Bước đầu đánh giá giá trị mảnh tiểu cầu chưa trưởng thành trên người bệnh giảm tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên và giảm tiểu cầu do bệnh lý tại tuỷ

Trong khi việc khảo sát tủy xương dùng để chân đoán loại trừ các nguyên nhân tại tuỷ không được khuyến cáo thường quy ở mọi bệnh nhân.Gần đây, xét nghiệm về đánh giá mảnh tiểu cầu chưa t

ĐẠI HỌC QUÓC GIA TP HÒ CHÍ MINHKHOA Y

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

LỜI CẢM ƠN

Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Chú nhiệm Khoa Y - Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, Ban Giám đốc Bệnh viện Truyền máu Huyết học đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất đê chúng tôi được thực hiện đề tài này.

Chúng tôi xin bày tó lồng biết ơn sâu sắc đến thầy chúng tôi, BS.CKII Phù Chí Dũng (Giám đốc Bệnh viện Truyền máu Huyết học) và BS.CKĨI Huỳnh Thị Bích Huyền (Trưởng khoa Xét Nghiệm - Bệnh viện Truyền máu Huyết học) đã chỉ dạy cho chúng tôi rất nhiều trong học tập, đã tận tình hướng dẫn chúng tôi hoàn thành đề tài.

Chúng tôi cũng xin đặc biệt cảm ơn đến BS.CKÍ Cai Thị Thu Ngân và tập thể nhân viên Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Truyền máu Huyết học đã tạo điều kiện thuận lợi cho chúng tôi được lấy mẫu nghiên cứu trong khi thực hiện đề tài.

Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 05 năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúng tôi.

Mọi số liệu, kết quá trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bo trong bất kỳ công trình nào khác.

Xác nhận của ngưòi thục hiện

TÓM TẤT ĐÈ TÀITổng quan

Bệnh lý giảm tiều cầu là một bệnh thường gặp trên thực hành lâm sàng Việc xác định giám tiếu cầu do nguyên nhân ngoại biên (NNNB) và giám tiểu cầu do bệnh lý tại tuý (BLTT) là một thách thức lớn cho các bác sĩ điều trị Trong khi việc khảo sát tủy xương dùng để chân đoán loại trừ các nguyên nhân tại tuỷ không được khuyến cáo thường quy ở mọi bệnh nhân.

Gần đây, xét nghiệm về đánh giá mảnh tiểu cầu chưa trưởng thành (IPF) đã được một số nghiên cứu trên thế giới kết luận có ý nghĩa quan trọng trong hỗ trợ chấn đoán bệnh lý này.

Đối tượng và phưong pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 119 bệnh nhân có số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 100,000/pL, được làm xét nghiệm khảo sát tuý xương và IPF tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học từ tháng 11/2017 đến tháng 02/2018 với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hàng loạt ca, có so sánh.

Kết quả nghiên cứu

Trong 119 bệnh nhân đú điều kiện phân tích nghiên cứu, có 75 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 63%) giảm tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên và 44 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 37%) giảm tiểu cầu do bệnh lý tại tuỷ Giá trị %IPF trung bình, trung vị và khoảng giới hạn của nhóm nguyên nhân ngoại biên lần lượt là 16.63%, 13.00% và 1.40% - 45.50%; trong khi đó, ở nhóm nguyên nhân bệnh lý tại tuỷ, giá trị %1PF trung bình, trung vị và khoảng giới hạn lần lượt là 7.27%, 5.50% và 0.90% - 34.80%

Giá trị %1PF ở nhóm nguyên nhân ngoại biên lớn hơn giá trị %IPF ở nhóm bệnh lý tại tuỷ có ý nghĩa thống kê với cùng mức độ giảm tiểu cầu.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị %IPF giữa nam và nữ, theo độ

tuổi trong từng nhóm nguyên nhân.

ơ nhóm bệnh nhân có số lượng tiếu cầu <100,000/pL, giá trị điếm cắt %IPF tối ưu nhất dùng để phân biệt giảm tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tuý là 7.50%, với độ nhạy 77.30%, độ đặc hiệu 70.45% Trên nhóm bệnh nhân có số lượng tiêu cầu <50,000/pL, giá trị điểm cắt có sự gia tăng so với nhóm dân số có số lượng tiếu cầu <100,000/pL và 10.75% là tối ưu nhất để phân biệt hai nhóm nguyên nhân trên với độ nhạy 70.69% và độ đặc hiệu 76.92%.

Kết luận

Giá trị %IPF được làm trên máy Sysmex XN - 2000 có thể được dùng để dự đoán nguyên nhân giám tiêu cầu ngoại biên hay bệnh lý tại tuỷ.

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 2

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN Y VÀN 3

1.1 Giảm tiếu cầu 3

1.1.1 Giảm tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên 3

1.1.2 Giảm tiểu cầu do bệnh lý tại tuỷ 16

1.2 Mảnh tiểu cầu chưa trưỏng thành (IPF) 28

1.2.1 Lịch sử 28

1.2.2 Sự hình thành tiểu cầu lưới 29

1.2.3 Xét nghiệm IPF bằng hệ thống máy Sysmcx 30

1.2.4 Ý nghĩa 31

1.2.5 Giá trị cua IPF 31

1.2.6 Kết quả %IPF trong các nghiên cứu trước đây ỏ’ bệnh nhân giảm tiếu cầu 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 41

2.1 Đổi tưọng nghiên cứu 41

2.1.1 Dân số đích 41

2.1.2 Dân số nghiên cứu 41

2.1.3 Chọn mẫu nghiên cứu 41

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2 Các buớc tiến hành nghiên cứu 42

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 43

2.2.4 Phân tích và xử lý kết quả 43

2.2.5 Biến và định nghĩa biến trong nghiên cún 44

3.2 So sánh giá trị %IPF giữa bệnh nhân giảm tiễu cầu do NNNB và BLTT 48

3.2.1 Giảm tiếu cầu do nguyên nhân ngoại biên 48

3.2.2 Giảm tiểu cầu do bệnh lý tại tuỷ 49

3.2.3 So sánh giá trị %IPF giữa giảm tiểu cầu do NNNB và BLTT 50

3.3 So sánh giá trị %IPF giảm tiểu cầu do NNNB và BLTT theo nhóm tuổi 51

3.4 So sánh giá trị %IPF ỏ’ nhóm giảm tiếu cầu do NNNB và BLTT theo giói tính và tuối 52

3.5 So sánh giá trị %IPF nhóm NNNB và BLTT theo mức độ giảm tiếu cầu 53

3.6 Giá trị điểm cắt %IPF trong chần đoán phân biệt giảm tiểu cầu do NNNB và BLTT 55

3.6.1 Giá trị điểm cắt %IPF ỏ’ bệnh nhân có SLTC <100,000/pL 55

3.6.2 Giá trị điểm cắt %IPF ở nhóm bệnh nhân có SLTC >50,000/pL 56

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung 58

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 58

4.1.2 Đặc điểm về giói tính 58

4.2 So sánh giá trị %IPF giữa bệnh nhân giảm tiểu cầu do NNNB và BLTT 58

4.3 So sánh giá trị %IPF ò’ nhóm tiễu cầu do NNNB và BLTT theo giói tính và tuổi 59

4.4 So sánh giá trị %1PF nhóm NNNB và BLTT theo mức dộ giảm tiễu cầu 60

4.5 Giá trị điểm cắt %IPF trong chẩn đoán nguyên nhân giảm tiểu cầu 61

DANH SÁCH HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sự phá huý tiếu cầu gây ra bới kháng the trong XHGTCMD mạn 6

Hình 1.3

Thể Dởhle trong phân lập bạch cầu trung tính và tiêu cầu khống lồ

Hình 1.4 Hình ánh nhuộm xanh methylene cùa tiếu cầu lưới và hồng cầu lưới 29

Hình 1.5

Biểu đồ tán xạ tiểu cầu huỳnh quang với trục dọc là kích thước tế

Hình 1.6 Kct quả IPF ớ 3 nhóm: người khóe mạnh, bệnh nhân XHGTCMD

Đường cong đặc trưng hoạt động của bộ thu nhận phân biệt nhóm

Hình 1.7 bệnh nhân giảm tiêu cầu miễn dịch với nhóm chứng khỏe mạnh và 36 bệnh nhân suy túy

Hình 3.1 Biếu đồ phần trăm số lượng bệnh nhân phân bố theo tuối 44 Hình 3.2 Biểu đồ phần trăm số lượng bệnh nhân phân bố theo giới 45

Hình 3.3

Biếu đồ tần suất các giá trị %IPF trong chấn đoán nguyên nhân

Hình 3.4 Biểu đồ tần suất các giá trị %IPF trong chấn đoán bệnh lý tại tuỷ 47 Hình 3.5 Trung vị và khoảng giới hạn giữa 2 nhóm NNNB và BLTT 48

Hình 3.6 Tương quan giữa giá trị %IPF và sô lượng tiêu câu 51 Hình 3.7 Biếu diễn đường cong ROC trên bệnh nhân có SLTC <1OO,OOOẠlL 53

Biếu diễn đường cong ROC trên nhóm bệnh nhân có tiếu cầu

<50,000/gL

DANH SÁCH BẢNG BIẾU

Báng 1.1

Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu bẩm sinh và mắc phải trong bệnh lý giảm tiêu cầu tại tuỷ

Bảng 1.7 Giá trị IPF trong nhóm chứng (người khỏe mạnh) và bệnh nhân có giám tiêu cầu

Hiệu quả của giá trị %1PF với vai trò là dấu chi sinh học trong

So sánh giám tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tuỷ theo nhóm tuôi

Bảng 3.5

So sánh giá trị %IPF ờ nhóm giảm tiểu cầu nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tùy theo giới tính và lứa tuôi

Bảng 3.6 Giá trị %IPF nhóm nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại túy theo mức độ giảm tiểu cầu

Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá tri diem cắt %IPF ớ bệnh nhân có

DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẤT

aPTT Activated partial thromboplastin time Thời gian Thrompoplastin từng phần hoạt hoá

ASH American Society of Hematology Hội huyết học Hoa Kỳ

CLL Chronic lymphocytic leukemia Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho CML Chronic myelogenous leukemia Bệnh bạch cầu mạn dòng tuý DIC Disseminated intravascular

Đông máu nội mạch lan tòa

HBsAg Hepatitis B surface antigen Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan siêu vi B

HIT Heparin-induced thrombocytopenia Giám tiểu cầu do Heparin

HIV Human immunodeficiency virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải

HUS Hemolytic uremic syndrome Hội chứng urê huyết tán huyết HPA Human platelet antigens Kháng nguyên kháng tiểu cầu ở

INR International normalized ratio Chỉ số bình thường hoá quốc tế

ITP Immune thrombocytopenic purpura Xuất huyết giảm tiếu cầu miễn dịch

Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh

Non-ITP Non - immune thrombocytopenic purpura

Xuất huyết giảm tiểu cầu không do miễn dịch

T - helper Th

TSH Thyroid-stimulating hormone

dịch

ĐẶT VÁN ĐỀ

Giảm tiểu cầu là một vấn đề huyết học thường gặp trên thực hành lâm sàng, thường do hai nhóm nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tuý Trong đó, bệnh cánh giám tiểu cầu ngoại biên gây ra bởi hai nguyên nhân là tăng phá huý và phân bố tiểu cầu bất thường, còn giám tiếu cầu do bệnh lý tại tuỷ gây ra bời giảm sán xuất bâm sinh hay mắc phái.

Việc định hướng nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tuỷ có ý nghĩa quan trọng trong chan đoán, điều trị và tiên lượng bệnh cảnh này Vì vậy, việc khảo sát tuỷ xương thường được thực hiện đô chấn đoán phân biệt hai nhóm nguyên nhân trên Tuy nhiên, xét nghiệm này cần bác sỹ được đào tạo chuyên sâu, cần có thời gian và có thê có biến chứng.

Hiện nay, đém mánh tiểu cầu chưa trướng thành (IPF) hay còn gọi là tiếu cầu lưới (RPs) bằng máy tự động là một xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện, phán ánh sự giảm tiểu cầu trong tủy xương Vì vậy, xét nghiệm này có thể hữu ích trong việc ước đoán nguyên nhân giảm tiểu cầu do ngoại biên và bệnh lý tại tuỷ.

Vì lý do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh Viện Truyền máu Huyết học nhằm bước đau đánh giá vai trò IPF đe định hướng nguyên nhân giảm tiểu cầu.

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

o Mục tiêu chung

Bước đầu đánh giá giá trị mánh lieu cầu chưa trường thành trong việc tiên đoán nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tuỷ trên người bệnh giảm tiểu cầu tại bệnh viện Truyền máu Huyết học.

o Mục tiêu cụ thể

1 Xác định khoáng giới hạn cúa mánh tiểu cầu chưa trường thành (%IPF) ở người bệnh giảm tiếu cầu do nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tuý 2 So sánh giá trị mảnh tiều cầu chưa trường thành (%IPF) giữa người bệnh giảm

tiếu cầu do nguyên nhân ngoại bièn và bệnh lý tại tuý.

3 Xác định diem cắt giá trị mánh tiếu cầu chưa trưởng thành (%IPF) trong chẩn đoán phân biệt giảm tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên và bệnh lý tại tuỷ

Chương1 Tôngquan y văn

CHƯƠNG 1 TÓNG QUAN Y VĂN1.1 Giảm tiểu cầu

Mỗi ngày, cơ thổ bình thường có the tạo ra khoáng một nghìn tỉ tiểu cầu, mức độ sản xuất có thê tăng lên 10 - 20 lần tùy theo nhu cầu, sự kích thích cúa thrombopoietin và thuốc.

Sản xuất tiếu cầu cồn phụ thuộc vào khá năng sinh sản và biệt hóa cúa tế bào gốc tạo máu dồng tiểu cầu, còn được gọi là dòng mẫu tiếu cầu Thời gian chuyển từ te bào tiền thân dòng mẫu tiểu cầu thành tiều cầu đưa vào hệ tuần hoàn khoảng từ 4 đến 7 ngày [181.

Tiểu cầu trong hệ tuần hoàn là những mảnh tế bào nhỏ không nhân có thể gắn kết với mạch máu bị tổn thưởng và với nhau, hoạt hóa quá trình đông máu huyết tương Vì vậy tiếu cầu có một vai trồ quan trọng trong quá trình đông cầm máu.

Giảm tiểu cầu là một trong những vấn đề về huyết học thường gặp nhất trên lâm sàng, có thể định nghĩa là số lượng tiểu câu giảm dưới mức bình thường trong tuần hoàn Ớ người bình thường, số lượng tiếu cầu trong khoáng 150,000 - 400,000/pL, mức tiểu cầu tối thiểu có thể gây xuất huyết bệnh lý là <50,000/pL ị 19J Mặc dù có nhiều nguyên nhân có thể gây giảm tiểu cầu nhưng có thể xếp những nguyên nhân gây giám tiếu cầu vào hai nhóm chính: giám tiếu cầu do nguyên nhân ngoại biên và giám tiếu cầu do bệnh lý tại túy (BLTT).

1.1.1 Giảm tiểu cầu do nguyên nhân ngoại biên1.1.1.1 Tăng phá hủy tiểu cầu

Giảm tiểu cầu là kết quá của sự phá húy tiếu cầu tăng lên có thể được chia thành hai loại: sự phá huỷ tiểu cầu tăng lên do phán ứng miễn dịch và không do miễn dịch như tổn thương cơ học hoặc tiêu thụ Bất kê cơ chế, tăng sản xuất là cần thiết để duy trì

Chương 1.Tông quan y văn

Số lượng tiểu cầu bình thường và bệnh nhân trở nên giảm tiểu cầu chỉ khi năng lực sản xuất không còn đủ đô bù đắp cho tỷ lệ phá hủy tăng lên.

Phá hủy tiếu cầu do nguyên nhân miễn dịchXuất huyết giảm tiếu cầu miễn dịch (ITP)

Xuất huyết giấm tiểu cầu miễn dịch cấp tính

Đây chủ yếu là một rối loạn của trẻ em, mặc dù đôi khi cũng được nhìn thấy ờ người lớn Các rối loạn được đặc trưng bởi sự khởi đầu đột ngột của vết thâm tím, xuất huyết, và đôi khi chảy máu niêm mạc (ví dụ như chảy máu cam) trong một đứa trẻ khỏe mạnh trước đó Biểu hiện chính là giảm tiểu cầu, thường xảy ra từ 1 đến 3 tuần sau nhiễm trùng.

Nhiễm trùng thường là không đặc hiệu đường hô hấp trên, đường tiêu hóa hoặc nhiễm vi rút đường tiêu hóa, nhưng ITP cấp tính cũng có thế xảy ra sau Rubella, thúy đậu, hoặc các bệnh do vi rút khác và có thể sau chích vắc-xin vi rút sống Tần suất ITP cấp tính được ước tính khoảng 4 trong 100,000 trẻ em, với tần suất cao nhất ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi Trong khoảng 10% đến 15% trẻ em ban đầu được cho là có ITP cấp tính, giảm tiểu cầu kéo dài trên 1 năm, và những trẻ này được phân loại lại là ITP mãn tính [12], Theo dõi ITP cấp tính thường theo sau một căn bệnh do vi rút, một số trẻ em sản xuất kháng thế và các phức hợp miễn dịch chống lại các kháng nguyên vi rút và sự phá húy tiếu cầu có thể là kết quả của sự gắn kết kháng thể hoặc phức hợp miễn dịch với bề mặt tiểu cầu.

Việc chấn đoán ITP cấp tính ở trẻ em bị giảm tiếu cầu nặng hầu như có the được thực hiện mà không cần kiểm tra tủy xương Neu trẻ có dấu hiệu và triệu chứng chảy máu gần đây, và kết quả hầu như bình thường trên huyết đồ (đối với tất cả các thông số tế bào hồng cầu và bạch cầu và hình thái tế bào), và không có bất thường khi thăm khám lâm sàng (ngoại trừ dấu hiệu chảy máu), thì có khả năng cao là trẻ có ITP Ngoài

Chương1 Tôngquan y văn

ra, nếu các triệu chứng chảy máu đột ngột xuất hiện và không có tiền sử gia đình về bất thường xuất huyết hoặc giám ticu cầu, chẩn đoán ITP gần như chắc chắn Hiện tại, không có xét nghiệm đặc hiệu nào là chân đoán ITP cấp tính hoặc mạn tính.

Trong những trường hợp nhiễm ITP cấp tính nhẹ, bệnh nhân có the chỉ chấm xuất huyết rái rác Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp ITP cấp tính, bệnh nhân có xuất hiện các đốm xuất huyết và một số ban xuất huyết và có the có tiếu máu hoặc chảy máu cam hoặc cả hai Khoảng 3% đến 4% ITP cấp tính trường hợp được coi là nghiêm trọng, và thường xuất hiện ban xuất huyết, kèm theo chảy máu tiêu hóa, tiểu máu, chảy máu niêm mạc và xuất huyết võng mạc Trong số những bệnh nhân bị bệnh nặng, 25% đến 50% được coi là có nguy cơ xuất huyết nội sọ, đó là biến chứng chính góp phần vào tổng thể 1% đến 2% tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân ITP cấp tính [12], Xuất huyết đe dọa tính mạng có số lượng tiếu cầu ít hơn 4,000/pL Xuất huyết hiếm gặp ớ bệnh nhân số lượng tiểu cầu hơn 10,000/pL [13J.

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính

Rối loạn này có thể được tìm thấy trên bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, mặc dù hầu hết các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân tuổi từ 20 đen 50 tuổi Phụ nữ có rối loạn này đông hơn nam giới 2:1 đến 3:1, với tỷ lệ cao nhất ớ phụ nữ giữa 20 và 40 tuồi Tý lệ ITP mạn tính từ 3.2 đến 6.6 trường hợp trên 100,000 người mỗi năm [22], ITP mạn tính thường bắt đầu một cách âm thầm, với số lượng tiêu cầu thay đổi giảm và đôi khi binh thường trong một khoáng thời gian Các triệu chứng xuất hiện là những triệu chứng chảy máu ở niêm mạc, rong kinh, chảy máu cam tái phát và dễ bầm tím là phô biến nhất.

Phá húy tiểu cầu trong ITP mạn tính là kết quá của quá trình miễn dịch Các kháng thế gắn két vào tiếu cầu, và kết quá là các tiểu cầu gắn kết kháng thể này được loại bó khỏi hệ tuần hoàn bời các tế bào võng nội mô, chủ yếu ở lách Các chất tự kháng thể nhận biết các glycoprotein bề mặt tiểu cầu như glycoprotein Ilb/IIIa,

Chương1 Tôngquan y văn

GPIa/IIa, và những glycoprotein khác có thể được chứng minh trong 50% đến 60% bệnh nhân ITP Bởi vì mẫu tiểu cầu cũng thẻ hiện GP Ilb/IIIa và GP Ib/IX trôn màng tế bào của chúng, những tế bào này cũng là những mục tiêu của các kháng thế Nhìn chung, tuổi thọ của tiểu cầu được rút ngắn từ 7 đến 10 ngày bình thường xuống một vài giờ, và tốc độ loại bở tiểu cầu ra khỏi hệ tuần hoàn tương quan với mức độ giám tiểu cầu.

Hình 1.1 Sự phá huý tiểu cầu (P) gây ra bởi kháng thế trong XHGTCMD mạn

Globulin mien dịch gắn vào khủng nguyên tiêu cầu dãn tới sự thực bào do đại thực bào (M) Tiêu câu mà bị kháng thê kháng tiêu câu bao lây găn với đại thực bào thông qua thụ the Fc (FcR) < kháng nguyên màng tiếu cầu [14],

Những bất thường duy nhất trong máu ngoại biên của bệnh nhân với ITP có liên quan đến tiểu cầu Trong hầu hết các trường hợp, số lượng lieu cầu từ 30,000/pL đến 80,000/pL Bệnh nhân ITP trài qua những đợt thuyên giảm hay các đợt kịch phát, và số lượng tiểu cầu của chúng có thể dao động từ gần bình thường đến nhỏ hơn 20,000/pL trong các giai đoạn này về mặt hình thái, tiểu cầu biểu hiện bình thường, mặc dù đường kính lớn hon bình thường Điều này được phán ánh với thế tích tiếu cầu trung bình tăng lên khi đo bằng máy đếm tế bào điện tử.

Túy đồ thường đặc trưng bời tăng sinh dòng mẫu tiếu cầu Những mẫu ticu cầu chưa trướng thành, kích thước to với một nhân duy nhất, đường viền mịn, và tế bào

Chương 1.Tông quan y văn

chất bị suy giảm Trong trường hợp không có chảy máu, nhiễm trùng, hoặc các rối loạn cơ bản khác, tiền thân hồng cầu, bạch cầu là bình thường ve số lượng và hình thái học Xét nghiệm đông máu cho thấy kết quả bất thường bao gồm các xét nghiệm phụ thuộc vào chức năng tiểu cầu Mặc dù mức IgG liên quan đến tiểu cầu được tăng lên ở đa số bệnh nhân, nhưng không có bất kỳ phương pháp xét nghiệm tìm kháng thể tiêu cầu nào có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho ITP.

Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc

Giảm tiêu cầu qua trung gian miễn dịch do thuốc có thể được chia thành nhiều loại dựa trên tương tác của kháng thể với thuốc và tiểu cầu (Hình 1.2)

Kháng the phụ thuộc vào thuốc

Kháng thổ gây ra bới các loại thuốc tương tác với tiêu cầu chi khi có sự hiện diện của thuốc Kháng thê phụ thuộc thuốc thường xảy ra sau một đến hai tuần tiếp xúc với một loại thuốc mới Nhiều loại thuốc có thể

gây kháng thể như vậy, nhưng các dẫn xuất quinin, quinidin và sulfonamide thường gặp hơn các loại thuốc khác Khi sản xuất kháng thê bắt đầu, số lượng tiểu

Hình 1.2 Immunoglobulin liên kết với kháng nguyên màng tế bào hoặc kết hợp kháng nguyên và thuốc Các thụ thể Fc dại thực bào liên kết phần Fc cùa globulin miễn dịch Điều này có thê dẫn đến loại bò tiều cầu và giám tiếu cầu IgG immunoglobulin G [13].

• vị trí Fc cùa IgG gắn với thụ thề FC ứ Kháng nguyên cấu trúc cùa màng tiều cầu

o Kháng nguyên cùa phúc hợp miến dịch huyết

cz> Thuốc

Thuốc + Vi trí gắn kết bể măt tiêu cầu

Cầu giảm nhanh và thường có thê ít hơn hơn 10,000/pL Bệnh nhân có thể đột ngột xuất hiện triệu chứng xuất huyết Neu nhóm giảm tiêu cầu do thuốc này biếu hiện ở phụ nữ có thai, cả mẹ và thai nhi đều có thế bị ảnh hưởng.

Chương1 Tôngquan y văn

Kháng thế gây ra Hapten Cơ chế thứ hai của giám tiểu cầu do thuốc gây

ra là cảm ứng của các kháng the phụ thuộc hapten Một số phân tứ thuốc quá nhó đế kích hoạt phản ứng miễn dịch, nhưng chúng có the hoạt động như một hapten và kết hợp với một phân từ vận chuyển lớn hơn (thường là protein huyết tương hoặc thành phần protein của màng tiểu cầu) để tạo thành một phức hợp có thế hoạt động như một kháng nguyên hoàn chính Penicillin và các dẫn xuất penicillin là tác nhân chính gây giảm tiếu cầu do thuốc gây ra bởi cơ chế này Giảm tiêu cầu do thuốc loại này thường là nghiêm trọng, số lượng tiểu cầu ban đầu có the nhỏ hơn 10,000/pL và đôi khi ít hơn 1,000/pL số lượng mẫu tiểu cầu túy xương thường là bình thường hoặc tăng Chảy máu thường xuất hiện nghiêm trọng, nhanh chóng và bóng xuất huyết trong miệng có thê xuất hiện.

Các tự kháng the do thuốc gãy ra Các tự kháng thể do thuốc gây ra là

cơ chế thứ ba cùa giám lieu cầu do thuốc gây ra Trong trường hợp này, các loại thuốc kích thích sự hình thành tự kháng thể liên kết với một glycoprotein màng tiếu cầu đặc hiệu mà không yêu cầu sự hiện diện của thuốc tự do Muối vàng và procainamide là hai ví dụ về các loại thuốc này Levodopa cũng có the gây giám tiếu cầu theo CO' chế này Nhưng cơ ché chính xác mà các loại thuốc này gây ra tự kháng thể chống lại tiểu cầu không được biết chắc chắn.

Giảm tiểu cầu do Heparin (HIT)

HIT là một tác dụng phụ thường gặp trong điều trị heparin không phân đoạn với khoảng 1% đến 5% bệnh nhân xuất hiện biến chứng này Mặc dù giảm tiếu cầu, bệnh nhân HIT thường không có nguy cơ chảy máu đáng ke, vì số lượng tiểu cầu thường không giám xuống dưới 40,000/pL Tuy nhiên, 10% đến 30%, những bệnh nhân bị HIT xuất hiện các biến chứng huyết khối, ơ những bệnh nhân xuất hiện HIT, liệu pháp heparin nên dừng lại ngay sau khi có chẩn đoán HIT, bởi vì tiếp tục liệu pháp heparin có thể dẫn đến bệnh suất và tử vong có ý nghĩa, bao gồm hoại tử các chi, cắt cụt và tử

Chương 1.Tôngquan y ván

vong Sau khi ngưng heparin, số lượng tiểu cầu bắt đầu tăng và sẽ trở lại bình thường trong một vài ngày [24].

Bởi vì hệ miễn dịch có liên quan đến sự xuất hiện của HÍT, các dấu hiệu lâm sàng cùa HIT thường không xuất hiện cho đến 7 đến 14 ngày sau khi bat đầu điều trị heparin (thời gian cần thiết đế gắn két phán ứng miễn dịch khi tiếp xúc với với kháng nguyên lần đầu) Neu bệnh nhân đã tiếp xúc với heparin trước đó, tuy nhiên, các triệu chứng của HIT có the xuất hiện trong 1 đến 3 ngày Bởi vì số lượng tiểu cầu có thê giảm mạnh trong vòng 1 ngày, do đó khuyến nghị số lượng tiều cầu nên được đo hàng ngày ớ bệnh nhân sử dụng heparin không phân đoạn.

Ban xuất huyết sau truyền máu (PTP)

Là một rối loạn tương đối hiếm gặp thường xáy ra khoảng 1 tuần sau khi truyền các chế phàm máu chứa tiêu cầu, bao gồm huyết tương tươi hoặc đông lạnh, màu toàn phần, và hồng cầu rứa PTP được biểu hiện bằng sự khới phát nhanh, giám ticu cầu nặng và xuất huyết từ trung bình đến nặng có thề là đe dọa tính mạng Huyết tương của người nhận được tìm thấy có chứa kháng thể kháng kháng nguyên trên tiểu cầu hoặc màng tiểu cầu của chế phẩm máu truyền qua, chống lại một kháng nguyên người nhận không có Trong hơn 90% trường hợp, kháng thê chống lại kháng nguyên HPA-la; trong hầu hết các các trường họp cồn lại, các kháng thế được chống lại P1A2 hoặc các epitope khác trên GP Ilb/IIIa Sự tham gia của kháng nguyên khác, chắng hạn như HPA-3a (Bak), HPA-4 (Penn), và HPA-5b (Br), đã được báo cáo Cơ chế mà người nhận tiếu cầu bị phá húy là không rõ Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh này loại giảm tiếu cầu là phụ nữ trung niên nhiều con Hầu hết các bệnh nhân khác đều có tiền sử máu truyền máu PTP dường như cực kỳ hiếm ở nam giới không bao giờ được truyền che phấm máu và ở những phụ nữ chưa bao giờ mang thai hoặc không bao giờ được truyền máu PTP dường như đòi hói phái tiếp xúc trước với kháng nguyên tiếu cầu bên ngoài và biểu hiện như một phản ứng miễn dịch ghi nhớ.

Chương 1.Tông quan y văn

Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh (NAIT)

Giảm tiểu cầu miễn dịch sơ sinh (NAIT) xuất hiện khi mẹ thiếu một kháng nguyên tiểu cầu đặc hiệu (thường là kháng nguyên tiểu cầu la, hoặc HPA-la) mà thai nhi được thừa hưởng từ cha HPA-la thường xuyên tham gia (80% trường hợp), và HPA-5b chiếm 10% đến 15% các trường hợp khác Kháng nguyên tiêu cầu bào thai có the truyền từ thai nhi sang tuần hoàn của người mẹ sớm nhất là tuần thứ mười bốn của thai kỳ Neu người mẹ được tiếp xúc với một kháng nguyên bào thai mà người ấy thiếu, thì có thể tạo ra các kháng thể với kháng nguyên của thai nhi đó Những kháng thể này qua nhau thai, đính kèm với tiểu cầu thai nhi mang kháng nguyên và dẫn đến giảm tiểu cầu ở thai nhi, giống như bệnh tán huyết của trẻ sơ sinh.

Giảm tiểu cầu tự miễn sơ sinh

Việc chẩn đoán ITP hoặc lupus ban đỏ hệ thống ở người mẹ là điều kiện tiên quyết đế chân đoán giám tiếu cầu tự miễn sơ sinh Giảm tiếu cầu tự miễn là do truyền các tự kháng thể qua nhau thai của mẹ có bệnh lý ITP hoặc lupus ban đỏ hệ thống Trong thời gian mang thai, sự tái phát thường gặp ở phụ nữ có ITP đang thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần; điều này góp phần thúc đấy quá trình thực bào của hệ võng nội mô do nồng độ estrogen cao trong thai kỳ Phụ nữ thường xuất hiện ITP mãn tính trong thai kỳ ITP ở người mẹ có xu hướng thuyên giảm sau khi sinh.

Phá hủy tiểu cầu không do nguyên nhân miễn dịch

Phá hủy lieu cầu không do miễn dịch có thế do kích hoạt quá trình đông máu, hoặc từ tiêu thụ tiếu cầu do tốn thương nội mạch mà không làm giảm đáng ke các yếu tố đông máu.

Chương1 Tôngquan y văn

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)

TTP đôi khi được gọi là hội chứng Moschcowitz, được đặc trưng bởi tam chứng thiếu máu tán huyết vi mô, giảm tiêu cầu, và bất thường thần kinh Ngoài ra, sốt và rối loạn chức năng thận thưòĩig có biếu hiện Các triệu chứng khác có xuất hiện ớ hầu hết các bệnh nhân tại thời điếm chẩn đoán và bao gồm tiêu chảy, biếng ăn, buồn nôn, suy nhược, và mệt mởi TTP không phổ biến nhưng không hiếm, và tỷ lệ mắc bệnh có thế tăng lên Tần suất ở phụ nữ là khoáng gấp đôi so với đàn ông và phổ biến nhất ở phụ nữ từ 30 đến 40 tuôi [13] Khoáng một nửa so bệnh nhân xuất hiện TTP có tiền sứ bệnh giống như nhiễm vi rút vài ngày trước khi bắt đầu TTP.

Tán huyết thường khá nghiêm trọng, và hầu hết bệnh nhân có hemoglobin ít hơn hơn lOg/dL tại thời điểm chẩn đoán Kiểm tra của phết máu ngoại biên cho thấy giảm đáng ke tiểu cầu, hồng cầu đa sắc và mảnh vỡ hồng cầu là một bộ ba đặc tính đặc trưng của bệnh thiếu máu tán huyết vi mạch Các tế bào tiền thân dồng hồng cầu cũng có thể có mặt, tùy thuộc vào mức độ tán huyết Các bằng chứng khác trong phòng xét nghiệm về tán huyết nội mạch bao gồm giảm haptoglobin, hemoglobinuria, hemosiderinuria, tăng bilirubin không liên hợp với huyết thanh, và tăng hoạt tính thủy phân lactate Kiếm tra túy xương cho thấy tăng sàn hồng cầu và bình thường hoặc tăng số lượng mẫu tiếu cầu Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá, thời gian prothrombin, fibrinogen, các sán phấm phân hủy fibrin và D-dimer thường không thay đổi và có thể hữu ích cho phân biệt sự rối loạn này với DIC.

Các tổn thương huyết khối biểu hiện đặc trưng lắng đọng trong mạch máu ờ tất cá các cơ quan Huyết khối làm tắc mạch và dẫn đến thiếu máu cục bộ Các triệu chứng phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của thiếu máu cục bộ trong từng cơ quan Biểu

Chương1 Tôngquan y văn

hiện thần kinh từ nhức đầu gây dị cảm và hôn mê Rối loạn chức năng thận là phổ biến và hiện diện trong hơn một nửa Bệnh nhân rối loạn chức năng thận bao gồm protein niệu và tiếu máu Tổn thương thận nghiêm trọng với vô niệu và tiêu máu bùng phát thường không xảy ra, tuy nhiên, nó giúp phân biệt TTP với HUS Xuất huyết tiêu hóa xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân giảm tiều cầu nặng, và đau bụng đôi khi có xuất hiện do tắc nghẽn mạch mạc treo.

Hội chúng urê huyết tán huyết (HUS)

Trên lâm sàng, HƯS tương tự như TTP ngoại trừ việc nó thường thấy chủ yếu ở trẻ em 6 tháng đến 4 tuối và tự giới hạn xấp xi 90% trường hợp là do Shigella

dỵsenteriae hoặc các Escherichia coli OH enterohemorrhagic, đặc biệt là O157:H7 [11] Những vi khuẩn này đôi khi có thê được nuôi cấy từ phân Tiêu chảy đàm máu đicn hình của trẻ HUS là do sự xâm nhập ruột già của vi khuấn, gây ra tôn thương loét cho đại tràng, s dysenteriae tạo ra độc to Shiga, và enterohcmorrhagic E coli tạo ra độc tố giống như Shiga 1 (SLT-1) hoặc SLT-2, có thế được phát hiện trong các mẫu phân từ bệnh nhân HUS Các độc tố xâm nhập vào máu và gắn vào tế bào nội mô mao mạch cầu thận, gây tồn thương và sưng nề Quá trình này dẫn đến hình thành huyết khối hyaline trong mạch máu thận và sự tiến triển của suy thận, giảm tiếu cầu, và thiếu máu tán huyết vi mạch, mặc dù mảnh vỡ hồng cầu thường không nghiêm trọng như đã thấy trong Tỷ lệ tử vong kết hợp với HUS ở trẻ em thấp hơn nhiều so với đối với TTP, nhưng thường có rối loạn chức năng thận dẫn đến tăng huyết áp và suy thận nặng Bới vì HUS ở trẻ em về cơ bản là một rối loạn nhiễm trùng, nó ảnh hướng đến nam và nữ như nhau và thường thấy trong các vùng địa lý đặc trưng hơn là phân bố ngẫu nhiên.

Các dấu hiệu chính của HUS là thiếu máu tán huyết, suy thận và giảm tiểu cầu Giám tiểu cầu thường là nhẹ đến trung bình ở mức độ nghiêm trọng Suy thận được xác

Chương1 Tôngquan y văn

định lại Nồng độ đạm urê và creatinin trong máu cao Nước tiểu gần như luôn chứa hồng cầu và protein Quá trình tán huyết được the hiện bằng mức hemoglobin dưới lOg/dL, tăng số lượng hồng cầu lưới, và sự hiện diện cúa các tế bào mãnh vỡ hồng cầu trong máu ngoại biên.

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

Nguyên nhân thường gặp gây giám tiếu cầu do phá hủy là kích hoạt dòng thác đông máu (bởi một loạt các tác nhân hoặc điều kiện), két quả là một bệnh đông máu tiêu hao mà bẫy các tiêu cầu trong các cục máu đông nội mạch DIC có nhiều điếm tương đồng với TTP, bao gồm thiếu máu tán huyết vi mô và lắng đọng huyết khối trong mạch máu cùa hầu hết các cơ quan Tuy nhiên, trong DIC, huyết khối bao gồm chú yếu tiểu cầu và fibrinogen, trong khi đó TTP huyết khối được cấu tạo chú yếu từ tiếu cầu và VWF Một thể của DIC là cấp tính với tiêu thụ tiểu cầu nhanh chóng và kết quả giảm tiểu cầu nặng Ngoài ra, mức độ yếu to V, yếu to VIII và fbrinogen giảm do hậu quả của sự hình thành thrombin trong cơ thể Các xét nghiệm D-dimer (một sản phẩm phân húy cúa fibrin on định) hầu như luôn mang lại kết quá tích cực The DIC này đe dọa tính mạng và phải được điều trị ngay lập tức.

Trong DIC mạn tính tiêu thụ yêu tố đông máu thấp You tố đông máu có thế giám nhẹ hoặc bình thường, và số lượng tiếu cầu giám nhẹ hoặc bình thường [13] D- dimer có thế không phát hiện hoặc có thê hơi tăng lên một cách vừa phải DIC mạn tính thường không đe dọa tính mạng, và điều trị thường là không khẩn cấp DIC mạn tính hầu như luôn luôn là do một số bệnh lý nền Neu tình trạng đó được giải quyết, DIC thường giải quyết mà không cần điều trị thêm Tuy nhiên DIC mãn tính nên được theo dõi chặt chẽ, bởi vì nó có thể chuyển đổi thành dạng cấp tính đe dọa tính mạng.

Giảm tiểu cầu trong thai kỳ và tiền sản giật

Giảm tiêu cầu ngẫu nhiên trong thai kỳ

Chương1 Tôngquan y văn

Rối loạn này là nguyên nhân phổ biến nhất của giảm tiểu cầu ở mang thai, số lượng tiểu cầu ngẫu nhiên trong thai kỳ và sau sinh phụ nữ cao hơn một chút so với bình thường, nhưng khoáng 5% phụ nữ mang thai có giảm tiêu cầu nhẹ (100,000 - 150,000/pL), với 98% phụ nữ như vậy có SLTC lớn hơn 70,000/pL Những phụ nữ này khỏe mạnh và không có tiền sử giảm tiểu cầu Họ dường như không có nguy cơ cao bị cháy máu hoặc sinh ra trẻ có nguy cơ giám tiếu cầu sơ sinh Nguyên nhân cúa loại giảm tiếu cầu này hiện chưa rõ Tiếu cầu của người mẹ trở lại bình thường trong vòng vài tuần sau khi sinh Những phụ nữ này thường tái phát ở những lần mang thai tiếp theo.

Tiền sản giật vầ các rối loạn tăng huyết áp khác mang thai

Khoáng 20% trường hợp giám tiếu cầu trong thai kỳ có liên quan đến tăng huyết áp Những rối loạn này bao gồm tiền sản giật, tiền sản giật - sản giật, tiền sán giật với tăng huyết áp mãn tính, tăng huyết áp mạn tính và tăng huyết áp thai kỳ Tiền sản giật làm phức tạp khoảng 5% của tất cả các thai kỳ và thường xảy ra vào khoảng 20 tuần tuối thai Rối loạn được đặc trưng bới sự khởi đầu cúa tăng huyết áp và protein niệu và có thể bao gồm đau bụng, đau đầu, mờ mắt, hoặc chức năng tâm thần rối loạn tiểu cầu Giảm tiểu cầu xảy ra từ 15% đến 20% bệnh nhân bị tiền sản giật, và khoảng 40% đến 50% trong số này bệnh nhân tiến triên sán giật (tăng huyết áp, protein niệu, và co giật) [20].

Một số bệnh nhân tiền sán giật có tán huyết vi mạch, men gan tăng, và số lượng tiểu cầu thấp, gọi là hội chứng HELLP Hội chứng HELLP ành hưởng đến ước tính 4% đến 12% phụ nữ bị tiền sản giật nặng và dường như kết hợp với tỷ lệ cao hơn biến chứng bà mẹ và biến chứng thai nhi Rối loạn này có thể được phân biệt với TTP, HUS và DIC.

Chương1 Tôngquan y văn

Sự biểu hiện của giảm tiểu cầu ở những bệnh nhân này được cho là do sự phá hủy tiểu cầu tăng lên Tuy nhiên, cơ che phá hủy tiêu cầu vẫn chưa rõ ràng Một số bằng chứng (tăng D-dimer) gợi ý rằng những bệnh nhân này có DIC Tuy nhiên, một loại immunoglobulin liên quan đến tiếu cầu cao thường thấy ở những bệnh nhân này, điều này cho thấy rang sự tham gia của miền dịch có thể có một thành phần kích hoạt tiếu cầu trong cơ thể bời vì liệu pháp aspirin liều thấp đã được chứng minh là ngăn ngừa tiền sản giật ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Tuy nhiên, khi sứ dụng aspirin để ngăn ngừa tiền sản giật, nguy cơ chỉ giảm 15%.

Bệnh tan huyết ở trẻ sơ sinh (NA1T)

Giám tiêu cầu, thường ở mức độ vừa phải, xảy ra thường xuyên ở trẻ sơ sinh với bệnh tán huyết cúa tré sơ sinh Mặc dù đặc tính pha húy hồng cầu của rối loạn này là kháng thế gây ra, các kháng nguyên chống lại các kháng thể trực tiếp không the hiện trên tiểu cầu Tiểu cầu có thế bị phá hủy do tương tác cùa họ với các sản phẩm của hồng cầu phân tích, thay vì sự tham gia trực tiếp cùa họ vào phản ứng miễn dịch.

Giảm tiểu cầu do thuốc

Một vài loại thuốc trực tiếp tương tác với tiểu cầu gây giám lieu cầu Ristocetin, một kháng sinh không còn trong sử dụng lâm sàng, tạo điều kiện cho sự tương tác của VWF với màng tiểu cầu GP Ib và dẫn đến ticu cầu in vivo ngưng kết và giảm tiêu cầu Hematin, được sứ dụng cho điều trị rối loạn chuyên hóa liên tục cấp tính, có thể dần đến tăng tiếu cầu thoáng qua dường như là do kích thích tiết và kết tập tiếu cầu Protamine sulfate và bleomycin có thê gây giảm tiểu cầu bằng một cơ chế tương tự.

1.1.1.2 Giảm tiểu cầu do bất thường phân bố tiểu cầu

Sự phân bố tiểu cầu bất thường cũng có thể gây giảm tiêu cầu Lách bình thường chứa khoảng một thứ ba tổng SLTC Giám SLTC nhẹ có thể có mặt trong bất kỳ hội chứng có lách to nào Tống số lượng tiếu cầu thường bình thường trong những

Chương1 Tôngquan y văn

rối loạn này, nhưng rất nhiều tiểu cầu được bắt giữ trong lách, và do đó SLTC trong máu thấp Rối loạn này thường gặp ở bệnh Gauchcr, bệnh Hodgkin, sarcoidosis, ung thư hạch, xơ gan và tăng áp cửa có thế dẫn đến lách to và gây ra giảm tiêu cầu.

Giám nhiệt độ cơ thể xuống dưới 25°c, thường thấy trong phẫu thuật tim mạch, gây giảm tiếu cầu nhẹ thoáng qua, do tiêu cầu được bắt giữ trong lách và gan số lượng tiếu cầu trờ về giá trị ban đầu khi nhiệt độ cơ thế bình thường [13].

Giảm tiêu cầu thường sau phẫu thuật liên quan đến các thiết bị tuần hoàn ngoài cơ thể, do hậu quả của tốn thương và kích hoạt tiểu cầu.

1.1.2 Giảm tiểu cầu do bệnh lý tại tuỷ

Sinh lý bệnh của quá trình giảm tiêu cầu tại tuỷ là giảm sản xuất tiêu cầu thường do bệnh suy tuỷ (bone marrow failure), là một thuật ngữ mô tả tình trạng giảm sinh của hệ tạo máu Đây không phái là một bệnh mà là một nhóm bệnh gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau đưa đến tôn thương tế bào gốc hoặc các thành phần cùa tuỷ làm giảm một (single lineage aplasia) hay hai (bilineage aplasia) hoặc toàn the các dòng huyết cầu (pancytopenia) [2],

Bệnh lý được chia làm 2 nhóm di truyền hay mắc phải (Bảng 1.1) với sự ton thương tế bào gốc tại tuỷ hoặc các ánh hường gây rối loại tương tác tế bào tại tuỷ hay tuý bị ức chế qua cơ chế rối loạn miễn dịch.

Trên lâm sàng, trừ một số trường hợp điển hình có thể nhận biết thời điểm khởi bệnh; còn lại, đa so bệnh diễn tiến âm thầm khởi đầu với mệt do thiếu máu mạn tăng dần, dề bầm máu do giảm tiếu cầu và dễ nhiễm trùng do giám dòng bạch cầu Các biếu hiện hình ảnh gợi ý trên tuỷ đồ bất thường, tuy nhiên sinh thiết tuỷ là xét nghiệm quan trọng không the thiếu.

Chương1 Tôngquan y văn

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây giám tiêu câu bâm sinh và măc phải trong bệnh lý giảm tiêu cầu tại tuỳ [3]

(*) Một số đặc diêm thường gặp do giám tiếu cầu bãm sinh đã được y văn báo cáo

Giảm tiểu cầu mắc phảiGiảm tiếu cầu di truyền (*)

o Giám tiếu cầu do giảm mẫu tiểu cầu

o Do gen trội trên nhiễm sắc thế thường

■ Các rối loạn do đột biến gen MYH9: May-o Giám tiểu cầu dMay-o tác nhân lý

- hoá gây ức chế tuý:

Hegglin, Sebastian, Fechtner, Epstein ■ Rối loạn tiểu cầu gia đình với khuynh ■ Thuốc ức chế chọn lọc

dòng mầu tiểu cầu

■ Thuốc ức chế huyết khối

■ Giám tiểu cầu Địa Trung Hải

■ Hội chứng Paris-Trousseau (liên quan đột biến mat gen FLI1)

■ Hội chứng tiêu cầu xám

■ Hội chứng Von-Willerbrand loại 2b o Do gen lăn trên nhiễm sac the thường

Giảm tiểu cầu liên quan tác nhân gây nhiễm: vi khuan, virus, đơn

■ Giảm tiểu cầu do đột biến gen GATA1 o Khác: hội chứng DiGeorge (đột biến xoá gen

22qll),

Chương1 Tôngquan y văn

1.1.2.1 Giảm tiểu cầu do di truyền

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh giảm tiểu cầu do di truyền hầu hét được liên kết với những bất thường nhiễm sac the cụ thể Thiếu tế bào gốc dòng tiểu cầu được thấy trong nhiều rối loạn bam sinh, bao gồm hội chứng thiếu máu Fanconi, hội chứng TAR, hội chứng Wiskott-Aldrich, hội chứng Bernard-Soulier, bất thường thể May- Hegglin và một số rối loạn ít phố biến khác.

Bất thường thể May-Hegglin

Bất thường the May-Hegglin là một rối loạn di truyền thuộc gen trội trên nhiễm sắc the thường Kích thước tiểu cầu lớn (đường kính >20pm) có mặt trên máu ngoại vi, và các co quan giống như the Dốhle, có mặt trong bạch cầu đa nhân trung tính (Hình 1.3) và đôi khi trong bạch cầu đơn nhân Trong khoáng một phần ba đến một nửa số bệnh nhân có thê May-Hegglin sẽ có tình trạng giảm tiểu cầu với sự khác biệt về kích thước tiểu cầu, tuy nhiên hình thái và chức năng tiếu cầu là bình thường Nhưng ớ một số bệnh nhân khác, dòng tế bào gốc tiếu cầu có sự gia tăng lên về số lượng và có cấu trúc siêu vi bất thường.

Hình 1.3 Thế Dốhle trong phân lập bạch cầu trung tính và tiếu cầu khống lồ kết hợp với bất thường May-Hegglin [7]

Chương1 Tôngquan y văn

Những đột biến trong gen MYH9 mã hóa cho chuồi nhẹ myosin (một protein đóng vai trò cấu trúc khung tiêu cầu) đã được báo cáo Sự đột biến đó có thê chịu trách nhiệm cho kích thước bất thường cúa tiêu cầu trong rối loạn này Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng trừ khi giảm SLTC nặng, nhưng thời gian chảy máu có thế kéo dài ờ một số bệnh nhân khi chưa có biến chứng chảy máu.

Ba rối loạn khác liên quan đến đột biến của gen MYH9 đã được báo cáo: Hội chứng Sebastian, hội chứng Fechtner và hội chứng Epstein Thường liên quan đến kích thước tiểu cầu, đục thuý tinh thể và viêm thận (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Bệnh cảnh lâm sàng của đột biến gen MYH9 [3]

Hội chứng TAR là một rối loạn gen lặn trên nhiễm sắc thế thường, tự phát, hiếm gặp đặc trưng bởi giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh nghiêm trọng, kèm theo không có hoặc giám sản xương quay và các tật bất thường bẩm sinh về xương khác Hội chứng TAR có liên quan đến một đột biến ở gen RBM8A nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số

1 hoặc một đột biến mất 200 Kb liên quan đến đột biến gen RBM8A (lq21.1).

Ngoài những bất thường xương, bệnh nhân còn bị tim bâm sinh và tăng bạch cầu phản ứng thoáng qua với sổ lượng bạch cầu đôi khi trên 100,000/pL ớ 90% bệnh

Chương1 Tôngquan y văn

nhân, số lượng tiểu cầu thường là 10,000 - 30,000/pL trong giai đoạn so sinh Điều thú vị là SLTC thường tăng theo thời gian và trở về bình thường đạt được trong vòng 1 năm sau sinh.

Hội chứng Fanconi

Thiếu máu Fanconi (một dạng cúa hội chứng suy tuỷ) cũng liên quan đen giảm tiếu cầu, mặc dù các bất thường khác là nặng hơn nhiều, bao gồm bất thường xương, các bất thường cơ quan nội tạng, giám tất cá các tế bào gốc tạo máu.

Giảm tiểu cầu do giảm dòng tế bào gốc tiểu cầu

Là một bệnh bấm sinh với rối loạn gcn lặn trên nhiễm sắc the thường, tự phát phản ánh cùa tình trạng suy tủy xương Rối loạn này là do đột biến ở gen MPL trên nhiễm sắc thể số 1 (lp34), dẫn đến mất hoàn toàn chức năng thụ thể thrombopoietin gây giám các tế bào gốc tạo tiểu cầu Tré sơ sinh thường có biếu hiện chấm xuất huyết, cháy máu tại hoặc ngay sau khi sinh với SLTC dưới 20,000/pL và kèm các dị tật về thế chất khác Khoảng một nứa số trẻ sẽ phát triên thiếu máu bất sản trong năm đầu đời, cũng có báo cáo về suy tuỷ xương hay bệnh bạch cầu sau này trong thời thơ ấu Ghép tế bào gốc đồng loại được xem là chữa bệnh có hiệu quá cho những trẻ này.

Giảm tiểu cầu do đột biến gcn trên nhiễm sắc thế thưòng

Bệnh lý được là do đột biến gen trội ANKRD26 trên nhánh ngan cúa nhiễm sắc thế thường số 10 (lOpl 1-12), rất hiếm gặp Các đột biến trong gen này dường như dẫn đen sự phân hóa dòng te bào gốc tạo tiểu cầu chưa hoàn chỉnh và do đó, làm giảm số lượng tiếu cầu Hình thái và kích thước tiếu cầu thường là bình thường Biếu hiện lâm sàng thường nhẹ với chức năng tiểu cầu bình thường.

Giảm tiểu cầu do đột biến gen liên kết trên nhiễm sắc thế giói tính X

Chương1 Tôngquan y văn

Giảm tiểu cầu liên kết với nhiễm sắc thê giới tính X có thể do đột biến ở gen ws (hội chứng Wiskott-Aldrich) trên nhiễm sắc thô X (Xpl 1) hoặc đột biến ở gen GATA1, cũng trên nhiễm sac the X tại Xpl 1 Biêu hiện lâm sàng thường giám SLTC từ trung binh với tiểu cầu nhỏ đến giảm SLTC nặng và gây xuất huyết nghiêm trọng.

Một số trường hợp giảm tiếu cầu di truyền khác

Ngoài những trường họp giảm tiểu cầu di truyền được thảo luận ờ trên, có một số khác là do đột biến gen, bao gồm H0XA11, ABCG5 và ABCG8, FLNA, RƯNX1, ỈTGA2B, ITGB3, TUBB1 và CYCS.

Bảng 1.3 Một số nguyên nhân tại tuỷ gây giảm tiểu cầu [13] Tiếu cầu không lồ

Giám tiêu cầu

Chương 1 Tông quan y văn

Rối loạn tiểu

Tiểu cầu bình thường

Giảm tiểu cầu

Nguy cơ cao mắc bệnh xơ hoá tuý và lách to

Số lượng tiếu cầu có thế tăng lên và thường bình thường hóa ở tuôi trướng thành, giám mẫu tiểu cầu Tiểu cầu có kích thước

Chương1 Tôngquan y văn

Giám tiểu cầu

Bất sán tuý xương trong giai đoạn phôi thai Kích thước tiểu cầu bình thường

Giảm tiếu cầu liên quan đen

Chương1 Tôngquan y văn

1.1.2.1 Giảm tiểu cầu do mắc phảiDo thuốc, hoá chất

Một loạt các loại thuốc hóa trị được sử dụng đe điều trị các khối u ác tính do huyết học hay không do huyết học, gây ức chế sản xuất dòng tế bào gốc tạo tiếu cầu trong tủy xương cũng như ảnh hưởng các tế bào tạo máu khác Ví dụ: methotrexate, busulfan, cytosine arabinoside, cyclophosphamide và cisplatin.

Kết quả cùa giám tiểu cầu có thế dẫn đến xuất huyết, và SLTC cần được theo dõi chặt chẽ Giảm SLTC do thuốc thường là yếu tố tiên lượng để hạn chế liều đối với nhiều thuốc hóa trị liệu.

Interleukin-11 tái tổ họp đã được chấp thuận đê điều trị giảm tiểu cầu do hóa trị liệu, và thrombopoietin có thể chứng minh là hữu ích cho mục đích này Zidovudine (được sử dụng đe điều trị nhiễm HIV) cũng được biết là gây độc cho tuý và giám SLTC nặng Diều trị interferon thường gây giảm tiểu cầu từ nhẹ đến trung bình, mặc dù trong một so trường họp nhất định, giám tiểu cầu có thể nghiêm trọng và đe dọa đến tính mạng Interfcron-a và interferon-Ỵ ức chế sự biệt hoá và tăng sinh te bào gốc trong tủy xương, nhưng cơ che tác dụng không rõ ràng Một số thuốc khác như estrogen liều cao, chloramphenicol, thuốc an thần và thuốc chống co giật, cũng có liên quan đến giảm tiểu cầu do tủy xương gây ra.

Uống ethanol trong thời gian dài (tháng đến nhiều năm) có thế dẫn đến giám tiếu cầu nặng liên tục Mặc dù cơ chế chưa được xác định, các nghiên cứu chỉ ra rằng rượu có thê ức chế dòng tế bào gốc tạo tiểu cầu ở một số cá nhân Giảm SLTC nhẹ thường gặp hơn ớ bệnh nhân có nồng độ cồn trong máu cao, tuy nhiên cần loại trù’ các nguyên nhân khác như xơ gan, tăng áp cửa, lách to và thiếu axit folic SLTC thường trở lại bình thường trong vòng vài tuần sau khi cai rượu, nhưng cũng có trường hợp kéo dài lâu hơn.

Chương 1.Tôngquan y ván

Giảm tiếu cầu mắc phải do các bệnh truyền nhiễm

Một số bệnh nhiễm khuần thường liên quan đến sự giảm SLTC Điều này có the do độc tố có nguồn gốc từ vi khuân, tương tác trực tiếp giữa vi khuân và tiêu cầu trong hệ tuần hoàn, hoặc tồn thương rộng rãi đến tế bào nội mô (như trong bệnh cảnh não mô cầu) Nhiều trường hợp giảm SLTC ở trẻ em do nhiễm trùng Xuất huyết có thê xảy ra ở nhiều bệnh truyền nhiễm trong trường hợp không giảm tiểu cầu, có lẽ do tồn thương mạch máu.

Vi rút được biết là gây giảm tiểu cầu bằng cách tác động trực tiếp hoặc ở dạng phức hợp kháng nguyên-kháng thế lên dòng tế bào gốc tiếu cầu trong tuý xương hoặc tiểu cầu trưởng thành trong tuần hoàn ngoại biên, vắc-xin sời sống giảm độc lực có thể gây biến chứng lên tế bào gốc tiểu cầu gây giảm tiểu cầu sau 6-8 ngày khi chủng ngừa Một số vi rút tương tác dễ dàng với tiểu cầu bằng phương tiện là các thụ thể trên màng tiểu cầu Các vi rút khác liên quan đến giảm SLTC bao gồm CMV, virus varicella-zoster, virus rubella, virus Epstein-Barr và vi rút gây sot xuất huyết.

Do nguyên nhân thường gặp khácSản xuất tiểu cầu không hiệu quả

Thường gặp trong bệnh cảnh thiếu máu do bất thường dòng tế bào gốc tạo máu (megaloblastic) kèm bất thường trong ADN của dòng mẫu tiếu cầu Đây là bệnh hiếm gặp, xảy ra ở tré nhỏ hơn 2 tuổi với tình trạng thiếu máu nặng do thiếu axit folic, thiếu hụt vitamin B12 và kèm giám tiểu cầu Nghiên cứu định lượng chí ra rằng, giống như với giảm sản xuất hồng cầu trong những rối loạn này, sản xuất tiểu cầu cũng không hiệu quả với dòng tế bào gốc tạo tiêu cầu cực kỳ bất thường về hình thái và chức năng, do đó số lượng tiểu cầu vào hệ tuần hoàn bị giảm xuống rõ rệt Phết máu ngoại biên cho thấy kích thước tiểu cầu lớn và có thể thời gian sống cũng như chức năng tiếu cầu