Bài giảng viêm xoang do nấm

BSNT.Biện Văn Hoàn

 Chẩn đoán viêm xoang do nấm dựa vào cái gì?

 Viêm xoang do nấm điều trị như thế nào?

1. Triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng của viêm xoang do nấm.

2. Phân loại viêm xoang do nấm

3. Điều trị viêm xoang do nấm

 Viêm xoang do nấm là tình trạng bệnh lí viêm niêm mạc xoang do các loại nấm gây ra.

 Là một phản ứng của cơ thể vật chủ với kháng nguyên nấm

 Một số yếu tố thuận lợi:

◦ Dị hình giải phẫu

◦ Tiếp xúc hoá chất,khói bụi,đất trồng

◦ Khí hậu nóng ẩm,nhiều bụi

◦ Suy giảm miễn dịch

 Gồm nấm xâm lấn và nấm không xâm lấn

 Nấm ở khắp nơi trong môi trường và gần với◦Nấm men: Đơn bào- sinh sản bằng chồi◦Nấm mốc: Đa bào- tạo ra các sợi nấm

 Bào tử nấm:

◦Hình thái được hình thành khi gặp điều kiện không thuận lợi.

◦Giúp chống lại điều kiện không thuận lợi

◦Khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ phát triển trở lại

◦Việc hít phải các bào tử nấm là con đườngthường gặp nhất gây ra bệnh lí viêm xoangdo nấm.

 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Các triệu chứng 1 bên:

◦cơ năng: Ngạt mũi

◦CT scan: mờ 1 bên,tỉ trọng không đều( tăng tỉ trọng)

◦XN : soi tươi hoặc nuôi cấy

◦XN mô bệnh học: thấy có sợi nấm trong mô

Aspergilus

 Phát hiện khi trong mủ có các vảy chứa nấm.

 Thường ít hoặc không có triệu chứng

 Chẩn đoán: nội soi thấy các vảy được xác định có nấm.

 Điều trị:

◦Lấy bỏ vảy.

◦Rửa mũi nước muối.

◦Nội soi lấy bỏ vảy hằng tuần đến khi hồi phục.

 CT scaner:

 Bệnh lí một xoang đơn độc 59-94%( thường là xoang hàm)

 Mờ toàn bộ hoặc gần như toàn bộ xoang.

 Có hình ảnh tăng tỉ trọng trong xoang.

 Dày thành xoang

 Hiếm khi có phá huỷ xương.

 GPB: xác định các TB nấm

Hình ảnh dày vách xoang (mũi tên ngắn) và canxi hoá trong lòng xoang(mũi tên dài)

 Điều trị:

◦PTNSMX lấy bỏ toàn bộ khối nấm ◦Bơm rửa xoang

◦Liệu pháp chống nấm:

Chỉ khi bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh lí xâm lấn

Xem xét liệu pháp chống nấm tại chỗ và toàn thân nếu không cải thiện

 Nấm phát triển vào niêm mạc dị ứng nhưng

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1. Dịch tiết ưa acid

2. Polyp mũi

3. Chẩn đoán hình ảnh

4. Miễn dịch

5. Dị ứng với nấm

 Là đặc trưng của bệnh

 Dày,dính và độ nhớt cao: có màu vỏ cây màu nâu hoặc xanh đen

CT scan và MRI

 CT scaner:

◦ Bệnh tích thường 1 bên

◦ Doãng rộng xoang

◦ Phá huỷ xương có trong 20 % trường hợp thường là trường hợp bệnh lí đang hoạt động hoặc bệnh cả 2 bên.

◦ “Tỉ trọng gấp đôi”:

dấu hiệu tỉ trọng không đồng nhất

Mũi tên chỉ vùng tăng tỉ trọng gấp đôi.Các xoang dãn rộng

Tăng tỉ trọng gấp đôi( mũi tên).Xoang dãn rộng vào hốc mũi(dấu sao)

 MRI:

◦Thay đổi tín hiệu trên T1( thường là tăng tín hiệu)

◦Giảm tín hiệu vùng trung tâm( dịch tiết) so với vùng xung quanh do phù nề niêm mạc ở thì T2

Tăng tín hiệu ở thì T1 Giảm tín hiệu vùng trung tâm ở thì T2

 Tất cả các bệnh nhân bị dị ứng với loại nấm gây

Phẫu thuật:

◦Lấy bỏ toàn bộ dịch tiết

◦Tạo duy trì lâu dài dẫn lưu và thông khí cho các xoang bị bệnh.

Liệu pháp corticoid toàn thân (+/-):

◦Corticoid toàn thân làm giảm tỉ lệ tái phát

Thời gian sử dụng kéo dài 2-12 tháng Schubert cho là dùng kéo dài thì cho kết quả tốt nhưng cũng nhiều tác dụng phụ hơn.

Liều khởi đầu là 0,5mg/kg/ngày và giảm liều dần trong vòng 2-3 tháng

 Liệu pháp miễn dịch:

◦ Giảm tỉ lệ tái phát.

◦ Làm giảm nhu cầu Corticoid.

◦ Một ngiên cứu tiến cứu :

 Tất cả các BN được phẫu thuật

 Một nhóm dùng liệu pháp miễn dịch còn một nhóm không

 Sau 1 năm: Nhóm dùng liệu pháp miễn dịch

không cần thiết phải sử dụng corticoid và giảm tỉ lệ tái phát

 Nghiên cứu hồi cứu của Folker :

◦ 11 BN được sử dụng liệu pháp MD còn 11 thì không

◦ Tỉ lệ tái phát không thay đổi

◦ Chất lượng cuộc sống của các BN dùng liệu pháp MD tốt hơn.

 Xảy ra trên BN suy giảm miễn

dịch:AIDS,ĐTĐ,ghép tạng,suy thận

 Thường do Aspergilus

 Ít gặp hơn do:Candida,Bipolaris

 Sinh bệnh học:

◦ Bào từ nấm được hít vào và phát triển trong môi trường ẩm ướt của hốc mũi

◦ Nấm xâm lấn vào các cấu trúc thần kinh và mạch máu tạo huyết khối mạch máu

◦ Hoại tử và giảm cảm giác→ tạo môi trường acid→nấm phát triển

◦ Phá rộng ra ngoài xoang như phá huỷ xương,xâm lấn các cấu trúc thần kinh,mạch máu xung quanh:

Phá huỷ niêm mạc mũi và khẩu cái

Tê bì mặt

Lồi mắt

RL tâm thần

 Các triệu chứng khác

 Sốt – 90% các trường hợp

 Giảm các giác mặt và họng

 Loét niêm mạc mặt,mũi,khẩu cái

 Chảy mũi,đau đầu,tê bì vùng mặt

 Động kinh,liệt TK sọ

 Diễn biến nhanh: 1 số trường hợp tử vong sau vài giờ

Sinh thiết

○Nên được thực hiện khi:

Theo dõi bệnh lí nấm

Thay đổi cảm giác và màu sắc niêm mạc

Một vài bệnh nhân SGMD có TC viêm xoang nhưng triệu chứng không cải thiện sau 72 giờ dùng KS tiêm.

Phá huỷ xương và xâm lấn ra ngoài xoang – dấu hiệu điển hình

Dày niêm mạc nhiều,một bên.

Dày lớp mỡ quanh xoang

CT scans; Ảnh trái: Phá huỷ thành trong ổ mắt Ảnh phải: Phá huỷ

thành trong và dưới của ổ mắt.

Ảnh trái:xâm lấn thành ngoài xoang bướm và xâm lấn đến TM

xoang hang Ảnh phải: tắc TM xoang hang do huyết khối nấm

 MRI

 Xoá lớp mỡ quanh xoang

 Tăng tỉ trọng màng mềm(xâm lấn nội sọ)

 Hình thành u hạt

○Giảm tín hiệu trên T1 và T2

 Phá huỷ ra ngoài xoang

 Xoang hang

○Khuyết dòng chảy động mạch

○Dày mô mềm của xoang

Axial MRI, T2 – giảm tín hiệu trung tâm và tăng tín hiệu xung quanh ở xoang bướm T Khuyết dòng chảy của ĐM cảnh bên T (mũi tên)

Axial MRI, T2 – hình ảnh nhồi máu não ở thuỳ thái dương T trên cùng bệnh nhân

 Kết hợp giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa ◦ Nội khoa:

 Điều trị nhiễm toan và mất nước

 80% sống sót nếu thực hiện được

 BC trung tính

 < 1000 = tiên lượng xấu

 Truyền BC để tăng số lượng bạch cầu

◦ Thuốc chống nấm toàn thân

Có thể đạt được độ tập trung thuốc cao hơn

○Voriconazole hoặc itraconazole

Thường sử dụng với nấm Aspergillus

Ít độc hơn Amphotericin B

Chủng Mucormycosis kháng

 Rửa xoang bằng Amphotericin B

 Điều trị phẫu thuật

 Mục đích

○Giảm tác nhân gây bệnh

○Lấy bỏ các mô bị bệnh

○Tạo đường dẫn lưu cho xoang

 Cắt bỏ mô hoại tử đến chỗ mô lành,rìa chảy máu

 Phẫu thuật nội soi và mổ mở:

 Phẫu thuật nội soi trong giai đoạn sớm của bệnh

○Giảm tỉ lệ bệnh

○Tỉ lệ sống tương tự như mổ mở

 Bệnh tiến triển (ổ mắt,khẩu cái,da)

○Yêu cầu mổ mở

○Bệnh xâm lấn nội sọ, tiên lượng xấu

Phải xem xét ưu tiên đường rạch rộng

○Phát hiện và điều trị sớm thì tỉ lệ sống cao hơn

○ Xâm lấn nội sọ

Hầu hết tử vong

○Số lượng BC trung tính (ANC) < 1000

Tiên lượng xấu

 Khôi phục lại được BC =hầu hết sống sót

○Mucormycosis = tử vong nhiều hơn( 29%)

○Đái tháo đường tiên lượng xấu

Tỉ lệ lớn Mucormycosis ở những BN này

 Diễn biến bệnh chậm hơn

 Dấu hiệu/triệu chứng:

◦Tương tự viêm mũi xoang mạn tính

Ngạt mũi, chảy mũi, nhức mặt, đau đầu, polyp

◦Lồi, thay đổi thị lực, tê bì da, chảy máu mũi ◦Không đáp ứng với kháng sinh

◦Xấu hơn khi sử dụng corticoid

 Chẩn đoán ◦Nội soi:

Polyp mũi,dày niêm mạc

Hiếm khi có loét

Sinh thiết nếu nghi ngờ nấm ◦CT & MRI

Tương tự như nấm xâm lấn cấp tính – phá huỷ xương, phá huỷ ra ngoài xoang, một bên

Hình ảnh phá huỷ bờ ngoài xoang hàm P và cung gò má

Hình ảnh mờ xoang hàm T với sự xâm lấn ra các mô xung quanh xoang (mũi tên)

 Giải phẫu bệnh

 Xâm lấn mạch máu, thần kinh, và quanh niêm mạc

 Một vài tế bào viêm

 Sự khác biệt lớn nhất giữa nấm xâm lấn cấp và mạn tính

 Sự khác biệt lớn giữa nấm xâm lấn mạn tính và u hạt nấm

Tương tự nấm xâm lấn cấp tính – phẫu thuật và nội

 Rửa xoang bằng Amphotericin B

 Theo dõi chặt hốc mổ và phải sinh thiết nếu nghi ngờ

 Xuất hiện như nấm xâm lấn mạn tính

 Chẩn đoán như nấm xâm lấn mạn tính

 Điều trị:

 Phẫu thuật lấy bỏ đến rìa chảy máu

 Liệu pháp chống nấm

 Thuốc chống nấm

○Thuốc uống voriconazole or itraconazole

 Theo dõi chặt hốc mổ và phải sinh thiết nếu nghi ngờ

 Nấm phổ biến khắp nơi

 Bệnh hầu hết lành tính nhưng cẩn thận trong trường hợp nấm xâm lấn

 Nấm xâm lấn cần phải được để ý ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

 Ngưỡng thấp để bấm sinh thiết

Phẫu thuật

Điều trị chính của viêm xoang do nấm

Bệnh lí nấm xâm lấn-phải lấy bỏ sạch đến chỗ rìa chảy máu

Cân nhắc phẫu thuật mở rộng với tiên lượng

○Xâm lấn nền sọ và nội sọ tiên lượng xấu mặc dù đã điều trị tích cực

Thuốc chống nấm toàn thân với nấm xâm lấn

Theo dõi chặt các tác dụng phụ của thuốc chống nấm

Theo dõi chặt các trường hợp phẫu thuật và sinh thiết các trường hợp nghi ngờ

BSNT.Trần Phương Thanh 14/11/2013