Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giápNghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ========== NGUYỄN ÁNH NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CƯỜNG TUYẾN CẬN GIÁP Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Lương PGS.TS Mai Văn Viện Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi giờ, ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Cường tuyến cận giáp bệnh lý tăng mức parathyroid hormone (PTH) tuyến cận giáp u hay sản tuyến cận giáp gây Cường tuyến cận giáp bao gồm cường tuyến cận giáp nguyên phát, cường tuyến cận giáp thứ phát, cường tuyến cận giáp tam phát Tần suất mắc cường tuyến cận giáp dân số Mỹ 28/100.000 người hàng năm Trong cường tuyến cận giáp thứ phát gặp tỉ lệ 40 - 80% với bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa chẩn đoán điều trị có triệu chứng lâm sàng nặng Điều trị cường tuyến cận giáp bao gồm điều trị nội khoa ngoại khoa Cường cận giáp nguyên phát cường cận giáp tam phát phẫu thuật tối ưu Trong cường cận giáp thứ phát định phẫu thuật cần thiết số trường hợp Điều trị ngoại khoa bệnh cường tuyến cận giáp có nhiều phương pháp định quy trình phẫu thuật cịn chưa thống Ở Việt Nam, đến có số nghiên cứu bệnh cường tuyến cận giáp chưa hệ thống số bệnh nhân Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp” nhằm mục tiêu: - Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân cường tuyến cận giáp điều trị phẫu thuật - Đánh giá kết phẫu thuật điều trị cường tuyến cận giáp Bệnh viện Nội tiết Trung ương ĐĨNG GĨP CỦA LUẬN ÁN Đây cơng trình nghiên cứu cách có hệ thống Việt nam điều trị ngoại khoa bệnh cường tuyến cận giáp, kết nghiên cứu có đóng góp tốt cho chuyên ngành ngoại khoa nói chung nội tiết nói riêng sở lý luận thực tiễn: - Xác định đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán bệnh cường tuyến cận giáp, đặc biệt phân tích so sánh đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khác biệt nhóm cường tuyến cận giáp nguyên phát, cường tuyến cận giáp thứ phát cường tuyến cận giáp tam phát định điều trị ngoại khoa Bệnh viện Nội tiết Trung ương - Đánh giá kết điều trị ngoại khoa bệnh cường tuyến cận giáp với nhóm cường tuyến cận giáp nguyên phát, cường tuyến cận giáp thứ phát cường tuyến cận giáp tam phát phẫu thuật mổ mở cắt tuyến cận giáp CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 136 trang, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu 35 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, khuyến nghị trang Luận án có 47 bảng, biểu đồ, 10 hình sơ đồ Tài liệu tham khảo gồm 134 tài liệu: 14 tài liệu tiếng Việt, 120 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai học, giải phẫu sinh lý tuyến cận giáp 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu tuyến cận giáp 1.1.2.1 Giải phẫu Tuyến cận giáp tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ tuyến giáp bao tuyến Tuyến cận giáp phụ thường nằm tuyến ức, mô liên kết mô mỡ quanh tuyến chiếm gần 5% 1.1.2.2 Mạch máu bạch huyết tuyến cận giáp 1.1.2.3 Thần kinh tuyến cận giáp 1.1.3 Giải phẫu ứng dụng thành phần liên quan tuyến cận giáp 1.1.3.1 Tuyến giáp 1.1.3.2 Thần kinh quản quặt ngược: mốc để tìm TCG ngược lại 1.1.3.3 Tuyến ức 1.1.4 Chức sinh lý tuyến cận giáp 1.1.4.1 Chức năng: Các tuyến cận giáp giúp điều chỉnh mức canxi máu Tuyến cận giáp tiết parathyroid hormone (PTH) PTH chọn quan đích: thận, ruột xương 1.1.4.2 Điều hòa tiết PTH: nồng độ canxi máu chi phối 1.2 Chẩn đoán điều trị cường tuyến cận giáp 1.2.1 Cường tuyến cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism) 1.2.1.1 Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng xương: Đau xương dài, gãy xương tự nhiên, … - Triệu chứng thận: Sỏi thận Nhiễm canxi thận - Triệu chứng tiêu hóa: Hội chứng dày Viêm tụy cấp mạn tính - Tồn thể: Mệt mỏi, gày sút Khát nước, tiểu nhiều - Triệu chứng tim mạch: Tăng huyết áp Rối loạn nhịp tim - Triệu chứng thần kinh: Yếu Trầm cảm Rối loạn tâm thần - Canxi hóa mô: khớp, thành động mạch, phần mềm, da… 1.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng - Sinh hóa: Canxi huyết tăng > 2,75 mmol/l PTH tăng Phospho huyết tăng Canxi niệu tăng > 250mg/24h với chế độ ăn 600mg canxi - Siêu âm tuyến cận giáp - X- quang xương - Xạ hình tuyến cận giáp - Chụp cộng hưởng từ - Chụp cắt lớp vi tính - Đo mật độ xương: giảm mật độ xương đặc biệt xương dài - Siêu âm thận: Sỏi thận Vơi hóa thận 1.2.1.3 Nguyên nhân - U lành tuyến cận giáp: thường đơn lẻ, khoảng 85-99% - Ung thư biểu mô tuyến cận giáp chiếm 0,5 - 1% 1.2.1 Chẩn đốn - Tiền sử: sỏi thận, suy thận, lỗng xương, gãy xương, viêm tụy - Cơ năng: BN có khơng có triệu chứng năng: - Thực thể: Có thể sờ thấy u vùng cổ, u chắc, di động nuốt Cận lâm sàng: + Canxi máu, PTH máu tăng Phospho máu giảm Vitamin D tăng + Xạ hình, siêu âm, chụp CHT, CLVT cổ: xác định số lượng, vị trí - Chẩn đốn PT: Tìm thấy u tuyến khác bình thường - Giải phẫu bệnh: Có giá trị chẩn đốn xác định định loại mơ bệnh 1.2.1.5 Chẩn đoán phân biệt - Tăng sản tuyến cận giáp - Tăng canxi máu hạ canxi niệu gia đình - Giả cường cận giáp cận ung thư - Thuốc lợi tiểu thiazide dư thừa lithium 1.2.1.6 Điều trị Có ba biện pháp bản: - Theo dõi định kỳ Điều trị nội khoa Phẫu thuật: biện pháp điều trị bản, triệt để 1.2.2 Cường cận giáp thứ phát (secondary hyperparathyroidism) 1.2.2.1 Nguyên nhân - Thiếu hụt canxi vitamin D - Suy thận mạn tính: nguyên nhân chủ yếu 1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ canxi từ gây kích thích tuyến cận giáp tăng tiết PTH Phospho ứ đọng, nồng độ calcitriol thấp dẫn đến giảm hấp thu canxi 1.2.2.3 Chẩn đoán - Triệu chứng lâm sàng tương tự cường cận giáp nguyên phát - Tăng PTH máu - Canxi máu giảm bình thường Phospho máu tăng - Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm phát phì đại TCG 1.2.2.4 Điều trị - Điều trị nội khoa - Điều trị ngoại khoa: cần thiết cho số trường hợp 1.2.3 Cường cận giáp tam phát (tertiary hyperparathyroidism) 1.2.3.1 Chẩn đoán - Lâm sàng: triệu chứng tăng canxi huyết rõ ràng - Cận lâm sàng: Sinh hóa máu: PTH tăng, Canxi huyết tăng, Phospho huyết tăng Siêu âm: thường thấy hình ảnh phì đại nhiều tuyến cận giáp X- Quang xương: hình ảnh canxi hóa mơ phần mềm… 1.2.3.2 Điều trị Chỉ định điều trị tăng canxi máu kéo dài và/hoặc tăng PTH, biện pháp điều trị phẫu thuật 1.3 Điều trị ngoại khoa cường tuyến cận giáp 1.3.1 Cường tuyến cận giáp nguyên phát 1.3.1.1 Chỉ định phẫu thuật a, Theo Hội Phẫu thuật Nội tiết Mỹ (AAES - 2016)]: b, Theo Viện Y tế Quốc gia Anh (NICE - 2019): 1.3.1.2 Các phương pháp phẫu thuật - Phương pháp can thiệp tối thiểu tìm cắt u Phẫu thuật thăm dị bên cổ tìm cắt u Phương pháp thăm dị hai bên cổ tìm cắt u Phương pháp phẫu thuật khác 1.3.2 Cường tuyến cận giáp thứ phát 1.3.2.1 Chỉ định phẫu thuật a, Theo Hội thận học Mỹ (K/DOQUI - 2003) b, Theo Hội thận học Mỹ (K/DOQUI – 2009) c, Theo hướng dẫn Hội thận học Mỹ (K/DOQUI – 2017) 1.3.2.2 Các phương pháp phẫu thuật - Phẫu thuật cắt toàn tuyến cận giáp đơn - Phẫu thuật cắt toàn TCG kết hợp cấy cận giáp tự thân - Phẫu thuật cắt gần toàn TCG, để lại phần nhỏ TCG 1.3.3 Cường tuyến cận giáp tam phát: tương tự CTCG TP 1.3.4 Tai biến biến chứng sau mổ 1.3.4.1 Tai biến biến chứng sớm sau mổ - Chảy máu tụ máu sau mổ - Tổn thương thần kinh quặt ngược tạm thời - Tổn thương thần kinh quản tạm thời - Suy cận giáp tạm thời - Nhiễm trùng vết mổ 1.3.4.2 Biến chứng muộn sau mổ - Tổn thương thần kinh quặt ngược vĩnh viễn - Tổn thương thần kinh quản vĩnh viễn - Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn - Cường tuyến cận giáp tái phát Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán cường tuyến cận giáp điều trị phẫu thuật mở Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 03/2016 đến tháng 09/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Tất bệnh nhân chẩn đoán cường tuyến cận giáp bao gồm: CTCG nguyên phát, CTCG thứ phát, CTCG tam phát, có định phẫu thuật phẫu thuật mở cắt tuyến cận giáp qua đường mổ mở cổ, theo dõi sau phẫu thuật ≥ tháng bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Chẩn đoán xác định cường tuyến cận giáp dựa vào: + Tiền sử: sỏi thận, suy thận, loãng xương, gãy xương, viêm tụy + Lâm sàng: BN có khơng có triệu chứng + Cận lâm sàng: Canxi, PTH máu tăng Xạ hình, siêu âm tuyến cận giáp + Mơ bệnh học: Có giá trị chẩn đốn xác định - Chỉ định phẫu thuật Theo Hội Phẫu thuật Nội tiết Mỹ (AESS - 2016), định phẫu thuật cường tuyến cận giáp nguyên phát khi: + Bệnh nhân có biểu triệu chứng lâm sàng + Bệnh nhân biểu triệu chứng, có tiêu chí sau: Canxi máu cao 0,25mmol/l giới hạn bình thường Độ thải creatinin 800 pg / mL Tăng phosphate máu (với số canxi x phốt pho> 70) 11 * Siêu âm thận: Sỏi thận, tiết niệu Vơi hóa thận 2.2.4 Các thông số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2.2.4.1 Xác định vị trí tuyến cận giáp phẫu thuật Phân loại theo Pierre, sử dụng chữ từ A đến G đánh dấu vị trí TCG 2.2.4.2 Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 2.2.4.3 Đánh giá bệnh lý tuyến giáp kèm theo 2.2.4.4 Sau phẫu thuật * Đánh giá kết sau phẫu thuật - Các biến chứng: + Chảy máu, tụ máu + Liệt dây thần kinh quặt ngược + Nhiễm khuẩn vết mổ - Theo dõi thay đổi triệu chứng so với trước mổ Thay đổi nồng độ canxi, PTH, phospho máu: sau mổ 10 phút, ngày ngày Xác định có hạ canxi máu hội chứng xương đói * Đánh giá sau phẫu thuật thời điểm tháng tháng + Hỏi bệnh: đánh giá triệu chứng + Khám lâm sàng: Khám vùng cổ, đánh giá vết mổ + Xét nghiệm máu: canxi, PTH, phospho 2.2.4.5 Đánh giá kết chung phẫu thuật Theo Yu Q.A, chia mức độ: thành công thất bại 2.2.5 Phương pháp xử lý kết sai số 2.2.5.1 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 2.2.5.2 Những sai số xảy nghiên cứu cách khắc phục 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu chấp nhận thông qua Hội đồng đạo đức Bệnh viện Nội tiết Trung Ương 12 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm chung: 3.1.1 Tổng 244 ca CTCG: 38 ca CTCG NP, 141 CTCG TP 65 ca CTCG TaP 3.1.2 Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng CTCGNP CTCG TP CTCGTaP n=38(%) n=141(%) n=65 (%) (1) (2) (3) Mệt mỏi 29(76,3%) 141(100%) 65 (100%) 235(96,3%) Ngứa da 5(13,2%) 51 (36,2%) 17(26,2%) 73 (29,9%) 44(31,2%) 22(33,8%) 66 (27,0%) Triệu chứng Vơi hóa PM Cộng p (Chi- n=244(%) Square) p₁₂ p₁₃