Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Kế toán CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHOA ĐIỀU DƯỠNG - KỸ THUẬT Y HỌC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHI MINH 192 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI SAU GHÉP THẬN Nguyễn Quang Huy1, Hà Thị Như Xuân1 TÓM TẮT20 Mở đầu. Viêm phổi sau ghép thận vẫn còn là vấn đề nan giải ảnh hưởng xấu đến sự sống còn của thận ghép và người nhận, cũng như làm tăng chi phí chăm sóc người bệnh về lâu dài Mục tiêu. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh viêm phổi sau ghép thận. Đối tượng và phương pháp. Nghiên cứu mô tả cắt ngang 127 người bệnh viêm phổi sau ghép thận đang theo dõi sau ghép tại phòng khám ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 01122021 đến 01062022. Kết quả. Nghiên cứu 127 trường hợp viêm phổi sau ghép thận cho kết quả viêm phổi do nhiễm Pneumocystis jirovecii (PJP) chiếm tỷ lệ 40,9 mặc dù tất cả người bệnh đều được dự phòng thuốc Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) sau ghép 5.3 ± 3 tháng. Người bệnh viêm phổi sau ghép có 49,6 tăng huyết áp, 38,6 sốt (38oC đến 39oC), ho chiếm 55,9, khó thở chiếm 41 và đau ngực chiếm 35,4. Chức năng thận của người bệnh bất thường với chỉ số Creatinine 1.61 ± 0.84 mgdL tăng cao và eGFR 57.35 ± 22.42 mLmin 1.73m2 giảm dần. Hệ miễn dịch suy giảm với các thông số miễn dịch bất thường CD3: 890,13 ± 458,13 tế bàoul, CD8: 394,1 ± 237,8 tế bàoul, CD4: 429,36 ± 270,95 tế bàoul. 1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Hà Thị Như Xuân Email: xuanhaump.edu.vn Ngày nhận bài: 7.5.2022 Ngày phản biện khoa học: 7.6.2022 Ngày duyệt bài: 25.9.2022 Kết luận. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận nhìn chung đều có biểu hiện đặc trưng cho bệnh viêm phổi, hầu hết các thống số chức năng nằm ở mức giới hạn bất thường. Điều này khuyến cáo nhân viên y tế cần quan tâm tư vấn, giáo dục sức khoẻ phòng ngừa viêm phổi cho những người bệnh sau ghép thận. Từ khóa. Ghép thận, viêm phổi. đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. SUMMARY CHARACTERISTIS OF PNEUMONIA PATIENTS AFTER KIDNEY TRANSPLANT Background. Pneumonia after kidney transplant is still a dilemma that adversely affects the survival of the graft and the recipient, as well as increases the cost of longterm caring for patients. Objectives. Evaluation of clinical and laboratorical characteristics of patients with pneumonia after kidney transplant. Method. A cross-sectional descriptive study of 127 pneumonia patients after kidney transplant who were being monitored after transplantation at the kidney transplant clinic of Cho Ray hospital from December 2021 to June 2022. Results. Among 127 cases pneumonia after kidney transplant, research find out the Pneumocystis jirovecii (PJP) infection accounted for a high rate of (40.9) in patients although all of them received Trimethoprim- Sulfamethoxazole prophylaxis (TMP-SMX) 5.3 ± 3 months after transplantation. Patients increased hypertention with 49.6, 38.6 fever TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 193 (38oC- 39oC), cough 55.9, dyspnea 41 and chest pain with 35.4. Patients had abnormal renal function with Creatinine 1.61 ± 0.84 mgdL increased and eGFR 57.35 ± 22.42 mLmin1.73 m2 gradually decreased. The immune system is impaired with the immune parameters are abnormal CD3: 890.13 ± 458.13 cellsul, CD8: 394.1 ± 237.8 cellsul, CD4: 429.36 ± 270.95 cellul. Conclusions. The clinical and laboratorical characteristics of patients at the admission to the hospital because of pneumonia after kidney transplant showed that most of symptoms typically presents pneumonia and the parameter’s function were at abnormal limits. This recommends that medical staff should pay attention to health counseling and education to prevent pneumonia for patients after kidney transplant. Keywords. Kidney transplant, pneumonia, characteristics, clinical, subclinical I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một bước ngoặc lớn trong ngành y học ngày nay. Đây là phương pháp điều trị thay thế thận tốt nhất cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Các bài báo cáo từ nhiều tác giả không chỉ trong nước mà ngay cả trên thế giới cho thấy rằng người bệnh sau ghép thận cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ sống còn và chi phí điều trị bệnh giảm nhiều khi so sánh với người bệnh chay thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc(1,2). Mặc khác, những người bệnh sau ghép thận họ phải đối mặt với nhiều nguy cơ tiềm ẩn sau khi cấy ghép như: nhiễm trùng, viêm phổi, ung thư, bệnh thận tái phát trên quả thận ghép, thải ghép nguyên nhân một phần do suy giảm miễn dịch(3,4). Theo hướng dẫn từ Hiệp hội Cấy ghép Hoa Kỳ “Viêm phổi là một biến chứng truyền nhiễm thường gặp của cấy ghép nội tạng rắn, nhiều vi sinh vật có thể gây viêm phổi ở người nhận với một số căn nguyên dẫn đến từ giới hạn nhiễm trùng và những nguyên nhân khác gây ra bệnh và tử vong đáng kể”(5). Ghép thận chiếm khoảng (61) so với toàn bộ dân số ghép tạng và tỷ lệ viêm phổi ở người bênh sau ghép thận (2,9-30) nhưng không thể đánh giá thấp tầm quan trọng bệnh viêm phổi ở dân số này vì tỷ lệ tử vong có thể lớn hơn 50(6). Hiện tại chưa có một con số thống kê cụ thể về bệnh viêm phổi nói chung ở người bệnh sau ghép thận và để hỗ trợ người bệnh sau ghép thận có chất lượng cuộc sống lâu dài về mọi mặt, chúng tôi đã thực hiện báo cáo các yếu tố dự đoán viêm phổi ở người bệnh sau ghép thận, Đây sẽ là bằng chứng khoa học hữu ích giúp xây dựng các chương trình can thiệp điều dưỡng hiệu quả cho người bệnh sau ghép thận. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh viêm phổi sau ghép thận. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian và địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 122021 đến tháng 062022. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Cách chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả người bệnh viêm phổi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn đoán viêm phổi sau ghép và được theo dõi liên tục theo quy trình chăm sóc và điều trị người CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHOA ĐIỀU DƯỠNG - KỸ THUẬT Y HỌC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHI MINH 194 bệnh sau ghép thận của Khoa Tiết niệu và Phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn loại trừ Người bệnh bỏ tái khám hoặc chuyển đến trung tâm ghép thận khác. Hồ sơ theo dõi không được ghi chép đầy đủ. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu sẽ ghi nhận lại các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận. Thông tin được lấy từ hồ sơ nội trú có mã số lưu trữ. Tất cả những hồ sơ hiện được lưu trữ tại phòng hồ sơ thuộc phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện Chợ Rẫy. Công cụ thu thập số liệu Thu thập thông tin của người bệnh, thu thập các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận. Các biến số chính Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhâp cá nhân, mức bảo hiểm y tế, phương pháp điều trị trước ghép, thời gian điều trị trước ghép, bệnh viện ghép thận, người hiến thận. Đặc điểm lâm sàng: bệnh lý lúc nhập viện, thời gian người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận, thời gian người bệnh điều trị dự phòng bằng Trimethoprim- Sulfamethoxazole (TMP-SMX) sau ghép thận, thời gian người bệnh ghép thận viêm phổi tính từ lúc ngưng điều trị dự phòng bằng Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX), sốt, ho, khó thở, mệt – đau ngực, hỗ trợ Oxy, suy hô hấp cấp tính, viêm phổi do nhiễm trùng, X quang phổi, CT ngực. Đặc điểm cận lâm sàng: thông số chức năng công thức máu, chức năng thận, chức năng gan, ion đồ, đường huyết, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, CRP, LDH, Procalcitonin, Lactate, Interleukin, Hệ miễn dịch CD3, CD4, CD8, tỉ lệ CD4CD8. Thống kê và xử lý số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Biến định tính được biểu hiện bằng tần số và tỷ lệ . Biến định lượng được biểu hiện bằng số trung bình, phương sai và độ lệch chuẩn hoặc trung vị nếu không có phân bố chuẩn. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được thông qua hội đồng y đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh theo quyết định số 676HĐĐĐ–ĐHYD – ký ngày 24112021. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhân khẩu học Nghiên cứu bao gồm 127 người bệnh chủ yếu thuộc giới tính nam chiếm tỷ lệ cao 74 58,3. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 42.79 ± 14.4 tuổi. Trình độ học vấn của người bệnh có tỷ lệ ngang nhau giữa Tiểu học, Trung Học cơ sở và Trung cấp – Cao Đẳng lần lượt 20,5 và 21,3. Đa phần người bệnh sau ghép thận đều có công việc chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là 56,7 và mức thu nhập tài chính của người bệnh giao động từ 5 triệutháng trở lên chiếm tỷ lệ 56,7. 126 người bệnh chiếm tỷ lệ 99,2 đều tham gia Bảo hiểm y tế. Phương pháp chạy thận nhân tạo có tỷ lệ 82,7 cao nhất trong nghiên cứu và 86,6 người bệnh điều trị trước ghép thận từ 1 – 5 năm. 80 người bệnh ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu từ người hiến thận cùng huyết thống chiếm 63,8 (bảng 1). TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 195 Bảng 1- Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh viêm phổi sau ghé p thận Đặc điểm N = 127 n Giới tính Nữ 53 41,7 Nam 74 58,3 Nhóm tuổi 18-29 17 13,4 30-39 39 30,7 40-49 36 28,3 50-59 21 16,5 ≥ 60 14 11 Trình độ học vấn Tiểu học – Trung Học cơ sở 26 20,5 Trung học phổ thông 42 33,1 Trung cấp – Cao Đẳng 27 21,2 Đại học 31 24,4 Sau Đại học (thạc sĩtiến sĩ) 1 0,8 Nghề nghiệp Có công việc 72 56,7 Thất nghiệp tạm thời 14 11 Thất nghiệp Nội trợ 25 19,7 Hưu trí 12 9,4 Sinh viên 4 3,1 Thu nhập \ tháng Không có thu nhập 22 17,3 < 1 triệu 6 4,7 1 triệu – < 5 triệu 27 21,3 5 triệu – < 10 triệu 40 31,5 10 triệu – < 20 triệu 24 18,9 > 20 triệu 8 6,3 Mức hưởng từ bảo hiểm y tế (BHYT) Tự túc thanh toán 1 0,8 80 62 48,8 95 11 8,7 100 53 41,7 Phương pháp điều trị trước khi ghép thận Nội khoa 18 14,2 Chạy thận nhân tạo 105 82,7 Thẩm phân phúc mạc 4 3,1 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHOA ĐIỀU DƯỠNG - KỸ THUẬT Y HỌC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHI MINH 196 Thời gian điều trị trước khi ghép thận 1 – 5 năm 110 86,6 5 – 10 năm 16 12,6 10 – 15 năm 1 0,8 Bệnh viện ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 99 80 Bệnh viện khác 28 22 Người hiến thận Cha, mẹ - con ruột 48 37,8 Anh, chị, em ruột 26 20,5 Cô, dì, chú, bác, cậu – cháu ruột 2 1,6 Anh, chị, em họ 5 3,9 Vợ chồng 5 3,9 Người hiến tạng chết não 7 5,6 Người hiến tạng ngưng tuần hoàn 4 3,1 Khác huyết thống 30 23,6 Đặc điểm lâm sàng Kết quả từ việc thống kê cho thấy 49,6 người bệnh có tăng huyết áp kèm theo khi nhập viện. Thời gian nhập viện do viêm phổi trung bình là 45,23 ± 57,11 tháng, 36,2 người bệnh viêm phổi được ghi nhận trong năm đầu sau ghép thận. Thời gian người bệnh dự phòng thuốc Trimethoprim- Sulfamethoxazole (TMP-SMX) theo chỉ định của bác sĩ là 5,3 ± 3 tháng. Thời gian nhập viện sau khi ngưng dư phòng thuốc Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP- SMX) trung bình là 23,04 ± 33,8 tháng. Người bệnh biểu hiện sốt chiếm 76,4 với nhiệt độ trung bình 38,1 ± 1,33 độ C, 55,9 người bệnh ho, 41,7 người bệnh có biểu hiện khó thở và kèm theo mệt – đau ngực chiếm 35,4. Ngoài ra, 38,6 người bệnh cần phải có sự hỗ trợ từ Oxy và 6,3 người bệnh viêm phổi sau ghép thận được ghi nhận suy hô hấp cấp tính cần sự hỗ trợ đến chuyên khoa hồi sức tích cực (ICU). Tác nhân gây bệnh viêm phổi ở người bệnh sau ghép thận đa phần nhiễm Pneumocystis jirovecii (PJP) chiếm tỷ lệ cao 40,9. 88,2 hình ảnh Xquang phổi có tổn thương và 40,2 ghi nhận hình ảnh bất thường do phổi bị tổn thương từ CTsan ngực. (Bảng 2). Bảng 2- Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghé p thận Đặc điểm N = 127 n Bệnh lý kèm theo lúc nhập viện Tăng huyết áp 63 49,6 Đái tháo đường 2 1,6 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 197 Tăng huyết áp – Đái tháo đường 22 17,3 Viêm gan siêu vi B 12 9,4 Viên gan siêu vi C 3 2,4 Khác 11 8,7 Thời gian người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận < 1 tháng 2 1,6 1 – 6 tháng 15 11,8 6 tháng – 1 năm 29 22,8 1 – 2 năm 27 21,3 > 2 năm 54 42,5 Thời gian người bệnh điều trị dự phòng bằng Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) sau ghép thận < 1 tháng 1 0,8 1 – 3 tháng 9 7,1 3 – 6 tháng 44 34,6 > 6 tháng 46 36,2 Không ghi nhận 27 21,3 Thời gian người bệnh ghép thận viêm phổi tính từ lúc ngưng điều trị dự phòng bằng Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) < 1 tháng 15 11,8 1 – 6 tháng 27 21,3 6 tháng – 1 năm 15 11,8 1 – 2 năm 9 7,1 > 2 năm 34 26,8 Không ghi nhận 27 21,3 Sốt (0C) Không sốt 30 23,6 37.5 độ C - 38 độ C 28 22 38 độ C - 39 độ C 49 38,6 39 độ C - 40 độ C 19 15 > 40 độ C 1 0,8 Ho Không ho 56 44,1 Ho khan 40 31,5 Ho đàm 31 24,4 Khó thở CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHOA ĐIỀU DƯỠNG - KỸ THUẬT Y HỌC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHI MINH 198 Thở bình thường 74 58,3 Khó thở 53 41,7 Mệt – Đau ngực Không biểu hiện 82 64,6 Đau – nặng ngực 45 35,4 Hỗ trợ Oxy Không 78 61,4 1-3 Lp Canula 8 6,3 4-6 Lp Canula 17 13,4 >6Lp Mask 24 18,9 Suy hô hấp cấp tính Không 119 93,7 Có 8 6,3 Viêm phổi do nhiễm trùng Nhiễm Cytomegalovirus (CMV) 6 4,7 Lao 12 9,4 Pneumocystis jirovecii (PJP) 52 40,9 Huyết thanh viêm phổi 38 29,8 COVID 19 12 9,4 Soi đàm – Cấy đàm: - Trực khuẩn, Cầu khuẩn; Nấm men, Klebsiella Pneumoniae, Candida.albicans 10 7,9 X Quang Phổi Bình thường 15 11,8 Bất thường 112 88,2 CT Ngực Bất thường 51 40,2 Không thực hiện 76 59,8 Đặc điểm cận lâm sàng Theo các khuyến cáo hướng dẫn theo dõi và điều trị ghép thận, người bệnh ổn định khi các giá trị của từng thông số nằm trong khoảng giới hạn bình thường. Tổng trung bình tất cả các thông số đo lường chức năng từ nghiên cứu ghi nhận nằm ngoài giới hạn bình thường có WBC, NEU, LYM với điểm trung bình lần lượt là: 11,06 ± 3,99 GL, 79,22 ± 11.27, 12,77 ± 7,92. Ngoài ra, kết quả về thông số sinh hóa máu có 118,35 ± 66,51 mgdL đường huyết và điểm trung bình Bun, Creatinine, eGFR lần lượt là 22,69 ± 13,84 mgdL, 1,61 ± 0,84 mgdL và 57,35 ± 22,42 mLmin 1.73m2. Thông số đánh giá nhiễm trùng bao gồm: CRP: 69,91 ± 54,46 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 199 mgdL, LDH: 308,80 ± 191,60 mgdL, Procalcitonin: 64,07 ± 134,27 ngmL, Lactate: 8,35 ± 9,09 mmolL, Interleukin: 200,73 ± 373,22 PgmL. Điểm trung bình thông số theo dõi hệ miễn dịch: CD3: 890,13 ± 458,13 tế bàoul, CD8: 394,1 ± 237,8 tế bàoul, CD4: 429,36 ± 270,95 tế bàoul, Tỉ lệ CD4CD8: 1,23 tế bàoul. (Bảng 3) Bảng 3- Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghé p thận Thông số chức năng Tổng trung bình Độ lệch chuẩn Đơn vị WBC 11,06 3,99 GL RBC 4,32 0,82 TL HGB 119,7 23,08 gL HCT 36,98 11,46 NEU 79,22 11,27 LYM 12,77 7,92 PLT 254,96 88,01 GL Glucose 118,35 66,51 mgdL ALT 31,35 36,49 UL AST 30,68 21,01 UL Bun 22,69 13,84 mgdL Creatinine 1,61 0,84 mgdL GFR 57,35 22,42 mLmin 1.73m2 Na+ 133,93 5,27 mmolL K+ 4,17 3,88 mmolL Cl - 101,43 5,85 mmolL Cyclosporine 91,20 50,06 ngmL Tacrolimus 6,84 3,33 ngmL CRP 69,91 54,46 mgdL LDH 308,80 191,60 mgdL Procalcitonin 64,07 134,27 ngmL Lactate 8,347 9,09 mmolL Interleukin 200,73 373,22 PgmL CD3 890,13 458,13 (tế bàoul) CD8 394,10 237,75 (tế bàoul) CD4 429,36 270,95 (tế bàoul) Tỉ lệ CD4CD8 1,23 0,66 (tế bàoul) CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHOA ĐIỀU DƯỠNG - KỸ THUẬT Y HỌC - ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHI MINH 200 IV. BÀN LUẬN Đặc điểm nhân khẩu học chung về đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu, hai nhóm tuổi có tỷ lệ ngang nhau từ 30 tuổi đến 39 tuổi và từ 40 tuổi đến 49 tuổi chiếm nhiều nhất trong nhóm tuổi nghiên cứu (30,7, 28,3). Có thể nói, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở người bệnh sau ghép thận đa phần thuộc độ tuổi trung niên tương đồng với độ tuổi trong nghiên cứu của tác giả Pengfe...
Trang 1ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI SAU GHÉP THẬN
Nguyễn Quang Huy 1 , Hà Thị Như Xuân 1
TÓM TẮT 20
Mở đầu Viêm phổi sau ghép thận vẫn còn là
vấn đề nan giải ảnh hưởng xấu đến sự sống còn
của thận ghép và người nhận, cũng như làm tăng
chi phí chăm sóc người bệnh về lâu dài
Mục tiêu Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của người bệnh viêm phổi sau ghép
thận
Đối tượng và phương pháp Nghiên cứu mô
tả cắt ngang 127 người bệnh viêm phổi sau ghép
thận đang theo dõi sau ghép tại phòng khám ghép
thận bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian
01/12/2021 đến 01/06/2022
Kết quả Nghiên cứu 127 trường hợp viêm
phổi sau ghép thận cho kết quả viêm phổi do
nhiễm Pneumocystis jirovecii (PJP) chiếm tỷ lệ
40,9% mặc dù tất cả người bệnh đều được dự
phòng thuốc Trimethoprim-Sulfamethoxazole
(TMP-SMX) sau ghép 5.3 ± 3 tháng Người bệnh
viêm phổi sau ghép có 49,6% tăng huyết áp,
38,6% sốt (38 o C đến 39 o C), ho chiếm 55,9%, khó
thở chiếm 41% và đau ngực chiếm 35,4%
Chức năng thận của người bệnh bất thường
với chỉ số Creatinine 1.61 ± 0.84 mg/dL tăng cao
và eGFR 57.35 ± 22.42 mL/min/ 1.73m 2 giảm
dần Hệ miễn dịch suy giảm với các thông số
miễn dịch bất thường CD3: 890,13 ± 458,13 tế
bào/ul, CD8: 394,1 ± 237,8 tế bào/ul, CD4:
429,36 ± 270,95 tế bào/ul
1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Hà Thị Như Xuân
Email: xuanha@ump.edu.vn
Ngày nhận bài: 7.5.2022
Ngày phản biện khoa học: 7.6.2022
Kết luận Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận nhìn chung đều có biểu hiện đặc trưng cho bệnh viêm phổi, hầu hết các thống số chức năng nằm ở mức giới hạn bất thường Điều này khuyến cáo nhân viên y tế cần quan tâm tư vấn, giáo dục sức khoẻ phòng ngừa
viêm phổi cho những người bệnh sau ghép thận
Từ khóa Ghép thận, viêm phổi đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng
SUMMARY CHARACTERISTIS OF PNEUMONIA PATIENTS AFTER KIDNEY
TRANSPLANT
transplant is still a dilemma that adversely affects the survival of the graft and the recipient, as well
as increases the cost of longterm caring for
patients
Objectives Evaluation of clinical and
laboratorical characteristics of patients with
pneumonia after kidney transplant
Method A cross-sectional descriptive study
of 127 pneumonia patients after kidney transplant who were being monitored after transplantation
at the kidney transplant clinic of Cho Ray
hospital from December 2021 to June 2022
Results Among 127 cases pneumonia after
kidney transplant, research find out the Pneumocystis jirovecii (PJP) infection accounted for a high rate of (40.9%) in patients although all
of them received Trimethoprim-Sulfamethoxazole prophylaxis (TMP-SMX) 5.3
± 3 months after transplantation Patients increased hypertention with 49.6%, 38.6% fever
Trang 2(38 o C- 39 o C), cough 55.9%, dyspnea 41% and
chest pain with 35.4%
Patients had abnormal renal function with
Creatinine 1.61 ± 0.84 mg/dL increased and
eGFR 57.35 ± 22.42 mL/min/1.73 m 2 gradually
decreased The immune system is impaired with
the immune parameters are abnormal CD3:
890.13 ± 458.13 cells/ul, CD8: 394.1 ± 237.8
cells/ul, CD4: 429.36 ± 270.95 cell/ul
Conclusions The clinical and laboratorical
characteristics of patients at the admission to the
hospital because of pneumonia after kidney
transplant showed that most of symptoms
typically presents pneumonia and the parameter’s
function were at abnormal limits This
recommends that medical staff should pay
attention to health counseling and education to
prevent pneumonia for patients after kidney
transplant
Keywords Kidney transplant, pneumonia,
characteristics, clinical, subclinical
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một bước ngoặc lớn trong
ngành y học ngày nay Đây là phương pháp
điều trị thay thế thận tốt nhất cho người bệnh
suy thận mạn giai đoạn cuối Các bài báo cáo
từ nhiều tác giả không chỉ trong nước mà
ngay cả trên thế giới cho thấy rằng người
bệnh sau ghép thận cải thiện đáng kể chất
lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ sống còn và chi
phí điều trị bệnh giảm nhiều khi so sánh với
người bệnh chay thận nhân tạo và thẩm phân
phúc mạc(1,2) Mặc khác, những người bệnh
sau ghép thận họ phải đối mặt với nhiều
nguy cơ tiềm ẩn sau khi cấy ghép như: nhiễm
trùng, viêm phổi, ung thư, bệnh thận tái phát
trên quả thận ghép, thải ghép nguyên nhân
một phần do suy giảm miễn dịch(3,4) Theo
hướng dẫn từ Hiệp hội Cấy ghép Hoa Kỳ
“Viêm phổi là một biến chứng truyền nhiễm thường gặp của cấy ghép nội tạng rắn, nhiều
vi sinh vật có thể gây viêm phổi ở người nhận với một số căn nguyên dẫn đến từ giới hạn nhiễm trùng và những nguyên nhân khác gây ra bệnh và tử vong đáng kể”(5) Ghép thận chiếm khoảng (61%) so với toàn bộ dân
số ghép tạng và tỷ lệ viêm phổi ở người bênh sau ghép thận (2,9-30%) nhưng không thể đánh giá thấp tầm quan trọng bệnh viêm phổi
ở dân số này vì tỷ lệ tử vong có thể lớn hơn 50%(6) Hiện tại chưa có một con số thống kê
cụ thể về bệnh viêm phổi nói chung ở người
bệnh sau ghép thận và để hỗ trợ người bệnh
sau ghép thận có chất lượng cuộc sống lâu dài về mọi mặt, chúng tôi đã thực hiện báo cáo các yếu tố dự đoán viêm phổi ở người bệnh sau ghép thận, Đây sẽ là bằng chứng khoa học hữu ích giúp xây dựng các chương trình can thiệp điều dưỡng hiệu quả cho người bệnh sau ghép thận
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh viêm phổi sau ghép thận
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ
Rẫy, từ tháng 12/2021 đến tháng 06/2022
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Cách chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả người bệnh viêm phổi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn đoán viêm phổi sau ghép và được theo dõi liên tục theo quy trình chăm sóc và điều trị người
Trang 3bệnh sau ghép thận của Khoa Tiết niệu và
Phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy
Tiêu chuẩn loại trừ
Người bệnh bỏ tái khám hoặc chuyển đến
trung tâm ghép thận khác Hồ sơ theo dõi
không được ghi chép đầy đủ
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu sẽ ghi nhận lại các đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm người
bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép
thận Thông tin được lấy từ hồ sơ nội trú có
mã số lưu trữ Tất cả những hồ sơ hiện được
lưu trữ tại phòng hồ sơ thuộc phòng Kế
hoạch tổng hợp của bệnh viện Chợ Rẫy
Công cụ thu thập số liệu
Thu thập thông tin của người bệnh, thu
thập các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị
viêm phổi sau ghép thận
Các biến số chính
Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới tính,
trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhâp cá
nhân, mức bảo hiểm y tế, phương pháp điều
trị trước ghép, thời gian điều trị trước ghép,
bệnh viện ghép thận, người hiến thận
Đặc điểm lâm sàng: bệnh lý lúc nhập
viện, thời gian người bệnh nhập viện điều trị
viêm phổi sau ghép thận, thời gian người
bệnh điều trị dự phòng bằng
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) sau ghép
thận, thời gian người bệnh ghép thận viêm
phổi tính từ lúc ngưng điều trị dự phòng
bằng Trimethoprim-Sulfamethoxazole
(TMP-SMX), sốt, ho, khó thở, mệt – đau
ngực, hỗ trợ Oxy, suy hô hấp cấp tính, viêm
phổi do nhiễm trùng, X quang phổi, CT
ngực
Đặc điểm cận lâm sàng: thông số chức
năng công thức máu, chức năng thận, chức năng gan, ion đồ, đường huyết, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch, CRP, LDH, Procalcitonin, Lactate, Interleukin, Hệ miễn dịch CD3, CD4, CD8, tỉ lệ CD4/CD8
Thống kê và xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 Biến định tính được biểu hiện bằng tần số và tỷ lệ % Biến định lượng được biểu hiện bằng số trung bình, phương sai và
độ lệch chuẩn hoặc trung vị nếu không có phân bố chuẩn
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua hội đồng y đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh theo quyết định số 676/HĐĐĐ–ĐHYD – ký ngày 24/11/2021
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhân khẩu học
Nghiên cứu bao gồm 127 người bệnh chủ yếu thuộc giới tính nam chiếm tỷ lệ cao 74 58,3% Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu
là 42.79 ± 14.4 tuổi Trình độ học vấn của người bệnh có tỷ lệ ngang nhau giữa Tiểu học, Trung Học cơ sở và Trung cấp – Cao Đẳng lần lượt 20,5% và 21,3% Đa phần người bệnh sau ghép thận đều có công việc chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là 56,7% và mức thu nhập tài chính của người bệnh giao động từ 5 triệu/tháng trở lên chiếm
tỷ lệ 56,7% 126 người bệnh chiếm tỷ lệ 99,2% đều tham gia Bảo hiểm y tế Phương pháp chạy thận nhân tạo có tỷ lệ 82,7% cao nhất trong nghiên cứu và 86,6% người bệnh điều trị trước ghép thận từ 1 – 5 năm 80% người bệnh ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu từ người hiến thận cùng huyết thống chiếm 63,8% (bảng 1)
Trang 4Bảng 1- Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh viêm phổi sau ghép thận
Đặc điểm
Giới tính
Nhóm tuổi
Trình độ học vấn
Nghề nghiệp
Thu nhập \ tháng
Mức hưởng từ bảo hiểm y tế (BHYT)
Phương pháp điều trị trước khi ghép thận
Trang 5Thời gian điều trị trước khi ghép thận
Bệnh viện ghép thận
Người hiến thận
Đặc điểm lâm sàng
Kết quả từ việc thống kê cho thấy 49,6%
người bệnh có tăng huyết áp kèm theo khi
nhập viện Thời gian nhập viện do viêm phổi
trung bình là 45,23 ± 57,11 tháng, 36,2%
người bệnh viêm phổi được ghi nhận trong
năm đầu sau ghép thận Thời gian người
bệnh dự phòng thuốc
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) theo chỉ định
của bác sĩ là 5,3 ± 3 tháng Thời gian nhập
viện sau khi ngưng dư phòng thuốc
Trimethoprim-Sulfamethoxazole
(TMP-SMX) trung bình là 23,04 ± 33,8 tháng
Người bệnh biểu hiện sốt chiếm 76,4% với
nhiệt độ trung bình 38,1 ± 1,33 độ C, 55,9% người bệnh ho, 41,7% người bệnh có biểu hiện khó thở và kèm theo mệt – đau ngực chiếm 35,4% Ngoài ra, 38,6% người bệnh cần phải có sự hỗ trợ từ Oxy và 6,3% người bệnh viêm phổi sau ghép thận được ghi nhận suy hô hấp cấp tính cần sự hỗ trợ đến chuyên khoa hồi sức tích cực (ICU) Tác nhân gây bệnh viêm phổi ở người bệnh sau ghép thận
đa phần nhiễm Pneumocystis jirovecii (PJP) chiếm tỷ lệ cao 40,9% 88,2% hình ảnh Xquang phổi có tổn thương và 40,2% ghi nhận hình ảnh bất thường do phổi bị tổn thương từ CTsan ngực (Bảng 2)
Bảng 2- Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận
Đặc điểm
Bệnh lý kèm theo lúc nhập viện
Trang 6Tăng huyết áp – Đái tháo đường 22 17,3
Thời gian người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận
Thời gian người bệnh điều trị dự phòng bằng Trimethoprim-Sulfamethoxazole
(TMP-SMX) sau ghép thận
Thời gian người bệnh ghép thận viêm phổi tính từ lúc ngưng điều trị dự phòng bằng
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX)
Sốt (0C)
Ho
Khó thở
Trang 7Thở bình thường 74 58,3
Mệt – Đau ngực
Hỗ trợ Oxy
Suy hô hấp cấp tính
Viêm phổi do nhiễm trùng
Soi đàm – Cấy đàm:
- Trực khuẩn, Cầu khuẩn; Nấm men, Klebsiella Pneumoniae,
Candida.albicans
X Quang Phổi
CT Ngực
Đặc điểm cận lâm sàng
Theo các khuyến cáo hướng dẫn theo dõi
và điều trị ghép thận, người bệnh ổn định khi
các giá trị của từng thông số nằm trong
khoảng giới hạn bình thường Tổng trung
bình tất cả các thông số đo lường chức năng
từ nghiên cứu ghi nhận nằm ngoài giới hạn
bình thường có WBC, %NEU, %LYM với
điểm trung bình lần lượt là: 11,06 ± 3,99 G/L, 79,22 ± 11.27, 12,77 ± 7,92 Ngoài ra, kết quả về thông số sinh hóa máu có 118,35
± 66,51 mg/dL đường huyết và điểm trung bình Bun, Creatinine, eGFR lần lượt là 22,69
± 13,84 mg/dL, 1,61 ± 0,84 mg/dL và 57,35
± 22,42 mL/min/ 1.73m2 Thông số đánh giá nhiễm trùng bao gồm: CRP: 69,91 ± 54,46
Trang 8mg/dL, LDH: 308,80 ± 191,60 mg/dL,
Procalcitonin: 64,07 ± 134,27 ng/mL,
Lactate: 8,35 ± 9,09 mmol/L, Interleukin:
200,73 ± 373,22 Pg/mL Điểm trung bình
thông số theo dõi hệ miễn dịch: CD3: 890,13
± 458,13 tế bào/ul, CD8: 394,1 ± 237,8 tế bào/ul, CD4: 429,36 ± 270,95 tế bào/ul, Tỉ lệ CD4/CD8: 1,23 tế bào/ul (Bảng 3)
Bảng 3- Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận
Thông
số chức năng
Tổng trung bình
Độ lệch
Trang 9IV BÀN LUẬN
Đặc điểm nhân khẩu học chung về đối
tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu, hai nhóm tuổi có tỷ lệ
ngang nhau từ 30 tuổi đến 39 tuổi và từ 40
tuổi đến 49 tuổi chiếm nhiều nhất trong
nhóm tuổi nghiên cứu (30,7%, 28,3%) Có
thể nói, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở người
bệnh sau ghép thận đa phần thuộc độ tuổi
trung niên tương đồng với độ tuổi trong
nghiên cứu của tác giả Pengfeng Yang
(2021)(7) Có sự chênh lệch về giới tính ở dân
số ghép tạng không chỉ trong nghiên cứu mà
ngay cả các nghiên cứu trên thế giới tỉ lệ nam
giới chiếm nhiều hơn nữ giới Thực tế cho
thấy nữ giới luôn quan tâm đến sức khỏe,
chăm sóc quả thận của mình tốt hơn nam giới
và ít có nguy cơ nhiễm trùng sau ghép
thận(7)
Trình độ học vấn luôn là vấn đề đặt ra ở
người bệnh trước khi họ được ghép thận để
nói lên sự hiểu biết về bệnh Mặc dù, trình độ
học vấn trên 12 năm chiếm tỷ lệ 79,5% cho
thấy đa phần người bệnh từ nghiên cứu có sự
hiểu biết nhưng nếu người bệnh thờ ơ thì vẫn
có nguy cơ nhiễm trùng, viêm phổi sau ghép
thận
Mức thu nhập mỗi tháng nói lên việc
người bệnh có đủ khả năng chi trả khoảng
tiền thuốc sau mỗi lần tái khám định kỳ Với
43,3% người bệnh cho rằng họ chỉ thu nhập
ở mức từ 5 triệu/ tháng trở xuống trong đó số
người bệnh không có thu nhập được ghi nhận
chiếm 17,3% Đa phần người bệnh sau ghép
thận đều tham gia bảo hiểm y tế để giảm bớt
khoảng chi phí dùng thuốc ức chế miễn dịch
và số người bệnh được mức hưởng 100% từ
bảo hiểm y tế chiếm 41,7% Nhưng kinh tế
của người bệnh vẫn có khả năng ảnh hưởng đến chế độ chăm sóc tại nhà từ đó dẫn đến người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng, viêm phổi sau ghép thận(8)
Chạy thận nhân chiếm tỷ lệ 82,7% được xem là phương pháp lựa chọn đầu tiên của người bệnh trước khi ghép thận Nhưng việc điều trị trước ghép chỉ kéo dài trong khoảng
từ 1 năm đến 5 năm bởi vì ghép thận đã cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống, tăng tỷ
lệ sống và giảm bớt chi phí điều trị bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy hiện đang là một trong những trung tâm ghép thận lớn trên cả nước,
số lượng người bệnh ghép thận tại Chợ Rẫy chiếm tỷ lệ cao 80% trong nghiên cứu Mặc khác, tỷ lệ ghép thận từ người hiến sống không cùng huyết thống 36,2% thấp hơn so với các nước trên thế giới khi tỷ lệ này ngày càng gia tăng trong cả ghép tạng từ người hiến còn sống lên khoảng 20% –55,8% và từ người hiến tặng đã qua đời khoảng 39% – 77%(9)
Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép thận
Các báo cáo trên thế giới đã đề cặp việc người bệnh ghép thận có nguy cơ đái tháo đường sau ghép 4% - 25%(10) và tăng huyết
áp 50 % - 80 % do bệnh lý nền trước ghép
(11), điều nay cho thấy khi người bệnh viêm phổi sau ghép thận nhập viện không tránh khỏi mắc các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường chiếm 68,5% Kết quả từ 127 trường hợp chúng tôi nhận thấy rằng các biểu hiện
và diễn tiến lâm sàng: sốt 38,1 ± 1,33 độ C, nhịp thở 22 ± 3,5 Lần/phúp, độ bão hòa Oxy trong máu (SpO2) 91 ± 12,33 %, 55,9% người bệnh ho, 41,7% khó thở, mệt – đau ngực 35,4% và 112 người bệnh được ghi nhận Xquang phổi bị tổn thương chiếm
Trang 1088,2%, đây được xem là những dấu hiệu giúp
chẩn đoán chính xác viêm phổi sau ghép thận
theo đúng hướng dẫn từ các hiệp hội thực
hành cấy ghép tạng trên thế giới(5,12) Cần
xây dựng những chương trình phòng ngừa
nhiễm trùng cho người bệnh khi tỉ lệ người
bệnh nhập viện điều trị viêm phổi sau ghép
dưới 1 năm chiếm 36,2% tỉ lệ này khá cao
Ngoài ra, nghiên cứu chúng tôi thấy rằng tỉ lệ
viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PJP)
52/127 người bệnh 40,9% cao hơn nghiên
cứu Pengfeng Yang (2021) 47/167 người
bệnh 28,1%(7) Tất cả người bệnh đều được
dự phòng thuốc
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) sau ghép 5,3
± 3 tháng nhưng tỉ lệ người bệnh nhập viện
nhiễm Pneumocystis jirovecii (PJP) khi đang
dự phòng thuốc (TMP-SMX) là 53,8% có tới
28/52 người bệnh Ngoài ra, thời gian nhập
viện điều trị viêm phổi sau khi ngưng
(TMP-SMX) trung bình 23,04 ± 33,8 tháng nhưng
thực tế nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỉ lệ
người bệnh nhiễm PJP < 1 tháng – 6 tháng
24/52 người bệnh (46,2%, p <0,001)
Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm
người bệnh nhập viện điều trị viêm phổi
sau ghép thận
Tại thời điểm người bệnh nhập viện điều
trị viêm phổi sau ghép thận, thông số chức
năng công thức máu được xem là xét nghiệm
cơ bản để đánh giá một phần về trình trạng
nhiễm trùng của người bệnh Nhiều tác giả
đã cho thấy đây là dấu hiệu tiên lượng hữu
ích cho những người bệnh ghép thận viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng nặng(13,14) Với số
lượng bạch cầu (WBC) 11,06 ± 3,99 G/L có
58 TH (45,7%) WBC > 11 G/L; Bạch cầu
trung tính (NEU) 79,22 ± 11,27 % - 99 TH
(78%) % NEU > 75%; Bạch cầu Lympho
(LYM) 12,77 ± 7,92 % - 110 TH (86,6%)
%LYM < 20% từ kết quả nghiên cứu cho thấy tại thời điểm người bệnh nhập viện đã ghi nhận nhiễm trùng có sự khác biệt từ nghiên cứu Yue Qiu (2022)(13) WBC 7,5 G/L; NEU 6,1 % LYM 0,4 % Ngoài ra, chúng ta cần hồi cứu lại quá trình người bệnh theo dõi sau ghép thận ở giai đoạn chưa phát hiện viêm phổi nhằm đánh giá và tìm hiểu việc thay đổi chỉ số chức năng công thức máu có liên quan đến viêm phổi của người bệnh sau này Từ đó, điều dưỡng cần lưu ý theo dõi sát người bệnh ở các lần tái khám định kỳ, đưa ra những hướng can thiệp hiệu quả nhằm hỗ trợ tốt cho người bệnh sau ghép thận và bác sĩ trong công tác điều trị
Chức năng Creatinin và mức độ lọc cầu thận (eGFR): Theo dõi chức năng thận ghép
ở người bệnh sau ghép thận luôn là điều quan trọng trong việc đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận sau ghép của người bệnh Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã chứng minh để có được quả thận ghép tốt thì phụ thuộc rất nhiều yếu tố ảnh hưởng(15,16) Việc chức năng thận ghép diễn tiến theo chiều hướng xấu sẽ có nguy cơ thải ghép, mất thận ghép và nhiễm trùng ảnh hưởng đến sự sống còn của người bệnh Chúng tôi đã ghi nhận Creatinine, eGFR tại thời điểm người bệnh nhập viện là 1,61 ± 0,84 mg/dL, 57,35 ± 22,42 mL/min/ 1,73m2 trong đó 74 TH (58,2%) eGFR < 60 mL/min/ 1,73m2 chỉ có
53 TH (41,8%) eGFR > 60 mL/min/ 1.73m2 Nhìn chung, chức năng thận người bệnh viêm phổi sau ghép thận không có kết quả khả quan khi eGFR người bệnh có xu hướng giảm dần và đó cũng được xem là một yếu tố khi tác giả Gongmyung Lee (2022)(17) đã cố gắng làm sáng tỏ nhiễm Pneumocystis jirovecii (PJP) sớm hay muộn có liên quan đến việc đào thải cấp tính trước đó khi kết