Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu não

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu nãoNghiên cứu chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu tiểu não

TỔNG QUAN

Lịch sử chẩn đoán và điều trị u màng não góc cầu - tiểu não

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

U màng não GCTN được mô tả đầu tiên vào năm 1855 bởi Rokitansky 5 Virchow năm 1863 sau đó đã mô tả khối u màng não nằm sau lỗ ống tai trong 10 Henschen báo cáo ba ca u màng não GCTN và tổng quan lại y văn vào năm 1910 17

Phẫu thuật lấy toàn bộ khối u màng não GCTN thành công lần đầu tiên được thực hiện bởi Charles Balance vào ngày 19 tháng 11 năm 1894 18 Người bệnh là một phụ nữ 49 tuổi có tiền sử 1 năm chóng mặt, nhức đầu, nôn, đi loạng choạng, giảm thị lực tiến triển và điếc một bên Bệnh nhân được phẫu thuật thành 2 thì: thì đầu tiên, thực hiện mở sọ hố sau bên phải và thì thứ hai diễn ra sau 1 tuần, khối u được tiếp cận và lấy đi bằng cách đưa ngón tay vào giữa cầu não và xương đá Bệnh nhân đã hồi phục sau phẫu thuật và sống được ít nhất 18 năm Cô bị tê mặt và liệt mặt hoàn toàn, dẫn đến lở loét và cuối cùng là phải cắt bỏ mắt phải Theo mô tả ban đầu, khối u có vỏ rõ, chắc, và có một phần bám rộng vào màng cứng của xương đá 4 Dựa vào mô tả này và việc bệnh nhân có chức năng thính giác bình thường trước mổ, Cushing cho rằng đây là một khối u màng não 19

Olivecrona năm 1927 lấy được một phần u màng não GCTN với kết quả không thuận lợi, đến năm 1929 ông đã lấy một khối u tương tự với kết quả tốt 17

Năm 1928, Cushing và Eisenhardt báo cáo về 7 trường hợp u màng não góc cầu - tiểu não mà ông gọi là "u màng não mô phỏng u thần kinh thính giác" (meningiomas “simulating acoustic neuromas”) 20 Trong đó, 1 ca u màng não nằm trước lỗ ống tai trong Cushing lấy được toàn bộ và hậu phẫu tốt, bệnh nhân sống thêm 9 năm Tuy nhiên 6 ca còn lại thời gian sống sau mổ trung bình chỉ 20 tháng 17

Từ năm 1934-1936, de Martell báo cáo lấy u thành công một vài ca, trong đó có ca được phẫu thuật ở tư thế ngồi và sau mổ thính lực được cải thiện 17

Một vài nghiên cứu về phẫu thuật u màng não hố sau, trong đó có u vùng GCTN được báo cáo từ thập niên 50 đến 70: Petit-Dutaillis năm 1950, Rusell năm 1953, Mairkhan năm 1955 báo cáo các ca phẫu thuật u màng não hố sau; Hoffman báo cáo về kinh nghiệm phẫu thuật u màng não GCTN năm 1957; Grand báo cáo 30 ca phẫu thuật u màng não hố sau, trong đó có 16 ca vùng GCTN năm 1975 21-25

Phẫu thuật vi phẫu u màng não GCTN được báo cáo từ thập niên 80. Yassargil năm 1980 báo cáo về chẩn đoán cũng như kĩ thuật mổ vi phẫu u màng não vùng hố sau bao gồm vùng dốc nền, GCTN, lỗ chẩm 26 Sekhar báo cáo 22 ca mổ vi phẫu u màng não GCTN năm 1984 với kết lấy u khả quan 27 Al-Mefty và cộng sự báo cáo về đường mổ qua xương đá lấy u GCTN năm

1994, u màng não GCTN bám vào lều tiểu não năm 1997 28,29 Matthies và cộng sự năm 1996 đã báo cáo 134 ca u màng não GCTN từ năm 1978-1993 với số liệu tổng quát về đường mổ, kết quả lấy u cũng như giải phẫu bệnh 30 Samii và cộng sự từ thập niên 90 đã có nhiều báo cáo về u màng não GCTN trong các bài báo và ấn phẩm khác.4,10,17,20,31

1.1.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng (1974) đã thống kê và phân loại u não theo mô bệnh học trong 16 năm tại khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp, kết quả cho thấy tỷ lệ u màng não là 17%, u thần kinh đệm là 42%, u tế bào thần kinh là 10% 32

Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự (1994) Bệnh viện Việt Đức trong 2 năm (1991-1993) đã mổ 28 u màng não trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ u màng não là 21,5% 33

Lê Điển Nhi và cộng sự (2002) ở Bệnh viện 115 Thành phố Hồ ChíMinh đã phẫu thuật 114 ca u não từ năm 1993 đến 1996 thấy tỉ lệ u màng não chiếm 23,68% 34

Phạm Hoà Bình và cộng sự (2002) đã mổ 40 trường hợp u màng não tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn 1996-2001, chiềm tỉ lệ 29,6% tổng số u não 35

Dương Đại Hà (2010) nghiên cứu chẩn đoán, kết quả phẫu thuật và yếu tố tiên lượng u màng não tại bệnh viện Việt Đức, trong đó u màng não GCTN chiếm tỉ lệ 2,5% tổng số u màng não nội sọ 14

Nguyễn Thị Thanh Mai (2010) nghiên cứu mô bệnh học u màng não trong sọ tại bệnh viện Việt Đức, trong đó u màng não GCTN chiếm 6,9% u màng não nội sọ 36

Lê Thị Hồng Phương (2016) trong nghiên cứu "Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng của u màng não nền sọ" có 2 trường hợp u màng não GCTN, chiếm 3,5% tổng số u màng não nền sọ và 22,2% u màng não hố sau 37

Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2017) đã đánh giá kết quả điều trị 37 trường hợp u GCTN bằng phương pháp ít xâm lấn, trong đó có 5 ca u màng não, chiếm tỉ lệ 13,5% 38

Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2017) nghiên cứu điều trị phẫu thuật lấy hết khối u màng não nền sọ, trong đó u màng não mặt sau xương đá chiếm 24,2% 39

Vũ Khắc Hoàng (2020) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán u màng não vùng GCTN trên 46 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức 13

Tạ Duy Dương (2021) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và kết quả điều trị vi phẫu u GCTN, trong đó u màng não GCTN chiếm 18/60 ca (30%) 40

Nguyễn Duy Hùng và công sự (2021) nghiên cứu các dấu hiệu trên cộng hưởng từ và giá trị ADC trong dự đoán độ mô học của u màng não GCTN 15

Nguyễn Thanh Hùng (2021) đánh giá kết quả điều trị u màng não bằng dao gamma quay trên 71 bệnh nhân, trong đó u màng não GCTN chiếm35,2% 16

Các nghiên cứu tại Việt Nam về u màng não GCTN chủ yếu về chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh, chưa có nghiên cứu sâu nào đánh giá về phẫu thuật u màng não GCTN cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Đặc điểm giải phẫu

1.2.1 Giải phẫu vùng góc cầu-tiểu não

1.2.1.1 Hình dạng và liên quan

GCTN là bể não được bao quanh bởi xương đá phía ngoài và mặt đá của tiểu não và thân não phía trong GCTN nằm giữa bờ trên và dưới của khe cầu-tiểu não Khe này được tạo bởi mặt tiểu não của xương đá bao quanh cầu não và cuống tiểu não giữa Khe cầu-tiểu não mở vào phía trong, có bờ trên và dưới gặp nhau ở đỉnh phía ngoài Các dây thần kinh sọ, động mạch và tĩnh mạch chạy trong khe này 41-43

Thành ngoài GCTN tạo bởi xương thái dương và xương chẩm Bờ dưới là xoang đá dưới, liên tiếp ở dưới với lỗ tĩnh mạch cảnh Thành ngoài của GCTN có một số lỗ cho thần kinh sọ đi qua Từ trên xuống dưới, các lỗ này bao gồm hố Meckel, nơi dây V đi qua; lỗ tai trong trong, nơi dây VII và VIII đi qua; lỗ tĩnh mạch cảnh, qua đó các dây IX, X và XI đi qua; và ống hạ thiệt, nơi dây XII đi qua Phần trần của hố Meckel được tạo bởi màng cứng và chứa xoang đá trên Dây IV chạy song song với khuyết lều tiểu não, ngay phía trên của hố Meckel Dây VI chạy qua ống Dorello vào xoang hang.

Thành trong GCTN tạo bởi thân não và mặt đá của tiểu não Dây V và các dây VII – XII bắt nguồn từ mặt ngoài thân não Mặt đá của tiểu não liên tiếp ở phía trên với mặt lều của tiểu não qua bờ trước-bên, tương ứng với góc được tạo bởi xương đá và lều Bờ trước-bên đối diện với xoang đá trên Mặt đá của tiểu não bên dưới chuyển dần sang mặt dưới chẩm của tiểu não ở phía sau.

1.2.1.2 Các thành phần của góc cầu - tiểu não

GCTN có rất nhiều dây thần kinh và mạch máu, được mô tả thành các bó mạch-thần kinh trên, giữa và dưới theo "quy tắc số 3" (Bảng 1.1 và hình1.1) 41-43

Bảng 1.1 “Quy tắc số ba” trong GCTN.

Hố Meckel - Dây V - ĐM tiểu não trên - đau thần kinh sinh ba

Lỗ ống tai trong - Dây VII và VIII - ĐM tiểu não trước dưới - co giật nửa mặt

Lỗ tĩnh mạch cảnh - Dây IX đến XI - ĐM tiểu não sau dưới - đau thần kinh thiệt hầu

 Bó mạch-thần kinh trên

− Dây V: hợp thành từ một rễ vận động và một rễ cảm giác thoát ra ở mặt trên-ngoài của cầu não, sau đó đi ra trước đến đỉnh xương đá rồi chui vào hố Meckel để vào hố sọ giữa.

− ĐM tiểu não trên: tách ra từ động mạch nền, chạy giữa dây IV và dây V, đến cấp máu cho mặt lều của tiểu não và mặt ngoài cầu não.

− Tĩnh mạch đá trên (tĩnh mạch Dandy): tĩnh mạch cầu dẫn vào xoang đá trên từ bán cầu tiểu não, thường thấy nằm giữa hố Meckel và phần trên của lỗ tai trong.

 Bó mạch thần kinh giữa

− Dây VI: xuất phát từ rãnh hành cầu, phía trong và trước-dưới so với dây VII và VIII, sau đó chạy thẳng lên trên ở mặt trước cầu não về phía dốc nền rồi chui vào ống Dorello ở mặt sau đỉnh xương đá.

− Dây VII: thoát ra từ bờ dưới cầu não, gần đầu ngoài rãnh hành-cầu, chạy phía trước hoặc trước trên dây VIII để đến ống tai trong.

− Dây VIII: từ ống tai trong chạy về rãnh hành cầu ở phía sau-ngoài và dưới dây VII, phía trên dây IX, ngoài đám rối mạch mạc não thất IV và trong thùy nhung.

− ĐM tiểu não trước dưới: tách từ phần gần của động mạch nền chạy xung quanh phần dưới cầu não ra ngoài, đi quanh nhung tiểu não tạo thành một phức hợp mạch máu-thần kinh với dây VII và VIII ở phía trước lỗ tai trong, và cuối cùng phân nhánh đến mặt đá của tiểu não.

− Tĩnh mạch cuống tiểu não giữa: dẫn lưu máu về tĩnh mạch đá trên.

 Bó mạch thần kinh dưới

− Các dây IX-X-XI: xuất phát từ rãnh sau trám, bờ ngoài trám hành, chạy ra trước, ra ngoài và xuống dưới để chui vào lỗ tĩnh mạch cảnh.

− ĐM tiểu não sau dưới: bắt nguồn từ động mạch đốt sống, đi giữa các dây IX-XI, tiếp xúc hoặc đi giữa rễ con của dây XII, cấp máu cho mặt dưới chẩm của tiểu não và mặt bên hành não.

− Tĩnh mạch đá dưới nằm gần ống Dorello, nhận máu từ các tĩnh mạch cầu não, tiểu não, mê nhĩ và đổ vào xoang tĩnh mạch đá dưới.

Hình 1.1 Giải phẫu góc cầu-tiểu não 44

1.2.1.3 Giải phẫu hình ảnh cộng hưởng từ góc cầu - tiểu não

Cộng hưởng từ (CHT) giúp đánh giá các cấu trúc giải phẫu nằm trongGCTN Xung T2 ba chiều cho hình ảnh có độ phân giải cao về các dây thần kinh sọ và các mạch máu liên quan, đồng thời cho phép đánh giá các cấu trúc của tai trong (Hình 1.2) 44,45

Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu GCTN trên cộng hưởng từ T2 45

Não được ngăn cách với thành xương của hộp sọ bằng màng não Màng não gồm 3 lớp có nguồn gốc từ trung bì gồm màng cứng, màng nhện và màng mềm (Hình 1.2) 46

Màng nhện và màng mềm được ngăn cách nhau bởi khoang dưới nhện.Màng nhện bao bọc quanh não nhưng không đi vào các khe hoặc rãnh trừ khe não dọc giữa 2 bán cầu, nó cũng bọc mặt trên tuyến yên Trong khoang dưới nhện có cả động mạch, tĩnh mạch, thần kinh 46,47

Hình 1.3 Cấu trúc màng não 46

1.2.3 Phân loại u màng não GCTN theo vị trí giải phẫu

Samii và Schaller chia u màng não GCTN thành 2 nhóm chính tuỳ theo vị trí của u so với ống tai trong: trước và sau ống tai trong 6,20 Feng Xu cũng phân loại tương tự: trong và ngoài ống tai trong với mục đích giúp lựa chọn đường mổ phù hợp 48

Đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và di truyền học

Phần lớn u màng não mật độ chắc hoặc cứng, ranh giới rõ, đôi khi phân thuỳ, hình khối tròn có chân bám vào màng cứng rộng Thường xâm lấn màng cứng hoặc xoang tĩnh mạch Đôi khi u màng não xâm lấn xương sọ lân cận gây phản ứng dày xương, là dấu hiệu gợi ý của xâm lấn xương.

U màng não có thể bám vào hoặc bao bọc động mạch, nhưng hiếm khi thâm nhiễm thành động mạch U cũng có thể thâm nhiễm vào da và các khoang ngoài hộp sọ như ổ mắt Não quanh u thường bị chèn ép nhưng ít khi bị xâm nhập Trong một số trường hợp, đặc biệt là dọc theo cánh xương bướm, u có thể phát triển thành khối phẳng như một tấm thảm, gọi là u màng não dạng mảng (en plaque meningioma) Một số u khi thăm dò bên trong thấy nhiều hạt sạn, gợi ý sự xuất hiện của thể cát U màng não không điển hình và u màng não giảm biệt hoá có xu hướng phát triển lớn và thường có hoại tử 3

Hình 1.7 Đại thể u màng não 3

A, U màng não cạnh đường giữa thuỳ đỉnh trái Khối u chèn ép vỏ não nhưng không thâm nhiễm; B, U màng não lớn chèn ép vỏ não trán trái, u dính vào màng cứng và ranh giới rõ ràng với não Ở vị trí này, u thường gặp u phẳng hơn là hình cầu; C, U màng não phần trong cánh xương bướm bao bọc động mạch cảnh trong; D, U màng não lớn não thất bên và não thất ba gây não úng thuỷ; E, U màng não lớn bắt nguồn từ dốc nền, chèn ép thân não gây xuất huyết U bao bọc động mạch thân nền (đầu mũi tên) nhưng không làm tắc mạch; F, U màng tuỷ chèn ép tuỷ sống.

Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) 2016 3 công nhận ba cấp độ mô học dựa vào các đặc điểm hình thái (bảng 1.2) Phân loại mới nhất của TCYTTG 2021 58 nhấn mạnh việc áp dụng các tiêu chí phân biệt u màng não không điển hình (độ II) hay giảm biệt hoá (độ III) cần được áp dụng với tất cả các thể u màng não Phân loại TCYTTG 2021 58 cũng bổ sung một số dấu ấn sinh học phân tử giúp phân loại và phân độ u màng não.

Bảng 1.2 Đặc điểm hình thái của ba độ mô học u màng não 3,59 Độ I Độ II Độ III

Lành tính, nguy cơ tái phát thấp (7-25%)

Chiếm khoảng 6% với khả năng tái phát cao hơn (29-52%)

Hiếm gặp (1–3%), có ác tính, có thể di căn

Không hoặc ít gặp hình ảnh phân bào.

Có ít nhất 3 trong 5 đặc điểm hình thái:

- Phát triển kiến trúc tấm

- Hình thành tế bào nhỏ với tỉ lệ nhân/bào tương cao

- Nhân con lớn ưu thế

- Hoại tử tự phát Hoặc xâm lấn não

≥20 phân bào/10 vi trường khuyếch đại lớn Hoặc

Giảm biệt hoá rõ (mô học tương tự sarcoma, carcinoma hoặc u hắc tố)

Hoạt động phân bào: không hoặc hiếm gặp

≥ 4 − 19 phân bào/10 vi trường khuyếch đại lớn

≥20 phân bào/10 vi trường khuyếch đại lớn

 U màng não thể biểu mô

Là thể thường gặp, có đặc điểm gồm các tiểu thuỳ tế bào u dạng biểu mô kích thước trung bình, ngăn cách bởi các vách collagen mỏng (Hình 1.7) 3 Nhuộm hoá mô miễn dịch, thể này dương tính với EMA, vimentin, thụ thể progesteron Protein S-100 biểu hiện giới hạn và thay đổi trong u màng não thể biểu mô 59

Hình 1.8 U màng não thể biểu mô 3

Thể này gồm các tế bào hình thoi xếp song song và xen kẽ nhau trong chất nền giàu collagen Các tế bào khối u có thể phát triển thành các nang rộng, với lượng collagen nội bào khác nhau (Hình 1.8) Trong một số trường hợp, sự lắng đọng collagen có thể rất nhiều Giống nhiều thể khác, đa số u màng não thể xơ có biểu hiện EMA 3

Hình 1.9 U màng não thể xơ 3

 U màng não thể chuyển tiếp

Là một thể u màng não phổ biến chứa mô màng não thể biểu mô và thể sợi cũng như các đặc điểm chuyển tiếp 3 Trong u màng não chuyển tiếp, các tiểu thùy và bó xuất hiện bên cạnh thể cuộn và thể cát Thường gặp đột biến NF2 và bắt nguồn từ vòm sọ 60

Trong thể u này, thể cát chiếm ưu thế hơn tế bào u Thể cát thường tập hợp lại hình thành những khối vôi hoá không đều 61 Ở một số khối u, thể cát hầu như thay thế hoàn toàn tế bào u 3

Các tế bào u màng não xen kẽ với rất nhiều mạch máu, chiếm trên 50% thể tích u Các mạch kích thước từ nhỏ tới trung bình, có thành mỏng hoặc dày, hyalin hoá mức độ khác nha 61 Chẩn đoán phân biệt với dị dạng mạch máu và u nguyên bào mạch (dương tính với inhibin và NSE), u xơ đơn độc (dương tính với STAT6) 59

 U màng não thể vi nang

Thể u này có đặc điểm là tế bào có quá trình kéo dài, mỏng bao gồm các vi nang và tạo ra hình ảnh giống mạng nhện 3 Thoái hoá nhân không điển hình phổ biến nhưng u màng não thể vi nang thường lành tính Giống u màng não thể mạch, thể này thường kèm phù não.

 U màng não thể chế tiết

Thể này đặc trưng bởi các thể giả cát, gồm các khoang nội bào chứa các thể chế tiết ưa eosin dương tính với periodic acid-Schiff (PAS dương tính) (Hình 1.13) 3 Thể giả cát cũng dương tính với kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA) Các tế bào xung quanh thường phản ứng với cytokeratin thể chế tiết thường có biểu hiện lâm sàng rõ vì chúng thường gây phù não nhiều hơn các dạng khác 61

 U màng não thể giàu lympho tương bào

Thể u màng não hiếm gặp có đặc điểm thâm nhiễm viêm mạn tính lan rộng, thường làm lu mờ thành phần biểu mô màng não 3 Các bất thường về huyết học bao gồm tăng globulin máu và thiếu máu kháng sắt đã được báo cáo 62 Nhuộm hoá mô miễn dịch dương tính với EMA, vimentin, LCA, CD3, âm tính với CD20, chỉ số Mib-1 thấp 59

 U màng não thể dị sản

Thể này với thành phần trung mô ưu thế tại chỗ hoặc lan rộng, gồm mô xương, sụn, mỡ, nhầy đơn độc hoặc phối hợp nhau) 3 Về lâm sàng, đôi khi cần phân biệt u màng não vôi hoá với u màng não có xâm lấn xương.

 U màng não thể không điển hình

U màng não có độ mô học trung gian giữa lành tính và ác tính, chẩn đoán khi một trong ba tiêu chuẩn 61 dưới đây thoả mãn:

- Chỉ số phân bào cao: ≥4 - 19 phân bào/10 vi trường khuyếch đại lớn.

- Thâm nhiễm não: xuất hiện các tế bào u nhô ra hình lưỡi, không đều, thâm nhập vào nhu mô, không có màng mềm xen vào.

- Ít nhất 3 trong 5 đặc điểm hình thái: kiến trúc tấm, xuất hiện các tế bào nhỏ với tỉ lệ nhân/bào tương cao, tăng sinh tế bào, nhân con ưu thế và hoại tử tự phát (Hình 1.9).

Hình 1.10 U màng não thể không điển hình 61

 U màng não dạng nguyên sống

Thể u hiếm gặp, có mô học tương tự u nguyên sống (chordoma), gồm các dải hoặc thừng tế bào dạng biểu mô hình thoi, có không bào sắp xếp trong chất nền dạng nhầy ưa kiềm 61 U có tỷ lệ tái phát rất cao sau lấy u không hoàn toàn Đặc tính xâm lấn của u càng cao khi thành phần dạng nguyên sống chiếm ưu thế 3

 U màng não thể tế bào sáng

Dịch tễ

U màng não là loại u thường gặp thứ hai ở GCTN, đứng sau u dây VIII, chiếm 6–15% của tất cả các khối u GCTN và 40–42% u màng não hố sau 4,6,50 Đặc điểm dịch tễ học và sinh học của chúng tương tự như u màng não ở các vị trí khác: thường là những thương tổn lành tính phát triển chậm, thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi 50-60 Theo Samii và cộng sự, phân bố u màng não ở hố sau: 59% GCTN, 21% đá-dốc nền, 11% lỗ chẩm và 10% lều tiểu não 4

Triệu chứng lâm sàng của u màng não góc cầu-tiểu não

Biểu hiện lâm sàng của u màng não GCTN phụ thuộc chủ yếu vào kích thước, vị trí xuất phát và mức độ lan rộng của khối u 4 Khó phân biệt u màng não với các khối u góc khác vùng GCTN nếu đơn thuần chỉ dựa trên biểu hiện lâm sàng Tuy nhiên, một số dấu hiệu lâm sàng gợi ý tổn thương khác hơn là u dây VIII 64

Các triệu chứng thần kinh xuất hiện do:

- Khối u liên quan đến các dây thần kinh sọ và màng cứng

- Hiệu ứng khối lên tiểu não

- Tăng áp lực nội sọ, do khối u hoặc do não úng thủy thể tắc nghẽn 4 Triệu chứng khởi phát thường âm ỉ, thời gian trung bình của các triệu chứng trước khi nhập viện là 12-31 tháng 5,64 Tại thời điểm chẩn đoán, các triệu chứng thường gặp nhất trong 50–78% trường hợp là ở tai: nghe kém (41–68%), chóng mặt (20–31%) và ù tai (12–22%) 5,27,65,66 Mất thính lực khởi phát đột ngột trong 9–14% Đau đầu không đặc hiệu chiếm 15–24% 4

Thiếu hụt cảm giác của dây V (tê mặt hoặc giảm phản xạ giác mạc) gặp ở 13–49% bệnh nhân Khoảng 14% trường hợp biểu hiện đau dây V 2% các trường hợp đau dây V là do khối u chèn ép ở vùng đi vào của rễ dây V Mất thính lực gặp ở 63–83% bệnh nhân 66-68 ; tỷ lệ này thấp hơn u dây VIII 64 Liệt dây VII trước mổ là dấu hiệu hiếm gặp, ở 6-8% bệnh nhân 10,66 Tổn thương dây thần kinh sọ dưới trong trường hợp khối u mở rộng xuống dưới và gặp ở 6–21% bệnh nhân 5

Rối loạn chức năng tiểu não, chủ yếu là mất điều hòa dáng đi, gặp ở 25–52% bệnh nhân u màng não GCTN Các triệu chứng và dấu hiệu thứ phát do chèn ép thân não kèm não úng thủy thể tắc nghẽn xảy ra ở giai đoạn muộn của bệnh Các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ gặp ở 16–29%, và não úng thủy gặp ở 20–31% bệnh nhân trong các nghiên cứu khác nhau 64,69 Trong trường hợp u màng não rất lớn hoặc khổng lồ, các triệu chứng này luôn xuất hiện 4

Các khối u mở rộng ra lên trên lều như u màng não đá-dốc nền có thể chèn ép cuống tuyến yên hoặc lan vào hố yên Trong những trường hợp này,cần đánh giá trục tuyến yên và điều trị nội tiết ổn định trước mổ nếu cần.Khám mắt ở những bệnh nhân bị tổn thương thần kinh vận nhãn 4

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u màng não góc cầu-tiểu não

X quang quy ước của u màng não cung cấp những dấu hiệu gián tiếp. Một số hình ảnh trên phim chụp có thể thấy: dấu hiệu rộng ống tai trong, vôi hoá của khối u hoặc tổn thương xương (tăng sinh xương hoặc tiếu xương) nhưng các dấu hiệu này thường không đặc hiệu 13 Trên X quang sọ có thể thấy các dấu hiệu của hội chứng tăng áp lực nội sọ: dấu ấn ngón tay, di lệch nốt vôi hoá của tuyến tùng, toác khớp sọ, dấu hiệu mòn hố yên 14

1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính

Trên phim cắt lớp vi tính (CLVT), u màng não thường có vỏ bọc, ranh giới rõ, chân rộng bám vào xương đá 70 Hầu hết tăng tỉ trọng hơn so với chất xám xung quanh U màng não bắt thuốc mạnh và đồng nhất 20–25% có vôi hoá trong u, xuất hiện ở dạng chấm, vành hoặc dạng nốt hoặc thậm chí vôi hoá dày đặc toàn bộ khối u (Hình 1.11) Thay đổi về xương nhìn thấy rõ nhất trên phim CLVT cửa sổ xương độ phân giải cao, có thể do khối u thâm nhiễm hoặc xói mòn do chèn ép trực tiếp hoặc là phản ứng của xương 4

Hình 1.12 Phim CLVT không tiêm thuốc cản quang u màng não GCTN bên trái Khối u lớn có vôi hoá bên trong u 71

Trong một số trường hợp, CLVT dựng hình mạch (CTA) có thể cung cấp thông tin về việc khối u làm di lệch mạch hoặc bọc lấy mạch máu chính của thân não (như động mạch tiểu não trước dưới hoặc động mạch tiểu não trên) (Hình 1.12) 61 U màng não có thể rất tăng sinh mạch và biểu hiện rõ trên CTA CTA cũng giúp đánh giá giải phẫu tĩnh mạch đi cùng bao gồm xoang ngang và xoang xích ma ưu thế, kích thước hành tĩnh mạch cảnh, xoang đá trên và dưới, cũng như dẫn lưu tĩnh mạch của thuỳ thái dương.

Hình 1.13 Phim CLVT cửa sổ xương (A) và dựng hình mạch (B) A,

CLVT lát cắt mỏng cho thấy cấu trúc giải phẫu cũng như xoang khí của xương đá, phản ứng tăng sinh xương phía trên lỗ tai trong do khối u màng não B, CLVT cho thấy hình ảnh di lệch mạch máu (động mạch tiểu não trên và động mạch thân nền) do u chèn ép 61

Cộng hưởng từ (CHT) hiện nay là phương pháp có độ nhạy cao nhất để phát hiện và đánh giá u màng não Khả năng thu được hình ảnh khối u và các cấu trúc xung quanh u ở nhiều mặt phẳng khác nhau rất quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật Trên T1, u màng não thường có đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu nhẹ so với với não 70 Trên T2, tín hiệu rất khác nhau: >50% đồng tín hiệu, 35–40% tăng tín hiệu và 10% khối u 48,129,141

- Đánh giá chức năng thần kinh mặt và chức năng nghe sau mổ so với lúc trước mổ: chức năng không đổi, cải thiện hoặc kém hơn.5,12,53,133

+ Tổn thương dây thần kinh sọ.

+ Não úng thuỷ và dẫn lưu não thất.

+ Mở khí quản sau mổ.

+ Huyết khối xoang tĩnh mạch.

+ Giả thoát vị màng não (pseudomeningocele).

- Kết quả cộng hưởng từ sau mổ 6 tháng:

U được đánh giá là lấy toàn bộ dựa vào khả năng lấy u trong mổ và kết quả phim cộng hưởng từ sau mổ 6 tháng khẳng định không còn u (Hình 2.13) 52,140,141 Mặc dù tất cả bệnh nhân đều được chụp cộng hưởng từ sọ não sau mổ 1 tháng và 6 tháng, chúng tôi không lựa chọn phim cộng hưởng từ sau mổ 1 tháng để khẳng định kết quả lấy u vì một số trường hợp sau mổ 1 tháng vật liệu cầm máu (surgicel, sponge) chưa tiêu hết, gây khó khăn trong việc đánh giá chính xác kích thước u sau mổ U được đánh giá là tăng kích thước khi bất kỳ đường kính nào tăng trên 5 mm trên phim CHT tiêm thuốc 53

- Chỉ số Karnofsky sau mổ 1 tháng và 6 tháng.

Hình 2.13 Kết quả lấy u đánh giá trên phim cộng hưởng từ trước và sau mổ A, Lấy toàn bộ u; B, Lấy gần toàn bộ; C, Lấy một phần 141

2.3.1.4 Kết quả mô bệnh học

Bệnh phẩm được đọc tại khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện Việt Đức, xác định phân loại mô bệnh học bằng các phương pháp nhuộm HE, PAS và hoá mô miễn dịch chẩn đoán nếu cần Tất cả bệnh nhân đều được trả lời kết quả mô bệnh học theo phân loại của TCYTTG năm 2016 (Bảng 2.4) 3

Bảng 2.4 Phân loại mô bệnh học u màng não của TCYTTG 2016 3

U màng não có nguy cơ tái phát và xâm lấn thấp

U màng não thể biểu mô

U màng não thể chuyển tiếp

U màng não thể vi nang

U màng não thể chế tiết

U màng não thể giàu lympho tương bào

U màng não thể dị sản

U màng não có nguy cơ tái phát và xâm lấn cao hơn

U màng não dạng nguyên sống

U màng não thể tế bào sáng

(Clear cell meningioma) Độ II 9538/1

U màng não thể không điển hình

U màng não giảm biệt hoá

Bất kì thể u màng não có chỉ số tăng sinh cao

2.3.2 Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong đề tài

- Kính vi phẫu Carl Zeiss Pentero 800.

- Dao siêu âm Stryker Model UST-2001.

- Máy khoan, khoan mài Medtronic Model EC300.

- Dao đốt điện lưỡng cực không dính Sutter Model SuperGliss.

- Định vị thần kinh Navigation Brainlab.

- Hệ thống theo dõi dây thần kinh sọ trong mổ NIM 3.0 Medtronic.

Hình 2.14 Dụng cụ phẫu thuật sử dụng tại Bệnh viện Việt Đức A, Dao đốt điện lưỡng cực; B, Máy khoan, cắt, mài xương sọ; C, Kính vi phẫu thuật; D,Dao siêu âm; E, Hệ thống theo dõi dây thần kinh sọ trong mổ [Nguồn: tác giả]

2.3.2.2 Ứng dụng phương tiện hiện đại hỗ trợ phẫu thuật

 Kính vi phẫu và vi phẫu thuật

Công cụ thu thập số liệu

- Bệnh án mẫu: Người bệnh được đánh giá về lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật lấy u, từ đó thu thập được các chỉ số nghiên cứu và nhập liệu vào bệnh án mẫu được thiết kế phù hợp (phần Phụ lục).

- Các bảng công cụ bao gồm: bảng Phân độ liệt mặt House-Brackmann, bảng Chỉ số chức năng sống Karnofsky, bảng Phân loại Simpson đánh giá kết quả lấy u, bảng Phân loại mô bệnh học u màng não của TCYTTG 2016.

- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla: giúp thu thập các dữ liệu về hình ảnh, kích thước, vị trí của khối u.

- Các dụng cụ vi phẫu thuật và hỗ trợ phẫu thuật: giúp lấy u tối đa và đảm bảo an toàn cho người bệnh, đồng thời thu thập các dữ liệu trong mổ về khối u cũng như khả năng lấy u.

- Máy tính, ổ cứng gắn ngoài SSD và phần mềm lưu trữ hình ảnh, video trước, trong và sau mổ.

- Phần mềm SPSS 20.0: các số liệu từ bệnh án mẫu được nhập liệu vào phần mềm SPSS để sau đó tiến hành xử lý số liệu khi cỡ mẫu đủ.

Sai số và khống chế sai số

- Sai số ngẫu nhiên do cỡ mẫu không đủ lớn dẫn đến kết quả nghiên cứu không mang tính đại diện và không ngoại suy được Vì vậy, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu phù hợp với mục tiêu và thiết kế nghiên cứu, từ đó thu thập số lượng người tham gia nghiên cứu đủ lớn.

- Số lượng mẫu trong các ô 2x2 quá nhỏ Trong trường hợp này, kiểm định Khi bình phương được hiệu chỉnh bằng Fisher's Exact.

- Sai số do lựa chọn đối tượng nghiên cứu Khắc phục bằng việc chọn đối tượng có tiêu chí phù hợp với mục tiêu và biến số nghiên cứu Các đối tượng được lựa chọn sẽ được thống nhất về đường mổ, chiến lược mổ bởi hội đồng khoa học của viện.

- Sai số do từ chối không tham gia nghiên cứu Khắc phục bằng cách tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân về tình trạng bệnh cũng như các ưu nhược điểm của vi phẫu thuật để họ tình nguyện tham gia.

- Sai số từ kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin Sai số này được khắc phục bằng chuẩn hoá bệnh án nghiên cứu, được thống nhất bởi hội đồng khoa học Bệnh viện Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, tham gia phẫu thuật và theo dõi sau mổ Các số liệu hình ảnh được đo lường tại cùng một máy chụp cộng hưởng từ của Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Việt Đức, luôn có hai bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đo đạc độc lập.

- Sai số nhớ lại Người bệnh không nhớ chính xác khoảng thời gian bị bệnh Khắc phục bằng cách ước đoán các mốc thời gian quan trọng trong một năm cũng như các sự kiện quan trọng gắn liền với khoảng thời gian bị bệnh.

- Sai số mất đối tượng Sai số này khắc phục bằng cách tư vấn đầy đủ trước mổ để người bệnh hiểu bệnh cần được theo dõi định kì, lâu dài nhằm phát hiện u tồn dư hoặc tái phát, đồng thời lập phiếu khám định kỳ và liệc lạc báo lịch khám cho bệnh nhân bằng điện thoại.

Xử lý số liệu

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, lấy mức ý nghĩa thống kê p4 cm, chiếm 19% và 51 trường hợp không bị não úng thuỷ, chiếm 81%.

Bảng 3.24 Liên quan giữa não úng thuỷ và kích thước u.

Não úng thuỷ Kích thước u Tổng số p

- Tất cả các trường hợp khối u nhỏ 4 cm.

- Dấu hiệu não úng thuỷ và kích thước u có liên quan với độ tin cậy 95% (p=0,023, kiểm định Fisher's Exact).

Bảng 3.25 Nguy cơ não úng thuỷ của u có kích thước lớn > 4 cm. Kích thước u Não úng thuỷ

Nguy cơ não úng thuỷ của nhóm u kích thước > 4 cm cao gấp 4,8 lần nhóm ≤ 4 cm, OR nhận giá trị từ 1,3 đến 18,4 với khoảng tin cậy 95%.

Não úng thuỷ Chèn ép thân não

- Tất cả trường hợp não úng thuỷ đều có dấu hiệu chèn ép thân não Có

35 trường hợp khối u chèn ép thân não nhưng không gây não úng thuỷ, chiếm 68,6%.

- Dấu hiệu chèn ép thân não và não úng thuỷ có liên quan với độ tin cậy 95% (p=0,027), kiểm định Fisher's Exact.

0 Tăng Giảm Đồng Hỗn hợp Tín hiệu

Biểu đồ 3.13 Tín hiệu u trên cộng hưởng từ.

- Trên xung T1, không có trường hợp nào u tăng tín hiệu, có 25 trường hợp giảm tín hiệu chiếm 39,7% và 36 trường hợp đồng tín hiệu chiếm 57,1%.

- Trên xung T2, u tăng tín hiệu chiếm phần lớn với 48 trường hợp, tương ứng 76,2%.

Bảng 3.27 Bắt thuốc đối quang từ.

Bắt thuốc Số lượng Tỉ lệ %

Phần lớn u bắt thuốc đối quang từ với 61 trường hợp, chiếm 96,8%.

Kết quả điều trị

Sau xoang xích ma Trước xoang xích ma Hố sọ giữa Kết hợp

Biểu đồ 3.14 Các đường mổ được áp dụng.

- Đường sau xoang xích ma được áp dụng nhiều nhất với 48 ca (76,2%), tiếp theo là đường mổ hố sọ giữa với 8 ca (12,7%) và đường trước xoang xích ma sau mê nhĩ với 6 ca (9,5%).

- Đường mổ kết hợp cắt xương đá trước và sau được áp dụng với 1 ca.

- Nghiên cứu không có ca nào áp dụng đường mổ xuyên mê nhĩ và xuyên ốc tai. Đường mổ

Hố sọ giữa Số lượng 5 3 0 0 8

- Đường mổ sau xoang xích ma được áp dụng cho u thuộc cả 4 nhóm, trong đó tất cả u sau OTT đều mổ bằng đường mổ này.

- Tất cả khối u được mổ bằng đường trước xoang xích ma đều thuộc nhóm trước OTT.

- Đường hố sọ giữa không áp dụng đối với u dưới OTT và sau OTT.

- Đường mổ kết hợp được áp dụng đối với 1 ca u trên OTT.

- Đường mổ lấy u phụ thuộc vào vị trí u so với OTT với độ tin cậy 95% (p 4 cm và 1 trường hợp u kích thước trung bình 3-4 cm Tuy nhiên, chưa có mối định Fisher's Exact.

 Kết quả lấy u theo Simpson

Bảng 3.32 Kết quả lấy u theo Simpson.

Kết quả lấy u Số lượng Tỉ lệ %

Simpson II (Lấy toàn bộ u) 37 58,7

Simpson III (Lấy gần toàn bộ) 14 22,2

Simpson IV (Lấy một phần) 9 14,3

- Có 3 trường hợp lấy u theo Simpson I và 37 trường hợp lấy u theo

Simpson II, tương ứng với khả năng lấy toàn bộ u là 40 trường hợp, chiếm

- Có 14 trường hợp lấy u theo Simpson III, tương ứng lấy gần toàn bộ, chiếm 22,2%.

- Có 9 trường hợp lấy u theo Simpson III, tương ứng lấy một phần, chiếm 14,3%.

- Không có trường hợp nào sinh thiết u.

 Liên quan giữa kết quả lấy u và vị trí u so với OTT

Bảng 3.33 Liên quan giữa kết quả lấy u và vị trí u so với ống tai trong.

- Khả năng lấy toàn bộ u cao nhất ở nhóm sau OTT (87,5%) và thấp nhất ở nhóm trước OTT (31,6%).

- Kết quả lấy u phụ thuộc vào vị trí u so với OTT với độ tin cậy 95% (p=0,001), kiểm định Fisher's Exact.

 Liên quan giữa kết quả lấy u và kích thước u

Bảng 3.34 Liên quan giữa kết quả lấy u và kích thước u.

Kết quả lấy u không phụ thuộc vào kích thước u với độ tin cậy 95% (p=0,305), kiểm định Khi bình phương.

 Liên quan giữa kết quả lấy u và đường mổ

Bảng 3.35 Liên quan giữa kết quả lấy u và đường mổ.

Kết quả lấy u Đường mổ

- Kết quả lấy toàn bộ u của đường mổ sau xoang xích ma chiếm tỉ lệ cao nhất trong nhóm, đạt 92,5%.

- Tất cả các trường hợp phẫu thuật qua đường trước xoang xích ma đều không thể lấy toàn bộ u.

- Kết quả lấy u phụ thuộc vào đường mổ với độ tin cậy 95% (p