VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Y Tế - Sức Khỏe - Y khoa - Dược - Y dược - Sinh học VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG I. ĐẠI CƯƠNG Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ). II. CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng - Tìm ngõ vào của vi khuẩn: + Da: mụn nhọt, áp xe, bỏng thường do tụ cầu + Răng hàm mặt: viêm xoang, nướu, amidan thường do liên cầu + Niệu sinh dục: sót nhau, phá thai, nhiễm trùng tiểu... thường do enterococcus + Đường tiêu hóa: ung thư đại tràng,… thường do streptococcus bovis + Thủ thuật: CVC, pacemaker, sonde tiểu… - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ. - Các dấu hiệu tại tim: âm thổi có trước hay mới xuất hiện - Các dấu hiệu ngoài tim: + Da niêm: xuất huyết dạng chấm ở chi, dưới móng, kết mạc mắt + Ngón tay dùi trống + Nốt Osler + Sang thương Janeway + Lách to + Tắc mạch não và phình mạch. 2. Xét nghiệm - Cấy máu là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và hướng dẫn điều trị. - Công thức máu: bạch cầu tăng, hồng cầu giảm, VS luôn tăng trừ khi có suy tim - Miễn dịch: RF +, IgM, IgG tăng - Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, hồng cầu - Cặn Addis - Soi đáy mắt tìm điểm Roth - ECG có thể phát hiện rối loạn dẫn truyền liên quan đến áp xe. - Siêu âm tim qua thực quản được chỉ định khi siêu âm tim qua thành ngực không đủ để xác định sùi hoặc cơ chế của rối loạn chức năng van tim hoặc khi có áp xe hoặc dò, hoặc nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo - CTMRI não cần thiết trong trường hợp rối loạn tri giác hoặc có dấu thần kinh định vị. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tại BV Chợ Rẫy, chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên: 4. Tiêu chuẩn chính: - Cấy máu dương tính: + Vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ 2 mẫu cấy riêng biệt: liên cầu viridans, liên cầu bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococci mắc phải trong cộng đồng mà không có ổ nhiễm nguyên phát, hoặc dương tính bền bỉ với ≥ 2 lần cấy máu cách nhau > 12 giờ, hoặc 3-4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc. Một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha 1 > 1:800 - Hình ảnh dương tính: + Siêu âm tim dương tính: sùi, áp xe, giả phình, dò trong tim; ráchthủngphình lá van, nứtbung mới một phần của van nhân tạo, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có. + PETCT, SPECTCT phát hiện bất thường hoạt động quanh van nhân tạo. + Xác định tổn thương cạnh van bằng CT tim. - Tiêu chuẩn phụ + Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy + Sốt > 380C + Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch (nấm) nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway. + Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, điểm Roth, yếu tố dạng thấp. + Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với vi khuẩn gây bệnh (một lần dương tính: tụ cầu coagulase (-) vi khuẩn không gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng). + Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính. 5. Các mức chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định - Tiêu chuẩn bệnh học + Cấy được vi khuẩn trong sùi, sùi gây thuyên tắc, hoặc áp xe trong tim, hoặc + Tổn thương bệnh học, sùi hoặc ép xe trong tim được xác định bằng mô học cho thấy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động. - Tiêu chuẩn lâm sàng + Hai tiêu chuẩn chính, hoặc + Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc + Năm tiêu chuẩn phụ 5.2. Nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (có dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ) - Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ, hoặc - Ba tiêu chuẩn phụ 5.3. Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Khẳng định bằng một chẩn đoán khác, hoặc - Khỏi sau ≤ 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc - Sinh thiết hay tử thiết không thấy bằng chứng bệnh học hoặc - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên. 6. Chẩn đoán phân biệt - Thấp khớp cấp - Bệnh ác tính về máu - Lupus - Các bệnh có nung mủ sâu III. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc - Việc điều trị thành công viêm nội tâm mạc nhiễm trùng dựa vào việc làm sạch vi trùng bằng kháng sinh. Phẫu thuật giúp loại bỏ vật liệu gây nhiễm trùng và dẫn lưu áp xe. - Kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kiềm khuẩn. Aminoglycosides kết hợp với nhóm ức chế vách tế bào (ví dụ: beta-lactam và glycopeptide) giúp diệt khuẩn và rút ngắn thời gian điều trị (ví dụ: oral streptococci) và làm sạch tác nhân khó điều trị (ví dụ: enterococcus spp). - Kết hợp thuốc kháng sinh (trong đó có kháng sinh diệt khuẩn) giúp chống lại tình trạng dung nạp của vi khuẩn so với đơn trị liệu (dung nạp nghĩa là vi khuẩn vẫn nhạy với kháng sinh, kháng sinh ức chế vi khuẩn phát triển, nhưng không giết chết vi khuẩn, vi khuẩn sẽ bùng phát trở lại khi ngưng kháng sinh. Vi khuẩn dung nạp không phải là vi khuẩn kháng thuốc). - Aminoglycosides không khuyên dùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên do staphylococal vì lợi ích lâm sàng không được chứng minh nhưng làm tăng độc tính trên thận. Khi aminoglycoside được chỉ định dùng thì nên dùng 1 lầnngày để giảm độc tính trên thận. - Rifampin chỉ nên sử dụng khi có nhiễm trùng trên vật thể lạ (như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tim nhân tạo) sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh hiệu quả khi mà vi trùng trong máu đã được làm sạch (vì kết hợp với rifampim giúp chống lại sự nhân lên của vi sinh vật, chống lại sự ngủ yên của vi khuẩn trong màng sinh học và ngăn sự biến đổi kháng thuốc rifampin). - Mặc dù đã có đồng thuận chính về điều trị kháng sinh. Nhưng điều trị tối ưu trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcal và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng theo kinh nghiệm vẫn còn nhiều tranh cãi. 2. Điều trị nội khoa Thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh trị liệu tùy thuộc vào diễn tiến bệnh. Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng gây rối loạn huyết động, kháng sinh phải bắt đầu ngay sau khi đã lấy ba mẫu cấy máu cách nhau 30 phút. Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có diễn tiến bán cấp và bệnh nhân có huyết động ổn định nên chờ cho đến khi có kết quả cấy máu mới dùng kháng sinh. Bảng 1. Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đối với bệnh nhân nặng cấp tính (trước khi xác định vi sinh vật gây bệnh) Kháng sinh Liều dùng Nhóm Mức chứng cứ Ghi chú Van tự nhiên hoặc van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau phẫu thuật) mắc phải trong cộng đồng Ampicillin kết hợp (FLU) cloxacillin hoặc oxacillin kết hợp gentamicin 12gngày (TM) chia 4-6 lần 12gngày (TM) chia 4-6 lần 3mgkgngày (TM) hoặc (TB) IIa C Vancomycin kết hợp gentamicin 30-60mgkgngày chia 2-3 lần 3mgkgngày (TM) hoặc (TB) IIb C Dành cho bệnh nhân dị ứng penicillin Van nhân tạo sớm (< 12 tháng sau phẫu thuật) hoặc trong bệnh viện hoặc liên quan chăm sóc y tế Vancomycin kết hợp gentamicin kết hợp rifampin 30mgkgngày chia 2 lần 3mgkgngày (TM) hoặc (TB) 900-1200mg (TM) hoặc uống chia 2- 3 lần IIb C - Rifampin chỉ dành cho van nhân tạo và dùng sau 3-5 ngày (tính từ lúc dùng vancomycin và gentamicin) - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tự nhiên liên quan chăm sóc y tế: dùng cloxacillin + vancomycin cho đến khi bệnh xác định được vi sinh vật. Bảng 2. Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Streptococci ở miệng và Streptococcus bovis Kháng sinh Liều dùng Thời gian (tuần) Nhóm Mức chứng cứ Ghi chú Nhạy với penicillin (MIC ≤ 0.125 mgL) Thời gian điều trị chuẩn 4 tuần Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxone 12-18 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục 100- 200mgkgngày (TM) chia 4-6 lần 2gngày (TM) hoặc (TB) 4 4 4 I I I B B B Ưu tiên bệnh nhân > 65 tuổi hoặc suy thận 6 tuần nếu là van nhân tạo Thời gian điều trị chuẩn 2 tuần Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxone kết hợp Gentamicin hoặc Neltilmicin 12-18 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục 100-200 mgkgngày (TM) chia 4-6 lần 2 gngày (TM) hoặc (TB) 3 mgkgngày (TM) hoặc (TB) 4-5 mgkgngày (TM) 2 2 2 2 2 I I I I I B B B B B Chỉ dùng cho bệnh nhân van tự nhiên không biến chứng với chức năng thận bình thường Dị ứng beta-lactam Vancomycin 30mgkgngày (TM) chia 2 lần 4 I C 6 tuần nếu là van nhân tạo Liên quan kháng với penicillin (MIC = 0.25 – 2 mgL) Điều trị chuẩn Penicillin G hoặc Amoxicillin hoặc Ceftriaxone kết hợp Gentamicin 24 triệu UI (TM) chia 4-6 lần hoặc truyền TM liên tục 200 mgkgngày (TM) chia 4-6 lần 2 gngày (TM) hoặc (TB) 3 mgkgngày (TM) hoặc (TB) 4 4 4 2 I I I I B B B B 6 tuần nếu là van nhân tạo. Nếu MIC > 2 mgL điều trị giống viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do enteroco...

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG I ĐẠI CƯƠNG Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ) II CHẨN ĐOÁN 1 Lâm sàng - Tìm ngõ vào của vi khuẩn: + Da: mụn nhọt, áp xe, bỏng thường do tụ cầu + Răng hàm mặt: viêm xoang, nướu, amidan thường do liên cầu + Niệu sinh dục: sót nhau, phá thai, nhiễm trùng tiểu thường do enterococcus + Đường tiêu hóa: ung thư đại tràng,… thường do streptococcus bovis + Thủ thuật: CVC, pacemaker, sonde tiểu… - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, đau cơ - Các dấu hiệu tại tim: âm thổi có trước hay mới xuất hiện - Các dấu hiệu ngoài tim: + Da niêm: xuất huyết dạng chấm ở chi, dưới móng, kết mạc mắt + Ngón tay dùi trống + Nốt Osler + Sang thương Janeway + Lách to + Tắc mạch não và phình mạch 2 Xét nghiệm - Cấy máu là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và hướng dẫn điều trị - Công thức máu: bạch cầu tăng, hồng cầu giảm, VS luôn tăng trừ khi có suy tim - Miễn dịch: RF +, IgM, IgG tăng - Tổng phân tích nước tiểu: đạm niệu, hồng cầu - Cặn Addis - Soi đáy mắt tìm điểm Roth - ECG có thể phát hiện rối loạn dẫn truyền liên quan đến áp xe - Siêu âm tim qua thực quản được chỉ định khi siêu âm tim qua thành ngực không đủ để xác định sùi hoặc cơ chế của rối loạn chức năng van tim hoặc khi có áp xe hoặc dò, hoặc nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo - CT/MRI não cần thiết trong trường hợp rối loạn tri giác hoặc có dấu thần kinh định vị 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Tại BV Chợ Rẫy, chúng tôi dùng tiêu chuẩn DUKE cải biên: 4 Tiêu chuẩn chính: - Cấy máu dương tính: + Vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng từ 2 mẫu cấy riêng biệt: liên cầu viridans, liên cầu bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, tụ cầu vàng, hoặc enterococci mắc phải trong cộng đồng mà không có ổ nhiễm nguyên phát, hoặc dương tính bền bỉ với ≥ 2 lần cấy máu cách nhau > 12 giờ, hoặc 3-4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau ≥ 1 giờ, hoặc Một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha 1 > 1:800 - Hình ảnh dương tính: + Siêu âm tim dương tính: sùi, áp xe, giả phình, dò trong tim; rách/thủng/phình lá van, nứt/bung mới một phần của van nhân tạo, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có + PET/CT, SPECT/CT phát hiện bất thường hoạt động quanh van nhân tạo + Xác định tổn thương cạnh van bằng CT tim - Tiêu chuẩn phụ + Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy + Sốt > 380C + Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch (nấm) nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway + Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, điểm Roth, yếu tố dạng thấp + Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với vi khuẩn gây bệnh (một lần dương tính: tụ cầu coagulase (-)/ vi khuẩn không gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) + Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính 5 Các mức chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định - Tiêu chuẩn bệnh học + Cấy được vi khuẩn trong sùi, sùi gây thuyên tắc, hoặc áp xe trong tim, hoặc + Tổn thương bệnh học, sùi hoặc ép xe trong tim được xác định bằng mô học cho thấy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động - Tiêu chuẩn lâm sàng + Hai tiêu chuẩn chính, hoặc + Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc + Năm tiêu chuẩn phụ 5.2 Nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (có dấu hiệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ) - Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ, hoặc - Ba tiêu chuẩn phụ 5.3 Loại trừ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Khẳng định bằng một chẩn đoán khác, hoặc - Khỏi sau ≤ 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc - Sinh thiết hay tử thiết không thấy bằng chứng bệnh học hoặc - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên 6 Chẩn đoán phân biệt - Thấp khớp cấp - Bệnh ác tính về máu - Lupus - Các bệnh có nung mủ sâu III ĐIỀU TRỊ 1 Nguyên tắc - Việc điều trị thành công viêm nội tâm mạc nhiễm trùng dựa vào việc làm sạch vi trùng bằng kháng sinh Phẫu thuật giúp loại bỏ vật liệu gây nhiễm trùng và dẫn lưu áp xe - Kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kiềm khuẩn Aminoglycosides kết hợp với nhóm ức chế vách tế bào (ví dụ: beta-lactam và glycopeptide) giúp diệt khuẩn và rút ngắn thời gian điều trị (ví dụ: oral streptococci) và làm sạch tác nhân khó điều trị (ví dụ: enterococcus spp) - Kết hợp thuốc kháng sinh (trong đó có kháng sinh diệt khuẩn) giúp chống lại tình trạng dung nạp của vi khuẩn so với đơn trị liệu (dung nạp nghĩa là vi khuẩn vẫn nhạy với kháng sinh, kháng sinh ức chế vi khuẩn phát triển, nhưng không giết chết vi khuẩn, vi khuẩn sẽ bùng phát trở lại khi ngưng kháng sinh Vi khuẩn dung nạp không phải là vi khuẩn kháng thuốc) - Aminoglycosides không khuyên dùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên do staphylococal vì lợi ích lâm sàng không được chứng minh nhưng làm tăng độc tính trên thận Khi aminoglycoside được chỉ định dùng thì nên dùng 1 lần/ngày để giảm độc tính trên thận - Rifampin chỉ nên sử dụng khi có nhiễm trùng trên vật thể lạ (như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tim nhân tạo) sau 3-5 ngày điều trị kháng sinh hiệu quả khi mà vi trùng trong máu đã được làm sạch (vì kết hợp với rifampim giúp chống lại sự nhân lên của vi sinh vật, chống lại sự ngủ yên của vi khuẩn trong màng sinh học và ngăn sự biến đổi kháng thuốc rifampin) - Mặc dù đã có đồng thuận chính về điều trị kháng sinh Nhưng điều trị tối ưu trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcal và điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng theo kinh nghiệm vẫn còn nhiều tranh cãi 2 Điều trị nội khoa Thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh trị liệu tùy thuộc vào diễn tiến bệnh Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng gây rối loạn huyết động, kháng sinh phải bắt đầu ngay sau khi đã lấy ba mẫu cấy máu cách nhau 30 phút Nếu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có diễn tiến bán cấp và bệnh nhân có huyết động ổn định nên chờ cho đến khi có kết quả cấy máu mới dùng kháng sinh Bảng 1 Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đối với bệnh nhân nặng cấp tính (trước khi xác định vi sinh vật gây bệnh) Kháng sinh Liều dùng Nhóm Mức chứng cứ Ghi chú Van tự nhiên hoặc van nhân tạo muộn (≥ 12 tháng sau phẫu thuật) mắc phải trong cộng đồng Ampicillin kết 12g/ngày (TM) hợp (FLU) chia 4-6 lần cloxacillin 12g/ngày (TM) hoặc oxacillin chia 4-6 lần IIa C kết hợp 3mg/kg/ngày gentamicin (TM) hoặc (TB) Vancomycin 30-60mg/kg/ngày Dành cho bệnh kết hợp chia 2-3 lần nhân dị ứng gentamicin 3mg/kg/ngày IIb C penicillin (TM) hoặc (TB) Van nhân tạo sớm (< 12 tháng sau phẫu thuật) hoặc trong bệnh viện hoặc liên quan chăm sóc y tế Vancomycin 30mg/kg/ngày - Rifampin chỉ kết hợp chia 2 lần dành cho van gentamicin kết 3mg/kg/ngày nhân tạo và dùng hợp rifampin (TM) hoặc (TB) IIb C sau 3-5 ngày 900-1200mg (TM) (tính từ lúc dùng hoặc uống chia 2- vancomycin và 3 lần gentamicin) - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tự nhiên liên quan chăm sóc y tế: dùng cloxacillin + vancomycin cho đến khi bệnh xác định được vi sinh vật Bảng 2 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Streptococci ở miệng và Streptococcus bovis Thời Mức chứng Kháng sinh Liều dùng gian Nhóm Ghi chú cứ (tuần) Nhạy với penicillin (MIC ≤ 0.125 mg/L) Thời gian điều trị chuẩn 4 tuần Penicillin G 12-18 triệu UI (TM) chia 4 I B Ưu tiên bệnh B nhân > 65 tuổi hoặc 4-6 lần hoặc truyền TM 4 I hoặc suy thận 6 Amoxicillin liên tục 100- B tuần nếu là van hoặc 200mg/kg/ngày 4 I nhân tạo Ceftriaxone (TM) chia 4-6 lần 2g/ngày (TM) hoặc (TB) Thời gian điều trị chuẩn 2 tuần Penicillin G 12-18 triệu UI (TM) chia 2 I B Chỉ dùng cho bệnh nhân van tự hoặc 4-6 lần hoặc truyền TM B nhiên không biến Amoxicillin liên tục 2 I chứng với chức hoặc 100-200 mg/kg/ngày (TM) B năng thận bình B thường Ceftriaxone chia 4-6 lần 2 I B kết hợp 2 g/ngày (TM) hoặc (TB) 2 I Gentamicin 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc hoặc (TB) 2 I Neltilmicin 4-5 mg/kg/ngày (TM) Dị ứng beta-lactam Vancomycin 30mg/kg/ngày (TM) chia 2 4 I C 6 tuần nếu là van nhân tạo lần Liên quan kháng với penicillin (MIC = 0.25 – 2 mg/L) Điều trị chuẩn Penicillin G 24 triệu UI (TM) chia 4-6 4 I B 6 tuần nếu là van nhân tạo Nếu hoặc lần hoặc truyền TM liên B MIC > 2 mg/L Amoxicillin tục 200 mg/kg/ngày (TM) 4 I điều trị giống hoặc chia 4-6 lần B viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Ceftriaxone 2 g/ngày (TM) hoặc (TB) 4 I B enterococcal kết hợp 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc Gentamicin (TB) 2 I Dị ứng với beta-lactam Vancomycin 30 mg/kg/ngày (TM) chia 4 I C 6 tuần nếu là van kết hợp 2 lần nhân tạo Gentamicin 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc 2 I C (TB) Bảng 3 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus Thời Mức Ghi chú Kháng sinh Liều dùng gian Nhóm chứng (1) ưu tiên hơn vancomycin đối (tuần) cứ với MSSA và MRSA với Van tự nhiên vancomycin MIC > 1 mg/L Staphylococci nhạy với methicillin (2) dành cho Staph.aureus (Flu) cloxacillin 12 g/ngày (TM) chia 4-6 4-6 I B - Bắt đầu hoặc oxacillin lần rifampin 3-5 ngày sau dùng Điều trị thay Sulfamethoxazole 4800 1 (TM) IIb C vancomycin và Gentamicin thế mg/ngày và Trimethoprim +5 - Gentamicin dùng 1 lần/ngày Cotrimoxazole 960 mg/ngày (TM) chia 4-6 uống để giảm độc thận kết hợp lần Clindamycin 1800 mg/ngày (TM) chia 3 lần 1 IIb C Dị ứng với Penicillin hoặc Staphylococci kháng với methicillin Vancomycin 30-60 mg/kg/ngày (TM) 4-6 I B chia 2-3 lần Điều trị thay 10mg/kg/ngày (TM) 1 4-6 IIa C thế lần/ngày (1)Daptomycin Điều trị thay Sulfamethoxazole 4800 1 (TM) IIb C thế mg/ngày và Trimethoprim +5 (2) 960 mg/ngày (TM) chia 4-6 uống Cotrimoxazole lần kết hợp 1800 mg/ngày (TM) chia 3 Clindamycin lần 1 IIb C Van nhân tạo Staphylococci nhạy với methicillin (Flu) cloxacillin 12 g/ngày (TM) chia 4-6 ≥ 6 I B hoặc oxacillin lần kết hợp Rifampin và Gentamicin 900-1200 mg (TM) hoặc ≥ 6 I B (TB) chia 2-3 lần 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc 2 I B (TB) chia 1-2 lần Dị ứng với Penicillin và staphylococci kháng với methicillin Vancomycin kết 30-60 mg/kg/ngày (TM) ≥ 6 I B - Bắt đầu rifampin 3-5 hợp Rifampin chia 2-3 lần B ngày sau dùng và Gentamicin 900-1200 mg (TM) hoặc ≥ 6 I vancomycin và uống chia 2-3 lần B Gentamicin - Gentamicin 3mg/kg/ngày (TM) hoặc 2 I dùng 1 lần/ngày để giảm độc (TB) chia 1-2 lần thận Bảng 4 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Enterococcus spp Kháng sinh Liều dùng Thời Mức Ghi chú gian Nhóm chứng (tuần) cứ Nhạy với beta-lactam và gentamicin Amoxicillin 200 mg/kg/ngày (TM) chia 4-6 I B 6 tuần nếu bệnh (hoặc 4-6 lần nhân có triệu ampicillin) kết 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc 2-6 I B chứng > 3 tháng hợp gentamicin (TB) hoặc van nhân tạo Ampicillin kết 200 mg/kg/ngày (TM) chia 6 I B Giảm độc cho hợp Ceftriaxone 4-6 lần thận, dùng khi 4 g/ngày (TM) hoặc (TB) 6 I B viêm nội tâm chia 2 lần mạc nhiễm trùng do E.faecalis, nhất là ở bệnh nhân có HLAR Vancomycin 30 mg/kg/ngày (TM) chia 2 6 I C kết hợp lần gentamicin 3 mg/kg/ngày (TM) hoặc 6 I C (TB) - HLAR: high-level aminoglycosides resistance; PBP: penicillin binding protein - Nếu kháng gentamicin (MIC > 500mg/L): dùng streptomycin (nếu nhạy) 15mg/kg/ngày chia 2 lần - Nếu kháng beta-lactam: nếu do tiết men beta-lactamase thay ampicillin bằng ampicillin- sulbactam hoặc thay amoxicillin bằng amoxicillin-clavuclanate Nếu do thay đổi PBP5 đùng vancomycin - Đa kháng thuốc: aminoglycoside, beta-lactams và vancomycin: dùng (1) daptomycin 10 mg/kg/ngày kết hợp ampicillin 200 mg/kg/ngày (TM) hoặc uống trong ≥ 8 tuần (IIa,C) (3) quinupristin-dalfopristin 7,5 mg/kg x 3 lần/ngày trong ≥ 8 tuần (4) daptomycin + ertapenem hoặc ceftaroline Bảng 5 Kháng sinh điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấy máu âm tính Tác nhân Điều trị đề nghị Kết cục Brucella spp Doxycycline (200 mg/24 giờ) Điều trị thành công khi hiệu C burnetii kết hợp cotrimoxazole (960 giá kháng thể < 1:60 Bartonella spp mg/12 giờ) Uống trong ≥ 3-6 tháng Điều trị thành công khi hiệu Doxycycline (200 mg/24 giờ) giá kháng thể IgG v< 1:200 và kết hợp hydroxychloroquine IgA và IgM 18 tháng Doxycycline (100 mg/12 giờ) uống trong 4 tuần kết hợp gentamicin 3 mg/kg/24 giờ TM trong 2 tuần Levofloxacin (500 mg/12 giờ) TM hoặc uống ≥ 6 tuần hoặc clarithromycin (500 Legionella spp mg/12 giờ) TM trong 2 tuần rồi uống trong 4 tuần kết hợp Rifampin (300-1200 mg/24 giờ) Mycoplasma spp Levofloxacin (500 mg/12 giờ) TM hoặc uống ≥ 6 tháng Doxycycline (200 mg/24 giờ) T whipplei kết hợp hydroxychloroquine (200-600 mg/24 giờ) Uống trong > 18 tháng Chỉ định phẫu thuật: Bảng 6 Chỉ định và thời gian phẫu thuật đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bên trái (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên và van nhân tạo) Chỉ định phẫu thuật Thời gian Nhóm Mức chứng cứ 1 Suy tim Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ có hở van tim Cấp cứu I B cấp tính nặng, tắc nghẽn hoặc rò gây phù phổi kháng trị hay choáng tim Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ có hở van tim Khẩn cấp I B nặng hoặc tắc nghẽn gây suy tim có triệu chứng hoặc có biểu hiện kém dung nạp về huyết động 2 Nhiễm trùng không kiểm soát Nhiễm trùng tại chổ không kiểm soát (áp xe, giả phình, Khẩn cấp I B rò, sùi lan rộng) Viêm nội tâm mạc nhiễm Khẩn trùng do nấm hay tác nhân đa cấp/chương I C kháng trình Cấy máu dương tính mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp Khẩn cấp IIa B và kiểm soát thích hợp ổ nhiễm trùng Viêm nội tâm mạc nhiễm Khẩn trùng trên van nhân tạo do tụ cấp/chương IIa C cầu hoặc vi khuẩn gram âm trình không phải nhóm HACEK 3 Phòng ngừa thuyên tắc Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ với sùi > 10 Khẩn cấp I B mm vẫn tồn tại sau 1 hoặc nhiều lần thuyên tắc mặc dù đã được điều trị kháng sinh thích hợp Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van động mạch chủ với sùi > 10 Khẩn cấp IIa B mm, liên quan với hẹp hay hở van nặng và nguy cơ phẫu thuật thấp Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van Khẩn cấp IIa B động mạch chủ với sùi rất lớn > 30 mm Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (van tự nhiên hoặc nhân tạo) trên van hai lá hoặc van Khẩn cấp IIb C động mạch chủ với sùi rất lớn > 15mm và không có chỉ định phẫu thuật khác Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật được thực hiện trong vòng 24 giờ Phẫu thuật khẩn cấp: trong vòng vài ngày Phẫu thuật chương trình: sau ít nhất 1-2 tuần điều trị kháng sinh IV PHÒNG NGỪA VÀ THEO DÕI Bảng 7 Đối tượng cần được dùng kháng sinh dự phòng Khuyến cáo Class Mức chứng cứ Kháng sinh dự phòng nên được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: 1) Bệnh nhân có bất kì van tim nhân tạo nào, bao gồm van đặt qua đường can thiệp và bệnh nhân đã được sửa van với vật liệu nhân tạo 2) Bệnh nhân đã từng bị viêm IIa C nội râm mạc nhiễm trùng 3) Bệnh nhân tim bẩm sinh: a- Mọi loại tim bẩm sinh tím b- Mọi loại tim bẩm sinh đã được sửa chữa với vật liệu nhân tạo, dù đặt qua đường phẫu thuật hay can thiệp, cho đén 6 tháng sau phẫu thuật/thủ thuật hoặc suots đời nếu còn shunt tồn lưu hoặc hở van tồn lưu Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các bệnh III C nhân van tim và các bệnh tim bẩm sinh khác Bảng 8 Thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng Khuyến cáo Class Mức chứng cứ A Thủ thuật nha khoa Kháng sinh dự phòng nên được chỉ định cho các thủ thuật nha khoa đòi hỏi các IIA C thao tác qua vùng lợi hoặc vùng chóp răng hoặc gây thủng niêm mạc miệng Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các trường hợp: tiêm gây tê tại chỗ ở vùng không bị nhiễm khuẩn, điều trị sâu răng trên bề mặt, cắt bỏ chỉ khâu, xạ trị III C răng, thay đổi hoặc sửa chữa các vệt liệu phục hình, chỉnh hình răng miệng, niềng răng, sau rụng răng, hoặc chấn thương đến môi hay niêm mạc miệng B Thủ thuật liên quan đến đường hô hấp Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật liên quan đến đường hô hấp, bao gồm cả: nội soi phế III C quản, nội soi thanh quản, đặt nội khí quản qua miệng hay qua mũi C Thủ thuật liên quan đén dạ dày-ruột hoặc niệu – sinh dục hoặc siêu âm tim qua thực quản Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho các thủ thuật như: nộ soi dạ dày, nội III C soi đại tràng, nội soi bàng quang, đỡ đẻ tự nhiên qua đường âm đạo hoặc mổ tử cung lấy thai, hoặc siêu âm tim qua thực quản D Thủ thuật liên quan đến da hoặc mô mềm Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo cho bất cứ III C thủ thuật nào Bảng 9 Khuyến cáo dự phòng cho các thủ thuật nah khoa nguy cơ cao cho bệnh nhân nguy cơ cao Cho một liều duy nhất từ 30 đến 60 phút trước thủ thuật và không cần lặp lại sau thủ thuật Tình huống Kháng sinh Người lớn Trẻ em Không có dị ứng Amoxicillin hoặc 2 g uống hoặc tiêm 50 mg/kg uống penicillin và ampicillin tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch ampicillin Dị ứng penicillin hoặc Clindamycin 600 mg uống hoặc 20 mg/kg uống ampicillin tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy, phần Nội khoa năm 2018