Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và kết quả xử trí thai to đủ tháng tại khoa sản bệnh viện trung ương thái nguyên

Mặt khác, trẻ sơ sinh nặng cân cũng hay gặp một số yếu tố nguy cơ như: sang chấn trong cuộc đẻ, ngạt, hạ đường huyết [71]… Trong những năm gần đây ở Việt Nam, với sự phát triển của nền

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ KIỀU OANH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI TO ĐỦ THÁNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM THỊ KIỀU OANH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ

LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI TO ĐỦ THÁNG TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62.72.13.01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ HỒNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Kiều Oanh, là học viên sau đại học lớp Bác sĩ nội trú khóa 12 chuyên ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn Thị Hồng

2 Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2021

Tác giả luận văn

Phạm Thị Kiều Oanh

LỜI CẢM ƠN

Nhờ sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân, gia đình và cùng với nỗ lực của bản thân tôi đã hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học và các thầy cô Bộ môn Sản trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã dạy dỗ, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường và nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, bộ phận Quản lý hồ sơ bệnh án, tập thể các thầy thuốc và nhân viên khoa Phụ Sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ cho tôi trong quá trình nghiên cứu và tham khảo hồ sơ bệnh án lưu trữ Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các Thầy, Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian, công sức và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn của tôi được hoàn thiện Đặc biệt, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS Nguyễn Thị Hồng, người thầy đã luôn động viên, truyền thụ kiến thức đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi và cho tôi những lời khuyên quý giá khi tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, anh chị em và bạn bè luôn động viên, khích lệ, sẻ chia, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 12 năm 2021

Tác giả luận văn

Phạm Thị Kiều Oanh

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

AGA : Appropriate for gestational age BMI : Body Mass Index

ĐTĐ : Đái tháo đường

HCG : Human chorionic gonadotropin HLP : Human Placental Lactogen

IOM : The Institute Of Medicine's LGA : Large for gestational age SGA : Small for gestational age

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm thai to 3

1.2 Sự hình thành và phát triển thai nhi bình thường 5

1.3 Thai to và các yếu tố ảnh hưởng 17

1.4 Tiến triển và biến chứng 26

1.5 Xử trí thai to 26

1.6 Các nghiên cứu 30

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu 33

2.4 Cỡ mẫu, cách chọn mẫu nghiên cứu 34

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 35

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu 37

2.7 Công cụ thu thập số liệu 38

2.8 Phương pháp thu thập số liệu 39

2.9 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 39

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 39

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Tỷ lệ thai to đủ tháng 44

3.3 Một số yếu tố liên quan đến mang thai to đủ tháng 44

3.4 Cách xử trí thai to đủ tháng và tai biến 51

Chương 4:BÀN LUẬN 54

4.1 Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến thai to đủ tháng 54

4.2 Bàn luận về cách xử trí thai to đủ tháng 74

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bách phân vị trọng lượng thai theo tuổi thai ở khu vực châu Á 4

Bảng 1.2 Phát triển thai 6

Bảng 1.3 Kết quả về cân nặng trẻ sơ sinh của một số tác giả Việt Nam 16

Bảng 1.4 Hướng dẫn của IOM cho tăng cân trong thai kỳ 18

Bảng 1.5 Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á 20

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Đặc điểm về thể trạng của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền sử của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với tuổi mẹ 44

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với dân tộc mẹ 45

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với khu vực sống của mẹ 45

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với nghề của mẹ 46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với chiều cao của mẹ 46

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với cân nặng của mẹ 47

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với BMI của mẹ 47

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với số lần đẻ của mẹ 48

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với tiền sử đẻ thai to của mẹ 48

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với bệnh ĐTĐ thai kì của mẹ 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với glucose máu của mẹ 49

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với tuổi thai 50

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa thai to đủ tháng với giới tính thai nhi 51

Bảng 3.17 Phương pháp xử trí thai to đủ tháng 51

Bảng 3.18 Chỉ định mổ lấy thai trong thai to đủ tháng 52

Bảng 3.19 Một số các tai biến trong và sau đẻ thai to 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trọng lượng thai nhi khi sinh có một vai trò quan trọng trong đời sống của trẻ sơ sinh Trọng lượng của trẻ là một yếu tố góp phần không nhỏ tới tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh trong thời kỳ sơ sinh, sự phát triển về trí tuệ thể lực của trẻ sau này

Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng là 3000 ± 200 gram [20] Nếu quan tâm đến giá trị tuyệt đối sẽ có định nghĩa thai to khi trọng lượng thai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai Ở Việt Nam giá trị cân nặng này hiện vẫn chưa thống nhất Ở các nước phát triển, giá trị cân nặng tuyệt đối này thường là 4000 gram hoặc 4500 gram, tùy theo tác giả [44], [86], [65] Tại bệnh viện Từ Dũ các bác sĩ sản khoa lấy mốc là 3500 gram bất kể tuổi thai để xác định thai to [2] Thai to có nhiều yếu tố thuận lợi để giúp trẻ phát triển tốt về thể chất, tinh thần và vận động sau này Tuy nhiên, ở những trường hợp đẻ thai to có thể xảy ra nhiều nguy cơ cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh Phát hiện và đánh giá nguy cơ thai to có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc, quản lý thai nghén và tiên lượng cuộc đẻ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quốc Hiền tại khoa sản bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên trong hai năm 2010 - 2011 trẻ có cân nặng ≥ 3500 gram chiếm tỷ lệ 19,2%, trong đó thai đạt cân nặng  4000 gram chiếm tỷ lệ 3,2% [15] Nghiên cứu của Buasaykham năm 2007 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trẻ sinh ra có trọng lượng ≥ 4000 gram chiếm tỉ lệ 2,09% [33] Phạm Thị Hương Giang nghiên cứu trong năm 2019 bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ trẻ đẻ ≥ 3500 gram là 24,3%, trẻ ≥ 4000 gram là 4,0% [11] Một nghiên cứu khác của Stotland N.E năm 2005 tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000 gram ở California là 13,6% [86]… Theo nghiên cứu của Mathew M về các yếu tố nguy cơ của thai to ≥ 4000 gram và các hậu quả lâm sàng trên tổng số 7367 trường hợp trong thời gian nghiên cứu thì tỷ lệ thai cân nặng ≥ 4000 gram là 3,75% và tỷ lệ ≥ 4500 gram là 0,48%

[71] Nghiên cứu cũng cho thấy rằng những người mẹ đẻ thai to thường có những yếu tố nguy cơ liên quan như: tiền sử bị tiểu đường từ trước hoặc tiểu đường xuất hiện trong khi mang thai, béo phì, tăng cân nhiều khi mang thai, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật mổ lấy thai cao Các biến chứng trong chuyển dạ như: ngôi bất thường, chảy máu, sang chấn đường sinh dục … đều cao hơn nhóm phụ nữ đẻ con có trọng lượng trung bình Mặt khác, trẻ sơ sinh nặng cân cũng hay gặp một số yếu tố nguy cơ như: sang chấn trong cuộc đẻ, ngạt, hạ đường huyết [71]…

Trong những năm gần đây ở Việt Nam, với sự phát triển của nền kinh tế và xã hội, đời sống của người dân được cải thiện, việc chăm sóc và quản lý thai nghén tốt hơn, trọng lượng trẻ sơ sinh cũng có xu hướng tăng hơn so với những thập kỷ trước Như vậy quản lý thai nghén tốt, phát hiện, điều trị sớm các yếu tố nguy cơ, dự đoán trọng lượng thai trước sinh, phân tuyến đẻ đúng quy định sẽ góp phần làm giảm các biến chứng trong và sau đẻ về phía mẹ và thai cho các trường hợp đẻ thai phát triển quá mức trong tử cung Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của vấn đề này, với mục tiêu góp phần chăm sóc sức

khoẻ sinh sản ưu tiên cho bà mẹ và trẻ em, tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và kết quả xử trí thai to đủ tháng tại khoa sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên" Mục tiêu của nghiên cứu:

1 Xác định một số yếu tố liên quan đến thai to đủ tháng tại khoa sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên từ 01/01/2020- 31/12/2020

2 Đánh giá kết quả xử trí thai to đủ tháng tại khoa sản Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên từ 01/01/2020- 31/12/2020

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm thai to

Theo WHO (Trích dẫn theo Mc Jntosh N) [88]: * Trẻ sơ sinh bình thường: 2500 – 3000 gram * Thai nhẹ cân: < 2500 gram

* Thai to: ≥ 3500 gram Có hai khái niệm về thai to:

Nếu quan tâm đến giá trị tuyệt đối sẽ có định nghĩa thai to (macrosomia) khi trọng lượng thai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai Ở các nước phát triển, giá trị cân nặng tuyệt đối này thường là 4000 gram hoặc 4500 gram, tùy theo tác giả [44], [86], [65] Ở Việt Nam, giá trị cân nặng này hiện vẫn chưa thống nhất Tại bệnh viện Từ Dũ, các bác sĩ sản khoa lấy mốc con to là từ 3500 gram với bất kì tuổi thai nào [2] Theo WHO (Trích dẫn theo Mc Jntosh N) [88] và theo hướng dẫn quốc gia năm 2016 mốc thai to là ≥ 3500 gram [7] Thai to phân ra làm 2 loại [5]:

Thai to toàn bộ: các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối

Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức như đầu to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của thai như não úng thủy, bụng cóc…

Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lượng thai theo tuần tuổi lúc sinh, và chọn mốc khi đối chiếu cân nặng với đường bách phân vị, ta sẽ có định nghĩa [58]:

Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA): có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường bách phân vị 10th đến 90th

Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA): có cân nặng trên đường bách phân vị 90th

Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA): có cân nặng dưới đường bách phân vị 10th

Tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh và kinh nguyệt đều) hoặc dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ có đối chiếu sổ khám thai và hồ sơ khám

Bảng 1.1 Bách phân vị trọng lượng thai theo tuổi thai ở khu vực châu Á [58]

(Bảng 1.1 ở trên được công bố theo tiêu chuẩn phát triển của thai nhi: sự phát triển của thai nhi NICHD - Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người Quốc

gia nghiên cứu cách tiếp cận trong bối cảnh với INTERGROWTH-21 và Y tế Thế giới Nghiên cứu tham khảo về tăng trưởng đa trung tâm của tổ chức) [58]

1.2 Sự hình thành và phát triển thai nhi bình thường

1.2.1 Sự hình thành và phát triển bào thai

Trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, các nang noãn trong buồng trứng phát triển lớn lên được chọn lọc, trưởng thành Đến ngày 14 của chu kỳ kinh 28 ngày, hiện tượng trứng rụng xảy ra và được hút vào vòi trứng Ở đó trứng có thể gặp tinh trùng và thụ tinh Hợp tử do trứng và tinh trùng tạo thành sẽ phát triển thành phôi nang tự do di chuyển trong vòi trứng Buồng tử cung sẽ là nơi phôi nang đến làm tổ và phát triển Toàn bộ quá trình này diễn ra trong vòng 2 tuần kể từ khi rụng trứng [19]

Bắt đầu tuần lễ thứ ba kể từ khi rụng trứng, hợp tử vừa được tạo thành có tên gọi theo quy ước là phôi Hầu hết giai đoạn này đều có hCG dương tính vào lúc này Túi ối khoảng 1 cm và đã phân tách tuần hoàn thai phụ và con riêng biệt Cuối tuần thứ 6 sau thụ tinh, phôi dài 10 - 14 mm, đầu rất lớn so với thân mình, ngón tay, ngón chân và tai ngoài đã xuất hiện Quá trình phát triển phôi người, giai đoạn từ tháng thứ nhất đến tháng thứ hai gọi là thời kì phôi, còn từ tháng thứ ba đến tháng thứ mười gọi là thời kì thai Cấu trúc cơ thể lúc này đã được phác họa đầy đủ, chỉ cần tăng trưởng nữa mà thôi [38]

Tuổi thai được tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối cho nên thực chất tuổi thai được tính trước ngày rụng trứng và thụ tinh khoảng 2 tuần và trước thời điểm làm tổ của phôi nang 3 tuần Thời gian mang thai trung bình là 280 ngày, tức là 40 tuần [24] Các nhà phôi học thì thường mô tả phát triển phôi thai từ lúc rụng trứng hay lúc thụ tinh

12 20 5-6 Xương có trung tâm đốt hóa Ngón tay, chân có móng Cơ quan sinh dục xác định 16 120 10 Cơ quan sinh dục phát triển

20 300 15 Da trở nên đục, nhiều lông tơ

24 640 20 Da nhăn Đầu lớn Bắt đầu có khả năng thở

36 2300 30 Da bớt nhăn do mỡ dưới da phát triển Da bớt nhăn do mỡ dưới da phát triển

40 3250 34 Trẻ sơ sinh hoàn chỉnh

Bảng 1.2 theo dõi diễn tiến về trọng lượng và chiều dài của thai nhi theo tuần tuổi tính từ kinh cuối cùng để hình dung ra quy mô và tốc độ phát triển của một thai nhi

Vì thai trong tư thế tự nhiên là co gập đùi và cẳng chân, nên chiều dài theo dõi được là chiều dài ngồi, đo từ đầu đến mông

Nghiên cứu về phôi thai học, trong y văn toàn bộ quá trình phát triển thai kể từ sau khi thụ tinh được chia làm 2 thời kỳ chính [19]:

1.2.1.1 Thời kỳ sắp xếp tổ chức

Bắt đầu tính từ khi thụ tinh đến tuần thứ tám (tương đương với tuần thứ 10 sau khi kỳ kinh cuối), đây là giai đoạn diễn ra sự hình thành, biệt hoá các bộ

phận, đặc trưng bởi sự tạo ra các mầm mô và cơ quan Mầm của mọi cơ quan đã hình thành và được sắp xếp vào vị trí nhất định ở cuối tuần thứ tám Trong giai đoạn này phôi tăng cân ít [38]

1.2.1.2 Thời kỳ hoàn chỉnh tổ chức

Từ tuần thứ 9 đến đầu tuần thứ 40, trong thời kỳ này bào thai còn gọi là thai nhi Ở giai đoạn này các mô và cơ quan tiếp tục phát triển, lớn lên, trưởng thành và biểu hiện các hoạt động chức năng Đến tuần thứ 16 rau thai phát triển hoàn chỉnh và đảm nhiệm hoàn toàn việc nuôi dưỡng thai nhi thông qua hệ tuần hoàn rau thai [38]

Sự phát triển của thai theo quan niệm sinh học là quá trình trưởng thành về mặt chức năng của các cơ quan và tổ chức Biểu hiện bằng sự thay đổi về thành phần cũng như kích thước của chúng trong mối tương quan với sự thay đổi của cơ thể Sự phát triển thai nhi là kết quả của hai quá trình: tăng về số lượng và kích thước tế bào, hai quá trình xảy ra một cách đan xen và kế tiếp nhau Giai đoạn sớm nhất của quá trình phát triển là tăng số lượng tế bào, đó là giai đoạn tăng sản Giai đoạn giữa, kèm theo quá trình tăng sản là quá trình tế bào to về kích thước Đến giai đoạn cuối thì quá trình tế bào to ra đóng vai trò chính còn quá trình tăng sản giảm dần trong vai trò phát triển của bào thai Sự phát triển thai kéo dài đến tuần thứ 38 sau đó bắt đầu có xu hướng chậm lại, đến hết tuần 40 cân nặng thai nhi đạt tới mức tối đa [38]

1.2.2 Sinh lý thai nhi đủ tháng

Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống như người lớn, nhưng về sinh lý tuần hoàn hô hấp có những điểm khác so với người lớn Thai sống trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua hệ tuần hoàn tử cung, nhau, vì vậy sinh lý bộ máy hô hấp, tuần hoàn có những điểm khác biệt so với người lớn Thai đủ tháng có cân nặng trung bình 3000 ± 200 gram, có chiều dài trung

bình 50 cm Các kích thước, trọng lượng và tư thế của thai nhi trong buồng tử cung là những yếu tố quyết định cho cuộc đẻ [20]

1.2.2.1 Tuần hoàn

Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông nhau bởi lỗ Botal, động mạch phổi thông với động mạch chủ bởi ống động mạch Từ 2 động mạch chậu trong tách ra 2 động mạch rốn đi theo dây nhau vào bánh nhau, máu đỏ đi từ các mao mạch của các tua nhau trở về nuôi dưỡng thai nhi qua tĩnh mạch rốn Chu kỳ tuần hoàn như sau: máu đỏ từ các gai nhau mang các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đỏ sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới cơ thể, để cùng đổ vào tĩnh mạch chủ Đến tâm nhĩ phải máu một phần xuống tâm thất phải để vào động mạch phổi, một phần qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái Vì phổi chưa làm việc nên một phần máu từ động mạch phổi theo ống động mạch đến động mạch chủ Động mạch chủ cũng nhận máu từ tâm thất trái chảy ra, rồi đem đi nuôi khắp cơ thể, đến động mạch hạ vị tách ra hai động mạch rốn đưa máu về bánh nhau để trao đổi chất Như vậy, hầu hết máu trong thai nhi là máu pha trộn, nồng độ bão hòa oxy thấp Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi cuống rốn được cắt thì nhau đình chỉ chức phận của nó Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch teo đi, các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [20]

1.2.2.2 Hô hấp

Thai nhi nằm trong tử cung sử dụng oxy trong máu thai phụ nhờ trao đổi qua nhau thai Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm Carbonic từ các tế bào của thai nhi được chuyển vào các gai nhau rồi thải vào các hồ huyết để về máu thai phụ Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có oxy nên mang màu đỏ, trái lại máu ở động mạch rốn thì đen vì có chứa carbonic Sự

trao đổi oxy và carbonic qua gai nhau do sự chênh lệch nồng độ giữa máu thai phụ và máu con quyết định, khi sản phụ bị ngạt, thai nhi có thể nhường oxy cho thai phụ và có thể tử vong trước Nhưng thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng thiếu oxy của thai nhi khá cao Máu động mạch của thai thường chỉ bão hòa khoảng 75% oxy Vì vậy trong trường hợp thai phụ bị tử vong một cách đột ngột (do tai nạn, ) thì thai nhi có thể sống thêm một thời gian và người ta có thể đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai nhi sau khi sản phụ tử vong trong vòng 15 phút [20]

- Đầu tiên là toan khí do ứ đọng carbonic, sau đó bị toan chuyển hóa do thừa acid lactic [18]

- Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên và nội tạng để tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như não, tim Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối Vì vậy, nước ối có lẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai [18]

1.2.2.3 Tiêu hóa

Khi còn trong bụng thai phụ, thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của thai phụ từ bánh nhau, thẩm thấu qua thành của gai nhau

Bộ máy tiêu hóa cũng có hoạt động chút ít Trong ống tiêu hóa có phân su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dày, ruột, mật, nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ đường tiêu hóa [20]

1.2.3 Dinh dưỡng trong thai kỳ

1.2.3.1 Hoạt động trao đổi chất của bánh rau

Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quan hoàn chỉnh Bánh rau không đơn thuần chỉ là một hàng rào bảo vệ mà nó còn thực hiện chức năng hô hấp, tiêu hoá, nội tiết cho thai Bánh rau có hai

chức năng chính [20]:

- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo cho

thai sống và phát triển

- Sản xuất và tiết hormon rau thai giúp người mẹ thích nghi với tình trạng

thai nghén

Khoảng gian gai rau là ngăn vận chuyển sinh học chính giữa thai phụ và thai Máu thai phụ nằm trong khoang này và ngoài mạch, thấm đẫm chung quanh các nguyên bào nuôi Sự vận chuyển các chất từ thai phụ vào thai trước tiên phải đi từ khoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi Đó là oxy và các chất dinh dưỡng Đào thải các chất chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại Các gai nhau và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ là 600 ml/phút trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là đi qua tử cung - nhau lúc gần sinh khoảng ml/phút [20] Các chất từ máu thai phụ muốn vào được máu thai nhi phải đi qua hợp bào nuôi, chất nền khoảng gian gai nhau và thành mao mạch thai Hàng rào này không phải là màng vật lý đơn thuần Hợp bào nuôi có thể thụ động, hoặc chủ động thúc đẩy, điều chỉnh lượng và tốc độ nhiều chất vào thai Mao mạch của thai phát triển trên bề mặt gai nhau để hấp thu dinh dưỡng Thame (2001) đo thể tích bánh nhau bằng siêu âm ở quý II để tiên đoán trọng lượng thai và chứng minh rằng chỉ số này đáng tin cậy hơn cả số đo kích thước thai cùng thời điểm [91] Tổng diện tích bề mặt này lúc thai đủ tháng khoảng 10 m2

Schawartz N và các đồng sự cũng đã ghi nhận kích thước của nhau thai ở tam cá nguyệt một và hai, được đo bằng siêu âm 3 chiều, có liên quan với tăng nguy cơ thai to [83].

Sự phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sự trao đổi chất giữa mẹ và con qua rau thai Khả năng trao đổi chất giữa mẹ và con có tốt hay không còn tuỳ thuộc vào cấu trúc và tình trạng của các gai rau Cơ chế trao đổi chất gồm nhiều cách [20]:

- Cơ chế khuyếch tán: dựa vào sự khác biệt nồng độ chất thay đổi có trọng lượng phân tử < 600 đơn vị dalton

- Cơ chế khuyếch tán gia tăng: nhờ các yếu tố chuyên chở như ion canxi, ion clo…, cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào

- Cơ chế vận chuyển chủ động - Hoạt động thực bào

Khuếch tán là phương cách trao đổi chất qua nhau đơn giản nhất Hầu hết các chất có khối lượng phân tử dưới 500D dễ dàng khuếch tán qua gai nhau Trọng lượng phân tử càng nhỏ, tốc độ khuếch tán càng nhanh Khuếch tán đơn giản là cơ chế vận chuyển oxy, carbonic, nước, hầu hết chất điện giải Bánh nhau cung cấp khoảng 8 ml oxy/phút mỗi kg cân nặng của thai nhi Kho dự trữ oxygen chỉ đủ cho 1-2 phút nên sự cung cấp phải liên tục Độ bão hòa oxygen trung bình ở khoảng gian gai nhau là 65-75% Mặc dù pO2 tương đối thấp, thai bình thường vẫn thích nghi, không thiếu oxy Lý do là cung lượng tim trên một đơn vị trọng lượng ở thai lớn hơn, khả năng vận chuyển oxy của Hb thai tốt hơn và nồng độ Hb ở thai cao hơn ở người lớn Khí CO2 cũng bằng cách khuếch tán đi từ thai vào sản phụ Tính thấm của CO2 qua nhau cao hơn O2 và ái lực với CO2 của Hb thai rất thấp so với của thai phụ, cho nên chỉ cần một độ chênh lệch áp lực 5 mmHg, sự vận chuyển CO2 đã diễn ra rất hiệu quả [82]

Tuy nhiên, khuếch tán đơn giản không phải là cơ chế duy nhất vận chuyển các chất trọng lượng phân tử nhỏ, đặc biệt là những chất có nồng độ thấp trong huyết tương thai phụ nhưng quan trọng cho sự tăng trưởng của thai Một ví dụ là acid ascorbic, với trọng lượng phân tử nhỏ, không được vận chuyển bằng khuếch tán đơn giản, và nồng độ của nó trong máu thai cao gấp 4 lần trong máu sản phụ Sắt trong huyết tương thai cũng cao hơn ở thai phụ mặc dù khả năng gắn kết sắt của huyết tương thai phụ mạnh hơn thai Đó là do vận chuyển chủ động, thậm chí lượng vận chuyển không phụ thuộc vào trạng thái sắt của thai phụ [82]

Nhờ các cơ chế này hoạt động trao đổi chất giữa hai hệ tuần hoàn của mẹ và con diễn ra một cách liên tục Lưu lượng tuần hoàn máu mẹ là 600 ml/phút trong khi đó lưu lượng tuần hoàn máu thai là 70 – 200 ml/phút [20]

Sự trao đổi chất khí xảy ra theo cơ chế khuyếch tán đơn thuần, tuỳ theo áp suất của các khí hoà tan trong máu mẹ và thai Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ được vận chuyển sang thai, hemoglobin trong máu thai nhi có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng Khí carbonic cũng được vận chuyển từ máu thai nhi sang máu mẹ theo cơ chế này [20]

Nước và các chất điện giải qua rau thai nhờ cơ thể thẩm thấu, bánh rau còn có khả năng dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén

Protein từ mẹ qua rau thai theo kích thước của các phân tử từ albumin đến gamma globulin, sự vận chuyển này có hiệu quả hơn ở những tháng cuối của thai nghén Protein phân giải thành các acid amin để qua rau thai sau đó các gai rau lại tổng hợp thành các protein đặc hiệu cho thai Các chất mỡ qua rau thai rất hạn chế, chỉ vài acid béo có trọng lượng phân tử thấp mới qua được trong dầu Các vitamin nhóm B, C và acid folic qua rau thai dễ dàng hơn [20]

Ngoài ra rau thai còn đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ không cho vi khuẩn đi qua nhưng các virus như cúm, rubela… có thể qua rau thai một cách dễ dàng Xoắn khuẩn giang mai có thể qua rau thai sau tháng thứ 5 và có thể gây bệnh cho thai nhi Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đơn vị dalton đều qua rau thai dễ, ngược lại các chất có trọng lượng phân tử trên 1000 đơn vị dalton khó qua rau thai Tuy nhiên, việc các thuốc có hay không qua rau thai còn phụ thuộc nhiều vào liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc Vì vậy việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai phải hết sức thận trọng Các kháng thể có thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi [20]

Bánh rau còn tiết ra một số hormon vào máu cơ thể người mẹ làm cho người mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén và tạo điều kiện thuận lợi cho sự

phát triển của thai, chúng gồm hai nhóm: hormon loại peptid và các hormon loại steroid [82]

Insulin, hormon steroid, hormone giáp đi qua nhau rất chậm Hormon được tổng hợp trong nguyên bào nuôi sẽ đi vào tuần hoàn cả thai phụ lẫn con nhưng không đều Ví dụ nồng độ hCG, hLP trong máu thai phụ cao hơn trong máu thai rất nhiều Những chất trọng lượng phân tử cao thường không qua nhau, nhưng có một ngoại trừ quan trọng là IgG (160.000) đi qua nhau nhờ thụ thể trong nguyên bào nuôi [20]

1.2.3.2 Dinh dưỡng thai

Trong hai tháng đầu thành phần của phôi hầu như là nước, dần dần những thành phần đặc hơn được thêm vào Bởi vì, trứng người chỉ có một lượng nhỏ noãn hoàng nên sự phát triển của phôi thai rất sớm lệ thuộc vào dưỡng chất lấy được từ thai phụ Vài ngày đầu sau khi làm tổ, dinh dưỡng của phôi nang (blastocyte) đến từ dịch kẽ của nội mạc tử cung Tuần thứ 3 sau thụ tinh, mạch máu thai xuất hiện trong gai nhau Tuần thứ tư một hệ thống tim mạch hình thành Tuần hoàn thật sự đã xác lập và nuôi dưỡng phôi [38]

Cuối cùng các bữa ăn của thai phụ cung cấp tất cả chất dinh dưỡng tới thai Thực phẩm sản phụ ăn sẽ được chuyển vào dạng dự trữ và được sử dụng liên tục Ba kho dự trữ lớn của thai phụ là gan, cơ và mỡ Nội tiết giúp cho chương trình dự trữ là insulin có liên quan mật thiết tới chuyển hóa các chất dinh dưỡng hấp thu từ ruột thai phụ Sự chế tiết insulin duy trì nhờ nồng độ glucose và acid amin tăng trong máu Hiệu quả thực sự là dự trữ glucose dưới dạng glycogen ở gan và cơ, giữ lại một số acid amin dưới dạng protein, và năng lượng dư thừa dưới dạng mỡ Dự trữ mỡ của thai phụ đạt đỉnh cao vào 3 tháng giữa thai kỳ, sau đó giảm dần vì sự sử dụng của thai tăng [64]

Lúc đói glucose phóng thích từ glycogen, nhưng kho glycogen của thai phụ không lớn và không thể cung cấp đủ lượng glucose cho nhu cầu năng lượng

thai phụ và phát triển thai Việc phân cắt triacylglycerol dự trữ trong mô mỡ cung cấp năng lượng cho thai phụ ở dạng acid béo tự do Phân hủy lipid được hoạt hóa trực tiếp hoặc gián tiếp nhờ một số nội tiết gồm: glucagon, norepinephrine, placental lactolgen, glucocortico-steroid và thyroxine [94]

Thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng từ thai phụ Để tồn tại và phát triển, thai không thể là vật ký sinh thụ động, nó chủ động tham gia vào việc cung cấp dinh dưỡng cho chính nó Vào giữa thai kì, nồng độ glucose trong thai độc lập và có thể cao hơn ở thai phụ [18]

Vì glucose là một chất dinh dưỡng quan trọng cung cấp năng lượng cho phát triển thai Những cơ chế giảm thiểu sử dụng glucose từ thai phụ thì có lợi cho thai Hoạt động chuyển hóa của hPL, một nội tiết tố thường có rất nhiều trong thai phụ nhưng không có trong thai, được nghĩ là ngăn chặn việc lấy và sử dụng glucose ngoại biên đồng thời huy động và sử dụng acid béo tự do Vận chuyển glucose qua nhau là một quá trình khuếch tán có hỗ trợ Người ta đã phát hiện được 6 loại protein vận chuyển glucose [68]

Mỡ trung tính không đi được qua nhau nhưng thành phần của nó là glycerol và acid béo thì qua được bằng cách khuếch tán Acid béo còn được tổng hợp ở bánh nhau Men lipoprotein lipase chỉ xuất hiện ở phía thai phụ của bánh nhau mà không phía con, cho thấy quá trình thủy phân chất béo xảy ra ở máu sản phụ nhưng lại bảo tồn mỡ trung tính ở thai Acid béo chuyển đến thai sẽ tổng hợp thành triacylglycerol gan thai [58]

Bánh nhau tập trung một lượng lớn acid amin trong tế bào nhờ quá trình thủy phân Các acid amin trung tính từ thai phụ được các nguyên bào nuôi bắt lấy Sau đó chúng được tập trung trong hợp bào nuôi rồi di chuyển qua phía thai bằng cách khuếch tán Các dữ liệu từ chọc dò cuống rốn cũng cho thấy nồng độ amino acid trong máu cuống rốn cao hơn trong máu thai phụ [68]

Protein và những phân tử lớn qua nhau rất hạn chế Cũng có những ngoại lệ mà quan trọng phải kể đến là Immunoglobulin G (IgG) Chúng đi qua nhau với một lượng rất lớn [6]

Các ion như Iod, kẽm, calci phải được vận chuyển chủ động qua nhau Quá trình cần năng lượng và chất vận chuyển trung gian Các vitamin A,C và D cũng vậy và nồng độ của chúng trong máu thai luôn cao hơn trong máu thai phụ [20]

1.2.3.3 Yếu tố nội tiết trong giai đoạn bào thai

Người ta nhận thấy sự có mặt của các hormon trong sự phát triển và duy trì thai Các yếu tố phát triển giống như các hormon tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận tham gia vào cả hai thành phần phát triển là tăng sản lượng lên về kích thước Các yếu tố giống insulin đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển cân nặng lúc đẻ [56]

Như vậy, tuổi thai và sự phát triển của thai trong tử cung là hai yếu tố đảm bảo cho quá trình phát triển bình thường của thai hoặc sẽ làm cho thai chậm phát triển gây suy dinh dưỡng bào thai Nếu nhu cầu phát triển thai được đáp ứng quá mức hoặc một số tình trạng bệnh lý của mẹ và thai sẽ gây thai phát triển quá mức trong tử cung

1.2.4 Cân nặng của trẻ sơ sinh đủ tháng

Trẻ sơ sinh đủ tháng là các trẻ sơ sinh được sinh trong khoảng 37 đến 42 tuần (278 ± 15 ngày) [24] Cân nặng của trẻ sơ sinh là yếu tố quan trọng để đánh giá sự phát triển của thai nhi trong tử cung và tình trạng sức khoẻ của trẻ sơ sinh sau khi đẻ, cân nặng của trẻ càng thấp, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của trẻ càng cao Cân nặng thai bình thường nằm ở đường bách phân thứ 10 đến đường bách phân thứ 90 so với tuổi thai, thai nhỏ hơn so với tuổi thai nếu cân nặng dưới đường bách phân thứ 10 so với tuổi thai và lớn hơn so với tuổi thai nếu cân nặng trên đường bách phân thứ 90 so với tuổi thai [58]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về cân nặng trẻ sơ sinh tiến hành ở nhiều vùng khác nhau, dựa trên những tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau và cho những kết quả rất khác nhau Tuy nhiên, các tác giả đều nhận thấy rằng thông thường con rạ nặng hơn con so, trẻ sơ sinh trai nặng hơn trẻ sơ sinh gái và điều kiện kinh tế xã hội là yếu tố ảnh hưởng rất có ý nghĩa đến cân nặng trẻ sơ sinh [90]

Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu về cân nặng trẻ sơ sinh, mặc dù rất khó để so sánh vì các tác giả không đưa ra tiêu chuẩn chọn mẫu hoặc các tiêu chuẩn chọn mẫu không thống nhất nhau, tuy nhiên, kết quả cho thấy, cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh Việt Nam đủ tháng đã có chiều hướng tăng lên theo thời

1.3 Thai to và các yếu tố ảnh hưởng

Trong số những yếu tố có thể dẫn đến thai to thì đái tháo đường và béo phì đang là những yếu tố thời sự nhất hiện nay Các yếu tố khác như tuổi thai phụ, tiền sử sinh con to, thể tạng của thai phụ và chồng thai phụ, chủng tộc, con rạ, tăng cân thai phụ trong thai kỳ quá mức, thai quá ngày sinh, giới tính cũng được cho là nguyên nhân Nhiều yếu tố nguy cơ có thể xuất hiện trên cùng một thai phụ [15], [31], [86]

Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua tuần hoàn thai Vì vậy, thể tạng của thai phụ khi bắt đầu mang thai và quá trình tăng cân của thai phụ trong suốt thai kỳ có tác động rất lớn đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc sinh

1.3.1 Tăng cân sản phụ khi mang thai và thai to

Ở Mỹ, Hytten đưa ra tiêu chuẩn tăng cân sinh lý bình thường của một thai phụ trong một thai kỳ là 12,5 kg Trong đó, khoảng 9 kg là để tạo lập ra thai, nhau, nước ối, phát triển vú, tử cung, gia tăng lượng máu và giữ nước Còn 3,5 kg góp phần vào kho mỡ dự trữ của thai phụ [64] Quá trình hiểu biết và nhìn nhận về tăng cân thai phụ là cả một lịch sử đấu tranh giữa các quan niệm

Đầu thế kỷ 19 có một khái niệm ăn kiêng để phòng ngừa sinh khó Nhưng đồng thời ở giai đoạn này cũng có những công trình nghiên cứu công bố có mối liên quan giữa thai nhẹ cân và việc ăn uống không đầy đủ ở thai phụ [44] Những năm 1930, tăng cân quá mức ở thai phụ được coi là dấu hiệu của phù và nguy cơ tiềm tàng của tiền sản giật Hạn chế tăng cân khi mang thai còn được coi là cách phòng bệnh, và thai phụ được khuyến khích không nên tăng cân quá 6,8 kg trong một thai kỳ [97] Qua 70 năm tiêu chuẩn tăng cân trong thai kỳ cho các thai phụ ngày nay tăng gần gấp đôi, và quan điểm ăn uống phù hợp đã

thay thế sự kiêng cữ quá mức [96] Ảnh hưởng của tăng cân thai phụ lên trọng lượng thai còn tùy thuộc vào tình trạng dự trữ của thai phụ trước lúc mang thai Dự trữ này phản ánh qua chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số khối càng cao tức là thai phụ ở tình trạng béo phì thì ảnh hưởng của sự tăng trọng thai phụ lên trọng lượng thai càng lớn [77] Viện Y học Hoa Kỳ (IOM) đưa ra một hướng dẫn tăng cân theo chỉ số khối (BMI) cho các thai phụ

Bảng 1.4 Hướng dẫn của IOM cho tăng cân trong thai kỳ [79]

Chỉ số BMI trước khi mang thai Đề nghị tăng cân theo IOM (kg)

Thai phụ tăng cân nhiều hơn tiêu chuẩn của IOM, thì nguy cơ sinh thai to tăng khoảng 3 lần Trẻ sơ sinh của những sản phụ này cũng có nguy cơ hạ đường huyết và tăng billirubin máu gấp 1,5 lần Tăng cân của thai phụ trong mỗi quý có ảnh hưởng khác nhau lên tăng trọng của thai Quý II của thai kỳ là lúc mức tăng cân ảnh hưởng lớn nhất [58] Abrams và Selvin đã tính toán ra là mỗi kg tăng trọng của thai phụ trong quý I và quý III sẽ làm cho trọng lượng thai tăng 18 gram và 17 gram, nhưng mỗi kg tăng trọng thai phụ của quý II làm tăng cân nặng thai nhi đến 32,8 gram [43]

Nghiên cứu năm 2011 của Nguyễn Thị Quốc Hiền tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên đã chứng minh sự tăng cân thai phụ trong thai kỳ có liên quan với trọng lượng trẻ sơ sinh Nhóm bà mẹ tăng > 12 kg có nguy cơ đẻ thai to cao gấp 6,2 lần so với nhóm bà mẹ tăng ≤ 12 kg (OR = 6,2; 95%CI: 4,46 - 8,71) [15]

Trong nghiên cứu của Quan Kim Phụng tại bệnh viện phụ sản Cần Thơ năm 2016 cho thấy tăng cân thai phụ khi mang thai có ảnh hưởng đến cân nặng con lúc sinh với hệ số tương quan R = 2.5 [31]

Nghiên cứu của Buasaykham (2007) cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000 gram giữa các sản phụ tăng ≤ 12 kg trong thai kì và nhóm tăng trên 18 kg có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Trong đó tỷ lệ trẻ sơ sinh ≥ 4000 gram ở nhóm tăng ≤ 12kg là thấp nhất [33] Bergmann so sánh nhóm thai phụ tăng cân trong thai kỳ ≥ 16 kg thấy tăng nguy cơ thai to gấp 3 lần so với nhóm thai phụ tăng cân trong thai kỳ < 10 kg [47]

Tăng cân của bà mẹ trong quá trình mang thai: tổng số cân nặng của mẹ tăng trong suốt quá trình mang thai trung bình là 10 kg (từ 8 – 12 kg), 3 tháng đầu tăng khoảng 1,5 – 2 kg, ba tháng giữa tăng nhiều nhất 0,5 kg/tuần khoảng 6 kg, ba tháng cuối tăng khoảng 4 - 5 kg [6] Hoặc có thể chấm cân nặng của thai phụ lên biểu đồ trong mỗi lần khám thai để thể hiện sự thay đổi cân nặng theo nhóm chỉ số khối cơ thể (BMI) Những thai phụ nhẹ cân cần tăng 0,5 kg mỗi tuần, cân nặng bình thường cần tăng 0,4 kg/tuần, những người quá cân cần tăng 0,3 kg/tuần [4] Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai có liên quan chặt chẽ đến trọng lượng của trẻ sơ sinh khi đẻ

1.3.2 BMI thai phụ và thai to

BMI là từ viết tắt của chỉ số khối cơ thể là một đại lượng tính bằng trọng lượng cơ thể (kg) chia cho bình phương chiều cao (m) Chỉ số này nhằm khảo sát mức độ cân đối của cơ thể Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có tiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á

Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/bình phương chiều cao (m)

Bảng 1.5 Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO) [93]

Phân loại WHO BMI (kg/m2) IDI&WPRO BMI (kg/m2)

Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ giữa thai phụ béo phì và mang thai con to Thai phụ có chỉ số khối (BMI) càng cao thì khi mang thai có nguy cơ cao huyết áp do thai và thai to càng tăng [58], [44], [51] Trần Thị Hoàn trong một nghiên cứu tại bệnh viện trung ương Huế (2017) cũng nhận thấy thai phụ dư cân hoặc béo phì có con nặng cân hơn thai phụ có BMI trung bình [17] Thai ở thai phụ béo phì ngoài nguy cơ thai to, còn tăng nguy cơ chết lưu, sinh non, dị tật ống thần kinh và béo phì niên thiếu (ACOG, 2005) Yếu tố tăng cân thai phụ lúc mang thai cũng tương tác thêm vào để làm tăng nguy cơ thai to Tỷ lệ đái tháo đường trong số thai phụ béo phì cũng cao hơn Tuy rằng, đái tháo đường và béo phì ở thai phụ cùng làm tăng nguy cơ thai to, đa số các nhà nghiên cứu cho rằng béo phì có vai trò lớn hơn Thai phụ đái tháo đường làm tăng dự trữ mỡ ở thai, làm tăng kích thước chu vi vai và chi trên của thai nên làm tăng nguy cơ sinh kẹt vai Trái lại, thai phụ béo phì không phải là yếu tố làm tăng nguy cơ này [3]

BMI cao có thể do người mẹ tăng cân nhiều và có chế độ dinh dưỡng hợp lý trong thời gian mang thai Theo nghiên cứu của Trần Thị Hoàn trọng lượng

mẹ lúc đẻ và số cân tăng trong khi mang thai có liên quan đến đẻ thai to [17] Wollschlaeger và cộng sự cho biết trọng lượng trung bình của bà mẹ khi đẻ và trước khi có thai ở nhóm thai to đều cao hơn nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [95] Các nghiên cứu của Wen, Van Hoorn, Stotland và Isaeve cũng cho các kết quả tương tự [86], [97], [90]

1.3.3 Đái tháo đường và thai to

Đái tháo đường ở thai phụ là một yếu tố quan trọng gây ra thai to Nhiều nghiên cứu cho thấy tác động này là do tăng insulin và các yếu tố tăng trưởng (IGF-I) trong thai Đái tháo đường (ĐTĐ) có thể xuất hiện lúc mang thai, còn được gọi là đái tháo đường thai kỳ (GDM) [94]

Mẹ bị tiểu đường: tiểu đường là một bệnh nội tiết không chỉ ảnh hưởng trực tiếp lệ tình trạng sức khoẻ của người mẹ mà còn ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi Phụ nữ có thai kèm theo tiểu đường gồm hai loại [3]:

- Phụ nữ bị tiểu đường trước khi có thai chiếm 2 – 4/1000 phụ nữ có thai, đa số trong số họ là tiểu đường phụ thuộc insulin, một lượng ít hơn những người nhiều tuổi là tiểu đường không phụ thuộc insulin thường là béo phì

- Tiểu đường ở phụ nữ khi có thai, thuật ngữ này chỉ giới hạn những phụ nữ sự khởi đầu hoặc nhận biết tiểu đường xảy ra lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai, có khoảng 3% số thai phụ mắc chứng bệnh này Tiểu đường ở phụ nữ có thai thường khởi phát ở tuần lễ thứ 24 của thai nghén, đôi khi cũng có thể xuất hiện sớm hơn, tiểu đường khởi phát do nhu cầu tăng insulin của quá trình phát triển thai Khi thai nhi phát triển nhu cầu chuyển hoá đường của sản phụ tăng lên, trong giai đoạn sau của thai nghén nhu cầu về insulin tăng gấp 2 lần so với bình thường Đồng thời cơ thể sản phụ có một số hormon kháng insulin, cơ thể không đáp ứng đủ nhu cầu lượng insulin, đường huyết sẽ tăng cao và xuất hiện tiểu đường [94]

Thai nhi của một thai phụ ĐTĐ, ngoài nguy cơ lớn quá mức còn có nguy cơ dị tật ống thần kinh, hạ đường huyết, calci huyết, magne huyết và sang chấn sản khoa [94]

1.3.4 Một số yếu tố khác và thai to

Những quan sát trước sinh liên quan đến thai to bao gồm: sờ nắn khối thai to chắc, mẹ tăng cân nhiều trong khi mang thai, những bà mẹ có tiền sử đẻ thai to, tuổi cao, đẻ nhiều lần Một số đặc trưng người phụ nữ đẻ thai to, tuổi cao, đẻ nhiều lần Một số đặc trưng người phụ nữ đẻ thai to thường có một trong 3 vấn đề đó là béo phì, tiểu đường và tuổi cao Một điều thú vị rằng thai to thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Thai to còn liên quan đến những người mẹ có tầm vóc cao lớn, ngoài ra có 1/3 số thai to không rõ nguyên nhân Theo Wollschlaeger và cộng sự đã khẳng định trọng lượng của bà mẹ lúc đẻ có liên quan chắc chắn đến trọng lượng của đứa trẻ mà họ sinh ra [95]

1.3.4.1 Yếu tố về phía mẹ

- Tuổi của mẹ: đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh mối liên quan giữa tuổi mẹ và cân nặng của trẻ Kết quả nghiên cứu cho thấy các bà mẹ dưới 20 tuổi và trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ con nhẹ cân hơn so với nhóm tuổi từ 21 – 34 Các bà mẹ trẻ do cơ thể chưa phát triển hoàn thiện, khung xương chậu phát triển chưa chín muồi, mặt khác ở lứa tuổi này có thể do bà mẹ còn thiếu kiến thức bảo vệ và chăm sóc thai nghén nên tăng nguy cơ đẻ con nhẹ cân Ở một số nghiên cứu thấy tỷ lệ thai to thường gặp ở những bà mẹ cao tuổi điều này do phối hợp một số yếu tố thuận lợi con rạ, tiền sử đẻ thai to [15], [31], [33]…

Tuổi sinh đẻ của thai phụ luôn là một vấn đề được các nhà sản khoa quan tâm Tuổi của thai phụ liên quan đến sự hoàn thiện hay suy giảm chức năng của các cơ quan của cơ thể thai phụ Điều này ảnh hưởng rất lớn đến quá trình mang thai và tác động đến sự phát triển của thai Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quốc

Hiền và Quan Kim Phụng cũng đã chứng minh rằng thai phụ lớn tuổi làm tăng nguy cơ sinh con to [15], [31] Thai quá ngày sinh cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng của thai to Tuổi thai ≥ 40 tuần tăng nguy cơ thai to gấp 2.6 lần [31]

- Dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai: thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ qua tuần hoàn rau thai Vì vậy, chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời gian mang thai có tác động rất lớn và được coi là những yếu tố liên quan đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc đẻ Ở Việt Nam việc đánh giá khẩu phần dinh dưỡng cho các bữa ăn rất khó khăn, việc xác dịnh chế độ dinh dưỡng tốt trong khi mang thai chỉ là tương đối khi người mẹ được tư vấn về chế độ ăn uống khi mang thai và có thay đổi chế độ ăn phù hợp trong khi thai nghén Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng đã chứng minh mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai với cân nặng thai nhi [15]

- Chiều cao của mẹ: Chiều cao và kích thước khung chậu của mẹ có liên quan đến trọng lượng của trẻ sơ sinh trong quá trình chuyển dạ Những bà mẹ có chiều cao thấp liên quan đến khung chậu hẹp hay dẫn đến đẻ khó, có nhiều biến chứng khi đẻ, thường đẻ con cân nặng hơn [7] Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến năm 2000 cho thấy chiều cao phụ nữ dưới 145 cm là mang yếu tố nguy cơ cho thai sản Nghiên cứu về chiều cao phụ nữ dưới 145 cm là mang yếu tố nguy cơ cho thai sản Nghiên cứu về chiều cao của phụ nữ 7 tỉnh cho thấy 90,7% phụ nữ có chiều cao từ 145cm trở lên và 9,3% phụ nữ có chiều cao dưới 145 cm [11]

- Khoảng cách giữa hai lần sinh của mẹ: trong quá trình mang thai dinh dưỡng dự trữ của mẹ được huy động dần dần cho thai nhi Để phục hồi lại sức khoẻ cho bà mẹ sau đẻ nuôi con và chuẩn bị tốt cho đẻ lần sau đòi hỏi phải có thời gian không quá ngắn (từ 2 – 4 năm) [4] Những bà mẹ có thai lại trong vòng 2 năm sẽ không có đủ dự trữ năng lượng cho thai phát triển bình thường vì đã tiêu hao nhiều năng lượng cho đẻ và nuôi con lần trước, dẫn đến hậu quả

là không đủ dinh dưỡng cho phát triển bào thai lần sau và gây nguy cơ cao đẻ con nhẹ cân Vì vậy khoảng cách giữa hai lần sinh hợp lý sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của thai trong tử cung [4] Tỷ lệ đẻ thai to cao hơn ở nhóm có khoảng cách giữa hai lần sinh trên 5 năm, tuy nhiên một số tác giả cho rằng mối tương quan này chưa có ý nghĩa thống kê [11], [17], [15]

- Tiền căn sinh con to cũng là một yếu tố nguy cơ sinh con to Nguyễn Thị Quốc Hiền (2011) nhận thấy sản phụ có tiền sử sinh con to có nguy cơ sinh con to ở lần mang thai tiếp theo gấp 3 lần sản phụ không có tiền căn sinh con to [15] Một sản phụ đã từng sinh con nặng 4000 gram, thì khả năng sinh đứa con tiếp theo là 4500 gram trở lên cao gấp 5 đến 10 lần sản phụ không có tiền căn như vậy Thậm chí cân nặng lúc sinh của chính sản phụ cũng là yếu tố tiên đoán cân nặng con sinh lần tiếp theo

- Thai to cũng gặp nhiều ở những sản phụ có tiền sử sinh nhiều lần Và có 3 nghiên cứu đoàn hệ chứng minh rằng đa sản (sinh từ 5 lần trở lên) cũng làm tăng nguy cơ sinh con to

- Bệnh của mẹ trong thời gian mang thai: theo các tài liệu trong y văn một số bệnh lý của mẹ trong thời kỳ mang thai tác động làm thai phát triển quá mức

trong tử cung: béo phì, tiểu đường [3], [44]

1.3.4.2 Yếu tố kinh tế xã hội

Các yếu tố bao gồm nghề nghiệp, trình độ văn hoá, thu thập, chế độ dinh dưỡng … có ảnh hưởng trực tiếp đến trọng lượng thai nhi Điều kiện kinh tế xã hội được cải thiện làm tăng điều kiện tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng tốt, quản lý thai nghén tốt hơn đã và đang từng bước nâng cao chất lượng của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và góp phần làm giảm các biến chứng sản khoa cho mẹ và thai

Phụ nữ Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha có nhiều nguy cơ sinh con to hơn phụ nữ da trắng, da đen và châu Á Chiều cao của thai phụ và chồng, chủng tộc

cũng có vai trò trong xác lập trọng lượng thai, nhưng những yếu tố này tương tác qua lại theo một kiểu phức tạp cùng với yếu tố môi trường lúc mang thai [90] Hiện nay vẫn chưa xây dựng được một kiểu kết hợp nào đủ để sử dụng trên lâm sàng

1.3.4.3 Yếu tố về phía thai

- Tuổi thai: thai lớn dần lên trong tử cung theo tuổi thai, nếu không có các dấu hiệu bệnh lý về phía mẹ và thai Theo biểu đồ cân nặng thai nhi tương ứng tuổi thai từ 22 - 42 tuần của Phan Trường Duyệt và cộng sự, tốc độ phát triển cân nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh từ tuần 28, sau tuần 40 cân nặng thai nhi vẫn tiếp tục tăng [10] Theo nghiên cứu của Quan Kim Phụng [31], tỷ lệ đẻ thai to ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệ thai to ở nhóm tuổi thai dưới 40 tuần Khi nghiên cứu về tình hình thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Huỳnh Thị Bích Ngọc thấy trọng lượng trung bình ở trẻ sơ sinh của thai quá ngày sinh là 3308 ± 438 gram, trọng lượng trung bình ở trẻ sơ sinh của thai đủ tháng là 3131 ± 406 gram (p < 0,05) [17]

Theo tác giả nước ngoài, thai quá ngày sinh là yếu tố nguy cơ rất quan trọng của thai to, là một trong những dấu hiệu chỉ điểm thai to cùng một số dấu hiệu khác như béo phì và tiểu đường Body và cộng sự cho biết 21% thai to đẻ ở tuổi thai 42 tuần, chỉ có 12% thai to đẻ ở tuổi thai 40 tuần và đã đưa ra khuyến cáo gây chuyển dạ khi thai đủ tháng có nghĩa là làm giảm các biến chứng của đẻ đường âm đạo cho những trường hợp thai to [81] Trong nghiên cứu của Specllacy và cộng sự [67], tỷ lệ thai quá ngày sinh trong thai to là 10,8% Nghiên cứu của Berard J 17% bệnh nhân đẻ ở tuổi thai sau 42 tuần [46]

- Giới tính thai: các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng một nhận xét: tỷ lệ thai to ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái [12], [90], [11] Nhiễm sắc thể giới Y có ảnh hưởng tích cực đến sự phát triển của bào thai [20]

Ở bất cứ tuổi thai nào thì trẻ sơ sinh nam thường nhiều hơn trẻ sơ sinh nữ, cho nên chúng chiếm tỷ lệ lớn hơn trong số thai to [15] ,[31]

Năm 1968, Tamura và cộng sự [87] đã nhận xét ảnh hưởng đáng kể của giới đối với cân nặng của trẻ sơ sinh trên một số trường hợp Sự ảnh hưởng đó thấy rõ sau 36 tuần, trọng lượng trẻ sơ sinh trai lớn hơn trẻ gái, đồng thời đã nêu ra sự chênh lệch trong lượng con rạ lớn hơn so 100 gram từ tuần thứ 32 trở đi

1.4 Tiến triển và biến chứng

Vì đầu thai to so với khung xương chậu nên khó khăn khi lọt qua eo trên có thể không lọt được

Chuyển dạ thường gặp khó khăn, cơn co tử cung rối loạn, chuyển dạ kéo dài dẫn đến đờ tử cung, suy thai, ối vỡ sớm, nhiễm trùng ối, vỡ tử cung

Nếu đầu lọt được thì sự xuống trong khung chậu cũng rất chậm, đầu bị dồn ép nhiều tạo thành bướu thanh huyết to Ngôi thai quay trong tiểu khung cũng khó khăn và giai đoạn sổ dễ gây tổn thương phần mềm của mẹ, thai dễ chấn thương sọ não

Sau khi sổ đầu vai thai nhi dễ bị mắc, đây là biến chứng đáng sợ nhất của cuộc đẻ thai to vì nếu không xử trí kịp thời thai sẽ bị ngạt và chết, mẹ cũng bị các biển chứng nặng nề như: rách đường sinh dục, vỡ tử cung

1.5 Xử trí thai to

Đề phòng thai to: vấn đề này cũng đã được quan tâm, ngoài những yếu tố không thể can thiệp: yếu tố gen, di truyền, thai to ở người đẻ nhiều lần, thì việc quản lý điều trị có hệ thống bệnh tiểu đường, giữ tình trạng ổn định của tiểu đường trong khi có thai cũng có thể hạn chế được tình trạng thai phát triển quá mức trong tử cung [2]

1.5.1 Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm

Trước những trường hợp nghi ngờ thai to có sự bất tương xứng tương đối với khung chậu, cần phải làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi đủ điều kiện [30], nếu thất bại chỉ định mổ lấy thai Nếu nghiệm pháp thành công, ngôi có thể lọt xuống người phụ nữ có thể đẻ được song có thể gặp nhiều biến chứng: sang chấn thai nhi, chấn thương đường sinh dục người mẹ, chảy máu sau đẻ Vì vậy, cần phải cắt nới tầng sinh môn rộng, giác kéo hay foxep lấy thai [29]

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm [30]

Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là một thử nghiệm sản khoa nhằm thử thách xem ngôi chỏm có lọt qua được eo trên hay không

Thăm khám xác định khung chậu bình thường, thai to Chống chỉ định trong trường hợp:

- Dọa vỡ tử cung - Tim thai suy - Rau tiền đạo

- Sản phụ đang có bệnh nặng đe dọa tính mạng

- Thai già tháng, kém phát triển, suy thai mạn và các bệnh lí khác

Nghiệm pháp thành công, ngôi có thể lọt xuống người phụ nữ có thể đẻ được song có thể gặp nhiều biến chứng: sang chấn thai nhi, chấn thương đường sinh dục người mẹ, chảy máu sau đẻ Vì vậy, cần phải cắt nới tầng sinh môn rộng, giác kéo hay foxep lấy thai

Đẻ khó do mắc vai [8]

Trong trường hợp đẻ khó do mắc vai cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ sản khoa và sơ sinh, đôi khi cần thiết có cả bác sỹ gây mê hồi sức để giảm đau cho sản phụ, làm mềm cơ giúp lấy thai được dễ dàng

Hình 1.1: Mắc vai Nguồn: Operative Obstetrics[75]

Hình 1.2: Thủ thuật ấn trên xương mu Nguồn: Williams Obstetric[75]

Xử trí:

- Thủ thuật McRobert: đẩy 2 chân lên phía bụng sản phụ nhằm làm rộng hơn ống đẻ

- Thủ thuật Rubin I: đè ép trên xương vệ Người đỡ đưa tay vào âm đạo vị trí vai trước và ấn nhằm làm vai trước thu lại 1 chút để lựa sổ ra

- Thủ thuật Rubin II: Nếu Rubin 1 thất bại thì chuyển sang Rubin 2 Tay ở Robin 1 giữ nguyên, cho tay thứ 2 vào âm đạo vị trí vai sau và ấn nhằm xoay thai 1 chút để lựa sổ được vai trước ra

- Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, người đỡ quỳ, đưa tay vào âm đạo tìm đến tay sau của thai, hạ tay sau ra ngoài trước khi đỡ vai trước

- Thủ thuật Woods: Giống Rubin 2 nhưng xoay em bé để vai sau thành vai trước

- Nếu tất cả đều thất bại thì sẽ phải dùng đến các phương pháp xâm lấn nặng hơn (Last resort options): bẻ gãy xương đòn của thai, đẩy đầu để mổ lấy thai (thủ thuật Zavenelli) hoặc cắt xương mu

Như vậy có 5 thủ thuật cần nhớ khi đỡ đẻ mắc vai: McRobert, Rubin, Jacquemier, Woods và Zavenelli Vì là cấp cứu sản khoa nên mỗi bước trên không được kéo dài quá 30 giây

Hình 1.3: Thủ thuật McRoberts Nguồn: Operative Obstetrics[75]

1.5.2 Mổ lấy thai

Nếu chẩn đoán xác định là thai to, bất tương xứng thai nhi – khung chậu người mẹ rõ rệt; hoặc thai to kết hợp với lí do đẻ khó các (thiểu ối, đa ối, ối vỡ

non, ối vỡ sớm, khối u tiền đạo ) thì nên có chỉ định phẫu thuật, không cần làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm [40]

Trong trường hợp có sự bất cân xứng giữa thai và khung xương chậu rõ rệt cần chỉ định mổ lấy thai sớm để hạn chế các biến chứng do đẻ đường âm đạo thai to [5]

Thai to kèm theo các yếu tố đẻ khó như: ngôi bất thường (ngôi ngang, ngôi mặt, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mông), khung chậu hẹp, khung chậu méo, khối u tiền đạo, ối vỡ non, ối vỡ sớm, đa ối, thiểu ối…Xử trí duy nhất là mổ lấy thai [5]

1.6 Các nghiên cứu

1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới

Một nghiên cứu bệnh chứng của Hedderson và cộng sự (2006) trên 45.245 sản phụ sinh từ 1996 đến 1998 ở Bắc California cho thấy thai phụ tăng cân nhiều hơn hướng dẫn của Viện Y học của Mỹ (IOM) thì nguy sơ sinh thai to tăng 3 lần, nguy cơ trẻ sơ sinh bị hạ đường huyết hoặc tăng bilirubin tăng 1,5 lần [60]

Một nghiên cứu bệnh chứng, Xie và các cộng sự tiến hành tại bệnh viện Trùng Khánh, Trung Quốc (2016) Có tổng cộng 221 sản phụ sinh con > 4000 gram được chọn làm ca bệnh và 221 sản phụ chọn làm nhóm chứng (2500 – 4000 gram) Trong nhóm bệnh, trung bình BMI trước khi mang thai là 21,8 ± 2,8 kg/ m2, trung bình tăng cân thai kỳ là 19,7 ± 5,1 kg và trọng lượng sơ sinh trung bình là 4,2 ± 0,2 kg Trong nhóm chứng, các giá trị tương ứng là 21,1 ± 3,1 kg/ m2, 16,4 ± 5,0 kg và 3,3 ± 0,4 kg Nhóm bệnh nhiều hơn nhóm chứng, tăng cân trong thời gian mang thai (80,1% so với 48,4%, p < 0,001) Không có sự liên quan đáng kể giữa BMI trước khi sinh và trẻ sơ sinh quá cân (OR = 1,04, 95% CI = 0,97 - 1,11, p >0,05) [96]