Vai trò của thiếu vitamin d trong viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 2 tháng đêbs 60 tháng tuổi tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Vitamin D có liên quan đến nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi trong các nghiên cứu khác nhau trên thế giới.. Tuy nhiên những kết quả trên phần nào cũng đã chứng minh v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

VAI TRÒ CỦA THIẾU VITAMIN D TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

VAI TRÒ CỦA THIẾU VITAMIN D TRONG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

GS TS NGUYỄN VĂN SƠN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thanh Xuân, học viên bác sỹ nội trú khóa 14, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS TS Nguyễn Văn Sơn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,

đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2023

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Xuân

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp,gia đình, bệnh nhân và gia đình của họ

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới GS

TS Nguyễn Văn Sơn, thầy là người đầu tiên truyền lửa cho tôi để tôi thực sự mong muốn trở thành một bác sĩ nhi, những bài giảng, những kinh nghiệm, những lời khuyên của thầy từ những ngày đầu tiên chập chững bước vào con đường nội trú và cho đến giờ này đứng tại đây em sẽ mãi không bao giờ quên Và suốt thời năm qua, làm học trò của thầy, được thầy chỉ bảo tận tâm từng chút, em chưa bao giờ ngừng cảm thấy bản thân thật may mắn và luôn biết ơn vì được thầy hướng dẫn Dẫu có lúc em đã làm thầy phiền lòng, đã làm thầy vất vả và thật sự

em chưa đủ cố gắng để có thể đền đáp được sự mong muốn của thầy, nhưng thầy vẫn luôn tâm huyết, tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt em trên con đường nghiên cứu khoa học, dành nhiều thời gian và tâm huyết giúp em hoàn thành luận văn này nói riêng và trên con đường trở thành một bác sĩ nhi khoa nói chung

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo – Bộ phận Sau Đại học, các thầy cô Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng Khoa học đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và gia đình của tôi, những người đã luôn giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần lẫn vật chất trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bệnh nhân và gia đình của họ đã tham gia hỗ trợ và đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2023

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Xuân

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

CAP (community-acquired pneumonia): Viêm phổi cộng đồng

UV (Ultraviolet) : Tia tử ngoại

UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund): Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc

VDR (Vitamin D receptor ) : Thụ thể vitamin D

VVD ( vitamin D deficiency) : Thiếu vitamin D

WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế Thế giới

25 OHD (25-hydroxyvitamin D)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh viêm phổi ở trẻ em 3

1.1.1 Định nghĩa viêm phổi 3

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm phổi 4

1.2 Những hiểu biết mới về vitamin D 5

1.2.1 Cấu tạo của vitamin D 5

1.2.2 Nguồn cung cấp vitamin D 6

1.2.3 Vai trò sinh học của vitamin D 8

1.2.4 Nhu cầu vitamin D của cơ thể 8

1.2.5 Chuyển hóa của vitamin D 9

1.2.6 Điều hòa nồng độ vitamin D 10

1.2.7 Những hiểu biết mới của vitamin D với bệnh nhiễm khuẩn 11

1.2.8 Thiếu vitamin D 15

1.3 Vai trò của vitamin D trong viêm phổi cộng đồng 17

1.3.1 Vai trò của vitamin D trong viêm phổi cộng đồng 17

1.3.2 Mối liên quan giữa thiếu vitamin D và viêm phổi cộng đồng 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Nhóm chứng 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2.1 Thời gian 23

2.2.2 Địa điểm 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.4 Chỉ số nghiên cứu 25

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1 25

2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2 25

2.5 Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu 26

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

2.5.2 Đặc điểm về bệnh viêm phổi của trẻ khi nhập viện 27

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 31

2.9 Khống chế sai số 32

2.10 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 37

3.3 Mối liên quan giữa thiếu vitamin D và viêm phổi 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45

4.2 Tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 47

4.3 Mối liên quan giữa thiếu vitamin D và viêm phổi 54

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 33

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc và địa dư sinh sống 34

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng lúc sinh và tuổi thai 35

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng dinh dưỡng 36

Bảng 3.5 Tiền sử viêm phổi trước đó 36

Bảng 3.6 Phân loại mức độ viêm phổi 37

Bảng 3.7 Nồng độ vitamin D trong huyết thanh ở trẻ viêm phổi 37

Bảng 3.8 Nồng độ vitamin D huyết thanh theo giới 38

Bảng 3.9 Nồng độ vitamin D huyết thanh theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.10 Nồng độ vitamin D huyết thanh theo địa dư 39

Bảng 3.11 Nồng độ vitamin D huyết thanh theo tiền sử nuôi dưỡng 6 tháng đầu 39

Bảng 3.12 Nồng độ vitamin D huyết thanh theo tiền sử tiếp xúc ánh sáng mặt trời40 Bảng 3.13 Nồng độ vitamin D huyết thanh theo tình trạng dinh dưỡng 40

Bảng 3.14 Tỷ lệ thiếu vitamin D theo tình trạng thiếu máu, thiếu kẽm, thiếu sắt 41

Bảng 3.15 Tỷ lệ thiếu vitamin D theo mức độ viêm phổi 41

Bảng 3.16 Nồng độ vitamin D huyết thanh ở nhóm bệnh và nhóm chứng 42

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với viêm phổi 43

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với mức độ viêm phổi 43

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với tiền sử viêm phổi 44

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thiếu vitamin D với viêm phổi 44

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo vitamin D 5 Hình 1.2: Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng Nguyên nhân do vi khuẩn, virut, kí sinh trùng, không phải

do trực khuẩn lao Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi ở trẻ

em vốn đang khỏe mạnh bị nhiễm bệnh từ cộng đồng (ngoài bệnh viện) hoặc trong 48 giờ đầu tiên nằm viện

Viêm phổi (VP) là nhóm bệnh lý thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ <5 tuổi, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ Viêm phổi đã gây tử vong 740.180 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2019, chiếm 14% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi nhưng chiếm 22% tổng số ca tử vong

ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi [75]

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em như suy dinh dưỡng, nghèo đói, dân tộc, tiêm chủng không đầy đủ, tiếp xúc với khói thuốc và các bệnh tiềm ẩn như loạn sản phế quản phổi và bệnh tim bẩm sinh Mặc dù có các biện pháp can thiệp để kiểm soát một số hoặc nhiều yếu tố này, nhưng bệnh viêm phổi vẫn tiếp tục là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe trẻ em Ngày càng có nhiều quan tâm để xác định các yếu tố nguy cơ khác có thể góp phần vào tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi

Vitamin D có nhiều chức năng khác ngoài chuyển hóa xương Gần đây, 1,25-dihydroxy vitamin D kích thích khả năng miễn dịch bẩm sinh (đại thực bào) bằng cách tăng cường tiêu diệt vi khuẩn nhưng nó cũng điều chỉnh khả năng miễn dịch thích nghi (tế bào lympho) để giảm thiểu tình trạng viêm và bệnh tự miễn [20] Vitamin D tăng cường sự biểu hiện của các thụ thể vitamin

D (VDR) và tăng sản xuất các peptit cathelicidin của đại thực bào và defensin-2, hoạt động thông qua các thụ thể giống như thụ thể để kích thích chức năng kháng khuẩn chống lại nhiễm trùng Vitamin D cũng điều chỉnh quá trình thực bào phụ thuộc vào thực bào và các đại thực bào phụ thuộc vào kháng thể giúp bảo vệ khỏi nhiễm trùng đường hô hấp Khi thiếu hụt vitamin

beta-D, biểu hiện VDR giảm dẫn đến suy giảm khả năng thanh thải của vi khuẩn

và tình trạng viêm không kiểm soát được dẫn đến tổn thương phổi nhiều hơn

do suy giảm oxy Mức độ vitamin D có tương quan với nhiễm trùng đường hô hấp Một trong những lý do làm gia tăng bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trong mùa đông hơn mùa hè là tia UV-B thấp làm giảm sản xuất vitamin D trong mùa đông [58] Tỷ lệ nhập viện ở trẻ em bị nhiễm trùng hô hấp cấp tính cũng tương quan với sắc tố da, một trong những yếu tố quyết định sản xuất vitamin D trong cơ thể người

Vitamin D có liên quan đến nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi trong các nghiên cứu khác nhau trên thế giới Trong nghiên cứu quan sát từ Nigeria [50] cho thấy sự thiếu hụt Vitamin D có thể đóng một vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch và tạo máu Do đó, nó có thể ảnh hưởng đến phản ứng của trẻ đối với các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi Một nghiên cứu chỉ ra rằng, trẻ mắc bệnh còi xương thường nhập viện vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới [67] Trong một nghiên cứu bệnh chứng thấy rằng, giá trị trung bình 25(OH)D trong số các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng (29,1nmol/L so với 39,1nmol/L; p = 0,015) Tình trạng vitamin D có liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính thời thơ ấu [71]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Sitthixay Phounsavath, Nguyễn Thị Diệu Thúy năm 2021 cho thấy nồng độ vitamin D thấp có nguy cơ mắc viêm phổi nặng hơn [14] Ở Việt Nam những nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ vitamin D và viêm phổi ở trẻ em chưa có nhiều Câu hỏi đặt ra là: Tình trạng vitamin D của trẻ viêm phổi cộng đồng như thế nào? Có mối liên quan gì giữa thiếu vitamin D và viêm phổi cộng đồng ?

Từ những lý do trên tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi mắc viêm phổi cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2022

2 Xác định mối liên quan giữa thiếu vitamin D và viêm phổi cộng đồng

ở nhóm trẻ nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác

Viêm phổi được chia làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theo nguyên nhân gây bệnh , theo cơ chế bệnh sinh, theo diễn biến của bệnh Nhưng có thể phân loại một cách tổng tổng quát như sau: viêm phổi mắc tại cộng đồng, viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi do hít

Trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào nhóm viêm phổi cộng đồng Viêm phổi cộng đồng (CAP) được định nghĩa là viêm phổi ở trẻ em vốn đang khỏe mạnh bị nhiễm bệnh từ cộng đồng (ngoài bệnh viện) hoặc trong 48h đầu tiên nằm viện

1.1.1.2 Tần suất mắc viêm phổi

* Trên thế giới

Viêm phổi là một bệnh thường gặp ở trẻ em và là một trong nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ

bị suy dinh dưỡng

Bệnh viêm phổi ảnh hưởng đến trẻ em và gia đình ở khắp mọi nơi, nhưng tỷ lệ tử vong cao nhất ở Nam Á và Châu Phi cận Sahara.Tỷ lệ mắc được ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05 đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển Điều này ước tính 156 triệu đợt mắc mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang phát triển

Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ em, có 7–13% là viêm phổi nặng đe dọa tính mạng và phải nhập viện Trên toàn cầu, có hơn 1.400 trường hợp viêm phổi trên 100.000 trẻ em, hoặc 1 trường hợp trên 71 trẻ em mỗi năm, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở Nam Á (2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ em) và Tây và Trung Phi (1.620 trường hợp trên 100.000 trẻ em) [74]

* Tại Việt Nam

Theo số liệu báo cáo của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3%, mỗi năm có khoảng

38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [68]

Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm phổi

- Viêm đường hô hấp trên do virus là yếu tố thuận lợi khởi phát VP ở trẻ em

- Tuổi cũng là yếu tố liên quan tới tình trạng VP Đa số các trường hợp

VP phải nhập viện đều là trẻ dưới 1 tuổi

- Cân nặng lúc sinh thấp hoặc sơ sinh non tháng, trẻ suy dinh dưỡng Những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500 gram hoặc trẻ đẻ non trước

37 tuần sức đề kháng với bệnh tật kém hơn các trẻ cân nặng khi sinh bình thường Trẻ cân nặng lúc sinh thấp cơ hô hấp kém phát triển, bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện làm trẻ dễ khó thở, năng lượng dự trữ hạn chế Quá trình phát triển của những trẻ này thường chậm và khả năng thích nghi với môi trường thấp

Với trẻ cân nặng thấp, các kháng thể từ mẹ truyền sang giảm ngay trong thời gian sau đẻ, do đó khả năng miễn dịch kém, trẻ dễ mắc các bệnh truyền

nhiễm trong đó có viêm phổi

- Địa dư cũng là vấn đề đáng quan tâm Ở các nước đang phát triển, những trẻ sống vùng nông thôn, vùng núi do điều kiện kinh tế thấp, tình trạng thiếu thốn phương tiện cứu chữa nên tỉ lệ tử vong do viêm phổi rất cao

- Yếu tố cơ địa tăng mẫn cảm của đường hô hấp trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm Số lượng bệnh nhân có cơ địa dị ứng bị VP ngày càng nhiều[68]

1.2 Những hiểu biết mới về vitamin D

Viatmin D được biết đến là một yếu tố có tác động phòng chống còi xương sinh dưỡng, một rối loạn trong phát triển xương do giảm hấp thu của calci qua ruột Tuy nhiên, rất nhiều các nghiên cứu gần đây cho thấy vitamin D có vai trò quan trọng khác ngoài chuyển hóa calci Một số nghiên cứu gần đây cho thấy vitamin D có vai trò quan trọng trong điều hòa hệ thống miễn dịch

1.2.1 Cấu tạo của vitamin D

- Vitamin D là một nhóm gồm các hợp chất sterol có cấu trúc tương tự,

từ D2 đến D7, trong đó có hai chất có hoạt tính mạnh nhất là vitamin D2 và vitamin D3

Hình 1.1: Cấu tạo vitamin D

- Vitamin D được đo bằng đơn vị quốc tế (UI): 1 UI=0.025 µg vitamin D tinh thể nguyên chất [1]

- Trên lâm sàng và xét nghiệm thường dùng chung cho vitamin D2 và vitamin D3 Nhưng hiện nay, vitamin D được dùng để chỉ dạng hoạt động vitamin D3

+ Vitamin D3: là 7-dehydrocholesterol hoạt hóa nguồn gốc tự nhiên từ động vật Cấu trúc là 1 α,25-(OH)2D, được tổng hợp ở da dưới tác dụng của tia tử ngoại Có tên là cholecalciferol, calcitriol

+ Vitamin D2: là tiền vitamin D3, nguồn gốc thực vật Trong cơ thể, vitamin D2 được chuyển hóa thành 1 α,25-(OH)2D2 có hoạt tính tương đương

với vitamin D3 tự nhiên Vitamin D2 còn có tên là ergosterol, calcidiol

Các dạng vitamin D

- Vitamin D hoặc calciferol là thuật ngữ chung và đề cập đến một nhóm hợp chất hòa tan trong lipid có khung 4 vòng cholesterol 25-hydroxyvitamin

D (25(OH)D) là dạng lưu hành chính của vitamin D Nó có thời gian bán thải

từ 2-3 tuần, so với 24h đối với vitamin D gốc Nó có hoạt tính ở xương và ruột nhưn ít hơn 1% so với 1,25-dihydroxyvitamin D, dạng hoạt động mạnh nhất của vitamin D và có thời gian bán thải khoảng 4-6h

- Cholecalciferol hoặc vitamin D3 là dạng vitamin D thấy ở các sản phẩm động vật và một số dạng bổ sung vitamin D

- Ergocalciferol hoặc vitamin D2 là dạng vitamin D thấy ở nguồn thức

ăn thực vật và một số dạng bổ sung vitamin D

- Calcidiol (25(OH)D) là dạng sự trữ của vitamin D

- Calcitriol (1,25(OH)2D) là dạng hoạt động của vitamin D [7]

1.2.2 Nguồn cung cấp vitamin D

Trong đó có 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3 (vì vitamin D có nhiều dạng sinh học, trong luận án này chúng tôi sử dụng từ chung là vitamin D) Vitamin D có từ hai nguồn là ngoại sinh và

nội sinh:

- Nguồn nội sinh (tổng hợp tại da): tiếp xúc với bức xạ cực tím B từ ánh sáng mặt trời là nguồn chính cung cấp vitamin D cho cơ thể, chuyển 7-dehydrocholesterol thành vitamin D3

+ Tổng hợp vitamin D phụ thuộc vào vĩ độ, sắc tố da, sử dụng kem chống nắng và thời gian trong ngày tiếp xúc với ánh sáng mặt trời

+ Tiếp xúc của tay và chân với một nửa liều tối thiểu bức xạ của ánh sáng mặt trời trong 5-15 phút, 2-3 lần/tuần, cơ thể có khả năng sản xuất khoảng 3.000 đơn vị vitamin D một ngày

+ Những người có làn da đen cần tiếp xúc với ánh sáng mặt trời 3-5 lần/tuần và thời gian dài hơn

+ Tổng hợp vitamin D tại da xảy ra tối đa giữa 10h sáng và 3h chiều vào mùa xuân, mùa hè, mùa thu

- Nguồn ngoại sinh (thức ăn):

+ Nguồn thức ăn quan trọng của vitamin D (D2 và D3) là gan động vật,

mỡ cá, lòng đỏ trứng và dầu cá (100g trứng có 130UI D3)

+ Sữa mẹ có rất ít vitamin D (12-16 UI/l) 1l sữa mẹ có 40 UI D3 Sữa công thức được bổ sung vitamin để đạt nồng độ 400 UI/l

+ Ngũ cốc, thịt nạc, rau trái hầu như có vitamin D không đáng kể

+ Vitamin D nguồn gốc thực vật có nhiều trong các loại nấm (erogosterol dưới tác dụng của tia cực tím chuyển thành ergocalciferol)

+ Ở các nước đang phát triển, trẻ nhận vitamin D chủ yếu qua thức ăn được cường hóa như sữa công thức, bánh mì, cereal ăn sáng

+ Muốn được hấp thu vitamin D từ thức ăn phải được hòa tan trong chất béo, nguồn động vật dễ hấp thu hơn nguồn thực vật

Xét thấy tình trạng thiếu vitamin D rất phổ biến ở mọi lứa tuổi vì rất ít thực phẩm chứa vitamin D [27]

1.2.3 Vai trò sinh học của vitamin D

1,25(OH)2D được giải phóng vào trong tuần hoàn gắn vào protein vận chuyển (Vitamin D Binding Protein), có tính chất của hormon steroid cổ điển được bài tiết ở cơ quan nội tiết (thận) và được vận chuyển đến mô đích ruột, xương…Receptor của 1,25(OH)2D có ở hầu hết các cơ quan bao gồm cả các tế bào ở ruột, cơ, xương, da, não, tim, tuyến sinh dục, các tế bào của hệ miễn dịch như đại thực bào, bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho,v.v

- Tại ruột:

+ 1,25(OH)2D kích thích tăng hấp thu calci và phospho do sự tăng tổng hợp protein vận chuyển calci ở diềm bàn chải của tế bào biểu mô ruột do đó làm tăng vận chuyển calci vào bào tương rồi khuếch tán vào máu qua màng đáy Kích thích tăng sinh chất vận chuyển calci ở niêm mạc ruột thông qua tạo mARN

+ 1,25(OH)2D còn tăng tạo calci ATPase tại diềm bàn chải của niêm mạc ruột

1.2.4 Nhu cầu vitamin D của cơ thể

Theo khuyến nghị của Viện Nghiên cứu Y học Hoa Kỳ (IOM,2011) và Viện Dinh dưỡng Quốc gia, nhu cầu vitamin thay đổi theo lứa tuổi

+ Nhu cầu vitamin D theo Viện Hàn lâm Hoa Kỳ là 400 UI/ngày cho trẻ

bú mẹ và 600 UI/ngày cho trẻ >12 tháng và người lớn

+ Ở người già >70 tuổi, nhu cầu tăng đến 800 UI/ngày

- Ước tính nhu cầu của vitamin D thay đổi phụ thuộc một phần vào tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và tiêu chuẩn để định nghĩa tình trạng thiếu Hội nghị IOM cho rằng nồng độ 25(OH)D huyết thành là 20 ng/mL (50nmol/l) đủ cho hầu hết các cá thể

- Nên bổ sung vitamin D cho trẻ nhũ nhi chỉ bú mẹ hoàn toàn vì vitamin

D trong sữa mẹ thấp The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society khuyến cáo bổ sung 400 UI/ngày bắt đầu vài ngày đầu sau sinh cho trẻ bú mẹ hoàn toàn Đa số sữa công thúc chứa 400UI/L, vì vậy trẻ bú sữa công thức cũng cần bổ sung vitamin D nếu không bú được 1000ml sữa/ngày

- Tiếp xúc không thường xuyên với ánh nắng cung cấp đủ lượng vitamin

D để phòng còi xương ở nhiều người, nhưng bị ảnh hưởng bởi địa lý, mùa, dùng kem chống nắng, sắc tố da và thời gian trong ngày

- Nhu cầu vitamin D cũng phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý và thuốc đang dùng Trẻ béo phì, trẻ đang dùng thuốc chống co giật, glucocorticoid và thuốc HIV thì cần liều cao hơn

1.2.5 Chuyển hóa của vitamin D

- Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể:

+ 7-dehydrocholesterol có nhiều ở lớp Malpighi của biểu bì da dưới tác động của tia cực tím chuyển hóa thành vitamin D3 chất này được protein vận chuyển vào máu

+ Vitamin D2 và D3 được hấp thu ở phần trên của ruột non với sự tham gia của muối mật (vì vậy các rối loạn về bài tiếp muối mật sẽ ảnh hưởng đến

sự hấp thu vitamin D)

+ Vitamin D này vào máu qua hệ thống bạch huyết Trong máu vitamin

D được gắn với một protein và được vận chuyển đến gan (do đó là một globulin)

+ Tại gan vitamin D được hydroxy hóa ở vị trí C5 để dưới tác dụng của men hydroxylase chuyển thành 25(OH)D

+ Chất này được vận chuyển đến thận để hydroxy hóa ở vị trí C1 thành 1,25(OH)2D, dưới tác dụng của men 1,25 hydroxylase Đây là chất hoạt tính của vitamin D

+ Sự tổng hợp 1,25(OH)2D ở thận được điều hòa theo cơ chế phản hồi tùy theo nhu cầu về calci và phospho của cơ thể

Hình 1.2: Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể

1.2.6 Điều hòa nồng độ vitamin D

Vai trò của calci, phosphate, PTH và 1,25-(OH)2D3

Vì có tác dụng rộng, 1,25-(OH)2D3 cần một cơ chế điều hòa thông qua hàng loạt phản ứng điều hòa ngược dương tính và âm tính, kết quả làm thay đổi hoạt động của enzyme hydroxylase Việc giảm cung cấp calci và phosphate làm tăng hoạt hóa enzym 1-α(OH)ase Tăng PTH hậu quả của giảm calci máu là tín hiệu khởi phát sự tăng tổng hợp của 1,25(OH)ase Gen 1-α(OH)ase cũng bị ức chế bởi sự điều hòa bằng nồng độ của 1,25 (OH)2D3 Khi có tình trạng tăng calci máu, 24(OH)ase sẽ được tăng hoạt hóa, gây ra

tăng tạo thành 24,25 (OH)2D3 để làm giảm nồng độ 1,25(OH)2D3

Yếu tố FGF23: cùng với calci, phospho, PTH và 1,25 (OH)2D3, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23(FGF23), yếu tố làm tăng thải phospho ở ống thận bằng cơ chế ức chế sự tái hấp thu phospho ở ống lượn gần, đây cũng là một trong những yếu tố điều hòa chuyển hóa vitamin D Khi tăng nồng độ 1,25 (OH)2D3 làm tăng sản xuất FGF23 ở tủy xương, chất này có tác dụng ngăn cản tác dụng của 1-α(OH)ase và tăng hoạt động của 24(OH)ase ở thận Bằng việc làm giảm tổng hợp và tăng dị hóa 1,25 (OH)2D3 do giảm nồng độ 1,25 (OH)2D3

Các hormon khác: hormon sinh dục (adrogen và progesterone), calcitonin và prolactin đều có tác dụng tăng sản xuất 1,25 (OH)2D3

1.2.7 Những hiểu biết mới của vitamin D với bệnh nhiễm khuẩn

Vai trò của vitamin D với bệnh nhiễm khuẩn thông qua điều hòa đáp ứng miễn dịch được đưa ra với 3 phát hiện quan trọng là:

+ Sự hiện diện của receptor vitamin D (VDR) trên các tế bào viêm

+ Khả năng của 1,25(OH)2D3 trong điều chỉnh tế bào Lympho T tăng sinh + Đại thực bào có khả năng sản sinh 1,25(OH)2D3 Enzyme chịu trách hiệm cho sản xuất 1,25(OH)2D3 cũng được tìm thấy ở tế bào đuôi gai thần kinh giống như CYP27B1

1.2.7.1 Sự hiện diện của VDR trên các tế bào viêm

Vai trò của vitamin D trên hệ thống miễn dịch đã được phát hiện cách đây khoảng 30 năm Tác động này của vitamin D trên hệ thống miễn dịch là thông qua vitamin D receptor (VDR), một receptor nằm trong nhân và là một yếu tố gắn có tác dụng hoạt hóa quá trình sao mã VDR có mặt ở các gen tổng hợp protein của hệ thống miễn dịch Trong tế bào miễn dịch, hoạt động của VDR có tác dụng ngăn cản quá trình tăng sinh, tiền biệt hóa, và có tác dụng điều hòa miễn dịch

Những gen đích chứa yếu tố đáp ứng vitamin D ở vùng khởi đầu, là nơi VDR có thể gắn vào cùng với vitamin D để hoạt hóa gen đích Tất cả các tế bào đang phân chia, cả các tế bào lành tính và ác tính đều có VDR và đáp ứng với 1,25(OH)2D3 và VDR biểu hiện ở ít nhất ở 30 loại mô đích khác nhau Theo nghiên cứu, VDR tồn tại trên tất cả các tế bào viêm hoạt động và tất cả các tế bào của hệ thống miễn dịch

1.2.7.2 Hệ thống miễn dịch tự nhiên và các peptid kháng khuẩn

Hệ thống miễn dịch tự nhiên là hàng rào đầu tiên của cơ thể chống lại các yếu tố gây bệnh ngoại sinh, cơ chế miễn dịch này được khởi phát ngay lập tức và không có tính đặc hiệu Đáp ứng miễn dịch tự nhiên này bao gồm cả hệ thống bổ thể, khả năng chống lại vi khuẩn của bạch cầu, đại thực bào và chức năng trình diện kháng nguyên cho bạch cầu lympho Các nghiên cứu đầu tiên về khả năng miễn dịch bẩm sinh đã chỉ ra rằng việc kích thích hoạt động kháng khuẩn nội tiết bằng vitamin D là một thành phần then chốt của phản ứng đơn nhân/đại thực bào đối với nhiễm trùng [59]

Đại thực bào và tế bào đơn nhân là yếu tố quan trọng trong việc thực bào các yếu tố gây bệnh và kích hoạt hệ thống miễn dịch thu được Các tế bào này đáp ứng với các nguyên nhân gây bệnh thông qua sự hiện diện của các Toll-like receptor (TLRs) đặc hiệu cho các chủng vi khuẩn khác nhau Sự hoạt hóa của TLRs, ở đại thực bào, tăng cường sự sản xuất cathelicidin thông qua tăng

số lượng các VDR trong nhân tế bào và hoạt hóa enzym cytochrome p450, CYP27B1, enzym này sẽ chuyển 25(OH)D thành dạng hoạt động có hoạt tính sinh học 1,25(OH)2vitamin D Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây đã xác nhận rằng vitamin D có thể trực tiếp điều chỉnh khả năng miễn dịch bẩm sinh và thích nghi, có liên quan chặt chẽ với nhiễm trùng đường hô hấp

Các peptide kháng khuẩn (AMPs) là những thành phần đóng góp vào hệ thống miễn dịch tự nhiên, là những chất được tổng hợp và giải phóng phần lớn bởi những tế bào biểu mô và bạch cầu đa nhân, bạch cầu mono Ở người

có 2 nhóm AMP tồn tại –defensin (α và β) và cathelicidin Chúng có khả năng chống lại nhiều vi khuẩn, virut và nấm, tuy nhiên một số vi khuẩn có thể tạo thành cơ chế chống lại các AMP này

Vitamin D từ lâu đã được biết là có đặc tính diệt khuẩn, kìm khuẩn và tiêu diệt vi khuẩn in vivo và in vitro Các yếu tố phản ứng vitamin D hiện diện trong vùng khởi động của gen mã hóa các peptide kháng khuẩn cathelicidin và beta-defensin-2, cho thấy rằng vitamin D đóng vai trò điều chỉnh biểu hiện của chúng Peptide kháng khuẩn là các phân tử tổng hợp nội sinh được tìm thấy trên bề mặt niêm mạc và biểu mô của tất cả các sinh vật đa bào Chúng là các phân tử phòng vệ hàng đầu chống lại nhiễm trùng do vi khuẩn và virus và chúng có một số tác dụng điều hòa miễn dịch khác

Có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu vitamin D kết hợp với tăng nguy

cơ mắc nhiễm trùng Mức độ nghiêm trọng của thiếu hụt vitamin D tương quan với gia tăng bệnh lao ở người châu Á sống ở phía tây London và kiểu gen mã hóa cho VDR có tương quan với tình trạng thiếu vitamin D Thiếu vitamin D được coi là một yếu tố làm tăng mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp do virus ở trẻ em và phụ nữ sau mãn kinh xảy ra vào mùa đông, theo Yamshchikov và CS có 86% bệnh nhi bị bệnh lao có thiếu vitamin D [51] Sau đó, có thêm nhiều nghiên cứu đều nói đến tình trạng thiếu vitamin D làm tăng khả năng nhiễm trùng như nhiễm trùng hô hấp, lao Hay Laaksi và cs (2007) thấy có mối liên quan giữa nồng độ vitamin D dưới 40 nmol/l và tình trạng hô hấp cấp [64]

Chức năng chính của vitamin D là làm kích hoạt hệ miễn dịch không đặc hiệu và làm giảm hệ miễn dịch đặc hiệu [54] Đồng thời cũng có nhiều nghiên cứu về tác động vitamin D một số tế bào miễn dịch như đại thực bào, tế bào lympho như Yang (1993) thấy rằng thiếu vitamin D làm giảm miễn dịch qua trung gian tế bào Thiếu vitamin D có liên quan đến việc tăng nguy

cơ nhiễm virus [55] Vitamin D được mặc nhận có liên hệ với bệnh cúm Năm

2009, Yamshchikov A.V thấy rằng bằng chứng mạnh mẽ là cần phải có nghiên cứu thêm nữa về tác dụng bổ sung vitamin D để điều trị lao, cúm, nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên do cúm [48] Vào mùa đông, do tiếp xúc với ánh nắng mặt trời ít dẫn đến việc thiếu vitamin D tổng hợp tự nhiên, là một trong những nguyên nhân làm tăng tỉ lệ mắc bệnh cúm trong mùa này [56]

Theo Holick MF (2006), một chuyên gia vitamin D thuộc trường đại học Boston Hoa Kỳ, và là tác giả phản biện của công trình nghiên cứu cho biết: nghiên cứu này đã giúp làm sáng tỏ lợi ích của vitamin D đối với sức khỏe con người [19] Trong tương lai, cần có thêm những nghiên cứu mới để xác nhận lại những kết luận của chúng tôi Tuy nhiên những kết quả trên phần nào cũng đã chứng minh vai trò của vitamin D đối với cơ thể, đặc biệt đối với

hệ thống các tế bào miễn dịch và làm sáng tỏ khả năng làm giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, ung thư và một số dạng bệnh khác

Nồng độ hợp lý của vitamin D lưu hành trong máu cần thiết cho sự sản xuất tối ưu của cathelicidin và cho chức năng của đại thực bào Trên tế bào đuôi gai, khi được hoạt hóa bởi vitamin D, VDR sẽ có tác dụng phát triển, biệt hóa và di chuyển của tế bào này Trên đại thực bào, nó làm tăng hoạt động thực bào nhưng ức chế các tế bào này bài tiết ra các cytokine viêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 và TNFα

1.2.7.3 Vitamin D đối với hệ thống miễn dịch thu được

Đối với đáp ứng miễn dịch thu được, thực hiện bởi các tế bào lympho

T, lympho B và khả năng sản xuất cytokin, globulin tương ứng chống lại kháng nguyên đã được trình diện bởi các tế bào như đại thực bào và tế bào đuôi gai 1,25(OH)2D ức chế sự tăng sinh của globulin miễn dịch, ngăn chặn

sự biệt hóa của tương bào thành lympho B, ức chế sự phát triển của lympho

T, đặc biệt là kích thích tế bào có khả năng sản xuất interferon gama (IFN-γ)

và interleukin (IL-2) và hóa ứng động các đại thực bào ngược lại tăng sản xuất IL-4, IL-5, IL-10 Mặt khác, trên các tế bào đuôi gai, 1,25(OH)2D làm

giảm sự biểu hiện của các thụ thể CD40, CD80, CD86 và giảm bài tiết IL-12 quan trọng cho hình thành Th1 Sự thay đổi trên làm giảm quá trình nhận biết, trình diện xử lý kháng nguyên của các tế bào miễn dịch Vai trò của 1,25(OH)2D3 là có khả năng ức chế đáp ứng của hệ miễn dịch có lợi trong một số trường hợp như các bệnh tự miễn: xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, thải bỏ mảnh ghép [25]

Đối với các lympho T: Vitamin D có tác dụng ức chế sự phát triển sản xuất các cytokine của Th1 trong khi đó kích thích sự phân chia và sản xuất cytokine của Th2 do đó giảm sản xuất các cytokine viêm (IL-17, IL-12) và tăng sản xuất các cytokine chống viêm như IL-10

Đối với lympho B: Trong lympho B, vitamin D ức chế sự tăng sinh của tế bào B hoạt hóa và ức chế quá trình sản xuất globulin miễn dịch

1.2.8 Thiếu vitamin D

* Xác định đủ vitamin D ở trẻ em

- Tiêu chuẩn để xác định đủ, không đủ và thiếu vitamin D ở trẻ khỏe mạnh phụ thuộc vào sự liên quan giữa nồng độ 24(OH)D và các bằng chứng còi xương trên lâm sàng và tăng alkaline phosphatase và các marker chuyển hóa xương hác Ở trẻ em, thay đổi tia xạ của còi xương và mật độ xương thấp được báo cáo ở mức 25(OH)D < 16-18 ng/ml (40-45 nmol/l) và ALP được ghi nhận để tăng mức 25(OH)D <20ng/ml (50nmol/l)

Theo Holick MF (2017) và các đồng thuận quốc tế, Italy về ngưỡng thiếu hụt vitamin D đều có tiếng nói chung Đơn vị sử dụng để đo lường vitamin D là ng/ml và nmol/l Việc chuyển đổi được tiến hành như sau: nếu

có đơn vị là ng/ml muốn chuyển sang nmol/l thì nhân với 2,5 Khi có đơn vị

là nmol/l muốn chuyển sang ng/ml thì nhân với 0,4 Thiếu vitamin D gồm 2 cấp độ là thiếu hụt (insufficiency) và thiếu (deficiency) Ngưỡng thiếu hụt vitamin D là như sau [26], [17]:

+ Bình thường: 25(OH)D ≥ 30 ng/ml

+ Thiếu hụt vitamin D: 25(OH)D: 20-<30 ng/ml

+ Thiếu vitamin D: 25(OH)D < 20 ng/ml

+ Nồng độ vitamin D thấp (Thấp): 25(OH)D < 30ng/ml

* Tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em

Thiếu vitamin D được đánh giá qua hàm lượng 25 hydroxy vitamin D trong huyết thanh Những năm gần đây, tỷ lệ còi xương và loãng xương ngày càng gia tăng ở nhiều quốc gia Thiếu vitamin D được quan tâm nghiên cứu nhiều ở châu Á, hiện tượng này phổ biến ngay ở những nước có nhiều ánh sáng mặt trời như Hongkong, Malaixia, Indonexia…Theo tác giả Bener

A và CS nghiên cứu trẻ em khỏe mạnh ở Quatar cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin

D trẻ từ 0 – 60 tháng tuổi là 9,5% Tỷ lệ thiếu vitamin D phổ biến ở lứa tuổi

11 đến 16 tuổi, chiếm tới 61,6%, ở lứa tuổi từ 5 đến 10 tuổi là 28,9% Nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ từ 12 đến 24 tháng tuổi là 65,3% Tỷ lệ thiếu vitamin D ở người Bắc Tiều Tiên và Hàn quốc là 87% Tại Lebanon, có 65% học sinh trong độ tuổi từ 10 đến 16 tuổi thiếu vitamin D vào mùa đông, 40% trẻ thiếu vitamin D vào mùa hè Trong nghiên cứu này cũng cho thấy tình trạng thiếu vitamin D ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai, tỷ lệ thiếu vitamin D cũng tăng lên ở các trường hợp được trang phục kín khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Nghiên cứu của Chailurkit về tình trạng thiếu vitamin D ở cộng đồng dân cư ở Bangkok Thái Lan cho thấy

tỷ lệ thiếu vitamin D là phổ biến Tỷ lệ này tăng lên theo lứa tuổi từ 74,4% ở lứa tuổi 15 đến 29 tuổi, tăng lên đến 88,2% ở lứa tuổi trên 80 tuổi

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D ở trẻ em dưới 60 tháng tuổi tại các nước Anh, Canada cũng khá cao Một nghiên cứu tại Canada cho thấy 43,8% dân số Canada có nồng độ vitamin D huyết thanh thấp dưới 50 nmol /l và có 5,4% nồng độ vitamin D thiếu nặng dưới 30nmol/l Năm 2013, một nghiên cứu ở Italy cho thấy, ở trẻ em và thanh thiếu niên từ 2 đến 21 tuổi tỷ lệ thiếu hụt 25(OH)vitamin D mức dưới 50 nmol/l là 45,9%, mức giảm 25(OH)vitamin D

từ 51 đến 74.9 nmol/l là 33,6%, nồng độ vitamin D huyết thanh bình thường là 20,5%, trong đó tỷ lệ thiếu hụt 25(OH) vitamin D trầm trọng dưới mức 25 nmol/l là 9,5% Mặc dù Sri Lanka là một nước nhiệt đới nhưng VDD vẫn phổ biến ở trẻ em đi học từ 10-18 tuổi Điều quan trọng là phải phát triển chiến lược phòng ngừa VDD, đặc biệt đối với các nhóm có nguy cơ cao [84]

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu hụt vitamin

D Một nghiên cứu của tác giả Arnaud Laillou và các cộng sự cho thấy tình trạng thiếu hụt vitamin D ở Việt Nam là phổ biến và khá cao Nghiên cứu cho kết quả trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ thiếu vitamin D tương ứng nồng độ dưới 30nmol/l là 21% và nồng độ vitamin D từ 30 đến 49,9 nmol/l là 37% Có khoảng 90% phụ nữ và trẻ em thiếu vitamin D với mức nồng độ vitamin D huyết thanh dưới 75 nmol/l Nghiên cứu cho thấy thiếu vitamin D là rất phổ biến trong cộng đồng Việt Nam

Tác giả Vũ Thị Thu Hiền trong nghiên cứu tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ nhỏ từ 1 đến 6 tháng tuổi cho kết quả tỷ lệ trẻ có nồng độ vitamin D trong huyết thanh dưới 50 nmol/l là 23,6% Tỷ lệ trẻ có nồng độ vitamin D huyết thanh thấp dưới 75 nmol/l là 40,7 % Như vậy tỷ lệ thiếu vitamin D ở Việt Nam là phổ biến

1.3 Vai trò của vitamin D trong viêm phổi cộng đồng

1.3.1 Vai trò của vitamin D trong viêm phổi cộng đồng

Vitamin D có thể đóng hai vai trò trong sự xuất hiện của viêm phổi cộng đồng [35]:

- Vitamin D có hiệu lực thông qua liên kết giữa dạng hoạt hóa 1, 25- (OH) 2D3 và thụ thể vitamin D (VDR) VDR có thể kích thích sự biểu hiện của các peptide kháng khuẩn chống lại nhiễm trùng do vi khuẩn và vi rút VDD gây ra giảm mức VDR in vivo và do đó làm biến tính, hình thành và tăng sinh biểu mô màng nhầy đường hô hấp, làm hỏng chức năng thanh thải của chúng và tích tụ các môi trường tiền viêm không trung hòa; do đó, các

phản ứng viêm không thể được kiểm soát, dẫn đến các mô phổi bị tổn thương

và sự trao đổi khí bị tắc nghẽn[46]

- Các nghiên cứu gần đây đã xác nhận các chức năng điều hòa miễn dịch rất quan trọng mà vitamin D có thể điều chỉnh trực tiếp khả năng miễn dịch vốn có của con người và khả năng miễn dịch thích ứng, và có liên quan chặt chẽ với các bệnh truyền nhiễm đường hô hấp, chẳng hạn như bệnh lao và CAP Nồng độ vitamin D được điều chỉnh giảm đáng kể ở những bệnh nhân nặng bị viêm phổi nặng cấp tính hoặc nhiễm trùng huyết và có tương quan với tiên lượng [47] Trong trường hợp nhiễm trùng phổi, các tế bào nội mô phổi

có thể chuyển đổi vitamin D không hoạt động thành dạng hoạt động và kích thích sự biểu hiện của peptide kháng khuẩn, do đó chống lại nhiễm trùng [86], [22] Hơn nữa, thiếu vitamin D có liên quan trực tiếp đến tổn thương chức năng phổi và là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh viêm phổi [25] Vì vậy, mức vitamin D không chỉ ảnh hưởng đến sự xuất hiện của các bệnh phổi, mà còn ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của CAP Bổ sung vitamin D có thể làm giảm sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của CAP

1.3.2 Mối liên quan giữa thiếu vitamin D và viêm phổi cộng đồng

1.3.2.1 Vitamin D và nhiễm trùng hô hấp

Năm 2019, Adrian R Martineau [37] kết luận bổ sung vitamin D làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp ở đối tượng nghiên cứu với OR là 0,88 95%

CI từ 0,81 đến 0,96) và p<0,001 Berry và cộng sự phát hiện ra rằng nồng độ vitamin D có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, hay cụ thể là tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp giảm 7% khi mức 25- (OH) D3 trong huyết thanh tăng 10 nmol /l [33] Một nghiên cứu khác ở Canada cho thấy mức vitamin D không liên quan đáng kể đến việc trẻ em mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp nhập viện [23]

Nguyễn Xuân Hùng ở Hưng Yên bổ sung vitamin D liều cao 200.000 IU

1 lần duy nhất để cải thiện chiều cao cho trẻ 12-36 tháng trong thời gian 1 năm

Ngoài tình trạng suy dinh dưỡng được cải thiện được cải thiện, tác giả cũng nhận thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp của đối tượng nghiên cứu giảm đáng kể so với trước can thiệp Tác giả cũng không nhận thấy bất kỳ tác dụng không mong muốn nào khi sử dụng vitamin D liều tiêu chuẩn cho đối tượng nghiên cứu

1.3.2.2 Vitamin D và viêm phổi cộng đồng

Như chúng ta đã biết, nguyên nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng có liên quan đến cả nhiễm mầm bệnh và rối loạn chức năng miễn dịch [32] Vitamin D có thể phát huy đáng kể các chức năng miễn dịch, vì vậy mức

độ vitamin D có thể là một yếu tố nhạy cảm của viêm phổi cộng đồng

Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa

Kỳ, khi trẻ sơ sinh thiếu vitamin D đến 1 tuổi, chúng có nguy cơ bị nhiễm trùng phổi cao gấp 6 lần so với trẻ sơ sinh có mức vitamin D bình thường Một nghiên cứu trường hợp chứng ngẫu nhiên khác cho thấy khi trẻ

sơ sinh viêm phổi từ 1 đến 36 tháng tuổi uống một liều vitamin D3 duy nhất (100.000 IU), về cơ bản không thấy tái phát trong vòng 3 tháng [36]

Vitamin D đóng vai trò quan trọng trong viêm phổi cộng đồng Cho đến nay, mối quan hệ giữa thiếu vitamin D và CAP đã được nghiên cứu rộng rãi Trong các nghiên cứu quan sát từ Iran , Kuwait, Ai Cập, Ethiopia và Jordan trẻ em bị còi xương có nguy cơ bị viêm phổi cao hơn so với trẻ em không bị còi xương Trong các nghiên cứu bệnh chứng, nồng độ Vitamin D trung bình ở trẻ bị viêm phổi thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng [31],[38],[42],[71] Trẻ bị viêm phổi cấp có thể bị thiếu vitamin D Các thử nghiệm lâm sàng đã phát hiện ra rằng bổ sung vitamin D dự phòng làm giảm nguy cơ phát triển bệnh viêm phổi ở trẻ em [21] Có mối liên hệ tích cực giữa mức độ thấp của 25-hydroxy vitamin D và mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được chỉ số mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi đánh giá [24] Mặc dù hầu hết trẻ em trong nghiên cứu đều có nồng

độ 25(OH)D huyết thanh thấp, tỷ lệ trẻ có nồng độ vitamin D thấp ở nhóm

viêm phổi cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng Có mối liên quan đáng kể giữa nồng độ 25(OH)D huyết thanh và bệnh viêm phổi cấp tính Trẻ em có đủ vitamin D nồng độ 25(OH)D huyết thanh >75,0nmol/l đã giảm nguy cơ viêm phổi cấp tính [9] Mối liên quan giữa VDD và tăng nguy cơ mắc CAP, vì người có vitamin D huyết thanh < 20 ng/mL có nguy cơ mắc CAP cao hơn (OR = 1,64, 95%CI: 1,00, 2,67) [92] Nồng độ kẽm và vitamin D trong huyết thanh đầy đủ có thể bảo vệ chống lại nhiễm trùng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi [78]

Bên cạnh những nghiên cứu về mối liên quan của viêm phổi và thiếu vitamin D đã có thêm nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ nặng của viêm phổi với vitamin D Mặc dù nồng độ 25 (OH) D huyết thanh trung bình của nhóm viêm phổi nặng thấp hơn so với nhóm viêm phổi không nặng, sự khác biệt không có ý nghĩa Tuy nhiên, cần lưu ý rằng hai trường hợp viêm phổi phức tạp do phù thũng lồng ngực có nồng độ vitamin D huyết thanh rất thấp <50 nmmol/ l Oduwole và cộng sự ở Nigeria cũng báo cáo rằng hai bệnh nhân trong nghiên cứu của họ bị phù ngực và một bệnh nhân khác đã chết có nồng

độ vitamin D 25 (OH) huyết thanh <40 nmmol/l Điều này có thể gợi ý rằng

sự thiếu hụt vitamin D huyết thanh có vai trò trong mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi hoặc các biến chứng của nó ở trẻ em Tại Canada, McNally, nồng độ vitamin D huyết thanh thấp liên quan với mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính ở trẻ em và Ren [54] đã tìm thấy mối quan hệ tương tự giữa trẻ em Trung Quốc với bệnh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng Ở trẻ em bị viêm phổi có thiếu vitamin D cao, người ta minh họa rằng việc bổ sung Vitamin D đi kèm với việc giảm nguy cơ tử vong và điểm pSOFA, giảm thời gian hồi phục và cải thiện PaO 2 /FiO 2 [26]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng tiền sử viêm phổi xuất hiện với tần suất cao ở trẻ bị giảm vitamin D Trẻ bị giảm vitamin D cần được hỗ trợ hô hấp nhiều hơn, tỷ lệ thất bại điều trị ở trẻ bị viêm phổi rất nặng bị thiếu

vitamin D nhiều hơn đáng kể so với trẻ không bị thiếu vitamin D [11]

Năm 2021 Sitthixay Phounsavath, Nguyễn Thị Diệu Thúy cho thấy Vitamin

D có liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi Trẻ ít được bổ sung Vitamin

D và có nồng độ 25(OH)D thấp có nguy cơ bị viêm phổi nặng hơn, có thời

gian điều trị kéo dài hơn [14] Theo Nguyễn Đức Trí tỷ lệ trẻ giảm vitamin D

chiếm 22,3%, thiếu vitamin D là 11,7% ở trẻ viêm phổi[11]

Ngoài những quan điểm đồng ý với quan điểm trên cũng có nhiều

nghiên cứu chưa ủng hộ rằng có mối liên quan giữa thiếu vitamin D và viêm

phổi Remmelts và cộng sự đã tìm ra một kết luận ngược lại rằng vitamin D

không làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, và việc bổ sung vitamin D thậm

chí sẽ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mà không cần dùng đến hormone

steroid [30]

làm giảm nguy cơ viêm phổi vì vitamin D đã được công nhận là giúp miễn

dịch bẩm sinh trong cơ thể để chống lại các bệnh nhiễm trùng như viêm

phổi Mặc dù hầu hết trẻ em trong nghiên cứu có nồng độ 25 (OH) D huyết

thanh thấp, nhưng tỷ lệ trẻ em có nồng độ vitamin D thấp ở nhóm viêm phổi

cao hơn đáng kể so với nhóm chứng

Mối quan hệ giữa viêm phổi và vitamin D vẫn chưa được kết luận và

vẫn cần thêm bằng chứng Tại Việt Nam những nghiên cứu và vitamin D và

viêm phổi chưa được thực hiện nhiều Nghiên cứu này hy vọng sẽ đóng góp

minh chứng hỗ trợ mối quan hệ giữa vitamin D và viêm phổi cấp tính ở trẻ em

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ em từ 2-60 tháng bị viêm phổi mắc phải cộng đồng (nhóm bệnh) và không viêm phổi (nhóm chứng)

- Cha/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ chính

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Nhóm bệnh

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhi từ 02 tháng đến 60 tháng được chẩn đoán viêm phổi ở các mức độ theo tiêu chuẩn của WHO

- Cha mẹ trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi (Theo tiêu chuẩn WHO):

+ Ho, xuất tiết đờm rãi

+ Xquang tim phổi: có hình ảnh viêm phổi

Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm phổi thứ phát sau các bệnh nhiễm khuẩn khác

- Viêm phổi trên bệnh nhân có bệnh khác kèm theo như dị tật bẩm sinh của bộ máy hô hấp, tim mạch, nội tiết, bệnh chuyển hóa, trẻ mắc các bệnh lý thiếu máu mạn tính như huyết tán và mắc các bệnh lý mạn tính như viêm loét dạ dày tá tràng, lao, bệnh thận mạn, suy thận cấp

- Có tiền sử suy gan, suy thận tại thời điểm nghiên cứu

- Bệnh nhân đang hoặc đã sử dụng vitamin D liều điều trị trong vòng 1 tháng trước khi tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đã sử dụng hoặc đang sử dụng thuốc kéo dài có ảnh hưởng đến hấp thu vitamin D: thuốc chống trầm cảm ba vòng, rifampicin, cinmethidin, trong 1 tháng trước khi tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các trẻ có cùng nhóm tuổi, giới với nhóm bệnh, cùng nhập viện hoặc

đến khám trong khoảng thời gian với trẻ viêm phổi nhưng vì các bệnh khác (tiêu chảy cấp, viêm mũi họng, sốt…)

- Cha mẹ, người chăm sóc trẻ đồng ý nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử suy gan, suy thận tại thời điểm nghiên cứu

- Bệnh nhân đang hoặc đã sử dụng vitamin D liều điều trị trong vòng 1 tháng trước khi tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đã sử dụng hoặc đang sử dụng thuốc kéo dài có ảnh hưởng đến hấp thu vitamin D: thuốc chống trầm cảm ba vòng, rifampicin, cinmethidin trong 1 tháng trước khi tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả và bệnh chứng

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu: Định tính và định lượng

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

- n1: cỡ mẫu nghiên cứu

- α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0.05 (tương ứng với độ tin cậy 95%)

- p: tỷ lệ bệnh nhân thiếu/ thiếu hụt vitamin D ở trẻ em Theo Nguyễn

Thị Ngọc Yến (2017) tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em dưới 60 tháng là 93.86%

- n là cỡ mẫu chung

α = 0.05 được Z(1-α/2)=1.96

- Z1-β là giá trị được tính dựa trên lực thống kê (Z1-β =0.0842, lấy lực

thống kê là 80%)

-p1: Tỷ lệ mắc bệnh trong nhóm phơi nhiễm p1=0.911 [77]

-p2: tỷ lệ mắc bệnh trong nhóm không phơi nhiễm p2=0.719[77]

- 𝑝= 𝑝1+𝑝2

2 Tỷ lệ trung bình của 2 nhóm

Thay vào công thức ta tính được n= 42 Vậy số mẫu bệnh nhân

được chọn ít nhất lần tối thiểu cần 42 bệnh nhân

Để đáp ứng cỡ mẫu cho cả 2 mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi chọn 98 bệnh nhân ở mục tiêu 1 làm nhóm bệnh và 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn làm nhóm chứng Kỹ thuật chọn mẫu: Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện Chọn đối tượng nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn cho đến khi đủ cỡ mẫu

Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm bệnh và nhóm chứng là 1/1

2.4 Chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới tính

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư sinh sống

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo cân nặng khi sinh và tuổi thai khi sinh

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo tiền sử nuôi dưỡng 6 tháng đầu

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo tiền sử viêm phổi trước đó

- Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo tình trạng dinh dưỡng

2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1

- Tỷ lệ phân loại viêm phổi

- Tỷ lệ phân bố nồng độ vitamin D huyết thanh ở trẻ viêm phổi

- Nồng độ vitamin D huyết thanh theo giới

- Nồng độ vitamin D huyết thanh theo nhóm tuổi

- Nồng độ vitamin D huyết thanh theo địa dư

- Nồng độ vitamin D huyết thanh theo tiền sử nuôi dưỡng 6 tháng đầu

- Nồng độ vitamin D huyết thanh theo tiền sử tiếp xúc với ánh sáng

- Nồng độ vitamin D huyết thanh theo tình trạng dinh dưỡng

- Tỷ lệ thiếu vitamin D theo tình trạng thiếu máu, thiếu kẽm, thiếu sắt

- Tỷ lệ thiếu vitamin D theo mức độ viêm phổi

2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2

- Nồng độ vitamin D huyết thanh ở nhóm bệnh và nhóm chứng

- Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với viêm phổi

- Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D thấp với mức độ viêm phổi

- Mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với tiền sử mắc bệnh viêm phổi

- Mối liên quan giữa thiếu vitamin D với viêm phổi

2.5 Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Giới tính: Xác định nam hoặc nữ

- Dân tộc: Kinh và dân tộc khác

- Địa dư: Thành thị hoặc nông thôn:

+ Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị và thị trấn

+ Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn

- Tiền sử sản khoa:

* Cân nặng lúc sinh: Tham khảo giấy chứng sinh, đơn vị gram

+ Nhẹ cân: < 2500 gram

+ Không nhẹ cân: ≥ 2500 gram

* Tuổi thai: Hỏi bà mẹ, dựa vào ngày đầu của kì kinh cuối cùng hoặc dựa trên siêu âm thai

+ Non tháng: < 37 tuần

+ Không non tháng: ≥ 37 tuần

- Tiền sử nuôi dưỡng trong 6 tháng đầu đời:

+ Bú mẹ hoàn toàn: trẻ được ăn sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời + Bú mẹ không hoàn toàn: Hỗn hợp (sữa mẹ và sữa nhân tạo) hoặc sữa nhân tạo

Nghề người chăm sóc trẻ: làm ruộng, công nhân, cán bộ viên chức, kinh doanh/buôn bán tự do, nội trợ

Tắm nắng đầy đủ là trẻ cần tiếp xúc ít nhất 40% diện tích da trong 15-30 phút

2.5.2 Đặc điểm về bệnh viêm phổi của trẻ khi nhập viện

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng chính sau:

- Ho xuất tiết đờm

- Nhịp thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp

- Suy hô hấp: khó thở, tím tái, phập phồng cánh mũi, thở rên, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…

- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, có thể kèm ran rít, ran ngáy…

- X-quang tim phổi: hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc một phân thùy phổi Có thể có hình ảnh biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

Chẩn đoán mức độ suy hô hấp

Là biến chứng sớm và nặng nề nhất của VP và đây là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán viêm phổi nặng

Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ thống hô hấp đột ngột không đảm bảo được chức năng trao đổi khí (bao gồm chức năng cung cấp O2 và thải trừ khí CO2) gây ra giảm O2 máu, kèm theo hoặc không tình trạng tăng CO2 máu

Về phương diện sinh hoá: suy hô hấp xảy ra khi SpO2 trong máu động

mạch giảm dưới 95% và áp lực O2 giảm xuống dưới 90mmHg

Về phương diện lâm sàng: suy hô hấp xảy ra với 2 triệu chứng chính là khó thở và tím tái

Suy hô hấp cấp chia làm 3 mức độ:

+ Suy hô hấp độ 1: khó thở và tím tái khi gắng sức

+ Suy hô hấp độ 2: khó thở và tím tái liên tục

+ Suy hô hấp độ 3: khó thở và tím tái liên tục kèm theo những cơn ngừng thở [68]

- Phân loại viêm phổi: Theo tiêu chuẩn WHO năm 2014

+ Viêm phổi: Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu

+ Viêm phổi nặng:Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong

các dấu hiệu sau:

* Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

- Không thể bú hoặc uống

+ Viêm phổi lần đầu

+ Trẻ bị 1 lần trước vào viện

+ Trẻ bị 2 lần trước vào viện

+ Trẻ bị ≥ 3 lần trước vào viện

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

đến 60 tháng

Nhóm chứng

- Được chuẩn đoán

viêm phổi theo tiêu chuẩn

của WHO

- Thỏa mãn yêu cầu

chọn đối tượng

- Không viêm phổi

- Thỏa mãn yêu cầu chọn đối tượng nghiên cứu

- Được khảo sát

đầy đủ các biến số

- Được định lượng

nồng độ 25 (OH)D

huyết thanh và các xét

nghiệm liên quan khác

- Được khảo sát đầy đủ các biến số

- Được định lượng nồng độ 25 (OH)D huyết thanh và các xét nghiệm liên quan khác

Xác định tỷ lệ thiếu vitamin

D ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi bị

viêm phổi mắc phải cộng đồng

điều trị tại bệnh viện Trung Ương

Thái Nguyên năm 2022

Xác định mối liên quan giữa thiếu vitamin D và viêm phổi mắc phải cộng đồng ở nhóm trẻ nghiên cứu

2.7 Phương pháp thu thập số liệu

- Công cụ thu thập số liệu: Các số liệu được thu thập thông qua phiếu nghiên cứu (bệnh án nghiên cứu) in sẵn (có phụ lục kèm theo)

- Người thu thập số liệu: Nghiên cứu viên trực tiếp phỏng vấn, khám lâm sàng và theo dõi điều trị bệnh nhân để thu thập số liệu

- Thời điểm thu thập số liệu: Trong suốt thời gian bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện

- Định lượng nồng độ vitamin D, sắt, kẽm huyết thanh tiến hành tại khoa

Sinh hóa Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2.7.1 Tình trạng thiếu vitamin D của đối tượng nghiên cứu

Nồng độ vitamin D huyết thanh (được lấy xét nghiệm ngay khi bệnh nhân vào viện)

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D theo Holick MF [26]:

Mức độ thiếu vitamin D Nồng độ vitamin D huyết thanh

- Suy dinh dưỡng:

Theo WHO (2006): Cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi theo chỉ số cân nặng theo tuổi dựa vào Z – Score