Epinephrine vs. Atropine trong nhịp chậm gần ngừng tim

Bà ta trở nên đáp Trang 2 Có thể hữu ích hơn khi chia nhịp chậm có triệu chứng th Nhịp chậm có triệu chứng ổn định này đã đạt được trạng thái cân bằng với các dấu hiệu sống vđã đạt đư

Epinephrine vs Atropine Trong Nhịp ịp Chậm Gần Ngừng Tim Epinephrine vs Atropine for bradycardic periarrest Thái Hà dịch Giới thiệu case lâm sàng Một ột phụ nữ lớn tuổi nhập viện với rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh Bà Bà ta khơng có tri triệu chứng, với tần số tim 160/m Bà ợc điều trị 20 mg ditilazem bolus, sau truyền 15 mg/h vài Tần số tim xuống 110 /m Sau đó, bà ta ợc điều trị mg metoprolol IV Vài V phút sau đó, tần ần số tim giảm xuống thành nhịp xoang tần số 42 /m vàà huyết huy áp tâm thu giảm xuống ng 70 mmHg Bà ta tr trở nên đáp ứng (obtunded.) Bà ta ợc điều trị băng 0.5 mg IV atropine theo sơ s đồồ ALCS nhịp chậm có triệu chứng Đồng thời cố ố gắng thực pacing qua da, Pad đ ợc đặt theo kiểu tr trước – trước, không bắt thất ần số tim tiếp tục giảm xuống, bà b ta trở nên không đáp ứng không bắt ợc mạch Bắt đầu Tần thực ép tim lồng ồng ngực v bà ta dùng ùng mg epinephrine Ngay sau đó, bà ta đđã trở tuần hoàn tự nhiên ên (ROSC), với v huyết áp 250/140 tần số tim 170 b/m Cu Cuối cùng, bà ta phục hồi hoàn toàn (1) ần thuật ngữ xác h “nhịp chậm có triệu chứng” Chúng ta cần We need more precise terminology than “symptomatic bradycardia” AHA có sơ đồ hướng ớng dẫn điều trị nhịp chậm có triệu chứng Tuy nhiên, nhịp ịp chậm có triệu chứng ột thuật ngữ rộng Ví dụ, bệnh nhân sau l nhịp ịp chậm có triệu chứng:   Bệnh ệnh nhân nam 55 tuổi đến khoa cấp cứu v khó thở tăng dần khoảng vài ài tháng Ơng ta ợc phát có block av độ với nhịp thoát thất tần số 45 bpm Tồn àn tr trạng ơng ổn Bệnh ệnh nhân nữ case tr Có thể hữu ích chia nhịp ịp chậm có triệu chứng thành th tình trạng:   Nhịp ịp chậm có triệu chứng ổn định - Stable symptomatic bradycardia: Nh Những bệnh nhân đạt ợc trạng thái cân với dấu hiệu sống v triệu ệu ng ổn định Họ đạt trạng thái bù ù trù (ví dụ, d trì ợc huyết áp tăng thể tích nhát bóp vvà mạch) Họ đòi hỏi ỏi phải đ theo dõi điều ều trị khẩn cấp (urgent therapy), nh ắp chếết ần ngừng tim nhịp chậmchậm bradycardic periarrest: Những ững bệnh nhân nnày có suy Gần giảm dấu hiệu sống vàà triệu triệu chứng nặng Họ trạng thái bbù, tiến triển không ổn định họ rơi vào vịng v xoắn tử vong nhịp chậm (hình ình ddưới) Những bệnh nhân hỏi ỏi phải điều trị cấp cứu để tránh tiến triển thành th ngừng ừng tim ho hoàn toàn (2) ột số cách thức, tiếp cận điều trị bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng ổn định Trong ngược ợc với tiếp cập bệnh nhân gần ngừng tim nhịp chậm :   Nhịp ịp chậm có triệu chứng ổn định: bệnh nhân ổn định Do đó, với thái độ bắt đầu ầu điều trị liệu pháp tối thiểu Nếu thất bại, thì có th thể nâng dần ằng liệu pháp tích cực h ần ngừng tim nhịp chậm: bệnh nhân ắp tử vong Do đó, phải có Gần thái độ ộ bắt đầu liệu pháp tích cực để đạt đ ổn định lậập tức Sau bệnh ệnh nhân ổn định, mức độ điều trị giảm dần xuống Các cách tiếp ếp cận guideline nhịp chậm có triệu chứng Sau khuyến ến cáo guideline xử nhịp chậm 1 Tiếp cận nhịp chậm người ngư trưởng thành ối với nhịp chậm người ng trưởng thành Đây ột cách tiếp cận Sơ đồ AHA guideline đối tối ối bệnh nhân có nhịp chậm có triệu chứng ổn định (stable (stable symptomatic bradycardia) Sơ đồ ằng đầu atropine (liệu pháp an tồn to nhất), vàà sau nâng ddần lên liệu pháp tích cực ơn Thậm Th chí liệu pháp tích cực ợc khuyến cáo (epinephrine truyền 2-10 mcg/min) ũng dễ bị khơng đáp ứng 2 Sơ đồ tiếp cận nhịp chậm m nhi khoa Sơ đồi AHA guideline đối ối với nhịp chậm nhi khoa Không giống nh sơ đồ người trường thành, dường được thiết kế cho gần ngừng tim nhịp chậm ((bradycardic peri-arrest) Thuốc ên tronng sơ đồ đ ên epinephrine bolus 10 mcg/kg Đ ây điểm tích cực so với sơ đồ người trư ưởng thành Ví dụ, ụ, Harry Potter nhận epinephrine gấp hhơn khoảng ảng 100 lần so với Vin Diesel nhận: nhịp chậm đ thiết kết gây mê (anesthesia) đư sơ Cuối sơ đồ đồ (Moitra 2012) Sơ đồ ày tấn công với mức tích cực guideline tr trên: lựa chọn ọn bao gồm atropine bolus 10-100 10 micrograms epinephrine Các lý sử dụng epinephrine nhịp chậm gần ngừng tim Khơng có RCTs tiến cứu so sánh atropine với epinephrine nhịp chậm Trong ngữ cảnh chứng vậy, sau số lý lẽ ủng lựa chọn epinephrine #1 Epinephrine có hiệu phổ bệnh nhân rộng Atropine hoạt động cách ức chế dây thần kinh phế vị, loại bỏ tác dụng phó giao cảm vào tim Cách thức thực hiệu nhịp chậm cường phế vị (ví dụ phản xạ phế vị, thuốc cholinergic) Tuy nhiên, lại thất bại loại nhịp chậm chế khác (e.g block tim nút AV) Nhìn tổng thể lại, atropine đạt hiệu có 28% bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng (Brady 1999) Khơng giống atropine, epinephrinee kích thích toàn tim (nhĩ, nút xoangg, nút nhĩ thất thất ) Do đó, epinephrine có hiệu với phổi loại nhịp chậm rộng so với atropine:   Các nhịp chậm tim đáp ứng với Atropine cường phó giao cảm mức bị khuất phục epinephrine Các nhịp chậm tim trơ vớii Atropine đáp ứng với epinephrine Vavetsi 2008 đánh giá bệnh nhân có nhịp chậm tính hiệu atropine isoproterenol (đồng vận beta với chế hoạt động tương tự so với epinephrine) 47 bệnh nhân đáp ứng tốt với isoproterenol nh ưng không đáp ứng với atropine, khhơng có trường hợp nào đáp ứng tốt với atropine mà lại không đáp ứng với isoproterenol Đ iều hỗ trợ lý lẽ ban đầu kích thích beta-adreenergic có hiệu với phổ nhịp chậm rộng so với atropine (Venn diagram above) Tránh tin tưởng vào atropine nh trường ờng hợp block av độ độ ững bệnh nhân có block av độ vvà phức bộộ QRS rộng xuất hiện, m mà mức block nằm ngồi ài nút AV (như bó His mức dẫn truyền thấp hơn) ơn) Nh Những dạng loạn nhịp chậm ày không đáp ứng với hiệu ệu ức chế cholinergic atropine vvà nên ưu tiên điều ều trị đặt máy tạo nhịp ịp qua da (TCP) kích thícch beta betaadrenergic, ột biện pháp tạm thời đểể chuẩn bị pacing qua tĩnh mạch ên , AHA guideline đối đ với nhịp chậm người trưởng thành, ành, khuy khuyến cáo Như tránh dùng atropine loại ại nhịp chậm gần nh ợc dự đoán thất bại Tuuy nhi nhiên, với ới bệnh nhân nặng gần ngừng tim, không khôn ột có đủ thời gian để chẩn đốn chínhh xác ccơ chếế loạn nhịp Do đó, tốt l loại bỏ để giảm tính phức tạp thẳng ẳng đến epiinephrine (the Zosyn of bradydysrhythmias) #2 Epinephrine tạo ạo hỗ trợ huyết động tốt h Những ững bệnh nhân có nhịp chậm gần ngừng tim không thật l chỉỉ thân nhịp chậm, m mà shock tim (cung lượng ợng tim thấp) Atropine tạo cho bệnh nhân này tăng ttần số tim, hiệu khác thìì khơơng Epinephrine tạo t cho bệnh nhân tăng ttần số tim, tăng sức co bóp tim, đơi co tĩnh t mạch làm tăng tiền gánh, vàà co đđộng mạch ạch Do đó, bệnh nhân đáp ứng với atropine, th epinephrine tạo ạo nhiều hỗ trợ mặt huyết động Đối với bệnh nhân gần ần ngừng tim, khơng có thời gian để bắt đầu kết hợp vài vài thu thuốc ( ban đầu dùng atropine đểể cải tần số, sau kết hợp thêm thêm norepinephrine đđể cải thiện huyết áp…) Do đó, thuốc làà cần c thiết để ổn định bệnh nhân Thuốc màà có kh khả làm điều đó, làà epinephrine #3 Atropine có thểể gây nhịp chhậm ụng phức tạp tr tần số tim: Atropine có tác dụng   Với ới liều thấp, atropine block M1 acetylcholine receptors hạch phó giao cảm kiểm soát nút xoang Điều làm giảm gi tần số tim (Bernheim 2004). Với ới liều cao, atropine cũngg block M2 acetylcholine receptors trên tim Điều block tác dụng ụng phó giao cảm tr tim, làm tăng tần số tim. Atropine liều 0.5 mg nên tránh, với nồng độ atropine ngưỡng điều trị gây nhịp chậm Với liều cao hơn, tác dụng ưu atropine thường làmm tăng tần số tim “Liều < 0.5 milligram tiêm chậm có liên quan đến paradoxical bradycardia.” – Tintinalli's Emergency Medicine 8th edition, page 125 Trên bệnh nhân bình thường, liều atropine 0.4-0.6 mg gây chậm nhịp tim nhẹ thống qua (3) Tình trạng thường xảy ngắn có hậu Tuy nhiên, tái phân bố thuốc thường bị chậm bệnh nhân có shock tim Do đó, bệnh nhân nhịp chậm gần ngừng tim, nhịp chậm bùng phát bị kéo dài gây nguy hiểm lâm sàng Nhịp chậm gây Atropine gây nhiều vấn đề bệnh nhân có béo phì bệnh lý sau ghép (Bernaheim 2004, Carron 2015) Liều epinephrine Trong Nhịp Chậm Gần Ngừng Tim Bằng đầu với bolus Liều lý tưởng epinephrine rõ Moitra 2012 khuyến cáo bolus 10-100 mcg epinephrine A 20-40 mcg IV bolus dường hợp lý hầu hết bệnh nhân (4) Cách tốt để đạt liều đẩy epinephrine, lấy loại epinephrine 10 mcg/ml trộn theo công thức video (Weingart 2015) 2-4 ml liều đẩy epinephrine tạo 20-40 mcg epinephrine bolus Link video : https://vimeo.com/29856823 Mixing Epinephrine for Push-Dose Pressors from Scott from EMCrit on Vimeo Một cách tiếp cận nhanh đẩy 1/2 ml of 100 mcg/ml epinephrine (cardiac epinephrine) Nếu khơng có sẵn liều đẩy epinephrine, cách xử trí nhanh khơng phải hịa lỗng Đối với bệnh nhân có tần số tim giảm nhanh dẫn đến ngừng tim, cách hợp lý (5) Tuy nhiên, có nguy không liều Tiếp tục với truyền Nếu bệnh nhân đáp ứng với bolus epinephrine, truyền epinephrine nên bắt đầu Truyền với tốc độ 2-10 mcg/min thường khuyến cáo nhịp chậm Đối với nhịp chậm gần ngừng tim, tối bắt đầu với 10 mcg/min sau giảm dần bệnh nhân ổn định (6) Vượt qua sợ hãi ãi epinephrine (epinephrophobia) Epinephrine đòi hỏi phải cần ợc ý Nó có xu hướng h mắc lỗi dùng ùng li liều, điều nguy hiểm Tuy nhiên, điều ều n không nên làm cho sợ epinephrine (epinephrophobia): cảả trường tr ờng hợp cần cứu sống tính mạng (e.g phản vệ) khái quát hồi sinh bệnh nhân gần ngừng tim nhịp chậm Sơ đồ Bệnh ệnh nhân có gần ngừng tim nhịp chậm phải đ ợc điều trị thuốc (e.g epinephrine) ặc điện (e.g pacing qua da) Không thể dự đoán đ liệu pháp ày hi hiệu bệnh nhân Do đó, chiến lược ợc hợp lý l cố gắng thực đồng thời cảả hai loại điều trị tr (Hình dưới.) Sử dụng calcium nhịp chậm bền bĩ thảo luận post BRASH syndrome Theo link: https://emcrit.org/pulmcrit/brash-syndrome-bradycardia-renal-failure-avblocker-shock-hyperkalemia/ Kết Luận    Có hữu ích tạo phân biệt bệnh nhân nhịp chậm có triệu chứng ổn định bệnh nhân nhịp chậm gần ngừng tim (gần tử vong nhịp chậm) Cách tiếp cận điều trị tốt đốối với trường hợp khác nhau. Epinephrine ưu tiên bệnh nhân nhịp chậm gần ngừng tim lý sau:  (1) Nó hiệu với phổ nhịp chậm rộng hơn.    (2) Nó tạo hỗ trợ huyết động nhiều (tăng tần số tim, cường tim, co mạch). (3) Nó khơng gây nhịp chậm (paradoxical bradycardia). Điều trị thuốc ban đầu tốt nhịp chậm gần ngừng tim (bradycardic periarrest) liều đẩy epinephrine, sau truyề epinephrine Tuy nhiên, điều khơng nên làm trì hỗn nỗ lực để thực pacing This is an imaginary case, but it is based on a conglomeration of similar cases that I've encountered at a variety of different institutions Thanks to Dr Greg Adaka for recently promoting the use of the term periarrest on EM:RAP This is a great term The next time I order a pizza, I'm going to ask the restaurant to make it STAT because I'm in hypoglycemic periarrest Goodman & Gillman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th edition, 2011, page 227 This seems to be the most common explanation for atropine-induced bradycardia, although a variety of theories exist in the literature Some case reports also exist of atropine appearing to cause heart block (e.g Chin 2005, Maruyama 2003) It is generally quoted that the half-life of epinephrine in the blood is 2-3 minutes Based on this half-life, a bolus of 20-40 mcg epinephrine should produce similar concentrations compared to the steady-state concentration obtained from a continuous infusion of 10 mcg/min epinephrine Of course, in reality the correct dose of epinephrine is the one that keeps your patient alive It's probably better to push a bit too much epinephrine (e.g 50-70 mcg of epinephrine) and avert a full-on cardiac arrest, rather than allow the patient to arrest (in which case you will be pushing the entire vial) However, I don't think that there is actually any “max” infusion rate epinephrine If the patient is responding to push-dose epinephrine but not 10 mcg/min infusion, then you could try increasing the infusion higher However, this procedure isn't so bad The site is pre-marked The team discusses various approaches and reaches consensus rapidly I've seen some codes that aren't nearly this well-organized However, there is excess rudeness involved which probably doesn't help any This is also a good depiction of the post-resuscitation exhaustion when John Travolta collapses afterwards