VIÊM nội tâm mạc NHIỄM TRÙNG (nội BỆNH lý)

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Định nghĩa  Tình trạng viêm có loét sùi lan tràn VK gây bệnh từ ổ nhiễm trùng khu trú nội tâm mạc nội mạc ĐM  Thường xảy bệnh tim có sẵn, chênh lệch áp suất xuyên valve lớn Định nghĩa Diễn tiến phụ thuộc vào  Mức độ nhạy VK độc tính  Chẩn đốn điều trị sớm?  Sang thương tim?  Cơ địa SÙI Phân loại Phân loại:  VNTMNT van tự nhiên  VNTMNT người nghiện ma túy qua đường TM  VNTMNT van nhân tạo: * ≤ tháng sau thay valve: biến chứng hậu phẫu * Từ 2-12 tháng: nhiễm trùng BV khởi phát chậm * >12tháng # nhiễm trùng cộng đồng/van tự nhiên  Đối tượng đặc biệt: mổ tim hở, chạy thận NT Vi khuẩn  S viridans (30-65%), staphylococci, HACEK (Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): hầu họng, da hơ hấp  S bovis: tiêu hóa (polyp/u đại tràng)  Enterococci từ đường niệu dục  S aureus → VNTMNT cấp  Pneumococcus, Streptococcus nhóm A, gonococcus  Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm  Nấm mốc, Ricketsia Đường vào Từ ổ tổn thương, VK gây NT huyết, du khuẩn huyết:  Hàm mặt: lợi, Amygdales  Da  Niệu dục  Tiêu hoá  Thủ thuật  Thuốc: đường tĩnh mạch Bệnh tim có sẵn Mức đề kháng miễn dịch DỊCH TỂ HỌC        Ở Mỹ, TS mắc từ 1950-2000 3,6-7,0/ 100.000 Ở Pháp, 1991 1999 3,1 2,6 /100.000 dân YTNC : nước công nghiệp chuyển từ thấp tim, tim BS sang sử dụng ma túy TM, thoái hoá van người già, dụng cụ tim, nhiễm trùng BV lọc thận Nam > nữ, tỉ lệ 2:1 Tuổi tăng từ 30-40/ đầu kỷ nguyên KS lên 47-69 TS mắc theo tuổi tăng từ 5/100.000 dân < 50 tuổi lên 15-30/100,000 dân năm người 60-80 tuổi 50-75% VNTMNT van tự nhiên có bệnh lý có trước CƠ CHẾ BỆNH SINH VNTMNT bán cấp:  Nội mạc bị tổn thương dòng máu: - tốc độ cao đập vào - từ buồng áp lực cao vào buồng áp lực thấp - tốc độ cao qua lỗ hẹp VK du khuẩn huyết bám vào nội mạc tổn thương→ sùi VNTMNT cấp: VK gây nhiễm trùng trực tiếp nội mạc lành (50% khơng có bệnh tim) SINH LÝ BỆNH  TC NT, qua trung gian cytokine  Biểu LS VNTMNT – hậu phá hủy chỗ nhiễm trùng tim – thuyên tắc sùi nhiễm trùng; NM nhiễm trùng – sinh sơi VK vị trí xa theo đường máu du khuẩn huyết liên tục – phản ứng KT + VK gây lắng đọng PHMD Chỉ định ngoại khoa Chỉ định tuyệt đối:        Suy tim vừa đến nặng RL hoạt động van (hở van cấp thủng/rách van, tắc van sùi lớn) Van nhân tạo không ổn định, tắc lỗ van nhân tạo Nhiễm trùng khơng kiểm sốt kháng sinh tối ưu Khơng có sẵn kháng sinh hiệu quả: nấm, Brucellae, P.aeruginosa (van ĐMC/2 lá) VNTMNT/ van NT S aureus có biến chứng tim VNTMNT/ van NT tái phát sau dùng KS tối ưu Lỗ dị tới màng ngồi tim Chỉ định ngoại khoa Chỉ định tương đối:       Nhiễm trùng xâm lấn quanh van, lỗ dò tim, áp xe tim với sốt kéo dài VNTMNT van tự nhiên S aureus đáp ứng với kháng sinh (van lá/hoặc ĐMC) VNTMNT tái phát sau dùng KS tối ưu (van tự nhiên) VNTMNT/ van tự nhiên hay nhân tạo cấy máu (-) có sốt kéo dài (≥10 ngày) Sùi lớn di động >10mm (± thuyên tắc đm trước đó) VNTMNT Enterococci kháng KS cao Chỉ định ngoại khoa Thời điểm phẫu thuật  Lý tưởng dùng KS 10 ngày trước phẫu thuật  Ngoại khoa khơng chậm trễ/BN tình trạng nặng – KS có tác dụng tối ưu 24- 72 trước phẫu thuật Chỉ định chống đông  Van học: kháng vit K, INR 2,5- 3,5  Van nhân tạo sinh học khơng có van nhân tạo không cho chống đông trừ định rõ ràng – BN bị lấp mạch não sùi hay XH não phải ngưng chống đông – BN dùng chống đông không dùng KS TB mà phải dùng đường TM Tiến triển Tiến triển trước mắt  KS khống chế nhiễm khuẩn tiến triển tốt – – – – –  Nhiệt độ trở lại bình thường Lách nhỏ lại, BN dễ chịu hơn, ăn ngon miệng Cấy máu âm tính nhanh chóng Hết đái máu vi thể Tốc độ máu lắng giảm dần Mặc dù điều trị tiến triển xấu – Cấy máu dương tính: tác dụng diệt khuẩn KS khơng đủ   – Cấy máu âm tính sốt kéo dài, tiên lượng bệnh thường nặng    – VK kháng thuốc Liều thấp Các tổn thương khu trú nội tạng Suy thận Tai biến tim suy tim nặng BN chết đột ngột tắc ĐMV, ĐM não vỡ lách nhồi máu Tiến triển Tiến triển xa  Điều trị đúng, khỏi không di chứng  Tái phát: thường #2 tháng sau ngừng điều trị – BN lại sốt cao – Tìm điều trị ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng  Tái nhiễm: muộn hơn, loại VK hay loại khác TIÊN LƯỢNG  VNTMNT Streptococci điều trị khỏi 90%  Tử vong S Aureus/không nghiện ma túy ≥ 40%: – suy tim – nhiễm trùng nặng  VNTMNT khởi đầu sớm BN mang van nhân tạo tiên lượng xấu khởi đầu trễ Tử vong từ 3080% so với 20- 40%  Mảnh sùi lớn làm tiên lượng xấu TIÊN LƯỢNG: Các yếu tố tiên lượng xấu:       Không phải Streptococci Suy tim Tổn thương van ĐMC Nhiễm trùng van nhân tạo Tuổi già Áp xe tim, vịng van DỰ PHỊNG Các bệnh lý kết hợp với nguy cao VNTMNT có khuyến cáo KS dự phòng thực thủ thuật răng, miệng hô hấp trên:        Van nhân tạo Tiền VNTMNT Tim bẩm sinh Tim BS tím chưa sửa chữa, bao gồm shunt chức Tim BS sửa chữa hoàn toàn với nguyên liệu/dụng cụ nhân tạo phẫu thuật thông tim tháng đầu Tim BS sửa chữa với khiếm khuyết tồn lưu vị trí chỗ nối vị trí miếng/dụng cụ nhân tạo Ghép tim người bị bệnh van tim DỰ PHỊNG VNTMNT Đơn thuốc dự phịng VNTMNT thực thủ thuật răng, miệng hô hấp đối tượng nguy cao Tình cho 30-60 phút trước làm thủ thuật Đơn thuốc chuẩn Amoxicillin g uống Cephalexin g uống Azithromycin clarithromycin 500 mg uống Clindamycin 600 mg uống uống Ampicillin g TB TM Cefazolin ceftriaxone g TM dị ứng Ampicillin/ amoxicillin/penicillin uống Clindamycin 300 mg TM 30 phút trước thủ thuật, 150 mg sau liều đầu ...Định nghĩa  Tình trạng viêm có lt sùi lan tràn VK gây bệnh từ ổ nhiễm trùng khu trú nội tâm mạc nội mạc ĐM  Thường xảy bệnh tim có sẵn, chênh lệch áp suất xuyên valve... vào nội mạc tổn thương→ sùi VNTMNT cấp: VK gây nhiễm trùng trực tiếp nội mạc lành (50% khơng có bệnh tim) SINH LÝ BỆNH  TC NT, qua trung gian cytokine  Biểu LS VNTMNT – hậu phá hủy chỗ nhiễm trùng. .. Phá huỷ van nhanh  Nhiễm trùng theo đường máu nơi khác ngồi tim  Khơng điều trị: tử vong vài tuần Sang thương janeway Thuyên tắc nhiễm trùng (Septic embolie) Thuyên tắc nhiễm trùng Osler nodes