Nghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trú

Nghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trúNghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại một số đơn vị quản lý ngoại trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THANH THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-PHAN THANH THỦY

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI MỘT SỐ ĐƠN VỊ QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ

Chuyên ngành : Nội khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được nhiều sự hướng dẫn chỉ bảo tận tình, tâm huyết, trách nhiệm và những sự động viên nhiệt tình từ các Thầy, Cô, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè Với tất cả lòng biết ơn

và kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng cám ơn chân thành đến:

-Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Phòng Tổ chức cán bộ, Bộ môn Nội thuộc Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác, quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận án Tiến sĩ.

-PGS TS Phan Thu Phương cùng ban lãnh đạo Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai và toàn thể các đồng nghiệp của tôi là các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên văn phòng trong Trung tâm đã luôn hỗ trợ tôi trong công việc, giúp đỡ, đồng hành

và tạo mọi điều kiện để tôi có thể dành thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

-Ban lãnh đạo cùng toàn thể các đồng nghiệp phòng quản lý bệnh phổi mạn tính tại bệnh viện đa khoa Đống Đa, bệnh viện phổi Thanh Hóa, bệnh viện phổi Hải Phòng đã giúp đỡ, đồng hành và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian sàng lọc người bệnh nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến:

-GS.TS Ngô Quý Châu, chủ tịch hội hô hấp Việt Nam, người Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kiến thức và ý kiến quý báu, luôn khích lệ động viên và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập kể từ khi còn là một sinh viên đại học, một bác sĩ nội trú đều được có cơ hội làm luận án tại trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai đến khi trở thành một nghiên cứu sinh để em có thể hoàn thành luận án này.

-PGS.TS Vũ Văn Giáp, người Thầy đã hết lòng hướng dẫn, chỉ dạy, động viên, giúp đỡ và đồng hành cùng em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn những người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu và giúp thực hiện thành công.

Nhân dịp này, Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, yêu thương và tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình học tập Xin được bày tỏ lòng yêu thương và biết ơn đến gia đình là nguồn động lực to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, tự tin học tập và nghiên cứu Xin gửi lời tri ân đến những người thân trong gia đình, bạn bè thân thiết đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2024

Nghiên cứu sinh

Phan Thanh Thủy

LỜ I CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thanh Thủy, nghiên cứu sinh khóa 39, Trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS TS Vũ Văn Giáp.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2024

Người viết cam đoan

Phan Thanh Thủy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BPTNMT Chronic Obstructive PulmonaryDisease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCAT COPD Assessment Test Thang đo ảnh hưởng BPTNMT lênchất lượng cuộc sống người bệnh

CDC Centers for Disease Control andPrevention Cơ quan phòng ngừa và kiểm soátbệnh tật

DALY Disability-adjusted life year Số năm sống điều chỉnh theo mứcđộ bệnh tật

GOLD Global Initiative for ChronicObstructive Lung Diseases Sáng kiến toàn cầu đối với bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính

ICU Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực

LAMA Long-Acting MuscarinicAntagonist Nhóm thuốc kháng muscarinic tácdụng dài

MMAS-8 Morisky Medication AdherenceScale-8 Thang điểm Morisky đánh giá tuânthủ điều trịmMRC Modified Medical ResearchCouncil Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồngnghiên cứu y khoa Anh

NHANES National Health and NutritionExamination Survey Khảo sát về tình hình sức khỏe vàdinh dưỡng Quốc gia

QALY Quality-Adjusted Life Year Số năm sống điều chỉnh theo chấtlượng sống

SAMA Short-Acting MuscarinicAntagonist Nhóm thuốc kháng muscarinic tácdụng ngắn

SGRQ St George's RespiratoryQuestionnaire Bộ câu hỏi đánh giá chất lượngcuộc St George

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 3

1.1.1.Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.2.Đặc điểm và cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.3.Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4

1.1.4.Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 6

1.2 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI 7

1.2.1.Đặc điểm của hệ thống y tế trên thế giới 7

1.2.2.Đặc điểm của hệ thống bảo hiểm y tế và xu thế phát triển 9

1.2.3.Đặc điểm mạng lưới chuyên khoa liên quan BPTNMT 12

1.2.4 Mô hình quản lý đa mô thức – đặc trưng trong quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại các nước phát triển 14

1.2.5.Hiệu quả của các mô hình quản lý ngoại trú BPTNMT trên thế giới 16

1.3 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI VIỆT NAM 19

1.3.1 cứCăn thành lập đơn vị quản lý ngoại trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

19 1.3.2.Hoạt động của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 20

1.3.3 h i ̀ nhMô đ o ̛ n v i ̣ qu a ̉ n l y ́ bệnh ph ô ̉ i t ă ́c n g he n man tính 23

1.3.4.Hiệu quả của mô hình quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam

27 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 28

1.4.1 Tỷ lệ người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không (chưa) được chẩn đoán 28

1.4.2 Chẩn đoán thường muộn- đặc điểm của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam 32

1.4.3.Tỷ lệ sử dụng hô hấp ký 32

1.4.4.Phác đồ và tuân thủ điều trị 34

1.4.5 Thực trạng mô hình quản lý và phân tuyến quản lý điều trị BPTNMT tại Việt Nam 36

1.5.CHI PHÍ LIÊN QUAN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 37

1.5.1.Chi phí trực tiếp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 37

1.5.2.Chi phí gián tiếp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 42

1.5.3.Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 43

C

HƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 47

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.1.3.Tiêu chuẩn dừng nghiên cứu 47

2.2.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 47

2.2.1.Thời gian nghiên cứu 47

2.2.2.Địa điểm nghiên cứu 47

2.3.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 52

2.3.1.Thiết kế nghiên cứu: 52

2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 53

2.3.3.Cách chọn mẫu 53

2.3.4.Các biến số và chỉ số nghiên cứu 54

2.3.5.Quy trình thu thập số liệu 70

2.4.XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 74

2.5.SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ 75

2.6.ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 76

C

HƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 78

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở MỘT SỐ CƠ

SỞ Y TẾ 78

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 78

3.1.2 Kết quả quản lý người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số cơ

sở y tế trong nghiên cứu 86

3.2 PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ 96

3.2.1.Chi phí BPTNMT trong vòng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển 96

3.2.2.Chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính qua 2 phân tích 100

CH

ƯƠNG 4: BÀN LUẬN 110

4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 110

4.1.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 110

4.1.2.Phân tích kết quả quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 121

4.2.PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ 135

4.2.1.Đặc điểm chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 135

4.2.2 thay đổi Sự về chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 139

4.2.3.Các yếu tố liên quan đến chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 141

4.3.CÁC HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 144

4.4.CÁC ĐÓNG GÓP CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU 145

KẾ

T LUẬN 146

KHUYẾN NGHỊ 148 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 5

Bảng 1.2 Số lượng người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản được quản lý và phát hiện mới qua các năm từ 2016-202010 21

Bảng 1.3 Số lượng giảng viên nguồn và kỹ thuật viên đo CNHH được đào tạo của dự án qua các năm từ 2016-2020 22

Bảng 1.4 Phân tuyến chức năng trong thực hành quản lý điều trị BPTNMT 24

Bảng 1.5 Các nghiên cứu về thực trạng quản lý BPTNMT tại Việt Nam 30

Bảng 1.6 Tỷ lệ người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đo chức năng thông khí 33

Bảng 1.7 Tổng hợp một số nghiên cứu chi phí điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam được xuất bản từ năm 2016 -2022 42

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 54

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của người bệnh trong nghiên cứu 78

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh đồng mắc trong nghiên cứu 79

Bảng 3.3 Đặc điểm tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 80

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 80

Bảng 3.5 Mức độ khó thở và tác động của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 81

Bảng 3.6 Phân độ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo đợt kịch phát và mức độ triệu chứng 81

Bảng 3.7 Đặc điểm phác đồ điều trị của người bệnh tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 82

Bảng 3.8 Đặc điểm tuân thủ điều trị của người bệnh tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 83

Bảng 3.9 Số lượng đợt kịch phát và số ngày nằm viện tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 83

Bảng 3.10 Đặc điểm chức năng hô hấp của người bệnh tại thời điểm khởi đầu

nghiên cứu 84

Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh X-quang tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu 85

Bảng 3.12 Đặc điểm xét nghiệm bạch cầu ái toan tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu

86Bảng 3.13 Sự thay đổi về tình trạng hút thuốc 86

Bảng 3.14 Sự thay đổi về triệu chứng lâm sàng 87

Bảng 3.15 Sự thay đổi mức độ khó thở dựa theo đánh giá mMRC và CAT 88

Bảng 3.16 Sự thay đổi về đặc điểm hình ảnh X-quang 88

Bảng 3.17 Sự thay đổi về xét nghiệm bạch cầu ái toan 89

Bảng 3.18 Sự thay đổi về chức năng hô hấp và mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

89Bảng 3.19 Sự thay đổi phân nhóm BPTNMT theo đợt kịch phát và mức độ triệu chứng 90

Bảng 3.20 Sự thay đổi về điều trị và tuân thủ điều trị 90

Bảng 3.21 Sự thay đổi về số lượng đợt kịch phát và số ngày nằm viện cho đợt kịch phát 91

Bảng 3.22 Sự thay đổi về tỷ lệ đợt kịch phát 91

Bảng 3.23 Tần suất đợt kịch phát và bình quân số ngày nằm viện theo năm 92

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập viện BPTNMT với một số yếu tố nhân khẩu học 92

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập viện BPTNMT với một số yếu tố lâm sàng 93

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập viện BPTNMT với điều trị của NB 94

Bảng 3.27 Một số yếu tố liên quan đến tần suất đợt kịch phát và đợt kịch phát nhập viện BPTNMT thông qua mô hình hồi quy Poisson 95

Bảng 3.28 Trung bình chi phí trực tiếp liên quan đến y tế trong vòng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển 96

Bảng 3.29 Trung bình chi phí trực tiếp không liên quan y tế trong vòng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển 98

Bảng 3.30 Trung bình chi phí gián tiếp trong vòng 12 tháng trước thời điểm thu

tuyển 99Bảng 3.31 Trung bình tổng chi phí liên quan BPTNMT trong vòng 12 tháng trước

thời điểm 99Bảng 3.32 Bình quân chi phí liên quan đến BPTNMT qua 2 phân tích 100 Bảng 3.33 Sự thay đổi chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 102 Bảng 3.34 Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với một số yếu

tố nhân khẩu học 103Bảng 3.35 Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với một số yếu

tố lâm sàng 104Bảng 3.36 Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với tuân thủ

điều trị và tái khám 105Bảng 3.37 Mối liên quan giữa chi phí bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với đặc điểm

đợt

kịch phát 107Bảng 3.38 Một số yếu tố liên quan đến chi phí BPTNMT thông qua mô hình tuyến

tính tổng quát hóa 108

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các cấu phần trong trung bình chi phí trực tiếp liên quan y tế

trong vòng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển 97Biểu đồ 3.2 Cơ cấu thành phần chi phí trực tiếp theo nhóm đợt kịch phát 97 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các cấu phần trong chi phí trực tiếp không liên quan y tế trong

vòng 12 tháng trước thời điểm thu tuyển 98Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các cấu phần trong tổng chi phí 100 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các cấu phần trong tổng chi phí liên quan BPTNMT trong phân

tích 2 thời điểm theo dõi 101Biểu đồ 3.6 Chi phí trung bình BPTNMT theo phân nhóm đợt kịch phát 106

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD 6 Hình 1.2 Mô hình đa mô thức trong quản lý bệnh lý đường thở mạn tính 16 Hình 1.3 Tỷ lệ người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không được chẩn đoán 29Hình 1.4 Phân tuyến hệ thống y tế hiện nay ở Việt Nam và thực trạng thực hiện

chức năng khám và quản lý điều trị BPTNMT 36 Hình 2.1 Phòng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và đo chức năng hô hấp

bệnh viện đa khoa Đống Đa, Hà Nội 48Hình 2.2 Tủ hồ sơ bệnh án quản lý người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và

hen phế quản, bệnh viện Đa khoa Đống Đa, Hà Nội 49Hình 2.3 Phòng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản, bệnh viện

phổi

Hải Phòng 50Hình 2.4 Khu vực lưu trữ hồ sơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện phổi

Hải

Phòng 50Hình 2.5 Khu vực phòng khám và đo chức năng hô hấp của bệnh viện phổi Thanh

Hóa

51Hình 2.6 Khu vực lưu trữ hồ sơ quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh viện

Phổi Thanh Hóa 52Hình 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 77

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh hô hấp mạn tính đượcxác định bởi sự tồn tại của các triệu chứng hô hấp mạn tính và tình trạng rối loạnthông khí tắc nghẽn hồi phục không hoàn toàn.1 BPTNMT là một trong những

nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tậ t và tử vong trên toàn thế giớ i Trong phân tíchgộp 162 nghiên cứu tiến hành trên 65 quốc gia, tỷ lệ mắc BPTNMT lứa tuổi 30-79

là 10,3%; trong đó, 80,5% NB sống ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình.2 Tại

Việt Nam, những nghiên cứu trước đây cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ7-10%.3–5 Trong nghiên cứu trên 1.841 NB BPTNMT tại 9 quốc gia khu vực châu

Á – Thái Bình Dương (2015), Việt Nam có tỷ lệ mắc và tỷ lệ đợt kịch phát caonhất, lần lượt là 10,3% và 60%.5 Vớ i sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá taị các nướ c

đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắcBPTNMT

đươc dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tớ i, WHO ướ c tính đến năm 2030

BPTNMT sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3.6 Gánh nặng kinh

tế do BPTNMT đang tăng dần theo thời gian Nghiên cứu của Annes ur Rehman(2019) cho thấy chi phí y tế trực tiếp cho BPTNMT tại Mỹ hàng năm cho mỗi NBtăng dần, $ 4273, $ 4331, $ 21.632 và $ 11.232 tương ứng năm 2009, 2010, 2013 và

2014.7 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Huy Tuấn Kiệt (2020) cho thấy chi phí

điều trị trung bình/ người /năm theo phân loại GOLD A, B, C và D lần lượt là 3,1;4,6; 12,2; và 58,6 triệu đồng.8

Năm 2011, việc quản lý BPTNMT ở cấp quốc gia đã được đưa vào Chiến lượcquốc gia về phòng ngừa và kiểm soát bệnh không lây nhiễm.9 Bộ Y tế, Cục quản lý

khám chữa bệnh và các hội chuyên ngành trong vòng 3 năm đã thành lập hàng loạtcác đơn vị quản lý BPTNMT Đến năm 2016, dự án phòng chống BPTNMT và henphế quản đã phủ sóng 63 tỉnh thành Đến tháng 9/2020, 245 phòng quản lý ngoaịtrú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản đã được thành lập trê n cả nướ c(106

phòng quản lý tuyến tỉnh và 139 phòng quản lý tuyến huyệ n); 2.264 tram Y tế xã/phườ ng triển khai hoat độ ng dự phòng và phát hiệ n sớ m NB BPTNMT Tính đến

NB dẫn đến việc quản lý NB chưa tốt Cho đến hiện tại, chưa có nghiên cứu nàođược thực hiện để đánh giá thực trạng quản lý NB BPTNMT ngoại trú ở một số cơ

sở y tế như phòng quản lý BPTNMT của bệnh viện đa khoa Đống Đa, bệnh việnPhổi Hải Phòng, bệnh viện phổi Thanh Hóa Kết quả quản lý NB tại các cơ sở y tếnày như thế nào? Chi phí thực tế cần chi trả đứng trên quan điểm NB ra sao? Để giatăng hiệu quả vận hành của những đơn vị này, chúng ta có thể làm gì, từ nhữngbằng chứng về lâm sàng và chi phí? Để trả lời cho các câu hỏi nêu trên, chúng tôi

tiến hành đề tài: "Nghiên cứu thực trạng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

tại một số đơn vị quản lý ngoại trú".

Với đề tài và mục đích như trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mụctiêu cụ thể như sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả quản lý người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số cơ sở y tế.

2 Phân tích chi phí điều trị người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở một số

cơ sở y tế.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Đặc điểm và cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Có nhiều yếu tố tham gia tạo nên tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn, cũngnhư các biến chứng khác của BPTNMT, bao gồm:

 Phản ứng viêm

Các phơi nhiễm đường hít có thể khởi phát phản ứng viêm ở đường hô hấp vàphế nang, quá trình này được điểu chỉnh bởi sự gia tăng hoạt tính của protease và sựgiảm hoạt tính antiproteinase Các protease tại phổi, như elastase của bạch cầu trungtính, metalloproteinase của gian bào, và cathepsin làm giảm elastin và mô liên kếttrong quá trình sửa chữa mô thông thường Hoạt tính của chúng thường được cânbằng bởi các chất chống oxy hoá, như alpha-1 antitrypsin, chất ức chếleukoproteinase có nguồn gốc từ biểu mô đường thở, elafin và chất ức chế menmetalloproteinase Ở những người bệnh BPTNMT, bạch cầu trung tính được hoạthóa và các tế bào viêm khác giải phóng proteases như một phần của quá trình viêm;hoạt tính protease vượt quá hoạt tính antiprotease, hậu quả là sự phá hủy mô liên kết

và tăng tiết chất nhầy

Hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào cũng dẫn đến việc tích

tụ các gốc tự do, anion superoxide, và hydrogen peroxide, những chất này ức chếcác antiprotease và gây co thắt phế quản, phù niêm mạc, và tăng tiết chất nhầy Tổn

thương oxy hóa gây ra bởi bạch cầu trung tính, giải phóng neuropeptide (ví dụ nhưbombesin), và giảm các yếu tố tăng trưởng nội mô của mạch máu có thể dẫn đến sựhủy hoại nhu mô phổi theo chương trình

Đáp ứng viêm ở BPTNMT tăng lên theo mức độ nặng của bệnh, và khi bệnh ởgiai đoạn nặng, đáp ứng viêm không được giải quyết hoàn toàn mặc dù đã ngừnghút thuốc Tình trạng viêm mạn tính này dường như không đáp ứng vớicorticosteroid, đặc biệt là ở những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá

 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng đường hô hấp có thể làm tăng tiến trình tổn thương đường hôhấp Vi khuẩn, đặc biệt Haemophilus influenzae, cư trú đường thở ở khoảng 30%người bệnh BPTNMT Ở những NB có tiền sử nhiều đợt cấp nhập viện trước đó,việc có Pseudomonas aeruginosa hoặc các vi khuẩn gram âm khác cư trú là phổbiến Hút thuốc lá có thể dẫn đến suy giảm chức năng làm sạch chất nhầy ở đường

hô hấp dưới, điều này dẫn tới nhiễm trùng Lặp đi lặp lại các đợt nhiễm trùng làmtăng gánh nặng của đáp ứng viêm, làm tăng quá trình tiến triển bệnh Tuy nhiên,không có bằng chứng việc sử dụng kháng sinh dài hạn làm chậm sự tiến triển củaBPTNMT

 Rối loạn thông khí tắc nghẽn

Đặc điểm sinh bệnh học chủ yếu của BPTNMT là hạn chế luồng không khí dohẹp đường dẫn khí và/hoặc tắc nghẽn, mất phản xạ co giãn, hoặc cả hai Hẹp đườngdẫn khí và tắc nghẽn gây ra bởi đáp ứng viêm trung gian tăng tiết chất nhầy, nhầyniêm mạc, phù niêm mạc, co thắt phế quản, xơ dày thành đường thở, và tái cấu trúccác đường thở nhỏ hoặc các cơ chế này kết hợp nhau Vách phế nang bị phá hủydẫn đến giãn phế nang và kén khí Điều này dẫn đến sự mất đàn hồi và tăng thể tíchphổi.11

1.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu của đánh giá BPTNMT để xác định mức độ hạn chế của luồng khíthở, ảnh hưởng của bệnh đến tình trạng sức khỏe của NB và nguy cơ các biến cốtrong tương lai giúp điều trị bệnh hiệu quả hơn Đánh giá BPTNMT dựa trên cáckhía cạnh sau: mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ nặng của triệu chứng và sự ảnh

GOLD Độ nặng Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản

Giai đoạn 1 Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 2 Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

Giai đoạn 3 Nặng 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết

Giai đoạn 4 Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh

Công cụ để đánh giá triệu chứng và sự ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sứckhỏe của NB:

-Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC) (phụ lục1): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mức độ khó thở càngnặng mMRC 0-1 được định nghĩa là ít triệu chứng, mMRC ≥ 2 được định nghĩa lànhiều triệu chứng.14

-Bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng cao thì ảnh hưởngcủa bệnh tới tình trạng sức khỏe của NB càng lớn CAT < 10 được định nghĩa íttriệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥ 10 được định nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều.15

Đánh giá nguy cơ đợt kịch phát

Dựa vào tiền sử đợt kịch phát trong năm trước (số đợt kịch phát và mức độnặng của đợt kịch phát) Số đợt kịch phát/năm: 0-1 (đợt kịch phát nhẹ không phảinhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid đường toàn thân) đượcđịnh nghĩa là nguy cơ thấp Số đợt kịch phát ≥ 2 hoặc có từ 1 đợt kịch phát nặngphải nhập viện hoặc đợt kịch phát mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinhvà/hoặc corticosteroid đường toàn thân được định nghĩa là nguy cơ cao.1

Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào:

+ Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

+ Nguy cơ đợt kịch phát (tiền sử đợt kịch phát/năm, mức độ nặng đợt kịchphát).13

Hình 1.1 Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD (GOLD 2018) 13

1.1.4 Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chẩn đoán BPTNMT dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và giá trị của rối loạnthông khí tắc nghẽn, do đó cần đo chức năng hô hấp để xác định giá trị thể tích thởtối đa ở giây đầu tiên (FEV1) và dung tích sống gắng sức (FVC) trước và sau khidùng thuốc giãn phế quản Rối loạn thông khí tắc nghẽn được xác định theo tỷ lệFEV1 / FVC <0,7 (hoặc <70%) Trong BPTNMT, rối loạn thông khí tắc nghẽn tồntại lâu dài và hồi phục không hoàn toàn (FEV1/FVC <0,7 sau khi dùng thuốc giãnphế quản).1

Tuy nhiên, không phải nơi nào cũng có điều kiện để trang bị máy đo chứcnăng thông khí (CNTK), do vậy trong hướng dẫn chẩn đoán và điều BPTNMT năm

2018 do Bộ Y Tế ban hành đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán điṇ h hướ ng áp dungtaị

tuyến chưa đươc trang bi ̣và đã được trang bị máy đo CNTK.16

Chẩ n đoá n điṇ h hướ ng á p

CNTK: Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc vớ i các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám

lâm sàng để tìm các dấu hiệu điṇ h hướ ng chẩn đoán: bệnh hay gặp ở nam giớ i trên

40 tuổi; có tiền sử : hút thuốc lá, thuốc lào; ho, khac đờ m kéo dài không do các bệnhphổi khác như lao phổi, giãn phế quản…; khó thở với đặc điểm tiến triển nặng dầntheo thờ i gian Khám lâm sàng có thể thấy lồng ngưc hình thùng, phổi gõ vang, rìrào phế nang giảm; giai đoan nặng hơn có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ;giai

đoan muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp man tính: tím môi, tímđầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phu, biêủ hiện của suy tim phải (tinh mach cô

nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tinh mach cổ dương tính) Khi phát hiện NBcó các triệu chứ ng nghi ngờ BPTNMT như trên cần chuyển NB đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện (tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương ) và làm thêm cácthăm dò chẩn đoán: đo chứ c năng thông khí, chup X-quang phổi điện tim nhằmchẩn đoán xác điṇ h và loai

giống BPTNMT trừ những nguyên nhân khác có triệu chứ ng lâm sàng

Chẩ n đoá n xá c điṇ h á p dung cho cơ sở y tế đã đươc trang bi ̣má y đo CNTK: NB có tiền sử tiếp xúc vớ i các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng

nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần đươc làm các xét nghiệm như đochứ c năng thông khí phổi chẩn đoán xác điṇ h và đánh giá mứ c độ tắc nghen đườ ng

thở ; X-quang phổi hoặc cắt lớp vi tính ngưc lớ p mỏng 1mm độ phân giải cao: giaiđoạn sớm có thể bình thường, giai

đồ và siêu âm tim: ở giai đoan

suy tim phải… muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp phổi va

1.2 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRÊN THẾ GIỚI

1.2.1 Đặc điểm của hệ thống y tế trên thế giới

Có nhiều cách phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường dùng đó là dựa trêntiếp cận kinh tế học Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường được xem xét dựatrên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai chi trả?” Ngườicung cấp dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân hoặc hỗn hợp Nếu nhà nước và

tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK)hai thành phần và tùy theo mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành

phần có khác nhau Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủyếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần.

a) Hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK:

Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ khám chữabệnh (KCB) thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau Ở nhiều nước, ngoài các bệnhviện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịutrách nhiệm KCB ban đầu cho những người dân đăng ký Các cơ sở y tế này có thể

là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc hỗn hợp Việc mô tả hệ thống cung cấp

dịch vụ CSSK không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi trả?” còn

phức tạp hơn nhiều Thông thường, 3 nguồn chi được đề cập là nhà nước, tập thể và

cá nhân

Với nguồn chi từ Nhà nước: bao gồm 3 nhóm: (1) Nhóm Nhà nước bao cấp

toàn bộ Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước xã hội chủ nghĩa trước đây vàhiện nay ở một số nước như Anh, Canada cũng áp dụng hình thức này; (2) NhómNhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường CSSK; (3) Nhóm trunggian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biếncủa các nước hiện nay Ở Mỹ, nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết: chi cho người già,người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả

Với nguồn chi từ cá nhân: người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián

tiếp hoặc phối hợp cả hai (1) Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho ngườicung cấp dịch vụ sức khỏe bằng viện phí theo dịch vụ y tế sử dụng (2) Trong hìnhthức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công tybảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt NB để chi trả, có thể chi 100% kinh phíhoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau

Với nguồn chi từ tập thể: ví dụ các chủ xí nghiệp chi trả chi phí CSSK của

công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo v.v 17 Thực tế cơ chế cung cấptài chính cho các dịch vụ sức khỏe các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởngbởi nhiều yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội.18

b) Bảo hiểm y tế - thành tố quan trọng của hệ thống y tế

Trên thế giới, bảo hiểm y tế (BHYT) là một vấn đề không mới nhưng rất đượccác nhà khoa học pháp lý quan tâm nghiên cứu vì BHYT luôn mang ý nghĩa nhân

đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêucông bằng xã hội trong việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.BHYT toàn dân là mục tiêu hướng tới của tất cả các quốc gia BHYT tự nguyệnkhông phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng Một số quốc gia người dân

đã quen với hưởng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, trong khi đó một sốquốc gia người dân lại quen không bao cấp toàn bộ như ở Mỹ.19 Nhiều quốc gia khuvực châu Á đã thực hiện BHYT toàn dân từ vài năm đến vài chục năm nay với độphủ 80- 90% dân số như Nhật Bản, Thái Lan, Trung Quốc, Hàn Quốc

Hiện nay, vấn đề nổi cộm của hệ thống y tế các nước là chi phí cho hoạt độngKCB ngày càng tăng cao Ở Mỹ năm 1986 chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 72USD, nhưng đến năm 2000 chi phí này là 5.039 USD, và ước tính đến năm 2030 cóthể lên đến 21.224 USD.20 Do vậy, chính sách BHYT được điều chỉnh theo từnggiai đoạn và khác nhau giữa các khu vực và giữa các quốc gia.21,22

1.2.2 Đặc điểm của hệ thống bảo hiểm y tế và xu thế phát triển

1.2.2.1 Đặc điểm các mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới

Với nội hàm ngày càng rộng và đóng vai trò quan trọng trong việc bảo đảm sự

ổn định, phát triển kinh tế-chính trị-xã hội của một quốc gia, an sinh xã hội (ASXH)nói chung, và hệ thống bảo hiểm y tế nói riêng không ngừng được hoàn thiện trongquá trình phát triển của nhận thức và thực tiễn xã hội trên thế giới Việc mở rộngphạm vi, đối tượng và chức năng của BHYT trải qua nhiều giai đoạn phát triển Từtổng kết lý luận và thực tiễn phát triển, hệ thống ASXH trên thế giới đã đúc kếtđược hai trường phái lý thuyết với nhiều điểm trái ngược nhau hình thành nên hai

mô hình là Nhà nước xã hội và Nhà nước phúc lợi Về lý thuyết, một mô hình chỉthuần tuý quan tâm công bằng giữa đóng góp và hưởng lợi, một mô hình hướng đếnbình đẳng tuyệt đối (đồng đều) trong thụ hưởng Cho đến nay, ASXH đã phát triển

ở hầu hết các nước trên thế giới với nhiều mô hình khác nhau dựa trên đặc điểm,tình hình kinh tế, xã hội, văn hóa cụ thể của mỗi nước Về cơ bản không có Nhànước nào phát triển hệ thống ASXH theo nguyên mẫu thuần túy mà kết hợp ở mức

độ khác nhau từ hai trường phái.23

 Mô hình Nhà nước xã hội được đề xuất bởi Otto Von Bismarck

Năm 1881, Thủ tướng Đức Otto Von Bismarck đề xướng thiết kế BHXH bắtbuộc trên cơ sở các tổ chức tự phát của người lao động hoạt động tương trợ lẫnnhau Văn bản pháp lý đầu tiên là Luật Bảo hiểm Y tế (1883), tiếp theo năm 1884 làLuật Bảo hiểm Tai nạn Lao động với sự tham gia bắt buộc đối với người sử dụnglao động Năm 1889, Bảo hiểm hưu trí được thông qua và trở thành trụ cột chính vềASXH hỗ trợ người lao động Nguyên tắc chủ đạo được phát triển dựa trên đónggóp và cũng chỉ có những thành viên tham gia được hưởng lợi Đức trở thành quốcgia đầu tiên thực hiện chế độ BHXH.24,25

 Mô hình Nhà nước phúc lợi theo quan điểm của William Henry Beveridge

Ngược lại với trường phái Bismarck, trường phái của William Henry Beveridge(1879-1963) cho rằng ASXH phải bao phủ toàn diện, với mức chi trả như nhau

và được quản lý tập trung, thống nhất Do hưởng lợi không quan hệ với mứcđóng nên người lao động chỉ đóng với mức tối thiểu, hậu quả là dần dần nguồn quỹgiảm, mức hưởng cũng không còn bảo đảm hỗ trợ Cuối cùng, từ ý tưởng rất

“hấp dẫn” theo hướng bảo hiểm quốc gia, thực tế hệ thống ASXH hoạt động chủyếu dựa vào sự tài trợ của Nhà nước Mặc dù vậy, các quan điểm của Beveridge đãgóp phần hình thành nên mô hình lý thuyết về Nhà nước phúc lợi.26

 Mô hình bảo hiểm y tế quốc gia

Mô hình bảo hiểm y tế quốc gia là sự kết hợp nhiều khía cạnh khác nhau từ cả

mô hình Beveridge và mô hình Bismarck.27 Về bản chất, đây là mô hình bảo hiểmhướng tới bao phủ toàn dân, bản thân nó không có khả năng và không có nhu cầuhướng tới lợi nhuận và từ chối chi trả, do đó, mô hình này không cần được quảng

bá, chi phí thấp và dễ dàng điều hành quản lý Sự cân bằng giữa hệ thống công-tưgiúp các bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ y tế hoạt động linh hoạt hơn màkhông cần dựa vào các cơ chế và chính sách đồng chi trả.28 Mô hình này đã được ápdụng rộng rãi tại nhiều quốc gia phát triển như Hoa Kỳ, Đài Loan, Canada và HànQuốc Nhược điểm chính của mô hình này là sự phát sinh khoảng chờ kéo dài, từ đódẫn tới sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị.29

 Mô hình tự chi trả

Mô hình tự chi trả là một loại hình ASXH và BHYT phổ biến tại các quốc giađang phát triển, nguồn lực về tài chính chưa đủ mạnh để gây dựng một hệ thống y tếnhư ba mô hình nêu trên NB phải chi trả một phần các dịch vụ y khoa, dưới hìnhthức đồng chi trả, từ đó tạo ra sự phân cực về mức thu nhập, người giàu có thể tiếpcận các dịch vụ y khoa chất lượng cao, trong khi đó người nghèo hướng tới các khuvực công lập với các dịch vụ y tế cơ bản.30 Mô hình này được áp dụng chủ yếu tại

Ấn Độ, hầu hết các quốc gia châu Á và châu Phi, Nam Mỹ

Chăm sóc sức khỏe hướng đến toàn dân là tập hợp một hệ thống các mục tiêutrong chương trình y tế quốc gia, chứ không đơn thuần chỉ thể hiện ở các kế hoạch

và điều lệ, cũng không chỉ giới hạn trong việc tăng tỷ lệ dân số tham gia vào cácchương trình bảo hiểm Tóm lại, các mô hình tài chính y tế chỉ là các công cụ nhằmhướng đến mục tiêu công bằng về chăm sóc y khoa, công bằng về tài chính và côngbằng trong tiếp cận các dịch vụ y khoa Các quốc gia khác nhau, với địa dư, văn hóa

và tiềm lực tài chính khác nhau sẽ có sự điều chỉnh và sử dụng các công cụ này phùhợp với mục tiêu và bối cảnh của họ.31

1.2.2.2 Xu thế phát triển của hiện tại và tương lai

 Hướng tới mục tiêu phát triển bền vững

Tuyên bố về mục tiêu phát triển bền vững là một cam kết chính trị có phạm vitoàn cầu, nhằm hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân ở cấp độ quốc giavào năm 2030 Nguyên tắc cơ bản của BHYT toàn quốc là tất cả mọi người dân đều

có quyền tiếp cận các dịch vụ y tế theo nhu cầu mà không phát sinh những khó khăn

về mặt tài chính khi phải chi trả cho dịch vụ đó.32 Điều này một lần nữa khẳng địnhvai trò không thể thay thế của một hệ thống tài chính y tế hiệu quả và bình đẳng trêncon đường hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân theo tuyên bố phát triểnbền vững.33,34 Trong tuyên bố này, cả hai khía cạnh về chi trả (chi trả dịch vụ y tế vàchi trả tài chính) đều được cam kết Mục 3.8.1 trong tuyên bố quan tâm đến tỷ lệdân số có thể tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu ; trong khi đó, mục 3.8.2 đề cập đếnviệc giảm bớt các khoản tự chi trả và gia tăng tỷ lệ chi trả của BHYT đối với cácbiến cố y khoa.31

 Chi trả bảo hiểm y tế trong các tình huống cảnh báo khẩn cấp về sức khỏe

cộng đồng

Các tình huống cảnh báo khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng, ví dụ như tìnhtrạng dịch bệnh là một thách thức trên quy mô toàn cầu Những đại dịch trong quákhứ đã để lại các con số thương vong không hề nhỏ và gần đây nhất là đại dịchCOVID-19 với hơn 6 triệu ca tử vong.35,36 Khi đại dịch xảy ra, việc đảm bảo côngbằng tài chính và quyền công bằng trong tiếp cận các dịch vụ y khoa gặp rất nhiềutrở ngại.37 Việc xây dựng các mô hình ASXH và đảm bảo chi trả của BHYT trongbối cảnh này vẫn là một mục tiêu trọng điểm đang được hướng tới và được tích cựcxây dựng bởi nhiều quốc gia và tổ chức trên thế giới

 Gắn bảo hiểm xã hội với mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân

BHXH là một hệ thống tập trung rất nhiều nguồn lực của xã hội đặt dưới sựquản lý của chính phủ, tuy nhiên, tại nhiều quốc gia, và xét dưới nhiều phương diện,chăm sóc sức khỏe là một vấn đề bị bỏ quên trong các chương trình bảo đảm xã hội.Tại Hoa Kỳ, trong chương trình Medicare với đối tượng hưu trí, bảo hiểm xã hội đặttrọng tâm chi trả khoản tiền hưu trí, tuy nhiên, các khoản chi trả cho các dịch vụ y

tế lại rất hạn chế Ngược lại, Seguro, một chương trình bảo hiểm xã hội phổ biến tạiMexico, đã cho thấy hiệu quả tích cực trong hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏetoàn dân.38 Sự liên kết và hợp tác giữa chương trình BHXH và chương trình chămsóc sức khỏe toàn dân thông qua mạng lưới công nghệ thông tin, tích hợp cơ sở dữliệu và trao đổi thông tin hai chiều cũng là một hướng đi đang được triển khai trênnhiều quốc gia trên thế giới.31

1.2.3 Đặc điểm mạng lưới chuyên khoa liên quan BPTNMT

Trong thời gian qua, cùng với sự phát triển kinh tế - xã hội, nền y học trongkhu vực và trên thế giới đã có sự phát triển vượt bậc, đạt nhiều thành tựu nhờ ápdụng có hiệu quả khoa học công nghệ vào lĩnh vực y học, từng bước đáp ứng nhucầu và sự hài lòng của NB Hiện nay, trên thế giới, ở các nước phát triển còn tồntại nhiều Viện, Bệnh viện chuyên ngành hô hấp (Viện Chống Lao Nhật Bản; ViệnChống Lao Hàn Quốc, Viện Phổi Israel; Viện Phổi Liên Bang Nga) và cácChương trình chống Lao (National Tuberculosis Control Program) hoặc Hộichống Lao (Hội chống Lao Hoàng Gia Hà Lan) Tại Mỹ có Viện Tim-Phổi-Huyết

học là viện chuyên ngành lớn nhất, nghiên cứu chiến lược và khoa học chuyênsâu Tại Đại học Tổng hợp California, San Diego, Mỹ có Phân ban Bệnh phổi vàchăm sóc đặc biệt (The Pulmonary and Critical Care Division), và trung tâmnghiên cứu lâm sàng các bệnh phổi (The Pulmonary Clinical Research Center)thực hiện các nghiên cứu lâm sàng cơ bản về sinh bệnh học hô hấp và nâng caohiệu quả của các phương pháp chẩn đoán điều trị các bệnh phổi Viện PhổiThượng Hải – Trung Quốc (Shanghai Pulmonary Institute) thực hiện các chứcnăng nghiên cứu các phương pháp chẩn đoán hiện đại, hiệu quả bằng chẩn đoánhình ảnh nhằm giảm thời gian, nhân lực và chi phí chẩn đoán Mạng lưới Y họclâm sàng Bệnh phổi (Clinical Pulmonary Medicine Network) là một mạng lướilâm sàng nhằm đáp ứng nhu cầu chung của các thầy thuốc và các thành viên trênthế giới tập trung nghiên cứu y học các bệnh phổi.39

Cơ cấu và cách thức tổ chức của hệ thống quản lý BPTNMT có sự khác biệtgiữa các vùng quốc gia khác nhau trên thế giới Chiến lược quản lý kết hợp đachuyên ngành được áp dụng tại một số quốc gia như Thụy Điển, Canada, Úc tậptrung vào sự cộng tác giữa các chuyên ngành khác nhau trong cung cấp dịch vụ y tếliên quan BPTNMT, với nền tảng là hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu kết hợpcùng hệ thống chuyên khoa sâu và các chuyên ngành có liên quan Ưu điểm nổi bậtcủa hệ thống này là tối ưu hóa chất lượng chăm sóc NB với cách thức quản lý toàndiện, nhưng cũng đi kèm nhược điểm là yêu cầu quá lớn về nguồn lực.40,41 Ở một sốquốc gia khác như Nhật Bản, Đức và Tây Ban Nha, hệ thống quản lý NB BPTNMTlại tập trung vào các phòng khám ngoại trú chuyên khoa với nguồn nhân lực chuyênkhoa hô hấp đóng vai trò chính Hệ thống quản lý tập trung này giúp NB được đánhgiá một cách chính xác, tỉ mỉ, đồng thời các phương án quản lý điều trị được cá thểhóa nhằm tối ưu kết cục của NB Tuy nhiên, các phòng khám ngoại trú chuyên khoanày có thể trở nên khó tiếp cận, đặc biệt là ở những vùng địa lý biệt lập hoặc điềukiện kinh tế kém phát triển Sự hạn chế về nguồn nhân lực chuyên khoa sâu cũng làmột trong những lý do chính hạn chế sự phổ biến của hình thức quản lý BPTNMTngoại trú này.42–44

Tại các quốc gia đang phát triển, đặc trưng chính trong hệ thống quản lýBPTNMT là sự thích nghi với những hạn chế về mặt nguồn lực Thiếu đi nguồn

nhân lực chất lượng cao, cũng như nguồn lực về tài chính, hệ thống quản lý ngoạitrú không thể chỉ dựa vào các phòng khám chuyên khoa BPTNMT, và cũng không

có đủ điều kiện để xây dựng mạng lưới chăm sóc đa mô thức.45–47 Thay vào đó, hệthống này được xây dựng trên cơ sở phân tầng hệ thống y tế sẵn có, với các CSYTbao phủ các cấp Tại các quốc gia có tỷ lệ mắc BPTNMT cao như Ấn Độ, các trungtâm chăm sóc sức khỏe ban đầu đóng vai trò là điểm đến đầu tiên trong chu trìnhquản lý của NB, với nguồn nhân lực đến từ các bác sĩ đa khoa và y sĩ, những đốitượng đã được tập huấn cơ bản để có thể phát hiện các triệu chứng BPTNMT, tưvấn cai thuốc và giáo dục NB trong chiến lược tự quản lý.48 Chiến lược quản lýngoại trú BPTNMT tại các quốc gia đang phát triển có sự ưu tiên nguồn lực vào cáccan thiệp dự phòng và giáo dục NB, đặc biệt với các tác nhân là yếu tố nguy cơ caonhư hút thuốc lá, môi trường độc hại Bên cạnh đó, NB cũng được đào tạo để sửdụng đúng cách các dụng cụ phun hít, hiểu rõ tầm quan trọng của tuân thủ điều trị,

từ đó giảm bớt gánh nặng cho hệ thống y tế vốn hạn hẹp về nguồn lực và luôn trongtình trạng quá tải.49

1.2.4 Mô hình quản lý đa mô thức – đặc trưng trong quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại các nước phát triển

Mô hình quản lý đa mô thức là sự kết hợp của hệ thống chăm sóc sức khỏeban đầu (primary care) với sự tham gia của nhiều chuyên khoa khác nhau Mô hìnhnày đã bắt đầu xuất hiện tại các nước phương Tây từ những năm đầu thập niên 90,50

và đã chứng tỏ được hiệu quả vượt trội trong quản lý và cải thiện kết cục của NBđối với nhiều bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, suy tim, trầm cảm và các bệnh

lý thần kinh.51–54 Đối với các bệnh lý hô hấp, mô hình quản lý đa mô thức trongkiểm soát hen đã chứng minh hiệu quả làm giảm số đợt kịch phát nhập viện (RR0.64 (95%CI 0.50–0.14), đợt kịch phát nhập cấp cứu (RR 0.82 (95% CI 0.73–0.94)), đợt kịch phát ngoại trú (RR 0.68 (95% CI 0.56–0.81)), cải thiện triệu chứng

và gia tăng chất lượng cuộc sống (SMD 0.29 (95% CI 0.11–0.47)).55

Mô hình quản lý đa mô thức bao gồm sự tham gia của nhiều chuyên khoa vàcác loại hình dịch vụ khác nhau trong đánh giá, điều trị và chăm sóc NB BPTNMT

Hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, với sự tham gia của mạng lưới bác sĩ giađình, là điểm đến ban đầu đối với hầu hết NB, đóng vai trò quan trọng trong việc

đưa ra chẩn đoán ban đầu, quản lý theo dõi NB và cung cấp các can thiệp điều trị cơbản Bên cạnh đó, mô hình còn có sự tham gia đa chuyên ngành, có thể kể đến nhưsau: (1) phục hồi chức năng, đóng vai trò cung cấp các can thiệp phục hồi chứcnăng hô hấp, hướng dẫn các phương thức tự tập luyện và tư vấn thay đổi lối sống;(2) chuyên ngành hô hấp, đóng vai trò cung cấp các can thiệp chẩn đoán và điều trịchuyên sâu; (3) chuyên ngành tâm thần, đóng vai trò đánh giá và can thiệp tâm lý,nhằm cải thiện vấn đề sức khỏe tâm thần và gia tăng chất lượng cuộc sống của NB

và gia đình; (4) chuyên ngành dinh dưỡng, nhằm cải thiện chế độ ăn, dinh dưỡng,khống chế cân nặng và tư vấn thay đổi lối sống phù hợp với tình trạng NB Nguyên

lý chủ đạo của hình thái quản lý đa mô thức là mô hình chăm sóc lấy NB làmtrung tâm và tiến hành đánh giá các vấn đề cần can thiệp (Treatable traits), sau

đó xây dựng kế hoạch can thiệp được cá thể hóa theo từng NB Các can thiệptriển khai đối với NB sẽ được đồng bộ hóa giữa các chuyên khoa khác nhau, tậptrung vào kiểm soát triệu chứng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh,đợt kịch phát và cải thiện chất lượng cuộc sống của NB.56–58

Ưu điểm nổi bật nhất của mô hình quản lý đa mô thức là tính chất chăm sóctoàn diện, NB được đánh giá đa chiều dưới góc nhìn của nhiều chuyên khoa khácnhau và được cung cấp nhiều loại hình dịch vụ khác nhau, không đơn thuần chỉ làkhám chữa bệnh, chẩn đoán và điều trị Bên cạnh đó, việc đánh giá đa chiều và lấy

NB làm trung tâm là một đặc điểm quan trọng giúp cá thể hóa điều trị, từ đó kiểmsoát tốt tiến trình bệnh lý trong từng ca bệnh và mang lại hiệu quả điều trị vượt trội

so với những phương pháp quản lý cổ điển Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất của môhình này là đòi hỏi nhiều tài nguyên và dường như chỉ phù hợp để triển khai tại cáckhu vực phát triển về kinh tế Việc áp dụng mô hình này tại các quốc gia thu nhậpthấp và trung bình, các vùng nông thôn hoặc tại các cơ sở y tế địa phương có lẽ làchưa phù hợp và cần nhiều điều chỉnh.59

Hình 1.2 Mô hình đa mô thức trong quản lý bệnh lý đường thở mạn tính 60

(EOS: eosinophils- Bạch cầu ái toan; F ENO : exhaled nitric oxide fraction- phân suất nồng độ NO trong khí thở ra; MDA: multidisciplinary assessment- đánh giá đa

chuyên khoa)

1.2.5 Hiệu quả của các mô hình quản lý ngoại trú BPTNMT trên thế giới

1.2.5.1 Hiệu quả trong cải thiện các kết cục lâm sàng

Về hiệu quả của phòng quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trong nghiêncứu của Hoi Nam Tse và cộng sự (2011) nhằm đánh giá hiệu quả của các phòngkhám ngoại trú chuyên khoa BPTNMT, 117 NB được tiến hành theo dõi trong vòng

6 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy, tại thời điểm 6 tháng, có sự cải thiện ở nhóm

NB trên về chất lượng cuộc sống (điểm SGRQ giảm từ 35,6±18,9 xuống 28,4±16,6,

p = 0,018); về tần suất đợt kịch phát (giảm từ 3,3 xuống 1,1 đợt kịch phát/năm) vàtần suất nhập viện (giảm từ 1,4 xuống 0,48 đợt/năm).43

EPOCONSUL (2019) là nghiên cứu cắt ngang trên quy mô lớn tại Tây BanNha, tiến hành trên 4.508 trường hợp BPTNMT đến khám tại các phòng khám đakhoa và các đơn vị quản lý BPTNMT chuyên biệt Kết quả nghiên cứu cho thấy,

NB đến khám tại các đơn vị quản lý BPTNMT có mức độ tắc nghẽn đường thởnặng hơn, triệu chứng khó thở rõ rệt hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn So với cácphòng khám đa khoa thông thường, các đơn vị quản lý BPTNMT cho thấy khả năngkiểm soát đợt kịch phát tốt hơn, với số lượng NB sau điều trị không có đợt kịch phát

là 70,5% so với 56,1% (p < 0,001); năng lực làm xét nghiệm tốt hơn; cũng như khảnăng tuân thủ hướng dẫn điều trị tốt hơn.42

Về hiệu quản của mô hình đa mô thức, trong một thử nghiệm lâm sàng có đốichứng ngẫu nhiên tiến hành bởi Seymour và cộng sự (2010), 60 NB BPTNMT sauđiều trị đợt kịch phát BPTNMT được phân nhóm ngẫu nhiên tại thời điểm ra việnvào một trong hai nhóm: nhóm quản lý thường quy và nhóm quản lý đa mô thức.Sau theo dõi 3 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm quản lý thường quy có tỷ

lệ tái nhập viện do đợt kịch phát cao hơn (33% so với 7%, OR 0,15; 95%CI 0,72; p = 0,02) và tỷ lệ xuất hiện đợt kịch phát cao hơn (57% so với 27%; OR 0,28;95%CI 0,1-0,82; p = 0,02).61

0,03-Sahar Mansoor và cộng sự (2019) tiến hành nghiên cứu trên 124 NBBPTNMT nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp quản lý ngoại trú đa mô thức Kếtquả nghiên cứu cho thấy, sau can thiệp quản lý đa mô thức, chỉ số BODE tăng nặng

ở 21% NB, không thay đổi ở 55% NB và cải thiện ở 24% NB; đồng thời, tỷ lệ hútthuốc lá giảm từ 39% xuống 26%.62 Trong một thử nghiệm lâm sàng có đối chứngngẫu nhiên tiến hành trên 272 NB BPTNMT được phân ngẫu nhiên vào một trong

hai nhóm: nhóm đối chứng được quản lý thường quy và nhóm can thiệp sử dụngchăm sóc đa mô thức bao gồm can thiệp thường quy kết hợp tư vấn cai thuốc lá,phần mềm quản lý thuốc theo hướng dẫn bác sĩ và hướng dẫn tự phục hồi chứcnăng tại nhà Kết cục chính của nghiên cứu bao gồm đánh giá chất lượng cuộc sốngtheo thang điểm St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), CAT, triệu chứngkhó thở, chức năng hô hấp và tình trạng hút thuốc lá Đánh giá được thực hiện tạithời điểm 6 tháng và 12 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy, có sự cải thiện CLCStrên thang SGRQ ở nhóm can thiệp (khác biệt 5,22 điểm; 95%CI 0,19-10,25); ngoài

ra, không quan sát thấy sự khác biệt ở điểm CAT, triệu chứng khó thở, tình trạnghút thuốc cũng như chức năng hô hấp.63

Trong nghiên cứu của Ferrone và cộng sự (2019) cho kết quả sau 1 năm theodõi, so với nhóm đối chứng, nhóm can thiệp đa mô thức có giảm các đợt kịch phátnặng (khác biệt -48,9%; p < 0,001); giảm tần suất đợt kịch phát ngoại trú (khác biệt-30,2%; p < 0,001); giảm tần suất đợt kịch phát nhập viện (khác biệt -23,6%; p =0,001) Bên cạnh đó, nhóm can thiệp cũng cho thấy mức cải thiện tốt hơn nhóm đốichứng ở các thông số Clinical COPD Questionnaire và FEV1 với mức khác biệt lầnlượt là 1,29 và 100ml (p < 0,001).64

1.2.5.2 Bằng chứng về kinh tế y tế - chi phí hiệu quả

Trong nghiên cứu năm 2022 của tác giả Scarffe và cộng sự nhằm đánh giáhiệu quả chi phí của mô hình chăm sóc đa mô thức BEST CARE so với mô hìnhquản lý thường quy tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, 143 NB BPTNMTGOLD II được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm quản lý đa mô thức hoặcnhóm quản lý thường quy Kết quả nghiên cứu cho thấy, mô hình quản lý đa môthức thể hiện mức chi phí thấp hơn hẳn so với nhóm quản lý thông thường, với mứckhác biệt là $5360/QALY.65 Nghiên cứu của Bandurska và cộng sự (2019) cho kếtquả phân tích chi phí sau 8 tháng theo dõi, can thiệp quản lý đa mô thức giúp giảmcác chi phí liên quan tới nhập viện (227 euro); chi phí liên quan đợt kịch phát (312euro) và chi phí liên quan đến nhập viện cấp cứu (119 euro).66

Tuy nhiên, nghiên cứu RECODE (2015) tiến hành phân tích chi phí trên 1.086

NB BPTNMT lại không cho thấy chi phí hiệu quả của can thiệp đa mô thức, khinhóm can thiệp có chi phí chăm sóc y tế cao hơn nhóm quản lý thường quy, tínhtrên phương diện NB chi trả (mức khác biệt 584 euro; 95%CI 86-1046 euro) vàphương diện xã hội (mức khác biệt 645 euro; 95% CI 28-1190 euro); trong khi đó,các kết cục lâm sàng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả hai nhóm.67

1.3 TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI VIỆT NAM

1.3.1 Căn cứ thành lập đơn vị quản lý ngoại trú bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1.1 Căn cứ từ thực trạng quản lý người bệnh tại cộng đồng

Kết quả từ các nghiên cứu cắt ngang tại cộng đồng ở Việt Nam đã chỉ ranhững vấn đề đáng báo động Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Thành và cộng sự(2012), tỷ lệ NB BPTNMT chưa được chẩn đoán lên tới 89,1%.68 Một trong nhữngđặc điểm nổi bật nhất đối với nhóm NB BPTNMT tại Việt Nam là tình trạng đếnmuộn, khi đã có nhiều triệu chứng, chức năng thông khí đã tắc nghẽn ở mức độ từtrung bình đến rất nặng Kết quả từ các nghiên cứu cũng cho thấy, các cơ sở y tếđang quan tâm nhiều đến điều trị đợt kịch phát, chưa đặt trọng tâm vào vấn đề quản

lý lâu dài, kết nối nội trú và ngoại trú còn lỏng lẻo, trong khi nhu cầu được tư vấn,quản lý của NB là rất lớn Điều này cho thấy sự cấp thiết trong việc chuyển dịch môhình quản lý BPTNMT, không chỉ khu trú trong khuôn viên bệnh viện mà cần đượcphát hiện và quản lý tại cộng đồng Đây chính là vai trò của một hệ thống đơn vịchuyên trách theo chuyên ngành để theo dõi, quản lý NB, cung cấp những dịch vụ y

tế chuẩn ngay tại cộng đồng Hệ thống này được phân cấp trách nhiệm và đượctrang bị theo phân tuyến để quản lý bệnh phổi mạn tính, đó chính là cơ sở khoa học

ra đời mô hình “Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính”

1.3.1.2 Căn cứ pháp lý

Năm 2010, Thủ tướng chính phủ ban hành QĐ 2331/QĐ-TTg9 về danh muc̣các Chương trình muc tiêu Quốc gia năm 2011, trong đó phần 4 dự án 2 có nội dungphòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đến năm 2011, trong quyết định phê

duyệt kế hoạch hoat động năm 2011 của Chương trình phòng chống BPTNMT đãgiao cho bệnh viện Bach Mai làm đầu mối thưc hiện dự án.

Năm 2012, quyết định số 1208/ QĐ-TTg69 của thủ tướng chính phủ phê

duyệt chương trình muc tiêu Quốc gia về Y tế giai đoạn 2012-2015 Trong đó,

mục tiêu cụ thể với BPTNMT là: (1) Đào tạo và phát triển nguồn nhân lực làmcông tác quản lý và điều trị BPTNMT tại các tuyến y tế Đến năm 2015, phấn đấuđào tạo được 70% số bác sĩ tham gia khám, chẩn đoán và điều trị BPTNMT ở cáctỉnh tham gia dự án; (2) Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lýBPTNMT tại các tuyến y tế Đến năm 2015, phấn đấu xây dựng được Phòng quản

lý BPTNMT ở 70% số tỉnh tham gia; (3) Phấn đấu 50% số NB ở các tỉnh tham gia

dự án, có chẩn đoán BPTNMT được kê đơn đúng theo hướng dẫn điều trị của Bộ Ytế

Ngày 20/03/2015, Thủ tướ ng Chính phủ ban hành quyết điṇ h số TTg về việc Phê duyệt chiến lươc Quốc gia phòng, chống bệnh Ung thư, Tim

376/QĐ-mac̣ h, Đái tháo đườ ng, Bệnh phổi tắc nghẽn man tính, Hen phế quản và các bệnhkhông lây nhiễm khác, giai đoan 2015-2025 Tiếp theo, ngày 31 tháng 07 năm

2017, Thủ tướ ng Chính phủ ký quyết điṇ h số 1125/QĐ-TTg, về việc phê duyệt

Chương trình muc tiêu Y tế - Dân số giai đoan 2016 - 2020, phòng chốngBPTNMT và hen phế quản là một trong những nội dung quan trong

1.3.2 Hoạt động của dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

 Thành lập các phòng quản lý:

Đến năm 2016, dự án đã phủ sóng tại 63 tỉnh trên cả nước Hệ thống quản lýBPTNMT và HPQ được xây dựng từ trung ương xuống các tuyến xã phường, mỗiđịa phương triển khai được ít nhất 01 phòng quản lý tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh,Bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh hoặc Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh.Một số địa phương đã triển khai được phòng quản lý xuống các tuyến huyện như:

Hà Nội, TP.Hồ Chí Minh, Bắc Giang, Bắc Ninh, Bình Dương, Ninh Thuận, HảiDương, Kiên Giang, Ninh Bình…

Tính đến tháng 9/2020, chương trình phòng chống BPTNMT và hen phế quảnđã thành lập đươc 245 phòng quản lý ngoai trú BPTNMT trên cả nướ c, trong đó co

106 phòng quản lý tuyến tỉnh và 139 phòng quản lý tuyến huyện với 2.264 trạm y tếxã/phường có hoạt động dự phòng BPTNMT.70

Tính từ năm 2016 đến 10/2020, có hơn 600.000 NB BPTNMT và HPQđang được quản lý tại các cơ sở y tế, trong đó 58,2% là NB BPTNMT Hoạt độngkhám sàng lọc của chương trình trong giai đoạn 2016-2020 phát hiện được 15.463

NB BPTNMT mới trên tổng số 185.695 NB đến khám (chiếm 8,3%)

Bảng 1.2 Số lượng người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản được quản lý và phát hiện mới qua các năm từ 2016-2020 10

Thời

gian

Số NB được quản lý Số NB đến khá m

sàng lọc Số NB mớ i phá t hiệ n

 Hoạt động đào tạo

Giai đoạn 2016-2020 có 964 bác sĩ trên 63 tỉnh/ thành phố được đào tạo giảngviên nguồn của dự án Các bác sĩ này là các giảng viên tham gia giảng dạy chẩnđoán, điều trị và dự phòng BPTNMT tại địa phương Bên cạnh đó, gần 550 điềudưỡng/ kỹ thuật viên được đào tạo về kỹ thuật đo chức năng hô hấp Đây là nhữngngười trực tiếp thực hiện kỹ thuật đo CNHH cho NB tại các phòng quản lýBPTNMT và HPQ ở các bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện Lao và bệnh Phổi tỉnh,trung tâm Y tế huyện

Bảng 1.3 Số lượng giảng viên nguồn và kỹ thuật viên đo CNHH được đào tạo của dự án qua các năm từ 2016- 2020

Các hoạt động truyền thông

Hoạt động truyền thông của Ban điều hành dự án: phối hợp với các đơn vị

truyền thông nhằm xây dựng các kịch bản truyền thông về phòng chống BPTNMT.Phát tờ rơi, poster có nội dung về chẩn đoán điều trị, đánh giá mức độ nặngBPTNMT, đo chức năng hô hấp cho các cơ sở y tế có triển khai phòng quản lý Hàngnăm, nhân ngày BPTNMT và Hen toàn cầu, Ban điều hành Dự án Trung ương đều tổchức các đợt truyền thông trên các đài truyền hình, và các báo điện tử …

Hoạt động truyền thông của Ban điều hành Dự án các tỉnh: Treo các băng

rôn tại Bệnh viện đa khoa/ chuyên khoa tỉnh, huyện, và các trạm y tế xã nhân ngàyBPTNMT toàn cầu Treo các poster, phát tờ rơi về các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán,điều trị BPTNMT tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh

 Xây dựng các tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

BPTNMT, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT tại trạm y tế xã,phường Năm 2018, Ban điều hành dự án in và phát 1.000 quyển “Hướng dẫn chẩnđoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”; 1.500 quyển “Hướng dẫn chẩn đoán,điều trị và quản lý BPTNMT tại trạm y tế xã, phường”

1.3.3.Mô hinh đơn vi ̣quản lý bệnh phổi tắc nghẽn maṇ

1.3.3.1 Mô hình quản lý và điều trị hình tháp tính

Trước những khó khăn, thách thức trong công tác quản lý BPTNMT, “Mô hình quản lý và điều trị hình tháp” đã được đề xuất với ý nghĩa phân tuyến theo

năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế hơn là theo địa giới và phân cấp hànhchính.71

*Mục tiêu cần đạt được của mô hình: (1) Lồng ghép thuận lợi với hệ thống y

tế hiện nay; (2) Đảm bảo hiệu quả tốt trong cả 3 yêu cầu: chăm sóc tốt hơn, phòngbệnh tốt hơn và theo dõi tốt hơn

*Nguyên lý vận hành của mô hình này như sau: (1) Hệ thống y tế làm chức

năng thực hiện và quản lý; (2) Bảo hiểm y tế làm chức năng tài chính thanh toán vàđầu tư; (3) Hội chuyên ngành làm chức năng kiểm định, đánh giá độc lập

Hiện nay hệ thống y tế công Việt Nam có 4 tuyến theo phân cấp hành chính,điạ lý bao gồm tuyến phườ ng - xã, tuyến quậ n - huyện, tuyến tỉnh - thành phố vàtuyến trung ương hay còn goi là tuyến cuối Trong hướng dẫn của Tổng hội Y họcViệt Nam về quản lý BPTNMT theo tuyến, hội Phổi Việt Nam đã đề xuất phânthành 3 tuyến chức năng: 1) Tuyến 1 là tuyến chăm sóc sứ c khỏe ban đầu: Bao gồm

y tế tuyến xã - phườ ng, phòng khám đa khoa, bác sĩ gia đình; (2) Tuyến 2 là cácphòng khám thuộc bệnh viện quậ n - huyện, các phòng khám đa khoa có năng lưc̣đầu tư trang thiết bi ̣khám hô hấp cơ bản như Xquang ngưc, máy đo chứ c năng hôhấp, xét nghiệm công thứ c máu ngoai vi; (3) Tuyến 3 là tuyến cuối trên điạ bàn mộttỉnh, một khu vưc bao gồm các bệnh viện cấp khu vưc, tỉnh hoặc thành phố, có bácsĩ chuyên khoa hô hấp hoặc phân công chuyên trách, trang bi ̣các phương tiện giúp cho chẩn đoán và điều tri ̣chuyên sâu.72

Mô hình phân tuyến chứ c năng chỉ có thể thành công nếu mỗi tuyến thưc hiệntốt trách nhiệm của tuyến mình, tuyến dướ i phải có đủ năng lưc đảm trách khôngđùn đẩy lên các tuyến trên và các tuyến trên không giữ bệnh, tranh bệnh vớ i tuyếndướ i Chức năng của các tuyến theo biên bản đồng thuận chuyên gia 2019 nhưsau:73

Bảng 1.4 Phân tuyến chức năng trong thực hành quản lý điều trị BPTNMT.

Tuyến 1: Tuyến đầu, tuyến chăm sóc y tế ban đầu

án tóm tắt: ghi rõ những lý donghi vấn làm cho triệu chứng vàđợt kịch phát không kiểm soátsau 1-3

- Như điều trị tuyến 1

- Đánh giá điều trị tuyến 1

- Điều trị làm giảm triệuchứng và đợt kịch phát

Chuyển tuyến kèm theo bệnh

án tóm tắt: ghi rõ những lý donghi vấn làm cho triệu chứng

và đợt kịch phát không kiểmsoát sau 3 tháng

Tuyến 3: Tuyến cuối, cơ sở y tế đa khoa có chuyên khoa hoặc cơ sở y tế chuyên khoa

- Như tuyến 1 và 2

- Đánh giá hiệu quả điều trịtuyến 2

- Định hướng phenotype vàđiều trị

- Chuyển lại tuyến 2 sau 3-6tháng theo dõi, có xác địnhphenotype và hướng điều trị nếuđiều tiếp nhận thuận lợi

- ICS

LAMA-LABA Kháng PDE4(roflumilast)

- Macrolide

- Thuốc Mucoactive

- Tăng tối đa thuốcgiãn phế quảnLAMA-LABA tácdụng siêu dài (ultra-long acting)

- Trị liệu giảm thểtích phổi

- Xác định và chỉđịnh trị liệu oxy kéodài tại nhà và thởmáy không xâm lấntại nhà

1.3.3.2 Thuận lợi, khó khăn và vấn đề còn tồn tại ở các đơn vị quản lý ngoại trú.

Thuận lơị 74

- Lồng ghép vào hệ thống y tế hiện có nên tận dung đươc

gồm: Nhân lưc, cơ sở vật chất, trang thiết bi,̣ nguồn lưc sẵn có bao

- Lồng ghép đươc cả 3 yêu cầu trong chăm sóc sứ c khỏe: Phòng bệnh, điều trị và theo dõi quản lý ngườ i bệnh đươc tốt hơn

- Thiết lậ p đươc mối quan hệ phân tuyến trong quản lý và điều tri ̣BPTNMT

- Tăng cườ ng

đươc khả năng kết hơp giữa hệ thống y tế và các tổ chứ c xã hộikhác (chính phủ, phi chính phủ trong linh vưc

- Lồng ghép công tác phòng các bệnh phổi maṇ

phòng bệnh khác có liên quan đến bệnh phổi man

tính vớ i các chương trình tính như là các yếu tố nguycơ (chương trình phòng chống thuốc lá, chương trình chống nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính, chương trình tiêm vắc-xin)

Khó khăn, tồn taị

Theo báo cáo chung tổng quan ngành Y tế 2014,75 khiếm khuyết từ hệ thống ytế chưa đươc khắc phuc: Năm 2011, cơ quan phòng và kiểm soát bệnh tậ t Hoa ky(CDC) đã công bố một tài liệu vớ i tiêu đề: “Kết cấu chiến lươc y tế cộng đồng đểphòng bệnh BPTNMT” bao gồm: (1) Theo dõi và lương giá các dữ liệu về

BPTNMT; (2) Tăng cườ ng sự hiểu biết về BPTNMT, phòng và điều tri;̣ (3) Tăngcườ ng sự liên kết củ a các tổ chứ c xã hội mà lơi ích của ho ̣ có liên quan tớ i

BPTNMT; (4) Tăng cườ ng truyền thông Các muc tiêu này sẽ chỉ có ý nghia khiđươ

c thưc hiện thườ ng xuyên, khoa hoc và có những điều chỉnh kip̣ thờ i Như vậ ycần phải có hệ truc cho các hoat động

muc tiêu quay quanh nó Truc đó phải là hệthống y tế hoat động một cách chủ động Do vậ y, có thể thấy hệ thống y tế của

chúng ta chưa đaṭ tớ i khả năng này

Các nghiên cứu trong nước bước đầu đã tiếp cận đến thực trạng quản lý