Luận Án Tiến Sĩ Y Học Đánh Giá Ảnh Hưởng Của Thiết Kế Implant - Trụ Phục Hình Lên Sự Thay Đổi Sinh Học Mô Quanh Implant Nha Khoa.pdf

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Can thiệp ngẫu nhiên so sánh hai nhóm, nửa miệng có làm mù.

Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân mất răng sau hàm dưới, đối xứng hai bên có nhu cầu phục hình implant đến khám và điều trị tại Khoa Điều trị Kỹ thuật Cao, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung, Thành phố Hồ Chí Minh

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có đủ sức khoẻ để phẫu thuật

- Mất răng cối lớn hoặc răng cối nhỏ đối xứng hai bên cung hàm dưới Trường hợp răng mới nhổ, thời gian lành thương sau khi nhổ răng ít nhất là 3 tháng (Hình 2.1)

- Tương quan khớp cắn 2 hàm ổn định

Hình 2.1 Mất răng 36 và răng 46 đối xứng trên cung hàm

- Khảo sát trên phim cắt lớp chùm tia hình nón ở vùng mất răng trên phần mềm Simplant: Xương loại II và III theo phân loại của Lekholm và Zarb 66 Xương theo chiều ngoài - trong còn lại ít nhất là 8 mm và chiều trên - dưới ít nhất là 10 mm để có đặt implant có đường kính nhỏ nhất là 3,5 mm và chiều dài là 8 mm mà không cần ghép xương và đảm bảo cho sự vững ổn ban đầu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Luận án tiến sĩ mới nhất

- Mắc các bệnh toàn thân như bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh liên quan đến xương hoặc đang dùng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa xương Đang trong giai đoạn xạ trị vùng đầu và cổ trong vòng 12 tháng 4,6

- Đang bị viêm nha chu hoặc từng phẫu thuật nha chu trong 12 tuần gần nhất; hoặc đã phẫu thuật cấy ghép trước đó tại vị trí chuẩn bị can thiệp 4,6

- Phụ nữ trong giai đoạn mang thai hoặc cho con bú 2

- Bệnh nhân có tật nghiến răng, bệnh khớp thái dương hàm, đau đầu, đau tai, tâm lý bệnh nhân không ổn định 4,6

- Có thói quen hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày, nghiện rượu 2,4,6

- Tình trạng răng: răng đối diện khoảng mất răng trồi, tương quan lồng múi không ổn định, há miệng hạn chế (nhỏ hơn 30 mm) Răng kế bên vùng mất răng ở phía gần và xa bị sâu răng, nhiễm khuẩn chóp hoặc có túi nha chu > 3 mm chưa được điều trị 4

- Lực torque lúc đặt implant 35 Nm sẽ được gắn trụ lành thương với chiều dài tuỳ theo chiều cao của mô mềm, khâu đóng vạt bằng chỉ khâu nylon 5.0 (B Braun Melsungn AG, Melsungen, Đức) Trường hợp lực vặn dưới 35 Nm thực hiện quy trình hai giai đoạn và đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu

- Ngay sau đặt implant, chụp phim quanh chóp kỹ thuật số với kỹ thuật chụp song song (Hình 2.23) Để đảm bảo cho phim quanh chóp có góc độ chụp giống nhau giữa các lần chụp, sử dụng một dụng cụ giữ phim Vòng định vị đầu cone và dấu khóa cắn cá nhân

Tài liệu rẻ để đặt phim vào trong miệng đều giống nhau ở các lần chụp với thời gian 0,35 giây (Hình 2.24) Các phim được đặt song song với trục dài của implant với kĩ thuật chụp song song, thể hiện được toàn bộ implant và mô xung quanh

Hình 2.21 Phẫu thuật đặt implant chuyển tiếp phẳng

(a) trước phẫu thuật; (b) Tạo vạt, bóc tách vạt toàn bộ mặt ngoài; (c) Đo độ dày mô mềm theo chiều dọc 2,5 mm; (d) Khoan sửa soạn xương qua máng hướng dẫn phẫu thuật; (e) Kiểm tra độ sâu và hướng khoan xương; (f) Đặt implant; (g) Lực vặn implant > 35Nm; (h) Implant đặt ngang xương; (k) Gắn trụ lành thương, khâu mũi khâu đơn và đệm ngang bằng chỉ Nilon 5.0 (Nguồn: Nghiên cứu này)

Hình 2.22 Phẫu thuật đặt implant chuyển tiếp chuyển bệ

(a) Trước phẫu thuật; (b) Đo độ dày mô mềm theo chiều dọc 3 mm; (c) Khoan sửa soạn xương qua máng hướng dẫn phẫu thuật; (d) Khoan xương dưới mào xương 1 mm (e) Kiểm tra độ sâu và hướng khoan xương; (f) Đặt implant; (g) Lực vặn implant > 35Nm; (h) Implant dưới xương 1 mm; (k) Gắn trụ lành thương, khâu mũi khâu đơn và đệm ngang bằng chỉ Nilon 5.0 (Nguồn: Nghiên cứu này)

Hình 2.23 Hình ảnh X quang kỹ thuật số ngay sau phẫu thuật

(a) Implant nhóm CTP; (b) Implant nhóm CTCB (Nguồn: Nghiên cứu này)

Hình 2.24 Bộ dụng cụ giữ phim làm sẵn và khóa cắn cá nhân

Theo dõi sau phẫu thuật

- Sử dụng thuốc kháng sinh Amoxicillin 500mg kết hợp với kháng sinh Flagyl 250 mg ngày uống 3 lần, lần 1 viên, uống trong 5 ngày (trường hợp bệnh nhân dị ứng với thuốc kháng sinh này đổi sang loại kháng sinh khác)

- Cho thuốc giảm đau Efferalgan codeine ngày uống 3 lần, lần 1 viên trong 3 ngày

- Súc miệng với dung dịch Chlorhexidine 0,12% (KIN) trong 7 ngày

- Bệnh nhân tái khám 24 giờ sau phẫu thuật, khám vùng phẫu thuật xem vùng phẫu thuật có sưng, đau hay không Nếu không có biến chứng, tiếp tục theo dõi

- Hẹn cắt chỉ sau 8 đến 10 ngày phẫu thuật

Bước 3: Thực hiện phục hình trên implant

- Sau 3 tháng sau phẫu thuật, chụp phim quanh chóp kỹ thuật số với kỹ thuật chụp song song, có sử dụng dụng cụ giữ phim (Hình 2.24) Implant tích hợp xương sẽ được tiến hành làm phục hình (Hình 2.25)

- Tháo trụ lành thương ra khỏi implant, gắn trụ lấy dấu vào implant, lấy dấu implant bằng cao su (Silagum - DMG) với kỹ thuật lấy dấu khay hở

- Implant được chuyển đến labo để lựa chọn trụ phục hình, đúc sườn sứ kim loại Phục hình implant bắt vít

- Thử trụ phục hình và sườn, thử sứ trên miệng bệnh nhân

- Gắn trụ phục hình vào implant, lực vặn tuân thủ theo hướng dẫn của nhà sản xuất (dưới 25 Ncm)

- Gắn phục hình sứ trên trụ phục hình bằng xê-măng Fuji Plus

- Trám bít lỗ bắt vít bằng composite lỏng

- Kiểm tra tiếp xúc của mão răng với răng kế bên bằng chỉ nha khoa

- Kiểm tra tiếp xúc mặt nhai trên răng thật và phục hình trên implant: Phục hình chỉ nên tiếp xúc nhẹ khi các răng thật vừa đạt lồng múi tối đa với giấy cắn shimstock (độ dày 8 - 10 μm) Khi cắn với lực tối đa, phục hình có tiếp xúc với răng đối diện

- Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc implant

Hình 2.25 Quy trình lấy dấu phục hình

(a) 3 tháng sau đặt implant đã tích hợp xương; (b) Tháo trụ lành thương; (c) Thử khay lấu dấu; (d) Lấy dấu bằng cao su; (e) Dấu được chuyển đến labo; (f) Gắn trụ phục hình và thử mão sứ kim loại; (g và h) Khớp cắn sau gắn phục hình; (k)

Sau khi gắn phục hình R36 và R46 (Nguồn: Nghiên cứu này)

- Ngay sau khi gắn phục hình, chụp phim quanh chóp kỹ thuật số với kỹ thuật song song, có sử dụng giữ phim Họ và tên bệnh nhân, số hồ sơ bệnh án, ngày chụp, vị trí chụp phim được lưu giữ trên máy vi tính (Hình 2.26)

- Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1, 3, 6 và 12 tháng sau gắn phục hình

Hình 2.26 Chụp phim sau gắn phục hình và lưu trữ (a) Chụp phim quanh chóp kỹ thuật số với dụng cụ giữ phim (b) Phim X quang được lưu giữ trên máy vi tính; (d) Phim quanh chóp implant chuyển tiếp phẳng (Nguồn: Nghiên cứu này)

Phương pháp phân tích dữ liệu

2.8.1 Kiểm soát sai lệch Đánh giá mức độ kiên định của người khám tình trạng mô mềm quanh implant trên lâm sàng bằng cách đo 10 bệnh nhân có phục hình trên implant bất kì mỗi 2 lần mỗi lần cách nhau 20 phút (bệnh nhân ngoài nghiên cứu) Kết quả là người khám phải đạt độ tin cậy >80% Đánh giá độ kiên định của người này về chiều cao niêm mạc sừng hoá, chúng tôi tiến hành đo ngẫu nhiên 10 trường hợp; sau đó đo lại sau 48 giờ Độ tin cậy chiều cao niêm mạc sừng hoá được kiểm định bằng hệ số tương quan nội lớp từng biến ICC (Intraclass Correlation Coeficient) và phải đạt >0,90 Bác sĩ này cũng là người trực tiếp lấy mẫu mảng bám quanh implant và gửi mẫu xét nghiệm định lượng vi khuẩn

Kỹ thuật viên chụp phim quanh chóp được định chuẩn và hướng dẫn kỹ thuật chụp đảm bảo đồng nhất góc chụp tại các thời điểm

Một Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện đánh giá mức xương trên phim X quang quanh implant với kỹ thuật chụp song sóng tại các thời điểm nghiên cứu

Tài liệu rẻ Đánh giá độ kiên định của người đo trên biến số phim X quang quanh chóp, chúng tôi tiến hành lấy ngẫu nhiên 10 phim, đo lần lượt phía Gần, Xa Sau đó đo lại sau 48 giờ Độ tin cậy khoảng cách từ bệ implant đến điểm tiếp xúc xương - implant cao nhất được kiểm định bằng hệ số tương quan nội lớp từng biến ICC (Intraclass Correlation Coeficient) và phải đạt trên 0,90

2.8.2 Phương pháp xử lý dữ liệu

- Dữ liệu sau khi được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin và phiếu khám được kiểm tra xem đã đầy đủ thông tin và rõ ràng hay không trước khi gắn mã và nhập vào máy tính Dữ liệu được mã hoá để thuận tiện cho việc phân tích sau này Số liệu được phân tích theo chiến lược phân tích theo quy trình (Per-protocol analysis), theo đó những bệnh nhân mất dấu tại bất kì thời điểm nào của quá trình nghiên cứu sẽ không đưa vào phân tích số liệu

- Các thông tin và số liệu thu thập được nhập, phân tích và xử lý thống kê sử dụng phần mềm STATA 16

- Các biến số nền và trước phẫu thuật được mô tả bằng tần số và tỉ lệ đối với biến định tính, bằng trung bình (TB), độ lệch chuẩn (ĐLC), trung vị (TV), khoảng tứ phân vị (TPV), giá trị tối thiểu (Min), giá trị tối đa (Max) đối với biến số định lượng

- Sự tương đồng các biến số trước phẫu thuật giữa nhóm CTP và CTCB được kiểm định dựa trên các kiểm định bắt cặp theo đối tượng gồm kiểm định T bắt cặp đối với biến định lượng phân phối bình thường, Wilcoxon signed-rank với biến định lượng không phân phối bình thường hoặc biến thứ tự và chi bình phương McNemar với biến nhị giá

- Các chỉ số PI, GI, PD, BOP và tiêu mào xương được mô tả bằng TB ± ĐLC Giá trị giữa 2 nhóm tại từng thời điểm, giữa những thời điểm trong cùng nhóm được so sánh Đồng thời mức độ thay đổi theo thời gian của từng nhóm được ước tính và so sánh mức độ thay đổi giữa 2 nhóm tại từng thời điểm Tất cả các so sánh và ước tính cung cấp ở dạng TB và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) dựa trên phân tích ANOVA đo lường lặp lại theo thời gian và theo đối tượng

- Ảnh hưởng của các yếu tố lên sự thay đổi mào xương được kiểm định bằng tương quan Spearman đối với các biến số chiều dài implant, mật độ xương, độ dày mô và kiểm định bằng Mann-Whitney đối với các biến số đường kính implant, phân loại chiều cao niêm mạc sừng hóa

- Sự tiêu mào xương trung bình theo độ dày mô và chiều cao niêm mạc sừng hóa được sử dụng kiểm định Mann-Whitney

- So sánh vi khuẩn A.actinomycetemcomitans, T.denticola, F.nucleatum, T forsythia, P.gingivalis, S salivarius, S moorei giữa 2 nhóm tại các thời điểm T6, T12 bằng kiểm định Chi bình phương McNemar đối với tần suất và kiểm định Wilcoxon signed-rank đối với số lượng vi khuẩn

- Các phép kiểm thống kê được xem là có ý nghĩa nếu giá trị p < 0,05.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y dược TP.HCM theo quyết định số: 443/ĐHYD-HĐĐĐ

- Tất cả các đối tượng được mời tham gia nghiên cứu đều được thông báo và giải thích về mục đích và nội dung nghiên cứu, tiên lượng và những tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình điều trị

- Các đối tượng nghiên cứu được miễn phí hoàn toàn các chi phí xét nghiệm, chụp phim X quang, điều trị nha khoa trước, trong và sau phẫu thuật

- Các đối tượng giảm 50% tổng chi phí đặt implant và làm phục hình

- Các đối tượng hoàn toàn có quyền rút lui khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục tham gia vào nghiên cứu mà không cần nêu lý do

- Mọi dữ liệu cá nhân thu thập trong nghiên cứu được mã hóa và giữ bí mật, không phục vụ mục đích nào khác ngoài cam kết đối với đề tài nghiên cứu đang thực hiện

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu

Chia nhóm ngẫu nhiên (n" BN)

Nhóm chuyển tiếp phẳng (n1" BN)

Nhóm chuyển tiếp chuyển bệ (n2" BN)

Phẫu thuật đặt implant (n1", N1") Đô độ dày mô mềm theo chiều dọc Đặt trụ lành thương

Phẫu thuật đặt implant (n2", N2") Đo độ dày mô mềm theo chiều dọc Đặt trụ lành thương

- Chỉ số mô mềm (PI, GI, PD, BOP)

- Mức mào xương, sự tiêu xương -

Số lượng, tần suất vi khuẩn

- Mức mào xương, sự tiêu xương

- Số lượng, tần suất vi khuẩn

- Tình trạng mô mềm, chiều cao niêm mạc sừng hoá

- Mức mào xương, sự tiêu xương, tỉ lệ thành công implant, tỉ lệ biến chứng phục hình

- Tình trạng mô mềm, chiều cao niêm mạc sừng hoá

- Mức mào xương, sự tiêu xương, tỉ lệ thành công implant, tỉ lệ biến chứng phục hình

Lựa chọn bệnh nhân (n" BN)

- Đánh giá chiều cao niêm mạc sừng hoá

- Đánh giá mức xương quanh implant

- Đánh giá chiều cao niêm mạc sừng hoá

-Đánh giá mức xương quanh implant

KẾT QUẢ

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Các biến số nền gồm độ tuổi, số lần chải răng/ngày, số điều thuốc hút/ngày, vị trí răng cối hàm dưới mất được trình bày trong Bảng 3.1

Kết quả nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 45,2 ± 13,5, trong đó bệnh nhân tuổi nhỏ nhất là 27 và lớn nhất là 71 Nghiên cứu cho thấy trong tổng số 20 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 9 nữ chiếm 45% và 11 nam chiếm 55% Vì nghiên cứu nửa miệng nên số lượng bệnh nhân và tỉ lệ nam nữ tham gia mỗi nhóm là như nhau

Có 3 bệnh nhân chải răng 1 lần/ngày, chiếm tỉ lệ 15%; 15 bệnh nhân chải răng 2 lần/ngày, chiếm tỉ lệ 75% và 2 bệnh nhân chải răng 3 lần/ngày, chiếm tỉ lệ 10% Số bệnh

Tài liệu rẻ nhân không hút thuốc là 16 người, chiểm tỉ lệ 80%; có 2 bệnh nhân hút 1 điếu/ngày và

2 bệnh nhân hút 2 điếu/ngày, đều chiếm tỉ lệ là 10% Vì là nghiên cứu nửa miệng, nên các biến số giống nhau giữa 2 nhóm Tất cả bệnh nhân đều mất răng cối số 6 hàm dưới

Bảng 3.1 Các biến số nền (n )

Số lần chải răng/ngày N (%)

Số điều thuốc hút/ngày N (%)

Vị trí răng cối R4 hàm dưới mất R5

Trung bình mật độ xương giữa 2 nhóm được trình bày trong Bảng 3.2

Bảng 3.2 Trung bình mật độ xương (HU)

Nhóm Nhóm CTP (n ) Nhóm CTCB (n ) Khác biệt (KTC 95%) p

Kiểm định t bắt cặp; có ý nghĩa thống kê khi p0,05)

Kết luận: Theo thời gian, chỉ số PI có xu hướng ổn định ở từng nhóm và tại tất cả các thời điểm đánh giá chỉ số PI và độ giảm chỉ số PI giữa hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.2.1.2 Chỉ số nướu (GI) tại các thời điểm

Nhóm CTP (n ) Nhóm CTCB (n ) Khác biệt (KTC 95%) p2

T 12 0,15 ± 0,36 0,10 ± 0,32 0,04 (-0,07 – 0,15) 0,409 Độ giảm TB (KTC 95%) TB (KTC 95%)

Chỉ số nướu (GI) và sự khác biệt chỉ số GI giữa 2 nhóm tại các thời điểm sau gắn phục hình 3 tháng (T3), 6 tháng (T6), 12 tháng (T12) được trình bày trong Bảng 3.6.

Bảng 3.6 Chỉ số nướu (GI) giữa 2 nhóm tại các thời điểm T3, T6, T12 p1 Kiểm định sự khác biệt nội bộ nhóm giữa các thời điểm p2 Kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm tại mỗi thời điểm

Kết quả dựa trên phân tích ANOVA đo lường lặp lại

So sánh chỉ số GI trong cùng 1 nhóm, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số GI nhóm CTP tại thời điểm T6 giảm so với T3; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Ở nhóm CTCB chỉ số GI tại các thời điểm T12 và T6 giảm so với T3 nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

So sánh chỉ số GI giữa 2 nhóm tại thời điểm T3 và T12 chỉ số GI ở nhóm CTP lớn hơn nhóm CTCB, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05)

Khác biệt Nhóm CTP - Nhóm CTCB p2

TB ± ĐLC p1 TB ± ĐLC p1 TB (KTC 95%)

T 12 0,53 ± 0,62 0,39 ± 0,61 0,14 (0,04 – 0,24) 0,006 Độ giảm TB (KTC 95%) TB (KTC 95%)

Kết luận: Chỉ số GI có xu hướng ổn định trong mỗi nhóm theo thời gian ngoại trừ nhóm CTP, chỉ số GI giảm ở T6 so với T3 có ý nghĩa thống kê (p0,05)

Bảng 3.18 Số lượng vi khuẩn giữa 2 nhóm tại các thời điểm T6, T12

Kiểm định Wilcoxon signed-rank; có nghĩa thống kê khi p0,05)

3.4.2 Tần suất xuất hiện của các vi khuẩn trong mảng bám quanh implant

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2018 đến tháng 04/2023, tại khoa Điều trị Kỹ thuật cao, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương TP Hồ Chí Minh, chúng tôi đã khám và lựa chọn bệnh nhân theo các tiêu chí chọn mẫu ban đầu Do nghiên cứu tiến hành theo dõi mỗi bệnh nhân nhiều lần và với thời gian ít nhất trong 12 tháng kể từ sau gắn phục hình, đặc biệt tình hình đại dịch Covid 9 diễn biến phức tạp nên cỡ mẫu trong nghiên cứu này là 20 bệnh nhân, trong đó có 11 bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 55%, 9 bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 45%, tuổi nhỏ nhất là 27 và lớn nhất là 71 tuổi, độ tuổi trung bình là 45,1 ± 13,5 Nguyên tắc chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Meloni và c.s (2020) 4 và một số nghiên cứu khác trên thế giới 2,3,5,6

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có số lần chải răng trung bình 2 lần/ngày và đa số bệnh nhân không hút thuốc Bệnh nhân sau khi thăm khám và điều trị đều được hướng dẫn vệ sinh răng miệng và cách chăm sóc phục hình trên implant Điều này đã góp phần làm cho kết quả điều trị đạt được hiệu quả cao hơn

4.1.2 Thiết kế nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn mẫu

Hiện nay, các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của thiết kế implant CTCB lên sự bảo tồn xương quanh implant vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi 8 Nhiều kết quả nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, có nhóm chứng nhằm so sánh ảnh hưởng của thiết kết implant CTCB so với implant CTP với thời gian theo dõi từ 12 tháng đến 60 tháng đã được báo cáo Tuy nhiên, mỗi thiết kế nghiên cứu đều có ưu điểm cũng như hạn chế của nó và chính vì vậy kết quả nghiên cứu vẫn chưa nhận được sự đồng thuận

Thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng có nhóm, nửa miệng, mù đơn Thiết kế này thường được các tác giả trên thế giới sử dụng do có giá trị khoa học và tính so sánh cao 9,4,70 So với các nghiên cứu khác sử dụng hai hệ thống implant khác nhau để so sánh trên hai bệnh nhân khác nhau, 2,9 nghiên

Tài liệu rẻ cứu của chúng tôi chỉ sử dụng một loại implant của hãng Nobel Biocare có cùng thiết kế đại thể, vi thể và phần cổ nhám như nhau, chỉ khác nhau ở phần kết nối giữa implant và trụ phục hình giữa nhóm thử nghiệm là implant CTCB và nhóm chứng là implant CTP 2,3,9 Điều này giúp hạn chế các yếu tố gây nhiễu như đặc điểm sinh học của bệnh nhân, mật độ xương, lối sống ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Tuy nhiên, vì thiết kế nửa miệng nên việc tìm chọn bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu trở nên khó khăn hơn so với các loại thiết kế nghiên cứu khác 6

So với các nghiên cứu khác đánh giá ảnh hưởng của thiết kế implant - trụ phục hình lên sự thay đổi sinh học mô quanh implant, thiết kế nghiên cứu của chúng tôi gần giống với thiết kế của Meloni và c.s (2020) 4 về implant sử dụng trong nghiên cứu (Nobel Biocare); sự phân bố ngẫu nhiên implant giữa hai implant nhóm chứng và nhóm thử nghiệm; thời gian và tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số mô mềm và sự thay đổi mức mào xương quanh implant; quy trình phẫu thuật; quy trình phục hình; tỉ lệ thành công; biến chứng sinh học và phục hình trên implant sau thời gian theo dõi 12 tháng Tuy nhiên, so với nghiên cứu của tác giả, thiết kế nghiên cứu của chúng tôi có mẫu nghiên cứu nhiều hơn (20 so với 18 bệnh nhân); có đánh giá ảnh hưởng của chiều cao niêm mạc sừng hoá, đặc biệt là độ dày mô mềm theo chiều dọc là đề tài vẫn còn chưa được nghiên cứu nhiều trong việc đánh giá ảnh hưởng của mô mềm lên sự bảo tồn mào xương quanh implant Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi còn thực hiện việc đánh giá vi sinh bằng xét nghiệm realtime PCR để so sánh số lượng vi khuẩn và tần suất của các vi khuẩn quanh implant tại thời điểm 6 và 12 tháng sau gắn phục hình, đây cũng là đề tài chưa được nghiên cứu nhiều trên thế giới

Về tiêu chuẩn chọn mẫu, nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Lago và c.s (2018) 6 , Meloni và c.s (2020) 4 trong đó vị trí đặt implant là răng cối lớn hoặc răng cối nhỏ hàm dưới đối xứng hai bên, chất lượng xương chọn vào trong nghiên cứu là loại II và III theo phân loại của Lekholm và Zard (1985), tương ứng với mật độ xương

D2 và D3; xương còn lại đủ để đặt implant mà không phải sử dụng thủ thuật ghép xương 66

So với nghiên cứu của Canullo và c.s (2017) 79 sử dụng quy trình implant đặt tức thì sau nhổ răng, quy trình nghiên cứu này được thực hiện chuẩn cho tất cả bệnh nhân sau nhổ răng lành thương ít nhất 3 tháng và tất cả bệnh nhân đều được đặt implant theo quy trình phẫu thuật một giai đoạn tương tự như nghiên cứu của Dursun và c.s (2014) 9 , Lago và c.s (2018) 6 , Meloni và c.s (2020) 4 Sau khi phẫu thuật đặt implant đạt vững ổn

> 35 Ncm, trụ lành thương được gắn vào implant Sau 8 tuần đặt implant, đánh giá sự lành thương và 4 tuần sau thực hiện phục hình bắt vít sau cùng Trong nghiên cứu này, chúng tôi không cho bệnh nhân chịu lực tức thì và cũng không thực hiện phục hình tạm ngay sau khi đặt implant

Trong đa số các nghiên cứu so sánh giữa implant CTCB với implant CTP, implant thường được đặt ngang xương ở hai nhóm 5,79,92 Trong nghiên cứu này, nhóm implant CTCB đặt dưới mào xương 1 mm, nhóm implant CTP đặt ngang mào xương Toàn bộ quy trình phẫu thuật do nghiên cứu viên chính thực hiện để đảm bảo tính khách quan Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng máng hướng dẫn thiết kế trước phẫu thuật

4.1.4 Về phương tiện và phương pháp thu thập số liệu Để đảm bảo tính chính xác và khách quan của kết quả nghiên cứu, các phương tiện và phương pháp thu thập số liệu được lựa chọn và tiến hành cẩn thận Đánh giá các chỉ số mô mềm quanh implant, chúng tôi sử dụng cây đo túi thiết kế dành riêng cho việc đánh giá implant (Colorvue™Oxfor - Hu-Friedy) Dụng cụ được thiết kế bằng nhựa vàng với vạch màu đen chia khoảng từ 1 mm đến 15 mm và mỗi vạch thứ 5, thứ 10, thứ 15 được tô đậm tương tự cây đo túi thông thường trong nha chu UNC-15

Về phương tiện sử dụng trong chẩn đoán trên phim X quang, để đánh giá mức mào xương chính xác chúng tôi sử dụng phim X quang quanh chóp kỹ thuật số chụp với kỹ thuật song song, kết hợp phần mềm Digora for Windows version 2.7.103.437

Netwwork Client (Soredex, Phần Lan) để đo mức xương ở phía gần và phía xa của implant tại các thời điểm Phần mềm nêu trên có sẵn công cụ đo độ dài đoạn thẳng trên phim X quang quanh chóp kỹ thuật số, dựa trên thông số chiều dài implant đã biết để hiệu chỉnh và ghi nhận giá trị chiều cao mức xương cần đo Đơn vị đo được tính bằng milimet với số lẽ đến phần trăm milimet

Về phương tiện và phương pháp thu thập vi khuẩn quanh implant, chúng tôi thực hiện thu thập mảng bám quanh implant bằng côn giấy và chuyển đến phòng thí nghiệm để thực hiện realtime PCR định lượng vi khuẩn Thu thập mảng bám quanh implant được sử dụng phổ biến trên thế giới có nhiều ưu điểm và độ chính xác cao nhờ khắc phục những hạn chế so với phương pháp thu thập dịch quanh implant vì lượng dịch thu thập ít và bay hơi hay sử dụng cây nạo có thể làm tổn thương bề mặt implant Kỹ thuật realtime PCR là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao so với các phương pháp xét nghiệm khác trong xét nghiệm vi khuẩn

4.1.5 Đánh giá lâm sàng Đánh giá các chỉ số lâm sàng gồm chỉ số mảng bám (PI),chỉ số nướu (GI) của Lửe và Silness (1964) 42 ,chảy mỏu khi thăm khỏm (BOP), độ sõu thăm dũ khe quanh implant bằng cây thăm dò nha chu tại 6 vị trí quanh implant (ngoài gần, ngoài giữa, ngoài xa, trong gần, trong giữa, trong xa) Thời điểm đánh giá sau gắn phục hình 3 tháng (T3),

Các chỉ số nha chu và tình trạng mô mềm quanh implant giữa 2 nhóm

4 2.1 Đánh giá chỉ số nha chu (PI, GI, PD, BOP) quanh implant giữa 2 nhóm tại các thời điểm sau gắn phục hình 3 tháng (T 3 ), 6 tháng (T 6 ) và 12 tháng (T 12 )

4.2.1.1 Chỉ số mảng bám (PI)

Tương tự trên răng, chỉ số mảng bám (PI) là chỉ số lâm sàng phản ánh tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân và kết quả điều trị phục hình trên implant

Trong nghiên cứu chúng tôi, chỉ số PI ở nhóm implant CTP và CTCB tại thời điểm 3 tháng sau gắn phục hình (T3), (T6) và (T12) có xu hướng tăng lên ở từng nhóm nhưng khi so sánh giữa hai nhóm tại tất cả các thời điểm thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Kết quả không có sự khác biệt về chỉ số PI giữa hai nhóm có thể là do thiết kế trong nghiên cứu của chúng tôi là nửa miệng trên cùng một bệnh nhân nên vấn đề vệ sinh răng miệng là như nhau Ngoài ra, một trong những yếu tố có ảnh hưởng đến chỉ số

Tài liệu rẻ mảng bám là chiều cao niêm mạc sừng hoá Trong nghiên cứu của chúng tôi chiều cao nướu sừng hoá trung bình ở nhóm implant CTP và implant CTCB tại thời điểm T12 lần lượt là 2,83 ± 1,04 mm và 2,90 ± 0,87 mm, thuộc loại dày Nhiều nghiên cứu cho thấy sự tích tụ mảng bám quanh implant cao hơn ở vùng có chiều cao niêm mạc sừng hoá <

2 mm 97 Buyukozdemir Askin và c.s (2015) cho rằng implant ở vùng niêm mạc sừng hoá (≤ 2 mm) có chỉ số mảng bám cao hơn so với vùng niêm mạc sừng hoá (>2 mm) Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, phục hình được thiết kế dạng bắt vít với đường hoàn tất khít sát giúp bệnh nhân dễ dàng kiểm soát mảng bám 120

Tại thời điểm T12 so T3 trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số PI có xu hướng tăng ở hai nhóm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), tương tự như nghiên cứu của Uraz và c.s (2020) cũng có chỉ số PI tăng ở hai nhóm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 2 Trong nghiên cứu của Hsu và c.s (2016), tại thời điểm T12 so với T3 chỉ số PI ở nhóm implant CTP có xu hướng tăng so với ban đầu, nhưng nhóm implant CTCB có xu hướng giảm; tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở giữa mỗi nhóm tại các thời điểm và giữa 2 nhóm tại mỗi thời điểm (Bảng 4.1) 3

Bảng 4.1 So sánh chỉ số PI giữa các nghiên cứu

Thời điểm 3 tháng (T 3 ) 6 tháng (T 6 ) 12 tháng

Nhóm CTP 0,3 ± 0,36 0,28± 0,33 0,46± 0,37 >0,05 Nhóm CTCB 1 0,35± 0,39 0,29± 0,35 0,57± 0,40 >0,05 Nhóm CTCB 2 0,21± 0,35 0,31± 0,34 0,4± 0,45 >0,05 p 0,443 0,892 0,383

Sự khác biết này chỉ số PI giữa các nghiên cứu có thể do sự khác nhau về thiết kiết nghiên cứu, thiết kế implant đại thể, kiểu phục hình, tình trạng mô mềm, thói quen vệ sinh răng miệng, tình trạng hút thuốc đưa đến kết quả khác nhau Tuy nhiên, chỉ số này trong các nghiên cứu ổn định tại các thời điểm đánh giá

Trong nghiên cứu này, chúng tôi có tiến hành tái khám sau 1 tuần và 1 tháng gắn phục hình nhưng không đánh giá các chỉ số Trong các trường hợp bệnh nhân vệ sinh chưa đúng cách quanh phục hình trên implant chúng tôi đều tiến hành vệ sinh và hướng dẫn kỹ phương pháp chải răng, cách chăm sóc implant, do đó tại các thời điểm sau gắn phục hình 3, 6 12 tháng, tình trạng mảng bám và chỉ số nướu đều được kiểm soát rất tốt Đây có thể là lý do chỉ số PI trong suốt nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn trong nghiên cứu của các tác giả

Chỉ số nướu (GI) cũng là một trong chỉ số lâm sàng đánh giá tình trạng mô mềm quanh implant Kết quả nghiên cứu này cho thấy chỉ số GI trung bình của nhóm CTP tại thời điểm T3, T12 cao hơn so với chỉ số GI của nhóm CTCB, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05)

Sự khác nhau chỉ số GI tại thời điểm T3 và T12 có thể do nhóm CTP có độ dày niêm mạc theo chiều dọc và chiều cao niêm mạc sừng hoá nhỏ hơn nhóm CTCB nên có ảnh hưởng đến khả năng chải răng của bệnh nhân trong những thời điểm nhất định, tuy nhiên khi đánh giá độ giảm chỉ số GI tại các thời điểm sau so với trước giữa 2 nhóm không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Chỉ số GI trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hsu và c.s (2016), tuy nhiên so với nghiên cứu của Dursun và c.s (2014) 9 , Uraz và c.s (2020) 2 , chỉ số GI thấp hơn Trong nghiên cứu chúng tôi, tiêu chuẩn lựa chọn là mất răng 2 bên đối xứng được phục hồi cùng lúc nên bệnh nhân nhai đều 2 bên sau khi phục hồi Trong khi nghiên cứu của 2 tác giả trên thực hiện ngẫu nhiên mỗi nhóm CTCB hay CTP ở mỗi bệnh nhân mất răng cối 1 bên Ở những bệnh nhân mất răng 1 bên thường quen nhai bên

Tài liệu rẻ còn lại, do đó, việc thực hiện phục hình trên implant ở bên mất răng lâu ngày trong thời gian đầu có thể chưa tạo sự quen khi nhai Việc ít nhai 1 bên có thể làm giảm sự lưu thông nước bọt và ma sát giữa niêm mạc má với bề mặt phục hình dẫn đến sự dễ tích tụ mảng bám và dễ viêm nướu hơn bên nhai nhiều Ngoài ra sự khác biệt chỉ GI giữa các nghiên cứu liên quan đến nhiều yếu tố như thiết kế phục hình, tình trạng niêm mạc sừng hoá quanh implant, thói quen vệ sinh răng miệng nhưng chưa đề cập

Bảng 4.2 So sánh chỉ số GI giữa các nghiên cứu

Thời điểm 3 tháng (T 3 ) 6 tháng (T 6 ) 12 tháng (T 12 ) p

4.2.1.3 Chỉ số độ sâu thăm dò khe quanh implant (PD)

Bên cạnh chỉ số mảng bám PI và chỉ số GI, chỉ số độ sâu thăm dò khe quanh implant (PD) và chảy máu thăm dò (BOP) là 2 chỉ số lâm sàng quan trọng được sử dụng để đánh giá tình trạng mô mềm quanh implant

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến độ sâu thăm dò khe quanh implant như kiểu thiết kế phục hình, thiết kế implant, đường kính và vật liệu cây đo túi, người đánh giá Việc độ sâu thăm dò quanh implant là một thao tác khó vì nó có thể gây đau cho bệnh nhân

Tài liệu rẻ và phụ thuộc vào lực của người đo Lang và c.s (2004) cho rằng thăm dò quanh implant phải được thực hiện bằng lực nhẹ (0,2- 0,25 N) nhằm tránh chấn thương mô, giúp bảo tồn mô mềm xung quanh Cây thăm dò bằng nhựa có tác dụng bảo vệ bề mặt implant khỏi trầy xước 97

Sự tiêu mào xương quanh implant giữa 2 nhóm và các yếu tố ảnh hưởng

Mục tiêu chính của cấy ghép nha khoa là giảm thiểu sự tiêu mào xương quanh implant sau khi gắn phục hình nhằm tăng khả năng thành công, giảm tỉ lệ biến chứng

Tài liệu rẻ sinh học, cơ học và thẩm mỹ Tuy nhiên, cho đến nay nguyên nhân gây ra tiêu mào xương vẫn còn gây tranh cãi Nhiều nghiên cứu tiến cứu lâm sàng, tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp cho rằng thiết kết implant CTCB cho bảo tồn xương tốt hơn so với implant CTP 5,6,7,8 ;tuy nhiên các nghiên cứu khác lại cho rằng implant CTCB không có tác dụng bảo tồn xương quanh implant so với implant CTP4,9,10,11,4,104 Vì vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả sự tiêu mào xương quanh implant giữa nhóm implant thử nghiệm và implant nhóm chứng tại các thời điểm sau khi gắn phục hình 3 tháng, 6 và 12 tháng, để trả lời câu hỏi nghiên cứu là implant CTCB có bảo tồn xương tốt hơn so với implant CTP hay không?

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm ngay sau khi gắn phục hình (T0) mức mào xương trung bình của nhóm implant CTP là -0,09 ± 0,33 mm so với implant CTCB là 0,79±0,42 mm, khác biệt T0 giữa hai nhóm là 0,88 ± 0,09 mm, có ý nghĩa thống kê (p0,05) Như vậy, sau 12 tháng chịu lực, implant CTCB không bảo tồn xương tốt hơn so với implant CTP Kết quả nghiên cứu này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Enkling và c.s (2013) 68 , Dursun và c.s (2014) 9 , Meloni và c.s (2020) 4 (Bảng 4.6)

Bảng 4.6 Các nghiên cứu có kết quả tương đồng

Thời điểm T 3 so T 0 T 6 so T 0 T 12 so T 0

Tuy nhiên, khi so sánh với nghiên cứu Rocha và c.s (2016) 5 , Hsu và c.s (2016) 3 , Lago và c.s (2018) 6 , Mishra và c.s (2021) 8 , kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác

Tài liệu rẻ biệt (Bảng 4.7) Các nghiên cứu này cho rằng implant CTCB cho bảo tồn xương tốt hơn so với implant CTP

Bảng 4.7 Các nghiên cứu có kết quả khác nghiên cứu chúng tôi

Thời điểm T 3 so T 0 T 6 so T 0 T 12 so T 0

Như vậy, qua phân tích so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác cho thấy có sự tương đồng cũng như khác biệt về ảnh hưởng của implant CTCB lên sự bảo tồn mào xương quanh implant so với implant CTP Sự khác biệt kết quả của các nghiên cứu này có thể do:

Thiết kế nghiên cứu: Đa số các nghiên cứu so sánh giữa implant CTCB với implant CTP đều sử dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và thường chọn vùng mất răng phía sau hàm trên và/hoặc hàm dưới Trong nghiên cứu của chúng tôi tiêu chuẩn chọn mẫu là mất răng cối lớn hoặc răng cối nhỏ đơn lẻ hàm dưới có

Tài liệu rẻ đối xứng trên một bệnh nhân, tương tự như nghiên cứu của Meloni và c.s (2020); 4 trong khi nghiên cứu của Enkling và c.s (2013) 68 chọn mẫu nghiên cứu là mất 2 răng sau hàm dưới một bên; Dursun và c.s (2016) 9 chọn vị trí mất răng có thể là răng sau hàm trên hoặc răng sau hàm dưới và được thực hiện trên hai bệnh nhân khác nhau Telleman và c.s (2017) 11 chọn mẫu mất ít nhất 1 răng cối lớn hàm trên hoặc hàm dưới; Messias và c.s

(2019) 7 chọn mẫu nghiên cứu là mất ít nhất 2 răng sau hàm dưới (phía gần còn răng) một bên Enkling và c.s (2013) 68 cho rằng mất răng đơn lẻ phía sau khi còn các răng kế cận sẽ góp phần bảo vệ mô quanh implant ít bị tiêu mào xương hơn Ngoài ra, việc đè ép mào xương quá mức của implant đặt ở vùng sau xương hàm dưới có thể gây tiêu mào xương nhiều làm mất tác động tích cực của implant CTCB đưa đến sự không khác biệt về bảo tồn xương giữa implant CTCB so với implant CTP Ngược lại, Canullo và c.s

(2017) 79 theo dõi nghiên cứu trong 10 năm cho thấy niêm mạc quanh implant CTCB tăng trung bình là 0,23 ± 0,51 mm và chiều cao gai nướu trung bình là 0,21 ± 0,33 mm Trong khi đó, ở nhóm CTP, mức niêm mạc quanh implant giảm 0,59 ± 0,8 mm và chiều cao gai nướu trung bình giảm, chứng tỏ có sự co kéo của mô mềm quanh implant Tác giả kết luận implant CTCB với phục hình đơn lẻ (1 răng) mô mềm ít bị co kéo hơn nên sự tiêu mào xương quanh implant cũng ít hơn so implant CTP do có sự co rút mô mềm liên tục Telleman và c.s (2017) chứng minh rằng tiêu mào xương quanh 2 hoặc nhiều implant đặt kế cận nhau nhiều hơn có ý nghĩa so với 1 implant đơn lẻ ở cả 2 nhóm implant CTP và CTCB Điều này cho thấy số lượng implant cũng là một trong những yếu tố góp phần làm tiêu mào xương quanh implant 11 Ngoài ra, yếu tố cỡ mẫu cũng ảnh hưởng đế kết quả nghiên cứu, cỡ mẫu nhỏ thường không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu

Thời gian và thời điểm đánh giá: Tiêu mào xương quanh implant chủ yếu xảy ra ở năm đầu tiên sau chịu lực, do vậy trong các nghiên cứu so sánh giữa implant CTCB với implant CTP thường chọn thời gian đánh giá là 12 tháng Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian và thời điểm đánh giá sự thay đổi mức mào xương quanh implant

Tài liệu rẻ ngay sau khi gắn phục hình, 3, 6, 12 tháng theo dõi, không đánh giá tháng thứ 1 và tháng thứ 9; trong khi nghiên cứu của Enkling và c.s (2013) đánh giá ngay sau khi đặt implant,

3, 4 và 12 tháng theo dõi không đánh giá thời điểm ngay sau gắn phục hình và 6 tháng sau theo dõi 68 ; Dursun và c.s (2014) đánh giá thời điểm 1, 3, 6, và 12 tháng theo dõi, không đánh giá thời điểm gắn phục hình hay đặt implant 9 ; Meloni và c.s (2020) 4 thì đánh giá thời điểm đặt implant, 3, 6, 9, 24, 60 tháng theo dõi, không đánh giá thời điểm 12 tháng Telleman và c.s (2017) 11 đánh giá sự tiêu mào xương quanh implant ở thời điểm

Tiêu đề	Đánh Giá Ảnh Hưởng Của Thiết Kế Implant - Trụ Phục Hình Lên Sự Thay Đổi Sinh Học Mô Quanh Implant Nha Khoa
Tác giả	Lê Trung Chánh
Người hướng dẫn	PGS.TS. Lê Đức Lánh
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Răng Hàm Mặt
Thể loại	luận án
Năm xuất bản	2023
Thành phố	TP.Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	184
Dung lượng	6,57 MB