Epinephrine vs. Atropine trong nhịp chậm gần ngừng tim

Bà ta trở nên đáp Trang 2 Có thể hữu ích hơn khi chia nhịp chậm có triệu chứng th Nhịp chậm có triệu chứng ổn định này đã đạt được trạng thái cân bằng với các dấu hiệu sống vđã đạt đư

Epinephrine vs Atropine Epinephrine vs Atropine for bradycardic periarrest

Giới thiệu case lâm sàng

Một phụ nữ lớn tuổi nhập viện với rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh B

với tần số tim 160/m Bà được điều trị bằng 20 mg ditilazem bolus, sau đó truyền 15 mg/h trong vài giờ Tần số tim xuống 110 /m

Sau đó, bà ta được điều trị bằng 5 mg metoprolol IV V

thành nhịp xoang tần số 42 /m và huy

ứng kém (obtunded.)

Bà ta được điều trị băng 0.5 mg IV atropine theo s

chứng Đồng thời đã cố gắng thực hiện pacing qua da, 2 Pad đ

nhưng không bắt được thất

Tần số tim tiếp tục giảm xuống, b

thực hiện ép tim ngoài lồng ngực v

trở về tuần hoàn tự nhiên (ROSC), v

phục hồi hoàn toàn (1)

Chúng ta cần một thuật ngữ chính xác h

We need more precise terminology than “symptomatic bradycardia”

AHA có một sơ đồ hướng dẫn điều trị nhịp chậm có triệu chứng Tuy

chứng là một thuật ngữ rất rộng Ví dụ, cả 2 bệnh nhân sau đều l

 Bệnh nhân nam 55 tuổi đến khoa cấp cứu v

ta được phát hiện có block av độ 3 với nhịp thoát

ổn

 Bệnh nhân nữ trong case ở tr

Epinephrine vs Atropine Trong Nhịp Chậm Gần Ngừng Tim Epinephrine vs Atropine for bradycardic periarrest

Thái Hà dịch

ột phụ nữ lớn tuổi nhập viện với rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh Bà ta không có tri

ợc điều trị bằng 20 mg ditilazem bolus, sau đó truyền 15 mg/h trong

ờ Tần số tim xuống 110 /m

ợc điều trị bằng 5 mg metoprolol IV Vài phút sau đó, tần số tim giảm xuống

à huyết áp tâm thu giảm xuống 70 mmHg Bà ta tr

ợc điều trị băng 0.5 mg IV atropine theo sơ đồ ALCS đối với nhịp chậm có triệu

ố gắng thực hiện pacing qua da, 2 Pad được đặt theo kiểu tr

ần số tim tiếp tục giảm xuống, bà ta trở nên không đáp ứng và không bắt được mạch Bắt đầu

ồng ngực và bà ta được dùng 1 mg epinephrine Ngay sau đó, bà ta đ

ên (ROSC), với huyết áp 250/140 và tần số tim 170 b/m Cu

ần một thuật ngữ chính xác hơn là “nhịp chậm có triệu chứng”

We need more precise terminology than “symptomatic bradycardia”

ớng dẫn điều trị nhịp chậm có triệu chứng Tuy nhiên, nhịp chậm có triệu

ột thuật ngữ rất rộng Ví dụ, cả 2 bệnh nhân sau đều là nhịp chậm có triệu chứng:

ệnh nhân nam 55 tuổi đến khoa cấp cứu vì khó thở tăng dần khoảng vài tháng nay Ông

ợc phát hiện có block av độ 3 với nhịp thoát thất tần số 45 bpm Toàn tr

ệnh nhân nữ trong case ở trên

ịp Chậm Gần Ngừng Tim

à ta không có triệu chứng,

ợc điều trị bằng 20 mg ditilazem bolus, sau đó truyền 15 mg/h trong

ần số tim giảm xuống

ng 70 mmHg Bà ta trở nên đáp

ồ ALCS đối với nhịp chậm có triệu

ợc đặt theo kiểu trước – trước,

ợc mạch Bắt đầu ùng 1 mg epinephrine Ngay sau đó, bà ta đã

170 b/m Cuối cùng, bà ta

ịp chậm có triệu

ịp chậm có triệu chứng:

ài tháng nay Ông

àn trạng ông vẫn

Có thể hữu ích hơn khi chia nhịp chậm có triệu chứng th

 Nhịp chậm có triệu chứng ổn định

này đã đạt được trạng thái cân bằng với các dấu hiệu sống v

đã đạt được trạng thái bù trù (ví d

con mạch) Họ đòi hỏi phải đ

không phải là đang sắp chếết

 Gần ngừng tim do nhịp chậm

giảm các dấu hiệu sống và các tri

không ổn định bởi vì họ rơi vào v

bệnh nhân này hỏi phải điều trị cấp cứu để tránh tiến triển th

(2)

Trong một số cách thức, tiếp cận điều trị đối với bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng ổn định ngược với tiếp cập đối với bệnh nhân gần ngừng tim do nhịp chậm :

 Nhịp chậm có triệu chứng ổn định:

thái độ bắt đầu điều trị bằng các liệu pháp tối thiểu Nếu thất bại, th

bằng các liệu pháp tích cực h

 Gần ngừng tim do nhịp chậm:

thái độ bắt đầu bằng các liệu pháp tích cực nhất để đạt đ

khi bệnh nhân ổn định, mức độ điều trị có thể giảm dần xuống

Các cách tiếp cận của các guideline đối với nhịp chậm có triệu chứng.

Sau đây là các khuyến cáo của 3 guideline trong xử nhịp chậm

ịp chậm có triệu chứng thành 2 tình trạng:

ịp chậm có triệu chứng ổn định - Stable symptomatic bradycardia: Nh

ợc trạng thái cân bằng với các dấu hiệu sống và các triệu chứ ng ổn định Họ

ù trù (ví dụ, duy trì được huyết áp do tăng thể tích một nhát bóp v

ỏi phải được theo dõi và điều trị khẩn cấp (urgent therapy), nh

ắp chếết

ần ngừng tim do nhịp chậm- bradycardic periarrest: Những bệnh nhân n

à các triệu chứng nặng Họ đang ở trạng thái mất b

ơi vào vòng xoắn tử vong trong nhịp chậm (hình d

ỏi phải điều trị cấp cứu để tránh tiến triển thành ngừng tim ho

ột số cách thức, tiếp cận điều trị đối với bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng ổn định

ợc với tiếp cập đối với bệnh nhân gần ngừng tim do nhịp chậm :

ịp chậm có triệu chứng ổn định: những bệnh nhân này ổn định Do đó, có thể với

ầu điều trị bằng các liệu pháp tối thiểu Nếu thất bại, thì có th ằng các liệu pháp tích cực hơn

ần ngừng tim do nhịp chậm: những bệnh nhân này đang sắp tử vong Do đó, phải có

ộ bắt đầu bằng các liệu pháp tích cực nhất để đạt được sự ổn định ngay lậập tức Sau ệnh nhân ổn định, mức độ điều trị có thể giảm dần xuống

ếp cận của các guideline đối với nhịp chậm có triệu chứng

ến cáo của 3 guideline trong xử nhịp chậm

Những bệnh nhân

ệu chứ ng ổn định Họ

ợc huyết áp do tăng thể tích một nhát bóp và

ều trị khẩn cấp (urgent therapy), nhưng

ững bệnh nhân này có sự suy

ệu chứng nặng Họ đang ở trạng thái mất bù, tiến triển

ình dưới) Những ừng tim hoàn toàn

ột số cách thức, tiếp cận điều trị đối với bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng ổn định

ổn định Do đó, có thể với

ì có thể nâng dần

ắp tử vong Do đó, phải có

ổn định ngay lậập tức Sau

1 Tiếp cận nhịp chậm ở ngư

Sơ đồ trên là AHA guideline đối với nhịp chậm ở ng

tối đối với một bệnh nhân có nhịp chậm có triệu chứng ổn định (

bradycardia) Sơ đồ này bằng đầu bằng atropine (liệu pháp an to

lên các liệu pháp tích cực hơn Th

truyền 2-10 mcg/min) thì cũng khá dễ bị không đáp ứng

người trưởng thành

ối với nhịp chậm ở người trưởng thành Đây là một cách tiếp cận

ối đối với một bệnh nhân có nhịp chậm có triệu chứng ổn định (stable symptomatic

ằng đầu bằng atropine (liệu pháp an toàn nhất), và sau đó là nâng d

ơn Thậm chí liệu pháp tích cực nhất được khuyến cáo (epinephrine ũng khá dễ bị không đáp ứng

ột cách tiếp cận

stable symptomatic

à sau đó là nâng dần

ợc khuyến cáo (epinephrine

2 Sơ đồ tiếp cận nhịp chậm trong nhi khoa

Sơ đồi trên là AHA guideline đối với nhịp chậm trong nhi khoa Không giống nh

trường thành, thì đây dường như đư

peri-arrest) Thuốc đầu tiên tronng sơ đ

cực hơn so với sơ đồ ở người trư

khoảng 100 lần so với Vin Diesel nhận:

m trong nhi khoa

ối với nhịp chậm trong nhi khoa Không giống nh

ư được thiết kế cho gần ngừng tim do nhịp chậm (

ên tronng sơ đồ trên là epinephrine bolus 10 mcg/kg Đ ây là đi ưởng thành Ví dụ, Harry Potter sẽ nhận epinephrine gấp h ảng 100 lần so với Vin Diesel nhận:

ối với nhịp chậm trong nhi khoa Không giống như sơ đồ ở người

ợc thiết kế cho gần ngừng tim do nhịp chậm (bradycardic

ên là epinephrine bolus 10 mcg/kg Đ ây là điểm tích

ụ, Harry Potter sẽ nhận epinephrine gấp hơn

3 Cuối cùng là sơ đồ nhịp chậm đ

đồ dưới (Moitra 2012) Sơ đồ này t

chọn của nó bao gồm atropine hoặc bolus 10

ồ nhịp chậm được thiết kết trong gây mê (anesthesia) đư

ày tấn công với mức tích cực ở giữa 2 guideline tr

ọn của nó bao gồm atropine hoặc bolus 10-100 micrograms epinephrine

(anesthesia) được chỉ ra ở sơ

ấn công với mức tích cực ở giữa 2 guideline trên: các lựa

Các lý do sử dụng epinephrine trong nhịp chậm gần ngừng tim

Không có bất kì một RCTs tiến cứu nào so sánh atropine với epinephrine đối với nhịp chậm

Trong ngữ cảnh không có bằng chứng như vậy, sau đây là một số lý lẽ ủng lựa chọn epinephrine

#1 Epinephrine có hiệu quả trong phổ bệnh nhân rộng hơn

Atropine hoạt động bằng cách ức chế dây thần kinh phế vị, do đó nó loại bỏ được tác dụng phó giao cảm vào tim Cách thức này thực sự hiệu quả đối với nhịp chậm do cường phế vị (ví dụ như các phản xạ phế vị, các thuốc cholinergic) Tuy nhiên, nó lại thất bại đối với các loại nhịp chậm do cơ chế khác (e.g các block tim ngoài nút AV) Nhìn tổng thể lại, thì atropine đạt hiệu quả chỉ có 28% những bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng (Brady 1999)

Không giống như atropine, epinephrinee kích thích toàn bộ cơ tim (nhĩ, nút xoangg, nút nhĩ thất

và các thất ) Do đó, epinephrine có thể có hiệu quả với phổi các loại nhịp chậm rộng hơn so với

atropine:

 Các nhịp chậm tim đáp ứng với Atropine do cường phó giao cảm quá mức vẫn có thể

bị khuất phục bởi epinephrine

 Các nhịp chậm tim trơ vớii Atropine có thể đáp ứng với epinephrine

Vavetsi 2008 đã đánh giá những bệnh nhân có nhịp chậm về tính hiệu quả của atropine và

isoproterenol (đồng vận beta với cơ chế hoạt động tương tự so với epinephrine) 47 bệnh nhân đáp ứng tốt với isoproterenol nh ưng không đáp ứng với atropine, trong khi đó khhông có

trường hợp nào nào đáp ứng tốt với atropine mà lại không đáp ứng với isoproterenol Đ iều này

hỗ trợ lý lẽ ban đầu là kích thích beta-adreenergic là có hiệu quả với phổ nhịp chậm rộng hơn so với atropine (Venn diagram above)

Như đã chỉ ra ở trên , AHA guideline đ

tránh dùng atropine trong các loại nhịp chậm gần nh

với bệnh nhân nặng gần ngừng tim, khôn

chế của loạn nhịp Do đó, tốt nhất l

epiinephrine (the Zosyn of bradydysrhythmias)

#2 Epinephrine tạo ra sự hỗ trợ huyết động tốt h

Những bệnh nhân có nhịp chậm gần ngừng tim không thật sự l

còn do shock tim (cung lượng tim thấp) Atropine tạo ra cho những bệnh nhân n

tim, những hiệu quả khác thì khôông Epinephrine t

tim, tăng sức co bóp cơ tim, đôi khi là co t

mạch Do đó, ngay cả khi bệnh nhân đáp ứng với atropine, th

trợ về mặt huyết động hơn

Đối với bệnh nhân gần ngừng tim, không có thời gian để bắt đầu kết hợp một v

ban đầu là dùng atropine để cải hiện tần số, sau đó kết hợp th

huyết áp…) Do đó, một thuốc là c

làm được điều đó, chính là epinephrine

#3 Atropine có thể gây nhịp chhậm

Atropine có các tác dụng phức tạp tr

 Với liều thấp, atropine block M1 acetylcholine receptors ở hạch phó giao cảm đang kiểm

soát nút xoang Điều này làm gi

 Với liều cao, atropine cũngg block M2 acetylcholine receptors ở chính tr

Tránh tin tưởng vào atropine trong nh trường hợp block av độ 2 hoặc độ 3 hoặc những bệnh nhân có block av độ 3 v

bộ QRS rộng mới xuất hiện, m nằm ngoài nút AV (như mức dẫn truyền thấp hơn) Nh loạn nhịp chậm này không đáp hiệu quả ức chế cholinergic của atropine v nên được ưu tiên điều trị bằng đặt máy tạo nhịp qua da (TCP) hoặc kích thícch beta adrenergic, như là một biện pháp tạm thời

để chuẩn bị pacing qua tĩnh mạch

ên , AHA guideline đối với nhịp chậm ở người trưởng thành, khuy

ại nhịp chậm gần như nó được dự đoán sẽ thất bại Tuuy nhi

ới bệnh nhân nặng gần ngừng tim, không một ai có đủ thời gian để chẩn đoán chínhh xác c

ế của loạn nhịp Do đó, tốt nhất là loại bỏ nó để giảm tính phức tạp và đi thẳng đến

epiinephrine (the Zosyn of bradydysrhythmias)

ạo ra sự hỗ trợ huyết động tốt hơn

ững bệnh nhân có nhịp chậm gần ngừng tim không thật sự là chỉ do bản thân nhịp chậm, m

ợng tim thấp) Atropine tạo ra cho những bệnh nhân này là tăng t

ì khôông Epinephrine tạo ra cho những bệnh nhân này là tăng t

ơ tim, đôi khi là co tĩnh mạch làm tăng tiền gánh, và đôi khi là co đ

ạch Do đó, ngay cả khi bệnh nhân đáp ứng với atropine, thì epinephrine vẫn tạo ra nhiều sự hỗ

ần ngừng tim, không có thời gian để bắt đầu kết hợp một vài thu

ể cải hiện tần số, sau đó kết hợp thêm norepinephrine đ

à cần thiết để ổn định được bệnh nhân Thuốc mà có kh

à epinephrine

ể gây nhịp chhậm

ụng phức tạp trên tần số tim:

ới liều thấp, atropine block M1 acetylcholine receptors ở hạch phó giao cảm đang kiểm

làm giảm tần số tim (Bernheim 2004).

ới liều cao, atropine cũngg block M2 acetylcholine receptors ở chính trên cơ tim

ào atropine trong những ờng hợp block av độ 2 hoặc độ 3 hoặc ững bệnh nhân có block av độ 3 và phức

ộ QRS rộng mới xuất hiện, mà mức block

ài nút AV (như ở bó His hoặc ở

ơn) Những dạng

ày không đáp ứng với

ệu quả ức chế cholinergic của atropine và

ều trị bằng đặt máy tạo

ịp qua da (TCP) hoặc kích thícch

beta-ột biện pháp tạm thời

ể chuẩn bị pacing qua tĩnh mạch

ành, khuyến cáo

ợc dự đoán sẽ thất bại Tuuy nhiên,

ột ai có đủ thời gian để chẩn đoán chínhh xác cơ

ẳng đến

ỉ do bản thân nhịp chậm, mà

ày là tăng tần số nhân này là tăng tần số

à đôi khi là co động

ạo ra nhiều sự hỗ

ài thuốc ( như

êm norepinephrine để cải thiện

à có khả năng

ới liều thấp, atropine block M1 acetylcholine receptors ở hạch phó giao cảm đang kiểm

ên cơ tim

Atropine liều dưới 0.5 mg nên được tránh, bởi vì với nồng độ atropine dưới ngưỡng điều trị có thể gây nhịp chậm Với liều cao hơn, tác dụng ưu thế của atropine thường là làmm tăng tần số tim

“Liều < 0.5 milligram và tiêm chậm có liên quan đến paradoxical bradycardia.” –

Tintinalli's Emergency Medicine 8th edition, page 125

Trên những bệnh nhân bình thường, liều atropine 0.4-0.6 mg có thể gây chậm nhịp tim nhẹ thoáng qua (3) Tình trạng này thường xảy ra ngắn và ít có hậu quả Tuy nhiên, tái phân bố

thuốc thường bị chậm trên những bệnh nhân có shock tim Do đó, trên những bệnh nhân nhịp

chậm gần ngừng tim, thì cơn nhịp chậm bùng phát này có thể bị kéo dài và gây nguy hiểm trên lâm sàng Nhịp chậm gây ra do Atropine cũng có thể gây ra nhiều vấn đề trên những bệnh nhân

có béo phì bệnh lý hoặc sau ghép (Bernaheim 2004, Carron 2015)

Liều epinephrine Trong Nhịp Chậm Gần Ngừng Tim

Bằng đầu với một bolus

Liều lý tưởng của epinephrine là không biết rõ Moitra 2012 khuyến cáo bolus 10-100 mcg epinephrine A 20-40 mcg IV bolus dường như hợp lý đối với hầu hết bệnh nhân (4)

Cách tốt nhất để đạt được liều đẩy epinephrine, lấy loại epinephrine 10 mcg/ml trộn theo công thức trong video dưới đây (Weingart 2015) 2-4 ml liều đẩy epinephrine sẽ tạo ra 20-40 mcg epinephrine bolus

Link video : https://vimeo.com/29856823

Mixing Epinephrine for Push-Dose Pressors from Scott from EMCrit on Vimeo

Một cách tiếp cận nhanh là đẩy 1/2 ml of 100 mcg/ml epinephrine (cardiac epinephrine) Nếu không có sẵn liều đẩy epinephrine, thì đây là cách xử trí nhanh bởi vì không phải hòa loãng Đối với những bệnh nhân có tần số tim giảm nhanh và dẫn đến ngừng tim, thì đây có thể là một cách hợp lý (5) Tuy nhiên, có nguy cơ không đúng liều

Tiếp tục với truyền

Nếu bệnh nhân đáp ứng với bolus epinephrine, thì truyền epinephrine nên được bắt đầu ngay Truyền với tốc độ 2-10 mcg/min thường được khuyến cáo đối với nhịp chậm Đối với nhịp chậm gần ngừng tim, tối nhất là bắt đầu với 10 mcg/min sau đó giảm dần khi bệnh nhân ổn định (6)

Vượt qua sự sợ hãi epinephrine (epinephrophobia)

Epinephrine đòi hỏi phải cần được chú ý Nó có xu h

thể nguy hiểm Tuy nhiên, điều n

(epinephrophobia): ngay cả khi trong những tr

vệ)

Sơ đồ khái quát hồi sinh bệnh nhân gần ngừng tim do nhịp chậm

Bệnh nhân có gần ngừng tim do nhịp chậm phải đ

hoặc bằng điện (e.g pacing qua da) Không thể dự đoán đ

bệnh nhân này Do đó, chiến lược hợp lý l

(Hình dưới.)

ãi epinephrine (epinephrophobia)

ợc chú ý Nó có xu hướng mắc các lỗi về dùng li

ều này không nên làm cho chúng ta sợ epinephrine

ả khi trong những trường hợp cần cứu sống tính mạng ngay (e.g phản

ồ khái quát hồi sinh bệnh nhân gần ngừng tim do nhịp chậm

ệnh nhân có gần ngừng tim do nhịp chậm phải được điều trị ngay bằng thuốc (e.g epinephrine)

ặc bằng điện (e.g pacing qua da) Không thể dự đoán được liệu pháp này là hi

ợc hợp lý là cố gắng thực hiện đồng thời cả hai loại điều trị tr

ùng liều, điều này có ờng hợp cần cứu sống tính mạng ngay (e.g phản

ợc điều trị ngay bằng thuốc (e.g epinephrine)

ày là hiệu quả trên

ả hai loại điều trị trên