VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG I. ĐẠI CƯƠNG Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ). II. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng - Tìm ngõ vào của vi khuẩn: + Da: mụn nhọt, áp xe, bỏng thường do tụ cầu + Răng hàm mặt: viêm xoang, nướu, amidan thường do liên cầu + Niệu sinh dục: sót nhau, phá thai, nhiễm trùng tiểu... thường do enterococcus + Đường tiêu hóa: ung thư đại tràng,… thường do streptococcus bovis + Thủ thuật: CVC, pacemaker, sonde tiểu… - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ. - Các dấu hiệu tại tim: âm thổi có trước hay mới xuất hiện - Các dấu hiệu ngoài tim: + Da niêm: xuất huyết dạng chấm ở chi, dưới móng, kết mạc mắt + Ngón tay dùi trống + Nốt Osler + Sang thương Janeway + Lách to + Tắc mạch não và phình mạch. 2. Xét nghiệm - Cấy máu là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và hướng dẫn điều trị. - Công thức máu: bạch cầu tăng, hồng cầu giảm, VS luôn tăng trừ khi có suy tim - Miễn dịch: RF +, IgM, IgG tăng - Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, hồng cầu - Cặn Addis - Soi đáy mắt tìm điểm Roth - ECG có thể phát hiện rối loạn dẫn truyền liên quan đến áp xe. - Siêu âm tim qua thực quản được chỉ định khi siêu âm tim qua thành ngực không đủ để xác định sùi hoặc cơ chế của rối loạn chức năng van tim hoặc khi có áp xe hoặc dò, hoặc nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo - CTMRI não cần thiết trong trường hợp rối loạn tri giác hoặc có dấu thần kinh định vị. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tại BV Chợ Rẫy, chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên: 4. Tiêu chuẩn chính: - Cấy máu dương tính: + Vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ 2 mẫu cấy riêng biệt: liên cầu viridans, liên cầu bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococci mắc phải trong cộng đồng mà không có ổ nhiễm nguyên phát, hoặc dương tính bền bỉ với ≥ 2 lần cấy máu cách nhau > 12 giờ, hoặc 3-4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc. Một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha 1 > 1:800 - Hình ảnh dương tính: + Siêu âm tim dương tính: sùi, áp xe, giả phình, dò trong tim; ráchthủngphình lá van, nứtbung mới một phần của van nhân tạo, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có. + PETCT, SPECTCT phát hiện bất thường hoạt động quanh van nhân tạo. + Xác định tổn thương cạnh van bằng CT tim. - Tiêu chuẩn phụ + Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy + Sốt > 380C + Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch (nấm) nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway. + Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, điểm Roth, yếu tố dạng thấp. + Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với vi khuẩn gây bệnh (một lần dương tính: tụ cầu coagulase (-) vi khuẩn không gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng). + Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính. 5. Các mức chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định - Tiêu chuẩn bệnh học + Cấy được vi khuẩn trong sùi, sùi gây thuyên tắc, hoặc áp xe trong tim, hoặc + Tổn thương bệnh học, sùi hoặc ép xe trong tim được xác định bằng mô học cho thấy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động. - Tiêu chuẩn lâm sàng + Hai tiêu chuẩn chính, hoặc + Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc + Năm tiêu chuẩn phụ 5.2. Nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (có dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ) - Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ, hoặc - Ba tiêu chuẩn phụ 5.3. Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Khẳng định bằng một chẩn đoán khác, hoặc - Khỏi sau ≤ 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc - Sinh thiết hay tử thiết không thấy bằng chứng bệnh học hoặc - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên. 6. Chẩn đoán phân biệt - Thấp khớp cấp - Bệnh ác tính về máu - Lupus - Các bệnh có nung mủ sâu III. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc - Việc điều trị thành công viêm nội tâm mạc nhiễm trùng dựa vào việc làm sạch vi trùng bằng kháng sinh. Phẫu thuật giúp loại bỏ vật liệu gây nhiễm trùng và dẫn lưu áp xe. - Kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kiềm khuẩn. Aminoglycosides kết hợp với nhóm ức chế vách tế bào (ví dụ: beta-lactam và glycopeptide) giúp diệt khuẩn và rút ngắn thời gian điều trị (ví dụ: oral streptococci) và làm sạch tác nhân khó điều trị (ví dụ: enterococcus spp). - Kết hợp thuốc kháng sinh (trong đó có kháng sinh diệt khuẩn) giúp chống lại tình trạng dung nạp của vi khuẩn so với đơn trị liệu (dung nạp nghĩa là vi khuẩn vẫn nhạy với kháng sinh, kháng sinh ức chế vi khuẩn phát triển, nhưng không giết chết vi khuẩn, vi khuẩn sẽ bùng phát trở lại khi ngưng kháng sinh. Vi khuẩn dung nạp không phải là vi khuẩn kháng thuốc). - Aminoglycosides không khuyên dùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên do staphylococal vì lợi ích lâm sàng không được chứng minh nhưng làm tăng độc tính trên thận. Khi aminoglycoside được chỉ định dùng thì nên dùng 1 lầnngày để giảm độc tính trên thận. - Rifampin chỉ nên sử dụng khi có nhiễm trùng trên vật thể lạ (như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tim nhân tạo) sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh hiệu quả khi mà vi trùng trong máu đã được làm sạch (vì kết hợp với rifampim giúp chống lại sự nhân lên của vi sinh vật, chống lại sự ngủ yên của vi khuẩn trong màng sinh học và ngăn sự biến đổi kháng thuốc rifampin). - Mặc dù đã có đồng thuận chính về điều trị kháng sinh. Nhưng điều trị tối ưu trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcal và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng theo kinh nghiệm vẫn còn nhiều tranh cãi. 2. Điều trị nội khoa Thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh trị liệu tùy thuộc vào diễn tiến bệnh. Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng gây rối loạn huyết động, kháng sinh phải bắt đầu ngay sau khi đã lấy ba mẫu cấy máu cách nhau 30 phút. Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có diễn tiến bán cấp và bệnh nhân có huyết động ổn định nên chờ cho đến khi có kết quả cấy máu mới dùng kháng sinh. Bảng 1. Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đối với bệnh nhân nặng cấp tính (trước khi xác định vi sinh vật gây bệnh) Kháng sinh Liều dùng Nhóm Mức chứng cứ Ghi chú Van tự nhiên hoặc van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau phẫu thuật) mắc phải trong cộng đồng Ampicillin kết hợp (FLU) cloxacillin hoặc oxacillin kết hợp gentamicin 12gngày (TM) chia 4-6 lần 12gngày (TM) chia 4-6 lần 3mgkgngày (TM) hoặc (TB) IIa C Vancomycin kết hợp gentamicin 30-60mgkgngày chia 2-3 lần 3mgkgngày (TM) hoặc (TB) IIb C Dành cho bệnh nhân dị ứng penicillin Van nhân tạo sớm (< 12 tháng sau phẫu thuật) hoặc trong bệnh viện hoặc liên quan chăm sóc y tế Vancomycin kết hợp gentamicin kết hợp rifampin 30mgkgngày chia 2 lần 3mgkgngày (TM) hoặc (TB) 900-1200mg (TM) hoặc uống chia 2- 3 lần IIb C - Rifampin chỉ dành cho van nhân tạo và dùng sau 3-5 ngày (tính từ lúc dùng vancomycin và gentamicin) - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tự nhiên liên quan chăm sóc y tế: dùng cloxacillin + vancomycin cho đến khi bệnh xác định được vi sinh vật. Bảng 2. Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Streptococci ở miệng và Streptococcus bovis Kháng sinh Liều dùng Thời gian (tuần) Nhóm Mức chứng cứ Ghi chú Nhạy với penicillin (MIC ≤ 0.125 mgL) Thời gian điều trị chuẩn 4 tuần Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxone 12-18 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục 100- 200mgkgngày (TM) chia 4-6 lần 2gngày (TM) hoặc (TB) 4 4 4 I I I B B B Ưu tiên bệnh nhân > 65 tuổi hoặc suy thận 6 tuần nếu là van nhân tạo Thời gian điều trị chuẩn 2 tuần Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxone kết hợp Gentamicin hoặc Neltilmicin 12-18 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục 100-200 mgkgngày (TM) chia 4-6 lần 2 gngày (TM) hoặc (TB) 3 mgkgngày (TM) hoặc (TB) 4-5 mgkgngày (TM) 2 2 2 2 2 I I I I I B B B B B Chỉ dùng cho bệnh nhân van tự nhiên không biến chứng với chức năng thận bình thường Dị ứng beta-lactam Vancomycin 30mgkgngày (TM) chia 2 lần 4 I C 6 tuần nếu là van nhân tạo Liên quan kháng với penicillin (MIC = 0.25 – 2 mgL) Điều trị chuẩn Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxone kết hợp Gentamicin 24 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục 200 mgkgngày (TM) chia 4-6 lần 2 gngày (TM) hoặc (TB) 3 mgkgngày (TM) hoặc (TB) 4 4 4 2 I I I I B B B B 6 tuần nếu là van nhân tạo. Nếu MIC > 2 mgL điều trị giống viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do enteroco...

Trang 1

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

I ĐẠI CƯƠNG

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng

từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ)

II CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

- Tìm ngõ vào của vi khuẩn:

+ Da: mụn nhọt, áp xe, bỏng thường do tụ cầu

+ Răng hàm mặt: viêm xoang, nướu, amidan thường do liên cầu

+ Niệu sinh dục: sót nhau, phá thai, nhiễm trùng tiểu thường do enterococcus

+ Đường tiêu hóa: ung thư đại tràng,… thường do streptococcus bovis

+ Thủ thuật: CVC, pacemaker, sonde tiểu…

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ

- Các dấu hiệu tại tim: âm thổi có trước hay mới xuất hiện

- Các dấu hiệu ngoài tim:

+ Da niêm: xuất huyết dạng chấm ở chi, dưới móng, kết mạc mắt

+ Ngón tay dùi trống

+ Nốt Osler

+ Sang thương Janeway

+ Lách to

+ Tắc mạch não và phình mạch

2 Xét nghiệm

- Cấy máu là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và hướng dẫn điều trị

- Công thức máu: bạch cầu tăng, hồng cầu giảm, VS luôn tăng trừ khi có suy tim

- Miễn dịch: RF +, IgM, IgG tăng

- Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, hồng cầu

- Cặn Addis

- Soi đáy mắt tìm điểm Roth

- ECG có thể phát hiện rối loạn dẫn truyền liên quan đến áp xe

- Siêu âm tim qua thực quản được chỉ định khi siêu âm tim qua thành ngực không đủ để xác định sùi hoặc cơ chế của rối loạn chức năng van tim hoặc khi có áp xe hoặc dò, hoặc nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo

- CT/MRI não cần thiết trong trường hợp rối loạn tri giác hoặc có dấu thần kinh định vị

3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tại BV Chợ Rẫy, chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên:

4 Tiêu chuẩn chính:

- Cấy máu dương tính:

+ Vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ 2 mẫu cấy riêng biệt: liên cầu

viridans, liên cầu bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococci mắc phải trong

cộng đồng mà không có ổ nhiễm nguyên phát, hoặc dương tính bền bỉ với ≥ 2 lần cấy máu cách nhau > 12 giờ, hoặc 3-4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc Một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha 1 > 1:800

- Hình ảnh dương tính:

+ Siêu âm tim dương tính: sùi, áp xe, giả phình, dò trong tim; rách/thủng/phình lá van, nứt/bung mới một phần của van nhân tạo, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có

Trang 2

+ PET/CT, SPECT/CT phát hiện bất thường hoạt động quanh van nhân tạo

+ Xác định tổn thương cạnh van bằng CT tim

- Tiêu chuẩn phụ

+ Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy

+ Sốt > 380C

+ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch (nấm) nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway

+ Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, điểm Roth, yếu tố dạng thấp

+ Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với vi khuẩn gây bệnh

(một lần dương tính: tụ cầu coagulase (-)/ vi khuẩn không gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)

+ Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính

5 Các mức chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định

- Tiêu chuẩn bệnh học

+ Cấy được vi khuẩn trong sùi, sùi gây thuyên tắc, hoặc áp xe trong tim, hoặc

+ Tổn thương bệnh học, sùi hoặc ép xe trong tim được xác định bằng mô học cho thấy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động

- Tiêu chuẩn lâm sàng

+ Hai tiêu chuẩn chính, hoặc

+ Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc

+ Năm tiêu chuẩn phụ

5.2 Nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (có dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng

không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ)

- Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ, hoặc

- Ba tiêu chuẩn phụ

5.3 Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- Khẳng định bằng một chẩn đoán khác, hoặc

- Khỏi sau ≤ 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc

- Sinh thiết hay tử thiết không thấy bằng chứng bệnh học hoặc

- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên

6 Chẩn đoán phân biệt

- Thấp khớp cấp

- Bệnh ác tính về máu

- Lupus

- Các bệnh có nung mủ sâu

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc

- Việc điều trị thành công viêm nội tâm mạc nhiễm trùng dựa vào việc làm sạch vi trùng bằng kháng sinh Phẫu thuật giúp loại bỏ vật liệu gây nhiễm trùng và dẫn lưu áp xe

- Kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kiềm khuẩn Aminoglycosides kết hợp với nhóm ức chế vách tế bào (ví dụ: beta-lactam và glycopeptide) giúp diệt khuẩn và rút ngắn thời gian

điều trị (ví dụ: oral streptococci) và làm sạch tác nhân khó điều trị (ví dụ: enterococcus spp)

- Kết hợp thuốc kháng sinh (trong đó có kháng sinh diệt khuẩn) giúp chống lại tình trạng dung nạp của vi khuẩn so với đơn trị liệu (dung nạp nghĩa là vi khuẩn vẫn nhạy với kháng sinh, kháng sinh ức chế vi khuẩn phát triển, nhưng không giết chết vi khuẩn, vi khuẩn sẽ bùng phát trở lại khi ngưng kháng sinh Vi khuẩn dung nạp không phải là vi khuẩn kháng thuốc)

Trang 3

- Aminoglycosides không khuyên dùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự

nhiên do staphylococal vì lợi ích lâm sàng không được chứng minh nhưng làm tăng độc tính trên

thận Khi aminoglycoside được chỉ định dùng thì nên dùng 1 lần/ngày để giảm độc tính trên thận

- Rifampin chỉ nên sử dụng khi có nhiễm trùng trên vật thể lạ (như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tim nhân tạo) sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh hiệu quả khi mà vi trùng trong máu

đã được làm sạch (vì kết hợp với rifampim giúp chống lại sự nhân lên của vi sinh vật, chống lại sự ngủ yên của vi khuẩn trong màng sinh học và ngăn sự biến đổi kháng thuốc rifampin)

- Mặc dù đã có đồng thuận chính về điều trị kháng sinh Nhưng điều trị tối ưu trong viêm nội

tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcal và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng theo kinh nghiệm

vẫn còn nhiều tranh cãi

2 Điều trị nội khoa

Thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh trị liệu tùy thuộc vào diễn tiến bệnh Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng gây rối loạn huyết động, kháng sinh phải bắt đầu ngay sau khi đã lấy ba mẫu cấy máu cách nhau 30 phút Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có diễn tiến bán cấp và bệnh nhân có huyết động ổn định nên chờ cho đến khi có kết quả cấy máu mới dùng kháng sinh

Bảng 1 Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đối với

bệnh nhân nặng cấp tính (trước khi xác định vi sinh vật gây bệnh)

Van tự nhiên hoặc van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau phẫu thuật) mắc phải trong cộng đồng

Ampicillin kết

hợp (FLU)

cloxacillin

hoặc oxacillin

kết hợp

gentamicin

12g/ngày (TM) chia 4-6 lần 12g/ngày (TM) chia 4-6 lần 3mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB)

Vancomycin

kết hợp

gentamicin

30-60mg/kg/ngày chia 2-3 lần 3mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB)

Dành cho bệnh nhân dị ứng penicillin

Van nhân tạo sớm (< 12 tháng sau phẫu thuật) hoặc trong bệnh viện hoặc liên quan chăm sóc y tế

Vancomycin

kết hợp

gentamicin kết

hợp rifampin

30mg/kg/ngày chia 2 lần 3mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB) 900-1200mg (TM) hoặc uống chia

2-3 lần

- Rifampin chỉ dành cho van nhân tạo và dùng sau 3-5 ngày (tính từ lúc dùng vancomycin và gentamicin)

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tự nhiên liên quan chăm sóc y tế: dùng

cloxacillin + vancomycin cho đến khi bệnh xác

Trang 4

định được vi sinh vật

Bảng 2 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Streptococci ở miệng và

Streptococcus bovis

Kháng sinh Liều dùng

Thời gian (tuần)

Nhóm

Mức chứng

cứ

Ghi chú

Nhạy với penicillin (MIC ≤ 0.125 mg/L)

Thời gian điều trị chuẩn 4 tuần

Penicillin G

hoặc

Amoxicillin

hoặc

Ceftriaxone

12-18 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục

100-200mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần 2g/ngày (TM) hoặc (TB)

4

I

B

Ưu tiên bệnh nhân > 65 tuổi hoặc suy thận 6 tuần nếu là van nhân tạo

Thời gian điều trị chuẩn 2 tuần

Penicillin G

hoặc

Amoxicillin

hoặc

Ceftriaxone

kết hợp

Gentamicin

hoặc

Neltilmicin

12-18 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục

100-200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần

2 g/ngày (TM) hoặc (TB)

3 mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB)

4-5 mg/kg/ngày (TM)

2

I

B

Chỉ dùng cho bệnh nhân van tự nhiên không biến chứng với chức năng thận bình thường

Dị ứng beta-lactam

Vancomycin 30mg/kg/ngày (TM) chia 2

lần

nhân tạo

Liên quan kháng với penicillin (MIC = 0.25 – 2 mg/L)

Điều trị chuẩn

Penicillin G

hoặc

Amoxicillin

hoặc

Ceftriaxone

kết hợp

Gentamicin

24 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục 200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần

2 g/ngày (TM) hoặc (TB)

4

2

I

B

6 tuần nếu là van nhân tạo Nếu MIC > 2 mg/L điều trị giống viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do enterococcal

Dị ứng với beta-lactam

Vancomycin

kết hợp

Gentamicin

30 mg/kg/ngày (TM) chia

2 lần

4

2

I

C

6 tuần nếu là van nhân tạo

Trang 5

Bảng 3 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus

Nhóm

Mức chứng

cứ

Ghi chú

Van tự nhiên

Staphylococci nhạy với methicillin

(Flu) cloxacillin

hoặc oxacillin

12 g/ngày (TM) chia 4-6 lần

Điều trị thay

thế

Cotrimoxazole

kết hợp

Clindamycin

Sulfamethoxazole 4800 mg/ngày và Trimethoprim

960 mg/ngày (TM) chia 4-6 lần

1800 mg/ngày (TM) chia 3 lần

1 (TM) +5 uống

1

IIb

C

Dị ứng với Penicillin hoặc Staphylococci kháng với methicillin

Vancomycin 30-60 mg/kg/ngày (TM)

chia 2-3 lần

4-6 I B (1) ưu tiên hơn

vancomycin đối với MSSA và

vancomycin MIC > 1 mg/L (2) dành cho Staph.aureus

thế

(1)Daptomycin

10mg/kg/ngày (TM) 1 lần/ngày

thế

(2)

Cotrimoxazole

Clindamycin

Sulfamethoxazole 4800 mg/ngày và Trimethoprim

960 mg/ngày (TM) chia 4-6 lần

1800 mg/ngày (TM) chia 3 lần

1 (TM) +5 uống

1

IIb

C

Van nhân tạo

Staphylococci nhạy với methicillin

(Flu) cloxacillin

hoặc oxacillin

kết hợp

Rifampin và

Gentamicin

12 g/ngày (TM) chia 4-6 lần

900-1200 mg (TM) hoặc (TB) chia 2-3 lần

3 mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB) chia 1-2 lần

≥ 6

2

I

B

- Bắt đầu rifampin 3-5 ngày sau dùng vancomycin và Gentamicin

- Gentamicin dùng 1 lần/ngày

để giảm độc thận

Dị ứng với Penicillin và staphylococci kháng với methicillin

Vancomycin kết

hợp Rifampin

và Gentamicin

30-60 mg/kg/ngày (TM) chia 2-3 lần

900-1200 mg (TM) hoặc uống chia 2-3 lần 3mg/kg/ngày (TM) hoặc (TB) chia 1-2 lần

≥ 6

2

I

B

- Bắt đầu rifampin 3-5 ngày sau dùng vancomycin và Gentamicin

- Gentamicin dùng 1 lần/ngày

để giảm độc thận

Trang 6

Bảng 4 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Enterococcus spp

Nhóm

Mức chứng

cứ

Ghi chú

Nhạy với beta-lactam và gentamicin

Amoxicillin

(hoặc

ampicillin) kết

hợp gentamicin

200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần

4-6 2-6

I

B

6 tuần nếu bệnh nhân có triệu chứng > 3 tháng hoặc van nhân tạo

Ampicillin kết

hợp Ceftriaxone

200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 lần

4 g/ngày (TM) hoặc (TB) chia 2 lần

6

I

B

Giảm độc cho thận, dùng khi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do

E.faecalis, nhất

là ở bệnh nhân

có HLAR Vancomycin

kết hợp

gentamicin

30 mg/kg/ngày (TM) chia 2 lần

6

I

C

- HLAR: high-level aminoglycosides resistance; PBP: penicillin binding protein

- Nếu kháng gentamicin (MIC > 500mg/L): dùng streptomycin (nếu nhạy) 15mg/kg/ngày chia 2 lần

- Nếu kháng beta-lactam: nếu do tiết men beta-lactamase thay ampicillin bằng ampicillin-sulbactam hoặc thay amoxicillin bằng amoxicillin-clavuclanate Nếu do thay đổi PBP5 đùng vancomycin

- Đa kháng thuốc: aminoglycoside, beta-lactams và vancomycin: dùng (1) daptomycin 10 mg/kg/ngày kết hợp ampicillin 200 mg/kg/ngày (TM) hoặc uống trong ≥ 8 tuần (IIa,C) (3) quinupristin-dalfopristin 7,5 mg/kg x 3 lần/ngày trong ≥ 8 tuần (4) daptomycin + ertapenem hoặc ceftaroline

Bảng 5 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấy máu âm tính

Brucella spp

Doxycycline (200 mg/24 giờ) kết hợp cotrimoxazole (960 mg/12 giờ)

Uống trong ≥ 3-6 tháng

Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể < 1:60

C burnetii

Doxycycline (200 mg/24 giờ) kết hợp hydroxychloroquine (200-600 mg/24 giờ) Uống trong > 18 tháng

Điều trị thành công khi hiệu giá kháng thể IgG v< 1:200 và IgA và IgM <1:50

Bartonella spp

Doxycycline (100 mg/12 giờ) uống trong 4 tuần kết hợp gentamicin 3 mg/kg/24 giờ

TM trong 2 tuần

Trang 7

Legionella spp

Levofloxacin (500 mg/12 giờ) TM hoặc uống ≥ 6 tuần hoặc clarithromycin (500 mg/12 giờ) TM trong 2 tuần rồi uống trong 4 tuần kết hợp Rifampin (300-1200 mg/24 giờ)

Mycoplasma spp Levofloxacin (500 mg/12

giờ) TM hoặc uống ≥ 6 tháng

T whipplei

Doxycycline (200 mg/24 giờ) kết hợp hydroxychloroquine (200-600 mg/24 giờ) Uống trong > 18 tháng

Chỉ định phẫu thuật:

Bảng 6 Chỉ định và thời gian phẫu thuật đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bên trái (viêm

nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên và van nhân tạo)

1 Suy tim

Viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng (van tự nhiên hoặc nhân

tạo) trên van hai lá hoặc van

động mạch chủ có hở van tim

cấp tính nặng, tắc nghẽn hoặc

rò gây phù phổi kháng trị hay

choáng tim

động mạch chủ có hở van tim

nặng hoặc tắc nghẽn gây suy

tim có triệu chứng hoặc có

biểu hiện kém dung nạp về

huyết động

2 Nhiễm trùng không kiểm soát

Nhiễm trùng tại chổ không

kiểm soát (áp xe, giả phình,

rò, sùi lan rộng)

trùng do nấm hay tác nhân đa

kháng

Khẩn cấp/chương trình

Cấy máu dương tính mặc dù

điều trị kháng sinh thích hợp

và kiểm soát thích hợp ổ

nhiễm trùng

trùng trên van nhân tạo do tụ

cầu hoặc vi khuẩn gram âm

không phải nhóm HACEK

Khẩn cấp/chương trình

Trang 8

3 Phòng ngừa thuyên tắc

động mạch chủ với sùi > 10

mm vẫn tồn tại sau 1 hoặc

nhiều lần thuyên tắc mặc dù

đã được điều trị kháng sinh

thích hợp

động mạch chủ với sùi > 10

mm, liên quan với hẹp hay hở

van nặng và nguy cơ phẫu

thuật thấp

động mạch chủ với sùi rất lớn

> 30 mm

động mạch chủ với sùi rất lớn

> 15mm và không có chỉ định

phẫu thuật khác

Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật được thực hiện trong vòng 24 giờ Phẫu thuật khẩn cấp: trong vòng vài ngày Phẫu thuật chương trình: sau ít nhất 1-2 tuần điều trị kháng sinh

IV PHÒNG NGỪA VÀ THEO DÕI

Bảng 7 Đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng nên

được xem xét cho những

bệnh nhân có nguy cơ cao

nhất mắc viêm nội tâm mạc

nhiễm trùng:

1) Bệnh nhân có bất kì van

tim nhân tạo nào, bao gồm

van đặt qua đường can thiệp

và bệnh nhân đã được sửa

van với vật liệu nhân tạo

2) Bệnh nhân đã từng bị viêm

nội râm mạc nhiễm trùng

3) Bệnh nhân tim bẩm sinh:

a- Mọi loại tim bẩm sinh tím

b- Mọi loại tim bẩm sinh đã

được sửa chữa với vật liệu

Trang 9

nhân tạo, dù đặt qua đường

phẫu thuật hay can thiệp, cho

đén 6 tháng sau phẫu

thuật/thủ thuật hoặc suots đời

nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở

van tồn lưu

Kháng sinh dự phòng không

được khuyến cáo cho các bệnh

nhân van tim và các bệnh tim

bẩm sinh khác

Bảng 8 Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng

A Thủ thuật nha khoa

Kháng sinh dự phòng nên

được chỉ định cho các thủ

thuật nha khoa đòi hỏi các

thao tác qua vùng lợi hoặc

vùng chóp răng hoặc gây

thủng niêm mạc miệng

được khuyến cáo cho các

trường hợp: tiêm gây tê tại

chỗ ở vùng không bị nhiễm

khuẩn, điều trị sâu răng trên

bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị

răng, thay đổi hoặc sửa chữa

các vệt liệu phục hình, chỉnh

hình răng miệng, niềng răng,

sau rụng răng, hoặc chấn

thương đến môi hay niêm

mạc miệng

B Thủ thuật liên quan đến đường hô hấp

được khuyến cáo cho các thủ

thuật liên quan đến đường hô

hấp, bao gồm cả: nội soi phế

quản, nội soi thanh quản, đặt

nội khí quản qua miệng hay

qua mũi

C Thủ thuật liên quan đén dạ dày-ruột hoặc niệu – sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản

được khuyến cáo cho các thủ

thuật như: nộ soi dạ dày, nội

soi đại tràng, nội soi bàng

quang, đỡ đẻ tự nhiên qua

đường âm đạo hoặc mổ tử

Trang 10

cung lấy thai, hoặc siêu âm

tim qua thực quản

D Thủ thuật liên quan đến da hoặc mô mềm

được khuyến cáo cho bất cứ

thủ thuật nào

Bảng 9 Khuyến cáo dự phòng cho các thủ thuật nah khoa nguy cơ cao cho bệnh nhân nguy cơ cao

Cho một liều duy nhất từ 30 đến 60 phút trước thủ thuật và không cần lặp lại sau thủ thuật

Không có dị ứng

penicillin và

ampicillin

Amoxicillin hoặc ampicillin

2 g uống hoặc tiêm tĩnh mạch

50 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch

Dị ứng penicillin hoặc

ampicillin

Clindamycin 600 mg uống hoặc

tiêm tĩnh mạch

20 mg/kg uống hoặc tiêm tĩnh mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy, phần Nội khoa năm 2018

Định dạng
Số trang	10
Dung lượng	561,7 KB