Phẫu thuật nội soi ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Đặt nền móng đầu tiên cho ý tưởng nội soi được ghi nhận bởi Hippocrates 2 từ năm 460 375 trước công nguyên, ông đã sử dụng một dụng cụ có cấu trúc ống đưa vào các vùng sâu bên trong cơ thể để quan sát. Ban đầu ông dùng để nội soi ở trực tràng để kiểm tra bệnh lý. Tuy nhiên vấn đề mà ứng dụng này gặp phải là không đủ ánh sáng để chiếu sáng, bên cạnh đó các dụng cụ không đủ dài thể đưa vào sâu được. Đây là vấn đề đã ngăn cản sự phát triển của nội soi trong rất nhiều thập kỷ và được nhiều tác giả đã tìm cách khắc phục

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM MINH ĐỨC

CHUYÊN ĐỀ 1:

PHẪU THUẬT NỘI SOI

ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Mục Lục

I LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI 1

II THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI 5

2.1 Hệ thống camera 5

2.2 Màn hình (monitor) 6

2.3 Nguồn sáng 7

2.4 Ống kính soi 8

2.5 Máy bơm khí CO2 9

III GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI 10

3.1 Những ảnh hưởng trong quá trình bơm khí CO2 10

4.2 Kỹ thuật đặt trocar mở (theo phương pháp Hasson) 16

4.3 Các tai biến có thể gặp khi đặt trocar 17

V KỸ THUẬT PHẪU THUẬT NỌI SOI CẮT RUỘT THỪA 18

5.1 Dụng cụ 18

5.2 Vị trí phẫu thuật viên 18

5.3 Kỹ thuật cắt ruột thừa 19

VI NHỮNG VẤN ĐỀ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA 21

6.1 Vấn đề về bộ hỗ trợ hình ảnh 21

6.2 Bộ bơm hơi 22

6.3 Bộ cắt đốt 22

6.4 Thao tác ống kính nội soi 23

6.5 Thao tác đưa dụng cụ vào 23

I LỊCH SỬ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Đặt nền móng đầu tiên cho ý tưởng nội soi được ghi nhận bởi Hippocrates [2] từ năm 460 - 375 trước công nguyên, ông đã sử dụng một dụng cụ có cấu trúc ống đưa vào các vùng sâu bên trong cơ thể để quan sát Ban đầu ông dùng để nội soi ở trực tràng để kiểm tra bệnh lý Tuy nhiên vấn đề mà ứng dụng này gặp phải là không đủ ánh sáng để chiếu sáng, bên cạnh đó các dụng cụ không đủ dài thể đưa vào sâu được Đây là vấn đề đã ngăn cản sự phát triển của nội soi trong rất nhiều thập kỷ và được nhiều tác giả đã tìm cách khắc phục

Nhà vật lý Albukasim (936 – 1013) đã sử dụng ánh sáng phản chiếu từ ánh sáng tự nhiên qua một cái gương cho phép quan sát cổ tử cung Từ đó đã xuất hiện nhiều ý tưởng chiếu ánh sáng trong nội soi Năm 1585, Aranzi là người đầu tiên sử dụng ánh sáng nội soi khoang mũi bằng cách tập trung ánh sáng thông qua một bình nước Vào những năm 1600, Peter Borrell sáng chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào những hốc sâu trong cơ thể Và bác sĩ sản khoa Arnaud dùng đèn lồng nhỏ của kẻ trộm để chiếu sáng cổ tử cung vào năm 1768 [2], [16]

Sự khai sinh cho thời kỳ nội soi hiện đại được đánh dấu từ năm 1806 cho đến nay, khi Philipp Bozzini (1773 – 1809) đã phát minh ra bộ máy dẫn truyền ánh sáng mà ông gọi là “Lichtleiter” Đây được xem là dạng ống nội soi sơ khai, giúp luồng ánh sáng chiếu vào các khoang trong cơ thể và hướng trở lại mắt người quan sát Dụng cụ này là một đèn lồng hình chậu với thân làm bằng thiết, với các bộ phận như ngọn nến, gương phản chiếu và ống

soi để khám bằng quang, trực tràng, âm đạo [6]

Hình 1: Dụng cụ nội soi Lichtleiter

(history.uroweb.org/)

Sau phát minh của Bozzini đến năm 1853, Antonio J Desormeaux (1815 – 1881) phát minh ra ống soi mới Về cơ bản cũng giống ống soi Bozzini, tuy nhiên ông đã sử dụng một hỗn hợp alcohol và turpentine để đốt thay cho ngọn nến Luồng sáng có được sẽ phản chiếu qua gương vào ống nội soi Ông cũng sử dụng một thấu kính để hội tụ ánh sáng tạo ra luồng sáng hẹp nhưng mạnh hơn.[16]

Tuy nhiên, bước đột phá đầu tiên của nội soi xuất hiện gắn liền với sự kiện phát minh ra bóng đèn điện dây tóc của Edison vào năm 1878, đã giải quyết vấn đề khó khăn trong chiếu sáng Cùng với ý tưởng sắp đặt những thấu kính vào trong ống soi để phóng đại hình ảnh và làm hình ảnh rõ nét hơn Maximillian Nitze (1848 – 1906) đã chế tạo để soi bàng quang với hệ thống thấu kính và có kênh tưới nước Với ưu điểm là góc nhìn rộng hơn, ánh sáng từ bên trong và nguồn sáng di động cùng với ống soi nên không có bóng tối lúc quan sát Với sự chiếu sáng và hình ảnh tốt hơn thì phương pháp nội soi đã được sử dụng rộng rãi [2],[11]

Đến năm 1901, bác sĩ ngoại khoa George Kelling là người đầu tiên thực hiện soi ổ bụng ở một con chó sống với ống nội soi bàng quang Ông đã gây tê ở thành bụng, sau đó chọc kim Fiedle qua thành bụng và bơm khí trời được lọc qua một miếng vải vô trùng để tạo khoảng trống trong ổ bụng Ông luồn một trocar to hơn và đưa ống soi bang quang Nitze vào quan sát ổ bụng.Từ thành công đó, ông đã tiến hành thủ thuật nội soi ở người nhưng không thông báo các công trình của mình thực hiện được và do đó không nhận được sự công nhận rộng rãi Vào tháng 10 năm 1910, giáo sư y khoa Hans Christian Jacobbaeus (1879 – 1937) công bố trường hợp nội soi ổ bụng và lồng ngực đầu tiên ở người

Hình 2: Ống soi của Desormeaux [16]

và đưa ra thuật ngữ “thoraco – laparoscopy” Ông đã thực nghiệm trên 20 tử thi với những trocar do ông tự sáng chế ra Sau đó một năm, ông đã báo cáo kinh nghiệm 115 trường hợp nội soi ổ bụng với 45 bệnh nhân có bệnh lý ổ bụng, chỉ có một bệnh nhân có biến chứng chảy máu Tuy nhiên, do ánh sáng chỉ dẫn truyền qua đường thẳng nên thời kỳ này chỉ dùng ống soi thẳng cứng.[2],[11]

Bước đột phá thứ hai là sự phát minh ống soi có thấu kính hình que và sự dẫn truyền ánh sáng bằng cáp sợi thủy tinh Giáo sư Harold H Hopkins là tác giả của hai sáng tạo này Năm 1954, ông đã mô tả một ống soi mềm gồm một bó các sợi thủy tinh đồng hướng, cho phép dẫn truyền hình ảnh đi theo một trục thay đổi Tiếp theo đó ông theo đuổi vấn đề quang học và kết quả là hệ thống thấu kính hình que ra đời.Với hệ thống này Hopkins đã cho ánh sáng truyền qua các cột thấu kính hình que và không khí xen giữa các cột Hình ảnh những vật ở gần đầu kính sẽ được phóng đại Bên cạnh đó một hợp chất chống phản xạ được phủ trên các thấu kính tạo cho sự dẫn truyền ánh sáng tăng hơn 80 lần so với thấu kính truyền thống Nhà sản xuất dụng cụ ngoại khoa Karl Storz đã cùng với giáo sư Hopkins phát triển hơn hệ thống này và đưa vào sử dụng với nguồn sáng bên ngoài được dẫn truyền ánh sáng vào hệ thống bằng cáp sợi thủy tinh Điều này cho phép chế tạo các ống soi cứng có độ sáng tốt và hình ảnh sắc nét Đây là hê thống chính yếu mà các ống soi cứng trong phẫu thuật nội soi hiện nay sử dụng [2],[11]

Hình 3: Hệ thống thấu kính [16]

Người đóng vai trò chính trong sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng là giáo sư Kurt Semm [6] Năm 1983, ông đã tiến hành thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi đầu tiên qua kính soi nhìn trực tiếp Tuy nhiên phương pháp này còn có khó khăn khi chỉ có phẫu thuật viên chính quan sát được hình ảnh trong ổ bụng Khi lắp thêm một ống kính phụ thì chỉ có thêm một người phụ có thể nhìn thấy, nhưng hình ảnh quan sát được bị truyền lệnh Hạn chế này đã giới hạn phẫu thuật chỉ thực hiện một số thủ thuật đơn giản

Bước đột phá thứ ba đã giải quyết được vấn đề khó khăn trên, với sự xuất hiện của chiếc máy quay phim có sử dụng chíp điện tử của hãng Circon Corporation vào năm 1985 Chíp điện tử được đặt ở đầu camera, bên cạnh đó còn có bộ phận nhận ảnh Bộ phận này sẽ nhận hình ảnh từ ống nội soi và truyền tín hiệu điện tử qua một đường truyền tới bộ phận nhận, giải mã hình ảnh Sau đó truyền hình ảnh lên một màn hình và các phẫu thuật viên có thể quan sát thuận lợi [2],[11]

Với những bước đột phá này, phẫu thuật nội soi được phát triển rộng rãi hơn Ở Pháp, Philippe Mouret [21] đã thực hiện đầu tiên phẫu thuật cắt túi mật qua nội sọi ổ bụng Từ đó phương pháp phẫu thuật nội soi đã lan ra rộng rãi và áp dụng khắp nới trên thế giới Từ đây kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi được bắt đầu khi kỹ thuật này đã được sử dụng để cắt ruột thừa, phẫu thuật trong thoát vị bẹn, cắt đại tràng, dạ dày

Hình 4: Giáo sư Philippe Mouret [21]

II THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ PHẪU THUẬT NỘI SOI 2.1 Hệ thống camera [2] [8]

Hệ thống camera gồm có đầu camera và bộ xử lý tín hiệu hình ảnh Thông số kỹ thuật của đầu camera gồm:

- Pixels: 752(H) x 58s(V) / chip (PAL) - 1 CCD chip hay 3 CCD chip

- Độ phân giải dòng ngang: 470, 750 - Độ nhạy sáng tối thiểu ( Min sensitivity) - Kích thước, trọng lượng đầu camera

Camera trong phẫu thuật nội soi sử dụng chip CCD (charged coupled device) Trên bề mặt của CCD chip được phân chia thành rất nhiều ô vuông gọi là các phần tử cảm nhận ánh sáng hay pixels CCD chip càng chứa nhiều pixels thì độ phân giải của hình ảnh tạo ra càng cao

Ngoài ra trên bề mặt của CCD của loại camera một chip còn được phủ một lớp chất lọc màu có thể phân biệt được ba màu cơ bản là đỏ, vàng, xanh lam Bất kỳ màu nào cũng được tạo ra do sự pha trộn của ba màu cơ bản này, nên để tạo màu thực cho một điểm hình ảnh cần sự phối hợp của ba loại màu theo tỷ lệ pixel thích hợp trên một CCD Đối với camera ba chip sẽ có ba CCD chip riêng rẽ được xếp đặt mỗi chip nhận một màu Hệ thống này cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn loại camera một chip

Độ phân giải dòng ngang dùng để mô tả số lượng dòng ngang khi hình ảnh cuối cùng được tạo ra trên màn hình, Như vậy, số lượng dòng càng nhiều thì độ phân giải càng cao Độ phân giải của camera một chip thế hệ cũ khoảng 470 dòng, đối với camera ba chip là 750 dòng

Độ nhạy sáng tối thiểu của một camera được tính bằng lux Đây là khái niệm chỉ lượng ánh sáng thấp nhất cần thiết để camera nhận biết một hình ảnh Do đó, độ nhạy sáng càng thấp càng tốt

Đầu camera nhẹ với hình dạng dễ cầm sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn trong các động tác

Bộ xử lý tín hiệu hình ảnh:

- Hệ số tín hiệu / nhiễu: S/N (signal / noise ratio) - AGC (Automatic Gain Control)

- Dạng tín hiệu: Composite video, Y/C, RGB

Khi ánh sáng qua camera sẽ tạo ra nhiệt làm nóng CCD chip, điều này sẽ tạo ra yếu tố gây nhiễu hình ảnh trên màn hình Do đó, các nhà sản xuất đã thiết kế để giảm số tín hiệu nhiễu là đặt các bộ phận có thể sinh nhiệt của camera cách biệt với CCD ở vị trí tay cầm

Gain chỉ lượng ánh sáng nhờ tín hiệu điện tử để nhìn những vật quá xa Do vậy, khi để chế độ cao (high gain) sẽ tăng lượng áng sáng được camera xử lý nhưng sẽ độ phân giải kém hơn, hình ảnh ít sắc nét hơn

Dạng tín hiệu đơn giản nhất là tín hiệu composite video Đây là dạng cả tín hiệu sáng và tín hiệu màu ở trong cùng một đường truyền, điều này làm giảm chất lượng hình ảnh Loại tín hiệu này chỉ cho độ phân giải tối đa 330 dòng ngang Tín hiệu Y/C cho phép chia tách tín hiệu ánh sáng ra khỏi tín hiệu màu, nên chất lượng hình ảnh cao hơn Dạng này chó phép nhận được hình ảnh có độ phân giải từ 350 đến 425 dòng Còn dạng tín hiệu RGB cho phép hình ảnh truyền các tín hiệu riểng ba màu cơ bản ở ba kênh khác nhau, rồi sau đó tái tạo lại hình ảnh màu ở màn hình Phương pháp này tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao trên 500 dòng ngang

2.2 Màn hình (monitor) [2], [8]

Màn hình có chức năng hiển thị hình ảnh của phẫu trường và cần có các yếu tố như:

- Độ phân giải cao, phù hợp với độ phân giải của camera - Loại cổng tín hiệu: Composite video, Y/C, RGB

- Khoảng cách điểm (dot pitch)

Để sử dụng được ưu điểm của camera có độ phân giải cao thì cần màn hình có độ phân giải cao tương ứng Màn hình thông thường có độ phân giải

525 dòng ngang Đối với màn hình có 700 dòng ngang sẽ thích hợp với camera ba chip

Màn hình có thể được thiết kế để nhận tín hiệu composite, hay nhận các dạng tín hiệu chất lượng cáo hơn như Y/C, RGB Do đó chọn màn hình phụ thuộc vào tín hiệu ra ở đầu xử lý của camera Một số camera có thể truyền nhiều hơn một dạng tín hiệu để cho ra màn hình chính, màn hình phụ Cần chọn lựa các đường tín hiệu thích hợp để màn hình chính có được hình ảnh tốt nhất

Khoảng cách điểm là khoảng cách giữa các điểm phosphor trên màn hình Khoảng cách càng nhỏ thì hình ảnh càng rõ nét Khoảng cách nhỏ hơn 0,25mm được xem là lý tưởng bằng nguồn sáng mạnh Hiện nay có ba nguồn

sáng trên thị trường là nguồn xenon, metal halide và halogen Bóng xenon có giá đắt nhất nhưng đời sống dài nhất, khoảng 500 giờ sử dụng và cho ánh sáng gần với ánh sáng tự nhiên nhất Bóng metal halide có đời sống ngắn hơn, khoảng 250 giờ sử dụng nhưng rẻ hơn và loại bóng này không đòi hỏi quạt có công xuất lớn làm mát Bóng halogen thường không cung cấp đủ cường độ sáng cho phẫu thuật nội soi Để đánh giá thì bóng xenon với ánh sáng trắng sẽ cho chất lượng ánh sáng tốt nhất để có hình ảnh sắc nét

Mỗi nguồn sáng đều có thiết bị đo và thông báo số giờ hoạt động, cũng như cho biết thời gian hết giờ hoạt động của bóng đèn Do bóng đèn hoạt động

Hình 5: Nguồn sáng Xenon[13]

có nhiệt độ cao nên trong nguồn sáng bao giờ cũng có quát gió công xuất lớn để làm mát

Nguồn sáng này sẽ cung cấp ánh sáng tới ống soi bằng một cáp sợi thủy tinh Cáp này gồm rất nhiều sợi thủy tinh nhỏ được bao bọc xung quanh bởi một lớp làm bằng chất dẻo tổng hợp Nên thao tác với cáp thủy tinh nhẹ nhàng, tránh gấp cáp có thể làm gẫy các sợi thủy tinh

2.4 Ống kính soi (optic) [2] [11]

Các ống kính soi cứng thường có hai kênh, một kênh ở trung tâm gồm có các thấu kính để truyền hình ảnh và kênh thứ hai gồm những sợi thủy tinh để truyền ánh sáng Hiện nay, đang được sử dụng là loại có hệ thống thấu kính hình que do Hopkins phát minh vào thập kỷ 1960 Hệ thống thấu kính này có một vật kính đặt ở trước với trường nhìn rộng và các cột thấu kính hình que được xen giữa với các khoảng không khí Xung quanh hệ thống thấu kính được lớp bó sợi thủy tinh bao bọc, ở ngoài cùng ống kính soi được bọc bằng loại thép không rỉ

Đường kính ống kính soi cũng có nhiều kích cỡ khác nhau từ 2mm đến 12mm Ống kính soi càng lớn thì cường độ sáng càng cao và phẫu trường nhìn rộng hơn Tuy vậy, ống kính càng lớn thì trocar càng to nên cần mở vết mổ dài hơn

Góc nhìn của ống kính soi tuy thuộc vào hướng của vật kính Nếu vật kính được đặt thẳng sẽ có hướng nhìn thẳng, đây là loại ống kính 00

Nếu vật kính được đặt nghiêng sẽ có hướng nhìn nghiêng, thường là các loại ống kính 300, 450, 700 Mặc dù ống kính nghiêng khó sử dụng hơn nhưng có thể giúp phẫu thuật viên quan sát được những vị trí mà góc nhìn thẳng không thể thấy được Bên cạnh đó vật kính nghiêng giúp mở rộng hơn phẫu trường quan sát được Tuy nhiên, với góc nhìn càng rộng thì ảnh hiển thị sẽ càng biến dạng cong hơn Thường ống kính soi hay được sử dụng với góc nhìn 300

2.5 Máy bơm khí CO2 [2] [8]

Phương tiện này dùng để bơm khí CO2 tự động vào trong ổ bụng, tạo không gian cho các thao tác phẫu thuật Máy được nối với bình chứa CO2 áp lực cao qua dây dẫn chịu áp lực Khí trước khi vào máy sẽ qua hệ thống lọc khí, đảm bảo vô khuẩn Còn trước khi đưa vào ổ bụng sẽ qua hệ thống sưởi ấm để tránh làm giảm nhiệt độ cơ thể Có bốn chỉ số thông báo trên máy là:

- Thông số tốc độ lưu lượng CO2 bơm vào ổ bụng (lít/phút) - Thông số áp lực ổ bụng (mmHg)

- Thông số thể tích khí CO2 đã dùng

- Thông số chỉ thị lượng khí CO2 còn trong bình cung cấp

Thông số tốc độ lưu lượng CO2 phải được kiểm soát khi bơm vào ổ bụng với ba mức độ là thấp (1 lít/phút), trung bình (2-3 lít/phút), cao (từ 4 lít/phút) Khi bắt đầu bơm hơi nên để tốc độ thấp hoặc trung bình Khi áp lực trong ổ phúc mạc đạt đến mức yếu cầu đã đặt trước thì máy bơm khí CO2 sẽ ngừng bơm Nếu máy vẫn tiếp tục bơm chứng tỏ có thoát khí ở đâu đó, hay gặp là từ các trocar Để tốc độ cao thường sử dụng trong trường hợp có dùng máy hút

Thông số áp lực ổ bụng được phẫu thuật viên đặt trước khi bơm khí CO2 Trong quá trình bơm khí CO2 thì thông số áp lực sẽ tăng dần đến ngưỡng chỉ số đã đặt trước thì máy sẽ dừng bơm khí Nếu áp lực giảm thì máy sẽ tiếp tục bơm khí trở lại Bằng cách này áp lực ổ bụng sẽ duy trì ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật Trường hợp áp lực tăng quá cao thì máy bơm khí có hệ thống báo động bằng âm thanh và ánh sáng, thường là có sự cản trở dòng khí ở hệ thống dây dẫn hay bệnh nhân có biểu hiện tỉnh lại

Bên cạnh đó máy bơm khí còn có chỉ số cho biết lượng khí đã được sử dụng và lượng khí CO2 còn lại trong bình

Hình 6: Máy bơm khí CO2[8]

III GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI

Ngày nay phẫu thuật nội soi đã được phát triển rộng rãi và được thực hiện thường quy Cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật thì lĩnh vực gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi hết sức quan trọng Với việc sử dụng bơm khí CO2 vào ổ phúc mạc để tạo không gian phẫu thuật cũng sẽ gây ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp của cơ thể Do đó nắm vững những ảnh hưởng do bơm khí CO2 gây ra trong quá trình phẫu thuật, sẽ giúp cho việc đưa ra các chỉ định định phẫu thuật Bên cạnh đó chủ động theo dõi, có thái độ xử lý và đưa ra phương pháp gây mê tốt cho bệnh nhân

3.1 Những ảnh hưởng trong quá trình bơm khí CO2

Việc sử dụng bơm khí CO2 vào ổ phúc mạc sẽ ảnh hưởng đến huyết động toàn thể, hô hấp và tuần hoàn tại chỗ của cơ thể Những biến đổi này phụ thuộc vào tốc độ, áp lực và thời gian bơm hơi

Ảnh hưởng đến huyết động toàn thể [2],[10],[23]

Quá trình bơm khí CO2 vào ổ phúc mạc sẽ ảnh hưởng đến lưu lượng tim

Lưu lượng tim được đặc trưng bởi các yếu tố là tiền gánh (lưu lượng máu trở về

nhĩ phải), hậu gánh (sức cản của hệ thống mạch máu máu) và chức năng của cơ tim

Nếu áp lực trong ổ phúc mạc là 5 mmHg sẽ thấp hơn áp lực của hệ thống tĩnh mạch, không gây ra tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới và không ảnh hưởng đến lưu lượng máu trở về nhĩ phải Tuy nhiên, khi áp lực trong khoang phúc mạc cao hơn áp lực của hệ thống mạch tĩnh mạch sẽ dẫn tới chèn ép tĩnh mạch chủ dưới Lúc đó, làm giảm dòng máu chảy về tĩnh mạch ở khoang phúc mạc và sẽ dồn ngược lại hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hậu quả là lưu lượng máu chảy về nhĩ phải bị giảm Với áp lực trong ổ phúc mạc càng cao sẽ càng làm giảm lưu lượng tim Giảm lưu lượng tim dẫn tới thiếu thể tích tuần hoàn Cải thiện bằng bù dịch để khôi phục thể tích tuần hoàn trước khi bơm hơi ổ phúc mạc

Hình 7: Thay đổi của lưu lượng tim (Qc) theo áp lực ổ bụng (PIA)[2]

Áp lực khoang phúc mạc tăng cao cũng sẽ chèn ép vào hệ thống động mạch Bên cạnh đó giảm cung lượng tim sẽ tác động làm tăng lượng hormone ADH, Noradrenalin gây ra hiện tượng co mạch Từ đó làm tăng sức cản mạch máu, điều này tương quan với việc tăng huyết áp động mạch nếu khả năng co bóp của tim còn tốt Tuy nhiên, sự tăng lên của áp lực trong ổ phúc mạc duy trì trong thời gian dài sẽ gây ra tăng hậu gánh kéo dài làm suy giảm chức năng thất trái Do đó cần theo dõi sự biến loạn của nhịp tim và tránh bơm hơi với áp lực cao trong thời gian dài

Ảnh hưởng đến hô hấp [2],[10],[23]

Xuất hiện tình trạng ưu thán khi bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc Do lớp phúc mạc hấp thu khí CO2 và di chuyển vào các mạch máu Tuy nhiên sự hấp thụ này sẽ giảm nếu áp lực bơm khí cao, do tăng sự chèn ép vào hệ thống mạch máu Trường hợp bơm ngoài phúc mạc sẽ tăng sự hấp thu khí CO2 Nếu sự hấp thu CO2 cao và kéo dài sẽ dẫn tới tình trạng ưu thán mà sinh lý cơ thể không cho phép bù trừ kịp Vì vậy dẫn tới tình trạng toan nặng gây tác dụng xấu cho huyết động

Sự tăng áp lực trong ổ phúc mạc gây nên những thay đổi về cơ chế thông khí và áp lực trong lồng ngực Sẽ làm giảm sự đàn hồi của phổi khoảng 30%, và

áp lực trong đường hô hấp cũng tăng theo do tác động của áp lực trong ổ phúc mạc thông qua cơ hoành Điều này sẽ dẫn tới rối loạn cơ học hô hấp

Bên cạnh đó đối với bơm hơi áp lực cao sẽ dẫn tới biến loạn tỷ lệ thông khí / tưới máu phổi Khi theo dõi khí CO2 trong máu (PaCO2) và áp lực CO2 khi thở ra (PETCO2) của bệnh nhân phẫu thuật nội soi, thấy được sự chênh lệch giữa PaCO2 và PETCO2 rất thay đổi Nguyên nhân là do áp lực ổ phúc mạc tăng cao gây giảm thông khí phế nang, trong khi sự tưới máu phế nang còn tốt, làm thay đổi sự thải trừ CO2 trong khí thở ra Với những bệnh nhân có bệnh tim, bệnh phổi, hoặc bệnh béo phì thì sự tương quan giữa PaCO2 và PETCO2 còn biến động nhiều hơn so với người bình thường

Ảnh hưởng đến tuần hoàn tại chỗ [2],[10],[23]

Giảm chức năng thận: Khi áp lực khoang phúc mạc tăng sẽ chèn ép vào nhu mô thận dẫn đến giảm lưu lượng máu và giảm lọc cầu thận Giảm lượng tim và tăng hormone ADH làm co động mạch tới cầu thận dẫn tới thiểu niệu Điều này ảnh hưởng đến chức năng thận, trường hợp ở người suy thận cần phải bù dịch tối ưu

Giảm lưu lượng máu tổ chức tạng: Lưu lượng máu tới các tổ chức tạng khác nhau do sự phân bố tuần hoàn của các cơ quan trong ổ phúc mạc Sự phân bố áp lực trong khoang phúc mạc trên từng vùng cũng có sự ảnh hưởng khác nhau Do đó, mỗi cơ quan sẽ có nguy cơ giảm lưu lượng máu khác nhau Tuần hoàn của lách giảm nhiều khi áp lực tăng cao và duy trì sự giảm đó ngay cả sau khi tháo hơi Lưu lượng máu của mạc treo ruột cũng thấp hơn khi bơm hơi áp lực cao, dẫn đến thiếu máu ở ruột và làm nhu động ruột chậm phục hồi Giảm lưu lượng máu gan sẽ gây tiêu hủy tế bào gan sau mổ

Tuần hoàn não: lưu lượng máu động mạch não không thay đổi hoặc tăng mặc dù lưu lượng tim giảm, trong khi đó máu trở về lại bị cản trở bởi áp lực trong lồng ngực tăng Vì vậy có thể làm tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp

3.2 Lựa chọn bệnh nhân [2],[27]

Lựa chọn bệnh nhân để có thể thực hiện phương pháp phẫu thuật nội phải kiểm tra kỹ tình trạng toàn thân và cần đánh giá giữa lợi ích đạt được và yếu tố

nguy cơ

Đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch cần đánh giá kỹ càng Trường hợp bệnh nhân bị suy tim thì bơm khí ổ phúc mạc là chống chỉ định Đối với bệnh nhân có bệnh lý mạch vành thì khi bơm khí sẽ làm tăng sức cản của động mạch vành dẫn tới thiếu máu nuôi cơ tim Vì vậy cần kiểm tra các chỉ số của tim trước phẫu thuật như sự co bóp của cơ tim, phân số tống máu Nếu chức năng tim còn tốt có thể tiến hành phẫu thuật Trong quá trình phẫu thuật cần theo dõi kỹ các thông số trên monitor và bơm khí với áp lực thấp nhất có thể

Bệnh nhân có bệnh lý từ đường hô hấp như: khí phế thũng, kén phổi, loạn dưỡng nhu mô phổi là chống chỉ định với phẫu thuật nội soi Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn chống chỉ định tương đối, cần đánh giá thêm về chức năng phổi

Bệnh nhân có biểu hiện tăng áp lực nội sọ như trong trường hợp u não, chấn thương sọ não là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

Có bệnh lý tăng nhãn áp, bệnh glaucome cấp cũng chống chỉ định phẫu thuật nội soi

3.3 Vô cảm bằng gây mê toàn thể

Tiền mê, đặt nội khí quản qua miệng Chú ý nguy cơ ống nội khí quản vào sâu phế quản gốc sau khi bơm hơi do trung thất bị đẩy lên cao

- Gây mê

Khởi mê thông thường bằng Propofol Atropine khá hệ thống

Duy trì mê bằng Propofol hoặc Isoflurane, Desflurane Giãn cơ sâu làm giảm áp lực ổ bụng

Theo dõi Monitoring: ECG, SaO2, EtCos, giãn cơ, áp lực ổ bụng, huyết áp

- Chú ý: khi bơm hơi để bệnh nhân được giãn cơ tốt, bơm từ từ, kiểm tra ống nội khí quản Xả hơi xả từ từ, xả hoàn toàn để bớt đau sau mổ