Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ THÚY NGA THỰC TRẠNG SUY GIẢM NHẬN THỨC CỦA NGƯỜI BỆNH PARKINSON ĐIỀU TRỊ
TỔNG QUAN
Đại cương về bệnh Parkinson
Các triệu chứng của bệnh Parkinson đã được các nhà y học Ấn Độ và Trung Quốc mô tả từ hàng nghìn năm trước Công nguyên [23]
Năm 1817, James Parkinson (1755 - 1824) là người đầu tiên mô tả bệnh này trong một cuốn sách chuyên khảo với các triệu chứng run chân tay, cứng, vận động khó khăn Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy) [5],[30] Năm
1886, Jean-Martin Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh tuổi già và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson [5] Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi trong bào tương của tế bào thần kinh ở người bệnh Parkinson [5],[30] Đến những năm 60 của thế kỷ XX, người ta chú ý đến chất dopamin ở thể vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này Từ đó, cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ [30],[73]
1.1.2 Dịch tễ học bệnh Parkinson
Bệnh Parkinson dần trở thành một thách thức đối với y tế công cộng Năm
2016, tổng số ca mắc Parkinson là 6.1 triệu toàn cầu Năm 2017, có 1.02 triệu ca mới mắc [87] Các chuyên gia dự đoán rằng gánh nặng bệnh tật sẽ tăng đáng kể trong những thập kỉ tới [110] [69]
Dịch tễ học tỉ lệ mắc và tỉ lệ mới mắc của Parkinson từ năm 2009 cho tới
2019 không có sự thay đổi nhiều về giới, mức thu nhập và khu vực xảy ra Nghiên cứu chỉ ra rằng nam giới có tỉ lệ mắc và tỉ lệ mới mắc cao gấp rưỡi so với nữ giới (645.77 x 10 3 và 435.95 x 10 3 ) và (4,667.34 x 10 3 và 3,843.68 x 10 3 ) Parkinson xảy ra phổ biến hơn ở các nước có thu nhập trung bình đến cao ở các nước Đông Nam Á [87] Độ tuổi hay gặp là trên 65
Tại các thành phố ở Trung Quốc, gánh nặng bệnh tật do Parkinson gây ra đã tăng lên từ năm 1990 đến năm 2019 Mặc dù tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi
Thư viện ĐH Thăng Long
(ASIR) tăng nhưng tỷ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi (ASDR) và tỷ lệ DALY chuẩn hóa theo tuổi đều giảm Tỷ lệ bệnh chuẩn hóa theo độ tuổi ở nam giới vẫn cao hơn ở nữ giới, nhưng xu hướng về ASDR và tỷ lệ DALY chuẩn hóa theo độ tuổi ở nữ giới cho thấy sự giảm rõ rệt Sự gia tăng đáng chú ý nhất về ASIR là ở những người từ 45–49 tuổi, với ước tính phần trăm thay đổi hàng năm là 1,74 (khoảng tin cậy 95%, 1,26–2,21) Tỷ lệ YLDs (số năm sống có bệnh tật): DALYs liên tục tăng so với số liệu toàn cầu và thậm chí so với các nước có chỉ số nhân khẩu xã hội (SDI) cao [117]
Tại vùng Bắc Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở những người từ 65 tuổi trở lên dao động từ 108 đến 212 trên 100,000 người Trong số những người từ 45 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 47 đến 77 trên 100,000 người Cũng giống với các nghiên cứu trước, tỷ lệ mắc bệnh Parkinson tăng theo độ tuổi và cao hơn ở nam giới [113]
Tại Việt Nam, nghiên cứu trên 268 bệnh nhân của Parkinson cho kết quả không có sự chênh lệch về tỉ lệ mắc giữa nam và nữ, độ tuổi mắc trung bình là 65, cao nhất ở độ tuổi 71-90 Thời gian mắc chủ yếu trên 5 năm ở mức độ vừa [84] Đặc điểm dịch tễ này cũng được chứng minh trên nghiên cứu của Trần Văn Chung năm 2011 trên đối tượng người cao tuổi tại 7 quận thuộc thành phố Hà Nội [1]
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson
1.1.3.1 Các rối loạn vận động
Các triệu chứng liên quan đến rối loạn vận động thường gặp nhất ở người bệnh Parkinson gồm: giảm vận động, tăng trương lực cơ, run khi nghỉ, tư thế không ổn định
Giảm vận động: Là triệu chứng cơ bản và xuất hiện sớm ở người bệnh
Parkinson Các động tác khởi đầu chậm chạp Tốc độ thực hiện các động tác chậm (bradykinesia) và giảm biên độ của các động tác (hypokinesia) làm động tác trở nên nghèo nàn Hiện tượng bất động thấy rõ ở chi trên Giảm động có thể gặp ở các loại hình vận động: dáng đi, nét mặt, lời nói
Biểu hiện khác của vận động chậm bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn, mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ viết của người bệnh càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được Ở người già đây có thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [5]
Tăng trương lực cơ ngoại tháp: Gây ra hiện tượng “cứng kiểu ống chì hay uốn sáp” Khi vận động thụ động, dấu hiệu cứng thường kèm dấu hiệu “bánh xe răng cưa”: khi làm động tác duỗi, thầy thuốc cảm nhận hiện tượng duỗi xảy ra từng nấc chứ không liên tục
Run khi nghỉ: Run là một trong những triệu chứng phổ biến của bệnh
Parkinson Run khi nghỉ và thường là các dao động với tần số 4 – 7Hz Biểu hiện run này ảnh hưởng nhiều đến bàn tay, hàm, mặt và lưỡi của người bệnh Ở các chi, run thường ảnh hưởng nhiều hơn tới ngọn chi Dấu hiệu này biến mất khi vận động, khi ngủ Run tăng lên khi xúc động, tập trung Run của bệnh Parkinson có đặc điểm đều đặn, bốn chu kỳ/giây Run thường xuất hiện ở các ngón tay, gây ra động tác như “vê thuốc lào hoặc đếm tiền” Run có thể gặp ở chi dưới, miệng hoặc vùng đầu
Tư thế không ổn định: Tư thế không ổn định là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của bệnh Parkinson Sự kết hợp giữa tư thế không ổn định với “cứng đờ” dẫn đến suy giảm khả năng cân bằng và là nguyên nhân gây ngã thường xuyên ở người bệnh Người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa té ngã
1.1.3.2 Các rối loạn ngoài vận động
- Rối loạn chức năng thực vật [5] [6] [35]
Thư viện ĐH Thăng Long
Hay gặp ở giai đoạn muộn của bệnh với các rối loạn thường gặp là: tăng tiết mồ hôi, tăng tiết nước bọt, rối loạn chức năng dạ dày, táo bón, rối loạn cương dương, đái rắt, hạ huyết áp tư thế…
Rối loạn giấc ngủ Đau các bắp cơ ở các gốc chi và chi dưới do tăng trương lực cơ
Đại cương về suy giảm nhận thức
1.2.1 Khái niệm về suy giảm nhận thức
Suy giảm nhận thức là sự suy giảm các hoạt động nhận thức như trí nhớ, sự định hướng, tri giác, tư duy [79] Quá trình chuyển biến từ hoạt động nhận thức bình thường sang rối loạn nhận thức thường diễn ra với tính chất nối tiếp và bao giờ cũng qua một giai đoạn trung gian là suy giảm nhận thức nhẹ [9] [91]
1.2.2 Khái niệm suy giảm nhận thức nhẹ
Suy giảm nhận thức nhẹ là một hội chứng chức năng của não liên quan đến việc khởi phát và tiến triển của suy giảm nhận thức vượt ra ngoài những dự đoán dựa trên tuổi và giáo dục của cá nhân nhưng chưa đủ để ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày của họ Suy giảm nhận thức nhẹ có thể xảy ra như là một giai đoạn chuyển tiếp giữa sự lão hóa bình thường và sa sút trí tuệ [9],[7]
Hiện nay, đa số các tác giả thống nhất chia suy giảm nhận thức nhẹ ra làm hai nhóm: suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ có quên (Amnestic Mild Cognitive Impairment), suy giảm nhận thức nhẹ không quên (Non Amnestic Mild Cognitive Impairment) [9] [91] [58]
Theo Ronald Petersen và cộng sự, tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ như sau [9] [114]:
- Người bệnh than phiền về rối loạn trí nhớ và được người thân thừa nhận
- Giảm khả năng nhớ khách quan so với tuổi và trình độ học vấn (được chứng minh bằng các trắc nghiệm thần kinh - tâm lý)
- Trạng thái nhận thức toàn bộ bình thường
- Hoạt động trong đời sống hàng ngày bình thường
- Không thấy sa sút trí tuệ
Suy giảm nhận thức nhẹ không phải trí nhớ: cũng tương tự như trên nhưng là suy giảm một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức khác không phải là trí nhớ [9]
1.2.3 Khái niệm sa sút trí tuệ
Bệnh sa sút trí tuệ miêu tả một tập hợp các triệu chứng do những sự rối loạn ảnh hưởng đến não bộ gây ra Đây không phải là một chứng bệnh cụ thể Bệnh sa sút trí tuệ ảnh thưởng đến sự suy nghĩ, hành vi và khả năng thực hiện những công việc hàng ngày Chức năng của não bộ bị ảnh hưởng đủ để gây cản trở đến cuộc sống xã hội hay làm việc bình thường của người bệnh Dấu hiệu phân biệt của bệnh sa sút trí tuệ là việc mất khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày như là hậu quả của tình trạng suy giảm khả năng nhận thức
Chẩn đoán sa sút trí tuệ theo tiêu chuẩn của Cẩm nang chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ tư của Hoa Kỳ (DSM-IV/ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition) [9]
- Suy giảm trí nhớ (mất khả năng thu nhận thông tin mới hoặc nhớ lại những thông tin cũ)
- Kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng sau:
- Mất ngôn ngữ (Aphasia): không diễn đạt được, không hiểu được
- Mất sử dụng động tác (Apraxia): rối loạn khả năng hoạt động hoặc làm một việc gì đó mặc dù không có liệt
- Mất nhận biết (Agnosia): mất khả năng nhận biết đồ vật mặc dù chức năng các giác quan vẫn bình thường
- Mất chức năng thực hiện: lên kế hoạch, tổ chức, sắp xếp theo thứ tự…
Thư viện ĐH Thăng Long
- Các suy giảm ở mục (1) và (2) gây trở ngại đáng kể cho sinh hoạt hàng ngày và giao tiếp xã hội, tình trạng ngày một nặng dần
- Các suy giảm nhận thức và trí nhớ xảy ra trong bối cảnh người bệnh không bị mê sảng (Delirium).
Suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson
1.3.1 Cơ chế sinh lý bệnh
Tất cả các bệnh nhân Parkinson, suy giảm nhận thức xảy ra do thay đổi thoái hóa thần kinh khác với cơ chế thay đổi chức năng não trong suy giảm nhận thức thông thường Một loạt các cấu trúc lý thuyết được đề xuất làm nền tảng cho những thay đổi mô liên quan đến suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson, với bằng chứng cho thấy nhiều thay đổi và cơ chế thoái hóa có thể liên quan Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh nhân Parkinson vẫn là một cuộc tranh luận Đáng chú ý, nhiều tác giả tin rằng không chỉ là sự thay đổi hóa học thần kinh trong dopaminergic, cholinergic và các hệ thống khác mà còn đóng góp bệnh lý thần kinh của cơ thể và tế bào thần kinh Lewy limbic và vỏ não, lắng đọng amyloid, rối loạn sợi thần kinh, và thậm chí cả bệnh mạch máu não, rối loạn chức năng ty thể, viêm và các yếu tố thần kinh thường xuyên làm phát sinh thiếu hụt nhận thức ở người bệnh Parkinson [41]
1.3.2 Dịch tễ học suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson
Sự suy giảm nhận thức có thể xảy ra trước khi hoặc tại thời điểm chẩn đoán bệnh Parkinson hoặc một vài năm hoặc nhiều thập kỷ sau khi chẩn đoán và có sự thay đổi cao về mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng, vùng nhận thức liên quan và tốc độ tiến triển [43] Các nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc đã phát hiện ra rằng những người có bệnh Parkinson có nguy cơ mắc chứng mất trí nhớ cao gấp 2,5-6 lần so với những người không có Parkinson ở cùng độ tuổi [90] [10] Tuy nhiên, dịch tễ học về suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson không hoàn toàn rõ ràng vì hầu hết các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ và tỷ lệ suy giảm nhận thức trong các đoàn hệ người mắc bệnh đã được thiết lập
1.3.3 Một số đặc điểm suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson
Suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson chủ yếu là sự suy giảm trí nhớ, tiếp đến là sự suy giảm chức năng thị giác - không gian, chú ý, chức năng điều hành và suy giảm ngôn ngữ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ [13] Mức độ nặng của suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson là sa sút trí tuệ với đặc điểm sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ [42], biểu hiện là sự chậm chạp của tâm trí, chậm trong vận động, giảm khả năng suy nghĩ, chú ý và hứng thú gây nên mất khả năng sáng tạo, khả năng ra quyết định nhưng ít hoặc không có rối loạn mất ngôn ngữ, mất sử dụng động tác, mất nhận thức Đây chính là đặc điểm khác biệt cơ bản giữa sa sút trí tuệ ở người bệnh Parkinson so với bệnh Alzheimer
1.3.4 Một số trắc nghiệm thần kinh - tâm lý dùng trong đánh giá chức năng nhận thức ở người bệnh Parkinson
Năm 1988, Liên hiệp đăng ký bệnh Alzheimer (CERAD/ Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease) đề nghị sử dụng tập trắc nghiệm thần kinh – tâm lý đánh giá bảy lĩnh vực quan trọng nhất [7] [9]
1 Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ của Folstein (MMSE)
2 Trắc nghiệm nói lưu loát từ (Verbral Fluency)
3 Trắc nghiệm nhớ lại dãy từ (Word List Recall)
4 Trắc nghiệm nhớ dãy từ (Word List Memory)
5 Trắc nghiệm nhận biết dãy từ (Word List Recognition)
6 Trắc nghiệm gọi tên của Boston (Boston Naming Test)
7 Thực hành kiến tạo (Constructional Praxis)
1.3.4.1 Chức năng nhận thức tổng quát
Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE) được Folstein xây dựng năm 1975 thường được dùng để đánh giá chức năng nhận thức tổng quát Trắc nghiệm này gồm có ba phần:
Thư viện ĐH Thăng Long
- Phần 1: đánh giá định hướng không gian, thời gian, trí nhớ, sự chú ý
- Phần 2: đánh giá khả năng ngôn ngữ
- Phần 3: đánh giá chức năng thị giác - không gian Ưu điểm của trắc nghiệm này là dễ sử dụng, nhược điểm là không cho phép phân biệt các bệnh lý cũng như nguyên nhân gây suy giảm nhận thức
1.3.4.2 Đánh giá trí nhớ Ở những bệnh nhân Alzheimer thường gặp khó khăn trong ghi nhận thông tin và giảm trí nhớ nhận biết còn những bệnh nhân trầm cảm và sa sút trí tuệ kiểu dưới vỏ thì chỉ giảm nhớ lại trong khi trí nhớ nhận biết còn tương đối tốt Do vậy, để đánh giá trí nhớ của bệnh nhân Parkinson hiện nay thường sử dụng trắc nghiệm trí nhớ trong hệ thống trắc nghiệm mà Liên hiệp đăng kí bệnh Alzheimer đề ra, bao gồm: nhớ từ ngay, nhớ lại dãy từ và nhận biết dãy từ [7,9]
1.3.4.3 Đánh giá ngôn ngữ Để đánh giá chức năng ngôn ngữ thường sử dụng trắc nghiệm gọi tên của Boston và trắc nghiệm nói lưu loát về các con vật trong hệ thống trắc nghiệm của Liên hiệp đăng kí bệnh Alzheimer [7,9] [71]
1.3.4.4 Đánh giá sự tập trung Để đánh giá sự tập trung chú ý sử dụng trắc nghiệm đọc xuôi và đọc ngược dãy số trong thang điểm trí tuệ người trưởng thành của Weschler [79]
1.3.4.5 Đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ
Chức năng thực hiện nhiệm vụ (khả năng tổ chức, lên kế hoạch, theo dõi các hành vi, giải quyết các vấn đề) được thực hiện chủ yếu thông qua hệ thống não trước (thùy trán) Hiện nay, để đánh giá chức năng này thường sử dụng trắc nghiệm chức năng thùy trán của Dubois và Pillon [7] [115]
1.3.4.6 Đánh giá chức năng thị giác – không gian
Chức năng thị giác – không gian khá phức tạp và liên quan đến nhiều hệ thống trong não đặc biệt là bán cầu não bên phải Hiện nay để đánh giá chức năng này thường sử dụng trắc nghiệm vẽ đồng hồ của Sunderland và Wolf -Klein [7]
1.3.4.7 Đánh giá chức năng hoạt động hàng ngày
Suy giảm nhận thức ảnh hưởng nặng nề đến các hoạt động hàng ngày của người bệnh như ăn uống, tắm giặt, mặc quần áo, mua bán, nấu ăn là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán sa sút trí tuệ Hiện nay, đánh giá chức năng này thường sử dụng trắc nghiệm đánh giá chức năng hoạt động cơ bản hàng ngày của Katz [61] và hoạt động hàng ngày bằng công cụ phương tiện của Lawton [25]
1.3.5 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson
Quan hệ tình dục nam có liên quan đến nguy cơ suy giảm nhận thức cao hơn Nhóm thuần tập của Trung tâm bệnh Parkinson Oxford bao gồm bệnh nhân Parkinson trong vòng 3 năm sau khi chẩn đoán cho kết quả hầu hết các chỉ số về hiệu suất nhận thức, bao gồm MoCA và sự lưu loát ngữ âm và ngữ nghĩa, kém hơn đáng kể ở nam so với nữ Không có sự khác biệt về điểm MMSE Nam giới cũng có tỷ lệ rối loạn hành vi REM và hạ huyết áp tư thế đứng cao hơn [103] Nam giới có hiệu suất kém hơn trong các bài kiểm tra trí nhớ bằng lời nói và khả năng thị giác không gian tốt hơn, so với nữ giới có Parkinson [74]
Bằng chứng từ các nghiên cứu sau khi chết chỉ ra rằng bệnh lý Lewy limbic và võ não tương quan với chứng sa sút trí tuệ ở bệnh nhân Parkinson Tổng gánh nặng α-synuclein cao hơn có liên quan đến sự suy giảm nhanh hơn về hiệu suất nhận thức ở bệnh nhân de novo [102] và các phân tích nâng cao cho thấy các đối tượng Parkinson có nhiều dạng oligomeric hơn của của α-synuclein [31] Tuy
Thư viện ĐH Thăng Long nhiên, ngày càng có nhiều sự công nhận rằng bệnh lý Lewy không phải là yếu tố duy nhất quyết định rối loạn chức năng vỏ não và suy giảm nhận thức ở Parkinson
Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là Bệnh viện hạng I, trực thuộc Sở Y tế Thái Binh, là cơ sở khám, chữa bệnh đa khoa tuyến tỉnh Bệnh viện thực hiện các nhiệm vụ theo quy định của Bộ Y tế tại Quyết định 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/09/1997 ban hành Quy chế bệnh viện, bao gồm: cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh; đào tạo cán bộ y tế; nghiên cứu khoa học về y học; chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật; phòng bệnh; hợp tác quốc tế và quản lý kinh tế trong bệnh viện
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình được thành lập năm 1903 tiền thân là Nhà thương Thái Bình Trải qua gần 120 năm xây dựng và phát triển với nhiều
Thư viện ĐH Thăng Long tên gọi khác nhau, Bệnh viện đã khẳng định được vị thế trong công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong tỉnh cũng như các tỉnh lân cận.
Khung lý thuyết nghiên cứu
Hình 1.1 Khung lý thuyết nghiên cứu
Tuổi, giới, trình độ học vấn
Phân loại giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, thời gian mắc bệnh, tình trạng trầm cảm Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm mắc bệnh của bệnh nhân Parkinson
Có suy giảm nhận thức Không có suy giảm nhận thức
Suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkisnson
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Những người bệnh được chẩn đoán bệnh Parkinson theo tiêu chuẩn của Ngân hàng não hội Parkinson Vương Quốc Anh (United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank) [5] đang được khám và điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ 10/2021 – 10/2022
Bệnh án của người bệnh Parkinson nêu trên được quản lý tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh:
• Người bệnh được chẩn đoán mắc hội chứng Parkinson với triệu chứng cơ bản là giảm vận động và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
− Run khi nghỉ với tần số 4 – 7Hz
− Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm giác sâu hoặc thị giác
• Người bệnh Parkinson đồng ý tham gia nghiên cứu và có bệnh án với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu
• Các tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson: Người bệnh có ít nhất
03 trong số các tiêu chuẩn sau:
− Khởi đầu ở một bên cơ thể bệnh
− Mất cân xứng kéo dài với triệu chứng nặng hơn ở bên khởi phát bệnh
− Đáp ứng tốt với Levodopa (70 – 80%)
− Loạn động nặng kiểu múa vờn do dùng Levodopa
− Đáp ứng với Levodopa ít nhất 05 năm
Thư viện ĐH Thăng Long
− Bệnh cảnh lâm sàng kéo dài ít nhất 10 năm
• Người bệnh tỉnh táo, đủ khả năng tham gia trả lời phỏng vấn
− Có bệnh tâm thần kèm theo
− Đang được điều trị bằng thuốc an thần kinh
− Nghiện ma túy và/hoặc nghiện rượu
− Bị câm, khiếm khuyết các giác quan (mù, điếc)
− Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu
Phòng khám khoa Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích Hồi cứu số liệu
2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu điều tra một tỷ lệ: n = Z²(1- α/2) * 𝒑∗(𝟏−𝒑)
Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu;
Z (1- α/2): Mức độ tin cậy với độ tin cậy α=0,05 ta có Z(1- α/2) = 1,96 p: Ước đoán tỷ lệ suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson lấy theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Anh (2008) khi nghiên cứu một số đặc điểm chức năng nhận thức ở bệnh nhân Parkinson cao tuổi là 0,42 [7]
ℇ: độ sai khác giữa p nghiên cứu và p thực tế, chọn ℇ là 0,20
Nên lấy ℇ = 0,2 Thay vào công thức tính được n = 132 Dự phòng 10% mất mẫu , cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra là 144 Thực tế đã điều tra 148 đối tượng
2.2.3 Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ 148 người bệnh thỏa mãn điều kiện tham gia nghiên cứu
2.3 Biến số, chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
2.3.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1 Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu
T Biến số Định nghĩa biến Phân loại Chỉ số
I Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Tuổi bệnh nhân Rời rạc
Tỷ lệ % theo nhóm tuổi của
Nhị phân Tỷ lệ % giới tính BN HSBA
Tính chất nghề nghiệp Danh mục Tỷ lệ % nhóm nghề của BN HSBA
Bậc học cao nhất của BN Thứ hạng Tỷ lệ % học vấn của BN HSBA
Thời gian nằm viện của BN HSBA
Thư viện ĐH Thăng Long
T Biến số Định nghĩa biến Phân loại Chỉ số
Thời gian nằm viện của BN HSBA
Nhóm tuổi của BN Danh mục
Tỷ lệ % theo nhóm tuổi của
HSBA Đặc điểm mắc bệnh của bệnh nhân Parkinson
Khoảng thời gian mắc bệnh của BN Danh mục
Tỷ lệ % khoảng thời gian mắc bệnh của BN
BN có suy giảm nhận thức không
Nhị phân Tỷ lệ % BN có suy giảm nhận thức
10 Điểm suy giảm nhận thức Điểm suy giảm nhận thức
Liên tục Điểm suy giảm nhận thức trung bình
11 Trầm cảm BN có trầm cảm không
Nhị phân Tỉ lệ bệnh nhân trầm cảm
BN có giảm trí nhớ
Nhị phân Tỷ lệ % BN có giảm trí nhớ
13 Điểm suy giảm trí nhớ Điểm suy giảm trí nhớ
Liên tục Điểm suy giảm trí nhớ trung bình
14 Lo âu BN có lo âu Nhị phân Tỷ lệ % BN có lo âu
15 Điểm lo âu Điểm lo âu Liên tục Điểm lo âu trung bình
T Biến số Định nghĩa biến Phân loại Chỉ số
Chẩn đoán mức độ bệnh
Giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yehr
II Thực trạng suy giảm nhận thức của bệnh nhân Parkinson
MMSE Điểm MMSE Liên tục Giá trị nhỏ nhất, cao nhất, điểm trung bình
Phân loại Tỉ lệ % HSBA
21 Phân loại suy giảm nhận thức nhẹ
Phân loại theo tình trạng trí nhớ
Phân loại Tỉ lệ % HSBA
22 Phân loại suy giảm nhận thức nhẹ
Phân loại theo số lĩnh vực nhận thức
Phân loại Tỉ lệ % HSBA
Suy giảm chú ý rối loạn đọc xuôi, đọc ngược
Phân loại Tỉ lệ % HSBA
Thư viện ĐH Thăng Long
T Biến số Định nghĩa biến Phân loại Chỉ số
Rối loạn ngôn ngữ ở người bệnh
Phân loại Tỉ lệ % HSBA
25 Suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày
Suy giảm chức năng hoạt động hàng ngày
Phân loại Tỉ lệ % HSBA
26 Các hoạt động hàng ngày bằng dụng cụ, phương tiện
Các hoạt động hàng ngày bằng dụng cụ, phương tiện
Phân loại Tỉ lệ % HSBA
Thực trạng trầm cảm ở bệnh nhân Parkinson
BECK Điểm BECK đánh giá theo thang đo
Liên tục Giá trị nhỏ nhất, cao nhất, trung bình
Thứ hạng Tỉ lệ % HSBA
III Một số yếu tố liên quan đến thực trạng suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson
Phân loại tuổi trên và dưới
30 Giới Giới tính Biến độc lập
T Biến số Định nghĩa biến Phân loại Chỉ số
33 Mức độ rối loạn vận động
Mức độ rối loạn vận động phân theo UPDRS
Mức độ bệnh của bệnh nhân
35 Trầm cảm Bệnh nhân có trầm cảm không
Mức độ trầm cảm của bệnh nhân
Tình trạng có hay không có suy giảm nhận thức
2.3.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ về trí nhớ theo Ronald Petersen và phân loại dưới nhóm suy giảm nhận thức nhẹ theo Winblad B và cộng sự như sau:
− Người bệnh than phiền về rối loạn trí nhớ và được người thân thừa nhận;
− Giảm khả năng nhớ khách quan so với tuổi và trình độ học vấn (được chứng minh bằng các trắc nghiệm thần kinh tâm lý);
− Trạng thái nhận thức toàn bộ bình thường;
− Hoạt động trong đời sống hàng ngày bình thường;
Thư viện ĐH Thăng Long
− Không thấy sa sút trí tuệ;
Suy giảm nhận thức nhẹ không phải trí nhớ: cũng tương tự như trên nhưng là suy giảm một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức không phải là trí nhớ;
Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý đánh giá tình trạng suy giảm nhận thức bao gồm các lĩnh vực sau:
− Sàng lọc chung sa sút trí tuệ: Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí thu nhỏ (MMSE)
− Đánh giá trí nhớ: Trí nhớ danh sách từ, nhớ hình vẽ, kể lại câu chuyện
− Sự chú ý: Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số, đọc ngược dãy số
− Đánh giá ngôn ngữ: Trắc nghiệm gọi tên của Boston có thay đổi, nói lưu loát từ về các con vật
− Hoạt động hàng ngày: Trắc nghiệm đánh giá hoạt động hàng ngày và chức năng hoạt động hàng ngày bằng dụng cụ, phương tiện
Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ của Sách chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ tư của Hoa Kỳ (DSM-IV/ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition)
− Suy giảm trí nhớ: đặc biệt là giảm khả năng ghi nhận các thông tin mới và khả năng nhớ lại các kiến thức đã học được trước kia
− Các triệu chứng tồn tại ít nhất 6 tháng
− Suy giảm các hoạt động nhận thức khác (cần có ít nhất một trong các biểu hiện đã mô tả)
− Các triệu chứng không thuộc lĩnh vực nhận thức có thể có
− Các triệu chứng trên xảy ra mà không có rối loạn ý thức kèm theo
Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm:
*Theo tiêu chuẩn DSM-IV
Giai đoạn trầm cảm biểu hiện ít nhất hai tuần:
- Là giai đoạn đánh dấu sự thay đổi so với trước đây
- Trong ít nhất 2 tuần các triệu chứng luôn luôn tồn tại trong phần lớn thời gian, trong hầu hết các ngày
- Trong chín triệu chứng sau, ít nhất có năm triệu chứng và bắt buộc phải có triệu chứng (1) hoặc (2):
1- Khí sắc trầm hoặc cau có
2- Giảm ham muốn hoặc hứng thú trong hầu hết các hoạt động
3- Giảm hoặc tăng cân một cách bất thường hoặc giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng
4- Mất ngủ hoặc ngủ nhiều
5- Tăng hoặc giảm tâm thần vận động
6- Mệt mỏi hoặc mất năng lượng
7- Tự ti hoặc mặc cảm tội lỗi
8- Khó tập trung chú ý, khó đưa ra quyết định
9-Suy nghĩ về cái chết, ý tưởng tự sát hoặc tự sát
Trầm cảm điển hình có thể chia ra mức đọ nhẹ, trung bình và nặng
*Theo Tổ chức Y tế Thế giới (phân loại ICD-10): Việc chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện:
Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm:
1) Khí sắc trầm 2) Mất mọi quan tâm thích thú 3) Giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm vận động
*Bảy triệu chứng phổ biến khác:
1 Giảm sút tập trung chú ý
2 Giảm lòng tự trọng và lòng tự tin
3 Có ý tưởng bị tội và không xứng đáng, vô dụng
4 Không tin tưởng vào tương lai
5 Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoặc tự sát
Thư viện ĐH Thăng Long
7 Ăn không ngon miệng hoặc từ chối ăn, giảm trọng lượng cơ thể (5% trở lên) trong vòng bốn tuần
Thời gian tối thiểu của cả giai đoạn trầm cảm phải kéo dàu cần thiết ít nhất hai tuần Tiêu chuẩn về thời gian để phân biệt với các phản ứng cảm xúc buồn rầu xuất hiện trong một số hoàn cảnh đặc biệt hoặc sau một căng thẳng tâm lý
*Mô tả lâm sàng giai đoạn trầm cảm:
+ Giai đoạn trầm cảm nhẹ:
- Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục công việc hàng ngày và hoạt động xã hội
- Tiêu chuẩn xác định: có 2 trong số 3 triệu chứng chủ yếu và cộng với 2 trong
7 triệu chứng phổ biến khác Thời gian tối thiểu phải 2 tuần
- Không có hoặc có ít triệu chứng cơ thể mức độ nhẹ
+ Giai đoạn trầm cảm vừa:
- Có 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu cộng với 3 hoặc 4 trong 7 triệu chứng phổ biến khác
- Có 2-3 triệu chứng cơ thể mức độ vừa
- Thời gian tối thiểu là 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc gia đình Cũng có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể
+ Giai đoạn trầm cảm nặng:
- Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động trầm cảm Mất tự tin hoặc cảm thấy vô dụng hoặc có tội lỗi Có thể có hành vi tự sát
- Tiêu chuẩn xác định: có cả 3 trong 3 triệu chứng chủ yếu cộng với ít nhất 4 trong 7 triệu chứng phổ biến khác và một số phải đặc biệt nặng
- Thời gian ít nhất 2 tuần
- Người bệnh ít khả năng tiếp tục được công việc xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình
*Các thang đánh giá trợ giúp chẩn đoán trầm cảm
Các trắc nghiệm tâm lý không có giá trị chẩn đoán xác định rối loạn trầm cảm Các thang này có ý nghĩa trợ giúp lâm sàng, đánh giá cường độ trầm cảm, dự đoán tiến triển, kết quả điều trị hội chứng trầm cảm Các trắc nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu gồm có:
- Thang đánh giá trầm cảm Beck
Phương pháp thu thập số liệu
Người bệnh Parkinson được khám bệnh và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (Phụ lục 1): do các bác sĩ của khoa Thần kinh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình và Bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Dược Thái Bình thực hiện
Ngoài ra, để đánh giá chức năng tâm lý, chúng tôi sử dụng cả các test tâm lý:
− Thang điểm thống nhất đánh giá bệnh Parkinson (Phụ lục 2)
− Giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr (Phụ lục 3)
− Đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (Phụ lục 4)
− Đọc xuôi dãy số - Digit span forward; đọc ngược dãy số - Digit span backward (Phụ lục 5)
− Nhớ danh sách 10 từ (Phụ lục 6)
− Đánh giá bằng trắc nghiệm Boston (Phụ lục 7)
− Thang điểm Beck đánh giá mức độ trầm cảm (phụ lục 8)
Thư viện ĐH Thăng Long
Số liệu được học viên trực tiếp lấy trên một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, các chỉ tiêu nghiên cứu được ghi vào một mẫu bệnh án nghiên cứu
2.4.3 Quy trình và sơ đồ nghiên cứu
− Thu thập thông tin thông qua kết quả thực hiện các trắc nghiệm thần kinh - tâm lý người bệnh tham gia trong nghiên cứu;
− Phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tự điền theo quy trình thu thập thông tin;
− Trong quá trình làm việc tại bệnh viện, học viên bố trí một buổi gặp mặt theo nhóm trong vòng 20 - 30 phút;
− Giới thiệu mục đích của nghiên cứu: (xem phần đầu của bộ câu hỏi), nhấn mạnh đến yếu tố giữ bí mật thông tin, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu;
− Đối tượng nghiên cứu tự điền theo bảng (thời gian khoảng 20-30 phút);
− Học viên rà soát lại một lần khi nhận lại phiếu điều tra, đảm bảo không bỏ sót thông tin.
Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu sau khi làm sạch được nhập vào máy tính với phần mềm Epi Data 3.1 và được xử lý bằng phần mềm SPSS (Statistical Package for Social Sciences) phiên bản 20.0 cho các thông tin mô tả và phân tích thống kê
Các số được phân tích gồm số liệu thống kê mô tả và thống kê phân tích:
Thống kê mô tả được sử dụng để xác định số lượng, tỷ lệ (biến định tính), giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (biến định lượng)
Thống kê phân tích kiểm định mối liên quan giữa tình trạng suy giảm nhận thức và một số yếu tố đặc điểm của đối tượng nghiên cứu thông qua tính toán OR
Người bệnh Parkinson đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Khám lâm sàng, làm trắc nghiệm thần kinh - tâm lý, trắc nghiệm nhận thức- trầm cảm
-Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo DSM- IV;
- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giảm nhận thức nhẹ của Petersen và Winblad;
- Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV và thang điểm BECK
1 Thực trạng suy giảm nhận thức ở người bệnh Parkinson
2 Các yếu tố liên quan tới suy giảm nhận thức ở bệnh nhân Parkinson
Làm sạch số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm
Viết luận văn báo cáo
Thư viện ĐH Thăng Long với khoảng tin cậy 95%, α = 0,05 để tính toán các chỉ số p Giá trị p < 0,05 được xem xét để đánh giá mối liên quan có ý nghĩa thống kê.
Sai số và biện pháp khắc phục
Khi triển khai, nghiên cứu khó tránh khỏi một số hạn chế, sai số như:
− Một số người bệnh có thể không hiểu hoặc cố ý trả lời sai
− Sai sót trong quá trình nhập liệu được kiểm soát bằng kiểm tra quá trình nhập liệu, đối chiếu với bản gốc để điều chỉnh Để khắc phục và hạn chế sai số, dự kiến tiến hành các công việc sau:
− Bộ công cụ được thiết kế rõ ràng, thống nhất có sự cố vấn của người hướng dẫn khoa học
− Tiến hành khảo sát thử để xác định mức độ phù hợp về nội dung và ngôn ngữ của bộ câu hỏi
− Điều tra viên là những người có kinh nghiệm khảo sát và được tập huấn đầy đủ về nội dung và cách thức thu thập thông tin trước khi tiến hành thu thập thông tin bằng bộ phiếu này.
Đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được Hội đồng chấm đề cương của Trường Đại học Thăng Long chấp nhận và thông qua Đề tài đã được hội đồng phê duyệt số 772/QĐ- YDTB để thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học
Tất cả các người bệnh tham gia vào nghiên cứu được giải thích, trao đổi cặn kẽ và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu
Các thông tin riêng của người bệnh trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng trong nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ là nghiên cứu mô tả không can thiệp, chỉ nhằm mục đích bảo vệ nâng cao sức khỏe của người bệnh.
Hạn chế của nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu là người bệnh Parkinson nên việc tiếp cận có phần khó khăn Vì kinh phí có hạn nên chưa có nghiên cứu về vấn đề sau nghiên cứu để phát hiện sớm bệnh Parkinson
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích không xác định được mối quan hệ nhân-quả
- Nghiên cứu thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ nên không có tính ngoại suy sang các quần thể khác
Thư viện ĐH Thăng Long
KẾT QUẢ
Một số thông tin chung của người bệnh Parkinson điều trị tại Bệnh viện đa
đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2021-2022
Tổng số 148 người bệnh Parkinson được khám và điều trị tại khoa Thần kinh, bệnh viện đa khoa Thái Bình năm 2021-2022 được lựa chọn vào nghiên cứu này, ghi nhận cho thấy người bệnh có độ tuổi từ 40 đến 85 tuổi Số người bệnh nữ và nam tương đương là nam 75 và nữ là 73 người bệnh
Bảng 3.1 Tuổi và giới tính của người bệnh Parkinson
Thông tin Số người bệnh Tỷ lệ %
Nhận xét: Nhóm người bệnh có độ tuổi trên 65 chiếm đa số trong tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu (52,7%) Tiếp đó là nhóm có độ tuổi 51-60 (34,5%) Không có sự chênh lệch giữa tỉ lệ nam:nữ trong quần thể nghiên cứu (50,7% và 49,3%) Tuổi bệnh nhân thấp nhất là 40 tuổi và tuổi bệnh nhân cao nhất là 85 tuổi
Biểu đồ 3.1 Trình độ học vấn của người bệnh Parkinson
Nhận xét: Trình độ học vấn của người bệnh phân bố đều ở các cấp học Số người bệnh có trình độ học vấn tiểu học, trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất (42,6%) Nhóm có trình độ học vấn cao đẳng/đại học chiếm tỷ lệ 25%
Tiểu học, THCS THPT, Trung cấp Cao đẳng, đại học
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.2 Thời gian bị bệnh trung bình của người bệnh Parkinson Thời gian mắc bệnh (năm) Số người bệnh Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong số 148 người bệnh Parkinson tham gia nghiên cứu, nhóm có thời gian mắc bệnh từ 5-10 chiếm tỷ lệ cao nhất (50,7%), tiếp đó là nhóm mắc bệnh từ 5 năm trở xuống (28,4%) và nhóm có thời gian mắc bệnh trên 10 năm
Bảng 3.3 Đặc điểm giai đoạn bệnh theo phân độ Hoehn và Yahr và mức độ rối loạn vận động theo UPDRS
Người bệnh trong nghiên cứu này được đánh giá giai đoạn bệnh theo phân độ Hoehn và Yahn Đặc điểm Thấp nhất Cao nhất
Giai đoạn bệnh theo phân độ Hoehn và
Mức độ rối loạn vận động theo UPDRS
Nhận xét: Người bệnh Parkinson được đánh giá giai đoạn trung bình theo phân độ Hoehn và Yahn với kết quả là 2,236 ± 0,750 Điểm đánh giá rối loạn vận động theo UPDRS trung bình là 17,95 ± 8,9 điểm
Bảng 3.4 Phân độ giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahn
Nhận xét: Trong 148 người bệnh tham gia nghiên cứu cho thấy tỉ lệ người bệnh Parkinson thuộc giai đoạn 2 theo phân độ Hoehn và Yahn là 75 người bệnh (50,7%) và không có người bệnh nào ở giai đoạn 5
Thư viện ĐH Thăng Long
Bảng 3.5 Mức độ rối loạn vận động theo UPDRS ở người bệnh Parkinson
Mức độ rối loạn vận động theo UPDRS
Nhận xét: Trong tổng số 148 người bệnh thì số người bệnh có mức độ rối loạn trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (47,3%) Tiếp theo là nhóm rối loạn ở mức nhẹ (34,4%) Số còn lại có mức độ rối loạn nặng (13,5%) và rất nặng (4,7%)
Bảng 3.6 Trầm cảm ở người bệnh Parkinson qua điểm BECK trung bình và phn loại điểm BECK Điểm
Nhận xét: Điểm BECK trung bình ở nhóm người bệnh trong nghiên cứu là 16,66 ± 8,018 điểm, thấp nhất là 2 điểm và cao nhất là 39 điểm Theo kết quả phân loại điểm BECK, số người bệnh có đánh giá bị trầm cảm là 78 người bệnh (có mức điểm BECK lớn hơn hoặc bằng 14 điểm, chiếm tỷ lệ 52,7%
Bảng 3.7 Điểm BECK và giai đoạn bệnh theo Hoehn và Yahr, mức độ rối loạn vận động theo UPDRS Điểm BECK (điểm) Đặc điểm
Rối loạn vận động theo
Nhận xét: Người bệnh được đánh giá điểm BECK theo Hoehn và Yahr cho thấy ở giai đoạn 1 là 96 người bệnh, đánh giá rối loạn vận động theo UPDRS thì có 121 người có rối loạn nhẹ và trung bình Điểm BECK cao hơn ở nhóm người bệnh giai đoạn nặng và có mức độ rối loạn vận động nặng (p