Những thách thức trong điều trị trào ngược họng thanh quản hiện nay

Những thách thức trong điều trị trào ngược họng thanh quản hiện nay BSKCKII.. Hội nghị tiêu hóa quốc tế Montreal định nghĩa về GERDViêm trào ngược Hẹp do trào ngược Thực quản Barrett's K

Những thách thức trong điều trị

trào ngược họng thanh quản hiện nay

BSKCKII Hoàng Đình Ngọc Phó giám đốc

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

DỊCH TỄ HỌC GERD

 Viêm họng thanh quản do trào ngược (LPR) được mô tả lần đầu bởi Kauffman 1981

 LPR ảnh hưởng chất lượng sống >36% dân số Mỹ

7% bị triệu chứng thường trực hằng ngày

7 triệu người Mỹ bị : 20% - 40% bị từng đợt, chiếm 50% những triệu chứng khó chịu ở thanh quản

 Giới: nam = nữ, GERD có thể ở mọi lứa tuổi

GERD đặc biệt thịnh hành ở lứa tuổi >40

Phụ nữ có thai thì nguy cơ GERD tăng 48–79%

Trẻ em cũng có thể bị và thường khỏi tự nhiên không di chứng ở khoảng 6 – 12 tháng

Hội nghị tiêu hóa quốc tế Montreal định nghĩa về GERD

Viêm trào ngược Hẹp do trào ngược Thực quản Barrett's

K biểu mô tuyến TQ

Các hội chứng tại thực quản

Liên quan đã được xác định

Ho Viêm thanh quản

Hen Mòn men răng

Liên quan được đề xuất

Viêm xoang

Xơ hóa phổi Viêm hầu họng Viêm tai giữa

Các hội chứng ngoài thực quản

Vakil et al Can J Gastroenterol 2005

 Hiện tượng trào ngược bình thường sau

ăn, thoáng qua, lúc thức.

 Bệnh trào ngược: gây khó chịu, ợ nóng, ợ tró, vào ban đêm

 Gây triệu chứng ở hô hấp hay tai mũi họng -> bệnh ly trào ngược họng – thanh quản (Laryngopharygeal reflux – LPR)

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

4

Theo phân loại của Hội nghị quốc tế về tiêu

hóa Montreal, Canada 2006: “LPR là biểu

hiện ngoài thực quản của bệnh lý trào

ngược dạ dày thực quản”.

LPR và GERD khác nhau ở vị trí dịch dạ

dày tác động, ở các dấu hiệu lâm sàng

=> không thể dùng chung công cụ chẩn

đoán cho 2 bệnh lý trên

Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

TRÀO NGƯỢC HỌNG – THANH QUẢN

(LPR)

TRÀO NGƯỢC HỌNG THANH QUẢN

(LPR)

Thường gặp:

• Viêm thanh quản mạn tính

• Khàn tiếng

• Cảm giác có khối u trong họng (globus)

• Nuốt đau

THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN LPR

THÁCH THỨC:

8

- Chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LPR.

cảm giác vướng họng, đằng hắng, nuốt vướng

thở…

GERD (ợ nóng, ợ trớ)

CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC HỌNG -THANH QUẢN

(LPR)

CHẨN ĐOÁN TRÀO NGƯỢC HỌNG -THANH QUẢN

(LPR)

Bảng chỉ số triệu chứng trào ngược

(Reflux Symptom Index – RSI) > 13

Bảng điểm số trào ngược qua thăm khám (Reflux Finding Score – RFS) > 7

Belafsky PC (2002) Validity and reliability of the reflux

symptom index (RSI) J Voice, 16(2), 274-7.

Belafsky PC(2001) The validity and reliability of the reflux

finding score (RFS) Laryngoscope, 111(8), 1313-7.

CÔNG CỤ CHẨN ĐOÁN LPR

NỘI SOI THANH QUẢN

 Viêm thanh quản

U HẠT THANH QUẢN

THEO DÕI pH HẠ HỌNG

Cơ nhẫn hầu (UES)

Phần nối

DD-Thực quản

Đầu dò họng ở ngay trên thanh quản

Đầu dò ở phần trên thực quản

Đầu dò thực quản 5cm trên LES

Cơ hoành

• Không có sự khác biệt giữa BN

có và không gây mê

• Còn tranh cãi về việc đặt đầu dò

ở đoạn trên

ĐẦU DÒ pH

• Tranh cãi về việc đặt đầu dò ở đoạn trên

• Đặt 1-2 cm trên UES cho phép đo pH đoạn hạ họng-thanh quản

• Đặt ở đoạn thực quản trên giảm âm tính giả do khô đầu dò

• Kết quả âm tính không loại trừ LPR

• Dương tính ở 69% BN có triệu chứng LPR và viêm thanh

quản sau (Ylitalo et al, 2001)

• Dương tính ở 71% BN LPR có 2 đầu dò và 98% với 3 đầu dò

(Harrell et al, 2005)

• Dương tính ở những người bình thường

• pH giảm ở 31% người bình thường (Merati et al, 2005)

• Có đến 10 đợt trào ngược trong 24 giờ (Vincent et al, 2000)

THÁCH THỨC:

Triệu chứng được cho là biểu hiện GERD

20

Các biểu hiện lâm sàng chính

• Ít có biểu hiện bất thường qua nội soi TQ

Medscape Gastroenterology 2001

LPR thường không có các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu

Phân biệt các nguyên nhân Khàn Tiếng

Sung huyết, phù nề

Dịch tiết (nhầy, thay đổi màu sắc), phù nề

Yếu tố làm nặng Hút thuốc, tiểu

đường, lối sống

Nhiễm trùng toàn thân, ức chế

miễn dịch

LPR, dị ứng, hút thuốc lá

Dị ứng Khối u lành

tính dây thanh

Tổn thương ác tính dây thanh

Đặc điểm khàn

tiếng

Dao động Liên tục Tăng dần

Đau họng Không Do căng cơ thứ

phát

Trễ (tại chỗ và quy chiếu)

Khám thanh

quản

Phù nề, dịch trong, niêm mạc tái màu

Nốt, polyps, nang, sẹo

Loét hoặc sùi (khối trắng-đỏ), cứng

Yếu tố làm nặng Môi trường, thời

tiết

Hút thuốc lá, tổn thương dây

thanh, LPR

Hút thuốc lá, nghiện rượu, LPR

Jaspersen D et al AP & T 2003; 17: 1515–1520.

25 Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)

Triệu chứng phù hợp biểu hiện GERD ngoài thực quản

ở BN Việt Nam có triệu chứng tiêu hóa trên

• PK tiêu hóa ngoại trú, BV ĐHYD

Trang Nguyen, Duc Quach (unpublished data 2016)

Không nên xem GERD là nguyên nhân duy nhất gây ra các triệu chứng gợi ý

là biểu hiện GERD ngoài thực quản Cần tìm thêm các nguyên nhân khác

Triệu chứng phù hợp biểu hiện GERD ngoài thực quản

ở BN Việt Nam có triệu chứng tiêu hóa trên

Tống T.M.Thương, Bùi Hữu Hoàng, 2016

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA LPR

TRIỆU CHỨNG THEO RSI

59,3%

80,6%

87,5% 39,1%

Đằng hắng Vướng đờm trong họng hoặc chảy mũi sau

Nuốt nghẹn (đồ lỏng, đồ đặc)

Ho sau khi ăn hoặc sau khi nằm

Cảm giác khó thở hoặc nghẹn thở

Ho dai dẳng Cảm giác vướng họng Nóng rát ngực, ợ nóng, ợ chua

28 Jaspersen D et al AP & T 2003; 17: 1515–1520.

Risk factors of extra-oesophagleal disorders in GERD pts

Results of the multivariate analysis from ProGERD study

Thách thức!!!

• Nhiều NC dịch tễ cho thấy có mối liên quan giữa GERD và TC

ngoài thực quản, nhưng không kết luận về mối liên hệ nhân quả

Katz P et al Am J Gastroenterol 2013; 108:308 ・328;

THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

 Thay đổi lối sống & chế độ ăn

 Điều trị nội khoa: PPI là lựa chọn đầu tay

 Phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

Chế độ dinh dưỡng:

Không ăn trong vòng 3h trước ngủ

Không ăn quá no – nhiều đồ rán, chất béoKiêng trà, café, chocolate, nước có gas, nước hoa quả

Không dùng đồ uống chứa cồn ( đ/ biệt vào buổi tối)Kiêng ăn đồ có nhiều gia vị

Bỏ thuốc lá

Lối sinh hoạt:

Nằm đầu cao (12 – 18 cm) so với chânKhông mặc quần áo chật, thắt lưng quá chật

Ăn ngủ điều độTránh stress

Điều trị nội khoa

• Thuốc giảm tiết acid

• Tăng làm trống dạ dày nhanh

• Sử dụng Sucralfate để bảo vệ lớp niêm mạc

• Sử dụng Metoclopramid(Reglan) để làm tăng hoạt động của các cơ vòng và vận động của dạ dày

Common anti-reflux Meds

Antacids

 buffers pH

 e.g Tums, Rolaids

 Not considered very effective with LPR

 Not preferred for LPR

Proton Pump Inhibitor (PPI)

 Blocks action of proton pump

 Most potent acid suppression medication

 e.g Omeprazole (Prilosec), Nexium, Prevacid

 Drug of choice for LPR

H2 Blockers

• 2 lần/ngày: hiệu quả khoảng 50% như PPI

• Sử dụng tốt nhất trước khi ngủ

• Histamine điều hòa tiết acid vào buổi tối

• Nocturnal acid breakthrough (NAB) được kiểm soát

với H2B và PPI 2 lần / ngày (Peghini et al, 1998)

• NAB chỉ được kiểm soát khi bắt đầu liệu pháp H2B và

PPI (Fackler et al, 2002)

• Có sự khác biệt không rõ giữa sử dụng 2 lần / ngày PPI có/hoặc không kết hợp H2B (Ours et al, 2003)

Liều: LPR cần điều trị PPI với liều cao hơn thời gian kéo dài hơn so với GERD,

- AAOHNS: 2 lần/ngày, trong 6 tháng

- AGA: 2 lần/ngày, trong vài tháng

Thời điểm: khuyến cáo bệnh nhân uống PPI trước ăn sáng 30 – 60 phút

Tác dụng phụ: rối loạn hấp thu vitamin B12 & sắt, viêm dạ dày teo

Ức chế bơm proton PPI

1.3 1.4

0 1 2

Số cơn acid Cường độ

PANTOPRAZOLE GIẢM SỐ LƯỢNG & CƯỜNG ĐỘ CÁC CƠN ACID HIỆU QUẢ HƠN ESOMEPRAZOLE CHỈ SAU 1 NGÀY ĐIỀU TRỊ

Holtmann G et al Gut 2006; 55 (Suppl V): A217

* p=0.0491

**p=0.0035

Thiết kế nghiên cứu: Phân tích

dữ liệu gộp Bệnh nhân GERD

có nội soi xác nhận (cấp độ A-D

452) 1 lần/ngày trong 28 ngày

và hoàn thành bảng câu hỏi

ReQuest hàng ngày.

Scholten T et al Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 587–94

PANTOPRAZOLE GIẢM CÁC TRIỆU CHỨNG NGÀY & ĐÊM

SỚM HƠN 2 NGÀY SO VỚI ESOMEPRAZOLE

* P = 0,034

Pantoprazole giúp làm giảm có ý nghĩa triệu chứng ban ngày và ban đêm

ở bệnh nhân GERD nhanh hơn esomeprazole.

Thiết kế nghiên cứu:

Đa trung tâm, ngẫu nhiên,

mù đôi, nhóm song song.

Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân GERD được

Chỉ có 23% bệnh nhân “hoàn toàn” hài lòng

AGA survey Harris Interactive Inc GERD Patient Study: Patients and their medications 2008.

http://www.gastro.org/user-assets/Documents/13_Media/GERD_Survey_Final_Report_2.pdf

Triệu chứng trào ngược khi vẫn đang dùng PPI

Use of OTC products

Take OTC antacids Take OTC for GERD Take another PPI Nothing Other

Tự sử dụng thêm thuốc

Kết quả chính từ nghiên cứu trên BN GERD châu Á

Goh KL el al J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1969 – 75

• Nhiều BN không thể uống PPI trước ăn

• Một số uống sau khi ăn

• Một số quên uống do vội đi làm / quá bận.

• Triệu chứng về đêm (cả nhóm NERD và ERD)

• Ảnh hưởng chất lựng giấc ngủ mặc dù đang sử dụng PPI là một vấn đề quan trọng ở các nước châu Á

NOCTURNAL BREAKTHROUGH

ADDITIONAL MEDICATIONS NEEDED

FELT SATISFACTORY RELIEF

Asia Pacific (N=450) United States (N=1064)

Mức độ hài lòng của BN GERD ở châu Á và Mỹ

với thuốc điều trị nội khoa

Goh KL el al J Gastroenterol Hepatol 2014; 29: 1969 – 75

AGA survey Harris Interactive Inc; 2008

HIỆU QUẢ DUY TRÌ pH>4

Dexlansoprazole vs Esomeprazole

Kukulka M Clinical and Experimental Gastroenterology 2011:4 213

Thách thức trong chẩn đoán:

− Không có tiêu chuẩn vàng

− Triệu chứng ngoài thực quản: có thể gặp ở nhiều bệnh khác

− Thiếu hụt các phương tiện thăm dò chức năng

KẾT LUẬN

 Nhu cầu điều trị chưa được đáp ứng rất lớn:

− Những BN được xem là đã được điều trị tốt vẫn còn triệu

chứng Nhiều BN tự dùng thêm thuốc.

− Vấn đề kém tuân thủ với điều trị Đặc biệt là thời điểm uống PPI liên quan đến bữa ăn.

− Những nhóm BN khó điều trị (triệu chứng về đêm, viêm trò

ngược nặng): cần được điều trị hiệu quả hơn.

KẾT LUẬN