Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa

Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóaKết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa

NGUYỄN VĂN TRUNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ

ĐA TẦNG DO THOÁI HÓA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

NGUYỄN VĂN TRUNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ

ĐA TẦNG DO THOÁI HÓA

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Đào Xuân Thành

2 PGS.TS Nguyễn Lê Bảo Tiến

HÀ NỘI - 2023

Để hoàn thành luận án, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Thầy hướng dẫn, PGS.TS BS Đào Xuân Thành Thầy là người luôn tâm huyết, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức và phương pháp làm việc cũng như những sáng tạo trong nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá Thầy luôn động viên

và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.

Thầy hướng dẫn, PGS.TS.BS Nguyễn Lê Bảo Tiến Người đã tận tâm hướng dẫn cho tôi các kiến thức và kỹ thuật chuyên ngành phẫu thuật cột sống từ khi bước chân vào học Bác sĩ nội trú và sau này là quá trình thực hiện luận án.

Tôi xin trân trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS BS Hoàng Gia Du, Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình và cột sống, Bệnh viện Bạch Mai Thầy là người lãnh đạo trực tiếp và là người luôn chỉ bảo, giúp đỡ, đồng hành cùng với tôi trong chuyên môn, cuộc sống và cả quá trình thực hiện luận án này.

Em vô cùng cảm ơn Thầy chủ tịch hội đồng cùng các Thầy/Cô trong Hội đồng bảo vệ các cấp đã cho em nhiều ý kiến trân quý giúp em hoàn thiện luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc, tập thể Khoa CTCH&CS, Trung tâm Gây mê hồi sức và các phòng ban chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc và thực hiện luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhân đã tình nguyện tham gia vào nghiên cứu, họ chính là những người Thầy tuyệt vời trong thực tiễn lâm sàng của tôi.

Nhân dịp này, tôi xin được tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi phấn đấu vươn lên, chuyên tâm học tập và nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn bạn

bè, đồng nghiệp luôn sát cánh với tôi trong cuộc sống và công việc.

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

NGHIÊN CỨU SINH Nguyễn Văn Trung

Tôi là Nguyễn Văn Trung, nghiên cứu sinh khóa 38 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Đào Xuân Thành và Thầy Nguyễn Lê Bảo Tiến

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2023

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Văn Trung

Từ viết tắt Phần viết đầy đủ

ACCF Cắt thân, đặt lồng titan, ghép xương, cố định cột sống cổ lối

trước (Anterior Cervical Corpectomy and Fusion)

ACDF Lấy đĩa đệm, ghép xương, cố định cột sống cổ lối trước

(Anterior Cervical Discectomy and Fusion)ALS Xơ cứng cột bên teo cơ (Amyotrophic Lateral Sclerosis)

ASA Hiệp hội gây mê Mỹ (American Society of Anesthesiologists)BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

C.arm Máy chụp X-quang trong mổ

CCS Hẹp ống sống cổ bẩm sinh (Congenital Cervical Stenosis)CDA Thay đĩa đệm nhân tạo cột sống cổ (Cervical Disc Arthroplasty)

CLVT Cắt lớp vi tính

CR Chỉ số chèn ép tủy (Compression Ratio)

CSA Diện tích phần tủy sống còn lại tại vị trí hẹp ống sống (Cross

Sectional Area)

CSM Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cấu trúc cột sống

(Cervical Spondylotic Myelopathy)

DCM Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cột sống

(Degenerative Cervical Myelopathy)

HC Hội chứng

MCC Tỉ lệ hẹp ống sống lớn nhất (Maximum Canal Compromise)

M-CSM Bệnh lý tủy cổ đa tầng do thoái hóa cột sống

(Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy)

mJOA Thang điểm sửa đổi của Hội chấn thương chỉnh hình Nhật Bản

(Modified Japanese Orthopaedic Association)

MRI Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Image)

MSCC Tỉ lệ chèn ép tủy sống lớn nhất

(Maximum Spinal Cord Compression)

NDI Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ (Neck Disability Index)

OPLL Cốt hóa dây chằng dọc sau

(Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament)

OYL Cốt hóa dây chằng vàng (Ossification of the Yellow Ligament)

RR Tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ (Recovery Rate)

SCOR Tỉ lệ đường kính tủy sống - ống sống (Spinal Cord OccupationRatio)

SVA Trục đứng dọc cột sống (Sagittal Vertical Axis)

TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm

VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Analogue Scale)95% CI Khoảng tin cậy 95% (95% Confidence Interval)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Giải phẫu cột sống cổ và ứng dụng phẫu thuật 3

1.1.1.Đặc điểm các đốt sống 3

1.1.2.Các dây chằng 7

1.1.3 Đĩa đệm (Intervertebral disc) 7

1.1.4.Lỗ liên hợp (Intervertebral foramen) 8

1.1.5.Tủy sống (Spinal cord) 8

1.1.6.Mạch máu 13

1.2.Bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa cột sống 14

1.2.1.Khái niệm chung 14

1.2.2.Dịch tễ học 16

1.2.3.Nghề nghiệp và yếu tố liên quan khác 17

1.2.4.Cơ chế bệnh sinh 18

1.3 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa 19

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 19

1.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 25

1.3.3.Điện chẩn sinh lý thần kinh cơ 35

1.4.Điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa 37

1.4.1 Điều trị bảo tồn 37

1.4.2 Điều trị phẫu thuật 38

1.5.Tình hình nghiên cứu bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa 42

1.5.1 Tình hình nghiên cứu 42

1.5.2 Một số xu hướng nghiên cứu hiện tại 45

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1.Đối tượng nghiên cứu 47

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 47

2.2.Phương pháp nghiên cứu 47

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 47

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 48

2.2.3.Quy trình nghiên cứu 48

2.2.4.Nội dung nghiên cứu 49

2.2.5.Thu thập và xử lý số liệu 66

2.2.6.Khống chế sai số và các yếu tố nhiễu 68

2.2.7.Đạo đức nghiên cứu 69

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70

3.1 Đặc điểm chung 70

3.1.1 Tuổi 70

3.1.2 Giới 70

3.1.3 Nghề nghiệp 70

3.1.4 Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA 71

3.2 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân bệnh lý hẹp ống sống

cổ đa tầng do thoái hóa 72

3.2.1 Lý do vào viện 72

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 72

3.2.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 78

3.3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 88

3.3.1 Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 88

3.3.2 Các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học liên quan đến đường mổ 89

3.3.3 Kết quả điều trị phẫu thuật tại các thời điểm 91

3.3.4 Kết quả điều trị giữa các lần khám lại và các yếu tố liên quan 97

Chương 4: BÀN LUẬN 109

4.1.Đặc điểm chung 109

4.1.1 Tuổi 109

4.1.4 Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA 110

4.2 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa 111

4.2.1.Triệu chứng lâm sàng 111

4.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 117

4.3.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 128

4.3.1 Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 128

4.3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật tại các thời điểm 130

4.3.3.Kết quả điều trị giữa các lần khám lại và các yếu tố liên quan 137

4.4.Hạn chế của đề tài 147

KẾT LUẬN 148

KIẾN NGHỊ 150 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh hai hình thái tổn thương nơron vận động 12

Bảng 1.2 Chẩn đoán phân biệt 24

Bảng 1.3 Các kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đánh giá 1 số đường dẫn truyền 36

Bảng 2.1 Các giá trị của diện tích dưới đường cong AUC 68

Bảng 2.2 Cách tính Se, Sp, PPV, NPV 68

Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân 71

Bảng 3.2 Một số đặc điểm cá thể và tình trạng bệnh tật theo ASA 71

Bảng 3.3 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 74

Bảng 3.4 Mức độ hội chứng chèn ép tủy cổ 75

Bảng 3.5 Hội chứng tủy cổ theo thang điểm Nurick 76

Bảng 3.6 Mức độ giảm chức năng cột sống cổ theo NDI 76

Bảng 3.7 Mức độ đau cột sống cổ trước mổ theo thang điểm VAS 77

Bảng 3.8 Chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D trước mổ và liên quan với mức độ nặng của HC tủy cổ 77

Bảng 3.9 Phân loại hình thái cột sống cổ 78

Bảng 3.10 Liên quan giữa hình thái cột sống cổ và các đặc điểm lâm sàng trước mổ 78

Bảng 3.11 Chỉ số Torg-Pavlov đo trên X-quang và MRI cột sống cổ 79

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang và MRI với nhóm tuổi, giới và mJOA 79

Bảng 3.13 Các chỉ số đánh giá đường cong cột sống cổ trên X-quang 80

Bảng 3.14 Liên quan giữa các chỉ số đánh giá đường cong cột sống cổ trên X-quang với các đặc điểm lâm sàng trước mổ 81

Bảng 3.15 Đánh giá sự mất vững của cột sống cổ 82

Bảng 3.16 Liên quan giữa sự mất vững cột sống cổ với các đặc điểm lâm sàng trước mổ 82

Bảng 3.17 Phân độ thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann trên MRI 83

Bảng 3.18 Phân độ hẹp ống sống cổ theo Kang trên MRI 83

Bảng 3.20 Số tầng hẹp ống sống cổ trên phim MRI 85

Bảng 3.21 Chỉ số mK-line 85

Bảng 3.22 Liên quan giữa chỉ số mK-line với hình thái cột sống cổ, góc cobb C2-C7 trước mổ và đường mổ 86

Bảng 3.23 Thay đổi tín hiệu trong tủy trên phim MRI 86

Bảng 3.24 Phân loại phù tủy trên MRI thì T2 và liên quan với mức độ nặng của hội chứng tủy cổ trước mổ 87

Bảng 3.25 Chiều dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát đứng dọc 87

Bảng 3.26 Đặc điểm chung về điều trị phẫu thuật 88

Bảng 3.27 Đặc điểm lâm sàng trước mổ liên quan đến đường mổ 89

Bảng 3.28 Đặc điểm hình ảnh học trước mổ liên quan đến đường mổ 90

Bảng 3.29 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm ra viện so với trước mổ 91

Bảng 3.30 Đặc điểm X-quang sau mổ so với trước mổ 91

Bảng 3.31 Đặc điểm X-quang sau mổ và liên quan với đường mổ 92

Bảng 3.32 Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 1 tháng và sự khác biệt so với trước mổ và khi ra viện 93

Bảng 3.33 Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 6 tháng và sự khác biệt so với thời điểm 1 tháng 93

Bảng 3.34 Kết quả điều trị tại thời điểm sau mổ 12 tháng và sự khác biệt so với thời điểm 6 tháng 94

Bảng 3.35 Tai biến, biến chứng sau mổ 96

Bảng 3.36 Đánh giá tình trạng liền xương tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng ở các đường mổ 96

Bảng 3.37 Các đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến sự hồi phục hội chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 97

Bảng 3.38 Mức độ ảnh hưởng của tuổi và mJOA trước mổ đến sự hồi phục hội chứng tủy cổ (RR) tại thời điểm ra viện 98

Bảng 3.40 Các chỉ số hình thái cột sống cổ ảnh hưởng đến tỉ lệ hồi phục hội chứng

tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 100Bảng 3.41 Số tầng hẹp ống sống, phù tủy ảnh hưởng đến đến tỉ lệ hồi phục hội

chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 101Bảng 3.42 Các chỉ số hẹp ống sống cổ và chiều dài phù tủy trên MRI với tỉ lệ hồi

phục hội chứng tủy cổ (RR) tại các thời điểm sau mổ 102Bảng 3.43 Phân loại phù tủy trên MRI thì T2 với tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ

(RR) tại các thời điểm 103Bảng 3.44 Mức độ ảnh hưởng của phân loại phù tủy trên MRI thì T2 lát cắt ngang

đến RR tại thời điểm khám lại 12 tháng 104Bảng 3.45 Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục của

hội chứng tủy cổ (RR) tại thời điểm khám lại 12 tháng 104Bảng 3.46 Phân tích hồi quy đơn biến độ dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát đứng

dọc trước phẫu thuật ảnh hưởng đến RR tại thời điểm 12 tháng 105Bảng 3.47 Phân tích ROC giá trị độ dài đoạn phù tủy trên MRI thì T2 lát cắt đứng

dọc trước mổ tiên lượng tỉ lệ hồi phục hội chứng tủy cổ tại thời điểmkhám lại 12 tháng 106Bảng 3.48 Hồi phục hội chứng tủy cổ tại các thời điểm khám lại ở các đường mổ 106 Bảng 3.49 Sự hồi phục hội chứng tủy cổ và liên quan đến chất lượng cuộc sống

theo thang điểm EQ-5D và NDI tại các thời điểm khám lại 107Bảng 3.50 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D

và NDI tại thời điểm khám lại gần nhất 108Bảng 4.1 So sánh đặc điểm bệnh nhân và các thang điểm đánh giá 116 Bảng 4.2 So sánh sự hồi phục lâm sàng sau phẫu thuật bệnh lý tủy cổ do thoái hóa

với một số nghiên cứu trên thế giới 132Bảng 4.3 So sánh các chỉ số góc đo và cân bằng cột sống cổ ở một số nghiên cứu

trên

thế giới 143

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 70

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 70

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện 72

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thời gian khởi phát và nặng lên của bệnh 72

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát 73

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm thời gian điều trị nội khoa của bệnh nhân 73

Biểu đồ 3.7 Số triệu chứng của bệnh lý tủy cổ trên mỗi bệnh nhân 75

Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi RR và NDI ở các thời điểm 94

Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi các thang điểm mJOA, VAS cổ, Nurick, Macnab tại các thời điểm 95

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC biểu thị sự thay đổi của độ dài đoạn phù tủy trên MRIthì T2 lát cắt đừng dọc trước phẫu thuật với tiên lượng tỉ lệ hồi

phục hội chứng tủy cổ (RR <70%) tại thời điểm khám lại 12 tháng 105

Hình 1.1 Cột sống cổ nhìn nghiêng 3

Hình 1.2 Hình ảnh đốt trục 4

Hình 1.3 Đốt sống cổ C4 và C7 5

Hình 1.4 Lát cắt ngang hình thể ngoài tủy cổ 9

Hình 1.5 Một số đường dẫn truyền thần kinh 11

Hình 1.6 Chi phối mạch máu cho cột sống cổ và tủy sống 13

Hình 1.7 Các thay đổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa 15

Hình 1.8 Phân loại các hình thái đường cong cột sống cổ 25

Hình 1.9 X-quang cột sống cổ tư thế nghiêng ở bệnh nhân thoái hóa 26

Hình 1.10 Cách đo chỉ số Torg-Pavlov trên X-quang nghiêng 26

Hình 1.11 Xác định mất vững cột sống cổ trên phim X-quang nghiêng 27

Hình 1.12 Các chỉ số góc đo và trục đứng dọc C2-C7 28

Hình 1.13 Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm theo Pfirrmann 30

Hình 1.14 Phân độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ 31

Hình 1.15 Các đường kính ống sống và tủy sống đo trên MRI thì T2 32

Hình 1.16 Chỉ số chèn ép tuỷ cổ và đo diện tích tủy cổ 33

Hình 1.17 Phân loại thay đổi tín hiệu tuỷ trên MRI lát cắt đứng dọc thì T1 và T2 33

Hình 1.18 Phân loại tăng tín hiệu tủy trên MRI lát cắt ngang thì T2 34

Hình 1.19 Chỉ số K-line sửa đổi 35

Hình 2.1 Thang điểm đánh giá mức độ đau 51

Hình 2.2 Máy C.arm - Phillip Libra 55

Hình 2.3 Kính vi phẫu 55

Hình 2.4 Khoan mài tốc độ cao 55

Hình 2.5 Hệ thống nẹp vít cổ trước, xương nhân tạo, miếng ghép đĩa đệm 56

Hình 2.6 Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống cổ lối sau 56

Hình 2.9 Hệ thống van tự động 2 lá vén 58

Hình 2.10 Đặt pin vào 2 đốt sống trên và dưới đĩa đệm phẫu thuật 59

Hình 2.11 Đặt miếng ghép đĩa đệm vào khoang gian đĩa 59

Hình 2.12 Đặt lồng titan, ghép xương và cố định nẹp vít cổ trước 61

Hình 2.13 Chụp C.arm kiểm tra vị trí đặt pin và nẹp 61

Hình 2.14 Chụp C.arm kiểm tra vị trí vít và lồng titan 61

Hình 2.15 Tư thế bệnh nhân mổ cổ lối sau 62

Hình 2.16 Bộc lộ các lớp cân cơ vùng cổ sau 63

Hình 2.17 Ghép xương sau bên trong mổ 63

Hình 2.18 Hình ảnh sau CĐCS, giải ép và ghép xương 64

Hình 4.1 Hình ảnh mất vững đốt sống C4C5 trên phim X-quang nghiêng

121 Hình 4.2 Hình ảnh tăng tín hiệu tủy trên MRI lát cắt ngang thì T2 127

Hình 4.3 Hình ảnh X-quang sau mổ ACDF 3 tầng theo dõi 1 năm 136

Hình 4.4 Hình ảnh X-quang sau mổ CĐCS lối sau theo dõi 1 năm 137

Hình 4.5 Các chỉ số đường cong cột sống cổ trước và sau mổ lối trước 140

Hình 4.6 Hình ảnh tăng tín hiệu tủy nhiều đoạn trên lát cắt đứng dọc và tăng tín hiệu tủy ranh giới rõ trên lát cắt ngang MRI thì T2 145

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa là tình trạng bệnh gây ra bởi sự thoáihóa các cấu trúc giải phẫu cột sống cổ tăng dần theo tuổi, gây hẹp ống sống dẫn đếnchèn ép tủy sống và/hoặc rễ thần kinh.1,2 Bệnh phổ biến ở người trưởng thành, đặcbiệt là các bệnh nhân cao tuổi với độ tuổi trung bình từ 50 - 60 trở lên.1,3 Tỉ lệ bệnhnhân thoái hóa cột sống cổ ngày càng tăng, nghiên cứu của New và cộng sự ở nhómbệnh nhân tổn thương tủy cổ không do chấn thương ghi nhận tỷ lệ bệnh lý thoái hóacột sống cổ tại các nước Nhật, Mỹ, Châu Âu, Úc và Châu Phi lần lượt là 59%, 54%,31%, 22% và 4-30%.3 Tại Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ hiện mắc bệnh hẹp ốngsống cổ do thoái hóa ước tính chiếm tương ứng là 4,1 và 60,5 ca/100.000 người.3

Trong khi đó ở Châu Á, đại diện là Đài Loan, tỉ lệ mắc mới được ghi nhận là 4,04ca/100.000 người mỗi năm.4 Nghiên cứu của Kovalova trên 183 người được chọnngẫu nhiên trong độ tuổi từ 40-80 có 59% người có hình ảnh hẹp ống sống chèn éptủy cổ trên cộng hưởng từ và 1,1% bệnh nhân có triệu chứng chèn ép tủy cổ.5

Bệnh lý hẹp ống sống cổ có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, triệu chứngthường xuất hiện từ từ và tăng dần theo thời gian Các triệu chứng có thể ở mức độrất nhẹ như đau cổ, đau vai hoặc đau kiểu rễ thần kinh cột sống cổ,6 đến các triệuchứng nặng hơn như rối loạn cảm giác tay hoặc chân, tăng phản xạ gân xương, mấtkhéo léo bàn tay, yếu hoặc liệt vận động chi, rối loạn dáng đi, rối loạn cơ tròn 6,7,8

Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ cho phép chẩn đoán xác định tình trạng hẹpống sống cổ, mức độ hẹp, số tầng hẹp ống sống và tình trạng tủy sống Hẹp ốngsống cổ đa tầng khi có hẹp ở hai tầng đốt sống liên tiếp trở lên gây chèn ép thầnkinh.9,10,11 Trên thực tế, những thay đổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa xảy ra đơnđộc ở một diện khớp hoặc đĩa đệm chỉ chiếm từ 15 - 40% các trường hợp, trong khi

đó thoái hóa cột sống cổ đa tầng chiếm tỉ lệ cao hơn, từ 60 - 85%.12,13

Phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa khi ngườibệnh có hội chứng chèn ép tủy cổ mức độ nặng hoặc trung bình tính theo thangđiểm mJOA, hoặc người bệnh có hội chứng tủy cổ mức độ nhẹ nhưng đang có các

dấu hiệu chèn ép thần kinh tiến triển.14-18 Phẫu thuật nhằm mục đích giải phóngchèn ép thần kinh đồng thời đảm bảo cấu trúc cột sống vững.19 Hiện nay, việc lựachọn phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân vẫn còn nhiều tranh luận,20,21

trong đó lựa chọn đường mổ lối trước, lối sau hay kết hợp cả hai đường do nhiềuyếu tố quyết định như: số tầng chèn ép thần kinh, đường cong sinh lý cột sống cổ,triệu chứng đau cổ kèm theo, vị trí nguyên nhân chèn ép thần kinh, 14,22,23 Nghiêncứu của Ghogawala và cộng sự cho thấy tỉ lệ phẫu thuật lối trước từ 51 - 60%, 35%phẫu thuật lối sau và còn lại là phẫu thuật kết hợp 2 đường.24 Các phẫu thuật lốitrước như: Phẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương và cố định cột sống (ACDF -Anterior cervical discectomy and fusion), phẫu thuật cắt thân đốt sống ghép xương

và cố định cột sống (ACCF - Anterior cervical corpectomy and fusion) hoặc kếthợp ACDF và ACCF cho thấy ưu điểm ở sự hồi phục thần kinh và cải thiện góc gùcột sống, tuy nhiên ghi nhận tỉ lệ biến chứng cao.22,25 Phẫu thuật lối sau thường ápdụng với các bệnh nhân hẹp ống sống cổ từ 3 tầng trở lên.9,22

Trong thực hành lâm sàng, hiện vẫn còn nhiều câu hỏi luôn được các phẫuthuật viên thần kinh - cột sống đặt ra trước mổ với nhóm bệnh nhân này như: thờiđiểm tiến hành phẫu thuật, lựa chọn đường mổ lối trước hay lối sau, phương phápphẫu thuật cụ thể theo đường mổ, các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nào ảnh hưởngđến tiên lượng hồi phục thần kinh của bệnh nhân sau mổ …14 Tại Việt Nam, cácnghiên cứu về phẫu thuật hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa hiện còn hạn chế,chưa cung cấp đủ các bằng chứng cho thực tế lâm sàng, nghiên cứu khoa học và

giảng dạy Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh

lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân được phẫu thuật hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh nhân hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu cột sống cổ và ứng dụng phẫu thuật

1.1.1.1 Thân đốt sống

Thân đốt sống là khối xương ở trước cột sống cổ Mặt trên và dưới của thânđốt sống lõm lòng chảo, bao quanh bởi tổ chức xương đặc Các mặt này tiếp xúcvới các đốt sống trên và dưới qua đĩa gian đốt sống.26 Đường kính trung bình trướcsau của thân đốt sống C3-C7 là 14-16 cm, đường kính phía dưới thường lớn hơnphía trên Mặt trên thân đốt sống từ C3-C7 có mỏm móc (khớp Luschka) có vai trò

giữ đĩa đệm không lệch sang bên.28 Trong bệnh lý thoái hóa cột sống cổ, chiều caothân đốt sống giảm, các mỏ xương thoái hóa hình thành nằm ở phía trước hoặc phíasau thân đốt sống, thậm chí phủ kín đường vào đĩa đệm.1 Vì vậy, trong phẫu thuậtlối trước việc xác định vị trí đĩa đệm cũng như đặt nẹp vít cần phải được đánh giá

kỹ, đặc biệt khó khăn với các trường hợp tiến hành phẫu thuật ACDF đa tầng.Một số đốt sống có cấu trúc khá riêng biệt:

- Đốt trục (C2): có hình dạng và chức năng riêng biệt Phía trước, mặt trên

giữa thân đốt trục nhô lên tạo thành cấu trúc mỏm răng.26 Đốt trục và đốt đội tạo ramột trục quay ước tính đạt 50% vận động xoay của CSC kèm theo chức năngtruyền tải trọng lượng của phần đầu xuống đoạn C3-C7.27 Ở hai bên của mỏm răng

có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với C3 Gai sau của đốttrục lớn nhất so với gai sau của các đốt sống cổ khác, đôi khi có thể nhìn thấy qua

da, vì vậy đây là một dấu hiệu nhận biết đốt trục khi can thiệp phẫu thuật cột sống

cổ lối sau

Hình 1.2 Hình ảnh đốt trục 26

- Đốt sống cổ C6: Đốt sống cổ C6 có mỏm ngang lồi to thành củ cảnh hay củ

Chassaignac Củ cảnh là mốc gặp của động mạch cảnh chung với động mạch giápdưới và động mạch đốt sống Củ Chassaignac còn dùng để phân biệt đốt sống cổ C6với các đốt sống cổ khác.26

- Đốt sống cổ C7: Đốt sống cổ này có mỏm gai không chẻ đôi, dài ra, sờ được

dưới da, lỗ ngang rất nhỏ họăc không có, khối khớp bên nhỏ hơn so với các đốtsống cổ từ C3 đến C6.26 Do đó, trong phẫu thuật lối sau ít sử dụng kỹ thuật bắt vítkhối bên C7 mà thường sử dụng kỹ thuật vít qua cuống C7

Hình 1.3 Đốt sống cổ C7 29 1.1.1.2 Cuống sống

Cuống sống có chiều cao lớn hơn chiều ngang, bờ trên và dưới lõm vào tạokhuyết đốt sống, khuyết dưới hợp với khuyết trên tạo lỗ gian đốt sống hay còn gọi

là lỗ liên hợp cho phép dây thần kinh và mạch máu đi qua.26

Cuống có cấu trúc hình ống ngắn, vỏ cuống dày mỏng không đều: phía trong

từ 1,4 - 3,6 mm, phía ngoài từ 0,4 - 1,1mm Theo Onibokun A và cộng sự,30 chiềucao cuống của đốt sống C3-C7 từ 6,4 - 7 mm, chiều ngang cuống của đốt sống C3-C7 từ 4,7 - 6,5 mm Bên cạnh đó, tác giả xác định được chiều dài lớn nhất của vítkhi bắt qua cuống vào thân đốt sống là 29,9 - 32,9 mm, với góc chếch khoảng 440

cho các đốt sống từ C3-C6 và 37,80 cho đốt sống C7.30 Đây là cơ sở cho các phẫuthuật viên khi lựa chọn đường kính vít, chiều dài vít cũng như góc và hướng bắt quacuống trong phẫu thuật cột sống cổ lối sau

1.1.1.3 Cung sau

Cung sau gồm có hai mảnh, nối từ hai cuống đến gai sống tạo nên thành sau củaống sống Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt là mặt trước và mặt sau, hai bờ là bờtrên và bờ dưới Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằngvàng, mặt sau của mảnh liên quan đến khối cơ chung.26 Trong đó lưu ý vị trí giao giữacung sau với khối bên cũng như điểm bám của dây chằng vàng vào cung sau trongcác trường hợp phẫu thuật lối sau

sống thoái hóa tăng dần theo tuổi, phì đại gây nên hẹp ống sống như: mỏ xươngthoái hóa, phì đại diện khớp, dày dây chằng vàng và dây chằng dọc sau …1

1.1.1.5 Khớp liên mấu

Có 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới, mặt khớp của mỏm khớp trênhướng về sau và khớp với mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước tạo nên mặtkhớp hướng lên trên và ra bên.26 Đây là khớp hoạt dịch có cấu tạo phức tạp, đóng vaitrò quan trọng và tham gia cùng đĩa đệm, hệ thống dây chằng trong các chức năng

cơ sinh học của cột sống cổ.32 Trong phẫu thuật cột sống cổ lối sau, bắt vít qua khốikhớp bên là một phương pháp phẫu thuật phổ biến và an toàn Tùy thuộc vào các kỹthuật bắt vít khối bệnh khác nhau được áp dụng, chiều dài vít qua khối bên thườngdao động trong khoảng 14 - 16 mm.10,33

1.1.1.6 Khớp Luschka

Luschka (1858) tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của thân đốtsống trên, gọi đó là khớp Luschka, đây là khớp duy nhất gặp ở cột sống cổ.32 Trongbệnh cảnh thoái hóa, khớp Luschka thoái hóa phì đại tạo ra các mỏ xương phát triển

ra sau và sang bên gây hẹp lỗ liên hợp chèn ép rễ thần kinh thoát ra từ lỗ liên hợp.Hầu hết các nguyên nhân của bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ (70 - 75% trườnghợp) xẩy ra do hẹp lỗ liên hợp, bao gồm sự kết hợp của sự thoái hóa mỏ xương raphía trước và phía sau.32 Ngược lại với bệnh lý cột sống thắt lưng, nguyên nhânchèn ép rễ do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ chiếm 20 - 25% các trường hợp.32

1.1.1.7 Mỏm gai

Mỏm gai chạy ra sau và chúc xuống dưới dài dần từ đốt cổ II tới đốt cổ VII,đỉnh của mỏm gai bị chẻ đôi thành 2 củ.26 Mỏm gai đốt sống C2 có hình thái đặcthù nên thường được sử dụng để làm mốc xác định vị trí giải phẫu trước khi rạch dahoặc khi bộc lộ phẫu thuật cột sống cổ lối sau Mặc dù vậy, việc đánh giá chính xác

vị trí tổn thương bằng C.arm trong mổ nên được thực hiện nhằm tránh phẫu thuậtnhầm vị trí tổn thương

1.1.1.8 Mỏm ngang: ở 2 bên cung đốt sống, là chỗ bám của cơ và các dây chằng,

mỏm ngang ở cột sống cổ ngắn hơn so với cột sống ngực và cột sống thắt lưng.26

1.1.2 Các dây chằng

1.1.2.1 Dây chằng vàng

Được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng, phủ mặt sau của ốngsống Các sợi này bám vào các bao khớp và cung sau của đốt sống trên và tận hết ởbờ trên cung sau của đốt sống dưới, trải rộng sang bên tới lỗ liên hợp Ở cột sống

cổ, dây chằng vàng mỏng nhất và dày nhất là ở cột sống vùng thắt lưng.26 Tính đànhồi của dây chằng vàng giảm theo tuổi; quá trình thoái hóa làm dày, phì đại, cốt hóadây chằng … là các nguyên nhân gây hẹp ống sống cổ từ phía sau, gây chèn ép thầnkinh trong bệnh lý thoái hóa cột sống cổ.1,12

1.1.2.2 Dây chằng dọc sau

Là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt sau thân các đốt sốngtrải dài từ thân đốt trục, liên tiếp với màng mái và tận hết ở xương cùng Dây chằngdọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốt sống, rộng hơn ởcác đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới.26 Dày, phì đại, hoặc cốt hóa dây chằngdọc sau (OPLL) là các nguyên nhân gây hẹp ống sống cổ và có thể dẫn tới chèn épthần kinh.1,12

1.1.3 Đĩa đệm

Các đốt sống được tách biệt ra với nhau bởi các đĩa đệm (trừ đốt sống C1 vàC2) Toàn bộ đĩa đệm tạo nên 20-30% chiều dài của cột sống, đồng thời đĩa đệm cóchức năng cực kỳ quan trọng trong chịu lực, phân tán lực, vận động của các đốtsống và có chức năng nuôi dưỡng.27

Cột sống cổ có 6 đĩa đệm, các đĩa đệm đốt sống cổ có diện tích bé nhất so vớicác vị trí đĩa đệm khác do chức năng chịu lực thấp nhất Diện tích trung bình đĩađệm đốt sống cổ dao động từ 190 - 440 mm2 và độ dày trung bình 3,5 - 4,5 mm.27

Mỗi đĩa đệm bao gồm nhân nhầy ở giữa, bao quanh bởi lớp bao xơ và ngoài cùng làđĩa sụn dính liền với bề mặt thân đốt sống Nhân nhầy đĩa đệm có chức năng đànhồi hấp thụ bớt các lực dồn ép lên cột sống, trong khi đó lớp bao xơ ở ngoài phântán triệt tiêu lực tác động lên đĩa đệm cột sống.1

Quá trình thoái hóa làm đĩa đệm mất nước, giảm khả năng đàn hồi, giảm khảnăng chịu lực, giảm chiều cao, rách bao xơ … và cuối cùng gây thoát vị đĩa đệm

Quá trình thoái hóa nhân nhầy và bao xơ gây tăng áp lực kéo dài lên đĩa đệm và cácdiện khớp, làm phì đại và thoái hóa mặt đĩa, các khớp liên mấu, khớp Luschka, dàydây chằng và bao khớp … từ đó gây hẹp ống sống và chèn ép thần kinh.1,32,34

1.1.4 Lỗ liên hợp

Lỗ liên hợp được giới hạn bởi: phía trước là mỏm móc, thân đốt sống và đĩađệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới và dây chằng vàng, phía trên vàphía dưới là các cuống cung sau.26

Ở cột sống cổ, các lỗ liên hợp nằm ngang mức với các đĩa đệm Bình thườngđường kính của lỗ liên hợp to gấp 5 - 6 lần đường kính rễ thần kinh chui qua lỗ, các

tư thế ưỡn và nghiêng cổ về bên làm giảm đường kính lỗ liên hợp Tình trạng thoáihóa các cấu trúc xung quanh cột sống cổ càng làm hẹp nặng hơn lỗ liên hợp, hẹp lỗliên hợp là nguyên nhân chính gây nên bệnh lý chèn ép rễ thần kinh,32 đi kèm vớicác dấu hiệu chèn ép tủy.1

1.1.5 Tủy sống

1.1.5.1 Hình thể ngoài

Tủy sống hình cột trụ dẹt, màu trắng xám, nặng 26-28g, dài 42-45cm, chiếm2/3 kích thước của ống sống, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau.35

Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ, chạy xuống trong ống sống, tủy sống

ở khu vực này chỉ chiếm 2/3 đường kính ống sống Tủy cổ rộng ra ở C3 và rộngnhất ở C6 với chu vi 38mm Phần phình ra của tủy cổ hoặc cột sống thắt lưng cùng

do sự gia tăng số lượng các tế bào thần kinh vận động dưới (Lower motor neurons LMN), khởi nguồn cho sự hình thành đám rối thần kinh cánh tay hoặc đám rối thầnkinh thắt lưng cùng.35

-Mặt ngoài của tủy sống được chia ra làm 2 nửa bởi khe giữa ở trước và rãnhgiữa ở sau Mỗi nửa lại chia thành 3 thừng: thừng trước, thừng bên và thừng sau.Giới hạn giữa hai thừng sau và thừng bên là rãnh bên sau, nơi đây các sợi của rễlưng nhận cảm cảm giác đi vào tủy sống Giới hạn giữa thừng trước và thừng bên làmột rãnh dọc không đều, nơi các sợi của rễ bụng chi phối vận động từ tủy sống đi

ra Rễ lưng và rễ bụng sẽ dính vào nhau để tạo ra dây thần kinh tủy sống, thoát ra ở

lỗ liên hợp giữa các đốt sống.35

Hình 1.4 Lát cắt ngang hình thể ngoài tủy cổ 35

Dây thần kinh: được tạo nên bởi rễ lưng hay rễ sau (nhận cảm cảm giác) và

và rễ bụng hay rễ trước (chi phối vận động).35

Khoanh da (Dermatome): Mỗi sợi thần kinh cảm giác cảm nhận cảm giác của

các vùng da gọi là khoanh cảm giác da Việc hiểu biết về các khoanh da cần thiếtcho khám cảm giác trên lâm sàng, trong đó có một số mốc nên nhớ: C6 (ngón cái),C7 (ngón giữa), C8 (ngón út), T4 (núm vú), T10 (rốn).35

Khoanh cơ (Myotome): đại diện cho bó cơ được chi phối vận động bởi sợi

trục vận động của rễ thần kinh đó, giống nhau ở các cá thể, qua thăm khám cụ thểcác khoanh cơ để xác định tổn thương sợi thần kinh, đoạn tủy sống hoặc đường dẫntruyền, đặc biệt ý nghĩa khi kết hợp cùng thăm khám khoanh cảm giác da Một sốkhoanh cơ nên nhớ: C3-C4 (cơ hoành), C5 (dạng vai - cơ delta), C6 (gấp cẳng tay -

cơ nhị đầu), C7 (duỗi cẳng tay - cơ tam đầu).35

1.1.5.2 Hình thể trong

Gồm ba phần: ống trung tâm, chất xám và chất trắng:

- Ống trung tâm: Ống trung tâm là ống nhỏ không chứa dịch não tủy nằm ở

giữa tủy chạy dọc suốt chiều dài của tủy sống

- Chất xám: có hình chữ H đối xứng hai bên, chạy dọc chiều dài tủy sống.

Hình thái và số lượng chất xám khác nhau ở các đoạn tủy, tỷ lệ chất xám lớn nhất ởphình thắt lưng và phình cổ Chất xám bao gồm 3 cột: cột trước, cột bên và cộtsau.35

Cột trước chất xám nằm trước ống trung tâm chứa các tế bào thần kinh tạonên rễ bụng, bao gồm các tế bào vận động alpha và gamma (tế bào thần kinh vậnđộng dưới - LMN).35

Cột bên hiện diện từ cột sống ngực đến vùng thắt lưng cao, chứa các tế bàotrước hạch của hệ thần kinh tự động.35

Cột sau nằm hầu hết ở rãnh sau bên chứa bó sợi nhận cảm đau, một phần củacủa đường dẫn truyền cảm giác đau (bó Lissauer’s).35

- Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, gồm hai nửa nối với nhau bởi mép

trắng, mỗi bên được chia làm ba cột: cột trước, cột bên, cột sau Chất trắng đượctạo nên bởi các bó hoặc dải sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin, chia làm banhóm sợi dựa theo chức năng: Các sợi vận động ly tâm đi từ não xuống, các sợicảm giác hướng tâm đi lên não, các sợi liên hợp nối các tầng tủy với nhau Các bósợi có cùng chức năng tạo nên đường dẫn truyền Một số đường dẫn truyền bắtchéo đường giữa sang bên đối diện của tủy sống hoặc não.35

Các đường dẫn truyền đi xuống và một số chi phối vận động35,36

+ Bó vỏ - gai bên (Bó tháp) (Lateral Corticospinal Tract/ Pyramidal): Xuấtphát từ vỏ não vận động và vỏ não tiền vận động, chạy ở cột bên, bắt chéo bó tháptại hành tủy, kết thúc ở tế bào sừng trước tủy sống (tế bào thần kinh trung gian và tếbào thần kinh vận động dưới), chi phối các vận động tinh tế của chi

+ Bó vỏ - gai trước (Ventral Corticospinal Tract): Tương tự như bó vỏ – gai bênnhưng nằm ở cột trước, kiểm soát vận động cơ theo trục, vận động thô

+ Bó nhân đỏ - gai (Rubrospinal Tract): Cột bên, chi phối vận động không tự

ý của tay để hỗ trợ thăng bằng, kiểm soát trương lực cơ gấp

+ Bó tiền đình - gai (Vestibulospinal Tract): Nằm ở cột trước, kiểm soáttrương lực cơ duỗi, thăng bằng và tư thế của đầu và cổ

+ Bó tự động đi xuống (Descending Autonomic Tract): Nằm ở cột bên, chiphối trung tâm giao cảm (T1-L3) và phó giao cảm (S2-S4) ở tủy sống Phân bố thầnkinh cho trung tâm thể mi tủy sống (T1-T2)

Hình 1.5 Một số đường dẫn truyền thần kinh 36

Các đường dẫn truyền đi lên và một số chi phối cảm giác35,36

+ Bó gai - đồi thị trước (Ventral Spinothalamic Tract): Nằm ở cột trước, dẫn truyền cảm giác sờ tinh tế, nhẹ nhàng

+ Bó gai - đồi thị bên (Lateral Spinothalamic Tract): Nằm ở cột bên, dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, sờ thô

+ Bó gai - đồi thị sau (Bó thon và Bó chêm) (Posterior column): Nằm ở cộtsau, dẫn truyền cảm giác rung, phân biệt 2 điểm và cảm thụ bản thể, bắt chéo tạihành tủy

+ Bó gai - tiểu não trước (Ventral Spinocerebellar Tract): mang cảm giác sâukhông ý thức đi tới tiểu não, phối hợp vận động và tư thế toàn bộ chi dưới

+ Bó gai - tiểu não sau (Dorsal Spinocerebellar Tract): Mang cảm giác vô thức

về tư thế của cơ và trương lực của chi đến tiểu não

+ Bó chêm - tiểu não (Cuneocerebellar Tract): Chi phối chi trên tương đươngchức năng của bó gai tiểu não sau

+ Đường liềm trong (Medial Lemniscus Pathway): Phân biệt xúc giác, rung,nhận dạng hình dạng, cảm giác cơ khớp và cảm giác sâu có ý thức

+ Bó gai lưới (Spinoreticular Tract): Khía cạnh cảm xúc và kích thích đau

Tổn thương đường dẫn truyền vận động: được chia thành 2 loại phụ thuộc vị

trí của nơron tổn thương35,36:

+ Tổn thương nơron vận động trên (Upper motor neuron lesions – UMNlesions): Các tổn thương ở bán cầu não hoặc cột bên chất trắng của tủy sống có thểgây nên các biểu hiện lâm sàng của loại tổn thương này

+ Tổn thương nơron vận động dưới (Lower motor neuron lesions – LMNlesions): Các tổn thương tế bào thần kinh nằm ở cột trước chất xám của tủy sốnghoặc thân não, sợi trục thần kinh ngoại biên hoặc dây thần kinh sọ

Thăm khám kỹ biểu hiện thần kinh nhằm xác định loại tổn thương nơron vậnđộng nào đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh

Bảng 1.1 So sánh hai hình thái tổn thương nơron vận động 35,36

Triệu chứng lâm sàng Tổn thương nơron vận

động dưới (LMN)

Tổn thương nơron vận động trên (UMN)

Không teo cơ

(Hoặc teo cơ do không vận động)

Phản xạ: là các cơ chế kích thích - đáp ứng tiềm thức, khám phản xạ có vai

trò quan trọng trong chẩn đoán và định khu tổn thương thần kinh.35 Một cung phản

xạ đơn giản gồm: cơ quan thụ cảm, dây thần kinh hướng tâm, trung khu thần kinh,dây thần kinh ly tâm, cơ quan thực hiện Có 4 loại phản xạ: phản xạ da cơ, phản xạgân xương, phản xạ nội tạng và phản xạ bệnh lý.35

1.1.6 Mạch máu

1.1.6.1 Động mạch

Tủy sống được cấp máu bởi các nhánh của động mạch đốt sống và động mạch

rễ Động mạch đốt sống tách ra động mạch gai trước chạy dọc mặt trước các đốt sốngcấp máu cho khoảng 2/3 trước của tủy sống, bao gồm cột trước chất xám và cộttrước, cột bên chất trắng 2 động mạch gai sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặcđộng mạch tiểu não dưới cấp máu cho cột sau chất xám và chất trắng của tủy sống.Các động mạch này tạo thành mạng lưới mạch máu bao quanh tủy sống.36 TrongCSM, sự mất vững cột sống hoặc sự thay đổi đường cong sinh lý cột sống gây tăng áplực nội tủy, kéo căng tủy, thiếu cấp máu đến tủy từ đó tiến triển bệnh lý tủy cổ.37,38

Hình 1.6 Chi phối mạch máu cho cột sống cổ và tủy sống 36

1.1.6.2 Tĩnh mạch

Máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu về đám rối tĩnh mạch ngoài màngcứng (đám rối Batson) trước khi đổ vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch Những đámrối tĩnh mạch này không có van, vì vậy sự tăng áp lực ổ bụng có thể gây trào ngượcmang các tế bào bất thường hoặc những nhiễm trùng vùng chậu vào khoang ngoàimàng cứng.36 Do đó, với những phẫu thuật cột sống có tư thế bệnh nhân nằm sấp,lưu ý giảm các tác động làm tăng áp lực ổ bụng giúp cho máu tĩnh mạch lưu thôngtốt hơn trong mổ

1.2 Bệnh lý hẹp ống sống cổ do thoái hóa cột sống

1.2.1 Khái niệm chung

Hẹp ống sống cổ là tình trạng thu hẹp kích thước ống sống cổ gây nên cáctriệu chứng lâm sàng do chèn ép tủy và/hoặc chèn ép rễ thần kinh Có nhiều nguyênnhân gây hẹp ống sống cổ như: Hẹp ống sống cổ bẩm sinh, hẹp ống sống cổ do thoáihóa, hẹp ống sống cổ do viêm hoặc khối u, hẹp ống sống cổ do chấn thương …1,39

Hẹp ống sống cổ bẩm sinh (Congenital cervical stenosis - CCS) là một trongnhững nguyên nhân gây hẹp ống sống cổ Nghiên cứu của Bajwa và cộng sự trên

1066 mẫu xương cho thấy đường kính trước - sau của ống sống < 13 mm (sagittalcanal diameter) và khoảng gian cuống (interpedicular distance) < 23 mm có liênquan đến tình trạng hẹp ống sống cổ bẩm sinh ở bất kỳ vị trí nào của cột sống cổ.39

Theo Pavlov-Torg và cộng sự, hẹp ống sống cổ bẩm sinh khi tỉ lệ giữa đường kínhống sống và đường kính thân đốt sống cổ < 0,8 trên phim X-quang nghiêng.40 Mặc

dù hẹp ống sống cổ được xem là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triểnbệnh lý tủy cổ,41 tuy nhiên phần lớn dữ liệu đều dựa trên các trường hợp có kèmtheo chấn thương cột sống cổ.42,43

Thoái hóa cấu trúc cột sống cổ là nguyên nhân phổ biến gây HOS cổ với tỷ lệgặp 4,9% ở người trưởng thành và 9% ở dân số 70 tuổi.1 Ở cột sống cổ, những thayđổi do thoái hóa có thể được chia thành 3 nhóm: Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cấu trúccột sống, bệnh lý tủy cổ không do thoái hóa khớp, ảnh hưởng do các bất thường bẩmsinh (hẹp ống sống bẩm sinh, hội chứng Klippel-Feil, hội chứng Down).1

Theo Nouri và cộng sự, bệnh lý tủy cổ do thoái hóa cột sống (Degenerativecervical myelopathy - DCM) là một thuật ngữ chung và rộng để đề cập đến tất cả cácnguyên nhân do thoái hóa hoặc những thay đổi liên quan đến tuổi gây hẹp ống sống

và từ đó biểu hiện chèn ép thần kinh trên lâm sàng Những nguyên nhân thoái hóaliên quan đến tuổi thường được đề cập đến với thuật ngữ bệnh lý tủy cổ do thoái hóacấu trúc cột sống (Cervical spondylotic myelopathy - CSM) bao gồm các nguyênnhân như: mỏ xương thoái hóa, thoái hóa các khớp cột sống, phì đại diện khớp, mấtvững diện khớp, trượt đốt sống do thoái hóa, thay đổi đường cong sinh lý cột sống cổ 1 Đây được xem là nguyên nhân phổ biến nhất gây hẹp ống sống dẫn đến chèn épthần kinh và rối loạn các chức năng của tủy cổ.41,2

Sơ đồ 1.1 Phân loại Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa 1

Theo kết quả nhiều nghiên cứu đa trung

tâm, thoái hóa các cấu trúc cột sống cổ

chiếm tới hơn 90% các trường hợp gây hẹp

ống sống Các nguyên nhân đơn độc khác

như trượt đốt sống, cốt hóa dây chằng dọc

sau và dây chằng vàng gặp ở khoảng 10%

trường hợp; ở người Châu Á thì tỉ lệ bệnh

nhân OPLL cao hơn, có thể lên tới 29%.1,44

Bệnh lý tủy cổ do nguyên nhân cốt hóa dây

chằng dọc sau (OPLL) và cốt hóa dây

chằng vàng (OYL) diễn biến tăng dần theo

tuổi, tuy nhiên chịu sự ảnh hưởng rõ ràng

của các yếu tố di truyền.1

Hình 1.7 Các thay đổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa 1

BỆNH LÝ TUỶ CỔ DO THOÁI HOÁ

Bệnh lý tủy cổ do

thoái hoá cấu trúc

cột sống

Ảnh hưởng do bất thường bẩm sinh

Bệnh lý tủy cổ không do thoái hóa khớp

ĐS do thoái hoá

Thoát

vị đĩa đệm / Phình đĩa đệm

Thoái hoá

cột sống / Gai xương

Tăng vận động quá

mức cột sống cổ (Hội chứng Ehler- Danlos)

Thoái hoá dây chằng

Phì đại dây chằng

Calci hoá

Cốt hoá dây chằng (D/c vàng, D/c dọc sau)

1.2.2 Dịch tễ học

Bệnh lý tủy cổ do thoái hóa gặp phổ biến ở người trưởng thành với độ tuổigặp chủ yếu là 50-60 tuổi.1,3 Tuy nhiên, việc ước tính chính xác còn nhiều hạn chế

do nhiều trường hợp bệnh nhẹ, người bệnh không tới cơ sở y tế để khám và điều trị.Tại Bắc Mỹ, tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ hiện mắc bệnh lý tủy cổ do thoái hóa ước tínhchiếm tương ứng là 4,1 và 6,05 ca/100.000 người.3

Theo Northover và cộng sự, tỉ lệ bệnh lý tủy cổ do thoái hóa gặp ở nam caohơn nữ với tỉ lệ nam/nữ=2,7/1, trong đó độ tuổi trung bình chẩn đoán là 63,8 tuổi,phần lớn là tổn thương đa tầng và C5-C6 là vị trí gặp nhiều nhất.45 Trong nghiêncứu của Tracy, tỉ lệ nam/ nữ là 3:2.46 Nghiên cứu của New và cộng sự cho thấybệnh lý thoái hóa cột sống ở nhóm BN tổn thương tủy không do chấn thương lầnlượt là 59% tại Nhật, 54% tại Mỹ, 31% tại Châu Âu, 22% tại Úc và khoảng 4-30%tại Châu Phi.3 Kovalova cho thấy 59% trong số 183 bệnh nhân được chọn ngẫunhiên trong độ tuổi từ 40-80 có hình ảnh chèn ép tủy cổ trên MRI và 1,1% có triệuchứng chèn ép tủy.5

Boogaarts và Bartels ước tính tỉ lệ bệnh lý tủy cổ do thoái hóa vào khoảng1,6/100.000 người dựa trên dữ liệu các ca phẫu thuật tại Hà Lan.47 Tại Đài Loan,

Wu ước tính tỉ lệ nhập viện trong 12 năm (1998-2009) vào khoảng 4,04/100.000người/năm.4 Lad và cộng sự phân tích kết quả điều trị CSM tại Mỹ cho thấy số BNnhập viện hàng năm tăng khoảng 2 lần, từ 9623 BN năm 1993 tăng lên 19.212 năm

2002 (khoảng 3,73 tăng lên 7,88 bệnh nhân/100.000), đồng thời tỉ lệ bệnh nhân phải

cố định cột sống cổ tăng khoảng 7 lần từ năm 1993 - 2002 tại Mỹ.48 Điều này phảnánh sự thay đổi trong nhận định về sự kết hợp của cả 2 cơ chế sinh bệnh học: cơ chếchèn ép cố định và cơ chế động trong bệnh lý tủy cổ do thoái hóa.48

Hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa là bệnh lý hẹp ống sống cổ gây chèn éptủy sống đồng thời của ≥ 2 đốt sống liên tiếp.1,9 Thực tế trên lâm sàng, những thayđổi cấu trúc cột sống cổ do thoái hóa xảy ra đơn độc ở 1 diện khớp hoặc đĩa đệmchỉ chiếm từ 15 - 40% các trường hợp, trong khi đó thoái hóa cột sống cổ đa tầngchiếm tỉ lệ cao hơn rất nhiều, từ 60 - 85%.12,13 Vị trí từ đốt sống cổ C3 đến C7 gặpphổ biến nhất.12,41 Dù vậy hẹp ống sống cổ không đồng nghĩa với sự xuất hiện triệuchứng trên lâm sàng do nhiều bệnh nhân dù hẹp ống sống nhưng không có triệuchứng tủy hoặc triệu chứng mức độ nhẹ.49,50

1.2.3 Nghề nghiệp và yếu tố liên quan khác

Sự tiến triển bệnh lý tủy cổ do thoái hóa có liên quan đến một số đặc điểm cánhân và các yếu tố nghề nghiệp Những yếu tố này có thể góp phần đẩy nhanh sựthoái hóa của cột sống thông qua các cơ chế nén cơ học tĩnh hoặc động trong quátrình sinh bệnh học của bệnh.1

Người lao động mang vác nặng: Một số nghiên cứu tập trung ở những người

bốc vác hay phu xe thường xuyên sử dụng đầu hoặc thân mình để mang hàng hóa chothấy sự gia tăng tỉ lệ thoái hóa cột sống Mỗi một kiểu mang vác hoặc kỹ thuật mangvác khác nhau sẽ ảnh hưởng khác nhau đến tình trạng thoái hóa do tác động cơ sinhhọc khác nhau Các nghiên cứu cho rằng tình trạng thoái hóa cột sống cổ ở nhữngngười mang vác nặng gặp nhiều hơn so với quần thể dân cư nói chung, đặc biệt đốtsống cổ C5-C6 là vị trí thường gặp nhất và cứng cổ, đau cổ là 2 triệu chứng phàn nànnhiều nhất ở giai đoạn đầu.51

Phi công và phi hành gia: Vận động cột sống cổ trong suốt quá trình điều

khiển bay phải chịu áp lực cao, đĩa đệm bị ảnh hưởng trước tiên do vai trò chịu lực

và phân tán áp lực, các khảo sát ở phi công cho thấy sự gia tăng của tỉ lệ bệnh lýthoái hóa đĩa đệm và hình thành mỏ xương.52 Nghiên cứu gần đây ở các phi hànhgia nhận thấy tần suất thoát vị đĩa đệm cao hơn 4,3 lần so với nhóm chứng, cao nhất

ở năm đầu sau khi làm nhiệm vụ ngoài không gian với hơn 35,9 lần so với nhómchứng cùng tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể Và điều đặc biệt là thoát vị đĩa đệm cộtsống cổ có tỉ lệ cao hơn 21,4 lần so với nhóm chứng.53

Vận động viên: vận động viên có những va chạm đối kháng mạnh làm tăng sự

thoái hóa Một số nghiên cứu trên vận động viên bóng bầu dục cho thấy có sự giatăng tình trạng thoái hóa cột sống do áp lực lớn khi va chạm vào vùng cột sống

cổ, đặc biệt ở vị trí tấn công.54,55 Scher cho rằng, khi các vận động viên tranh cướpbóng có thể sinh ra áp lực lên tới 1,5 tấn tác động vào vùng cột sống cổ cùng với

nó là sự thay đổi nhanh về hướng lực và độ mạnh khi xô đẩy tạo nên hiệu quảtương tự như các vi chấn thương lặp lại liên tục.54 Nghiên cứu của Berge và cộngsự ở 47 vận động viên bóng bầu dục và nhóm đối chứng cho thấy sự gia tăng tỉ lệTVĐĐ, thoái hóa đĩa đệm và giảm đường kính ống sống ở các cầu thủ bóng bầudục.55

Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh lý tủy cổ do thoái

hóa và tương tự với những bệnh nhân mang gen tryptophan tổng hợp collagen IX.Hơn nữa, những nghiên cứu gần đây đều chỉ ra rằng, hút thuốc lá là một yếu tố tiênlượng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý tủy cổ do thoái hóa Thực tế, thuốclá ảnh hưởng đến sự chuyển hóa của xương, giảm mật độ xương và tăng nguy cơgãy xương Sự ảnh hưởng này tùy thuộc vào liều lượng và thời gian hút thuốc lá

Dù vậy cũng có những quan điểm trái chiều cho rằng hút thuốc lá có thể làm giảm

tỉ lệ thoái hóa khớp.1,56

Thiếu vitamin B12: có khả năng liên quan đến bệnh học ở những bệnh nhân

bệnh lý tủy cổ do thoái hóa Thực tế, sự thiếu vitamin B12 bản thân nó có thể gâynên các biểu hiện bán cấp kết hợp với sự thoái hóa của tủy sống biểu hiện trên látcắt ngang của phim MRI thì T2 là hình chữ V ngược tăng tín hiệu Mặc dù hiệntượng này khá hiếm gặp và mơ hồ nhưng cũng là dấu hiệu gợi ý trên MRI để đánhgiá vai trò của thiếu vitamin B12 với bệnh lý tủy cổ do thoái hóa.1

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

So với các tổn thương tủy sống do chấn thương thì sinh bệnh học của bệnh lýtủy cổ do thoái hóa vẫn còn khá khiêm tốn Các kết quả nghiên cứu gần đây trêntủy sống của những người bệnh lý tủy cổ do thoái hóa đã chỉ ra rằng sự chèn épmạn tính cũng như tình trạng kéo căng tủy sống kéo dài đóng vai trò quan trọngtrong cơ chế sinh bệnh học của bệnh lý này.57 Chèn ép tủy cổ mạn tính gây giảmcấp máu cho nhu mô tủy trong thời gian dài, khi đó tình trạng thiếu máu mạn tínhkết hợp với căng dãn cơ học của tủy sống được xem là chìa khóa để phát sinh cáchiện tượng sinh học cũng như nguyên nhân gây nên tình trạng thoái hóa thần kinh.58

Do đó, về cơ bản, sinh bệnh học bệnh lý tủy cổ do thoái hóa về cơ bản do 2 cơ chế:Thứ nhất là cơ chế chèn ép cố định do các nguyên nhân chèn ép hình thànhtrong quá trình thoái hóa cột sống cổ như: mỏ xương thoái hóa, dày dây chằng, phìđại diện khớp, trượt đốt sống thoái hóa, mất đường cong sinh lý đặc biệt là gù cộtsống cổ làm kéo căng tủy sống và ảnh hưởng cấp máu cho tủy Nhiều tác giả đãchứng minh rằng thiếu máu là điều kiện chính dẫn đến sự phát triển và hình thànhbệnh lý tủy cổ.59 Karadimas và cộng sự đã báo cáo các nguyên nhân chèn ép vàophía trước tủy sống gây giảm tưới máu của động mạch rãnh trước qua các nhánhtiểu động mạch ngang, mặt khác chèn ép phía sau làm giảm tưới máu chất xám

trung tâm do chèn ép các nhánh tiểu động mạch vào nội tủy.44 Sự thiếu oxy và đápứng viêm có thể liên quan đến sự gia tăng sự chết đi của tế bào thần kinh và tế bàothần kinh đệm ít gai (tế bào tạo bao myelin cho các tế bào thần kinh) thông qua hoạthóa con đường chết theo chương trình, gây suy giảm chức năng thần kinh, đườngdẫn truyền vỏ - tủy thường bị ảnh hưởng do tổn thương thiếu máu, mất tế bào thầnkinh trung gian và teo sừng trước tủy sống liên quan đến mất chức năng vận động điều này phù hợp với đặc điểm giải phẫu thần kinh và đặc điểm lâm sàng trongbệnh lý tủy cổ do thoái hóa.44,58,60 Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 55%bệnh nhân bệnh lý tủy cổ.59

Thứ hai là cơ chế động như là sự dày lên, gấp nếp của dây chằng vàng khi cộtsống cổ vận động hoặc các vi chấn thương lặp lại gây tổn thương các phức hợp vậnđộng có chứa tủy sống, sự mất vững đơn vị vận động gây nên các vi chấn thươngcủa tủy sống, đặc biệt trên nền tảng đã có sẵn các tổn thương tủy do thoái hóa.59,61

Vì vậy, ở những bệnh nhân hẹp ống sống, một chấn thương dù rất nhỏ vùng cổ cóthể gây nên sự tiến triển bệnh lý tủy hoặc làm nặng hơn bệnh lý tủy đang có.1

1.3 Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng do thoái hóa

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Đặc điểm khởi phát

Diễn biến tự nhiên của bệnh lý tủy cổ do thoái hóa đến nay vẫn chưa đượchoàn toàn sáng tỏ.62 Thời gian diễn biến từ lúc có triệu chứng khởi phát đến lúcchẩn đoán chính xác dựa trên các triệu chứng lâm sàng trung bình hơn 2 năm.63

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý HOS cổ do thoái hóa rất đa dạng, xen kẽ giữanhững khoảng thời gian âm thầm, kín đáo đến suy giảm từng bước hoặc xuất hiệncác triệu chứng mới và sau đó là tổn thương chức năng thần kinh tiến triển nhanhchóng.8,41,64 Từ các triệu chứng nhẹ ban đầu như đau cổ, hạn chế vận động cột sống

cổ hoặc bệnh nhân có thể xuất hiện cảm giác dị cảm, tê bì các đầu ngón tay đến sựxuất hiện các triệu chứng bệnh lý tủy sống như tê bì và vụng về của bàn tay, phốihợp với rối loạn dáng đi …,65 hoặc bệnh lý rễ được đặc trưng bởi đau vai và cánhtay.66 Khoảng 10-20% bệnh nhân khởi đầu với trịêu chứng ở chân Các biểu hiệnlâm sàng có thể do tổn thương chất xám hoặc chất trắng của tủy sống.67,68

1.3.1.2 Các triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng đa dạng, bao gồm: Hội chứng chèn ép tủy cổ, hội chứngchèn ép rễ thần kinh cột sống cổ Các triệu chứng này có thể kết hợp cùng nhau.69

a) Hội chứng chèn ép tủy cổ

Hội chứng chèn ép tủy cổ được đặc trưng bởi các dấu hiệu bệnh lý tủy cổ như:dấu hiệu tăng phản xạ gân xương hoặc có các dấu hiệu kích thích tủy như: Dấu hiệuBabinski hoặc dấu hiệu Hoffmann, phản xạ trâm quay đảo ngược, hoặc rung giật hơn 3nhịp trở lên.70

Tăng phản xạ gân xương: Phản xạ gân xương được chia thành 4 độ: Độ 0:

Không có phản xạ, độ 1: có phản xạ nhưng yếu, độ 2: phản xạ bình thường, độ 3:tăng PXGX, độ 4: tăng PXGX mạnh / rung giật Vị trí khám PXGX thường áp dụng

ở chi trên: phản xạ gân cơ nhị đầu và phản xạ gân cơ tam đầu, phản xạ gân cơ cánhtay quay; khám PXGX chi dưới tại gân bánh chè và gân gót.36 Tăng PXGX nóichung có độ nhạy 72% và độ đặc hiệu 43%.53,71 Tăng PXGX các vị trí khác nhauphản ánh tính toàn vẹn của chi phối các rễ thần kinh khác nhau với độ nhạy, độ đặchiệu khác nhau: Gân cơ nhị đầu (C5) có độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 49%, gân cơcánh tay quay (C6) có độ nhạy 21% và độ đặc hiệu 89%, gân cơ tam đầu (C7) có độnhạy 36% và độ đặc hiệu 78%, gân bánh chè (L4) có độ nhạy 33% và độ đặc hiệu76%, gân gót (S1) có độ nhạy 26% và độ đặc hiệu 81%.53

Dấu hiệu Hoffmann: thực hiện bằng cách cho bệnh nhân ngồi thẳng lưng,

ngửa cổ nhẹ, bàn tay sấp và hoàn toàn thư giãn thoải mái, khớp cổ tay và khớp bànđốt duỗi nhẹ, cầm đầu ngón giữa gập-duỗi nhanh (hoặc búng) Có dấu hiệuHoffmann nếu ngón cái và ngón trỏ cùng gập khép lại như gọng kìm,36 phản ánh tổnthương đường dẫn truyền đi xuống của bó vỏ - gai.69 Dấu hiệu Hoffmann có độnhạy 59% và độ đặc hiệu 84%.71,72

Dấu hiệu Babinski: hay còn gọi là dấu hiệu đáp ứng bàn chân hướng lên, đây

là đáp ứng phản xạ bàn chân bất thường liên quan đến chức năng neuron vận độngtrên Có dấu hiệu Babinski khi vuốt dọc cạnh bờ ngoài lòng bàn chân, làm co cơduỗi dài ngón cái làm ngón chân cái duỗi lên trên.36 Dấu hiệu Babinski xuất hiện domất sự ức chế do tổn thương nơron vận động trên gây nên.72 Dấu hiệu Babinski có

độ nhạy 13% và độ đặc hiệu 100%.53,71

Dấu hiệu phản xạ trâm quay đảo ngược: thực hiện bằng cách cho bệnh nhân

ngồi thẳng, thả lỏng tay Thầy thuốc cầm cổ tay thăm khám, đặt ngón cái tay trái vịtrí gân gấp cánh tay quay ở mỏm trâm quay, gõ nhẹ búa gõ phản xạ vào ngón cáitay trái thầy thuốc Có phản xạ mảm trâm quay đảo ngược khi bàn tay co hướng vềphía mu tay,36 khi đó được cho là do tổn thương tế bào thần kinh vận động alpha tại

vị trí C5C6 và mức tăng đáp ứng phản xạ các cơ gấp ngón tay được chi phối bởi tủysống phân đoạn thấp (C8).73 Phản xạ trâm quay đảo ngược có độ nhạy 51% và độđặc hiệu 81%.62,71

Giật rung hoặc đa động (Clonus): thực hiện bằng cách gập mạnh bàn chân

vào mu chân và duy trì áp lực lên lòng bàn chân gây ra động tác giật rung gập duỗi liên tục, nhịp nhàng của bàn chân Có dấu hiệu giật rung khi số nhịp lớn hơn

-3.36 Phản xạ kéo căng quá mức trong rung giật được cho là do cơ chế tự kích thíchtrong khi không bị ức chế bởi đường dẫn truyền của bó vỏ - gai nếu có tổn thương ởtủy sống.74 Clonus có độ nhạy 13% và độ đặc hiệu 100%.71

Dấu hiệu L'hermitte: bệnh nhân cúi đầu hoặc ngửa cổ tối đa có cảm giác như

điện giật bất ngờ lan từ CSC xuống lưng và tận đầu chi Triệu chứng L’hermitte cóthể gặp ở các bệnh nhân mắc bệnh lý tủy cổ, thoái hóa CSC.36

Rối loạn vận động: Là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của bệnh lý

chèn ép tuỷ cổ Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên(khó khăn cầm nắm, mất vận động tinh tế của bàn tay …)41 và rối loạn vận động chidưới (rối loạn dáng đi, dáng đi mất vững …)41 nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ

có rối loạn vận động chi dưới.41 Thường biểu hiện bằng hạn chế vận động, hiếm khigặp liệt hoàn toàn.36 Một số tổn thương hay gặp: yếu dạng vai (C5), yếu gấp khuỷu(C6), yếu duỗi khuỷu (C7), yếu dạng khép các ngón tay (C8).36

Rối loạn cảm giác: hay gặp nhất là tê bì ở bàn ngón tay, giảm hoạt động các

ngón tay, mất khéo léo bàn tay, ngoài ra có thể tê bì ở chân và thân mình.36

Teo cơ: cũng có thể xảy ra nhưng ở bệnh lý tủy ít gặp hơn nhóm có bệnh lý rễ

do đặc thù của tổn thương loại nơ ron vận động.36 Thường gặp teo cơ gian cốt bàntay hoặc teo cơ do hạn chế vận động.41,36

Rối loạn cơ tròn: Cơ tròn bàng quang rễ bị tổn thương (giảm hoặc mất tính co

thắt).36

b) Hội chứng chèn ép rễ thần kinh cột sống cổ

Chèn ép rễ thần kinh cột sống cổ với các biểu hiện đau và/hoặc rối loạn cảmgiác, vận động do chèn ép rễ thần kinh gây nên.70 Triệu chứng có thể nhẹ như: đau,

tê bì, rấm rứt ở chi trên đến tê bì đau buốt như điện giật hoặc yếu nhóm cơ được rễthần kinh chi phối.70 Thăm khám có thể thấy teo cơ, giảm PXGX.64 Đây là nhữngdấu hiệu của tổn thương nơron vận động dưới.35,36

Các thăm khám đánh giá chèn ép rễ thần kinh cột sống cổ:

Nghịêm pháp Spurling: cho bệnh nhân xoay-cúi đầu về bên đau, sau đó tạo

áp lực từ trên đỉnh đầu xuống hoặc thực hiện nghiệm pháp Spurling đối bên khi chobệnh nhân xoay-ngửa đầu về phía đối bên chi đau Spurling (+) nếu đau lan từ cổxuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay Đau xuất hiện do làm hẹp lỗ liên hợp gâychèn ép rễ thần kinh khi thực hiện nghiệm pháp Spurling cùng bên và kéo căng rễthần kinh khi thực hiện đối bên.36

Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc kéo

xương hàm dưới và xương chẩm bệnh nhân theo trục dọc với một lực khoảng 10

-15 kg, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu dương tính.36

Nghiệm pháp dạng vai (dấu hiệu Davidson): bệnh nhân ngồi, thầy thuốc

nâng vai bệnh nhân lên trên đầu, các triệu chứng chèn ép rễ giảm hoặc mất lànghiệm pháp dương tính Nguyên nhân là do giảm căng các rễ thần kinh ở vị trídạng vai, thường gặp dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm mềm.36

c) Hội chứng chèn ép tủy - rễ phối hợp: biểu hiện của cả triệu chứng bệnh lý

rễ và triệu chứng bệnh lý tuỷ, nhưng triệu chứng tuỷ thường rõ hơn Rối loạn vậnđộng, rối loạn phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác Sự kết hợp của cả bệnh lý tủy vàbệnh lý rễ thần kinh ít gặp trong bệnh lý tủy cổ do thoái hóa.64

1.3.1.3 Các thang điểm đánh giá lâm sàng

Đánh giá hội chứng tủy cổ theo thang điểm JOA sửa đổi (mJOA - modified

Japanese Orthopedic Association - mJOA)

Đây là một trong nhưng công cụ phổ biến nhất được sử dụng để đánh giá lâmsàng đặc hiệu cho bệnh nhân có bệnh lý tủy cổ Ban đầu nó được xây dựng vào năm

1980 bởi nhóm các tác giả Nhật Bản, và được sửa đổi bởi Benzel và các cộng sựvào năm 1991 thành công cụ mJOA cho phù hợp với các bệnh nhân phương Tâykhông dùng đũa.75 mJOA ngắn gọn và dễ áp dụng, được sử dụng rộng rãi cho phép

so sánh giữa các nghiên cứu với nhau đã được công bố Thử nghiệm đo lường tâm lýgần đây của Kopjar và cộng sự cho thấy mJOA có độ tin cậy, độ chính xác và khảnăng đáp ứng thích hợp.76 Sử dụng bộ công cụ thu thập thông tin về lâm sàng baogồm 4 phần, tổng 18 điểm: rối loạn vận động chi trên (5 điểm), rối loạn vận động chidưới (7 điểm), cảm giác chi trên (3 điểm) và rối loạn cơ tròn (3 điểm) Bệnh lý tủy cổnặng được xác định khi mJOA < 12 điểm, bệnh lý tủy cổ trung bình khi 12 ≤ mJOA

<15, bệnh lý tủy cổ nhẹ khi mJOA ≥15 điểm.77 Bệnh nhân có bệnh lý tủy cổ mức độtrung bình và nặng có chỉ định điều trị phẫu thuật.15 Bệnh nhân có bệnh lý tủy cổ nhẹ

có chỉ định điều trị bảo tồn nhưng cần phải được theo dõi sát và thăm khám định

kỳ.17

Đánh giá hội chứng tủy cổ theo thang điểm Nurick

Được công bố bởi Nurick vào năm 1972, là phân loại đơn giản của những BNkhó khăn trong việc đi lại.78 Từ độ 0 (có các dấu hiệu và triệu chứng tổn thương rễnhưng không có các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến tủy cổ) đến độ 5 (ngồi

xe lăn hoặc nằm liệt giường).78 Công cụ này dành cho nhân viên y tế đánh giá và ítdựa trên sự đánh giá của bệnh nhân, đơn giản và dễ sử dụng Tuy nhiên có thể bỏsót một số triệu chứng phổ biến của CSM như rối loạn chức năng chi trên, rối loạnchức năng ruột, bàng quang

Thang điểm đánh giá giảm chức năng cột sống cổ (NDI – Neck Disability

Index):

Đây là thang điểm sửa đổi phù hợp với chức năng cột sống cổ của thang điểmđánh giá giảm chức năng cột sống thắt lưng - ODI (Oswestry Disability Index) ápdụng cho bệnh lý vùng thắt lưng.79 Thang điểm này gồm 10 câu hỏi về cường độđau, khả năng chăm sóc bản thân, khả năng bê vác, khả năng đọc, mức độ đauđầu, khả năng tập trung, khả năng làm việc, lái xe, ngủ, và giải trí Mỗi câu hỏi có 5lựa chọn và được cho điểm từ 0 (không khuyết tật) đến 5 (khuyết tật hoàn toàn).Trọng tâm của mỗi phần trong NDI là về ảnh hưởng của cơn đau đến các lĩnh vựchoạt động, so với mJOA có cả các câu hỏi về cơn đau và các chức năng hoạt độngthần kinh.79 Ưu điểm của NDI là sự đơn giản và thể hiện được sự kết hợp của nhiềulĩnh vực quan trọng cuộc sống hàng ngày, do đó NDI được áp dụng rộng rãi trongcác nghiên cứu về bệnh lý tủy cổ đã được công bố.79

EQ-5D – Công cụ đo lường sức khỏe liên quan với chất lượng cuộc sống

(Health-Related Quality of Life – HRQOL):

Được phát triển năm 1990 bởi EuroQol Group, dựa trên các câu hỏi liên quanđến các lĩnh vực: vận động, tự chăm sóc, các hoạt động thông thường, đau/khó chịu

và lo lắng/trầm cảm Các lựa chọn trong EQ-5D được chuyển đổi sang điểm hệ số chấtlượng sống (U-Utility) với 0 là đại diện cho cái chết và 1 đại diện cho sức khỏe lýtưởng, mặc dù có thể có kết quả âm thể hiện một tình trạng sức khỏe tồi tệ hơn cáichết Tính đơn giản của EQ-5D là một ưu điểm chính, cho phép bệnh nhân dễ dàngđánh giá và hoàn thành, do đó EQ-5D đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu.80 Hiệnnay đã có bảng quy đổi hệ số tính điểm đo lường chất lượng cuộc sống cho ngườiViệt Nam.81

1.3.1.4 Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1.2 Chẩn đoán phân biệt

- Thay đổi thị giác

- Biểu hiện triệu chứng dây thần kinh sọ

- Mệt mỏi

3

Chèn ép thần kinh ngoại

biên (hội chứng ống cổ tay,

chèn ép thần kinh trụ …)10

- Không có triệu chứng tổn thương nơ ronvận động trên: Tăng PXGX, tăng trươnglực cơ, dấu hiệu Hoffmann, Babinski …

4 Các khối u ở não84

- Biểu hiện triệu chứng dây thần kinh sọ

- Triệu chứng ưu thế một bên: yếu hoặc rối loạn cảm giác một bên

- Đau đầu, nôn

- Ảnh hưởng tri giác tùy thuộc mức độ

Hình 1.8 Phân loại các hình thái đường cong cột sống cổ

(Hình minh họa theo Terashima 87 và phân loại theo Matsumoto 85 )

Xác định hình thái đường cong cột sống theo phân loại của Matsumoto đượcthực hiện bằng cách kẻ đường thẳng nối bờ sau dưới C2 tới bờ sau trên C7, đokhoảng cách từ bờ sau dưới đốt sống C3, C4, C5, C6 vuông góc tới đường thẳngnày.85 Khi đó:

- Cột sống uỡn: tất cả khoảng cách a  2 mm

- Cột sống cổ thẳng: khoảng cách a trong khoảng: -2mm < a < 2mm