Trang 1 CA LÂM SÀNG Trang 2 THÀNH VIÊNNGUYỄN THỊ KIM ANH Trang 4 TÓM TẮT BỆNH ÁN Trang 5 Thông tin bệnh nhânHọ và tên BN: Nguyễn Thị Đem Tuổi: 39 Giới: NữĐịa chỉ: Vĩnh Hưng – Long AnN
CA LÂM SÀNG BỆNH CƯỜNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP THÀNH VIÊN NGUYỄN THỊ KIM ANH ●Phân tích đơn thuốc, phân tích điều trị PHẠM QUANG ĐĂNG ●Hỗ trợ làm slide, theo dõi điều trị HOÀNG VIỆT DŨNG ●Làm slide, phân tích bệnh án NGUYỄN THỊ DƯƠNG ●Tóm tắt bệnh án, phân tích điều trị 01 02 TĨM TẮT BỆNH ÁN PHÂN TÍCH BỆNH ÁN PHÂN TÍCH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ 03 04 01 TÓM TẮT BỆNH ÁN Thông tin bệnh nhân Họ tên BN: Nguyễn Thị Đem Tuổi: 39 Giới: Nữ Địa chỉ: Vĩnh Hưng – Long An Ngày nhập viện: 5h20 ngày 24/2/2016 Lý nhập viện: Bướu cổ lan toả Thông tin chủ quan o BỆNH SỬ o TIỀN CĂN BỆNH SỬ • Cách nhập viện năm, phát cường giáp, tăng huyết áp (cao 150/80 mmHg) có điều trị thuốc (Concor, Thyrozole, Lexomil) liên tục 24 tháng, triệu chứng cải thiện, bệnh nhân tự bỏ thuốc 10 tháng • Cách nhập viện tháng, bệnh nhân thấy cổ to ra, kèm theo có hồi hộp đánh trống ngực, dễ cáu gắt, bứt rứt, khó ngủ run đầu chi • Cách nhập viện tuần, triệu chứng khơng giảm, bệnh nhân thấy cổ ngày to • Trong q trình bệnh, bệnh nhân sụt 1kg vịng tuần (50→49kg), bệnh nhân không rối loạn kinh nguyệt, khơng tiêu chảy hay táo bón, khơng khàn tiếng, khơng nuốt đau, nuốt vướng Tiền o Tiền sử bệnh cường giáp o Khơng có tiền chấn thương, chưa phẫu thuật trước o PARA 2002, kinh đều, 30 ngày, hành kinh ngày, lượng vừa o Khơng có tiền dị ứng o Bệnh nhân khơng có thói quen ăn nhiều bắp cải, su hào o Gia đình khơng có mắc bệnh lý tuyến giáp Thông tin chủ quan o KHÁM LÂM SÀNG o CẬN LÂM SÀNG Khám lâm sàng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Không phù Hạch ngoại vi sờ khơng chạm Khơng có dấu thần kinh khu Tổng qt trú Khơng biến dạng, khơng có sẹo mổ cũ Khơng có dấu tĩnh mạch cổ Mắt khơng lồi Bướu giáp lan toả thuỳ độ II, mật độ mềm, bề mặt trơn láng, giới hạn rõ, không sờ thấy nhân Đầu cổ âm thổi giáp,mặt không