Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.ong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - - HOÀNG THỦY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ CĂN NGUYÊN VI KHUẨN TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 CƠNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN VIẾT NHUNG PGS TS NGUYỄN ĐÌNH TIẾN Phản biện 1: GS.TS ĐỒNG KHẮC HƢNG Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG THỊ PHƢƠNG Phản biện 3: PGS.TS PHAN QUỐC HOÀN Luận án bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội vào hồi … ngày … tháng … năm 2023 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh phổ biến giới ngày gia tăng Theo Tổ chức Y Tế giới, sáu mươi lăm triệu người toàn giới mắc BPTNMT từ trung bình đến nặng, nguyên nhân hàng thứ ba gây bệnh tật tử vong toàn giới, dự kiến ảnh hưởng đến 210 triệu người vào năm 2030 Đây bệnh nặng, gây tàn phế tạo gánh nặng cho bệnh nhân hệ thống chăm sóc sức khỏe tồn xã hội Tại Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao Theo Đinh Ngọc Sỹ cs điều tra dịch tễ BPTNMT toàn quốc năm 2006 cho biết tỷ lệ BPTNMT cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT 4,2% BPTNMT bệnh tiến triển nặng dần, đợt cấp BPTNMT dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức phổi, giảm đáng kể chất lượng sống, nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện, thúc đẩy nhanh bệnh tiến triển tới giai đoạn nặng tăng tỷ lệ tử vong Có nhiều nguyên nhân gây đợt cấp, nhiễm trùng đường hơ hấp ngun nhân phổ biến BPTNMT Căn nguyên vi sinh thường gặp đợt cấp BPTNMT loài vi khuẩn phổ biến Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis…; virus đường hô hấp; tác nhân vi khuẩn không điển Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,… Trong thực hành lâm sàng kết vi khuẩn chứng để bác sĩ sử dụng xây dựng phác đồ kháng sinh bước đầu để điều trị, đợt cấp BPTNMT Ngoài xét nghiệm vi sinh truyền thống ni cấy cần thiết phải sử dụng kỹ thuật vi sinh đại nay, kỹ thuật realtime PCR để phát DNA số vi khuẩn khơng điển M pneumoniae, C pneumoniae, L pneumophila mẫu đờm, giải pháp hữu dụng độ nhạy cao, kết nhanh Bộ mặt vi khuẩn thay đổi đợt cấp BPTNMT thời điểm khác Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng kỹ thuật realtime PCR xác định nguyên vi khuẩn, vi khuẩn khơng điển hình đợt cấp BPTNMT Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số nguyên vi khuẩn đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Mô tả đặc điểm vi khuẩn học xác định nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn khơng điển hình mối liên quan chúng với lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Tỉ lệ xét nghiệm vi khuẩn khơng điển hình dương tính đợt cấp 17,6%, Legionella pneumophila chiếm tỉ lệ cao Xác định mối liên quan vi khuẩn, vi khuẩn khơng điển hình với số đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT Khả xác định nhiễm khuẩn đợt cấp: CRP 11 mg/dL (Se 67,90% Sp 46,12%); PCT 0,59 ng/mL (Se 51,5% Sp79,3%) Xác định khả dự đoán nhiễm khuẩn dấu ấn sinh học tổ hợp Xác định khả dự đoán mức độ nặng đợt cấp BPTNMT tổ hợp Xác định khả dự đoán định dùng kháng sinh đợt cấp BPTNMT tổ hợp BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 147 trang, 04 chương, 52 bảng, 07 hình, 06 biểu đồ, 251 tài liệu tham khảo (55 tài liệu tham khảo tiếng Việt 196 tài liệu tiếng Anh) Đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 39 trang bàn luận 40 trang, kết luận trang CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa GOLD (2020) định nghĩa: Đợt cấp BPTNMT tình trạng biến đổi cấp tính triệu chứng hô hấp từ giai đoạn ổn định bệnh trở nên xấu đột ngột vượt dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy bệnh nhân BPTNMT Điều thường bao gồm thay đổi cấp tính nhiều triệu chứng sau: (1) Ho tăng tần suất mức độ nghiêm trọng (2) Đờm tăng lượng và/hoặc thay đổi màu sắc đờm (3) Khó thở tăng lên 1.1.2 Nguyên nhân đợt cấp BPTNMT Trong đợt cấp BPTNMT, phần lớn yếu tố nhiễm trùng đường thở (vi khuẩn, vi rút) ô nhiễm môi trường Người ta ước tính 70 đến 80 phần trăm đợt cấp BPTNMT nhiễm trùng đường hô hấp, 20 đến 30 phần trăm lại viêm bạch cầu toan Tuy nhiên có đến 1/3 trường hợp khơng xác định ngun nhân Có thể nguyên nhân trường hợp yếu tố môi trường thứ phát sau bệnh khác viêm phổi, suy tim, chấn thương, sau phẫu thuật 1.1.3 Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 - Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng đờm chuyển thành đờm mủ - Mức độ trung bình: có số triệu chứng mức độ nặng - Mức độ nhẹ: có số triệu chứng mức độ nặng có triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt khơng ngun nhân khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu 1.2 VAI TRÕ CỦA VI KHUẨN TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Nhiễm khuẩn đợt cấp BPTNMT gây nên nhiều thay đổi quan trọng chế bệnh sinh - Trong đợt cấp, tác động vi khuẩn ảnh hưởng đến xuất triệu chứng nhiều chế khác như: (i) S pneumoniae, H influenzae, P aeruginosa gây tăng tiết nhầy, làm giảm tần số chuyển động nhung mao; (ii) H influenzae gây tổn thương tế bào biểu mô tiếp cận kết dính; (iii) Các vi khuẩn thúc đẩy q trình viêm phổi huy động bạch cầu phóng thích enzyme protease phá huỷ nhu mơ phổi Một nghiên cứu tập 118 bệnh nhân BPTNMT nặng đợt cấp nhiễm trùng cấp tính thu nhận theo dõi năm H influenzae S pneumoniae đạt mức CRP cao 74,5 mg/L (IQR 23,9-167,9) 74,1 mg/L (IQR 42,0-220,7) - Sau đợt cấp nhiễm khuẩn, tượng hình thành dòng kháng thể chuyên biệt chủng nhiễm ghi nhận nhiều nghiên cứu - Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 10-15% nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính M catarrhalis Hiện tượng đáp ứng miễn dịch củng cố giả thuyết vi khuẩn tác nhân gây đợt cấp Tính chuyên biệt đáp ứng giải thích cho tái nhiễm chủng hay nhiễm loại vi khuẩn khác chuỗi gen 1.1.4.2 Tác nhân khơng điển hình Các tác nhân khơng điển hình có vai trị định đợt cấp C pneumoniae M pneumoniae vi khuẩn nội bào, nghiên cứu gần nhấn mạnh M pneumoniae làm tăng sản xuất mucin 14% bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT có liên quan đến tác nhân Bằng phương pháp chẩn đoán huyết sinh học phân tử, Meloni F cs (2004) phát tỉ lệ nhiễm C pneumoniae 8,9% bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT Trên thực nghiệm, tác nhân gây đợt cấp tăng tiết IL-1β giảm tiết chất có hoạt tính kháng viêm, thúc đẩy thụ thể IL-1, tăng biệt lập tế bào viêm vào đường thở Các nghiên cứu xâm nhập vi khuẩn phổ biến BPTNMT có liên quan đến tình trạng viêm đường thở nặng tăng nguy đợt cấp Tuy nhiên, chưa rõ ràng liệu đợt cấp xảy nhiễm chủng vi khuẩn hay bùng phát vi khuẩn có sẵn 1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VI KHUẨN TRONG ĐỢT CẤP BPTNMT 1.3.1 Cấy đờm phân lập vi khuẩn 1.3.1.1 Lấy bệnh phẩm - Thời điểm lấy đờm: Tốt lấy đờm vào buổi sáng sau bệnh nhân ngủ dậy 24 nhập viện - Mẫu đờm đủ tiêu chuẩn nuôi cấy phân lập vi khuẩn có 10 tế bào biểu mơ miệng 25 bạch cầu đa nhân vi trường 1.3.1.2 Nuôi cấy - Môi trường: Thạch Chocolate, Thạch máu, Thạch Mac Conkey - Ủ ấm thạch BA, CA MAC 35 - 370C khí trường 5% CO2/48 – 72 - Nếu thấy vi sinh vật phát triển: Tiến hành định danh vi sinh vật - Đọc kết quả: + Dương tính: Phân lập định danh VK coi gây bệnh + Âm tính: Khơng tìm thấy khơng phân lập VK gây bệnh - Ước tính số lượng vi khuẩn gây bệnh (bán định lượng) + Nếu mọc vùng thứ số lượng vi khuẩn 1+: VK mọc + Nếu mọc vùng thứ số lượng vi khuẩn 2+: VK mọc + Nếu mọc vùng thứ số lượng vi khuẩn 3+: VK mọc nhiều + Nếu mọc vùng thứ số lượng vi khuẩn 4+: VK mọc nhiều - Kỹ thuật kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán + Nguyên lý: Khi đặt khoanh giấy kháng sinh bề mặt thạch, kháng sinh khuếch tán vào thạch; xa khoanh giấy, nồng độ kháng sinh giảm + Dựa vào đường kính vùng ức chế phiên giải kết kháng sinh đồ, mức độ nhạy cảm phân chia thành phân loại S (susceptible - nhạy cảm), I (intermediate - trung gian), R (resistant - đề kháng) NS (non-susceptible - không nhạy cảm) 1.3.2 Phân lập vi khuẩn khơng điển hình phương pháp realtime PCR - Nguyên lý: Realtime PCR kỹ thuật nhân DNA đích ống nghiệm thành hàng tỷ dựa vào chu kỳ nhiệt kết khuếch đại ống phản ứng hiển thị lúc với phản ứng khuếch đại xảy để người làm thí nghiệm thấy - Quy trình xử lý mẫu, tách DNA từ mẫu chạy realtime PCR: + Xử lý mẫu đờm: Mẫu đờm xử lý thô cách cho thêm - 10 ml dung dịch N-acetyl-L-cysteine đánh tan máy rung để tách đờm khỏi nước bọt chất nhày (chưa tách DNA) + Tách DNA (sử dụng kit tách chiết QIAgen Sepagene) theo hướng dẫn nhà sản xuất + Chương trình PCR đa mồi: biến tính: 95oC x 15 phút; gắn mồi kéo dài: [95oC x 15 giây; 62oC x phút] x 45 chu kì; giữ mẫu 4oC + Phản ứng realtime PCR chạy hệ thống AB7500 FAST - Báo cáo diễn giải kết + Mẫu Negative Control mẫu negative PCR khơng có giá trị Ct + Mẫu Positive Control phải có giá trị Ct 40 + Mẫu âm tính mẫu khơng có giá trị Ct + Mẫu bệnh phẩm có giá trị Ct 37.0 với phản ứng mẫu dương tính với vi khuẩn có mồi probe sử dụng phản ứng Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng, địa điểm thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đoán đợt cấp BPTNMT, điều trị nội trú Bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 01/2016 - 06/2021, khơng phân biệt giới tính 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD - Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo tiêu chuẩn Anthonisen N.R (1987) 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có bệnh hô hấp khác kết hợp - Bệnh nhân không đồng ý tham gia 2.2 Nội dung nghiên cứu - Đặc điểm chung: tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào, tần suất đợt cấp năm, mức độ khó thở theo mMRC, tiêu thơng khí phổi, mức độ tắc nghẽn, thể rối loạn thơng khí, giai đoạn bệnh thể bệnh theo GOLD - Đặc điểm lâm sàng đợt cấp BPTNMT: + Triệu chứng sốt, tím tái, khó thở, tăng ho, khạc đờm, đờm đục, triệu chứng thực thể phổi; mức độ nặng đợt cấp - Đặc điểm cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT: + Số lượng thành phần bạch cầu, bạch cầu máu ngoại vi + Nồng độ CRP, Procalcitonin (PCT), khí máu động mạch đợt cấp + Hình ảnh Xquang ngực, điện tâm đồ, chức thơng khí phổi đối tượng nghiên cứu - Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT + Các yếu tố nguy có ý nghĩa tiên lượng độc lập với mức độ nặng đợt cấp BPTNMT + Phân tích hồi qui đa biến tổ hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dự đoán mức độ nặng đợt cấp BPTNMT - Đặc điểm nhóm bệnh nhân bệnh nhân định điều trị kháng sinh đợt cấp BPTNMT + Phân tích hồi qui đơn biến giá trị đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT + Phân tích hồi qui đa biến giá trị tổ hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định sử dụng kháng sinh đợt cấp BPTNMT - Đặc điểm tác nhân vi khuẩn phân lập đợt cấp BPTNMT - Mối liên quan tác nhân vi khuẩn với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp - So sánh khả xác định nhiễm khuẩn triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng + Phân tích khả xác định nhiễm khuẩn BC, CRP, PCT + Phân tích hồi qui đa biến giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn tổ hợp lâm sàng, cận lâm sàng dự đoán tác nhân nhiễm khuẩn đợt cấp BPTNMT 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh, tiến cứu 2.3.2 Cỡ mẫu: Áp dụng theo cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ tác nhân vi khuẩn thường gặp bệnh nhân đợt cấp BPTNMT: n Z2 α (1 ) p (1 p) (p) 2.3.3 Các tiêu đánh giá - Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân BPTNMT ổn định theo GOLD - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC, CAT - Mức độ nặng BPTNMT (phân nhóm A,B,C,D) theo GOLD - Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT (Anthonisen 1987) - Đánh giá đờm: dịch (trong, lỏng), nhầy (quánh, dính), đục, mủ (thay đổi màu sắc) - Triệu chứng toàn thân, thực thể phổi - Phân loại mức độ nặng tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD - Đánh giá số lượng thành phần bạch cầu - Đánh giá nồng độ CRP (C-reactive protein) - Đánh giá nồng độ CRP Procalcitonin (PCT) - Đánh giá đặc điểm khí máu, suy hơ hấp qua khí máu động mạch - Đọc phân tích tổn thương Xquang phổi chuẩn - Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2015 - Đánh giá định dùng kháng sinh đợt cấp BPTNMT - Các kết cấy đờm dương tính: Vi khuẩn mọc với số lượng coi gây bệnh khi: + Khuẩn lạc (khóm) vi khuẩn gây bệnh mọc tương đối nhiều nhiều vùng thứ 2, và/ vùng thứ 3, và/ vùng thứ + Khuẩn lạc (khóm) vi khuẩn gây bệnh mọc vùng phù hợp với hình ảnh tiêu nhuộm Gram có bạch cầu đa nhân trung tính Hoặc tiêu nhuộm Gram có khơng có vi hệ đường hơ hấp có nhiều tế bào mủ - Đọc đánh giá kết qủa kháng sinh đồ + Quan sát phát triển vi khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh: + Nếu vi khuẩn mọc sát xung quanh khoanh giấy, đánh giá đề kháng + Nếu có vịng vơ khuẩn xung quanh khoanh giấy, sử dụng thước đo để đo xác vịng vơ khuẩn loại kháng sinh + So sánh kết với bảng giới hạn vòng ức chế cho loại kháng sinh theo tiêu chuẩn Viện tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm (CLSI) để đánh giá mức độ: nhạy cảm, trung gian đề kháng - Đánh giá kết realtime PCR phân lập vi khuẩn khơng điển hình đờm: Mẫu xác định dương tính đường cong khuếch đại vượt qua tín hiệu trước chu kì 40 phản ứng Tương ứng với ba tác nhân M pneumoniae, C pneumoniae L pneumophila ba kênh huỳnh quang khác Mẫu dương tính với tác nhân có đường cong khuếch đại kênh huỳnh quang tương ứng tác nhân 11 3.1.8 Các yếu tố nguy dự báo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Bảng 3.2 Các yếu tố độc lập dự báo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Týp II (trung bình) Týp I (nặng) Đặc điểm n % n % Thời gian mắc bệnh 510 năm 77 85,6 13 14,4 đợt đợt cấp/năm 39 90,7 9,3 Có bệnh đồng mắc 126 82,4 27 17,6 Khó thở tăng 141 80,1 35 19,9 Khạc đờm tăng 119 82,6 25 17,4 Ran rí, ran ngáy 110 82,7 23 17,3 Ran ẩm, ran nổ 67 83,8 13 16,3 129 88,4 17 11,6 22 91,7 8,3 46 92,0 8,0 98 83,1 20 16,9 GOLD nhóm D FEV1 10 G/l OR KTC 95% p OR = 2,49 (1,10 - 5,79) OR = 3,22 (1,04 - 13,23) OR = 3,21 (0,28 - 1,77) OR = 12,09 OR =2,69 (1,09 - 6,41) OR = 2,24 (0,96 - 5,09) OR = 1,72 (0,77 - 3,96) OR = 11,4 (2,36 - 59,06) OR = 6,11 (0,78 - 71,47) OR = 9,2 (1,92 - 48,35) OR = 4,41 (1,83 - 10,5) 0,02 0,03 0,001 0,001 0,02 0,03 0,01 0,001 0,001 0,001 0,04 Nhận xét: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến mức độ nặng đợt cấp BPTNMT, xác định yếu tố nguy đợt cấp BPTNMT mức độ nặng kết bảng 3.2 Phân tích hồi quy logistic đa biến, chúng tơi xác định yếu tố: bệnh đồng mắc; khó thở tăng; khạc đờm tăng, rì rào phế nang giảm; ran rít ran ngáy; BC10 G/L; GOLD nhóm D mức độ tắc nghẽn FEV1< 30% (GOLD IV) dấu hiệu có ý nghĩa thống kê giúp dự đốn xác định yếu tố nguy liên quan đến mức độ nặng đợt cấp BPTNMT (p0,05) - Liên quan vi khuẩn phân lập đờm triệu chứng thực thể: + Tỷ lệ vi khuẩn dương tính nhóm bệnh nhân có triệu chứng ran rít, ran ngáy 42,9% cao nhóm khơng có triệu chứng với 21,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 10G/l, cao nhóm có kết bạch cầu ≤ 10 G/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ người bệnh có nồng độ CRP >40 mg/l kết vi khuẩn dương tính 48,4% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ người bệnh có nồng độ Procalcitonin > 0,25 ng/mL kết vi khuẩn dương tính 33,3% Tỷ lệ có kết vi khuẩn dương tính nhóm PCT < 0,25 ng/mL 79,5% * Mối liên quan kết vi khuẩn phân lập đờm với khí máu đơng mạch: - Các trường hợp có số PaCO2, HCO3- bất thường (tăng giảm) có tỷ lệ kết vi khuẩn dương tính cao so với nhóm bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05 * Mối liên quan kết vi khuẩn phân lập đờm với X-quang phổi: Kết X.quang phổi với đặc điểm hình ảnh phổi bẩn dành thành phế quản hai yếu tố liên quan đến kết vi khuẩn (p3 đợt cấp) 5,61 2,19 – 11,74 0,001 Ran rít, ran ngáy 2,93 1,32 – 7,19 0,001 Ran ẩm, ran nổ 4,84 2,56 – 10,11 0,001 1,94 0,92 – 4,78 0,05 BC 1G/L 2,91 1,04 – 6,71 0,03 CRP 40 mg/l 0,51 0,19 – 0,97 0,02 PCT 0,25 ng/mL 2,12 1,19 – 5,61 0,01 bất thường Hình phổi bẩn 3,99 1,31 – 7,37 0,01 Dày thành phế quản 19,72 8,69 – 21,90 0,001 Nhận xét: Số đợt cấp năm (>3 đợt cấp); triệu chứng ran rít ran ngáy; ran ẩm, ran nổ; CRP 40 mg/l; PCT 0,25 ng/mL, HCO3bất thường; hình phổi bẩn; dày thành phế quản phân tích hồi quy logistic đa biến dấu hiệu có ý nghĩa thống kê giúp dự đoán xác định nhiễm vi khuẩn đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (p 10 năm (5,0%) Kết tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Thị Thủy (2015), Nguyễn Quang Đợi (2019) Nhiều nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong cao dần sau đợt cấp nhập viện, dao động từ 22 - 43% sau năm 36 - 49% sau năm tùy theo mức độ nặng bệnh 4.1.3 Về số đợt cấp BPTNMT/năm Kết nghiên cứu cho thấy có 77,2% bệnh nhân có đợt cấp phải nhập viện Số đợt cấp trung bình chúng tơi 2,76 ± 1,63 đợt cấp/năm Kết tương tự với kết Nguyễn Mạnh Thắng (2017), Jose M Marin (2009), Sethi S (2015) Kết nghiên cứu tác giả cho thấy bệnh nhân BPTNMT đa số có nhiều đợt cấp ( đợt cấp/năm) 4.1.4 Phân loại mức độ nặng BPTNMT Trong nghiên cứu bệnh nhân có mức nặng BPTNMT thuộc nhóm D chiếm tỷ lệ cao 86,7%; nhóm C chiếm 7,8% nhóm B gặp chiếm 5,5% Như nhóm bệnh nhân nghiên cứu phần lớn bệnh nhân có nhiều triệu chứng, giai đoạn bệnh thường giai đoạn muộn theo GOLD 2020 4.1.5 Đặc điểm lâm sàng - Trong nghiên cứu cúng triệu chứng hay gặp khó thở (97,8%), ho (85,6%), khạc đờm (80,0%), tím mơi đầu chi chiếm (34,4%), rì rào phế nang giảm chiếm tỷ lệ (84,4%), ran rít, ran ngáy (73,9%), ran ẩm, ran nổ (44,4%), lồng ngực hình thùng (66,7%) 18 Chúng tơi gặp triệu chứng sốt (28,3%), đau ngực (10,6%) - Mức độ trung bình nặng đợt cấp chúng tơi gặp chủ yếu týp chiếm cao (78,9%), týp chiếm (21,1%) Kết tương đồng với tác giả Nguyễn Mạnh Thắng (2017), Stolz D (2007) 4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng - Đặc điểm số lượng thành phần BC: Kết nghiên cứu chúng tơi chủ yếu có tăng bạch cầu > 10G/l chiếm 65,5% Kết tương tự với kết nghiên cứu tác giả khác Hà Thị Tuyết Trinh (2015), Võ Phạm Minh Thư (2016) - Nồng độ CRP máu nhóm đối tượng chúng tơi có tăng nồng độ CRP 10 mg/L máu với 146 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,1% Kết tượng tự kết nghiên cứu tác giả Vũ Duy Thướng (2008), Hurst cs, Miguel Gallego cs - Nồng độ PCT nghiên cứu chúng tơi, 12/51 (23,3%) bệnh nhân có nồng độ PCT 0,25 ng/mL PCT < 0,25 ng/mL ghi nhận 39/51 (76,5%) trường hợp Như vậy, PCT tăng tỉ lệ thấp bệnh nhân nghiên cứu - Khí máu động mạch: nghiên cứu chúng tơi có 61,1% bệnh nhân có tình trạng suy hơ hấp biểu khí máu động mạch Trong tỷ lệ suy hơ hấp tăng CO2 chiếm 55,6%; PaO2 giảm chiếm 4,4% hỗn hợp 1,1% Kết nghiên cứu phù với kết nghiên cứu tác giả: Cung Văn Tấn (2011) - Xquang phổi: Trong kết nghiên cứu chúng tơi đặc điểm vịm hồnh bậc thang, phẳng dẹt, hạ thấp chiếm (69,3%), hình phổi bẩn chiếm (43,3%), phổi tăng sáng chiếm (58,9%), dày thành phế quản (23,9%), có bệnh nhân tim to toàn chiếm (1,7%) Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu tác giả Hà Thị Tuyết Trinh (2015) 4.1.7 Các yếu tố nguy dự báo mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Trong nghiên cứu chúng tơi có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ nặng đợt cấp BPTNMT (týp I) với: bệnh nhân có đợt/năm (OR=3,22; KTC 95%: 1,04 - 13,23; p=0,03); bệnh đồng mắc (OR = 3,21; KTC 95%: 0,28 - 1,77; p=0,001); CAT > 20; triệu chứng (Khó thở tăng; Khạc đờm tăng; Rì rào phế nang giảm; Ran rít, ran ngáy; Ran ẩm, ran nổ, p 40 mg/l kết vi khuẩn dương tính 48,4% Tỷ lệ cao so với nhóm 20 - 40 mg/l mà có kết vi khuẩn dương tính 45,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ người bệnh có nồng độ Procalcitonin > 0,25 ng/mL kết vi khuẩn dương tính 33,3% thấp nhóm có kết vi khuẩn dương tính có nồng độ PCT < 0,25 ng/mL (79,5%) Chúng không ghi nhận có khác biệt đợt cấp BPTNMT có vi khuẩn dương tính nhóm có PCT > 0,25ng/mL - Các trường hợp có số PaCO2, HCO3- bất thường (tăng giảm) nghiên cứu có tỷ lệ kết vi khuẩn dương tính cao so với nhóm bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p3 đợt cấp) (OR = 5,61); triệu chứng ran rít ran ngáy; ran ẩm, ran nổ (OR = 4,84); BC > 1G/L (OR = 1,94); CRP 40 mg/l (OR = 2,91); HCO3- bất thường (OR = 2,12); hình phổi bẩn (OR = 3,99); dày thành phế quản (OR = 19,71); phân tích hồi quy logistic đa biến dấu hiệu có ý nghĩa thống kê giúp dự đoán xác định nhiễm vi khuẩn đợt cấp BPTNMT (p 10G/L; CRP 40 mg/l; HCO3- bất thường; tổn thương Xquang hình ảnh phổi bẩn; dày thành phế quản liên quan đến khả xác định vi khuẩn đợt cấp BPTNMT có có ý nghĩa thống kê - Ý nghĩa xác định khả có nguyên nhiễm khuẩn đợt cấp: CRP 11 mg/dL (Se 67,90% Sp 46,12%); PCT 0,59 ng/mL (Se 51,5% Sp79,3%) - Những dấu hiệu giúp dự báo định dùng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT: Thời gian mắc bệnh (>5 năm); có bệnh đồng mắc; ho tăng; khạc đờm tăng; BC 10 G/L; GOLD nhóm D; FEV1 < 30% (p