Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân BPTNMT điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2016 đến 7/2021 Bệnh nhân được chia vào 2 nhóm ngẫu nhiên:
- Nhóm can thiệp là nhóm điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ: 30 bệnh nhân
- Nhóm đối chứng: 30 bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân đều duy trì điều trị nền BPTMNT.
Bệnh nhân phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân nam hoặc nữ, trong độ tuổi từ 40 đến 80.
- Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016 1 :
+ FEV1/FVC < 70% (sau test phục hồi phế quản).
+ FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phỳt sau khi dựng 400àg salbutamol đường phun hít.
- Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi.
- FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN).
- Có ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó.
- Đồng ý điều trị ghép TBG và ký cam đoan chấp nhận các tai biến có thể xảy ra trước khi làm bất cứ can thiệp nào trong quá trình điều trị.
Bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không được tham gia nghiên cứu:
- Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ phổi vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…).
- Chẩn đoán xác định thiếu hụt men α), perforin 1- antitrypsin.
- Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút.
- Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước.
- Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng.
- Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai.
- Bệnh tim mạch không ổn định hoặc đe dọa tử vong:
+ Suy tim có phân suất tống máu thất trái < 40%.
+ Nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định trong 6 tháng qua.
+ Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh.
+ Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.
- Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông máu, giảm albumin máu, viêm gan B, C tiến triển
- Suy thận (creatinin > 2 mg/dl).
- Những bệnh lý/ bất thường khác: có bằng chứng trước đây hoặc hiện tại của bệnh tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng Có ý nghĩa được định nghĩa là bất kỳ bệnh lý nào, theo ý kiến các nghiên cứu viên, sẽ làm cho đối tượng có nguy cơ mất an toàn khi tham gia nghiên cứu, hoặc ảnh hưởng đến phân tích hiệu quả và an toàn nếu bệnh lý đó trầm trọng thêm trong quá trình nghiên cứu.
- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư, có bất thường về tăng sinh tế bào như u nang buồng trứng, loạn sản tế bào niêm mạc dạ dày
- Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước.
- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate, …) trong vòng ít nhất 8 tuần trước.
- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test kích thích.
- Bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm dưới 6 tháng.
- Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các nghiệm pháp và đánh giá cần thiết trong quá trình tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân đang tham gia vào nghiên cứu khác.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, có đối chứng.
-Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2016 đến 07/2021
-Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai
- Cơ quan, đơn vị phối hợp:
+ Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, đơn vị phối hợp trực tiếp là khoa Sinh học phân tử - bệnh viện Trung ương quân đội 108.
+ Viện huyết học và truyền máu Trung ương, đơn vị trực tiếp phối hợp là Ngân hàng Tế bào gốc.
+ Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.
+ Trung tâm Huyết học và truyền máu bệnh viện Bạch Mai
+ Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai
-Chọn mẫu có chủ đích, phân ngẫu nhiên đơn.
+ Nhóm can thiệp: 30 bệnh nhân BPTNMT được điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ.
+ Nhóm chứng: 30 bệnh nhân BPTNMT.
30 Bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ
+ Bệnh nhân BPTNMT có nguyện vọng tham gia nghiên cứu được tiến hành thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo quy trình khám và xét nghiệm sàng lọc điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ.
+ Sau khi bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và có các kết quả cận lâm sàng, Hội đồng chuyên môn của bệnh viện Bạch Mai sẽ hội chẩn đánh giá bệnh nhân có đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu không.
- Các bệnh nhân được Hội đồng chuyên môn hội chẩn thông qua đáp ứng điều kiện tham gia nghiên cứu sẽ được phân ngẫu nhiên đơn bằng phương pháp bốc thăm:
+ Các thăm được chuẩn bị sẵn cho vào một phong bì gồm: 30 thăm số từ 0101 đến 0130 mã hóa cho 30 bệnh nhân thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ và 30 thăm số từ 0301 đến 0330 mã hóa cho 30 bệnh nhân nhóm chứng.
+ Mỗi bệnh nhân bốc thăm 1 lần để xác định thuộc nhóm can thiệp hoặc nhóm chứng và mã số trên thăm chính là mã số nghiên cứu.
-Sơ đồ chọn mẫu như hình.
SƠ ĐỒ CHỌN MẪU PHÂN TẦNG NGẪU NHIÊN
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn, thăm khám trực tiếp trên bệnh nhân.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Hội đồng chuyên môn hội chẩn
Bệnh nhân BPTNMT được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo quy trình khám và xét nghiệm sàng lọc điều trị bằng
TBG tự thân từ mô mỡ.
Các bước tiến hành
2.3.1 Xây dựng dự thảo quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
2.3.1.1 Thu thập tổng quan tài liệu
Tổng quan tài liệu được sử dụng để xây dựng dự thảo quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ gồm:
- Quy trình phân tách tế bào gốc từ mô mỡ do Bộ Y tế ban hành ngày
11/1/2012 theo quyết định số 95/QĐ-BYT.
- “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học – Truyền máu – Miễn dịch – Di truyền – Sinh học phân tử” do Bộ Y tế ban hành ngày 9/6/2014 theo quyết định 2017/QĐ-BYT gồm:
+ Quy trình đánh giá chất lượng khối tế bào gốc: đánh giá tỷ lệ sống của tế bào bằng kỹ thuật nhuộm xanh Trypan, đếm tế bào gốc CD34 + bằng máy phân tích tế bào dòng chảy, đếm tế bào gốc trung mô xác định bằng dấu ấn CD90 + , CD73 + , CD105 +
+ Quy trình bảo quản đông lạnh tế bào gốc bằng bình ni tơ lỏng.
+ Quy trình rã đông khối tế bào gốc đông lạnh.
-Các nghiên cứu về chỉ định và điều trị TBG ở bệnh nhân BPTNMT:
+ Weiss và cộng sự (2013): nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị tế bào gốc trung mô ở bệnh nhân BPTNMT 110
+ Ribeiro-Paes và cộng sự (2011): nghiên cứu liệu pháp tế bào trong
+ Stolk và cộng sự (2016): nghiên cứu pha I truyền tĩnh mạch tế bào gốc trung mô tự thân cho bệnh nhân khí phế thũng nặng 112
+ Duncan và cộng sự (2014): nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của TBG từ mô mỡ trong BPTNMT 116
+ Fischer-Laycock và cộng sự (2015): nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả ban đầu của TBG từ mô mỡ ở bệnh nhân BPTNMT 117
+ Kristin Comella và cộng sự (2014): nghiên cứu về TBG từ mô mỡ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 118
2.3.1.2 Dự thảo các quy trình
Dự thảo quy trình khám và sàng lọc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
Quy trình chi tiết được mô tả tại phụ lục 2 Các bước tiến hành chính gồm:
- Lấy thông tin về tiền sử, bệnh sử BPTNMT, tình trạng hút thuốc, các bệnh lý đồng mắc, số đợt cấp/ đợt cấp nhập viện trong 12 tháng trước, các biện pháp không thuốc và thuốc đang dùng.
- Khám thực thể toàn thân, khám hô hấp và khám các cơ quan bộ phận.
- Đánh giá bệnh lý về hô hấp, tầm soát lao, u phổi và các bệnh lý phổi khác:
+ Đo chức năng thông khí: theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế ban hành
2016 trên máy Koko PFT tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Khí máu động mạch: bằng máy tự động GEM Premier 3000, tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Chụp CLVT lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao, do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Điện tim và siêu âm tim: do bác sỹ chuyên khoa tim mạch thực hiện tại Phòng siêu âm tim – Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Nội soi tai mũi họng: do bác sỹ chuyên khoa Tai mũi họng thực hiện tại Khoa Tai mũi họng – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Siêu âm bụng: do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ: do bác sỹ chuyên khoa thực hiện tại Phòng siêu âm tuyến giáp – Khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Nữ giới: siêu âm tử cung, phần phụ; khám phụ khoa do bác sỹ chuyên khoa phụ sản thực hiện tại Khoa Sản; chụp vú 2 bên do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Nam giới: siêu âm tuyến tiền liệt do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Nội soi dạ dày và nội soi đại tràng (khi có chỉ định và trong trường hợp thể trạng bệnh nhân cho phép) do bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa thực hiện tại Trung tâm Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Công thức máu, máu lắng 1-2 giờ, đông máu cơ bản, Ddimer thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Trung tâm Huyết học và truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Glucose, HbA1C, ure, creatinin, AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL, các marker ung thư (CEA, Cyfra 21-1, NSE, CA 19-9, CA 72-4, CA15-3, CA125, PSA tự do, PSA toàn phần, alpha FP), CRP hs, điện giải đồ, CK, CK-MB, troponin T, pro BNP, FT4, TSH thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Tổng phân tích nước tiểu thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Nhóm máu thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Trung tâm Huyết học và truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai.
+ HIV, HBsAg, HCV thực hiện theo phương pháp bán định lượng tại Khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai.
- Làm test da với các thuốc dùng trong thủ thuật, kháng sinh nếu BN có tiền sử dị ứng, thực hiện tại Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai.
Dự thảo quy trình đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
- Đánh giá lâm sàng: chất lượng cuộc sống sức khỏe (bộ câu hỏi Saint George Respiratory Questionnaire-SGRQ), bộ câu hỏi CAT, mức độ khó thở mMRC, chỉ số BODE, test đi bộ 6 phút (chi tiết tại Phụ lục 3).
- Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng:
+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy lồng ngực trên máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy, đánh giá độ giãn phế nang của phổi bằng phần mềm phân tích SIEMENS SYNGOVIA CT Pulmo 3D Kết quả được bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh nhận định, tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.
+ CRP, IL-6, IL-8, IL–10, IL-1β, TNF-α), perforin thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.
+ Khí máu động mạch thực hiện tại Trung tâm Hô hấp.
Dự thảo quy trình phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
- Quy trình thu gom mỡ và máu ngoại vi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được mô tả tại phụ lục 2 Các bước tiến hành chính gồm:
+ Bệnh nhân được thu gom mỡ tại phòng mổ ở khoa Gây mê hồi sức.
+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ.
+ Lấy máu ngoại vi: sát khuẩn vùng da chuẩn bị lấy máu ngoại vi, dùng bơm tiêm 50ml và kim 22G lấy 35ml máu tĩnh mạch ngoại vi để dùng tạo huyết tương giàu tiểu cầu bằng cách sử dụng bộ kít PRP của Adistem.
+ Vị trí hút lấy mỡ: mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài mông hoặc mặt trong đùi.
+ Sát khuẩn rộng da vùng lấy mỡ bằng cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ, dung dịch cồn Iod Trải săng vô trùng Gây tê tại chỗ bằng Lidocain.
+ Bơm vào mô mỡ nơi sẽ hút 600-700 ml dung dịch Tumescent (pha 1000 ml Nacl 0,9% với 20 mL Lidocaine 1% và 1 mg epinephrine).
+ Dùng bơm tiêm 50ml và kim hút mỡ chuyên dùng, hút mỡ, cho vào túi chuyển máu vô khuẩn (loại chứa tối đa 250 ml) Túi đựng mỡ sẽ được chuyển sang phòng tách tế bào ngay sau khi thu thập.
+ Băng ép vị trí chọc hút bằng băng chun bản rộng và sau 24 giờ bỏ băng.
+ Sau khi được hút mỡ, bệnh nhân được chuyển ra khu hậu phẫu của khoa Gây mê hồi sức để tiếp tục theo dõi sát toàn trạng, vị trí hút mỡ.
Các biến số chính đánh giá kết quả của nghiên cứu
- Tuổi, giới, BMI, tiền sử hút thuốc, số bao – năm hút thuốc, bệnh đồng mắc.
- Phân loại giai đoạn theo GOLD 2016, khoảng cách đi bộ 6 phút, điểm mMRC, điểm CAT, điểm SGRQ, chỉ số BODE.
- Chức năng thông khí: FVC (L), FVC (%), FEV1 (L), FEV1 (%), FEV1/FVC.
- Khí máu động mạch: pH, pCO2, pO2, HCO3-, Sao2.
2.4.2 Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Thể tích mỡ thu được (ml), thời gian thu gom mỡ (phút).
- Thời gian phân lập TBG từ mô mỡ (phút).
- Biến cố bất lợi khi tiến hành thu gom mỡ: Đau tại vị trí chọc hút mỡ bằng thang điểm VAS, bầm tím tại vị trí chọc hút mỡ, sốt, dị ứng/phản vệ, giảm oxy hóa máu, nhiễm trùng vùng chọc hút, nhiễm trùng máu, từ vong.
- Thời gian rã đông khối TBG (phút).
- Tỷ lệ tế bào sống trong khối TBG ngay sau tách chiết và sau bảo quản, rã đông (%).
- Số lượng tế bào có nhân trong khối TBG ngay sau tách chiết và sau bảo quản, rã đông.
- Số lượng tế bào CD 34+ (tế bào/àL), số lượng tế bào CD 34+ bằng giỏ trị tuyệt đối, tỷ lệ tế bào CD 34+ /tế bào có nhân (%) của khối TBG ngay sau tách chiết và sau bảo quản, rã đông.
- Số lượng tế bào MSC (tế bào/àL), số lượng tế bào MSC bằng giỏ trị tuyệt đối, tỷ lệ tế bào MSC/tế bào có nhân (%) khối TBG ngay sau tách chiết và sau bảo quản, rã đông.
- Số bệnh nhân thực hiện thành công truyền TBG lần 1 và truyền TBG lần 2.
- Biến cố bất lợi xảy ra khi truyền TBG lần 1 và truyền TBG lần 2: khó thở, tăng huyết áp, suy hô hấp, dị ứng, sốt, sốc, nhiễm khuẩn huyết, biến cố tim mạch, tử vong.
2.4.3 Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ
- Số đợt cấp trong 12 tháng theo dõi.
- Khoảng cách đi bộ 6 phút (mét) tại các thời điểm trước truyền TBG và 6 tháng, 12 tháng.
- Điểm CAT, MRC, SGRQ, BODE tại thời điểm trước truyền TBG và hàng tháng sau truyền cho đến 12 tháng.
- FVC (L), FVC (%), FEV1 (L), FEV1 (%), FEV1/FVC ở các thời điểm trước truyền TBG và sau 3, 6, 9 và 12 tháng:.
- Hình ảnh học của phổi trên phim chụp cắt lớp 64 dãy ngực (MSCT ngực) trước truyền TBG và sau truyền 12 tháng: thể tích toàn phổi (TLV) (ml), tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (MLD) (HU); LAV-950: tỷ lệ % khí phế thũng; LAV-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí; WA: diện tích vùng thành PQ
(mm 2 ); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản so với diện tích toàn bộ thiết diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế quản; ID: đường kính trong lòng phế quản; OD: đường kính thiết diện cắt ngang lòng phế quản.
- C-reactive protein, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1β, Tumor necrosis factor (TNF)-α), perforin trước truyền tế bào gốc và sau 6 tháng, 12 tháng.
- Khí máu động mạch: pH, pCO2 (mmHg), pO2 (mmHg), HCO3-.trước truyền tế bào gốc, sau 1-3-6-9-12 tháng.
- Áp lực động mạch phổi (mmHg) tại các thời điểm trước truyền TBG và 6 tháng, 12 tháng.
Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.5.1 Phân loại mức độ khó thở bằng điểm mMRC
Bảng 2.1: Phân loại mức độ khó thở bằng điểm mMRC 3 Độ 0 Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức Độ 1 Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc Độ 2 Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi Độ 3 Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m Độ 4 Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo.
2.5.2 Phân loại mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc sống bằng thang điểm CAT
Bảng 2.2: Phân loại mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc sống bằng thang điểm CAT 3
Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40 Trong đó tổng điểm:
< 10 BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe
Từ 10 – 20 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng nhẹ
Từ 21 – 30 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng mức độ trung bình
Từ 31 – 40 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng nặng
Bảng 2.3: Cách tính chỉ số BODE 4
Chỉ số đo lường Điểm
Tổng Bảng 2.4: Giá trị tiên lượng tử vong của BODE 4
Giá trị BODE % tử vong trong 12 tháng
Bảng 2.5: Phân loại BMI (kg/m 2 ) theo WHO 2000
2.5.4 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí
Bảng 2.6: Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí 1 3
Dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản
Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí Chỉ số
GOLD 1 (nhẹ) FEV1 80% trị số lý thuyết
GOLD 2 (trung bình) 50% FEV1 < 80% trị số lý thuyếtGOLD 3 (nặng) 30% FEV1 < 50% trị số lý thuyếtGOLD 4 (rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết
2.5.5 Chỉ số bao – năm hút thuốc
Chỉ số bao – năm hút thuốc được tính là số bao thuốc lá hút trong một ngày x số năm hút thuốc lá.
2.5.6 Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg do cán bộ y tế đo đúng quy trình.
2.5.7 Chẩn đoán đái tháo đường
Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L), hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
2.5.8 Tiêu chuẩn đánh giá khí máu động mạch
Giá trị bình thường của các thông số trong khí máu động mạch:
2.5.9 Phân loại mức độ suy hô hấp
Thông số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng
Tri giác Bình thường Có thể kích thích Thường kích thích Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê
Khó thở Đi nhanh, leo cầu thang Khi đi chậm trong phòng Khi nghỉ ngơi Khó thở dữ dội, thở ngáp Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói được
Tím Khi gắng sức Tím môi, đầu chi Tím môi, mô, đầu chi Toàn thân
Co kéo cơ hô hấp phụ
Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động ngực bụng nghịch thường
Nhịp thở 20 – 25 lần/phút 25 - 30 lần/phút 30 – 35 lần/phút > 35 lần/phút hoặc thở chậm, thở ngáp
Mạch (lần/phút) 60 – 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn
Phương pháp thống kê
- Các dữ liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0.
- So sánh các tỷ lệ bằng thuật toán χ2, kiểm định phi tham số.
- So sánh các giá trị trung bình bằng thuật toán T-test, Oneway ANOVA.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, độ tin cậy 95%.
Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức bệnh viện Bạch Mai thông qua theo GCN số 86/HĐĐĐ ký ngày 12/10/2016 và Ban đạo đức nghiên cứu y sinh học Bộ y tế thông qua theo GCN 61/CN-HĐĐĐ ký ngày 27/7/2018). Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin của nghiên cứu bằng “Phiếu cung cấp thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu” và khi đồng ý tham gia sẽ ký
“phiếu chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu” (chi tiết tại Phụ lục 1).
2.8 Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân
Thu thập tổng quan tài liệu điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô
26 BN theo dõi đủ 12 tháng 3 BN theo dõi đến
11 tháng 1 BN theo dõi đến 8 tháng
Thu thập và phân tích số liệu
Hoàn thiện quy trình và báo cáo kết quả bước đầu ứng dụng điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ và thông qua hội đồng chuyên môn
Nhóm chứng (n 0) Nhóm điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)
Phân ngẫu nhiên đơn bằng hình thức bốc thăm
30 BN theo dõi đủ 12 tháng
Phiếu cung cấp thông tin và Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu cho bệnh nhân gồm những nội dung tuân theo luật bảo mật dữ liệu và thông tin cá nhân.
Xây dựng dự thảo quy trình điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ và thông qua hội đồng chuyên môn và hội đồng đạo đức Tiến hành trên đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân sau thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và thông qua Hội đồng hội chẩn n = 60
Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân
Thu thập tổng quan tài liệu điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô
26 BN theo dõi đủ 12 tháng 3 BN theo dõi đến
11 tháng 1 BN theo dõi đến 8 tháng
Thu thập và phân tích số liệu
Hoàn thiện quy trình và báo cáo kết quả bước đầu ứng dụng điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ và thông qua hội đồng chuyên môn
Nhóm chứng (n 0) Nhóm điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)
Phân ngẫu nhiên đơn bằng hình thức bốc thăm
30 BN theo dõi đủ 12 tháng
Phiếu cung cấp thông tin và Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu cho bệnh nhân gồm những nội dung tuân theo luật bảo mật dữ liệu và thông tin cá nhân.
Sơ đồ nghiên cứu
Xây dựng dự thảo quy trình điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ và thông qua hội đồng chuyên môn và hội đồng đạo đức Tiến hành trên đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân sau thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và thông qua Hội đồng hội chẩn n = 60
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3.2.1 Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Sau khi tiến hành trên 30 bệnh nhân thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ thành công, các quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được hoàn thiện và có được các quy trình gồm:
- Quy trình phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
+ Quy trình thu gom mỡ và máu ngoại vi ở bệnh nhân BPTNMT;
+ Quy trình tách chiết TBG tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân BPTNMT; + Quy trình đánh giá chất lượng khối TBG tự thân từ mô mỡ;
+ Quy trình bảo quản đông lạnh TBG tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ lỏng; + Quy trình rã đông khối TBG tự thân từ mô mỡ.
- Quy trình sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ để điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
+ Quy trình khám và sàng lọc bệnh nhân BPTNMT điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ;
+ Quy trình đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ;
+ Quy trình truyền TBG tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT;
+ Quy trình theo dõi bệnh nhân BPTNMT điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ: sau thu gom mỡ, sau truyền TBG, trong 12 tháng.
Các quy trình điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ sau hoàn thiện đã được Hội đồng khoa học bệnh viện Bạch Mai nghiệm thu vào ngày 19/5/2022 theo quyết định 1262/QĐ-BVBM.
Các quy trình điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ nghiệm thu được mô tả chi tiết tại phụ lục 4.
Các điểm hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính so với dự thảo:
- Trong quy trình thu gom mỡ bổ sung 1 bác sĩ chuyên ngành gây mê có chuyên môn kinh nghiệm về gây tê tại chỗ, theo dõi và xử trí tai biến suy hô hấp nếu xảy ra khi thực hiện thủ thuật chọc hút mỡ tại phòng mổ.
- Trong các vị trí chọc hút mỡ gồm mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài mông hoặc mặt trong đùi theo dự thảo, vị trí chọc hút mỡ tối ưu và an toàn ở bệnh nhân BPTNMT là mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn với tư thế nằm ngửa.
- Trong quy trình tách chiết tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân BPTNMT, sau khi bơm dung dịch AdiStem™ Cell Extraction Medium, tăng thời gian xoa bóp túi dịch mỡ từ 5 phút thành 10 – 15 phút để trộn đều phân tách các thành phần tế bào.
- Trong quy trình bảo quản đông lạnh tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ lỏng, sử dụng túi bảo quản TBG chuyên dụng thay cho dùng nhiều ống cryovial Quy trình rã đông được thực hiện với túi bảo quản TBG chuyên dụng không mất nhiều thao tác, tăng đảm bảo vô khuẩn.
- Quy trình truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT được tách thành 2 quy trình cho truyền TBG lần 1 với khối TBG ngay sau tách chiết và truyền TBG lần 2 với khối TBG sau rã đông.
3.2.2 Kết quả quy trình thu gom mỡ
3.2.2.1 Thể tích mỡ thu được, thời gian thu gom mỡ, thời gian phân lập
Bảng 3.5: Thể tích mỡ thu được (n0)
Thông số Trung bình SD Min Max
Thể tích dịch mô mỡ (ml) 92,67 24,49 70 180
Nhận xét: 100% các bệnh nhân đều thu gom được lượng mỡ lớn hơn
50ml Chỉ có 1 bệnh nhân thu gom được lượng mỡ > 150ml.
Bảng 3.6: Thời gian thu gom mô mỡ và phân lập tạo khối TBG
Thông số Trung bình SD Min Max
Thời gian lấy mỡ (phút) 42,3 7,8 25 60
Thời gian phân lập TBG (phút) 160 9,8 150 180
Nhận xét: Thời gian lấy mỡ trung bình 42,3 phút và thời gian trung bình để phân lập tạo khối tế bào gốc là 160 phút.
3.2.1.2 Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ
Bảng 3.7: Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ (n0)
Biến cố bất lợi N (%) Đau tại nơi chọc hút mỡ, n (%) 30 (100)
Bầm tím tại vùng hút mỡ, n (%) 13 (43)
Nhiễm trùng vùng chọc hút, n (%) 0 (0)
Nhận xét: Biến cố bất lợi thường gặp là đau tại nơi chọc hút mỡ, mức độ đau nhẹ là phổ biến chiếm 80% Bầm tím tại vùng hút mỡ gặp ở 13 bệnh nhân Không gặp các biến cố bất lợi nghiêm trọng khác.
3.2.3 Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết
Sau khi phân lập được tế bào gốc tự thân từ mô mỡ, khối tế bào gốc được đánh giá tỷ lệ sống chết bằng kỹ thuật Trypan blue 100% khối TBG tự thân từ mô mỡ ngay sau tách chiết có tỷ lệ tế bào sống đạt 99%.
Bảng 3.8: Đặc điểm tế bào có nhân của khối TBG tự thân từ mô mỡ (n0)
Thông số Trung vị Min Max
Số lượng tế bào có nhân (x 10 6 ) 402,96 306,24 1373,76
Nhận xét: Số lượng tế bào có nhân thu được của 30 khối TBG trung vị là 402,7 x 10 6 tế bào Tất cả các khối tế bào gốc đều đạt > 300 x 10 6 tế bào đảm bảo yêu cầu của đề tài.
Bảng 3.9: Đặc điểm tế bào có dấu ấn CD34+ trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau tách chiết (n0)
Thông số Trung vị Min Max
Số lượng tế bào CD34 (tế bào/àL) 0,375 0 42,8
Tổng số lượng tế bào CD34 (x 10 6 ) 0,018 0 2,05
Tỷ lệ CD34/tế bào có nhân (%) 0,0036 0,00 0,17
Nhận xét: Tỷ lệ phần trăm tế bào có dấu ấn CD34+ trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau tách chiết ở bệnh nhân BPTNMT rất thấp.
Bảng 3.10: Đặc điểm MSC trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau tách chiết (n))
Thông số Trung bình SD Min Max
Số lượng MSC (tế bào/àL) 8,4 5,73 2 22
Tỷ lệ MSC/tế bào có nhân (%) 0,088 0,079 0,012 0,21
Nhận xét: TBG tự thân từ mô mỡ có số lượng MSC trung bình là 8,4 tế bào/àL.
3.2.4 Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau bảo quản
Bảng 3.11: Thời gian rã đông khối tế bào gốc (n0)
Thông số Trung bình SD Min Max
Thời gian rã đông (phút) 3,0 0,5 2 4
Nhận xét: Thời gian rã đông khối tế bào gốc trung bình 3 phút, thời gian nhanh nhất là 2 phút và thời gian lâu nhất là 4 phút.
Tỷ lệ tế bào sống của khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản khi đếm bằng phương pháp Trypan blue là 86,5 ± 6,3 (%).
Bảng 3.12: Đặc điểm khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản (n&)
Thông số Trung vị Min Max
Nhận xét: Sau khi bảo quản tỷ lệ tế bào biểu hiện CD34 gần như không cú Số lượng MSC sau bảo quản là 4 tế bào/àL.
Bảng 3.13: Đặc điểm nuôi cấy khối tế bào gốc từ mô mỡ
Thông số Sau tách chiết Sau bảo quản
Nuôi cấy tìm vi khuẩn âm tính 30 100 30 100
Nuôi cấy tìm vi nấm âm tính 30 100 30 100
Nhận xét: 100% mẫu tế bào gốc được nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm sau khi phân lập và sau khi rã đông và kết quả 100% âm tính Như vậy quy trình phân lập và rã đông hoàn toàn vô trùng, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
3.2.5 Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
30 bệnh nhân nhóm can thiệp được truyền TBG thành công với hai lần truyền TBG ngay sau tách chiết và truyền TBG sau rã đông.
Bảng 3.14: Biến cố bất lợi của quá trình truyền TBG tự thân từ mô mỡ điều trị bệnh nhân BPTNMT (n0)
Biến cố bất lợi Truyền lần 1
Truyền lần 2 (TBG sau rã đông)
Ghi chú: Biến cố tim mạch khác gồm rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, tắc mạch não, tắc mạch phổi, tắc mạch chi.
Nhận xét: Trong lần truyền tế bào gốc từ mô mỡ lần 1, không có trường hợp nào gặp biến cố Trong lần truyền tế bào gốc từ mô mỡ lần 2, có 2 trường hợp gặp khó thở thoáng qua, không có trường hợp nào gặp sốc, suy hô hấp,phản vệ hay tử vong.
Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
3.3.1 Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
3.3.1.1.Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức
Bảng 3.15: Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức giữa trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)
6 tháng sau truyền TBG lần 1 6 tháng sau truyền TBG lần 2
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2 mMRC ≥ 2, n (%) 28 (93,33) 13 (43,33) 0,000 12 (40%) 0,000
(75,67) 0,000 Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2, có sự cải thiện về khoảng cách đi bộ 6 phút và giảm mức độ khó thở với tỷ lệ BN có mMRC ≥ 2 giảm so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
3.3.1.2 Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống
Bảng 3.16: Thay đổi về ảnh hưởng lên sức khỏe chung trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)
6 tháng sau truyền TBG lần 1
6 tháng sau truyền TBG lần 2
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2
6 tháng sau truyền TBG lần 1
6 tháng sau truyền TBG lần 2 n % n % N %
Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2 đều có sự cải thiện về điểm CAT trung bình (p < 0,05) Tại thời điểm trước can thiệp,20/30 (66,7%) bệnh nhân có ảnh hưởng đến sức khỏe trung bình đến nhiều.
Theo dõi đến 12 tháng, chỉ còn 3/30 (10%) bệnh nhân có ảnh hưởng đến sức khỏe trung bình.
Bảng 3.17: Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)
6 tháng sau truyền TBG lần 1
6 tháng sau truyền TBG lần 2
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2
6 tháng sau truyền TBG lần 1
6 tháng sau truyền TBG lần 2 n % n % n %
(A1: lĩnh vực tần suất và độ nặng của các triệu chứng hô hấp, A2: lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn vì khó thở, A3: lĩnh vực ảnh hưởng của bệnh đến việc làm, mức độ hội nhập xã hội)
Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2, chất lượng cuộc sống cải thiện với điểm SGRQ giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tại thời điểm trước can thiệp, 21/30 (70%) bệnh nhân có chất lượng cuộc sống giảm nhiều Theo dõi đến 12 tháng, chỉ còn 2/30 (6,6%) bệnh nhân có chất lượng cuộc sống giảm nhiều.
3.3.1.3 Thay đổi về chỉ số BODE
Bảng 3.18: Thay đổi về chỉ số BODE trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ
6 tháng sau truyền TBG lần 1 (n, %)
6 tháng sau truyền TBG lần 2 (n, %)
Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2, không có bệnh nhân nào có chỉ số BODE trên 7 điểm và các bệnh nhân đều cải thiện chỉ số BODE xuống mức thấp hơn Tại thời điểm theo dõi đủ 12 tháng, số BN có chỉ số BODE từ 5 – 6 điểm giảm từ 8 BN xuống còn 2 BN, số BN có chỉ số BODE từ 3 – 4 điểm giảm từ 18 BN xuống còn 11 BN.
3.3.1.4 Thay đổi số đợt cấp
Bảng 3.19: Thay đổi số đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ
Số đợt cấp Trước truyền
Số đợt cấp, Trung vị (min; max) 2 (1; 5) 0 (0; 2) 0,000
Số đợt cấp nhập viện, Trung vị
Số đợt cấp nhập viện ≥ 1 (n, %) 11 (37) 3 (10)
Nhận xét: So sánh trước truyền TBG và 12 tháng theo dõi sau truyền
TBG, số đợt cấp cũng như số đợt cấp nhập viện của các BN trong nhóm truyền TBG tự thân từ mô mỡ đều giảm đi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.2 Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
3.3.2.1 Thay đổi về chức năng hô hấp
Bảng 3.20: Thay đổi chức năng hô hấp trước và sau điều trị TBG tự thân từ mô mỡ (n = 30)
Trước truyền TBG 6 tháng sau truyền TBG lần 1 6 tháng sau truyền TBG lần 2
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2
FVC (L) 2,09 (0,59) 2,41 (0,84) 0,005 2,27 (0,63) 0,038 FVC (%) 62,83 (17,17) 70,20 (21,22) 0,012 68,57(15,62) 0,019 FEV1 (L) 0,98 (0,29) 1,03 (0,34) 0,088 1,04 (0,35) 0,029 FEV1 (%) 39,63 (11,86) 41,53 (12,48) 0,100 42,70 (12,6) 0,005 FEV1/FVC 46,07 (6,88) 44,2 (7,41) 0,063 46,37 (7,76) 0,829
Nhận xét: Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 1 và lần 2, có sự cải thiện về các chỉ số FVC (L, %), FEV1 (L, %) mặc dù mức độ cải thiện nhỏ Chỉ số FVC trung bình tại thời điểm theo dõi đủ 12 tháng so với trước truyền TBG tự thân từ mô mỡ tăng 18ml và 5,74% (p < 0,05) Chỉ số FEV1 trung bình tại thời điểm theo dõi đủ 12 tháng so với trước truyền TBG tự thân từ mô mỡ tăng 60ml và 3,07% (p < 0,05).
3.3.2.2 Thay đổi về khí máu động mạch
Bảng 3.21: Thay đổi về khí máu động mạch trước và sau điều trị TBG tự thân từ mô mỡ (n = 30)
6 tháng sau truyền TBG lần 1
6 tháng sau truyền TBG lần 2
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2 pH 7,42 (0,03) 7,42 (0,02) 0,531 7,43 (0,03) 0,317 pCO2 (mmHg) 43,43 (4,92) 42,32 (4,39) 0,211 41,9 (4,87) 0,060 pO2 (mmHg) 72,90 (7,67) 77,46 (8,57) 0,063 78,33 (14,65) 0,052 SaO2 (%) 94,33 (2,15) 95,27 (1,64) 0,097 95,03 (1,94) 0,058
Nhận xét: Các thông số pH, pCO2 không thay đổi sau 6 tháng truyền
TBG lần 1 và lần 2 Có sự cải thiện về chỉ số pO2, SaO2 sau 6 tháng sau lần truyền TBG thứ 2 tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.3 Thay đổi về áp lực động mạch phổi
Bảng 3.22: Thay đổi về áp lực động mạch phổi trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ
6 tháng sau truyền TBG lần 1 (n= 28)
6 tháng sau truyền TBG lần 2 (n = 28)
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2
Nhận xét: ALĐMP trên siêu âm tim không có sự thay đổi tại thời điểm
6 tháng sau truyền TBG từ mô mỡ lần 2.
3.3.2.4 Thay đổi về chỉ số viêm
Bảng 3.23: Thay đổi về chỉ số viêm trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ
6 tháng sau truyền TBG lần 1
4 - 6 tháng sau truyền TBG lần 2 *
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2
(pg/ml) 1B 0,05 Chỉ số IL-10 chống viêm hầu như không thay đổi so với trước can thiệp.
Bảng 3.24: Thay đổi về tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm trước và sau truyền
TBG tự thân từ mô mỡ (n = 30)
6 tháng sau truyền TBG lần 1
4 - 6 tháng sau truyền TBG lần 2 *
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả P 0-2
TNF-α), perforin / IL-10 Trung vị
* Sau truyền TBG mô mỡ lần 2, có 20 BN làm XN các chỉ số interleukin sau 6 tháng và 10 BN làm
Nhận xét: Tại 2 thời điểm 6 tháng sau truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2, tỷ lệ giữa các cytokin tiền viêm/chống viêm đều không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.2.5 Thay đổi về chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.25: Các chỉ số CT định lượng phổi trước và sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ
6 tháng sau truyền TBG lần 1
6 tháng sau truyền TBG lần 2
Kết quả Kết quả P 0-1 Kết quả Kết quả P 0-2
Phế quản dưới phân thùy 1-1 n = 20 n = 25
TLV: Thể tích toàn phổi (ml); MLD: tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (HU); LAV-950: tỷ lệ % khí phế thũng; LAV-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí; WA: diện tích vùng thành PQ (mm 2 ); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản so với diện tích toàn bộ thiết diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế quản; ID: đường kính trong lòng phế quản; OD: đường kính diện cắt ngang lòng phế quản.
Nhận xét: Đánh giá cấu trúc phổi bằng CT định lượng phổi, khi so sánh ghép cặp trước truyền TBG và 6 tháng sau truyền TBG lần 1 (20 cặp), trước truyền TBG và 6 tháng sau truyền TBG lần 2 (27 cặp), không thấy có sự thay đổi đáng kể về các chỉ số thể tích phổi, tỷ lệ khí phế thũng, bẫy khí, tổn thương đường thở Thể tích phổi trung bình khoảng 5,5 lít, tỷ lệ khí phế thũng khoảng 30%.
3.3.3 So sánh sự thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng
3.3.3.1 Thay đổi về lâm sàng giữa nhóm điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng
Bảng 3.26: Thay đổi các chỉ số lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1 6 tháng sau truyền lần 2 mMRC ≥ 2, n (%)
Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1 6 tháng sau truyền lần 2 BODE >=5, n (%)
Nhận xét: Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ và nhóm chứng tương đồng với nhau về các chỉ số lâm sàng và chất lượng cuộc sống Tỷ lệ BN có chỉ số mMRC ≥ 2, tỷ lệ BN có CAT > 20 giảm và điểm CAT trung bình, SGRQ trung bình và khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình của nhóm mỡ cải thiện tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng ở cả 2 thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và lần 2 với p < 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số BODE ≥ 5 tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và lần 2 của cả 2 nhóm BN đều giảm (p < 0,05).
Bảng 3.27: Số đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ so với nhóm chứng (n = 30)
Thông số Thời điểm bắt đầu Thời điểm kết thúc sau
Số đợt cấp, Trung vị (min; max)
Số đợt cấp nhập viện, Trung vị (min; max)
Nhận xét: Trong 12 tháng theo dõi, trung vị số đợt cấp của bệnh nhân nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.3.2 Thay đổi chức năng hô hấp giữa điều trị tế bào gốc tự thân từ mỡ và nhóm chứng
Bảng 3.28: Thay đổi chức năng hô hấp giữa nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng (n = 30)
𝑋̅ (SD) Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1 6 tháng sau truyền lần 2 FVC (L)
𝑋̅ (SD) Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1 6 tháng sau truyền lần 2 FEV1/FVC
Nhận xét: Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ và nhóm chứng tương đồng với nhau về các chỉ số chức năng hô hấp Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ và nhóm chứng không có sự thay đổi khác biệt Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ có sự cải thiện FVC và FEV1 cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng về thể tích tuyệt đối cũng như tỷ lệ % so với dự đoán với p < 0,05.
3.3.3.3 Thay đổi chỉ số khí máu động mạch giữa điều trị tế bào gốc tự thân từ mỡ và nhóm chứng
Bảng 3.29: So sánh sự thay đổi khí máu động mạch giữa nhóm điều trị
TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng
(trung bình, SD) Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1 6 tháng sau truyền lần 2 pH
Nhận xét: Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ và nhóm chứng tương đồng với nhau về KMĐM Tại các thời điểm nghiên cứu, KMĐM không có sự thay đổi đáng kể ở cả 2 nhóm, pH luôn trong giới hạn bình thường.
3.3.3.4 Thay đổi chỉ số viêm giữa điều trị tế bào gốc tự thân từ mỡ và nhóm chứng
Bảng 3.30: So sánh sự thay đổi chỉ số viêm giữa nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng
Thông số Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1
6 tháng sau truyền lần 2 CRP (mg/dl), trung vị
Thông số Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1
IL-6 (pg/ml), trung vị
IL-8 (pg/ml), trung vị
IL-10 (pg/ml), trung vị
TNF-α (pg/ml), trung vị
Thông số Trước truyền 6 tháng sau truyền lần 1
6 tháng sau truyền lần 2 IL-8/IL-10, trung vị
* Sau truyền TBG mô mỡ lần 2, có 20 BN làm XN các chỉ số interleukin sau 6 tháng và 10 BN làm XN sau 4 tháng.
BÀN LUẬN
Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.2.1 Quy trình thu gom mỡ và phân lập tế bào gốc từ mô mỡ
4.2.1.1 Thể tích mỡ thu được và thời gian thu gom mỡ, phân lập tế bào gốc từ mô mỡ
30 bệnh nhân BPTNMT thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ đã được tiến hành thu gom mỡ thành công Thể tích dịch mỡ thu được trung bình là 92,67 ± 24,5 ml, trong đó nhỏ nhất là 70ml, lớn nhất là 180ml Lượng dịch mỡ thu được phụ thuộc vào vị trí lấy mỡ, độ dày của lớp mỡ dưới da, BMI, tính chất của tổ chức dưới da Trong kỹ thuật hút mỡ ở người trưởng thành, các vị trí hút mỡ gồm mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài mông và mặt trong đùi Tại Mỹ có khoảng 400.000 ca phẫu thuật hút mỡ mỗi năm và lượng mỡ trung bình thu được từ 100 ml đến 3000 ml 121 Nghiên cứu của Aris Sterodimas và Cs (2011) trên 20 đối tượng không có bệnh lý nền, chỉ bị khuyết tật mô mỡ bẩm sinh hoặc mắc phải ở vùng má với độ tuổi trung bình 46,3 tuổi, chỉ số BMI 21,6 kg/m2, có lượng mỡ trung bình thu được từ
155 ml đến 165 ml 122 Nghiên cứu của Kazuhiro Toriyama và Cs (2019) trên
16 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 74 tuổi, và BMI là 24,9 kg/m 2 , cho thấy độ dày của lớp mỡ dưới da bụng ở rốn trung bình là 18,2 mm trên phim chụp cộng hưởng từ thì lượng mỡ hút được là 250ml 123 Lượng mỡ thu được ở 30 bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên Các bệnh nhân trong nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ đều mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở mức độ trung bình đến nặng với độ tuổi trung bình cao 65,8 ± 5,84 tuổi, đồng thời chỉ số BMI trung bình trong ngưỡng bình thường là 22,36 ± 2,51 kg/m 2 , vì vậy lượng mỡ dưới da tại vùng mông và vùng đùi không nhiều dẫn đến vị trí hút mỡ phù hợp nhất là lớp mỡ dưới da bụng Nghiên cứu của de Oliveira và Cs (2017) ở những người trên
30 tuổi cho thấy chỉ số FEV1 càng thấp thì lớp mỡ dưới da bụng càng ít 113 Nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu trên đối tượng có FEV1 < 60% do đó lượng mỡ thu được sẽ thấp hơn trên các đối tượng khác Vị trí hút mỡ ở lớp mỡ dưới da bụng ngoài là nơi giàu mô mỡ nhất, còn là nơi dễ thu gom mỡ nhất, giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật, giảm thiểu các nguy cơ xảy ra các biến cố không mong muốn cho bệnh nhân Điều này được thấy trong nghiên cứu của chúng tôi trên BN BPTNMT mức độ trung bình và nặng, đối tượng có nguy cơ cao có thể xảy ra biến cố bất lợi khi làm thủ thuật Thời gian lấy mỡ trung bình trong nghiên cứu là 42,3 ± 7,8 phút, trong đó thời gian nhiều nhất là 60 phút.
4.2.1.2 Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân sau lấy mỡ đều có đau tại vết mổ Nhưng hầu hết là mức độ đau nhẹ khi VAS 1 – 3 chiếm 80%. Bầm tím tại vùng hút mỡ chiếm 43% Không ghi nhận trường hợp nào bị phản vệ, sốt, nhiễm trùng hay giảm oxy máu trong quá trình thu gom mỡ Các biến cố bất lợi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Kazuhiro Toriyama và Cs (2019) trên 16 bệnh nhân khi lấy mỡ dưới da bụng bằng phương pháp gây tê tại chỗ ghi nhận bầm tím nhẹ vùng da tại vị trí hút mỡ gặp 100%, tê bì gặp ở 62,5%, một số sẹo bất thường gặp 33,5% 123 Nghiên cứu của Boeni và Cs (2011) trên 4380 bệnh nhân từ năm 2003 đến
2010 được lấy mỡ bằng phương pháp gây tê tại chỗ nhận thấy không có trường hợp nào có tổn thương thần kinh hay mạch máu, chỉ có 03 bệnh nhân bị bầm tím tại nơi chọc hút mỡ và chỉ gặp 1 bệnh nhân viêm quanh vị trí lấy mỡ 124 Các nghiên cứu đã chứng minh thủ thuật lấy mỡ dưới da bụng bằng phương pháp gây tê tại chỗ là một thủ thuật an toàn Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhiều tuổi có bệnh lý nền như BPTNMT nên có các phương pháp hỗ trợ giúp giảm các biến cố như sưng nề, bầm tím, tụ máu, nhiễm khuẩn nơi chọc hút mỡ như dùng dung dịch tumescent có adrenaline để giảm nguy cơ chảy máu do có tác dụng co mạch, dùng kim nhỏ, đầu tù giảm chảy máu và tụ máu, đeo đai băng ép vùng bụng cho bệnh nhân ngay sau chọc hút mỡ, tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô khuẩn giúp phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng sau thủ thuật.
4.2.2 Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết
Khối TBG sau khi tách chiết được đánh giá tỷ lệ sống chết, đếm số lượng tế bào có nhân, xác định tỷ lệ tế bào biểu hiện dấu ấn CD34, CD73, CD90, CD105 và nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm Việc đánh giá nhằm đảm bảo khối TBG đạt đủ tiêu chuẩn để truyền cho bệnh nhân. Đánh giá tỷ lệ sống chết được xác định bằng kỹ thuật Trypan blue. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khối TBG tự thân từ mô mỡ ngay sau tách chiết có tỷ lệ tế bào sống đạt 99% Kết quả này tương tự đối với nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và Cs (2014) báo cáo tỷ lệ tế bào sống của các khối TBG sau phân lập từ mô mỡ đều trên 95% 125 , nghiên cứu của Tạ Việt Hưng và Cs (2016) với tỷ lệ tế bào sống đạt 98% 126 Nghiên cứu của Tsekouras A và Cs (2017) cũng cho thấy tỷ lệ tế bào sống của khối TBG tách chiết được từ mô mỡ ở các vị trí hút mỡ khác nhau đều rất cao, từ 94 đến 95% và không có sự khác biệt đáng kể giữa các vị trí lấy mỡ 127
Số lượng tế bào có nhân trong 30 khối TBG phân lập được từ mô mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi từ 306,24 đến 1373,76 x 10 6 tế bào với trung vị là 402,96 x 10 6 Tất cả các khối TBG đều đạt tiêu chuẩn nghiên cứu là có số lượng tế bào có nhân > 300 x 10 6 Nghiên cứu của Tsekouras A và Cs
(2017) chỉ ra số lượng tế bào có nhân phụ thuộc vào vị trí thu gom mô mỡ. Trên 40 đối tượng nữ giới với độ tuổi trung bình là 41,5 ± 13,1 tuổi, chỉ số BMI là 28 ± 0,2 kg/m2 và lượng mỡ trung bình lấy từ vùng eo và bụng là 51,67 ± 1,1 ml thì số lượng tế bào đơn nhân trong khối TBG phân lập được từ mô mỡ ở vùng bụng trung bình là 8 x 10 6 tế bào 127 Nghiên cứu của Tạ ViệtHưng và Cs (2016) phân tích trên 42 mẫu mô mỡ với khối lượng mỡ trung bình là 154,37 ± 36,61 gam có số lượng tế bào trung bình là 1,5 ± 0,5 x 10 6 tế bào/gam mỡ 126 Tsuji W và Cs (2014) có báo cáo về 1 ca lâm sàng thu được
295 x 10 6 tế bào từ 42,3 gam mô mỡ 49 Sự khác biệt giữa các nghiên cứu phụ thuộc vào vị trí thu gom mỡ và kít phân lập TBG từ mô mỡ.
Các khối TBG từ mô mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định tỷ lệ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD34 và tỷ lệ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD73, CD90, CD105 Tỷ lệ tế bào có biểu hiện dấu ấn CD34/tổng số tế bào có nhân rất nhỏ < 1% Điều này phù hợp với khối TBG nguồn gốc được phân lập từ mô mỡ vì dấu ấn CD34 biểu hiện ở các tế bào dòng tạo máu. Nồng độ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD73, CD90, CD105, là những dấu ấn đặc trưng của TBG trung mụ, cú trung vị là 8,4 tế bào/àL Số lượng MSC trong khối TBG thu được ngay sau tách chiết là 0,4 x 10 6 tế bào.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khối TBG từ mô mỡ ngay sau tách chiết được nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm và kết quả 100% âm tính Kết quả này cho thấy quy trình thu gom mỡ và tách chiết TBG từ mô mỡ đảm bảo vô khuẩn.
Cùng với các nghiên cứu về phân lập TBG từ mô mỡ có thể thấy TBG từ mô mỡ là một trong những nguồn dễ dàng tiếp cận, tỷ lệ tế bào có nhân khá cao và tỷ lệ sống của tế bào sau tách chiết cũng rất cao nếu quy trình được tuân thủ nghiêm ngặt Việc xử lý mô mỡ được thực hiện ngay lập tức sau khi thu gom mỡ để giảm tỷ lệ tế bào chết, đồng thời môi trường tiến hành quá trình tách chiết TBG được kiểm soát vô khuẩn cao.
4.2.3 Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau bảo quản và rã đông
Bảo quản lạnh tế bào gốc là phương pháp làm cho khối tế bào gốc ngừng hoạt động song vẫn giữ được tiềm năng biệt hóa của chúng Chúng tôi bảo quản TBG bằng dung dịch 10% DMSO và 10% dextran sau đó hạ lạnh tới -90 °C bằng máy hạ lạnh theo chương trình tự động Sau đó bảo quản lạnh ở - 196°C với nitơ lỏng trong vòng 6 tháng Tại thời điểm sau 6 tháng, quá trình rã đông được tiến hành ngay sau khi lấy khối TBG ra khỏi ni tơ lỏng bằng cách ngâm ủ trong nước cất đựng trong bể cách thủy ở nhiệt độ 37°C trong khoảng 1-3 phút Thời gian rã đông và quá trình tăng nhiệt độ khi rã đông có ảnh hưởng đến tỷ lệ sống của TBG Nghiên cứu của Shahensha Shaik và Cs
(2018) đã cho thấy việc bảo quản lạnh khối TBG từ mô mỡ dài hạn 10 năm và ngắn hạn từ 3-7 năm đảm bảo được tỷ lệ tế bào sống trên 70% Tỷ lệ sống của nhóm TBG từ mô mỡ được bảo quản dài hạn sau khi rã đông là 78% và của nhóm bảo quản ngắn hạn là 79% và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm này
128 Trong nghiên cứu này tác giả bảo quản bằng 10% dung dịch DMSO và nước muối đệm phosphat sau đó hạ lạnh tới -80 °C với tốc độ 1°C/h Sau đó cho vào bảo quản lạnh ở -196°C với nitơ lỏng Quá trình rã đông không quá 5 phút trong dung môi đã được làm ấm ở nhiệt độ 37 °C Khi so sánh tiềm năng biệt hóa của các tế bào gốc sau rã đông ở 2 nhóm TBG từ mô mỡ qua bảo quản lạnh với nhóm TBG từ mô mỡ tươi bằng cách xác định các dấu ấn CD34, CD90, CD105, CD44, CD73, không thấy có sự khác biệt đáng kể nào về dấu ấn miễn dịch 128 Vì không có sự khác biệt rõ ràng nào trong biểu hiện kiểu hình miễn dịch giữa khối TBG từ mô mỡ sau bảo quản lạnh dài hạn, bảo quản lạnh ngắn hạn và khối TBG từ mô mỡ tươi, nên có thể kết luận rằng bảo quản lạnh kéo dài hầu như không ảnh hưởng đến biểu hiện dấu hiệu bề mặt của ASCs 128 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống của tế bào có nhân trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản lạnh là 86,5 ± 6,3 (%) khi xác định bằng phương pháp Trypan blue, phù hợp các nghiên cứu kể trên Đồng thời, sau khi rã đông, chúng tôi cũng nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm cho 100% khối TBG từ mô mỡ và cho kết quả âm tính Điều này cũng cho thấy quy trình bảo quản và rã đông khối TBG tự thân từ mô mỡ đảm bảo vô khuẩn, an toàn sử dụng cho bệnh nhân.
4.2.4 Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được truyền tĩnh mạch khối TBG tự thân từ mô mỡ tại hai thời điểm cách nhau 6 tháng Trong cả 2 lần truyền đều không ghi nhận có biến cố bất lợi nghiêm trọng, không có trường hợp tử vong trong và sau khi truyền cũng như trong thời gian theo dõi lâu dài Ở lần truyền thứ 2 sau rã đông khối TBG, chỉ có 2 bệnh nhân có triệu chứng khó thở thoáng qua trong lúc truyền Tuy nhiên SpO2 vẫn đạt mức > 90%, xử trí bằng cách giảm tốc độ truyền và thở Oxy gọng mũi 2l/phút bệnh nhân hoàn toàn ổn định ngay sau đó và trong thời gian theo dõi tại bệnh viện. Trên thế giới cũng đã có nhiều báo cáo cho thấy tính an toàn của phương pháp điều trị TBG cho nhiều bệnh lý nói chung cũng như bệnh phổi nói riêng, trong đó có BPTNMT Kết quả của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới về tính an toàn của truyền khối tế bào gốc để điều trị BPTNMT như nghiên cứu của Weiss và Cs (2013) nghiên cứu khi dùng TBG đồng loài từ tủy xương để điều trị cho bệnh nhân COPD sau đó theo dõi bệnh nhân sau 2 năm cũng không có biến cố bất lợi nghiêm trọng cũng như tử vong
Kết quả bước đầu ứng dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
bị tương đương về năng suất thu thập tế bào, khả năng tế bào sống Tuy nhiên, phân lập TBG từ mô mỡ bằng phương pháp bán tự động cần nghiên cứu thêm và chi phí còn rất cao.
Trong quy trình bảo quản lạnh TBG, chúng tôi đề xuất sử dụng túi bảo quản TBG chuyên dụng với thể tích phù hợp với lượng dịch chứa TBG thay vì phải chia vào nhiều ông cryovial Túi bảo quản chuyên dụng có hộp thiếc bảo vệ giúp giảm nguy cơ dịch chứa TBG thoát ra ngoài trong quá trình bảo quản lạnh và thuận lợi hơn khi rã đôn vì quy trình rã đông cần thao tác nhanh, tránh tế bào chết.
Việc sử dụng khối TBG tự thân từ mô mỡ bằng truyền tĩnh mạch ít xâm lấn và ít nguy cơ Đồng thời sử dụng TBG tự thân tránh được các biến chứng liên quan đến thài ghép cũng như sử dụng các thuốc chống thải ghép.
4.3 Kết quả bước đầu ứng dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
4.3.1 Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ Điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ là một phương pháp điều trị mới không chỉ ở nước ta mà còn trên thế giới, phương pháp này đang trong quá trình nghiên cứu và phát triển Đây là phương pháp hỗ trợ kết hợp với điều trị thuốc cơ bản trong BPTNMT 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn duy trì điều trị phác đồ thuốc nền khi được điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ Đồng thời, 30 bệnh nhân được theo dõi, đánh giá về các chỉ số lâm sàng hàng tháng cho đến 12 tháng.
4.3.1.1 Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức
Thay đổi về mức độ khó thở trước và sau điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ được đánh giá bằng thang điểm mMRC Bệnh nhân tự đánh giá mức độ khó thở theo 5 mức độ từ 0 đến 4 của thang điểm mMRC Trong đó, mMRC ≥ 2 được coi là khó thở mức độ đáng kể, bệnh nhân đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở, hoặc phải dừng để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng, hoặc ở mức độ nặng hơn Trong 30 bệnh nhân điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ tại thời điểm trước can thiệp có tới 93,33% số BN có mMRC ≥ 2 Theo dõi tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1, tỷ lệ này giảm xuống là 43,33% và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu sau 12 tháng, tỷ lệ này giảm còn 40% Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.15) Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) trên 5 bệnh nhân được truyền 1 lần TBG từ mô mỡ với liều 100 x 10 6 tế bào chưa thấy sự thay đổi về mức độ khó thở (điểm mMRC) sau 12 tháng theo dõi Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của tác giả trên nhỏ và trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 lần truyền TBG tự thân từ mô mỡ với liều tối thiểu 100 x 10 6 tế bào cách nhau 6 tháng.
Thay đổi về khả năng gắng sức giữa trước và sau điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ được đánh giá bằng khoảng cách đi bộ 6 phút. Tại thời điểm trước can thiệp, khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình là 389,74 ± 75,6 mét và tại thời điểm theo dõi 12 tháng sau can thiệp, có sự tăng về khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình là 465,67 ± 75,67 mét, tăng hơn 50 mét có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (p < 0,05) (Bảng 3.15) Kết quả có sự khác biệt với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021), theo tác giả này không thấy có sự khác biệt về khoảng cách đi bộ 6 phút sau 12 tháng ở nhóm điều trị TBG từ mô mỡ (n=5), nhóm điều trị TBG từ tủy xương (n=5), nhóm điều trị kết hợp TBG từ mô mỡ và tủy xương (n=5) và nhóm chứng (n=5) 114 Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs (2020) cho thấy có sự cải thiện về khoảng cách đi bộ 6 phút từ 360 mét tại thời điểm trước điều trị TBG trung mô từ dây rốn dị sinh tăng lên 380 mét sau 6 tháng theo dõi 115
4.3.1.2 Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống
Bộ câu hỏi CAT và bộ câu hỏi SGRQ được dùng để đánh giá về ảnh hưởng của BPTNMT lên sức khỏe và chất lượng cuộc sống trong nghiên cứu của chúng tôi Bộ câu hỏi CAT giúp lượng hóa các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thành các mức độ tương ứng với các mức điểm từ 0 đến 5 trong 8 lĩnh vực: ho, khạc đờm, nặng ngực, khó thở, hạn chế hoạt động, yên tâm ra khỏi nhà, giấc ngủ và sức khỏe chung Trong đó, điểm CAT từ 10 – 20 điểm thể hiện bệnh gây ảnh hưởng nhẹ, từ 21 – 30 điểm thể hiện bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình, từ 31 – 40 điểm thể hiện bệnh gây ảnh hưởng nặng. Trong nhóm BN điều trị bằng TBG từ mô mỡ, theo dõi 12 tháng sau can thiệp, điểm CAT trung bình giảm từ 23,1 ± 5,99 trước can thiệp xuống 15,27 ± 4,51 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.16) Tỷ lệ bệnh nhân có điểm CAT
> 20 tại thời điểm trước can thiệp cũng giảm từ 20 BN (66,7%) xuống 3 bệnh nhân (10%) tại thời điểm sau can thiệp 12 tháng (p < 0,05) (Bảng 3.16) Điều này cho thấy co sự cải thiện về triệu chứng và mức độ ảnh hưởng củaBPTNMT sau can thiệp điều trị Bộ câu hỏi Saint George (SGRQ) là một công cụ toàn diện giúp đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc sống, mức điểm SGRQ càng cao càng thể hiện mức độ ảnh hưởng và suy giảm nhiều về chất lượng cuộc sống Điểm tổng SGRQ trung bình của nhóm bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ giảm có ý nghĩa tại thời điểm theo dõi 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và cải thiện thêm tại thời điểm theo dõi 6 tháng sau truyền TBG lần 2 tương ứng từ thời điểm trước can thiệp là 56,06 ± 15,59 xuống 39,54 ± 11,3 và 35,79 ± 10,4 (Bảng 3.17) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) cho thấy tại thời điểm sau điều trị 3 tháng ở nhóm điều trị bằng TBG từ mô mỡ và nhóm điều trị đồng thời TBG từ mô mỡ và tủy xương có sự cải thiện về điểm SGRQ, tại thời điểm sau điều trị 6 tháng và 9 tháng ở nhóm điều trị đồng thời TBG từ mô mỡ và tủy xương tiếp tục thấy sự cải thiện về điểm SGRQ 114 Nghiên cứu của Comella và Cs (2017) cũng ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê ở cả thời điểm 3 và 6 tháng sau khi điều trị TBG tự thân từ mô mỡ trên 12 bệnh nhân với điểm SGRQ tại thời điểm ban đầu là 73 cải thiện còn 44 ở thời điểm
6 tháng sau khi điều trị (n = 7, P = 0,008) 120
4.3.1.3 Thay đổi về chỉ số BODE
Chỉ số BODE là một chỉ số tổng hợp các khía cạnh về mức độ khó thở (mMRC), chức năng hô hấp (FEV1%), khoảng cách đi bộ 6 phút, thể trạng (BMI) Chỉ số BODE giúp tiên lượng tỷ lệ sống còn trong tương lai ở bệnh nhân BPTNMT Chỉ số BODE càng lớn thì tiên lượng càng kém, khi chỉ số BODE ≥ 7 thì tiên lượng sống sau 4 năm chỉ còn dưới 20% Tại thời điểm ban đầu, tỷ lệ BN thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ có chỉ số BODE ≥ 7 rất thấp (1 bệnh nhân) và có 8 bệnh nhân có chỉ số BODE 5 – 6 tương đương với tỷ lệ sống sau 4 năm chỉ xấp xỉ 57% (Bảng 3.18) Tại thời điểm theo dõi 6 tháng và 12 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ, không có bệnh nhân nào có chỉ số BODE ≥ 7 và giảm tương ứng tại các thời điểm trên còn 4 bệnh nhân và 2 bệnh nhân có chỉ số BODE 5 – 6 Điều này cho thấy có sự tăng tỷ lệ sống sau 4 năm ở bệnh nhân BPTNMT được điều trị TBG tự thân từ mô mỡ.
4.3.1.4 Thay đổi về tần suất đợt cấp
Tần suất đợt cấp trong 12 tháng trước là một yếu tố độc lập tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT Các bệnh nhân BPTNMT có từ 1 đợt cấp nhập viện hoặc từ 2 đợt cấp không nhập viện trở lên được xếp vào nhóm nguy cơ cao Tại thời điểm trước can thiệp, trung vị số đợt cấp của 30 bệnh nhân BPTNMT thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ là 2 đợt cấp trong
12 tháng trước, trong đó 3 bệnh nhân có nhiều nhất 5 đợt cấp trong 12 tháng trước và 1 bệnh nhân có nhiều nhất 4 đợt cấp nhập viện trong 12 tháng trước. Tại thời điểm theo dõi sau 12 tháng, trung vị số đợt cấp trong 12 tháng của nhóm bệnh nhân truyền TBG tự thân từ mô mỡ là 0 đợt cấp (giá trị thấp nhất là 0 đợt cấp, giá trị nhiều nhất là 2 đợt cấp), trong đó 23/30 bệnh nhân không có đợt cấp nào trong 12 tháng theo dõi (p < 0,05) (Bảng 3.19) Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs (2020) cũng chỉ ra giảm số đợt cấp tại thời điểm 6 tháng sau điều trị TBG trung mô từ dây rốn dị sinh Giảm tần suất đợt cấp trong 12 tháng có ý nghĩa lâm sàng rất lớn không chỉ giảm nguy cơ diễn biến nặng và tử vong, mà còn giảm gánh nặng về kinh tế - xã hội.
Qua đánh giá về sự thay đổi lâm sàng ở BN BPTNMT trước và sau điều trị TBG tự thân từ mô mỡ, có thể thấy liệu pháp điều trị TBG tự thân từ mô mỡ bước đầu có hiệu quả giảm mức độ triệu chứng, giảm mức độ khó thở, cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ và chưa có nhiều nghiên cứu tương tự để so sánh, vẫn cần thêm các nghiên cứu để có thể chứng minh hay kết luận về hiệu quả lâm sàng của phương pháp này cũng như thời gian duy trì được hiệu quả lâm sàng trong tương lai.
4.3.2 Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ
4.3.2.1 Thay đổi về chức năng hô hấp
Chỉ số FEV1 được đánh giá là yếu tố dự đoán độc lập về tử vong.Những bệnh nhân có chỉ số FEV1 thấp nhưng mức giảm FEV1 qua các năm chậm có khả năng sống sót cao hơn những bệnh nhân mặc dù chỉ số FEV1 ban đầu cao nhưng mức giảm FEV1 qua các năm lớn Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được đo chức năng hô hấp tại các thời điểm trước can thiệp, 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và 6 tháng sau truyền TBG lần 2. Chúng tôi không kỳ vọng nhiều vào việc điều trị TBG tự thân từ mô mỡ có thể cải thiện được nhiều về chức năng hô hấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự cải thiện ít về chỉ số FEV1 trung bình sau 1 năm theo dõi trong nghiên cứu, từ 0,98 lít lên 1,04 lít tương ứng tăng FEV1% từ 39,63% lên 43,81% (p < 0,05) (Bảng 3.20), nhưng lại có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT Bên cạnh đó, chỉ số FVC trung bình tăng nhẹ 18ml (5,74%) tại thời điểm theo dõi 12 tháng so với thời điểm trước can thiệp cũng có ý nghĩa với bệnh nhân BPTNMT Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs
(2020) cũng ghi nhận có sự cải thiện về FEV1 tại thời điểm 6 tháng sau điều trị TBG trung mô từ dây rốn dị sinh ở BN nhóm D từ 24,8% lên 30% 115 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) không ghi nhận được sự cải thiện về chỉ số FEV1 ở 5 bệnh nhân điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ
114 Nghiên cứu của Weiss và Cs (2013) điều trị bằng TBG đồng loài nguồn gốc tủy xương không thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về chỉ số FEV1 sau