Phân tích ca lâm sàng bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Thông tin bệnh nhân:‾ Họ và tên: X‾ Giới tính: nữ‾ Tuổi: 34‾ Nghề nghiệp: nhan viên văn phòng‾ Địa chỉ: Bến Lức‾ Ngày nhập viện: 02/12/2015‾ Lý do nhập viện: Sưng chân T‾ Tình trạng :+ S

Nhóm 3- tổ 7 – Dược 5BK3:

Lê Thị Khánh Huyền

Đỗ Thị Linh Phùng Thị Loan Nguyễn Thị Luyến

D U N G

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO

S.O.A.P

- Định nghĩa: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là tình trạng tắc nghẽn tĩnh

mạch do cục máu đông được vận chuyển trong dòng máu từ nơi khác đến

- Nguyên nhân: Bệnh xảy ra chủ yếu do sự kết hợp của sự ứ trệ dòng máu và

Q U A N

HKTM do ứ trệ dòng máu

Hình ảnh BN

mắc HKTM trên

lâm sàng

T Ổ N G

Q U A N

THÔNG TIN CHỦ QUAN

PHÂN TÍCH

CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

1 Thông tin bệnh nhân:

+ Sưng nóng đỏ đau, không giãn tĩnh mạch

+Không có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, không

tê, không yếu liệt, không tím

S

THÔNG TIN CHỦ QUAN

2.Triệu chứng bệnh sử của BN:

+ Bệnh 6 ngày: BN sau khi ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy

đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều

khi đi lại, nằm thì đỡ đau, đi lại bình thường; đến chiều chân sưng từ mông

đến gối kèm theo nóng, không điều trị gì Chân T của BN ngày càng đau cả

khi không đi lại, không cảm giác tê hay châm chích, càng ngày càng sưng,

căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến BN không thể co chân, không thể ngồi

xổm và đi kéo lê chân T -> đến khám và nhập viện BV Bình Dân

+ Trong quá trình bệnh lý, BN không sốt, không ho, không đau ngực, ăn uống

bình thường, tiểu tiện bình thường

3 Tiền sử:

a) Bản thân:

- Nội khoa: không bệnh lý đi kèm

- Ngoại khoa: không mổ gì

- Dị ứng: không dị ứng gì

- Sản phụ khoa: PARA 2002 - KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon

(Ethinylestradiol 0.03 mg, Desogestrel 0,15 mg) được 5 tháng

- Không hút thuốc lá hay uống rượu

b) Gia đình: chưa ghi nhân bất thường

S

THÔNG TIN CHỦ QUAN

BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN

KẾT QUẢ THĂM

KHÁM LÂM SÀNG

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN

THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ

 KHÁM TỔNG QUÁT:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không vàng da niêm, không hạch

• Đầu mặt cổ: tuyến giáp không to

• Ngực: đều, phổi trong

• Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú

 TỨ CHI – MẠCH MÁU NGOẠI VI:

• Bắt được mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng 2 bên, đều

• Chi trên: bình thường

KẾT QUẢ XÉT

NGHIỆM LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN NGHI NGỜ: HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI.

Biện luận lâm sàng xác định:

- Vị trí tắc

• Động mạch: loại vì không có 6P + Pain: đau xảy ra đột ngột, dữ dội, buộc BN phải ngưng mọi sinh hoạt

+ Pallor: tím phần hạ lưu + Pullessness: mất mạch + Parathesia: tê, châm chích + Paralysis: liệt, yếu chi + Poikilothermia: lạnh chi

• Tĩnh mạch + Nông: không loại trừ + Sâu: nghĩ nhiều vì không nổi tĩnh mạch, ĐAU TỪ VÙNG MÔNG ĐẾN GỐI, PHÙ TỪ ĐÙI đến BÀN CHÂN NGHĨ NHIỀU VỊ TRÍ CHẬU ĐÙI

KẾT QUẢ XÉT

NGHIỆM LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

a Các xét nghiệm thường quy:

• Tổng phân tích tế bào máu

• Xét nghiệm về đông máu cơ bản (INR, TCK)

• Chức năng thận

• Chức năng gan

• Tổng phân tích nước tiểu

b Các xét nghiệm giúp chẩn đoán:

Nguy

cơ bị HKTMS trên lâm sàng

Thấp

TB hay cao

Định lượngD-dimer

SA tĩnh mạch

(+)(-)

SA tĩnh mạch

(-)(+) HKTMS Điều

trị(+)

(-)

HKTMS Điều trị

ĐL D-dimer

(-)(+) Lặp lại SA sau 3-7 ngày

- Bilan đông máu

TQ: 10,9s (chứng: 12,9s) TCK: 24,5s (chứng: 32s)

Fibrinogen: 2,5 g/dL

- Sinh hóa:

Ure: 4,4 g mmol/L Glucose: 4,1 mmol/L Creatinin: 53 umol/L (Nữ: 44-97 umol/L => thận bình thường) Protein: 75 g/L

- Siêu âm Doppler echo dày từ TM khoeo -> đùi nông -> đùi chung -> chậu ngoài, tĩnh mạch giãn to, ấn không xẹp, mất phổ dòng chảy, tuần hoàn bàng hệ rải rác chậu đùi T

Þ Kết luận: huyết khối HOÀN TOÀN gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu chân T

- Sinh hiệu: M 86 l/p, T: 37.5 độ C, HA 110/60 mmHg,

NT 18 l/p

• Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới

• Viêm mô tế bào

• Viêm tĩnh mạch nông do huyết khối

KẾT QUẢ XÉT

NGHIỆM LÂM SÀNG

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THƯỜNG GẶP VỚI HKTMSCD

Bệnh lý Đặc điểm giúp phân biệt Xét nghiệm cần

làm

1.Viêm mô

TB - Thường biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ ở chân bị bệnh

- S tổn thương ở chân nhỏ hơn nhưng triệu chứng nặng hơn, vùng da bị tổn thương có giới hạn rõ hơn.

- Có thể thấy đường vào của vi trùng.

- Thường kèm sốt vad tiền căn viêm mô TB

- Cũng có thể xảy ra đồng thời với HKKTMSCD

BC thường tăng,

>10.000/mm3

SA mô mềm và

SA tĩnh mạch giúp chẩn đoán Nếu có tụ dịch khả năng bị áp xe

2 Viêm TM nông do huyết khối

- Có thể xảy ra tự phát hoặc biến chứng của tiêm truyền TM.

- TM bị viêm trở lên đỏ tấy, sưng nề và nổi lên như một sợi dây thừng ở đùi hoặc cẳng chân.

SA Doppler được chỉ định khi tổn thương lan đến 1/3 giữa của đùi, phù chi quá nhiều hoặc chẩn đoán chưa rõ

- Có thể thông vào khớp gối, có thể kết hợp với thoái hóa sừng sau sụn chêm trong có hay không có kèm theo rách sụn chêm.

- Thường biểu hiện bằng đau đột ngột bắp chân.

SA thấy dịch trong mô mềm bắp chân.

4 Tụ máu trong cơ bắp chân

- Đau bắp chân đột ngột, có thể có dấu bầm máu ở trên da.

- Nếu không do chấn thương, khả năng là do tụ máu bắp chân, rách cơ haowcj gân cơ bắp chân.

SA TM không thấy huyết khối.

SA mô mềm nghĩ khả năng máu tụ.

5 Khối u vùng chậu, đùi chèn ép TM

Thường gặp phù nhưng không có triệu chứng đau. SA TM, CT hoặc MRI bụng, chậu và đùi

PHÂN BIỆT HKTMSCD CẤP VÀ MẠN DỰA VÀO SIÊU ÂM

- Giãn to

- Đè xẹp 1 phần

- Co lạiCục máu

KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHẬU ĐÙI CHÂN TRÁI

CẤP

THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ

- Điều trị giai đoạn cấp (0-10 ngày)

1 UFH: Heparin 25000 UI/ 5 ml pha với 20 ml nước cất - Bolus 5 ml (5000 UI) - 20 ml còn lại BTĐ 0.6 ml/h - Theo dõi TCK sau 48 giờ.

(5000 UI bolus TM sau đó là 17500 UI x 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều tiêm dưới da tiếp theo cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng).

2 VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng

3 Nâng cao chân khi ngủ

4 Đi lại sớm

5 Mang vớ ép

Điều trị dùng thuốc

Điều trị ko dùng thuốc

ĐÁNH GIÁ

TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN

Nguyên nhân bệnh lý

Đánh giá điều trị hiện thời

Điều trị khuyến cáo

NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ

 PHÙ:

Phù 1 chi => viêm tắc tĩnh mạch (phân biệt với viêm mạch bạch huyết do nhiễm khuẩn, giun chỉ)

 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: (tam giác Virchow)

Ở bện nhân này có các yếu tố:

- Ứ trệ tĩnh mạch: nghề nghiệp nhân viên văn phòng -> ngồi bất động lâu.

- Tăng đông: đang dung thuốc ngừa thai chứa estrogen (Dùng thuốc ngừa thai Marvelon có

thành phần :Ethinylestradiol 0.03 mg & Desogestrel 0,15 mg được 5 tháng).

- Tổn thương nội mạch: chưa có căn cứ

Huyết khối TM

Ứ trệ tĩnh mạch

Tổn thương nội mạc TM Tăng đông

A

- Theo chứng bệnh HKTMSCD:

Thường ở một bên chân: đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của

bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ, tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.

- Đối chiếu trên triệu chứng lâm sàng của Bệnh nhân:

Chân T của BN ngày càng đau cả khi không đi lại, không cảm giác

tê hay châm chích, càng ngày càng sưng, căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến BN không thể co chân, không thể ngồi xổm và đi kéo lê chân T

.

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ

A

STT Yếu tố nguy cơ Điểm

1 Ung thư hoạt động (đang điều trị hoặc mới phát hiện trong vòng 6 tháng) +1

2 Liệt, yếu cơ hoặc mới phải bất động chi dưới (bó bột ) +1

3 Nằm liệt giường >= 3ngày hoặc mới phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần trước +1

4 Đau dọc đường đi của hệ tĩnh mạch sâu +1

5 Sưng toàn bộ chi dưới +1

6 Bắp chân sưng >3cm so với bên đối diện (đo ở dưới lồi củ chày 10cm) +1

8 Giãn tĩnh mạch nông bàng hệ( không phải búi giãn tĩnh mạch mãn tính) +1

9 Chẩn đoán bệnh khác, nhiều kảh năng hơn là chẩn đoán HKTMSCD -2

Xác suất bị HKTMSCD

Tổng điểmThấp <1

TB 1 – 2

BN có nguy

cơ mắc HKTMSCD mức độ cao

3 điểm =>

Đánh giá nguy cơ HKTMSCD trên lâm sàng của bệnh nhân bằng thang điểm Wells cải tiến ở

những BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ HKTMSCD

Theo thang điểm chuẩn đánh

giá nguy cơ Wells và Kahn thì

bệnh nhân có nguy cơ cao mắc

GĐ1 Điều trị gđ cấp ban đầu từ 5-10 ngày:

- Thuốc chống đông đường tiêm:

+UFH (heparin chưa phân đoạn) liều 80 đơn vị/kg tiêm bolus tĩnh

mạch rồi TTM 18 đơn vị/kg/giờ sau đó vận tốc truyền được

điều chỉnh để đạt mức aPTT bằng 1,5 -2,5 lần aPTT chứng

Dùng trong 3-5 ngày

+LMWH (heparin trọng lượng phân tử thấp): Enoxaparin tiêm

dưới da với liều 1,5mg/kg/ngày hoặc 1mg/kg/mỗi 12h

+Fondaparinux tiêm dưới da với liều dự phòng là 2.5mg/1

lần/ngày; liều điều trị theo cân nặng <50kg, 50-100kg, >100kg

là 5mg; 7,5mg và 10mg

- Thuốc kháng vitamin K dùng đường uống gồm:

warfarin và acenocoumarol – Sintrom, dùng cùng lúc với

UFH/LMWH/Fondaparinux Dùng trong ít nhất 4-5 ngày cho

đến khi xét nghiệm IRN đạt mức 2-3 trong 2 ngày tiếp theo,

uống trong vòng 3 tháng

* Tiêu sợi huyết

* Phẫu thuật lấy huyết khối

GĐ2 Điều trị duy trì sớm ít nhất 3 tháng:

VKA (IRN 2-3)LMWH

GĐ3 Điều trị duy trì lâu dài (có giới hạn hoặc không hạn đinh)

VKA(2.3-3 hoặc 1.9)

1.5-PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HKTMSCD (GĐ cấp đến GĐ duy trì)

Đối với điều trị khởi đầu, do bệnh nhân có HKTMSCD đoạn gần nên theo khuyến cáo cần sử dụng thuốc chống đông đường tiêm phối hợp với kháng Vitamin K.

- Heparin chưa phân đoạn (UFH) đường tiêm

- Sintrom 4mg đường uống

ĐƠN

THUỐC

Liều dùng: 80 đơn vị/kg tiêm bolus tĩnh mạch rồi

truyền TM 18 đơn vị/ kg/ giờ

Dùng trong 3-5 ngày

=>Liều dùng phù hợpTheo dõi TDKMM là giảm tiểu cầu và tình trạng xuất huyết

do heparin

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP (0-10 NGÀY)

liệ u

(Theo hội tim mạch học VN)

PHÂN TÍCH

ĐƠN THUỐC

Thuốc 2: Sintrom 4mg (Thuốc chống đông kháng vitamin K).

Tác dụng: Dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu.

Liều dùng: 1-2mg/ngày (Theo hội tim mạch học VN)Nhưng liều khởi đầu Sintrom của người lớn là 4mg/ ngày

(Theo http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/120 )

=> Liều dùng phù hợp

Chỉ định theo dõi INR thường xuyên 4 tuần/lần

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP (0-10 NGÀY)

ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ SỚM

Thời gian: 6 tháng vì huyết khối nằm ở TM chậu

- Thuốc sử dụng VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng

=> CHỈ ĐỊNH HỢP LÝ

+ Không được chỉ định: ở những bệnh nhân có YTNC chỉ là thoáng qua (sau phẫu thuật, thai kỳ, uống thuốc ngừa thai hoặc bay máy bay đường dài) hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ chảy máu cao.

+ Chỉ định khi HKTMS không rõ yếu tố kích phát, hoặc rõ yếu tố kích phát nhưng lại là các YTNC tồn tại dai dẳng hoặc không hồi phục (ung thư hoạt động, hội chứng kháng phospholipide ) hoặc HKTMS lần này là tái phát

=> Không điều trị lâu dài trên BN này vì BN có YTNC chỉ là

thoáng qua Dặn dò đến khám tại phòng khám Kế hoạch hóa gia đình để chọn biện pháp ngừa thai thích hợp.

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI

- Heparin >< thuốc (aspirin, digoxin,

clopidogrel, lisinopril)

- Chưa có nghiên cứu nào ghi nhận tương tác

giữa Heparin và Sintrom

- Heparin với thức ăn/rượu: 1 lần xảy ra tương

+ Giảm tiểu cầu

+ Tăng Kali máu

A ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC:

1 Điều trị giai đoạn cấp:

+ Heparin dung dịch tiêm, 5000 UI bolus TM sau đó là

17500 UI x 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều

tiêm dưới da tiếp theo cần hiệu chỉnh để aPTT, dùng kéo

daig 3-5 ngày

+ Sintrom 4mg, 1 viên/ngày, uống vào thời điểm cố định

2 Điều trị duy trì:

+ VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, uống vào thời

điểm cố định, dùng ngay từ ngày đầu tiên và duy trì kéo dài

B ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC:

 Sử dụng các biện pháp tránh thai khác: dụng cụ tử cung,

màng ngăn âm đạo,

 Tránh nằm yên trên giường trong thời gian dài

 Tăng vận động sẽ giúp giảm được các biến chứng của huyết

khối TM (đặc biệt là thuyên tắc TM phổi.)

 Mang/ băng tất áp lực đặc biệt giúp chèn ép TM nông, làm

cải thiện dòng chảy ở TM sâu, giảm nguy cơ huyết khối

 Tập thể dục bàn chân tránh ngồi bắt chéo chân

 Chế độ ăn uống lành mạnh, hạn chế chất béo

 Không hút thuốc lá

P

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

YOU!