Trang 1 ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRUNG CHÁNH ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾT KẾ IMPLANT - TRỤ PHỤC HÌNH LÊN SỰ THAY ĐỔI SINH HỌC MÔ QUANH IMPLANT NHA KHOA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y H
T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U
Thiết kế implant
Thuật ngữ "Thiết kế implant" đề cập đến cấu trúc đại thể và vi thể của hệ thống implant, bao gồm hình dạng, kiểu kết nối giữa implant và trụ phục hình, kiểu ren xoắn, cũng như bề mặt của implant.
1.1.1 Thiết kếđại thể của implant nha khoa
Hiện nay, implant trong nha khoa chủ yếu là implant trong xương dạng chân răng, bao gồm hai loại: implant một khối và implant hai khối Trong đó, implant hai khối được sử dụng phổ biến hơn so với implant một khối.
Hình 1.1 Thiết kế implant (Nguồn: Lê Đức Lánh 2014) 15
Cấy ghép một khối trụ phục hình gắn liền với implant chỉ cần thực hiện trong một lần phẫu thuật, có thể có hoặc không có lật vạt Implant được bộc lộ ra khoang miệng ngay sau khi đặt, giúp tiết kiệm thời gian và tối ưu hóa quy trình điều trị.
Implant hai khối bao gồm hai phần chính: phần thân implant được cấy vào xương và phần trụ phục hình nối từ thân implant qua niêm mạc để hỗ trợ phục hình Sau khi cấy ghép, implant sẽ được che phủ bởi mô mềm và cần thực hiện phẫu thuật thứ hai để bộc lộ implant sau khoảng 4 đến 6 tháng.
Với thiết kế implant hai khối, phần chuyển tiếp giữa bệ implant và trụ phục hình có hai hình thức (Hình 1.2):
- Chuyển tiếp phẳng (CTP) là khi đường kính của trụ phục hình được kết nối vào implant có đường kính bằng với đường kính của bệ implant
- Chuyển tiếp chuyển bệ (CTCB) là khi đường kính của trụ phục hình được kết nối vào implant có đường kính nhỏhơn so với đường kính của bệ implant
Hình 1.2 Thiết kế implant 2 khối
(Nguồn: Nobel Biocare Procedures Manual 2014)
Có hai loại kết nối trụ phục hình vào implant: kết nối ngoài và kết nối trong Kết nối ngoài có phần gắn kết lồi lên trên bệ implant, từng là loại kết nối phổ biến nhất Ưu điểm của thiết kế này là hỗ trợ việc vặn implant vào đúng vị trí khi khoan xương, đồng thời có cơ chế chống xoay, giúp trụ phục hình dễ dàng được đặt vào và lấy ra, và phù hợp với nhiều hệ thống implant khác nhau.
Hình 1.3 Kết nối implant - trụ phục hình A) Kết nối trong, B) Kết nối ngoài
Để giải quyết vấn đề liên quan đến kết nối implant, các nhà nghiên cứu đã phát triển các kiểu kết nối nằm bên trong và lõm xuống từ bệ implant, bao gồm hình lục giác, hình nón, bát giác, ba múi, rãnh trong hoặc các kiểu kết hợp Kết nối trong được cho là cải thiện sự liên kết với trụ phục hình nhờ vào độ ổn định cao hơn, khả năng kháng lực sang bên tốt hơn và phân phối lực hiệu quả hơn so với kết nối ngoài Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả hai hệ thống kết nối trong và ngoài đều có sự tương đồng về cách phân phối lực theo chiều đứng và vi kẽ, cũng như không hoàn toàn khít sát theo chiều ngang.
1.1.2 Implant chuyển tiếp chuyển bệ
Hiện nay, thiết kế implant CTCB đang được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng Cơ chế của implant CTCB cho phép vi khuẩn di chuyển ra xa mô xương theo chiều ngang về phía implant Tác dụng của thiết kế này tương tự như việc đặt implant CTP trên mào xương khoảng 1mm để cô lập vi khuẩn, nhưng trong trường hợp này, vi khuẩn đã được cô lập theo chiều ngang.
Implant CTCB là một loại trụ phục hình có đường kính nhỏ hơn bệ implant, tạo ra một vòng khắc xung quanh implant Cấu trúc này giúp tăng khoảng sinh học theo chiều ngang, nâng cao hiệu quả và tính ổn định của implant trong quá trình phục hồi.
CTCB là kỹ thuật chuyển vị trí vi kẽ của kết nối implant và trụ phục hình, giúp tạo khoảng cách giữa phần tiếp xúc đứng giữa xương và implant Phương pháp này so với quy trình phục hồi thông thường sử dụng thiết kế implant mang lại nhiều lợi ích vượt trội.
CTP và implant CTCB được cho là có khả năng giảm thiểu tình trạng tiêu xương quanh implant Để đạt được hiệu quả tối ưu, độ rộng của kết nối giữa implant và trụ phục hình cần ít nhất là 0,4 mm.
Hình 1.4 (a) Thiết kế chuyển tiếp phẳng (b) Thiết kế chuyển tiếp chuyển bệ
(c) Độ rộng của kết nối implant - trụ phục hình implant CTCB; để có hiệu quảđòi hỏi ít nhất là 0,4 mm
Nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra tác động tích cực của cơ chế CTCB lên sự ổn định của mào xương quanh implant Nghiên cứu của Canullo và cộng sự (2010) đánh giá sự tiêu mào xương quanh implant với các hình dạng kết nối chuyển tiếp khác nhau Kết quả cho thấy, sự chênh lệch giữa bệ và trụ phục hình càng lớn thì mức độ tiêu mào xương quanh implant càng ít Để đạt hiệu quả tối ưu, chênh lệch đường kính giữa implant và trụ phục hình cần ít nhất là 0,4 mm.
1.1.3 Thiết kế phần cổ implant
Phần cổ của implant, bao gồm kết nối implant – trụ phục hình, đóng vai trò quan trọng trong việc lưu giữ phục hình và truyền tải lực lên thân implant Kết nối này không chỉ ảnh hưởng đến các yếu tố cơ học của implant mà còn liên quan đến các phản ứng sinh học của mô cứng và mô mềm xung quanh Thiết kế phần cổ implant thường có các dạng như nhẵn, nhám, có ren hoặc không có ren.
Implant cổ nhẵn là nguyên nhân chính gây tiêu mào xương quanh implant sớm Ban đầu, implant cổ nhẵn được thiết kế để ngăn ngừa tiêu mào xương do sự tích tụ mảng bám khi implant tiếp xúc với môi trường miệng Tuy nhiên, thiết kế này lại không phù hợp với việc phân bố lực nhai Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiêu mào xương xảy ra từ phần cổ cho đến ren xoắn đầu tiên của implant.
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng implant cổ nhám với ren nhỏ ở phần cổ ít bị tiêu mào xương hơn so với implant có cổ nhẵn Đối với implant cổ nhẵn, cần lưu ý không đặt phần cổ nhẵn dưới mào xương, mà nên đặt ngang với mào xương Việc đặt sâu hơn có thể dẫn đến tình trạng xương tiêu đến đường viền giữa bề mặt nhẵn và nhám, bất kể độ sâu của vị trí implant là bao nhiêu.
Mô quanh implant
Mô quanh implant bao gồm mô mềm và mô xương, với mô mềm có cấu trúc và chức năng giống mô nha chu Để đánh giá tác động của thiết kế implant – trụ phục hình lên sự tiêu mào xương, cần xem xét vai trò của mô mềm và khoảng sinh học quanh implant.
Mô mềm xung quanh implant được hình thành trong quá trình lành thương sau khi đặt implant, tạo ra sự bám dính giữa mô mềm và implant Sự bám dính này có vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn vi khuẩn và các sản phẩm từ khoang miệng xâm nhập vào mô xương bên dưới, từ đó hỗ trợ tích hợp xương và đảm bảo sự ổn định cho implant.
Mô mềm quanh implant đã tích hợp xương tốt có đặc điểm giải phẫu và chức năng tương tự như mô nướu quanh răng, nhưng có sự khác biệt về thành phần mô liên kết, định hướng sợi collagen và mạch máu Niêm mạc quanh implant đóng vai trò sinh học quan trọng trong việc bảo vệ implant và quyết định tính thẩm mỹ Hệ thống niêm mạc quanh implant bao gồm biểu mô khe quanh implant, biểu mô kết nối và mô liên kết.
Hình 1.7 Mô mềm quanh implant
Vùng mô quanh implant khác biệt so với mô nướu quanh răng, với sự hiện diện nhiều collagen nhưng ít nguyên bào sợi và mạch máu Cung cấp máu cho niêm mạc quanh implant chủ yếu đến từ các nhánh tận của mạch máu tại vùng cấy ghép, xuất phát từ màng xương và xương xốp bên trong Do tuần hoàn máu kém, mô mềm quanh implant có khả năng tái tạo thấp hơn và khả năng bảo vệ chống lại các tác nhân ngoại lai cũng yếu hơn.
1.2.2 Khoảng sinh học quanh implant
Albrektsson và cộng sự (1986) đã chỉ ra rằng phẫu thuật đặt implant hai khối theo quy trình hai giai đoạn, không tải, sau một năm chịu lực dẫn đến sự thay đổi của mức mào xương từ 1,5 đến 2 mm về phía chóp so với tiếp nối implant - trụ phục hình Khoảng sinh học quanh implant được định nghĩa là phần kích thước mô này Nhiều nghiên cứu trên người và động vật đã khảo sát cấu trúc giải phẫu của khoảng sinh học Listgatent và cộng sự (1991) xác định rằng khoảng sinh học quanh implant bao gồm ba vùng riêng biệt: biểu mô khe quanh implant, biểu mô kết nối và mô liên kết Moon và cộng sự (1999) đã nghiên cứu khoảng sinh học quanh implant trên chó và lần đầu tiên cung cấp các số đo chính xác của mô quanh implant, trong đó bám dính biểu mô (biểu mô khe quanh implant và biểu mô kết nối) là 2,14 mm và mô liên kết là 1,66 mm, tổng cộng tạo nên khoảng sinh học có độ dày 3,8 mm.
Biểu mô khe quanh implant, tương tự như răng tự nhiên, có cấu trúc không sừng hóa giống biểu mô lót miệng Nó kéo dài từ đỉnh của niêm mạc quanh implant đến điểm cao nhất của biểu mô kết nối về phía thân răng Đây được xem là hàng rào đầu tiên ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào các mô sâu hơn.
Hình 1.8 Khoảng sinh học quanh implant gồm hai lớp chính: Bám dính biểu mô và phần hàng rào mô liên kết bên dưới
Biểu mô kết nối bám dính trực tiếp vào bề mặt trụ phục hình titan thông qua thể nối bán liên kết, bắt đầu từ đáy biểu mô quanh implant và kết thúc tại nơi có các sợi mô liên kết đầu tiên Biểu mô kết nối thường có độ dày trung bình khoảng 0,04 mm với chỉ một vài hàng tế bào ở phần chóp Mô liên kết bên cạnh biểu mô kết nối có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng, giúp bám dính của biểu mô vào implant hoặc trụ phục hình bảo vệ, hấp thu lực và ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập vào mô xương bên dưới Điều này tạo thuận lợi cho quá trình tích hợp xương và bảo vệ xương xung quanh implant đã tích hợp.
Vùng mô liên kết giữa biểu mô kết nối và xương ổ răng bao bọc implant, ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập Trái với răng, bề mặt implant không có xê măng và các sợi mô liên kết không tạo ra kết nối hiệu quả với implant Thiếu bám dính mô liên kết quanh implant tạo ra vùng yếu trong cơ chế bảo vệ, dẫn đến khả năng di chuyển của biểu mô kết nối về phía chóp Tình trạng này có thể gây tụt mô mềm hoặc tạo túi và tiêu mào xương quanh implant.
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành khoảng sinh học bao gồm độ dày mô mềm theo chiều dọc, chênh lệch đường kính giữa implant và trụ phục hình, sự thâm nhiễm của vi khuẩn vào vùng vi kẽ, cùng với vị trí vi kẽ so với mào xương.
1.2.3 Độ dày của mô mềm theo chiều dọc
Trong nhiều năm, độ dày mô mềm thường chỉ được xem xét theo chiều ngang, vì yếu tố này ảnh hưởng trực tiếp đến tính thẩm mỹ của phục hình implant, nhằm tạo ra sự giống thật với răng tự nhiên Gần đây, nghiên cứu của Linkevicius và cộng sự (2009) đã chỉ ra rằng độ dày mô mềm theo chiều dọc, hay còn gọi là “độ dày mào mô mềm”, có tác động quan trọng đến sự ổn định của mào xương quanh implant Để đo độ dày này, cần thực hiện một đường rạch ngang trên đỉnh sống hàm và bóc tách vạt mặt ngoài mà không cần can thiệp vào vạt phía lưỡi, sử dụng cây đo túi nha chu để đảm bảo đo chính xác độ dày của niêm mạc che phủ sống hàm.
Hình 1.9 Đo độ dày mô mềm theo chiều dọc
Độ dày mô mềm theo chiều dọc là một chỉ số riêng biệt, khác với các thông số như độ dày mô mềm theo chiều ngang, hình dạng sinh học, và mô nướu dính hay mô sừng hoá Mô sừng hoá là loại mô liên kết dày đặc, giàu collagen, được lót bởi biểu mô sừng hoá và màng đáy gắn chặt vào màng ngoài xương Kích thước của mô sừng hoá cũng được đo theo chiều đứng, tương tự như độ dày mô mềm theo chiều dọc, nhưng được thực hiện ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng, trong khi độ dày mô mềm theo chiều dọc được đo ở mặt nhai của đỉnh sống hàm.
Nghiên cứu lâm sàng của Linkevicius và cộng sự (2010) đã đánh giá ảnh hưởng của độ dày mô mềm mỏng (< 2 mm) lên sự ổn định của mào xương quanh implant CTCB sau một năm chịu lực Kết quả cho thấy implant ở nhóm CTCB có mào xương quanh trung bình là 1,81 ± 0,39 mm, cao hơn so với nhóm CTP là 1,76 ± 0,45 mm Tác giả kết luận rằng implant CTCB không bảo tồn xương tốt hơn implant CTP trong vùng có độ dày mô theo chiều dọc mỏng.
Đo độ dày mô mềm là một quá trình quan trọng trong đánh giá sức khỏe mô nướu, bao gồm các phương pháp đo theo chiều dọc và chiều ngang Việc đánh giá dạng sinh học của mô nướu cũng rất cần thiết để hiểu rõ hơn về tình trạng mô mềm Đặc biệt, mô nướu dính và mô sừng hoá là những yếu tố cần được chú ý trong quá trình này (Nguồn: Linkevicius 2009).
1.2.4 Chiều cao niềm mạc sừng hoá quanh implant
Chiều cao niêm mạc sừng hoá, đo từ bờ viền mô mềm đến tiếp nối nướu- niêm mạc di động, là yếu tố sinh học quan trọng cho sự ổn định của mào xương quanh implant Khi implant được phục hồi, mô mềm bám vào phục hình, bảo vệ implant đã tích hợp xương khỏi vi khuẩn và mảng bám Khác với răng, implant không có dây chằng nha chu và có đặc tính cơ học của sự bám dính thấp, do đó, nhiều bác sĩ lâm sàng khuyến nghị niêm mạc sừng hoá quanh implant nên đạt tối thiểu 2 mm để đảm bảo sức khỏe cho implant.
Adibrad và cộng sự (2009) đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 66 implant nâng đỡ hàm phủ Trong số này, 36 implant thuộc nhóm A có chiều cao mô sừng hóa ≥ 2 mm, trong khi 30 implant thuộc nhóm B có chiều cao niêm mạc sừng hóa < 2 mm Kết quả cho thấy nhóm B với chiều cao niêm mạc sừng hóa < 2 mm có tỷ lệ tích tụ mảng bám, viêm niêm mạc quanh implant, tụt mô mềm và chảy máu khi đo túi cao hơn đáng kể so với nhóm A, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bệnh lý quanh implant
Bệnh lý quanh implant bao gồm viêm niêm mạc quanh implant và viêm quanh implant, lần đầu tiên được định nghĩa tại hội thảo Nha chu Châu Âu năm 1993 Viêm niêm mạc quanh implant là quá trình viêm có thể hồi phục của mô mềm quanh implant, trong khi viêm quanh implant là phản ứng viêm dẫn đến tiêu xương nâng đỡ Tại hội thảo thế giới 2017, Hiệp hội Nha chu Hoa Kỳ và Liên đoàn Nha chu châu Âu đã xác định rằng sự tích tụ màng sinh học làm gián đoạn cân bằng ký chủ - vi sinh vật ở giao diện implant và niêm mạc, gây ra tổn thương viêm Tỉ lệ viêm niêm mạc quanh implant và viêm quanh implant lần lượt là 43% và 22%.
1.3.1 Viêm niêm mạc quanh implant
Chẩn đoán viêm niêm mạc quanh implant cần dựa vào các dấu hiệu viêm lâm sàng Bên cạnh đó, việc đánh giá phim X quang cũng rất quan trọng để loại trừ khả năng tiêu mào xương quanh implant.
Theo Renvert và c.s (2018) 47 , để chẩn đoán viêm niêm mạc quanh implant cần thoả những điều kiện sau: (1) Có dấu hiệu viêm như đỏ (thay vì hồng), mô sưng, mềm; (2)
Có chảy máu và/hoặc mủ khi thăm dò; (3) Tăng độ sâu thăm dò so với giá trị chuẩn; (4) Không tiêu mào xương quá mức mào xương quanh implant
1.3.2 Viêm quanh implant Để chẩn đoán viêm quanh implant, hầu hết các tác giả đều cho rằng cần có chảy máu khi thăm khám và tiêu mào xương Một số nghiên cứu cho rằng, sau lành thương ban đầu, sự mất xương thêm 0,5 mm đến 5 mm trên phim X quang là một tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán viêm quanh implant Theo Renvert và c.s (2018) 47 chẩn đoán viêm quanh implant cần thỏa những điều kiện sau đây: (1) Khám lâm sàng thấy có sự hiện diện viêm ở mô mềm quanh implant kết hợp với chảy máu khi thăm khám và/hoặc mủ;
Để chẩn đoán viêm quanh implant, cần xem xét các yếu tố sau: (2) Tăng độ sâu thăm dò so với giá trị đo được khi gắn phục hình trên implant; (3) Mất xương tiến triển so với mức xương trên phim X quang sau một năm gắn phục hình Nếu không có độ sâu thăm dò và phim ban đầu, mức tiêu mào xương trên phim X quang ≥ 3 mm và/hoặc độ sâu thăm dò ≥ 6 mm kết hợp với chảy máu có thể chỉ ra tình trạng viêm quanh implant.
Đặc điểm vi khuẩn quanh implant
1.4.1 Đặc điểm vi khuẩn quanh implant lành mạnh
Các nghiên cứu gần đây xác định khoang miệng chứa khoảng 700 loài vi khuẩn
Mối quan hệ nguyên nhân-hệ quả giữa mảng bám vi khuẩn và sự phát triển viêm niêm mạc quanh implant trong miệng đã được công nhận 48
Hệ vi khuẩn của implant mới được đặt cho thấy sự trưởng thành tương tự như quá trình hình thành mảng bám trên răng tự nhiên, nhưng diễn ra chậm hơn Số lượng vi khuẩn trên implant ít hơn so với răng và có sự thay đổi theo thời gian Vi khuẩn thuộc "phức hợp cam" (P.intermedia, P.micros, F nucleatum, C rectus) chiếm tỉ lệ cao nhất quanh implant khỏe mạnh, trong khi vi khuẩn trong "phức hợp đỏ" xuất hiện với số lượng ít hơn.
A.actinomycetemcomitans hiện diện với tỉ lệ thấp Hệ vi khuẩn quanh implant lành mạnh đa dạng hơn so với hệ vi khuẩn quanh răng tự nhiên 49-51
1.4.2 Đặc điểm của vi khuẩn trong các bệnh lý implant
Xác định đặc điểm của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trong miệng là rất quan trọng để đạt được điều trị hiệu quả Đặc biệt, các vi khuẩn “phức hợp đỏ” đóng vai trò chủ chốt trong sự phát triển của các bệnh lý nha chu Việc hiểu rõ về những vi khuẩn này giúp các chuyên gia y tế đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và nâng cao sức khỏe răng miệng cho bệnh nhân.
(P.gingivalis, T.forsythensis và T.denticola), “phức hợp cam” (P.intermedia, P.micros,
F nucleatum) và A.actinomycetemcomitans từ lâu được xem là nguyên nhân chính gây viêm nha chu Khi đánh giá sự hiện diệncủa các vi khuẩn này trong các tình trạng nha chu khác nhau, các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng các vi khuẩn P.intermedia,
P.gingivalis, T forsythia, T.denticola, A.actinomycetemcomitans xuất hiện với tần suất cao hơn ở bệnh nhân viêm nha chu so với viêm nướu và ở bệnh nhân viêm nướu cao hơn so với bệnh nhân có nướu lành mạnh 50
Viêm quanh implant, mặc dù tương tự như viêm nha chu và viêm niêm mạc quanh implant, có sự phức tạp và khác biệt hơn so với bệnh lý nha chu Nguyên nhân chính của sự phức tạp này là do cấu trúc đặc biệt của mô quanh implant và implant Nghiên cứu cho thấy việc thiếu dây chằng nha chu và xê măng khiến mô mềm quanh implant nhạy cảm hơn với nhiễm khuẩn và chấn thương, dẫn đến tiến trình bệnh diễn ra nhanh chóng Hơn nữa, lớp oxit bề mặt của implant, được xử lý để duy trì ổn định và tương hợp sinh học, cũng dễ bị ảnh hưởng bởi viêm nhiễm do vi khuẩn yếm khí, làm tăng nguy cơ tiêu mào xương.
1.4.1.1 Đặc điểm vi khuẩn trong viêm niêm mạc quanh implant
So với implant khỏe mạnh, hệ vi khuẩn trong viêm niêm mạc quanh implant có sự đa dạng hơn Sự phát triển của viêm niêm mạc quanh implant liên quan đến sự rối loạn hệ sinh thái vi sinh vật, thường với sự chiếm ưu thế của các vi sinh vật gây bệnh Các vi khuẩn xuất hiện ở giai đoạn đầu thường là Streptococcus và Actinomyces, tiếp theo là các vi khuẩn gây bệnh như P.gingivalis, T.forsythensis và T.denticola.
P.intermedia tăng rõ rệt theo thời gian và là dấu ấn của viêm niêm mạc quanh implant Khi so sánh tần suất xuất hiện của hệ vi khuẩn trong viêm niêm mạc quanh implant so với viêm nướu cho thấy vi khuẩn C rectus và T forsythia có tần suất thấp hơn so với viêm nướu 50 Trong nghiên cứu của Ghensi và c.s (2020), ngoài sự gia tăng số lượng vi khuẩn T.denticola trong viêm niêm mạc quanh implant còn có vi khuẩn F nucleatum,
E brachy, H parainfluenzae, Desulfobulbus spp oral taxon 041, A odontolyticus, T lecithinolyticum, S mutaris, S.gordonii và P loescheii Trong những vi khuẩn này, F nucleatum subsp được xem là vi khuẩn đóng khúm quan trọng nhất trong viêm niêm mạc quanh implant so với implant lành mạnh (p0,90 Bác sĩ này cũng là người trực tiếp lấy mẫu mảng bám quanh implant và gửi mẫu xét nghiệm định lượng vi khuẩn
Kỹ thuật viên chụp phim quanh chóp được định chuẩn và hướng dẫn kỹ thuật chụp đảm bảo đồng nhất góc chụp tại các thời điểm
Một bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện đánh giá mức xương quanh implant qua phim X quang bằng kỹ thuật chụp song sóng Để kiểm tra độ kiên định của người đo trên biến số phim X quang quanh chóp, chúng tôi đã ngẫu nhiên chọn 10 phim và tiến hành đo ở hai vị trí Gần và Xa, sau đó đo lại sau 48 giờ Độ tin cậy của khoảng cách từ bệ implant đến điểm tiếp xúc xương - implant được xác định bằng hệ số tương quan nội lớp ICC (Intraclass Correlation Coefficient) và yêu cầu đạt trên 0,90.
2.8.2 Phương pháp xử lý dữ liệu
Sau khi dữ liệu được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin và phiếu khám, cần kiểm tra tính đầy đủ và rõ ràng trước khi gắn mã và nhập vào máy tính Dữ liệu sẽ được mã hoá để thuận tiện cho phân tích sau này Phân tích số liệu sẽ được thực hiện theo chiến lược phân tích theo quy trình (Per-protocol analysis), trong đó những bệnh nhân mất dấu trong bất kỳ thời điểm nào của quá trình nghiên cứu sẽ không được đưa vào phân tích.
- Các thông tin và số liệu thu thập được nhập, phân tích và xử lý thống kê sử dụng phần mềm STATA 16
Các biến số nền và trước phẫu thuật được trình bày thông qua tần số và tỷ lệ cho biến định tính, trong khi đối với biến số định lượng, chúng được mô tả bằng trung bình (TB), độ lệch chuẩn (ĐLC), trung vị (TV), khoảng tứ phân vị (TPV), giá trị tối thiểu (Min) và giá trị tối đa (Max).
Sự tương đồng giữa các biến số trước phẫu thuật trong nhóm CTP và CTCB được kiểm định thông qua các phương pháp như kiểm định T cho biến định lượng phân phối bình thường, kiểm định Wilcoxon signed-rank cho biến định lượng không phân phối bình thường hoặc biến thứ tự, và kiểm định chi bình phương McNemar cho biến nhị giá.
Các chỉ số PI, GI, PD, BOP và tiêu mào xương được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) Giá trị giữa hai nhóm được so sánh tại từng thời điểm, cũng như giữa các thời điểm trong cùng một nhóm Đồng thời, mức độ thay đổi theo thời gian của từng nhóm được ước tính và so sánh với mức độ thay đổi giữa hai nhóm tại từng thời điểm Tất cả các so sánh và ước tính đều được cung cấp dưới dạng trung bình và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%), dựa trên phân tích ANOVA đo lường lặp lại theo thời gian và theo đối tượng.
Nghiên cứu đã sử dụng phương pháp tương quan Spearman để kiểm tra ảnh hưởng của các yếu tố đến sự thay đổi mào xương, bao gồm chiều dài implant, mật độ xương và độ dày mô Đồng thời, kiểm định Mann-Whitney được áp dụng cho các biến số như đường kính implant và phân loại chiều cao niêm mạc sừng hóa.
- Sự tiêu mào xương trung bình theo độ dày mô và chiều cao niêm mạc sừng hóa được sử dụng kiểm định Mann-Whitney
A comparison of the bacteria A actinomycetemcomitans, T denticola, F nucleatum, T forsythia, P gingivalis, S salivarius, and S moorei was conducted between two groups at time points T6 and T12 The analysis utilized the McNemar chi-square test to assess frequency differences and the Wilcoxon signed-rank test to evaluate bacterial quantity variations.
- Các phép kiểm thống kê được xem là có ý nghĩa nếu giá trị p < 0,05.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y dược TP.HCM theo quyết định số: 443/ĐHYD-HĐĐĐ
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được thông báo rõ ràng về mục đích, nội dung nghiên cứu, cũng như những tiên lượng và các tai biến, biến chứng có thể xảy ra trong và sau quá trình điều trị.
- Các đối tượng nghiên cứu được miễn phí hoàn toàn các chi phí xét nghiệm, chụp phim X quang, điều trị nha khoa trước, trong và sau phẫu thuật
- Các đối tượng giảm 50% tổng chi phí đặt implant và làm phục hình
- Các đối tượng hoàn toàn có quyền rút lui khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục tham gia vào nghiên cứu mà không cần nêu lý do.
Tất cả dữ liệu cá nhân thu thập trong nghiên cứu sẽ được mã hóa và bảo mật, đảm bảo không sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác ngoài việc cam kết với đề tài nghiên cứu hiện tại.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác
Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu
Chia nhóm ngẫu nhiên (n" BN)
Nhóm chuyển tiếp phẳng (n1" BN)
Số implant N1= 22 Nhóm chuyển tiếp chuyển bệ (n2" BN)
Phẫu thuật đặt implant (n1", N1") Đô độ dày mô mềm theo chiều dọc Đặt trụ lành thương
Phẫu thuật đặt implant (n2", N2") Đo độ dày mô mềm theo chiều dọc Đặt trụ lành thương
- Chỉ số mô mềm (PI, GI, PD, BOP)
- Mức mào xương, sự tiêu xương -
Số lượng, tần suất vi khuẩn
- Chỉ số mô mềm (PI, GI, PD, BOP)
- Mức mào xương, sự tiêu xương
- Số lượng, tần suất vi khuẩn
- Chỉ số mô mềm (PI, GI, PD, BOP)
- Tình trạng mô mềm, chiều cao niêm mạc sừng hoá
- Mức mào xương, sự tiêu xương, tỉ lệ thành công implant, tỉ lệ biến chứng phục hình
- Số lượng, tần suất vi khuẩn
- Chỉ số mô mềm (PI, GI, PD, BOP)
- Tình trạng mô mềm, chiều cao niêm mạc sừng hoá
- Mức mào xương, sự tiêu xương, tỉ lệ thành công implant, tỉ lệ biến chứng phục hình
- Số lượng, tần suất vi khuẩn
- Đánh giá chiều cao niêm mạc sừng hoá
- Đánh giá mức xương quanh implant
- Đánh giá chiều cao niêm mạc sừng hoá
-Đánh giá mức xương quanh implant
- Chỉ số mô mềm (PI, GI, PD, BOP)
- Mức mào xương, sự tiêu xương
- Chỉ số mô mềm (PI, GI, PD, BOP)
- Mức mào xương, sự tiêu xương
K Ế T QU Ả
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Các biến số nền gồm độ tuổi, số lần chải răng/ngày, số điều thuốc hút/ngày, vị trí răng cối hàm dưới mấtđược trình bày trong Bảng 3.1.
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng độ tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia là 45,2 ± 13,5, với độ tuổi nhỏ nhất là 27 và lớn nhất là 71 Trong số 20 bệnh nhân, có 9 nữ (chiếm 45%) và 11 nam (chiếm 55%) Do nghiên cứu được thực hiện nửa miệng, số lượng bệnh nhân và tỷ lệ nam nữ trong mỗi nhóm là tương đương.
Có 3 bệnh nhân chải răng 1 lần/ngày, chiếm tỉ lệ 15%; 15 bệnh nhân chải răng 2 lần/ngày, chiếm tỉ lệ 75% và 2 bệnh nhân chải răng 3 lần/ngày, chiếm tỉ lệ 10% Số bệnh nhân không hút thuốc là 16 người, chiểm tỉ lệ 80%; có 2 bệnh nhân hút 1 điếu/ngày và
Trong một nghiên cứu nửa miệng, hai bệnh nhân hút 2 điếu thuốc mỗi ngày chiếm 10% tổng số bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều mất răng cối số 6 ở hàm dưới, với các biến số đồng nhất giữa hai nhóm.
Bảng 3.1 Các biến số nền (n )
Số lần chải răng/ngày N (%)
Số điều thuốc hút/ngày N (%)
Vị trí răng cối R4 hàm dưới mất R5
Trung bình mật độ xương giữa 2 nhóm được trình bày trong Bảng 3.2
Bảng 3.2 Trung bình mật độ xương (HU)
Nhóm Nhóm CTP (n ) Nhóm CTCB (n ) Khác biệt (KTC 95%) p
Kiểm định t bắt cặp; có ý nghĩa thống kê khi p0,05).
Kết luận: Qua thời gian, chỉ số PI duy trì sự ổn định trong từng nhóm, và tại mọi thời điểm đánh giá, sự khác biệt về chỉ số PI và độ giảm chỉ số PI giữa hai nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2.1.2 Chỉ số nướu (GI) tại các thời điểm
Nhóm CTP (n ) Nhóm CTCB (n ) Khác biệt (KTC 95%) p2
T 12 0,15 ± 0,36 0,10 ± 0,32 0,04 (-0,07 – 0,15) 0,409 Độ giảm TB (KTC 95%) TB (KTC 95%)
Chỉ số nướu (GI) và sự khác biệt chỉ số GI giữa 2 nhóm tại các thời điểm sau gắn phục hình 3 tháng (T3), 6 tháng (T6), 12 tháng (T12) được trình bày trong Bảng 3.6.
Bảng 3.6 trình bày chỉ số nướu (GI) giữa hai nhóm tại các thời điểm T3, T6 và T12 Kiểm định p1 cho thấy sự khác biệt nội bộ giữa các thời điểm trong cùng một nhóm, trong khi kiểm định p2 chỉ ra sự khác biệt giữa hai nhóm tại mỗi thời điểm.
Kết quả dựa trên phân tích ANOVA đo lường lặp lại
So sánh chỉ số GI trong cùng 1 nhóm, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số GI nhóm
Tại thời điểm T6, chỉ số CTP giảm so với T3 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Đối với nhóm CTCB, chỉ số GI tại T12 và T6 cũng giảm so với T3, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05).
So sánh chỉ số GI giữa hai nhóm tại thời điểm T3 và T12 cho thấy chỉ số GI ở nhóm CTP lớn hơn nhóm CTCB, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05).
Khác biệt Nhóm CTP - Nhóm CTCB p2
TB ± ĐLC p1 TB ± ĐLC p1 TB (KTC 95%)
T 12 0,53 ± 0,62 0,39 ± 0,61 0,14 (0,04 – 0,24) 0,006 Độ giảm TB (KTC 95%) TB (KTC 95%)
Kết luận cho thấy chỉ số GI trong các nhóm có xu hướng ổn định theo thời gian, ngoại trừ nhóm CTP, khi chỉ số GI giảm ở thời điểm T6 so với T3 với ý nghĩa thống kê (p 2 mm Hơn nữa, trong nghiên cứu của chúng tôi, phục hình được thiết kế dạng bắt vít với đường hoàn tất khít sát, giúp bệnh nhân dễ dàng kiểm soát mảng bám.
Tại thời điểm T12 so với T3 trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số PI có xu hướng tăng ở cả hai nhóm, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Uraz và cộng sự (2020), khi chỉ số PI cũng tăng ở hai nhóm mà không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của Hsu và cộng sự (2016), chỉ số PI ở nhóm implant CTP có xu hướng tăng so với ban đầu tại thời điểm T12, trong khi nhóm implant CTCB lại có xu hướng giảm; tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm tại các thời điểm và giữa hai nhóm tại mỗi thời điểm đều không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4.1).
Bảng 4.1 So sánh chỉ số PI giữa các nghiên cứu
Thời điểm 3 tháng (T 3 ) 6 tháng (T 6 ) 12 tháng
Sự khác biệt chỉ số PI giữa các nghiên cứu có thể xuất phát từ nhiều yếu tố như thiết kế nghiên cứu, kiểu phục hình, tình trạng mô mềm, thói quen vệ sinh răng miệng và tình trạng hút thuốc Mặc dù có sự khác nhau, chỉ số này vẫn ổn định tại các thời điểm đánh giá trong các nghiên cứu.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện tái khám sau 1 tuần và 1 tháng gắn phục hình, nhưng không đánh giá các chỉ số Đối với bệnh nhân vệ sinh chưa đúng cách quanh phục hình trên implant, chúng tôi đã tiến hành vệ sinh và hướng dẫn kỹ lưỡng về phương pháp chải răng và chăm sóc implant Nhờ đó, tại các thời điểm 3, 6 và 12 tháng sau gắn phục hình, tình trạng mảng bám và chỉ số nướu được kiểm soát rất tốt Điều này có thể giải thích cho việc chỉ số PI trong nghiên cứu của chúng tôi luôn thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác.
Chỉ số nướu (GI) là một chỉ số lâm sàng quan trọng để đánh giá tình trạng mô mềm quanh implant Nghiên cứu cho thấy chỉ số GI trung bình của nhóm CTP tại thời điểm T3 và T12 cao hơn đáng kể so với nhóm CTCB, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05).
Sự khác biệt về chỉ số GI giữa thời điểm T3 và T12 có thể liên quan đến độ dày niêm mạc theo chiều dọc và chiều cao niêm mạc sừng hoá của nhóm CTP, nhỏ hơn so với nhóm CTCB, ảnh hưởng đến khả năng chải răng của bệnh nhân Tuy nhiên, khi so sánh độ giảm chỉ số GI giữa hai nhóm tại các thời điểm sau, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Chỉ số GI trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hsu và cộng sự (2016), nhưng thấp hơn so với Dursun và cộng sự (2014) cũng như Uraz và cộng sự (2020) Tiêu chuẩn lựa chọn của chúng tôi là phục hồi mất răng 2 bên đối xứng, giúp bệnh nhân nhai đều sau khi phục hồi, trong khi các nghiên cứu trước thực hiện ngẫu nhiên từng nhóm CTCB hoặc CTP cho bệnh nhân mất răng cối 1 bên Bệnh nhân mất răng 1 bên thường quen nhai bên còn lại, dẫn đến khó khăn trong việc thích nghi với phục hình implant ở bên mất răng Việc nhai không đều có thể giảm lưu thông nước bọt và làm tăng nguy cơ tích tụ mảng bám và viêm nướu Sự khác biệt về chỉ số GI giữa các nghiên cứu có thể liên quan đến nhiều yếu tố như thiết kế phục hình, tình trạng niêm mạc quanh implant và thói quen vệ sinh răng miệng, nhưng chưa được đề cập cụ thể.
Bảng 4.2 So sánh chỉ số GI giữa các nghiên cứu
Thời điểm 3 tháng (T 3 ) 6 tháng (T 6 ) 12 tháng (T 12 ) p
4.2.1.3 Ch ỉ s ố độ sâu thăm dò khe quanh implant (PD)
Chỉ số độ sâu thăm dò khe quanh implant (PD) và chảy máu thăm dò (BOP) là hai chỉ số lâm sàng quan trọng, bên cạnh chỉ số mảng bám PI và chỉ số GI, được sử dụng để đánh giá tình trạng mô mềm quanh implant.
Độ sâu thăm dò quanh implant chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như thiết kế phục hình, thiết kế implant, đường kính và vật liệu cây đo túi, cũng như người thực hiện Thao tác này khó khăn và có thể gây đau cho bệnh nhân, phụ thuộc vào lực đo của người đánh giá Lang và cộng sự (2004) khuyến nghị rằng thăm dò quanh implant nên được thực hiện với lực nhẹ từ 0,2-0,25 N để tránh chấn thương mô và bảo tồn mô mềm xung quanh Sử dụng cây thăm dò bằng nhựa giúp bảo vệ bề mặt implant khỏi trầy xước.
Trong nghiên cứu cắt ngang của Canullo và cộng sự (2015) trên 122 implant khỏe mạnh từ 57 bệnh nhân, độ sâu khe implant trung bình được ghi nhận là 3,2 ± 1,2 mm, với giá trị nhỏ nhất là 1 mm và lớn nhất là 4 mm Mô quanh implant khỏe mạnh có độ dày lớn hơn so với mô nướu quanh răng, và độ sâu thăm dò khe quanh implant dao động trong khoảng từ 2-4 mm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số khe quanh implant được đánh giá tại các thời điểm 3, 6 và 12 tháng sau khi gắn phục hình Kết quả cho thấy, tại các thời điểm 6 tháng (T6) và 12 tháng (T12), độ sâu thăm dò khe quanh implant giảm so với thời điểm 3 tháng (T3) và duy trì ≤ 3 mm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p