Bài giảng viêm hệ thống xoang trước

 Khi có các bất thường về giải phẫu của các cấu trúc thuộc phức hợp lỗ ngách sẽ dẫn đến tắc dẫn lưu ở khe mũi giữa đưa đến tình trạng viêm hệ thống xoang... Trong phạm vi chuyên đề nghi

VIÊM HỆ THỐNG XOANG TRƯỚC: GIẢI PHẪU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ

HƯỚNG XỬ TRÍ

CHUYÊN ĐỀ MŨI XOANG

BS.LÊ THANH TÙNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Viêm mũi xoang là một bệnh lý thường gặp ở

nước ta và có tác động to lớn trong việc chăm sóc sức khoẻ cho cộng đồng Số liệu điều tra sức khoẻ trong nước cho thấy tỉ lệ viêm xoang ở người Việt Nam là 2-5% dân số

 Viêm mũi xoang ảnh hưởng 14% dân số ở Mỹ (30 triệu người),với chi phí ước tính khoảng 2,4 tỉ đô

la mỗi năm Sự gia tăng của bệnh viêm mũi xoang trong vòng 10 năm trở lại đây đó là do sự gia tăng

ô nhiễm môi trường, sự mở rộng của các đô thị, và

sự gia tăng hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn

 Khi có các bất thường về giải phẫu của các cấu trúc thuộc phức hợp lỗ ngách sẽ dẫn đến tắc dẫn lưu ở khe mũi giữa đưa đến tình trạng viêm hệ thống xoang

ĐẶT VẤN ĐỀ (TT)

 Viêm mũi xoang mạn là tình trạng viêm nhiễm tại xoang kéo dài trên 3 tháng, không đáp ứng với

điều trị nội khoa tối đa; hoặc là tình trạng viêm

nhiễm tái phát trên 6 lần trong năm kèm theo có bất thường trên X-quang, CT- Scan

 Viêm mũi xoang mạn tính nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều biến

chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Ngày nay, với sự hỗ trợ của CT-Scan và nội soi mũi

xoang, việc chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính được chính xác và dễ dàng hơn Qua đó chúng ta

có thể xây dựng một phác đồ điều trị chi tiết thích hợp cho từng bệnh nhân

 Tuỳ theo nhóm xoang bị viêm, tuỳ theo thể địa, bệnh cảnh lâm sàng của viêm xoang mạn tính có nhiều hình thái khác nhau Trong phạm vi chuyên đề nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến viêm hệ thống xoang trước là hệ thống gồm các xoang được dẫn lưu vào khe giữa với mục tiêu sau:

Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và hướng điều trị viêm hệ thống xoang trước mạn tính.

GIẢI PHẪU HỆ THỐNG XOANG TRƯỚC

1.1 Sơ lược bào thai học

Các xoang mặt là các hốc phụ của mũi phát triển

vào các xương sọ, mặt Ngay thời kỳ đầu của bào

thai các tế bào sàng đã xuất hiện rồi phát triển dần vào các xương

 Phát triển vào xương sàng tạo thành hệ thống xoang sàng trước và sau

 Phát triển vào xương hàm trên tạo thành xoang hàm

 Phát triển vào xương trán tạo thành xoang trán

 Phát triển vào xương bướm tạo thành xoang bướm

1.2 Niêm mạc mũi xoang

Niêm mạc xoang liên tiếp với niêm mạc hốc mũi,

là biểu mô đường hô hấp

1.2.1 Biểu mô

 Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy

 Biểu mô trụ giả tầng được tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu:trụ có lông chuyển, trụ không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy Đây là kiểu niêm mạc che

phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi Các tế bào biểu

mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp nhờ hệ

thống dẫn lưu nhầy - lông chuyển Có đến 80% số

tế bào biểu mô là tế bào trụ có lông chuyển

1.2 Niêm mạc mũi xoang (tt)

 Các lông chuyển:

Nằm trên tế bào trụ Kích thước lôngchuyển là

0,3µm đường kính và dài khoảng 7 – 10µm; mỗi tế bào chứa khoảng 100 lông chuyển Một lông

chuyển được cấu tạo bởi nhiều ống chuyển

Tần số quét của ống chuyển là 1000 lần/phút Mỗi chu kỳ gồm hai pha: pha nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét chậm (pha hồi phục)

1.2 Niêm mạc mũi xoang (tt)

 Tế bào đài hay tế bào tiết nhầy

Tế bào đài tiết ra acid mucin Điều hoà sự bài tiết nhầy và đảm bảo độ nhớt dịch tiết là yếu tố quan trọng của hoạt động nhầy - lông chuyển

 Tế bào đáy

Là nguồn tế bào sẽ biết hoá thành các tế bào của niêm mạc nhầy lông chuyển

Cấu tạo niêm mạc mũi xoang

1.2 Niêm mạc mũi xoang (tt)

 Gồm 2 lớp:

1.2 Niêm mạc mũi xoang (tt)

 Lớp dưới: mỏng, dạng dịch (sol), có lông chuyển

ngâm trong đó nên được gọi là dịch gian lông

chuyển

 Lớp trên: dày hơn, dạng nhầy (gel), có tính nhớt và

đàn hồi, năm trên lớp dịch ở đầu mút các lông

chuyển, tạo nên sức căng bề mặt cho lớp dịch gian lông chuyển.Các lông chuyển hoạt động sẽ đẩy lớp dịch nhầy chuyển dịch dần theo hướng đập nhanh của lông chuyển

1.2 Niêm mạc mũi xoang (tt)

Lớp dịch nhầy có khả năng thay đổi pH rất nhanh

để trở về trị giá pH = 7 nhờ sự chuyển dạng của chất nhầy sang dịch hay ngược lại Ngoài việc

quyết định khả năng dẫn lưu quá trình thanh thải của hệ lông – nhầy, nó còn có tác dụng bảo vệ

niêm mạc như làm vô hiệu hoá vi khuẩn, virus, nấm hay trung hòa các chất hoá học

1.3 Vị trí giải phẫu các xoang

1.3.1 Giải phẫu xoang hàm : Xoang hàm còn có

tên là hang Highmore, nằm trong xương hàm trên,

có hình tháp tam giác mà đáy ở trong, đỉnh là gò má.Xoang hàm gồm có 4 thành và 4 bờ Thành

của xoang hàm được lót bởi niêm mạc kéo dài từ niêm mạc hốc mũi

 Thành trên là sàn của hố mắt, trong thành này có dây thần kinh dưới hố mắt Khi vỡ có thể cơ và

các mô trong ổ mắt thoát vị vào xoang hàm gây

kẹt nhãn cầu và song thị

 Thành trước là hố nanh, có lỗ dưới ổ mắt Hố

nanh là nơi mở vào xoang hàm trong phẫu thuật xoang kinh điển hoặc nội soi xoang hàm

1.3 Vị trí giải phẫu các xoang (tt)

 Thành sau liên quan đến hố chân bướm hàm

Trong bề dày của xương có dây thần kinh răng

hàm trên

 Đáy xoang hàm tương ứng thành ngoài hố mũi

(vách mũi xoang) ¾ trước liên quan đến khe mũi dưới, là vùng mở thông xoang hàm sang mũi trong phẫu thuật kinh điển ( Caldwel Luc ), 1/4 sau liên quan đến khe mũi giữa và ở đây có lỗ thông tự

nhiên của xoang hàm vào hố mũi qua khe này

 Đỉnh của xoang ở về phía xương gò má

1.3 Vị trí giải phẫu các xoang (tt)

 Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm trên thực tế

là một ống nhỏ, có thể coi là một phần cấu trúc

của mê đạo sàng Trong tư thế bình thường, đầu

để thẳng thì lỗ này nằm ở ¼ sau trên, tức ở góc

cao của xoang Do đó cơ chế dẫn lưu sinh lý của xoang hàm hoàn toàn không phải chỉ đơn thuần

là dẫn lưu cơ học qua chỗ thấp nhất Lỗ xoang

hàm rộng khoảng 5-6mm, thông với hốc mũi qua vùng phức hợp lỗ nghách Ngoài ra, có thể có

một hoặc vài lỗ xoang phụ

1.3 Vị trí giải phẫu các xoang(tt)

1.3.2 Giải phẫu xoang trán

 Nằm trong chiều dày của xương trán, phía

trong và trên ổ mắt Xoang trán được hình thành khi trẻ lên 2 tuổivà phát triển hoàn toàn ở độ tuổi

15 - 20 Giới hạn của xoang trán :

 Thành trước là mặt phẫu thuật tương ứng với

cung lông mày và không vượt quá khuyết trên ổ mắt Chiều dày khoảng từ 3-4mm

1.3 Vị trí giải phẫu các xoang(tt)

 Thành sau mỏng khoảng 1mm và tương ứng với màng não cứng và thuỳ trán nên còn gọi là thành

sọ Thành này có thể vỡ, lún, sập do chấn thương

 Thành trong là vách ngăn giữa hai xoang trán

 Đáy xoang trán thu hẹp lại để xuyên qua hệ thống các hốc sàng ở phía dưới và phía sau bằng ngách mũi trán, đổ vào khe giữa

Xoang hàm và xoang trán

1.3 Vị trí giải phẫu các xoang(tt)

1.3.3 Giải phẫu xoang sàng trước

 Các thông bào sàng đầu tiên xuất hiện vào

khoảng tháng thứ 5, thứ 6 Ở trẻ sơ sinh, các

thông bào này rất nhỏ Đến 2-3 tuổi, thông bào

sàng mới phát triển lên xương trán, tới 13-14 tuổi mới phát triển hoàn chỉnh

 Các xoang sàng trước còn gọi là các xoang của

ngách mũi giữa, số lượng từ 4-8 tế bào và đều đổ thông vào ngách mũi giữa

1.4 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan đến phức hợp lỗ ngách

• Mỏm móc: là một xương nhỏ hình liềm, có chiều

cong ngược ra sau Mỏm móc xuất phát từ xương sàng Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở

phía sau, đây là một mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật nội soi mũi xoang Mỏm móc có thể đi thẳng lên trên bám vào trần sàng, có thể dần cong ra phía ngoài, hoặc quặt vào trong để gắn vào cuốn giữa Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt (quá phát, đảo

chiều), gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt

Các vị trí bám của mỏm móc

 Khe bán nguyệt: là thuật ngữ do Zuckerkandl đặt ra

để chỉ một khe nằm giữa bóng sàng và mỏm móc

(còn gọi là khe bán nguyệt dưới) Khe bán nguyệt

dưới có hình lưỡi liềm cong ra sau, phần dưới thu

nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng.Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang hàm và

xoang trán

 Grunwald còn miêu tả khe bán nguyệt thứ 2 và đặt tên là khe bán nguyệt trên Khe này nằm giữa bóng sàng và chân bám cuốn giữa Khe này cũng có hình trăng khuyết và nằm hơi chệch về phía sau và trong của bóng sàng Đi qua khe này ta có thể vào được xoang sàng sau Trong khe này có lỗ dẫn lưu của hệ thống sàng trước .

Các mốc giải phẫu qua nội soi

 Bóng sàng: bóng sàng để chỉ những tế bào khí

hầu như không thay đổi và lớn nhất của phức hợp sàng trước, được tạo nên do sự tạo khoang khí của

lá xương mỏng Bóng sàng nằm ở phía sau trên

mỏm móc, lồi ra như một phần hình cầu Thành

trước bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong dưới của bóng sàng là điểm an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi

 Ngách trán: là đường dẫn lưu của xoang trán

Ngách trán nằm ở vị trí trước nhất và cao nhất của

mê đạo sàng, có dạng khe hẹp nằm ở phần cao

nhất của phễu trán Thành trong của ngách trán là phần trên nhất và trước nhất của khe mũi giữa

Thành ngoài tạo nên bởi phần lớn là xương giấy Thành sau của phễu trán được nhìn thấy rõ khi

mặt trước của bóng sàng bám trực tiếp vào sàn sọ, đây là mốc giải phẫu quan trọng để tiếp cận vào lỗ thông xoang trán một cách an toàn nhất

 Phễu sàng: là khoang thật, nằm giữa khe bán

nguyệt dưới và phần trên của thành xoang hàm, phía trong phễu sàng là mỏm móc và phía ngoài phễu sàng là xương giấy Về phía trên, phễu sàng

có dạng chữ V ngược với đầu phễu sàng bít kín Phía dưới phễu sàng tiếp xúc trực tiếp với mặt

trước của bóng sàng và đổ trực tiếp vào khe bán nguyệt dưới.

 Agger nasi: Agger nasi là một tế bào sàng phát

triển ở vùng trong xương lệ Tế bào Agger nasi có các giới hạn: phía trước là mỏm trán xương hàm

trên, phía ngoài là xương chính mũi, phía dưới

ngoài là xương lệ, phía dưới trong là mỏm móc,

phía sau trên là thành trước ngách trán Tế bào

Agger nasi đổ vào khe bán nguyệt, khi phát triển quá mức nó có thể làm hẹp ngách trán, ảnh hưởng đến sự dẫn lưu của xoang trán gây viêm xoang trán mạn tính hoặc tái phát

 Thóp mũi: hay còn gọi là Fontanelle, là các vùng

trên vách mũi xoang, chỉ có niêm mạc không có

xương, thóp mũi nằm trên thành trong xoang hàm bao gồm: Fontanelle trước (ở phía trước dưới

mỏm móc) và Fontanelle sau (ở phía sau trên mỏm móc) Các lỗ phụ xoang hàm nếu có thường nằm ở vùng Fontanelle

 Lỗ thông xoang hàm phụ: thường nằm ở vùng

Fontanelle trước hoặc Fontanelle sau nơi thành

trong xoang hàm chỉ có niêm mạc, không có

xương Lỗ thông phụ có thể là nguyên nhân gây

nên bệnh viêm xoang mạn tính hoặc tái phát do

hiện tượng “dẫn lưu vòng”

1 4 Một số cấu trúc giải phẫu liên quan

đến phức hợp lỗ ngách

 Phức hợp lỗ ngách (OMC: Ostiomeatal Complex) là

tên gọi của vùng hẹp nằm trong khe mũi giữa Phức hợp lỗ ngách là nơi tập trung của các đường dẫn lưu

và thông khí của các xoang trước Phức hợp lỗ ngách giữ vai trò quan trọng trong hoạt động sinh lý bình

thường và bệnh lý viêm xoang Phức hợp lỗ ngách là

“đường dẫn lưu chung cuối cùng” của các chất tiết ra

từ các xoang trước (xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán) Phức hợp lỗ ngách tắc nghẽn sẽ gây phù

nề, sung huyết, ứ đọng và nhiễm trùng; tình trạng

viêm tại chỗ sẽ nhanh chóng lan rộng đến các xoang khác, gây nên viêm xoang mạn tính hoặc tái phát.

1 4 Một số cấu trúc giải phẫu

liên quan đến phức hợp lỗ ngách

Phức hợp lỗ ngách được giới hạn bởi:

 Phía ngoài: là xương giấy

 Phía trong: là xương cuốn mũi giữa

 Phía sau: là mảnh nền xương cuốn giữa

Phức hợp lỗ ngách

1.4 Một số cấu trúc giải phẫu liên

quan đến phức hợp lỗ ngách

 Mặt dưới và trước của phức hợp lỗ ngách

thông với hốc mũi.Phức hợp lỗ ngách là

đường dẫn lưu chung của Agger nasi, phễu trán, ngách mũi trán, phễu sàng, bóng sàng

và các tế bào sàng trước Do đó, đây là vùng giải phẫu rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang và trong nguyên lý của

phẫu thuật nội soi mũi xoang

Khoảng cách ước tính từ gai mũi trước

đến các mốc phẫu thuật NSMX

Tổng hợp khoảng cách từ gai mũi trước đến các mốc phẩu thuật nội soi mũi xoang:

a= 40,82 ± 2,07 mm = GMT – Mỏm móc

b= 55,46 ± 2,82 mm = GMT – Trần Sàng

c= 49,08 ± 3,0 mm = GMT – Mảnh nền Cuốn Giữa

d= 65,11 ± 3,41 mm = GMT – Lỗ thông Xoang Bướm

e = 75,60 ± 4,54 mm = GMT – Thành sau Xoang Bướm

Khoảng cách trên ống hút

1.5.1 Mạch máu [4]

Các mạch máu của mũi xoang gồm có :

+ Động mạch sàng trước và sau là nhánh của động mạch Mắt

+Động mạch khẩu cái lên

+Động mạch bướm khẩu cái

+Động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh động

1.5.3 Mạch bạch huyết :

 Mạch bạch huyết của mũi đổ vào các hạch ở sau

và vào các hạch cảnh trên (thuộc nhóm hạch tĩnh mạch cảnh trong)

 Mạch bạch huyết của mũi xoang còn đổ vào các hạch dưới hàm

1.5.4 Dây thần kinh

 Thần kinh khứu giác : gồm các sợi bắt nguồn từ các tế bào thụ cảm niêm mạc mũi ở tầng trên mũi, qua các lổ xương sàng và tận cùng ở hành

+ Nhánh mũi trên (ngách mũi trên và sau).

+ Nhánh mũi khẩu cái (vách mũi và phần trước vòm miêng).

+ Nhánh khẩu cái (nghách mũi dưới, màn hầu và phần sau vòm miệmg).

+ Nhánh chân bướm khẩu cái (vòm mũi và vòm hầu) Riêng phần trước hốc mũi được chi phối bởi thần kinh mũi trong.

2 CHỨC NĂNG SINH LÝ XOANG [3]

- Trước đây vai trò của xoang không được rõ ràng lắm người ta cho rằng các xoang mặt có những nhiệm vụ như : giảm bớt trọng lượng của khối xương mặt, cách

âm đối với tiếng nói bản thân Ngày nay với nhiều tiến bộ trong nghiên cứu người ta nhận thấy xoang có những chức năng sinh lý sau:

2.1.Chức năng hô hấp

Là chức năng cơ bản của mũi xoang: không khí khi qua mũi xoang sẽ được làm sạch, làm ấm và bão hoà hơi nước trước khi đến phổi Khi chức năng này

không hoàn chỉnh sẽ dẫn tới bệnh lý ở họng ,thanh

quản và đường hô hấp dưới.Chức năng hô hấp bao

gồm:

CHỨC NĂNG HÔ HẤP(TT)

 2.1.1.Chức năng thông khí

 Các luồng khí trong hốc mũi : Ở thì hít vào không khí đập vào đầu cuốn dưới và giữa tạo thành luồng khí đi dọc theo hành lang của các ngách cuốn, một phần nhỏ quét qua khe khứu để kích thích khứu

giác Không đi vào và đi ra cũng hình thành hai dòng xoáy không khí ở ngách giữa và ngách trên, tạo nên lực ly tâm đẩy những hạt bụi có đường

kính > 5μm dính vào màng nhầy của niêm mạc,

nhờ hoạt động của màng nhầy đẩy chúng xuống

họng

CHỨC NĂNG HÔ HẤP(TT)

+ Sự trao đổi không khí trong xoang theo nghiên cứu của Boyle-Mariott thì không khí đi ra khỏi xoang ở đầu kỳ hít vào và cuối thì thở ra, không khí vào

xoang ở cuối kỳ hít vào và đầu kỳ thở ra.Về mặt lý thuyết người ta cho rằng 1giờ là thời gian cần thiết

để đổi mới toàn bộ không khí trong xoang

 Các đặc tính vật lý –hoá học của không khí trong xoang:

+ Nhiệt độ và độ ẩm : nhiệt độ trong xoang luôn ổn định,khoảng 36-37ºC,độ ẩm 98-100%

+ Người ta nghĩ rằng có sự hấp thụ ôxy và đào thải cacbonic trong xoang theo cơ chế trao đổi tại chỗ

CHỨC NĂNG LÀM SẠCH

 Khơng khí hít vào cĩ các hạt, vật lạ hữu cơ và vơ cơ, các hơi ,khí hố chất,cĩ độ pH toan hoặc kiềm cao, các vi sinh như virus, vi khuẩn, nấm Mũi xoang cĩ chức năng lọc khí để làm sạch khí thở vào tới mức tối

đa bảo vệ cho cơ thể, cho đường hơ hấp dưới

+ Bắt giữ: Lơng mũi ở phần tiền đình mũi cản giữ các

vật cĩ kích thước lớn dịch nhầy của các tuyến tiết da hốc mũi bắt giữ lại và đẩy chúng ra lỗ mũi trước.

Các hạt hữu cơ hay vơ cơ lớn hơn 5μm theo luồng khí hít vào đập vào các thành vách ngăn , các cuốn

mũi bị giữ lại hay rơi xuống ngay trong hốc mũi, cấu trúc các cuốn mũi tạo thành các chuyển động xốy

Proëtz cĩ vai trị bắt giữ các hạt lớn ngay ở mũi.