Đặt nền móng đầu tiên cho ý tưởng nội soi được ghi nhận bởi Hippocrates 2 từ năm 460 375 trước công nguyên, ông đã sử dụng một dụng cụ có cấu trúc ống đưa vào các vùng sâu bên trong cơ thể để quan sát. Ban đầu ông dùng để nội soi ở trực tràng để kiểm tra bệnh lý. Tuy nhiên vấn đề mà ứng dụng này gặp phải là không đủ ánh sáng để chiếu sáng, bên cạnh đó các dụng cụ không đủ dài thể đưa vào sâu được. Đây là vấn đề đã ngăn cản sự phát triển của nội soi trong rất nhiều thập kỷ và được nhiều tác giả đã tìm cách khắc phục
LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI
Đặt nền móng đầu tiên cho ý tưởng nội soi được ghi nhận bởi Hippocrates [2] từ năm 460 - 375 trước công nguyên, ông đã sử dụng một dụng cụ có cấu trúc ống đưa vào các vùng sâu bên trong cơ thể để quan sát Ban đầu ông dùng để nội soi ở trực tràng để kiểm tra bệnh lý Tuy nhiên vấn đề mà ứng dụng này gặp phải là không đủ ánh sáng để chiếu sáng, bên cạnh đó các dụng cụ không đủ dài thể đưa vào sâu được Đây là vấn đề đã ngăn cản sự phát triển của nội soi trong rất nhiều thập kỷ và được nhiều tác giả đã tìm cách khắc phục
Nhà vật lý Albukasim (936 – 1013) đã sử dụng ánh sáng phản chiếu từ ánh sáng tự nhiên qua một cái gương cho phép quan sát cổ tử cung Từ đó đã xuất hiện nhiều ý tưởng chiếu ánh sáng trong nội soi Năm 1585, Aranzi là người đầu tiên sử dụng ánh sáng nội soi khoang mũi bằng cách tập trung ánh sáng thông qua một bình nước Vào những năm 1600, Peter Borrell sáng chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào những hốc sâu trong cơ thể Và bác sĩ sản khoa Arnaud dùng đèn lồng nhỏ của kẻ trộm để chiếu sáng cổ tử cung vào năm 1768 [2], [16]
Sự khai sinh cho thời kỳ nội soi hiện đại được đánh dấu từ năm 1806 cho đến nay, khi Philipp Bozzini (1773
– 1809) đã phát minh ra bộ máy dẫn truyền ánh sáng mà ông gọi là
“Lichtleiter” Đây được xem là dạng ống nội soi sơ khai, giúp luồng ánh sáng chiếu vào các khoang trong cơ thể và hướng trở lại mắt người quan sát Dụng cụ này là một đèn lồng hình chậu với thân làm bằng thiết, với các bộ phận như ngọn nến, gương phản chiếu và ống soi để khám bằng quang, trực tràng, âm đạo [6]
Hình 1: Dụng cụ nội soi Lichtleiter
Sau phát minh của Bozzini đến năm 1853, Antonio J Desormeaux
(1815 – 1881) phát minh ra ống soi mới Về cơ bản cũng giống ống soi
Bozzini, tuy nhiên ông đã sử dụng một hỗn hợp alcohol và turpentine để đốt thay cho ngọn nến Luồng sáng có được sẽ phản chiếu qua gương vào ống nội soi Ông cũng sử dụng một thấu kính để hội tụ ánh sáng tạo ra luồng sáng hẹp nhưng mạnh hơn.[16]
Tuy nhiên, bước đột phá đầu tiên của nội soi xuất hiện gắn liền với sự kiện phát minh ra bóng đèn điện dây tóc của Edison vào năm 1878, đã giải quyết vấn đề khó khăn trong chiếu sáng Cùng với ý tưởng sắp đặt những thấu kính vào trong ống soi để phóng đại hình ảnh và làm hình ảnh rõ nét hơn Maximillian Nitze (1848 – 1906) đã chế tạo để soi bàng quang với hệ thống thấu kính và có kênh tưới nước Với ưu điểm là góc nhìn rộng hơn, ánh sáng từ bên trong và nguồn sáng di động cùng với ống soi nên không có bóng tối lúc quan sát Với sự chiếu sáng và hình ảnh tốt hơn thì phương pháp nội soi đã được sử dụng rộng rãi [2],[11] Đến năm 1901, bác sĩ ngoại khoa George Kelling là người đầu tiên thực hiện soi ổ bụng ở một con chó sống với ống nội soi bàng quang Ông đã gây tê ở thành bụng, sau đó chọc kim Fiedle qua thành bụng và bơm khí trời được lọc qua một miếng vải vô trùng để tạo khoảng trống trong ổ bụng Ông luồn một trocar to hơn và đưa ống soi bang quang Nitze vào quan sát ổ bụng.Từ thành công đó, ông đã tiến hành thủ thuật nội soi ở người nhưng không thông báo các công trình của mình thực hiện được và do đó không nhận được sự công nhận rộng rãi Vào tháng 10 năm 1910, giáo sư y khoa Hans Christian Jacobbaeus
(1879 – 1937) công bố trường hợp nội soi ổ bụng và lồng ngực đầu tiên ở người
Hình 2: Ống soi của Desormeaux [16]
3 và đưa ra thuật ngữ “thoraco – laparoscopy” Ông đã thực nghiệm trên 20 tử thi với những trocar do ông tự sáng chế ra Sau đó một năm, ông đã báo cáo kinh nghiệm 115 trường hợp nội soi ổ bụng với 45 bệnh nhân có bệnh lý ổ bụng, chỉ có một bệnh nhân có biến chứng chảy máu Tuy nhiên, do ánh sáng chỉ dẫn truyền qua đường thẳng nên thời kỳ này chỉ dùng ống soi thẳng cứng.[2],[11]
Bước đột phá thứ hai là sự phát minh ống soi có thấu kính hình que và sự dẫn truyền ánh sáng bằng cáp sợi thủy tinh Giáo sư Harold H Hopkins là tác giả của hai sáng tạo này Năm 1954, ông đã mô tả một ống soi mềm gồm một bó các sợi thủy tinh đồng hướng, cho phép dẫn truyền hình ảnh đi theo một trục thay đổi Tiếp theo đó ông theo đuổi vấn đề quang học và kết quả là hệ thống thấu kính hình que ra đời.Với hệ thống này Hopkins đã cho ánh sáng truyền qua các cột thấu kính hình que và không khí xen giữa các cột Hình ảnh những vật ở gần đầu kính sẽ được phóng đại Bên cạnh đó một hợp chất chống phản xạ được phủ trên các thấu kính tạo cho sự dẫn truyền ánh sáng tăng hơn 80 lần so với thấu kính truyền thống Nhà sản xuất dụng cụ ngoại khoa Karl Storz đã cùng với giáo sư Hopkins phát triển hơn hệ thống này và đưa vào sử dụng với nguồn sáng bên ngoài được dẫn truyền ánh sáng vào hệ thống bằng cáp sợi thủy tinh Điều này cho phép chế tạo các ống soi cứng có độ sáng tốt và hình ảnh sắc nét Đây là hê thống chính yếu mà các ống soi cứng trong phẫu thuật nội soi hiện nay sử dụng [2],[11]
Hình 3: Hệ thống thấu kính [16]
Người đóng vai trò chính trong sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng là giáo sư Kurt Semm [6] Năm 1983, ông đã tiến hành thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đầu tiên qua kính soi nhìn trực tiếp Tuy nhiên phương pháp này còn có khó khăn khi chỉ có phẫu thuật viên chính quan sát được hình ảnh trong ổ bụng Khi lắp thêm một ống kính phụ thì chỉ có thêm một người phụ có thể nhìn thấy, nhưng hình ảnh quan sát được bị truyền lệnh Hạn chế này đã giới hạn phẫu thuật chỉ thực hiện một số thủ thuật đơn giản
Bước đột phá thứ ba đã giải quyết được vấn đề khó khăn trên, với sự xuất hiện của chiếc máy quay phim có sử dụng chíp điện tử của hãng Circon Corporation vào năm 1985 Chíp điện tử được đặt ở đầu camera, bên cạnh đó còn có bộ phận nhận ảnh Bộ phận này sẽ nhận hình ảnh từ ống nội soi và truyền tín hiệu điện tử qua một đường truyền tới bộ phận nhận, giải mã hình ảnh Sau đó truyền hình ảnh lên một màn hình và các phẫu thuật viên có thể quan sát thuận lợi [2],[11]
Với những bước đột phá này, phẫu thuật nội soi được phát triển rộng rãi hơn Ở Pháp, Philippe Mouret [21] đã thực hiện đầu tiên phẫu thuật cắt túi mật qua nội sọi ổ bụng Từ đó phương pháp phẫu thuật nội soi đã lan ra rộng rãi và áp dụng khắp nới trên thế giới Từ đây kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi được bắt đầu khi kỹ thuật này đã được sử dụng để cắt ruột thừa, phẫu thuật trong thoát vị bẹn, cắt đại tràng, dạ dày
Hình 4: Giáo sư Philippe Mouret [21]
THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI
Hệ thống camera
Hệ thống camera gồm có đầu camera và bộ xử lý tín hiệu hình ảnh
Thông số kỹ thuật của đầu camera gồm:
- 1 CCD chip hay 3 CCD chip
- Độ phân giải dòng ngang: 470, 750
- Độ nhạy sáng tối thiểu ( Min sensitivity)
- Kích thước, trọng lượng đầu camera
Camera trong phẫu thuật nội soi sử dụng chip CCD (charged coupled device) Trên bề mặt của CCD chip được phân chia thành rất nhiều ô vuông gọi là các phần tử cảm nhận ánh sáng hay pixels CCD chip càng chứa nhiều pixels thì độ phân giải của hình ảnh tạo ra càng cao
Ngoài ra trên bề mặt của CCD của loại camera một chip còn được phủ một lớp chất lọc màu có thể phân biệt được ba màu cơ bản là đỏ, vàng, xanh lam Bất kỳ màu nào cũng được tạo ra do sự pha trộn của ba màu cơ bản này, nên để tạo màu thực cho một điểm hình ảnh cần sự phối hợp của ba loại màu theo tỷ lệ pixel thích hợp trên một CCD Đối với camera ba chip sẽ có ba CCD chip riêng rẽ được xếp đặt mỗi chip nhận một màu Hệ thống này cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn loại camera một chip Độ phân giải dòng ngang dùng để mô tả số lượng dòng ngang khi hình ảnh cuối cùng được tạo ra trên màn hình, Như vậy, số lượng dòng càng nhiều thì độ phân giải càng cao Độ phân giải của camera một chip thế hệ cũ khoảng
470 dòng, đối với camera ba chip là 750 dòng Độ nhạy sáng tối thiểu của một camera được tính bằng lux Đây là khái niệm chỉ lượng ánh sáng thấp nhất cần thiết để camera nhận biết một hình ảnh
Do đó, độ nhạy sáng càng thấp càng tốt Đầu camera nhẹ với hình dạng dễ cầm sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn trong các động tác
Bộ xử lý tín hiệu hình ảnh:
- Hệ số tín hiệu / nhiễu: S/N (signal / noise ratio)
- Dạng tín hiệu: Composite video, Y/C, RGB
Khi ánh sáng qua camera sẽ tạo ra nhiệt làm nóng CCD chip, điều này sẽ tạo ra yếu tố gây nhiễu hình ảnh trên màn hình Do đó, các nhà sản xuất đã thiết kế để giảm số tín hiệu nhiễu là đặt các bộ phận có thể sinh nhiệt của camera cách biệt với CCD ở vị trí tay cầm
Gain chỉ lượng ánh sáng nhờ tín hiệu điện tử để nhìn những vật quá xa
Do vậy, khi để chế độ cao (high gain) sẽ tăng lượng áng sáng được camera xử lý nhưng sẽ độ phân giải kém hơn, hình ảnh ít sắc nét hơn
Dạng tín hiệu đơn giản nhất là tín hiệu composite video Đây là dạng cả tín hiệu sáng và tín hiệu màu ở trong cùng một đường truyền, điều này làm giảm chất lượng hình ảnh Loại tín hiệu này chỉ cho độ phân giải tối đa 330 dòng ngang Tín hiệu Y/C cho phép chia tách tín hiệu ánh sáng ra khỏi tín hiệu màu, nên chất lượng hình ảnh cao hơn Dạng này chó phép nhận được hình ảnh có độ phân giải từ 350 đến 425 dòng Còn dạng tín hiệu RGB cho phép hình ảnh truyền các tín hiệu riểng ba màu cơ bản ở ba kênh khác nhau, rồi sau đó tái tạo lại hình ảnh màu ở màn hình Phương pháp này tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao trên 500 dòng ngang.
Màn hình (monitor)
Màn hình có chức năng hiển thị hình ảnh của phẫu trường và cần có các yếu tố như:
- Độ phân giải cao, phù hợp với độ phân giải của camera
- Loại cổng tín hiệu: Composite video, Y/C, RGB
- Khoảng cách điểm (dot pitch) Để sử dụng được ưu điểm của camera có độ phân giải cao thì cần màn hình có độ phân giải cao tương ứng Màn hình thông thường có độ phân giải
525 dòng ngang Đối với màn hình có 700 dòng ngang sẽ thích hợp với camera ba chip
Màn hình có thể được thiết kế để nhận tín hiệu composite, hay nhận các dạng tín hiệu chất lượng cáo hơn như Y/C, RGB Do đó chọn màn hình phụ thuộc vào tín hiệu ra ở đầu xử lý của camera Một số camera có thể truyền nhiều hơn một dạng tín hiệu để cho ra màn hình chính, màn hình phụ Cần chọn lựa các đường tín hiệu thích hợp để màn hình chính có được hình ảnh tốt nhất
Khoảng cách điểm là khoảng cách giữa các điểm phosphor trên màn hình
Khoảng cách càng nhỏ thì hình ảnh càng rõ nét Khoảng cách nhỏ hơn 0,25mm được xem là lý tưởng.
Nguồn sáng
Các thông số của nguồn sáng gồm:
- Loại nguồn sáng: xenon, metal halide và halogen
- Tuổi thọ bóng đèn chính
- Công suất nguồn sáng Để có hình ảnh tốt cần được chiếu sáng bằng nguồn sáng mạnh Hiện nay có ba nguồn sáng trên thị trường là nguồn xenon, metal halide và halogen Bóng xenon có giá đắt nhất nhưng đời sống dài nhất, khoảng 500 giờ sử dụng và cho ánh sáng gần với ánh sáng tự nhiên nhất Bóng metal halide có đời sống ngắn hơn, khoảng 250 giờ sử dụng nhưng rẻ hơn và loại bóng này không đòi hỏi quạt có công xuất lớn làm mát Bóng halogen thường không cung cấp đủ cường độ sáng cho phẫu thuật nội soi Để đánh giá thì bóng xenon với ánh sáng trắng sẽ cho chất lượng ánh sáng tốt nhất để có hình ảnh sắc nét
Mỗi nguồn sáng đều có thiết bị đo và thông báo số giờ hoạt động, cũng như cho biết thời gian hết giờ hoạt động của bóng đèn Do bóng đèn hoạt động
8 có nhiệt độ cao nên trong nguồn sáng bao giờ cũng có quát gió công xuất lớn để làm mát
Nguồn sáng này sẽ cung cấp ánh sáng tới ống soi bằng một cáp sợi thủy tinh Cáp này gồm rất nhiều sợi thủy tinh nhỏ được bao bọc xung quanh bởi một lớp làm bằng chất dẻo tổng hợp Nên thao tác với cáp thủy tinh nhẹ nhàng, tránh gấp cáp có thể làm gẫy các sợi thủy tinh.
Ống kính soi
Các ống kính soi cứng thường có hai kênh, một kênh ở trung tâm gồm có các thấu kính để truyền hình ảnh và kênh thứ hai gồm những sợi thủy tinh để truyền ánh sáng Hiện nay, đang được sử dụng là loại có hệ thống thấu kính hình que do Hopkins phát minh vào thập kỷ 1960 Hệ thống thấu kính này có một vật kính đặt ở trước với trường nhìn rộng và các cột thấu kính hình que được xen giữa với các khoảng không khí Xung quanh hệ thống thấu kính được lớp bó sợi thủy tinh bao bọc, ở ngoài cùng ống kính soi được bọc bằng loại thép không rỉ Đường kính ống kính soi cũng có nhiều kích cỡ khác nhau từ 2mm đến 12mm Ống kính soi càng lớn thì cường độ sáng càng cao và phẫu trường nhìn rộng hơn Tuy vậy, ống kính càng lớn thì trocar càng to nên cần mở vết mổ dài hơn
Góc nhìn của ống kính soi tuy thuộc vào hướng của vật kính Nếu vật kính được đặt thẳng sẽ có hướng nhìn thẳng, đây là loại ống kính 0 0 Nếu vật kính được đặt nghiêng sẽ có hướng nhìn nghiêng, thường là các loại ống kính
30 0 , 45 0 , 70 0 Mặc dù ống kính nghiêng khó sử dụng hơn nhưng có thể giúp phẫu thuật viên quan sát được những vị trí mà góc nhìn thẳng không thể thấy được Bên cạnh đó vật kính nghiêng giúp mở rộng hơn phẫu trường quan sát được Tuy nhiên, với góc nhìn càng rộng thì ảnh hiển thị sẽ càng biến dạng cong hơn Thường ống kính soi hay được sử dụng với góc nhìn 30 0
Máy bơm khí CO2
Phương tiện này dùng để bơm khí CO2 tự động vào trong ổ bụng, tạo không gian cho các thao tác phẫu thuật Máy được nối với bình chứa CO2 áp lực cao qua dây dẫn chịu áp lực Khí trước khi vào máy sẽ qua hệ thống lọc khí, đảm bảo vô khuẩn Còn trước khi đưa vào ổ bụng sẽ qua hệ thống sưởi ấm để tránh làm giảm nhiệt độ cơ thể Có bốn chỉ số thông báo trên máy là:
- Thông số tốc độ lưu lượng CO2 bơm vào ổ bụng (lít/phút)
- Thông số áp lực ổ bụng (mmHg)
- Thông số thể tích khí CO2 đã dùng
- Thông số chỉ thị lượng khí CO2 còn trong bình cung cấp
Thông số tốc độ lưu lượng CO2 phải được kiểm soát khi bơm vào ổ bụng với ba mức độ là thấp (1 lít/phút), trung bình (2-3 lít/phút), cao (từ 4 lít/phút) Khi bắt đầu bơm hơi nên để tốc độ thấp hoặc trung bình Khi áp lực trong ổ phúc mạc đạt đến mức yếu cầu đã đặt trước thì máy bơm khí CO2 sẽ ngừng bơm Nếu máy vẫn tiếp tục bơm chứng tỏ có thoát khí ở đâu đó, hay gặp là từ các trocar Để tốc độ cao thường sử dụng trong trường hợp có dùng máy hút
Thông số áp lực ổ bụng được phẫu thuật viên đặt trước khi bơm khí CO2 Trong quá trình bơm khí CO2 thì thông số áp lực sẽ tăng dần đến ngưỡng chỉ số đã đặt trước thì máy sẽ dừng bơm khí Nếu áp lực giảm thì máy sẽ tiếp tục bơm khí trở lại Bằng cách này áp lực ổ bụng sẽ duy trì ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật Trường hợp áp lực tăng quá cao thì máy bơm khí có hệ thống báo động bằng âm thanh và ánh sáng, thường là có sự cản trở dòng khí ở hệ thống dây dẫn hay bệnh nhân có biểu hiện tỉnh lại
Bên cạnh đó máy bơm khí còn có chỉ số cho biết lượng khí đã được sử dụng và lượng khí CO2 còn lại trong bình
Hình 6: Máy bơm khí CO2[8]
GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Những ảnh hưởng trong quá trình bơm khí CO2
Việc sử dụng bơm khí CO2 vào ổ phúc mạc sẽ ảnh hưởng đến huyết động toàn thể, hô hấp và tuần hoàn tại chỗ của cơ thể Những biến đổi này phụ thuộc vào tốc độ, áp lực và thời gian bơm hơi Ảnh hưởng đến huyết động toàn thể [2],[10],[23]
Quá trình bơm khí CO2 vào ổ phúc mạc sẽ ảnh hưởng đến lưu lượng tim Lưu lượng tim được đặc trưng bởi các yếu tố là tiền gánh (lưu lượng máu trở về nhĩ phải), hậu gánh (sức cản của hệ thống mạch máu máu) và chức năng của cơ tim
Nếu áp lực trong ổ phúc mạc là 5 mmHg sẽ thấp hơn áp lực của hệ thống tĩnh mạch, không gây ra tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới và không ảnh hưởng đến lưu lượng máu trở về nhĩ phải Tuy nhiên, khi áp lực trong khoang phúc mạc cao hơn áp lực của hệ thống mạch tĩnh mạch sẽ dẫn tới chèn ép tĩnh mạch chủ dưới Lúc đó, làm giảm dòng máu chảy về tĩnh mạch ở khoang phúc mạc và sẽ dồn ngược lại hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hậu quả là lưu lượng máu chảy về nhĩ phải bị giảm Với áp lực trong ổ phúc mạc càng cao sẽ càng làm giảm lưu lượng tim Giảm lưu lượng tim dẫn tới thiếu thể tích tuần hoàn Cải thiện bằng bù dịch để khôi phục thể tích tuần hoàn trước khi bơm hơi ổ phúc mạc
Hình 7: Thay đổi của lưu lượng tim (Qc) theo áp lực ổ bụng (PIA)[2] Áp lực khoang phúc mạc tăng cao cũng sẽ chèn ép vào hệ thống động mạch Bên cạnh đó giảm cung lượng tim sẽ tác động làm tăng lượng hormone ADH, Noradrenalin gây ra hiện tượng co mạch Từ đó làm tăng sức cản mạch máu, điều này tương quan với việc tăng huyết áp động mạch nếu khả năng co bóp của tim còn tốt Tuy nhiên, sự tăng lên của áp lực trong ổ phúc mạc duy trì trong thời gian dài sẽ gây ra tăng hậu gánh kéo dài làm suy giảm chức năng thất trái Do đó cần theo dõi sự biến loạn của nhịp tim và tránh bơm hơi với áp lực cao trong thời gian dài Ảnh hưởng đến hô hấp [2],[10],[23]
Xuất hiện tình trạng ưu thán khi bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc Do lớp phúc mạc hấp thu khí CO2 và di chuyển vào các mạch máu Tuy nhiên sự hấp thụ này sẽ giảm nếu áp lực bơm khí cao, do tăng sự chèn ép vào hệ thống mạch máu Trường hợp bơm ngoài phúc mạc sẽ tăng sự hấp thu khí CO2 Nếu sự hấp thu CO2 cao và kéo dài sẽ dẫn tới tình trạng ưu thán mà sinh lý cơ thể không cho phép bù trừ kịp Vì vậy dẫn tới tình trạng toan nặng gây tác dụng xấu cho huyết động
Sự tăng áp lực trong ổ phúc mạc gây nên những thay đổi về cơ chế thông khí và áp lực trong lồng ngực Sẽ làm giảm sự đàn hồi của phổi khoảng 30%, và
12 áp lực trong đường hô hấp cũng tăng theo do tác động của áp lực trong ổ phúc mạc thông qua cơ hoành Điều này sẽ dẫn tới rối loạn cơ học hô hấp
Bên cạnh đó đối với bơm hơi áp lực cao sẽ dẫn tới biến loạn tỷ lệ thông khí / tưới máu phổi Khi theo dõi khí CO2 trong máu (PaCO2) và áp lực CO2 khi thở ra (PETCO2) của bệnh nhân phẫu thuật nội soi, thấy được sự chênh lệch giữa PaCO2 và PETCO2 rất thay đổi Nguyên nhân là do áp lực ổ phúc mạc tăng cao gây giảm thông khí phế nang, trong khi sự tưới máu phế nang còn tốt, làm thay đổi sự thải trừ CO2 trong khí thở ra Với những bệnh nhân có bệnh tim, bệnh phổi, hoặc bệnh béo phì thì sự tương quan giữa PaCO2 và PETCO2 còn biến động nhiều hơn so với người bình thường Ảnh hưởng đến tuần hoàn tại chỗ [2],[10],[23]
Giảm chức năng thận: Khi áp lực khoang phúc mạc tăng sẽ chèn ép vào nhu mô thận dẫn đến giảm lưu lượng máu và giảm lọc cầu thận Giảm lượng tim và tăng hormone ADH làm co động mạch tới cầu thận dẫn tới thiểu niệu Điều này ảnh hưởng đến chức năng thận, trường hợp ở người suy thận cần phải bù dịch tối ưu
Giảm lưu lượng máu tổ chức tạng: Lưu lượng máu tới các tổ chức tạng khác nhau do sự phân bố tuần hoàn của các cơ quan trong ổ phúc mạc Sự phân bố áp lực trong khoang phúc mạc trên từng vùng cũng có sự ảnh hưởng khác nhau Do đó, mỗi cơ quan sẽ có nguy cơ giảm lưu lượng máu khác nhau Tuần hoàn của lách giảm nhiều khi áp lực tăng cao và duy trì sự giảm đó ngay cả sau khi tháo hơi Lưu lượng máu của mạc treo ruột cũng thấp hơn khi bơm hơi áp lực cao, dẫn đến thiếu máu ở ruột và làm nhu động ruột chậm phục hồi Giảm lưu lượng máu gan sẽ gây tiêu hủy tế bào gan sau mổ
Tuần hoàn não: lưu lượng máu động mạch não không thay đổi hoặc tăng mặc dù lưu lượng tim giảm, trong khi đó máu trở về lại bị cản trở bởi áp lực trong lồng ngực tăng Vì vậy có thể làm tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp
Lựa chọn bệnh nhân
Lựa chọn bệnh nhân để có thể thực hiện phương pháp phẫu thuật nội phải kiểm tra kỹ tình trạng toàn thân và cần đánh giá giữa lợi ích đạt được và yếu tố nguy cơ Đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch cần đánh giá kỹ càng Trường hợp bệnh nhân bị suy tim thì bơm khí ổ phúc mạc là chống chỉ định Đối với bệnh nhân có bệnh lý mạch vành thì khi bơm khí sẽ làm tăng sức cản của động mạch vành dẫn tới thiếu máu nuôi cơ tim Vì vậy cần kiểm tra các chỉ số của tim trước phẫu thuật như sự co bóp của cơ tim, phân số tống máu Nếu chức năng tim còn tốt có thể tiến hành phẫu thuật Trong quá trình phẫu thuật cần theo dõi kỹ các thông số trên monitor và bơm khí với áp lực thấp nhất có thể
Bệnh nhân có bệnh lý từ đường hô hấp như: khí phế thũng, kén phổi, loạn dưỡng nhu mô phổi là chống chỉ định với phẫu thuật nội soi Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn chống chỉ định tương đối, cần đánh giá thêm về chức năng phổi
Bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ như trong trường hợp u não, chấn thương sọ não là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
Có bệnh lý tăng nhãn áp, bệnh glaucome cấp cũng chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
Vô cảm bằng gây mê toàn thể
Tiền mê, đặt nội khí quản qua miệng Chú ý nguy cơ ống nội khí quản vào sâu phế quản gốc sau khi bơm hơi do trung thất bị đẩy lên cao
Khởi mê thông thường bằng Propofol Atropine khá hệ thống
Duy trì mê bằng Propofol hoặc Isoflurane, Desflurane Giãn cơ sâu làm giảm áp lực ổ bụng
Theo dõi Monitoring: ECG, SaO2, EtCos, giãn cơ, áp lực ổ bụng, huyết áp
- Chú ý: khi bơm hơi để bệnh nhân được giãn cơ tốt, bơm từ từ, kiểm tra ống nội khí quản Xả hơi xả từ từ, xả hoàn toàn để bớt đau sau mổ.
Hồi tĩnh
- Tim mạch: xả hơi làm nâng huyết áp
Hạ thân nhiệt dẫn đến rét run, cần làm ấm
- Rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh, hết tác dụng giãn cơ, thân nhiệt bình thường
- Đau sau mổ: đau bả vai phải do CO2 dưới vòm hoành Kích thích phúc mạc.
KỸ THUẬT ĐẶT TROCAR
Phương pháp đặt trocar kín
Phương pháp này các phẫu thuật viên sử dụng kim veress Đây là loại kim có dài có nòng trocar đầu tù và có lỗ Đầu kim tù sẽ bảo vệ không gây thương tổn cho các tạng trong quá trình sử dụng kim và khí CO2 sẽ qua lỗ ở đầu kim để vào ổ phúc mạc
Vị trí chọc kim veress
Vị trí kim veress vào thường được đặt trùng với vị trí trocar thứ nhất Vị trí hay sử dụng nhất là đường trắng giữa ngay trên hoặc dưới rốn, trừ những trường hợp như có vết mổ cũ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thoát vị rốn Những vị trớ khỏc cú thể đặt kim là trờn đường trắng bờn ở ẳ trờn trỏi hay ẳ dưới phải
Nếu đặt ở ẳ trờn phải thỡ kiểm tra bờ gan, cũn ở ẳ dưới trỏi là vị trớ của đại tràng sigma [19]
Kỹ thuật chọc kim veress
Sau khi gây mê, bệnh nhân được đặt ống sonde dạ dày và bàng quang để làm xẹp hai cơ quan này Sau đó rạch da trên thành bụng đủ rộng để đặt trocar và chọc kim veress qua vị trí rạch da này Khi chọc kim veress, phẫu thuật viên có thể cảm giác được kim đi qua lớp cân và phúc mạc Để tránh gây thương tổn ruột và mạch máu ở dưới, phẫu thuật viên cần nâng thành bụng ở rốn lên cao bằng dụng cụ hoặc bằng tay Kim được đặt nghiêng 45 o so với thành bụng và hướng về khung chậu khi bệnh nhân nằm ở tư thế đầu thấp [17], [28]
Khi có cảm giác đã chọc kim vào ổ phúc mạc thì cần dùng một bơm tiêm hút nhẹ lên kim để kiểm tra Nếu có máu thì kim đã chọc vào mạch máu, nếu có nước tiểu thì kim đã chọc vào bàng quang, nếu có dịch phân là kim đã chọc vào ruột Khi hút ra máu phải để kim tại chỗ và mở rộng ngay vị trí chọc kim để kiểm tra Nếu rút ra dịch nước tiểu hoặc dịch ruột cần rút kim và chọc lại, sau đó nội soi vào ổ phúc mạc để đánh giá Nếu dùng bơm tiêm hút không thấy gì, tiếp tục bơm vào dung dịch nước muối sinh lý qua kim Bơm thấy nhẹ tay, dễ dàng và không hút lại được thì kim đã ở trong ổ phúc mạc Nếu thấy lực bơm nặng, có thể đầu kim còn ở thành hoặc bị bịt bởi mạc nối lớn [28]
Ngoài ra có thể di chuyển đốc kim để kiểm tra vị trí đầu kim Nếu di chuyển nhẹ nhàng thì đầu kim ở trong ổ phúc mạc, nếu thấy vướng hoặc khó di chuyển thì đầu kim vẫn còn ở trong thành bụng hay mắc ở cơ quan nào đó Hoặc có thể tiến hành bơm khí CO2, nếu áp lực ban đầu cao và khí không được bơm thì kim có thể nằm trong thành bụng, trong mạc nối, mạc treo ruột hay
16 bênh nhân chưa giãn cơ hoàn toàn Trong trường hợp này nên ngừng bơm khí và rút từ từ kim ra [28]
Sau khi kiểm tra chắc chắn kim nằm trong ổ phúc mạc, tiến hành bơm khí Đặt áp lực khoảng là 12 mmHg, áp lực cao hơn tăng nguy cơ tắc mạch do khí Khi áp lực đạt đến mức độ này thì rút bỏ kim bơm khí
Sau đó tiến hành đặt trocar đầu tiên Tách lớp mỡ dưới da tới cân đường trắng giữa, đặt trocar xuyên qua lớp cân và lớp phúc mạc Đặt trocar với lực liên tục, từ từ, vừa đâm thẳng vừa xoay trocar chứ không dùng sức mạnh đâm thẳng vào Khi đã vào ổ phúc mạc, nối dây dẫn khí CO2 và đưa ống soi vào quan sát xem có thương tổn trong quá trình đặt trocar
Kỹ thuật đặt trocar kín giúp vị trí đặt khít kín với trocar nên tránh nguy cơ thoát khí Tuy nhiên phương pháp này có nguy cơ làm thương tổn ruột, mạch máu lớn khi đặt mù kim veress và trocar đầu tiên.
Kỹ thuật đặt trocar mở (theo phương pháp Hasson)
Phương pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ thương tổn ruột, mạch máu lớn bằng cách đặt trocar đầu tiên dưới quan sát trực tiếp qua lỗ mở nhỏ trên thành bụng
Vị trí rạch da thường là ngay trên hoặc dưới rốn, tách lớp tổ chức mỡ dưới da đến cân đường trắng giữa Tiến hành nâng thành bụng ở vùng rốn lên và sử dụng dao rạch qua lớp cân, sau đó dùng kelly đâm thủng lớp phúc mạc Rồi đặt trocar đầu tù qua vị trí mở bụng vào ổ phúc mạc, bơm khí CO2 trực tiếp qua trocar
Khi đã đặt trocar đầu tiên và đưa ống soi vào, các trocar còn lại được đặt dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình Trước khi đặt trocar nên ấn ngón tay lên thành bụng để chọn vị trí tốt nhất để tiếp cận vùng phẫu thuật Khi đã chọn được vị trí đặt trocar, sử dụng ống soi tiến tới gần để chiếu sáng lên thành bụng để quan sát và tránh các mạch máu Đặt trocar theo hướng vuông góc với thành bụng và xuyên trocar theo một hướng, tránh di chuyển nhiều hướng khác nhau sẽ làm thương tổn mạch máu lân cận, và làm rộng vị trí đặt trocar dẫn tới thoát
17 khí ra ở dưới da Đặt từ từ, vừa dùng lực đẩy tới vừa xoay trocar với sự quan sát trực tiếp trên màn hình [17],[28]
Các tai biến có thể gặp khi đặt trocar
- Thoát khí ở vị trí đặt trocar: thường do nguyên nhân đường rạch da lớn hơn so với đường kính của trocar Nếu thoát khí nhiều cần khâu mũi chỉ ở chân trocar và cột lại Nếu áp lực giảm nhiều ảnh hưởng đến phẫu thuật thì cần kiểm tra xem có thoát khí ở các vị trí trocar Nếu không phải, cần kiểm tra thêm các nguyên nhân khác như van xả hơi đã khóa, ống dẫn khí CO2 đã kín hay hở Để tránh điều này, cần kiểm tra trocar, hệ thống dẫn khí trước khi đặt Đường rạch da rộng vừa bằng đường kính của trocar
- Chảy máu vị trí đặt trocar: có thể phát hiện khi máu chảy nhỏ giọt vào ổ phúc mạc hay chảy ở da quanh vị trí đặt trocar Nguyên nhân do khi đặt trocar, không quan sát vị trí các mạch máu và hướng đặt trocar lệch nên gây thương tổn các mạch máu ở thành bụng Xử trí bằng cách khâu chặt quanh trocar, hay rút trocar ra và dùng dao điện cầm máu Khi kết thúc phẫu thuật có thể khâu ép từ ngoài hoặc cầm mấu bằng ống sonde Foley Để tránh biến chứng này, khi đặt trocar nên dùng ống kính nội soi chiếu sáng lên thành bụng và quan sát các mạch máu Bên cạnh đó, khi đặt trocar cần theo hướng vuông góc với thành bụng, tránh đặt nghiêng qua một bên có thể gây thương tổn mạch máu ở cạnh vị trí đặt trocar
- Tràn khí dưới da: thường chỉ có tràn khí khu trú quanh vị trí đặt trocar, đôi khi tràn khí có thể lan rộng ra cả tổ chức dưới da bụng hay vùng ngực, cổ Nguyên nhân là do đường rạch da rộng so với kích thước trocar; trong quá trình phẫu thuật, đặt và rút trocar nhiều lần; hoặc không để ý trường hợp trocar bị tụt ra ngoài trong quá trình phẫu thuật; khi kết thúc phẫu thuật, rút trocar ra sớm trước khi xả hết khí Có thể xử trí bằng cách sau khi phẫu thuật thì ép da để đẩy các khí tích tụ ra ngoài.
KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỌI SOI CẮT RUỘT THỪA
Dụng cụ
- Các trocart: 1 trocart 10mm và 2 trocart 5mm
- Hệ thống hình ảnh : Ống soi cứng ổ bụng với góc nhìn 30 0 , màn hình (monitor), dây cáp thủy tinh dẫn truyền ánh sáng, nguồn sáng
- Hệ thống bơm khí: bình CO 2 , dây dẫn khí, máy bơm khí
- Các dụng cụ thao tác
Vị trí phẫu thuật viên
- Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngữa, hai chân khép
- Vị trí phẫu thuật viên:
Hình 10: Đặt trocar vào ruột
Hình 11: Đặt trocar vào mạch máu [5]
+ Phẫu thuật viên chính: đứng bên trái của bệnh nhân Màn hình để ở bên phải, thấp về phía đùi bệnh nhân và hướng về phía của phẩu thuật viên chính
+ Người phụ cầm camera: đứng cùng phía và ở bên phải phẫu thuật viên chính
+ Dụng cụ viên: đứng phía đối diện với phẫu thuật viên
- Vị trí của các trocar: theo nguyên tắc tam giác
+ Trocar 10mm được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp hanson + Một trocar 5mm được đặt thấp ở hố chậu trái, ngay trên nếp lằn bẹn
+ Một trocar 5mm được đặt ở hố chậu phải, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa.
Kỹ thuật cắt ruột thừa
Sau khi đặt trocar 10mm, tiến hành bơm khí
CO2 với áp lực 12 mmHg
Chuyển bệnh nhân qua tư thế đầu thấp nghiêng trái, để các quai ruột đổ qua một bên bộc lộ vùng hố chậu phải Quan sát tình trạng ổ phúc mạc xem có dịch mủ, giả mạc, tình trạng ruột thừa, manh tràng, quai ruột non, buồng trứng và tử cung ở nữ giới
Tiến hành đặt trocar thứ 2 và thứ 3 dưới sự quan sát các mạch máu thành bụng qua sự chiếu sáng của ống kính soi và đầu nhọn các trocar qua màn hình Đặt được 3 trocar, tiến hành vén mạc nội lớn và các quai ruột non để bộc lộ phẫu trường ở hố chậu phải Nếu có dịch mũ, phải tiến hành hút sạch mũ nhưng không bơm rửa để bảo đảm dịch mũ không lan tràn sang các vùng khác Rồi tiếp tục tìm ruột thừa dựa vào điểm hội tụ ba dãi cơ dọc trên manh tràng Sau khi tìm thấy ruột thừa,
Hình 13: Bộc lộ mạc treo ruột thừa [30]
20 dùng kềm không sang chấn bộc lộ rõ mạc treo ruột thừa bằng cách nâng đầu ruột thừa lên
Xử lý mạch máu mạc treo ruột thừa, thường dùng kềm phẫu tích (dissector) đốt điện lưỡng cực để kẹp và đốt mạch máu Nên đốt mạch máu mạc treo ở nhánh chia nhỏ sát đầu ruột thừa trước, rồi phẫu tích mạc treo theo dọc thân ruột thừa cho đến gốc Nếu kẹp đốt và cắt mạch máu ruột thừa ngay gốc có thể gây chảy máu, do đó cần kẹp đốt cầm máu kỹ trước khi cắt ở vị trí này
Sau khi phẫu tích mạc treo ruột thừa đến tận gốc, tiến hành buộc gốc ruột thừa Thường các phẫu thuật viên sử dụng một sợi chỉ đã được tạo thòng lọng từ trước, sau đó đưa ruột thừa qua thòng lọng này và dùng dụng cụ thắt lại tại gốc ruột thừa Bên cạnh đó có thể dùng dụng cụ thắt endoloop hay dụng cụ khâu cắt tự động EndoGIA sẽ nhanh và an toàn, hơn tuy nhiên làm tăng chi phí của ca phẫu thuật
Hình 16: Dùng endoloop [30] Hình 17: Dùng EndoGIA [30]
Hình 15: Phẫu tích ở gốc mạch máu
Hình 14: Phẫu tích ở sát đầu ruột thừa
Thắt gốc ruột thừa, sau đó tiến hành cắt ruột thừa cách vị trí thắt khoảng 0,5cm Nếu cắt để dài phần gốc ruột thừa sẽ dẫn tới viêm mõm cắt sau này, cắt ngắn quá sẽ có nguy cơ cao bục gốc ruột thừa Tiếp theo sẽ bỏ ruột thừa vào một bao vô trùng hay bỏ vào ngón của găng tay đã được cắt ra Kiểm tra lại gốc ruột thừa, mạc treo ruột thừa và hút sạch dịch bẩn còn tồn đọng Để lấy ruột thừa ra ngoài, dùng dụng cụ nội soi kẹp giữ đầu bao chứa ruột thừa Tiến hành đưa ruột thừa thông qua trocar 10mm được đặt ở rốn, khi đưa đầu bao vào trong lòng trocar 10mm thì tiến hành song song vừa kéo trocar ra ngoài vừa đẩy dụng cụ đã kẹp đầu bao tới trước
Sau khi lấy ruột thừa ra ngoài, tiến hành xả hết khí CO2 trong ổ phúc mạc trước khi rút các trocar ra ngoài Khâu đóng lỗ trocar 10mm 2 lớp và trocar 5mm 1 lớp.
NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA
Vấn đề về bộ hỗ trợ hình ảnh
Những vấn đề hay xảy ra đối với hình ảnh là hình không rõ nét, bị nhiễu hoặc bị mất hình
Hình ảnh không rõ nét có thể do chỉnh độ nét chưa chính xác Khi đưa ống kinh soi vào ổ phúc mạc, ban đầu có biểu hiện bị mờ là do hơi nước đọng ở đầu ống kính soi, do sự mất cân bằng nhiệt giữa ống kính soi với môi trường trong ổ phúc mạc Để khắc phục, bằng cách áp nhẹ đầu ống kính vào bề mặt của gan Nếu có biểu hiện hình ảnh tối, thô hạt là do ánh sáng vào không đủ, cần tăng cường độ sáng (brightness) hay tăng mức độ mịn ở nguồn sáng Một số nguồn sáng đã để chế độ chờ (standby) từ trước, chế độ này có chức năng chỉ tạo ra ánh sáng tối thiểu để tránh làm máy quá nóng, cần sáng hơn thì tắt chế độ chờ này Bên cạnh đó, cần kiểm tra đầu dây cáp dẫn truyền ánh sáng và khớp
22 nối ở ống kính soi xem có bị bẩn hay bị hơi nước đọng lại, nếu bẩn thì cần lau sạch Kiểm tra nếu độ nét chỉnh chưa đúng, như Zoom gần [2], [24]
Nếu màu không thật là do ánh sáng dư hoặc thiếu, chưa chỉnh chế độ cân bằng trắng, hay màn hình không phù hợp với thiết bị Cũng có thể ống kính nội soi bị nhiễu, hỏng
Không có hình là do nguyên nhân chưa mở đèn, màn hình, hay ống kính nội soi Đường dây cáp hình ảnh cắm chưa đúng vị trí chưa đúng Hở vị trí nối giữa cáp dẫn hình ảnh với màn hình Có thể màn hình bị hư.
Bộ bơm hơi
Khi máy đã bật trường hợp CO2 không bơm có thể là do chưa thay đổi thông số bơm, hết CO2 hay chưa mở khóa bình CO2 Bên cạnh đó có thể là do trocar chưa đặt vào khoang ổ phúc mạc, trocar bị lấp vào mạc nối, ruột Có trường hợp chưa mở khóa trocar Cần rút dây dẫn khí CO2 ra khỏi trocar để kiểm tra, nếu không có khí bơm vào thì nguyên nhân tại bộ phận bơm khí, trường hợp có khí bơm vào thì nguyên có thể ở trocar và vị trí đặt chưa đúng
Trường hợp có bơm nhưng hơi không vào ổ phúc mạc hoặc vào chậm là do hở dây dẫn khí, hở van trocar hay đặt chế độ bơm quá thấp [2],[24]
Bộ cắt đốt
Trong quá trình phẫu tích, tiến hành đốt điện tuy nhiên máy không hoạt động Có thể lỗi ở vị trí cắm dây pedal, dây cách điện hay lỗi cài đặt Nếu máy hoạt động nhưng không đốt hoặc đốt yếu là do chế độ nhầm chế độ đặt ban đầu mono với bipolar, hay chế đố tiếp xúc với tổ chức Có thể do kỹ thuật đốt tiếp xúc nhiều Trường hợp quan trọng đó là dụng cụ phẫu tích có dò điện qua vị trí ở thân hay không Cần kiểm đường đi của dụng cụ có tiếp xúc với cơ quan khác trong ổ phúc mạc và thân dụng cụ có vị trí bị hư phần vỏ ngoài không Nên kiểm tra từ ban đầu trước khi sử dụng các dụng cụ, bên cạnh đó cũng kiểm tra đường đi của dụng cụ có chạm vào các cơ quan khác trước khi tiến hành phẫu tích [2],[24]
Thao tác ống kính nội soi
Nếu để ống kính nội soi khoảng cách xa sẽ giúp ít dính bẩn, ít vướng dụng cụ, thị trường rộng Nhưng sẽ gặp vấn đế là hình ảnh không rõ, thiếu sáng và thiếu giảm cảm giác không gian trong phẫu thuật Nên để ống kính nội soi ở xa phẫu trường khi thao tác không cần tinh vi và cần nhìn rộng Trong phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, các trường hợp nên để ống kính nội soi ở xa là: thay đổi tư thế nằm của bệnh nhân, kiểm tra tổng thể phẫu trường, đưa dụng cụ thao tác vào ổ phúc mạc, thay đổi vị trí phẫu tích, buộc chỉ gốc ruột thừa, hút và súc rửa ổ phúc mạc Để khoảng cách gần thì thị trường hẹp nhưng rõ nét, dễ cẩm nhận Tuy nhiên dễ dính bẩn ở đầu ống kinh, vướng dụng cụ Nên sử dụng trong trường hợp phẫu tích mạc treo ruột thừa, quá trình gỡ dính ruột thừa với các tổ chức lân cận
Những phẫu thuật viên mới tiếp cận phẫu thuật nội soi có thể cầm ống kính nội soi sai tư thế nhìn như: không nhìn vào trung tâm, nhìn lệch góc, bị vướng tầm nhìn, vướng tầm chiếu sáng, xoay sai tư thế giải phẫu học và vướng dụng cụ Bên cạnh đó, động tác di chuyển ống kính nội soi cũng quan trọng Nếu di chuyển không phù hợp sẽ ảnh hưởng đến phẫu thuật viêm như: không thao tác kịp theo phẫu thuật viên, để ống kính sai khoảng cách, không hướng vào trung tâm, lệch góc nhìn Hay di chuyển nhiều, không vững tay gây rung chập chờn, ảnh hưởng đến phẫu thuật viên khó thao tác chính xác và mõi mắt
Trường hợp dính bẩn đầu ống kinh nội soi do máu, dịch đục, ván mở Cần lau kính vào tạng, tìm chỗ sạch, vuốt nhẹ Hoặc đưa ống kính nội soi ra ngoài và lau bằng gạc ướt kèm lau ở trong lòng trocar.
Thao tác đưa dụng cụ vào
Khi đưa dụng cụ qua trocar ở hố chậu trái vào ổ phúc mạc, cần nhớ và cảm giác hướng tốt để vào vùng hố chậu phải Nên đưa sát thành bụng trước để tránh đâm thủng tạng, camera cần để góc nhìn xa Đặc biệt trường hợp đưa kéo
24 vào, cần quan sát bằng camera từ khi mũi kéo qua khỏi nòng trocar cho đến phẫu trường
Nếu hai dụng cụ gần song song phẫu tích khó, cầm vén khó, che khuất tầm nhìn, khâu cột khó Do đó thường đặt vị trí trocar theo nguyên tắc tam giác, thường đặt 1 trocar ở cạnh rốn, 1 trocar ở hố chậu trái và 1 trocar ở hố chậu phải Thao tác cầm vén bộc lộ phẫu trường không căng thẳng, cần mềm tay và di chuyển kiểu đòn bẩy
Sử dụng kềm phẫu thuật: kẹp vào tổ chức, sau đó kéo nhẹ qua bên cạnh hoặc về phía mình rồi tiến hành đốt điện Khi tổ chức khô cần tước nhẹ để bóc tách Đối với mạch máu mạc treo ruột thừa, cần đốt lâu hơn để cầm máu sau đó tước nhẹ hoặc dung kéo để cắt Quá trình phẫu tích cần tránh chạm mô lân cận gây bỏng không mong muốn đối với manh tràng hay hồi tràng Nên kiểm soát tầm nhìn của phần đầu kim loại của dụng cụ Các phẫu thuật viên hay sử dụng kẹp phẫu thuật để phẫu tích mạc treo ruột thừa đến tận gốc
Sử dụng huck: thao tác đốt nên dùng đầu huck đưa tới gần móc vào tổ chức, sau đó tiến hành kéo nhẹ huck về phía mình đảm bảo lực căng cho tổ chức, tổ chức móc vào mỏng và quan sát thấy rõ Sau đó tiến hành đốt điện đến khi tổ chức khô thì dừng đốt điện và kéo nhẹ để tách tổ chức này ra Thao tác đốt lùi này cần móc ít tổ chức, dung vị trí lòng của huck Tránh móc theo hướng đòn bẩy, dễ quá đà đụng các tổ chức xung quanh Nếu tổ chức phẫu tích đánh giá có mạch máu như mạch máu mạc treo ruột thừa, cần giữu tổ chức ít căng, đốt từ từ ngắt quảng cầm máu cho đến khi tổ chức khô lại thì tiến hành căng tổ chức và kéo nhẹ huck để bóc tách Có thể sử dụng huck bằng tháo tác đốt tới Ở thao tác này cần cầm căng tổ chức, dùng lưng của huck đưa tới chạm nhẹ vào tổ chức sau đó đốt điện Thao tác này, thường sử dụng để gở dính ruột thừa hay có thể thẫu tích phần mạc treo ít mạch máu Nếu không thực hiện đúng kỹ thuật có thể làm thủng ruột thừa hay thương tổn tổ chức xung quanh như manh tràng, hồi
25 tràng Trường hợp tổ chức phẫu tích có mạch máu sẽ dẫn tới chảy máu Nên sử dụng thao tác này đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm
Hút rửa ổ phúc mạc: Trường hợp đánh giá ổ phúc mạc có dịch mủ, cần hút sạch dịch mủ này để tránh áp xe tồn lưu sau phẫu thuật Hút nhiều sẽ gây xẹp bụng, do đó nên hút ngắt quãng với áp lực vừa phải Khi hút có thể tăng tốc độ bơm khí CO2 Nếu lượng dịch mủ vừa, chỉ cần hút sạch và không bơm nước súc rửa, tránh phát tán dịch mủ ra các khu vực còn lại của ổ phúc mạc Dịch mủ nhiều cần hút sạch và súc rửa ổ phúc mạc, nên súc rửa từng khu vực và tránh bơm quá nhiều nước dẫn tới lan tràn ra các khu vực lân cận hay gây ngộ độc nước
6.7 Những chướng ngại trong phẫu thuật nội soi được khắc phục bởi tiến bộ kỹ thuật
Chiếu sáng và hiển thị hình ảnh: một thời gian dài phẫu thuật viên phải nhìn trực tiếp bằng mắt qua ống soi, đây là một trở ngại cho các thao tác can thiệp phức tạp Hiện nay, sử dụng nguồn sáng đặt ngoài cơ thể dẫn truyền ánh sáng vào vùng soi qua sợi quang học cùng với công nghệ video, việc quan sát qua hệ thống video nội soi rõ nét hơn nhiều nhưng thị trường hẹp hơn so với phẫu thuật mở Công nghệ HD đã mở rộng góc nhìn và tăng độ nét giúp phẫu thuật viên quan sát dễ dàng khi phẫu thuật Tuy nhiên khó khăn trong phẫu thuật nội soi là phải có cảm giác tốt về không gian 3 chiều
Tạo khoảng trống thao tác: Các khoảng trống trong cơ thể đều là khoang ảo, ngoại trừ các vùng tai mũi họng Do đó, muốn thực hiện thao tác phẫu thuật phải tạo ra khoảng trống ở các khoang này Bơm CO2 vào khoang phẫu thuật với máy bơm tự động là giải pháp tối ưu để tạo khoảng trống Với áp lực 10 –
14 mmHg, bơm CO2 vào ổ bụng tạo ra khoảng trống rộng rãi trong ổ phúc mạc để phẫu thuật, nhưng với áp lực CO2 cao có thể ảnh hưởng xấu đến tim mạch và hô hấp Điều này làm cho người ta đi tìm cách tạo khoang là nâng thành bụng với các thanh kim loại xuyên qua thành bụng rất phức tạp và gây sang chấn nhiều Hiện nay, việc bơm CO2 không đáng ngại như người ta nghĩ Mặc khác,
26 với kỹ năng tốt thì phẫu thuật viên có thể phẫu thuật ở áp lực bơm CO2 thấp dành cho người có nguy cơ về tim mạch và hô hấp [2],[24]
Khó khăn trong chế tạo dụng cụ nhỏ dài đủ tính năng: ngày càng nhiều dụng cụ phẫu thuật qua nội soi được chế tạo với nhiều tính năng hữu dụng để giúp giảm bớt những khó khăn thao tác cho phẫu thuật viên Công nghệ hiện đại đã tạo ra nhiều công cụ hỡ trợ phẫu thuật rất đắc lực làm giảm bớt khối lượng thao tác cho phẫu thuật viên, rút ngắn thời gian phẫu thuậ, tăng tính an toàn cho phẫu thuật Các nhóm công cụ được kể đến gồm có dụng cụ thao tác cơ học thẳng, dụng cụ thao tác cơ học gập góc được Dụng cụ cầm máu như các loại clip, đốt điện đơn cực, lưỡng cực, dao siêu âm vừa cắt vừa cầm máu Dao ligasure khả năng cầm máu cho các mạch máu đến 7mm Dao CUSA phối hợp
3 trong 1 gồm hủy mô chọn lọc bằng rung động siêu âm, cầm máu bằng siêu âm và đốt đơn cực, hút sạch dịch và mô vụn Dụng cụ stapler khâu nối tự động giúp cho quá trình cắt mạc treo ruột thừa hay cắt ruột thừa đơn giản hởn, chỉ cần một thao tác [2],[24]
- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi là ít chấn thương do phẫu thuật, có thể tiếp cận sâu bên trong ổ phúc mạc nhất là ở bệnh nhân béo phì Ít đau sau mổ vì đường rạch rất ngắn coi như không có, ít ảnh hưởng hô hấp do ít đau không cản trở thiều động tác hít thở Lưu thông tiêu hóa trở lại sớm hơn, hồi phục nhanh, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, sẹo mổ đẹp, ít biến chứng vết mổ, giảm nguy cơ dính ruột và tắc ruột về sau Thẩm mỹ, rất quang trọng đối với phụ nữ trẻ
- Nhược điểm của phẫu thuật nội soi có thể có những tai biến của khí CO2 Phải gây mê Đánh giá thương tổn trong khi mổ khó khăn hơn do không có cảm giác sờ nắn Khó cầm máu kịp thời trong những trường hợp chảy máu từ những mạch máu lớn Thời gian phẫu thuật dài hơn, chi phí cao hơn
VII SỰ PHÁT TRIỂN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA
Trong nhiều thập niên, viêm ruột thừa cấp vẫn là bệnh lý phổ biến nhất của cấp cứu ngoại khoa vùng bụng Cắt ruột thừa đã trở thành tiêu chuẩn vàng để điều trị bệnh lý này, tránh biến chứng viêm phúc mạc có thể xảy ra Sự thay đổi từ phẫu thuật mở qua phẫu thuật nội soi, đã tạo sự phát triển cho quan điểm về phẫu thuật thâm nhập tối thiểu Năm 1983, Semm đã mô tả trường hợp đầu tiên cắt ruột thừa nội soi với 3 trocar.[22]
Sự thành công này đã dẫn tới một xu hướng trên toàn cầu là tăng sử dụng cắt ruột thừa bằng phương pháp nội soi Hove và cộng sự, nhóm các phẫu thuật viên ở
Mỹ, đã báo cáo cắt ruột thừa nội soi tăng từ 19,1% ở năm 1997 lên 37,9% ở năm 2003 ở trên mẫu cùng một trung tâm Sporn và cộng sự cũng báo cáo sự gia tăng thêm tới 58% trong năm 2005 với cách thức lấy mẫu tương tự Nghiên cứu của Wu HS và cộng sự đã giới thiệu sự gia tăng nhanh hơn, từ 8,1% năm 2004 lên tới 90,3% vào năm