứu thấy thời gian phát hiện bệnh trung bình là 11,02 ± 6,28 tháng, nhỏ nhất là 1 tháng, lớn nhất là 84 tháng 73,3% BN có thời gian phát hiện bệnh < 12 tháng.
Kết quả tương tự Phan Đình Tuấn Dũng với thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu là 4,53 tháng, ngắn nhất 1 tháng, dài nhất là 24 tháng [4].
Nghiên cứu của Trịnh Văn Thảo ghi nhận thời gian từ khi phát hiện bệnh cho tới khi
BN được điều trị là khá lâu, số BN có thời gian mắc bệnh trên 5 năm chiếm số lượng cao nhất là 28 (32,9%), từ 1 năm đến 5 năm có 19 (22,1%), từ 6 đến 12 tháng có 18 (21,2%), số BN có thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng là 23,5% [60]
Nghiên cứu của Aloysius và cs là 16,6% [85] thấy 236 BN (76,6%) phát hiện sau 2 năm, 28 BN (9,1%) được điều trị trong vòng 1 năm, 112 BN (36,4%) sau 5 năm Đáng chú ý, có 16 BN (5,2%) cho biết đã một trong hai hoặc cả hai bên thoát vị từ 25 năm trở lên trước vào viện phẫu thuật [85] Các tác giả cho rằng thời gian mắc bệnh càng lâu cũng là một yếu tố tiên lượng khó khăn trong quá trình phẫu thuật và tỷ lệ xuất hiện các biến chứng như kẹt, nghẹt ruột cao Đặc biệt ở BN cao tuổi và những khối TV có kích thước lớn Do thời gian mắc bệnh kéo dài, các tạng sẽ dính vào nhau hoặc dính vào túi TV, đồng thời khi đó túi TV quá to, cổ TV trở nên hẹp tương đối nên dễ xảy ra biến chứng nghẹt ruột Do vậy các trường hợp thoát vị bẹn khi được phát hiện cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt để hạn chế các biến chứng có thể xảy ra [85], [4].
Các nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đến khám vì phát hiện khối phồng vùng bẹn 1 hoặc cả 2 bên xuất hiện tăng lên khi đi lại hoặc vận động gắng sức, mất đi khi nghỉ ngơi hoặc rất Tuy nhiên một số bệnh nhân không thấy không thấy khối phồng mà chỉ đến khám vì khó chịu hoặc đau tức vùng bẹn [22], [85].
Aloysius và cs [85] thấy 23,4% bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu, không có bệnh nhân nào bị biến chứng đồng thời cả hai bên Trong đó 19,4% bị thoát vị bẹn kẹt (thoát vị bẹn không phục vị) gây đau dữ dội, 38,9% BN có biểu hiện tắc ruột và 41,7% thoát vị bẹn nghẹt 16 trong số 30 bệnh nhân thoát vị bẹn nghẹt được cắt bỏ ruột [85]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, a số BN có triệu chứng xuất hiện khối phồng vùng bẹn 2 bên, chiếm 60,0% 6 BN (10,0%) xuất hiện khối phồng kèm đau tức vùng bẹn 2 bên 18 BN (30,0%) chỉ có biểu hiện đau tức vùng bẹn hai bên, không trường hợp nào có biểu hiện của thoát vị nghẹt hay tắc ruột Sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng so với các nghiên cứu khác có thể do thời gian từ khi BN phát hiện bệnh tới khi nhập viện phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn, do đó các lỗ thoát vị còn nhỏ và chưa biểu hiện triệu chứng lâm sàng rầm rộ, đặc biệt là không có trường hợp nào thoát vị bẹn có biến chứng Đây cũng là một yếu tố quan trọng để chúng tôi quyết định tiến chỉ định điều trị bằng PTNS TEP sử dụng lưới nhân tạo 3D.
4.1.2.3 Siêu âm vùng bẹn trước mổ
Trong hầu hết các trường hợp, việc chẩn đoán xác định TVB dựa vào lâm sàng là đủ, tuy nhiên siêu âm có thể được sử dụng khi các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng (khối thoát vị quá nhỏ hoác BN béo phì). Đây là xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh phổ biến, đơn giản và thuật tiện giúp đánh giá, phân loại tổn thương TVB với độ nhạy của siêu 87,3%, độ đặc hiệu là 85,5% và giá trị tiên đoán dương tính là 73,6% [89]
Ngoài ra, siêu âm trước mổ còn giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác ở vùng bẹn như: u mỡ vùng bẹn, dãn tĩnh mạch thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn Đa số các trường hợp siêu âm có thể thấy được khối thoát vị trong ống bẹn, trường hợp TVB nghẹt có thể thấy hình ảnh gợi ý tắc ruột như: đoạn ruột phía dưới chỗ nghẹt xẹp, đoạn ruột phía trên dãn to, nhu động ruột ngược chiều,… [89]
Tất cả các BN của chúng tôi đều được siêu âm trước mổ phát hiện được túi TVB hai bên Hầu hết các trường hợp có tạng thoát vị chui vào, chủ yếu là ruột non (72,5%), 1 trường hợp (0,8%) không có tạng nào chui vào túi thoát vị Phân loại theo siêu âm trước mổ: Lỗ bẹn phải (TV trực tiếp 66,7%, TV gián tiếp 33,3%), lỗ bẹn trái (TV trực tiếp 60,0%, TV gián tiếp 40,0%), tổng hai bên (TV trực tiếp 63,3%, gián tiếp 36,7%) Tương tự Phan Đình Tuấn Dũng siêu âm thấy tạng thoát vị là quai ruột chiếm đa số với tỷ lệ 54,4%, 8 bệnh nhân (10,1%) có nội dung tạng thoát vị vừa là quai ruột và mạc nối [4]
4.1.2.4 Đặc điểm tổn thương trong mổ
Phân loại thoát vị bẹn theo vị trí giải phẫu
Theo kết quả bảng 3.12 và 3.13, phân loại TVB theo vị trí giải phẫu trong mổ: Lỗ bẹn phải (thoát vị trực tiếp 66,7%, thoái vị gián tiếp 33,3%), lỗ bẹn trái (thoát vị trực tiếp 60,0%, thoái vị gián tiếp 40,0%) Tổng hai bên: thoát vị trực tiếp chiếm đa số với 63,3%, thoát vị gián tiếp 36,7% Đa số BN có thoát vị bẹn 2 bên cùng là trực tiếp, chiếm 60,0% 20 BN (33,3%) có thoát vị 2 bên cùng là gián tiếp và 4 BN (6,7%) có phân loại TVB hai bên khác nhau.
Kết quả của chúng tôi tương tự Yoon Young Choi và cs [65], tác giả này nghiên cứu trên 112 trường hợp TVB hai bên cho thấy, tỷ lệ thoát vị trực tiếp ở nhóm thoát vị hai bên là 42,9% cao hơn ở nhóm một bên (10,4%) (P