Phân tích ca lâm sàng bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Thông tin bệnh nhân:‾ Họ và tên: X‾ Giới tính: nữ‾ Tuổi: 34‾ Nghề nghiệp: nhan viên văn phòng‾ Địa chỉ: Bến Lức‾ Ngày nhập viện: 02/12/2015‾ Lý do nhập viện: Sưng chân T‾ Tình trạng :+ S

BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Nhóm 3- tổ – Dược 5BK3: Lê Thị Khánh Huyền Đỗ Thị Linh Phùng Thị Loan Nguyễn Thị Luyến 01 02 TỔNG QUAN VỀ BỆNH THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P N Ộ I D U N G - Định nghĩa: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch cục máu đơng vận chuyển dịng máu từ nơi khác đến - Nguyên nhân: Bệnh xảy chủ yếu kết hợp ứ trệ dòng máu tăng tính dễ đơng Ứ Do Các Khối Nhồi Phẫu Sử Mang Các T Ổ N G Q U A N HKTM ứ trệ dịng máu Hình ảnh BN mắc HKTM lâm sàng T Ổ N G Q U A N THÔNG TIN CHỦ QUAN S O BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN A P KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P Thông tin bệnh nhân: ‾ Họ tên: X ‾ Giới tính: nữ ‾ Tuổi: 34 ‾ Nghề nghiệp: nhan viên văn phòng ‾ Địa chỉ: Bến Lức ‾ Ngày nhập viện: 02/12/2015 ‾ Lý nhập viện: Sưng chân T ‾ Tình trạng : + Sưng nóng đỏ đau, khơng giãn tĩnh mạch +Khơng có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, khơng tê, khơng yếu liệt, khơng tím S THƠNG TIN CHỦ QUAN 2.Triệu chứng bệnh sử BN: + Bệnh ngày: BN sau ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều lại, nằm đỡ đau, lại bình thường; đến chiều chân sưng từ mông đến gối kèm theo nóng, khơng điều trị Chân T BN ngày đau không lại, không cảm giác tê hay châm chích, ngày sưng, căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến BN khơng thể co chân, ngồi xổm kéo lê chân T -> đến khám nhập viện BV Bình Dân + Trong q trình bệnh lý, BN khơng sốt, khơng ho, khơng đau ngực, ăn uống bình thường, tiểu tiện bình thường Tiền sử: a) Bản thân: - Nội khoa: không bệnh lý kèm - Ngoại khoa: không mổ - Dị ứng: khơng dị ứng - Sản phụ khoa: PARA 2002 - KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0.03 mg, Desogestrel 0,15 mg) tháng - Không hút thuốc hay uống rượu b) Gia đình: chưa ghi nhân bất thường S THƠNG TIN CHỦ QUAN KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG 01 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN 02 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG 03 04 THUỐC ĐANG ĐIỀU TRỊ O BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 01 KẾT QUẢ THĂM KHÁM LÂM SÀNG  KHÁM TỔNG QUÁT: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, khơng vàng da niêm, khơng hạch • Đầu mặt cổ: tuyến giáp khơng to • Ngực: đều, phổi • Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú  TỨ CHI – MẠCH MÁU NGOẠI VI: • Bắt mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng bên, • Chi trên: bình thường • Chi dưới: - Trái: + Kích thước > chân phải, màu đỏ, lơng móng bình thường, khơng lt, khơng giãn tĩnh mạch + Nóng, phù độ III mềm ấn khơng lõm, cảm giác nơng sâu bình thường, sức trương lực bình thường - Phải: bình thường CHẨN ĐOÁN NGHI NGỜ: HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI 02 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG Biện luận lâm sàng xác định: - Vị trí tắc • Động mạch: loại khơng có 6P + Pain: đau xảy đột ngột, dội, buộc BN phải ngưng sinh hoạt + Pallor: tím phần hạ lưu + Pullessness: mạch + Parathesia: tê, châm chích + Paralysis: liệt, yếu chi + Poikilothermia: lạnh chi • Tĩnh mạch + Nơng: khơng loại trừ + Sâu: nghĩ nhiều khơng tĩnh mạch, ĐAU TỪ VÙNG MƠNG ĐẾN GỐI, PHÙ TỪ ĐÙI đến BÀN CHÂN NGHĨ NHIỀU VỊ TRÍ CHẬU ĐÙI NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ  PHÙ: Phù chi => viêm tắc tĩnh mạch (phân biệt với viêm mạch bạch huyết nhiễm khuẩn, giun chỉ)  HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH: (tam giác Virchow) Ứ trệ tĩnh mạch A Huyết khối TM Tổn thương nội mạc TM Tăng đơng Ở bện nhân có yếu tố: - Ứ trệ tĩnh mạch: nghề nghiệp nhân viên văn phòng -> ngồi bất động lâu - Tăng đông: dung thuốc ngừa thai chứa estrogen (Dùng thuốc ngừa thai Marvelon có thành phần :Ethinylestradiol 0.03 mg & Desogestrel 0,15 mg tháng) - Tổn thương nội mạch: chưa có