Ảnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt NamẢnh hưởng của tự chủ đối với hiệu quả hoạt động tại các bệnh viện công lập tuyến trung ương ở Việt Nam
1 MỞ ĐẦU Lý lựa chọn đề tài Nhiều quốc gia, đặc biệt quốc gia phát triển, áp dụng sách quan trọng cải cách hệ thống y tế sách tự chủ bệnh viện Mặc dù tự chủ bệnh viện hiểu trao quyền định từ phủ cho đội ngũ quản lý bệnh viện công lập (Harding Preker, 2000), tự chủ bệnh viện công lập lại phức tạp khó đo lường tiêu đánh giá tự chủ không rõ ràng thống (Govidaraj Chawla, 1996) Hiệu hoạt động bệnh viện công lập phản ánh tiêu giá trị dịch vụ chăm sóc điều trị cung cấp số lượng chất lượng nguồn lực sử dụng để tạo dịch vụ y tế (Nigam cộng sự, 2014) Việc đánh giá hiệu hoạt động bệnh viện công lập không dễ dàng (Taslimi Zayandeh, 2013) phương pháp mơ hình đánh giá hiệu hoạt động khơng có đồng nhất, chưa có mơ hình đánh giá tồn diện phân tích chi phí – lợi ích, hiệu – chi phí số tiêu hiệu lực, hiệu quả, suất chưa đáp ứng nhu cầu bệnh viện (Tabibi Maleki, 2009) Mối liên hệ sách tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập lại chưa xác định rõ ràng có nhiều phát khác biệt nên việc đánh giá mối liên hệ thách thức lớn khó khăn Aletras cộng (2007) kết luận việc thực sách tự chủ có ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu hoạt động bệnh viện công lập, O’Neill cộng (2008) lại cho thấy cải cách y tế theo hướng tự chủ cho kết tích cực Ở Việt Nam, để đáp ứng thích nghi với kinh tế thị trường nay, bệnh viện cơng lập cần phải đổi cách tồn diện có hệ thống, bao gồm đổi lĩnh vực hoạt động chuyên môn hoạt động tài mà “đổi chế tài chính, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm” cho bệnh viện công lập nội dung trọng tâm, then chốt nhằm tạo bệnh viện cơng lập hồn toàn chủ động hoạt động nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc cho người dân Tổng quan cơng trình nghiên cứu cho thấy, mặt lý luận, nhiều cơng trình nghiên cứu giới tự chủ có tác động tích cực tới hiệu hoạt động bệnh viện cơng lập, khơng nghiên cứu lại cho thấy tự chủ tác động tiêu cực tới hiệu hoạt động bệnh viện công lập Nằm nghiên cứu nghiên cứu không tìm thấy chứng rõ ràng tác động tự chủ tới hiệu hoạt động bệnh viện cơng lập Như vậy, ảnh hưởng sách tự chủ đếu hiệu hoạt động bệnh viện cịn có nhiều khác biệt khoảng trống cho nghiên cứu sách tự chủ nhằm khẳng định lại tác động sách tới hiệu hoạt động bệnh viện Về mặt thực tiễn, kết tổng quan nghiên cứu tự chủ Việt Nam chủ yếu giải vấn đề thực tiễn chế quản lý tài tình hình thực tự chủ đơn vị nghiệp y tế cơng lập; tìm giải pháp cho quản lý sử dụng nguồn tài sở khám chữa bệnh công lập; mở rộng tự chủ bệnh viện công lập đổi chế quản lý tài (Đỗ Thị Thu Trang, 2010; Trần Thế Cương, 2016; Phạm Thị Thanh Hương, 2017; Võ Thị Minh Hải cộng sự, 2019; Đỗ Thị Tươi, 2021; Nguyễn Đức Hưng, 2022) Việc đánh giá đưa hàm ý mối quan hệ tự chủ bệnh viện hiệu hoạt động bệnh viện dù Wagstaff Bales (2012), London (2013) Đỗ Đức Kiên (2019) thực hiện, nghiên cứu giai đoạn sơ khai sách tự chủ bệnh viện công lập Việt Nam Thực tế cho thấy, kết nghiên cứu khơng cịn phù hợp với tình hình mà sách tự chủ thực hầu hết bệnh viện tồn quốc Vì vậy, cần có nghiên cứu chuyên sâu để đánh giá ảnh hưởng sách tự chủ bệnh viện tới hiệu hoạt động bệnh viện công lập Việt Nam Xuất phát từ yêu cầu mặt lý luận mặt thực tiễn nêu trên, việc nghiên cứu cách chuyên sâu ảnh hưởng sách tự chủ bệnh viện đến hiệu hoạt động bệnh viện công lập đưa giải pháp, khuyến nghị thực tự chủ, nâng cao hiệu hoạt động bệnh viện công lập cần thiết thời điểm Vì vậy, nghiên cứu sinh lựa chọn đề tài: “Ảnh hưởng tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam” làm chủ đề nghiên cứu cho luận án Mục tiêu tổng quát mục tiêu cụ thể 2.1 Mục tiêu tổng quát Luận án nghiên cứu ảnh hưởng mức độ tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam giai đoạn từ năm 2012-2022 sở đề xuất giải pháp, sách nhằm mở rộng tự chủ nâng cao hiệu hoạt động cho bệnh viện công lập Việt Nam 2.2 Mục tiêu cụ thể Luận án thực nhằm mục đích trả lời câu hỏi nghiên cứu sau đây: (1) Những khía cạnh phản ánh mức độ tự chủ bệnh viện công lập? Những mức độ tự chủ thực bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam giai đoạn từ năm 2012-2022? (2) Những số thể hiệu hoạt động bệnh viện công lập? Các số hiệu suất kỹ thuật không đổi theo quy mô (CRSTE), số hiệu suất kỹ thuật biến đổi theo quy mô (VRSTE) số hiệu suất theo quy mô (SE) BVCL nghiên cứu đo lường nào? (3) Thực trạng tự chủ bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam giai đoạn từ năm 2012-2022 nào? Tự chủ có ảnh hưởng hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam giai đoạn từ năm 2012-2022? (4) Những giải pháp, khuyến nghị cần phải quan tâm đến sách tự chủ để nâng cao hiệu hoạt động bệnh viện công lập Việt Nam? Đối tượng phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu luận án ảnh hưởng tự chủ (được phân loại theo mức độ tự chủ tài chính) hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam 3.2 Phạm vi nghiên cứu + Phạm vi nội dung: Luận án nghiên cứu ảnh hưởng tự chủ bệnh viện (được phân loại theo mức độ tự chủ tài chính) lên hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương (được đo lường yếu tố đầu vào, đầu trình hoạt động) theo số lý thuyết áp dụng phương pháp phân tích bao liệu (DEA – Data Envelopment Analysis) với ba tiêu hiệu suất: hiệu suất kỹ thuật với hiệu suất thay đổi theo quy mô (VRSTE – variable return to scale technical efficiency); hiệu suất kỹ thuật với hiệu suất không đổi theo quy mô (CRSTE – constant return to scale technical efficiency) hiệu suất quy mô (SE – scale efficiency) + Phạm vi không gian: Trong phạm vi luận án, tác giả tập trung nghiên cứu bệnh viện công lập tuyến trung ương với 36 bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế + Phạm vi thời gian: Với phương pháp định lượng (sẽ trình bày dưới), tác giả thu thập liệu thứ cấp phục vụ cho luận án khoảng thời gian 11 năm (2012- 2022) Với phương pháp định tính (sẽ trình bày dưới), tác giả thu thập liệu sơ cấp thông qua phiếu vấn thực từ tháng đến tháng năm 2023 Phương pháp nghiên cứu Để đạt mục đích nghiên cứu, tác giả sử dụng tổng hợp phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với phương pháp nghiên cứu định tính 4.1 Phương pháp nghiên cứu định lượng Nghiên cứu thu thập thông tin 36 bệnh viện hạng đặc biệt hạng I tuyến trung ương Bộ Y tế quản lý khoảng thời gian từ năm 2012 đến hết năm 2022 Các biến số phân tích bao gồm: Mức độ tự chủ phân loại theo mức độ tự chủ tài chính, nhóm biến số đầu vào đầu hoạt động bệnh viện, hiệu chỉnh theo biến số về: loại hình bệnh viện năm thu thập số liệu Mơ hình phân tích đường bao liệu (DEA) sử dụng để tính tốn số đo lường hiệu hoạt động bệnh viện bao gồm: VRSTE, CRSTE SE Ngồi ra, mơ hình hồi quy Tobit áp dụng để tìm hiểu yếu tố có ảnh hưởng lên số hiệu hoạt động số hiệu suất quy mô bệnh viện nghiên cứu Các phân tích định lượng tác giả xử lý phần mềm STATA 17.0 BE (Basic Edition) 4.2 Phương pháp nghiên cứu định tính Tác giả sử dụng phương pháp vấn sâu để thu thập thông tin từ đại diện bên liên quan việc thực sách tự chủ phân bổ nguồn lực bệnh viện, bao gồm: đại diện Vụ Kế hoạch tài chính, Vụ Pháp chế, Vụ Bảo hiểm y tế, Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế); Ban Giám đốc/Ban lãnh đạo bệnh viện, phòng ban liên quan bệnh viện nghiên cứu Tác giả tiến hành vấn nơi làm việc địa điểm thuận lợi cho đối tượng vấn Mỗi vấn khoảng 30 - 45 phút tác giả quan sát, ghi chép lại Những đóng góp đề tài 5.1 Về mặt học thuật, lý luận Đóng góp quan trọng luận án nghiên cứu phân tích ảnh hưởng tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập Cụ thể, luận án kế thừa phát triển sở lý thuyết đo lường hiệu suất theo quy mô (SE) Coelli cộng (1998) với việc áp dụng phân tích bao liệu (DEA) Charnes cộng (1978) Banker cộng (1984) để xây dựng mơ hình nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng tự chủ phân loại theo mức độ tự chủ tài hiệu hoạt động bệnh viện cơng lập Tiếp đó, thay tập trung vào tự chủ tài chính, luận án đưa phân tích yếu tố khác (như nhân sự, quy trình làm việc, chất lượng dịch vụ y tế tương tác phận bệnh viện) nhằm xem xét ảnh hưởng tự chủ tới hiệu hoạt động bệnh viên mức độ rộng Bằng cách đó, luận án giúp định rõ yếu tố quan trọng cần tăng cường cải thiện để đảm bảo thành công bệnh viện công lập tuyến trung ương, hướng tới mục tiêu cuối đảm bảo sức khỏe nhân dân Bên cạnh đó, luận án giúp mở rộng hiểu biết tầm quan trọng tự chủ ngành y tế luận án cung cấp lý luận cho việc thúc đẩy tự chủ cải thiện chất lượng dịch vụ y tế bệnh viện công lập tuyến trung ương để từ nâng cao chất lượng hệ thống chăm sóc sức khỏe Việt Nam 5.2 Về mặt thực tiễn Thứ nhất, luận án làm rõ khía cạnh tự chủ bệnh viện công lập để từ nghiên cứu ảnh hưởng mức độ tự chủ phân loại theo mức độ tự chủ tài hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam Thứ hai, kết từ mơ hình định lượng vấn sâu bên liên quan luận án chứng minh tự chủ phân loại theo mức độ tự chủ tài có ảnh hưởng tích cực đến hiệu hoạt động bệnh viện công lập Thứ ba, từ kết nghiên cứu, luận án đưa số đề xuất, khuyến nghị góc độ vĩ mơ (đối với phủ, Bộ Y tế bộ, ngành có liên quan) góc độ vi mô (các bệnh viện công lập) việc mở rộng tự chủ nâng cao hiệu hoạt động cho bệnh viện công lập Việt Nam Kết cấu luận án Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo phụ lục, nội dung luận án thể qua chương: Chương Tổng quan nghiên cứu tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập Chương Cơ sở lý luận tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập Chương Phương pháp nghiên cứu Chương Kết nghiên cứu Chương Thảo luận kết nghiên cứu khuyến nghị sách CHƯƠNG TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TỰ CHỦ VÀ HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 1.1.3 Nghiên cứu thực trạng tự chủ bệnh viện công lập Dựa học kinh nghiệm tự chủ số nước giới, Đỗ Thị Thu Trang (2010) phân tích việc quản lý sử dụng nguồn tài nhiều điểm chưa hợp lý cần sửa đổi hoàn thiện Đánh giá đổi chế tự chủ BVCL Việt Nam, Phạm Thị Thanh Hương (2017) đưa số kết cho thấy tự chủ giúp BVCL tăng thu, sử dụng tiết kiệm có hiệu nguồn lực tăng thu nhập cho nhân viên y tế Vũ Thị Sen (2018) xây dựng hệ thống tiêu chí đánh giá HQHĐ nhân tố ảnh hưởng đến HQHĐ tổng thể BVCL vùng Tây Bắc theo số lý thuyết mơ hình thẻ điểm cân y tế Các cơng trình nghiên cứu chủ yếu giải vấn đề thực tiễn chế quản lý tài tự chủ theo khía cạnh tự chủ đơn vị nghiệp y tế công lập đặt ra, giải pháp cho quản lý sử dụng nguồn tài sở khám chữa bệnh công lập, mở rộng tư chủ tài BVCL đổi chế quản lý tài Tuy vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá hệ thống ảnh hưởng tự chủ bệnh viện, đổi chế tự chủ BVCL Việt Nam khía cạnh hiệu chun mơn hiệu tài Đây khoảng trống để tác giả tiến hành nghiên cứu đề tài 1.2 Các nghiên cứu hiệu hoạt động bệnh viện công lập 1.2.1 Các nghiên cứu đánh giá hiệu hoạt động bệnh viện công lập Các nghiên cứu xoay quanh nhiều khía cạnh khác hoạt động bệnh viện, bao gồm quản lý tài chính, tổ chức cấu, q trình chẩn đốn điều trị, quản lý tài nguyên người, sở vật chất công nghệ y tế, cụ thể: Nguyễn Khắc Minh Giang Thanh Long (2004) sử dụng biến đầu vào nhân lực vốn ròng, biến đầu doanh thu để đo lường hiệu suất kỹ thuật hiệu suất theo quy mô 17 bệnh viện 27 trung tâm y tế Uslu Phạm Thủy Linh (2008) sử dụng biến đầu vào số giường bệnh nhân lực, biến đầu tổng số lượt khám, tổng số ngày nội trú số phẫu thuật để đánh giá 101 BVCL giai đoạn từ năm 1998-2006 Đây hoàn toàn nghiên cứu định lượng nên chưa đánh giá mối quan hệ chất lượng hiệu hiệu cơng có tranh tồn diện hoạt động bệnh viện Đây khoảng trống để tác giả nghiên cứu cho luận án 1.2.2 Các nghiên cứu đo lường hiệu hoạt động bệnh viện cơng lập Có nhiều cách tiếp cận đánh giá HQHĐ: cách tiếp cận Jones Pendlbury (2000) đánh giá HQHĐ phần việc lập kế hoạch quản lý kiểm soát khu vực công Ngược lại, Rudman Kearns (1995) lập luận tập trung vào đầu vào liên quan đến đầu cho phép đo mặt kinh tế không đủ để đo lường hiệu Từ năm 1990 nay, có nhiều mơ hình đo lường nhiều nhà nghiên cứu thiết kế, tiêu biểu “Kim tự tháp” (Smart) (Lynch Cross, 1989); mơ hình “Thẻ điểm cân (BSC)” (Kaplan Norton, 1992), mơ hình “Quản lý chất lượng theo mơ hình châu Âu - EFQM” (Westlund, 2001), mơ hình phân tích bao liệu (DEA)… Mơ hình phân tích bao liệu (DEA): Là mơ hình phi tuyến tính tĩnh, đề xuất Charnes cộng (1978) Banker cộng (1984) xem xét mơ hình DEA với giả thiết hiệu suất thay đổi theo quy mô (VRS - Variable Return to Scale) gọi mơ hình DEAVRS Mơ hình sử dụng rộng rãi nhiều lĩnh vực, bao gồm đánh giá hiệu bệnh viện Việt Nam quốc gia không phổ biến cho nghiên cứu DEA nghiên cứu kinh tế y tế (Kohl cộng sự, 2019) 1.1 Các nghiên cứu liên quan đến tự chủ bệnh viện công lập 1.1.1 Khái niệm Theo London (2013), tự chủ bệnh viện công lập hiểu trình quyền tự quản lý bệnh viện gia tăng tối ưu hóa trì kiểm sốt giám sát phủ 1.1.2 Các khía cạnh sách tự chủ bệnh viện công lập kinh nghiệm thực tự chủ số quốc gia 1.1.2.1 Các khía cạnh sách tự chủ bệnh viện công lập Chawla cộng (1996) đưa bốn tiêu chí đánh giá sử dụng để đánh giá tự chủ bệnh viện công lập: hiệu quả, công bằng, trách nhiệm giải trình chất lượng chăm sóc Kế thừa Chawla cộng (1996), Harding Preker (2000) đưa mơ hình phân tích việc thực tự chủ bệnh viện gồm ba khía cạnh chính: i) chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe; ii) trách nhiệm giải trình iii) hiệu hoạt động bệnh viện Dựa theo khung phân tích tự chủ bệnh viện Harding Preker (2000), Preker Harding (2003) nghiên cứu đưa quan điểm tự chủ bệnh viện bao gồm khía cạnh: i) quyền tự nhân lực, yếu tố đầu vào, giá dịch vụ, hoạt động quản lý chuyên mơn tài chính; ii) quyền tự định nguồn lực dôi dư (thặng dư); iii) quyền tiếp cận người bệnh để tạo nguồn thu (thay phụ thuộc vào NSNN); iv) quyền tự chịu trách nhiệm giải trình: chủ động việc giảm thiểu mơ hình phân quyền gia tăng trách nhiệm giải trình với quan chủ quản với Chính phủ; v) khả thực nhiệm vụ xã hội, 1.1.2.2 Kinh nghiệm thực tự chủ số quốc gia Trên giới, quốc gia có kinh tế phát triển, bệnh viện hoạt động hiệu phủ, Bộ Y tế cho tự chủ bệnh viện công lập (BVCL) BVCL tự chủ Tại Việt Nam, sách tự chủ bắt đầu tiến hành từ năm 2002 với Nghị định 10/NĐ-CP thực theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP, quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế, tài đơn vị nghiệp cơng lập, có BVCL (Chính phủ, 2015) Các nhận định tự chủ Việt Nam có khác biệt: Wagstaff Bales (2012) cho thấy số chứng tự chủ làm cho chi phí người bệnh tự chi trả cao cho đợt điều trị, Bộ Y tế Ngân hàng Thế giới (2011) khẳng định không thấy tác động rõ rệt việc thực tự chủ chi trả cho dịch vụ y tế người dân Ngoài ra, có nhiều tồn thực tự chủ BVCL Việt Nam nêu cơng trình nghiên cứu, chế, sách tự chủ nhiều bất cập, vướng mắc, chưa hợp lý tính hiệu lực chưa cao gây khó khăn cho BVC (Trần Thế Cương, 2016; Phạm Thị Thanh Hương, 2017) 7 1.3 Các nghiên cứu mối liên hệ tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập 1.3.1 Những nghiên cứu cho kết ảnh hưởng tích cực tự chủ tới hiệu hoạt động bệnh viện công lập: Sharma cộng (2001), McPake (2003), Preker cộng (2003), Hawkins cộng (2009), Dong (2015), Dong (2015) 1.3.2 Những nghiên cứu cho kết ảnh hưởng tiêu cực tự chủ tới hiệu hoạt động bệnh viện công lập: chất lượng dịch vụ giảm (Cohen cộng sự, 2008); tạo áp lực tăng cường lên nhân viên (Tynkkynen cộng sự, 2013); cân đối việc cung cấp dịch vụ y tế (Maarse H., 2006); thiếu trọng vào dịch vụ lợi nhuận, tạo phân biệt đối xử việc tiếp cận dịch vụ y tế (Allen cộng sự, 2014, Lulin Zhou cộng sự, 2017)… 1.3.3 Những nghiên cứu không cho kết rõ rệt ảnh hưởng tự chủ tới hiệu hoạt động bệnh viện cơng lập: Những nghiên cứu khơng tìm thấy chứng rõ rệt mối liên kết tự chủ hiệu quả, đồng thời yếu tố khác kích thước bệnh viện, vị trí, quản lý nhân sự, nguồn lực cách thức thực quyền tự chủ ảnh hưởng mạnh mẽ đến HQHĐ bệnh viện (Renner cộng sự, 2005; Tiemann cộng sự, 2012; Kawaguchi cộng sự, 2014; Verzulli cộng sự, 2018) 1.4 Xác định khoảng trống nghiên cứu Chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống ảnh hưởng tự chủ bệnh viện phân loại theo mức độ tự chủ tài hiệu hoạt động BVCL Việt Nam nên cần có nghiên cứu để đánh giá ảnh hưởng tự chủ tới HQHĐ BVCL bối cảnh mới, đặc biệt phủ Việt Nam thực cải cách thúc đẩy tự chủ Các nghiên cứu tiến hành đặt câu hỏi tính khả thi đáng tin cậy phương pháp đánh giá truyền thống, cách tiếp cận tập trung vào đánh giá lúc yếu tố đầu vào đầu sử dụng phương pháp phân tích phổ biến giới phân tích đường bao liệu (DEA) giúp kết có rõ ràng tin cậy Bên cạnh đó, luận án áp dụng mơ hình hồi quy Tobit có hiệu chỉnh với khoảng thời gian thu thập số liệu dài (từ 2012 đến 2022) nên từ điểm cần cải thiện để tăng cường hiệu chất lượng dịch vụ y tế bệnh viện Hơn nữa, chưa có cơng trình nghiên cứu tiếp cận đánh giá ảnh hưởng tự chủ sở lý luận thực tiễn HQHĐ tổng thể bệnh viện đồng thời khía cạnh tài chính, hiệu chun mơn khám chữa bệnh chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Điều khẳng định tính độc lập khơng trùng lặp đề tài Qua việc nhìn thấy số điểm cơng trình nghiên cứu trước cần khai thác sâu hơn, nghiên cứu sinh lựa chọn đề tài “Ảnh hưởng tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam” làm đề tài luận án CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TỰ CHỦ VÀ HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC BỆNH VIỆN CƠNG LẬP 2.1 Bệnh viện cơng lập tự chủ bệnh viện công lập 2.1.1 Bệnh viện công lập 2.1.1.1 Khái niệm, đặc điểm phân loại bệnh viện công lập * Khái niệm: BVCL sở y tế mà phần lớn nguồn lực thuộc sở hữu nhà nước, cung cấp dịch vụ y tế tồn diện: thăm khám, chẩn đốn, tư vấn, điều trị, chăm sóc… cho người dân, đóng vai trị quan trọng việc đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế cho tất người, tình trạng kinh tế bảo hiểm y tế họ; đặt mục tiêu chăm sóc chuyên biệt hợp pháp bảo vệ sức khỏe cho người dân lên mục tiêu lợi nhuận, để thực nhiệm vụ cung cấp dịch vụ công phục vụ quản lý nhà nước lĩnh vực chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh như: đào tạo cán bộ, nghiên cứu khoa học, đạo tuyến, phòng bệnh, hợp tác quốc tế * Đặc điểm bệnh viện công lập: - BVCL tổ chức khoa học, hợp lý; - BVCL hoạt động mục đích phi lợi nhuận nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe toàn diện cho người dân cách tốt nhất; - Nguồn tài BVCL dành cho đầu tư mua sắm sở vật chất, trang thiết bị y tế kỹ thuật cao cấp phần toàn từ NSNN cấp; - BVCL phải thực nhiệm vụ phúc lợi xã hội Nhà nước giao * Chức năng, nhiêm vụ bệnh viện cơng lập: - BVCL giữ vai trị chủ đạo công tác khám bệnh, chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu dịch vụ y tế toàn diện cho người dân; - BVCL ngồi nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh cịn có nhiệm vụ đào tạo đội ngũ nhân viên y tế, thực nghiên cứu khoa học, đạo tuyến, chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho đơn vị bệnh viện tuyến * Phân loại bệnh viện công lập: - Phân loại theo mức độ tự chủ tài (Chính phủ, 2021), phân loại BVCL làm bốn nhóm: Nhóm - Đơn vị có nguồn thu nghiệp tự bảo đảm tồn kinh phí HĐTX kinh phí đầu tư phát triển; Nhóm - Đơn vị có nguồn thu nghiệp tự bảo đảm tồn kinh phí HĐTX; Nhóm - Đơn vị có nguồn thu nghiệp tự bảo đảm phần kinh phí HĐTX; Nhóm - Đơn vị có nguồn thu nghiệp thấp khơng có nguồn thu, kinh phí HĐTX theo chức năng, nhiệm vụ giao ngân sách nhà nước bảo đảm toàn - Phân loại theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật: Theo Bộ Y tế (2013), bệnh viện công lập chia thành tuyến: (i) BVCL tuyến trung ương (tuyến 1); (ii) BVCL tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (tuyến 2); (iii) BVCL tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (tuyến 3); (iv) BVCL tuyến xã, phường, thị trấn (tuyến 4) 10 2.1.2 Tự chủ bệnh viện công lập 2.1.2.1 Khái niệm tự chủ bệnh viện công lập Trong khuôn khổ nghiên cứu luận án, tác giả tiếp cận khái niệm tự chủ bệnh viện công lập dựa mức độ tự chủ tài chính, nhấn mạnh khả bệnh viện công lập tự quản lý tự trang trải nguồn lực tài để hoạt động 2.1.2.2 Nội dung tự chủ bệnh viện công lập Căn vào Nghị định 60/2021/NĐ-CP, tự chủ tài bệnh viện cơng lập hiểu trình nhà nước trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho bệnh viện công lập phương thức quản lý tài việc khai thác, sử dụng phân bổ hiệu nguồn tài chính, đảm bảo hoạt động tổng thể bệnh viện ln trì phát triển nhằm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe người dân Luận án phân loại tự chủ theo năm mức độ tự chủ tài sau: + Mức 1: Mức tự chủ tự bảo đảm tồn kinh phí hoạt động thường xun (HĐTX) tồn kinh phí HĐTX chi đầu tư phát triển; + Mức 2: Mức tự chủ tự bảo đảm phần chi HĐTX mức từ 70% đến 100% chi thường xuyên; + Mức 3: Mức tự chủ tự bảo đảm phần chi HĐTX mức từ 30% đến 70% chi thường xuyên; + Mức 4: Mức tự chủ tự bảo đảm phần chi HĐTX mức từ 10% đến 30% chi thường xun; + Mức 5: Mức khơng tự chủ (có mức tự chủ thấp (dưới 10%) khơng có nguồn thu, kinh phí HĐTX theo chức năng, nhiệm vụ giao ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ) 2.2 Hiệu hoạt động bệnh viện 2.2.1 Khái niệm hiệu hoạt động bệnh viện công lập Trên sở phân tích kế thừa có chọn lọc quan điểm nghiên cứu trước, luận án đưa khái niệm hiệu hoạt động bệnh viện công lập sau: Hiệu hoạt động bệnh viện công lập khả bệnh viện đạt mục tiêu đề kết mong muốn việc tối ưu hóa tương quan mục tiêu, nguồn lực kết 2.2.2 Đo lường hiệu hoạt động bệnh viện công lập 2.2.2.1 Khái niệm “hiệu suất” “hiệu quả” đo lường hiệu hoạt động bệnh viện Hiệu suất (efficiency): Theo Bộ Y tế (2016), hiệu suất thường liên quan đến việc sử dụng tài nguyên (như nguồn lực, thời gian, nhân lực) để đạt kết mong muốn Hiệu suất đo lường mức độ tiết kiệm tối ưu hóa sử dụng tài nguyên để đạt mục tiêu cụ thể Trong bối cảnh bệnh viện, hiệu suất áp dụng để đo lường tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực sẵn có số lượng nhân viên, vật tư y tế, thời gian khám chữa bệnh, tiền bạc để hướng tới mục tiêu cung cấp dịch vụ y tế Hiệu (effectiveness): Cũng theo Bộ Y tế (2016), hiệu đo lường mức độ đạt kết mong muốn mức độ đáp ứng hoạt động, dịch vụ chương trình so với mục tiêu đặt Trong bối cảnh bệnh viện, hiệu liên quan đến mức độ mà dịch vụ y tế cung cấp đáp ứng nhu cầu y tế bệnh nhân đạt kết y tế mong muốn Như vậy, hiệu suất tập trung vào việc sử dụng tài nguyên cách tốt nhất, hiệu nhìn vào mức độ đạt kết mong muốn mức độ đáp ứng hoạt động, dịch vụ chương trình Trong luận án này, hai khái niệm thường sử dụng đánh giá đồng thời để đánh giá hiệu hoạt động bệnh viện 2.2.2.2 Phương pháp đo lường hiệu hoạt động bệnh viện Phương pháp phân tích đường bao liệu (Data Envelopment Analysis - DEA) lựa chọn phương pháp phân tích luận này có số ưu điểm bật áp dụng phân tích hiệu hoạt động (Charnes cộng sự, 1978; Hollingsworth cộng sự, 2006; Nayar cộng sự, 2008), là: khơng u cầu giả định hình thức hàm mục tiêu; đo lường hiệu tương đối; có tính linh hoạt khả đo lường đa biến; có tính khách quan khơng đánh giá sẵn; có khả cung cấp thơng tin quan trọng cho việc định Luận án lựa chọn phương pháp DEA phương pháp phổ biến đánh giá hiệu bệnh viện Cách tiếp cận DEA dễ hiểu đánh giá trực tiếp HQHĐ tổng thể BVCL nhiều nước sử dụng để đo lường HQHĐ bệnh viện (Hussey cộng sự, 2009) 2.2.2.3 Nguyên lý phân tích đường bao liệu (DEA): Phương pháp DEA áp dụng cho phân tích hiệu hoạt động sản xuất công ty, trang trại, hộ sản xuất… Trong luận án này, chủ thể bệnh viện công lập DEA Coelli cộng (1998) xây dựng áp dụng nhiều nghiên cứu thuộc lĩnh vực 2.2.2.4 Các số đánh giá hiệu hoạt động bệnh viện công lập từ DEA Chỉ số hiệu suất kỹ thuật theo quy tắc hiệu suất không đổi theo quy mô (CRSTE) đo lường hiệu hoạt động bệnh viện trường hợp quy mô hoạt động trì mức khơng đổi Nó xác định mức độ mà bệnh viện sử dụng nguồn lực để tạo đầu mong muốn mà không cần thay đổi quy mô Chỉ số hiệu suất kỹ thuật theo quy tắc hiệu suất biến đổi theo quy mô (VRSTE) đo lường khả tận dụng quy mơ bệnh viện Nó xác định mức độ mà bệnh viện sử dụng nguồn lực so với quy mơ tối ưu Hiệu suất quy mô (SE) số đo lường mức độ tối ưu hóa quy mơ hoạt động bệnh viện so với quy mô lý tưởng 2.2.3 Lựa chọn biến số mơ hình nghiên cứu Danh sách biến số nguồn tham khảo/đề xuất biến số mơ hình nghiên cứu: Bảng 2.1 Tổng hợp biến số đề xuất mơ hình STT I 2.1 2.2 2.3 Các biến số đề xuất Nguồn tham khảo Các biến số độc lập Mức độ tự chủ bệnh viện - Tự chủ hoàn toàn (Từ 100% ; Tự chủ Tác giả đề xuất phần theo mức độ tự chủ khác nhau; Chưa tự chủ) Nhóm biến số tiêu đầu vào hoạt động bệnh viện công lập Preker cộng (2003) Lyroudi cộng (2006) Tổng nguồn thu bệnh viện Kirigia cộng (2007) Gai cộng (2010) Thu Dịch vụ y tế Thu từ Ngân sách Nhà nước Tác giả đề xuất Thu khác Preker cộng (2003) Hofmarcher cộng (2005) Tổng nguồn chi BV Linna cộng (2006) Bernet cộng (2008) 11 STT 3.1 3.2 3.3 3.4 Các biến số đề xuất Chi hoạt động thường xuyên Chi lương Chi mua sắm tài sản cố định Chi thu nhập tăng thêm Số lượng bác sĩ Số lượng điều dưỡng Số lượng NVYT khác 12 Nguồn tham khảo Tác giả đề xuất Preker cộng (2003) Bhat (2005) Chen (2006) Ferrier cộng (2006) Hajialiafzali cộng (2007) Pi-Fang Hui-Chen (2007) Puenpatom Rosenman (2008) Mutter cộng (2010) 10 Số xét nghiệm vi sinh Số xét nghiệm hóa sinh Tác giả đề xuất Số xét nghiệm huyết học Nhóm biến số tiêu đầu hoạt động bệnh viện công lập Số bệnh nhân nội trú Preker cộng (2003) Gai cộng (2010) Butler Li (2005) Số bệnh nhân ngoại trú Bates cộng (2006) Butler Li (2005) Số ca phẫu thuật Bates cộng (2006) Thời gian nằm viện trung bình Preker cộng (2003) Số bệnh nhân viện Tác giả đề xuất Mức độ hài lòng nhân viên y tế Biến số phụ thuộc Charnes cộng (1978) Coelli cộng (1998) Chỉ số hiệu suất kỹ thuật quy mô hoạt động không đổi (CRSTE) Cook cộng (2014) Cooper cộng (2007) Charnes cộng (1978) Chỉ số hiệu suất kỹ thuật quy mô hoạt động Coelli cộng (1998) thay đổi (VRSTE) Cook cộng (2014) Cooper cộng (2007) Banker cộng sự, 1984 Henry cộng (2020) Chai cộng (2019) Hiệu suất quy mô (SE) Fatuma cộng (2021) Cook cộng (2014) Cooper cộng (2007) Các biến số kiểm soát Phân hạng bệnh viện Tác giả đề xuất Năm số liệu thu thập 11 12 13 14 15 16 II III Nguồn: Tác giả tổng hợp Chỉ tiêu đầu vào Nguồn thu (Thu DVYT, thu từ NSNN, thu khác) Nguồn chi (Chi HĐTX, chi lương, chi mua sắm TSCĐ, chi TNTT) Số bác sĩ Số điều dưỡng Số NVYT Số giường bệnh thực tế Số xét nghiệm (vi sinh, sinh hóa, huyết học) H1 Hiệu suất kỹ thuật CRSTE (quy mô hoạt H2 động không đổi) Hiệu suất kỹ thuật VRSTE (quy mô hoạt động thay đổi) Chỉ tiêu đầu Số BN nội trú Số BN ngoại trú Số ca phẫu thuật Thời gian nằm viện Số BN viện 6.Mức độ hài lòng NVYT H3 Hiệu suất quy mô SE Hiệu hoạt động BVCL Số giường bệnh thực tế Mức độ tự chủ BV - Tự chủ hoàn toàn 100% chi HĐTX - Tự chủ phần (từ 70% - 100%) - Tự chủ phần (từ 30% - 70%) - Tự chủ phần (từ 10% - 30%) - Không tự chủ (dưới 10%) Các tiêu phản ánh hoạt động BV 2.3 Mơ hình giả thuyết nghiên cứu Từ kết tổng quan mơ hình đánh giá ảnh hưởng tự chủ đến hiệu hoạt động bệnh viện theo phương pháp DEA Coelli cộng (1998) cách đo lường hiệu theo quy mô (SE) sử dụng DEA Charnes cộng (1978) Banker cộng (1984), luận án đề xuất mơ hình giả thuyết nghiên cứu ảnh hưởng tự chủ HQHĐ BVCL tuyến trung ương Việt Nam Phân hạng bệnh viện Năm thu thập số liệu Hình 2.1 Mơ hình nghiên cứu Nguồn: Tác giả xây dựng Bảng 2.1 Các giả thuyết đặt nghiên cứu Giả thuyết H1 H2 H2.1 H2.2 Nội dung giả thuyết Tự chủ bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Các số đầu vào phản ánh hoạt động bệnh viện có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu Tổng nguồn thu có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu Thu dịch vụ y tế có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt Kỳ vọng tác động (+) (-) (-) (-) 13 Giả thuyết H2.3 H2.4 H2.5 H2.6 H2.7 H2.8 H2.9 H2.10 H2.11 H2.12 H2.13 H2.14 H2.15 H2.16 H3 H3.1 H3.2 H3.3 H3.4 H3.5 H3.6 14 Kỳ vọng tác động Nội dung giả thuyết động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu Thu từ ngân sách nhà nước có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu Thu khác có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu Tổng nguồn chi có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu chi HĐTX có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu chi lương có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu chi mua sắm tài sản cố định có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu chi Thu nhập tăng thêm có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng bác sĩ có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng điều dưỡng có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng nhân viên y tế khác có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng xét nghiệm sinh hóa thực bệnh viện có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng xét nghiệm vi sinh có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng xét nghiệm huyết học có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng giường bệnh thực tế bệnh viện có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Các số đầu phản ánh hoạt động bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng bệnh nhân nội trú bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng bệnh nhân ngoại trú bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng bệnh nhân viện bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng ca phẫu thuật thực bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Mức độ cải thiện thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Mức độ hài lịng nhân viên y tế có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+) Nguồn: Tác giả tổng hợp CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Quy trình nghiên cứu 3.2 Thiết kế nghiên cứu luận án Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp, bao gồm phương pháp nghiên cứu định lượng phương pháp nghiên cứu định tính 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu định lượng * Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thu thập thông tin bệnh viện hạng đặc biệt hạng I tuyến trung ương trực thuộc Bộ Y tế quản lý, thông tin bệnh viện thu thập khoảng thời gian từ năm 2012 đến hết năm 2022 * Chọn mẫu Phương pháp lấy mẫu toàn áp dụng Luận án thực nghiên cứu 36 bệnh viện công lập tuyến trung ương * Quy trình thu thập liệu - Phương pháp thu thập liệu: Tác giả làm việc với cán chuyên quản lãnh đạo Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) để tiến hành thu thập thông tin, số liệu thu thập có liên quan Với số liệu thiếu chưa rõ, tác giả làm việc trực tiếp với bệnh viện để thu thập bổ sung - Thời gian thu thập liệu: Số liệu khoảng thời gian từ năm 2012 đến hết năm 2022 36 bệnh viện công lập tuyến trung ương thu thập để phục vụ nghiên cứu * Phân tích liệu Đối với số liệu định lượng, tác giả sử dụng phần mềm STATA 17.0 BE (Basic Edition) để thực phân tích qua bước sau đây: Bước 1: Mô tả đặc điểm BVCL nghiên cứu sử dụng đại lượng thống kê tương ứng như: trung bình, trung vị, tần số, tỷ lệ Bước 2: Tác giả xác định mức độ tương quan biến số sử dụng ma trận tương quan chéo, qua lựa chọn biến để đưa vào mơ hình Trong phân tích luận án, tổng số có 22 biến số đưa vào bảng ma trận tương quan chéo bao gồm: Các biến số số đầu vào hoạt động bệnh viện (16 biến số); Các biến số số đầu hoạt động bệnh viện (6 biến số) Khi chạy tương quan chéo lần thứ nhất, biến có hệ số tương quan với biến lại chủ yếu khoảng từ 0,7 đến 0,9 (để tránh tượng đa cộng tuyến) xem xét để chọn để đưa vào mơ hình Ở bước này, có 11 biến số lựa chọn bao gồm: tổng thu, thu dịch vụ y tế, tổng chi, chi hoạt động thường xuyên, chi mua sắm tài sản cố định, chi thu nhập tăng thêm, số lượng bác sĩ, số lượng điều dưỡng, số giường bệnh (trên thực tế), số bệnh nhân nội trú số bệnh nhân viện Các biến số lần đưa vào tính tốn tương quan chéo lần tính tốn hệ số phóng đại phương sai (VIF) để đảm bảo khơng có tượng đa cộng tuyến mơ hình Cuối cùng, cịn biến số lựa chọn để sử dụng mơ hình DEA bước tiếp theo, bao gồm: 15 16 - Các biến số số đầu vào hoạt động bệnh viện (5 biến số): Tổng nguồn thu, tổng nguồn chi, số lượng bác sĩ, số lượng điều dưỡng, số giường bệnh thực tế bệnh viện - Các biến số số đầu hoạt động bệnh viện (2 biến số): số bệnh nhân nội trú, số bệnh nhân viện Bước 3: Tác giả áp dụng phương pháp DEA để đo lường số thể hiệu hoạt động bệnh viện (chỉ số VRSTE, CRSTE SE) từ so sánh đánh giá khả sử dụng nguồn lực bệnh viện Bước 4: Mơ hình hồi quy Tobit áp dụng để tìm hiểu yếu tố có ảnh hưởng lên VRSTE, CRSTE SE bệnh viện nghiên cứu, bao gồm: mức độ tự chủ bệnh viện (phân theo mức độ tự chủ tài chính; tiêu đầu vào đầu phản ánh hoạt động bệnh viện) Các mơ hình hiệu chỉnh với biến số về: hạng bệnh viện, năm thu thập số liệu Bước 5: Diễn giải, phân tích kết nghiên cứu khẳng định giả thuyết nghiên cứu Kết từ phân tích mơ hình hồi quy Tobit bao gồm: giá trị hệ số hồi quy, giá trị p kiểm định mức ý nghĩa α=0,05 hệ số hồi quy tính tốn đưa vào bảng trình bày Các giả thuyết đưa chấp nhận kết p kiểm định nhỏ α=0,05 3.2.2.2 Thiết kế nghiên cứu định tính Đối tượng nghiên cứu: Các cán đại diện thuộc vụ: Vụ Kế hoạch tài chính; Vụ Pháp chế, Vụ Bảo hiểm y tế, Cục Quản lý khám chữa bệnh thuộc Bộ Y tế; Ban Giám đốc/Ban lãnh đạo bệnh viện, phòng ban liên quan Quy trình thu thập liệu: Các vấn diễn cách riêng tư địa điểm riêng biệt phòng làm việc người tham gia vấn với thời lượng vấn cho đối tượng 30 phút phương pháp quan sát thảo luận trực tiếp, hỏi - đáp Các chủ đề thơng tin định tính - Thơng tin cụ thể thực trạng thực tự chủ bệnh viện áp dụng - Đánh giá hiệu biện pháp tự chủ - Xác định yếu tố ảnh hưởng đến hiệu hoạt động bệnh viện - Căn cho định cải tiến hiệu hoạt động bệnh viện Phân tích kết nghiên cứu định tính Các kết sau vấn tác giả ghi chép gỡ băng phục vụ cho việc phân tích Sau kết định tính tổng hợp thành chủ đề để từ tác giả so sánh, đối chiếu với kết nghiên cứu định lượng để làm rõ mơ hình nghiên cứu CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Thực trạng tự chủ bệnh viện công lập tuyến trung ương 4.1.1 Đặc điểm loại hình bệnh viện cơng lập Phần lớn bệnh viện đa khoa tự chủ hoàn toàn tài (12/13 bệnh viện), bên cạnh có khoảng 70% (15/21) bệnh viện chuyên khoa tự chủ hồn tồn tài Các bệnh viện YHCT tự chủ phần mặt tài Chỉ có bệnh viện chuyên khoa chưa thực tự chủ (Bệnh viện Tâm thần TW1) Đặc biệt, từ năm 2017, số lượng bệnh viện tự chủ hồn tồn tài có xu hướng tăng lên 4.1.2 Đặc điểm nguồn tài thu - chi bệnh viện công lập Nguồn thu chủ yếu bệnh viện nguồn thu từ dịch vụ y tế (chiếm khoảng 82,5% đến 96,4%), xu hướng nguồn thu ngày tăng dần năm gần chiếm tỷ trọng lớn số nguồn thu hàng năm bệnh viện Cùng với đó, nguồn thu từ ngân sách Nhà nước ngày thu hẹp chiếm tỷ trọng nhỏ cấu nguồn thu bệnh viện Cùng với nguồn thu, thấy bệnh viện dành phần lớn kinh phí chi cho hoạt động thường xuyên, chiếm khoảng 62% đến 79% nguồn Ngoài ra, số nguồn chi trì ổn định qua năm: chi lương (khoảng 10-13,8%), chi thu nhập tăng thêm (khoảng 5-8,5%) Kết phịng vấn định tính cho thấy việc cân đối thu chi tốn khó khăn cho Bộ Y tế lãnh đạo BVCL tuyến trung ương 4.1.3 Đặc điểm nguồn thu - chi phân theo mức độ tự chủ bệnh viện cơng lập Trước năm 2017, khơng có chênh lệch lớn tổng nguồn thu chi bệnh viện tự chủ hoàn toàn tự chủ phần Tuy nhiên, từ năm 2017 trở đi, nguồn thu-chi bệnh viện tự chủ hoàn toàn tự chủ phần có chênh lệch rõ rệt Các bệnh viện tự chủ hồn tồn có nguồn thu-chi ổn định tăng liên tục giai đoạn này, bệnh viện tự chủ phần có tăng trưởng chậm có chênh lệch đáng kể tổng nguồn thu hai nhóm bệnh viện Tác động tiêu cực dịch COVID-19 năm 2020 2021 ảnh hưởng mạnh đến nguồn thu bệnh viện làm giảm khả tự chủ 4.1.4 Đặc điểm nguồn thu - chi phân theo hạng bệnh viện Xu hướng tổng nguồn thu: Cả bệnh viện hạng đặc biệt bệnh viện hạng I có xu hướng tăng dần tổng nguồn thu giai đoạn nghiên cứu từ năm 2012 đến 2022 Xu hướng tổng nguồn chi: Cả bệnh viện hạng đặc biệt bệnh viện hạng I có xu hướng tăng dần tổng nguồn chi giai đoạn nghiên cứu Mặc dù số lượng bệnh viện hạng đặc biệt 15% so với số lượng bệnh viện hạng I nghiên cứu này, tổng nguồn thu chi bệnh viện hạng đặc biệt ln trì mức khoảng 70-80% so với bệnh viện hạng I 17 18 Kết vấn định tính số hạn chế hoạt động tự chủ: mặt quản lý tài (các BV có rủi ro thiếu hụt nguồn lực thâm dụt nguồn thu); phụ thuộc vào nguồn tài cơng 4.1.5 Đặc điểm số số đầu vào hoạt động bệnh viện Nhìn chung, bệnh viện tự chủ hồn tồn có số đầu vào trung bình mức cao so với bệnh viện tự chủ phần Kết vấn định tính cho thấy hầu hết bệnh viện thực tự chủ, hầu hết bệnh viện nỗ lực triển khai thực chế tự chủ cách sâu sát hệ thống; nhiên mức độ hiệu chưa cao, số nơi chưa thực thẳng vào vấn đề tự chủ 4.1.6 Đặc điểm số số hoạt động bệnh viện công lập Thứ nhất, số lượng bệnh nhân nội trú ngoại trú, số bệnh nhân viện bệnh viện tự chủ hoàn toàn vượt trội so với bệnh viện tự chủ phần Khi phân theo hạng bệnh viện, bệnh viện hạng đặc biệt cho thấy số kết hoạt động cao so với bệnh viện hạng I Các bệnh viện có mức tự chủ hồn tồn nhân viên y tế làm việc có mức độ hài lòng với nơi làm việc cao so với bệnh viện thực tự chủ phần Kết phân tích định tính cho thấy bệnh viện quản lý tài nguyên nguồn lực cách hiệu Nhờ vào việc quản lý tài hiệu đầu tư phù hợp, bệnh viện trì hoạt động cách ổn định đáp ứng nhu cầu cộng đồng 4.2 Kết phân tích ảnh hưởng tự chủ đến hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương 4.2.1 Lựa chọn biến số phân tích Sau chạy tương quan chéo lần lần tính tốn hệ số phóng đại phương sai (VIF) đảm bảo khơng có tượng đa cộng tuyến, biến không đủ điều kiện lựa chọn vào mơ hình cuối để thực phân tích Các giả thuyết H2.2, H2.3, H2.4, H2.6, H2.7, H2.8, H2.9, H2.12, H2.13, H2.14, H2.15, H2.18, H2.20, H2.21, H2.22 không đủ chứng để kết luận nghiên cứu Các giả thuyết cịn lại tiến hành phân tích định lượng, là: Tên giả thuyết H1 H2 H2.1 H2.5 Nội dung giả thuyết nghiên cứu Tự chủ bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Các số đầu vào phản ánh hoạt động bệnh viện có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu Tổng nguồn thu có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Chỉ tiêu Tổng nguồn chi có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Kỳ vọng (+) (-) (-) (-) Tên giả thuyết H2.10 H2.11 H2.16 H3 H3.1 H3.3 Nội dung giả thuyết nghiên cứu Số lượng bác sĩ có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng điều dưỡng có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng giường bệnh thực tế bệnh viện có mối quan hệ ngược chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Các số đầu phản ánh hoạt động bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng bệnh nhân nội trú bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Số lượng bệnh nhân viện bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) Kỳ vọng (-) (-) (-) (+) (+) (+) 4.2.2 Kết số đánh giá hiệu suất kỹ thuật (VRSTE CRSTE) Chỉ số hiệu suất VRSTE bệnh viện có mức độ tự chủ hồn tồn có số cao so với bệnh viện tự chủ phần, đặc biệt từ năm 2019 trở Bên cạnh bệnh viện tự chủ phần mức cao (từ 70%-dưới 100% từ 30%-dưới 70%) có số hiệu suất kỹ thuật cao bệnh viện tự chủ phần mức thấp (từ 10%-dưới 30%) Tuy nhiên thấy tác động đại dịch COVID-19, HQHĐ bệnh viện tự chủ phần mức từ 10% đến 30% bị ảnh hưởng rõ ràng (giảm số lượng bệnh nhân đến khám điều trị, phong tỏa…) dẫn đến việc năm 2022 bệnh viện tự chủ phần thuộc loại hình có HQHĐ thấp so với bệnh viện lại Kết số VRSTE bệnh viện hạng đặc biệt tốt bệnh viện hạng I cho thấy bệnh viện hạng đặc biệt tận dụng tối ưu quy mô sản xuất biến đổi có khả cung cấp dịch vụ y tế hiệu so với bệnh viện hạng I, kể giai đoạn bị ảnh hưởng đại dịch COVID-19 4.2.3 Kết số hiệu suất quy mô (SE) Chỉ số hiệu suất quy mô (SE) theo mức độ tự chủ bệnh viện có xu hướng bệnh viện tự chủ hoàn toàn giai đoạn từ 2012-2022 Sau năm 2017, việc tự chủ mở rộng bệnh viện, hiệu suất quy mơ (SE) bệnh viện tự chủ hồn toàn hầu hết cao so với bệnh viện tự chủ phần Tuy nhiên, tương tự với số VRSTE, sau đại dịch COVID-19, SE bệnh viện tự chủ hoàn toàn bị ảnh hưởng nặng nề, đặc biệt với bệnh viện tự chủ hoàn toàn vào năm 2021 2022, bệnh viện tự chủ phần bị ảnh hưởng 4.3 Kết đánh giá tác động tự chủ yếu tố ảnh hưởng đến hiệu hoạt động bệnh viện cơng lập tuyến trung ương - Mơ hình hồi quy yếu tố ảnh hưởng tới VRSTE bệnh viện cho thấy bệnh viện có mức độ tự chủ cao số hiệu hoạt động cao - Mơ hình hồi quy yếu tố ảnh hưởng tới CRSTE bệnh viện: Các biến số có ý nghĩa thống kê gồm: mức độ tự chủ khác nhau, năm số liệu, số lượng điều dưỡng, số giường 19 sử dụng thực tế, số lượng bệnh nhân nội trú, số lượng bệnh nhân viện phân hạng bệnh viện - Mơ hình hồi quy yếu tố ảnh hưởng tới SE bệnh viện: Các biến số có ý nghĩa thống kê gồm: mức độ tự chủ, số lượng bác sĩ, số lượng điều dưỡng số lượng bệnh nhân nội trú Kết phân tích định tính đưa số lý giải theo hướng tích cực tiêu cực bổ sung cho kết định lượng tìm được, bao gồm: + Các yếu tố ảnh hưởng tích cực, bao gồm khía cạnh như: nâng cao hiệu quản lý tài chính, cải thiện chất lượng dịch vụ, tăng cường hiệu quản lý tối ưu hóa tài nguyên, nâng cao tính minh bạch, trách nhiệm giải trình bệnh viện + Các yếu tố ảnh hưởng tiêu cực: Về lực điều hành; quản lý giám sát; nhận thức lãnh đạo BV Một số khắc phục hạn chế tồn hoạt động tự chủ: - Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao lực quản trị, quản lý cho đội ngũ lãnh đạo, quản lý bệnh viện; - Xây dựng chế kiểm tra, giám sát chặt chẽ việc triển khai tự chủ từ quan quản lý; - Hướng dẫn bệnh viện xây dựng kế hoạch tự chủ bản, với tiêu cụ thể; - Tăng cường giám sát cơng tác quản lý tài chính, giảm dần phụ thuộc vào ngân sách Kết kiểm định giả thuyết * Giả thuyết ảnh hưởng mức độ tự chủ Kết nghiên cứu cho thấy bệnh viện tự chủ hồn tồn có số thể hiệu hoạt động bệnh viện (CRSTE; VRSTE; SE) cao so với bệnh viện tự chủ phần (bất kể mức độ nào) bệnh viện không tự chủ Điều khẳng định chấp nhận giả thuyết H1: Tự chủ bệnh viện tác động tích cực tới hiệu hoạt động bệnh viện (thể qua số CRSTE; VRSTE; SE), cụ thể mức tự chủ cao hiệu hoạt động bệnh viện cao * Giả thuyết ảnh hưởng yếu tố đầu vào đầu phản ánh hoạt động bệnh viện Giả thuyết ảnh hưởng yếu tố đầu vào - Đối với giả thuyết H2.2, H2.3, H2.4, H2.6, H2.7, H2.8, H2.9, H2.12, H2.13, H2.14, H2.15 không đủ chứng để kết luận nghiên cứu - Giả thuyết H2.1 giả thuyết H2.5 không chấp nhận nghiên cứu tác động tự chủ lên hiệu hoạt động bệnh viện (qua số CRSTE; VRSTE; SE) khơng có ý nghĩa thống kê - Giả thuyết H2.10; Giả thuyết H2.11 Giả thuyết H2.16 chấp nhận kết cho thấy tác động ngược chiều tự chủ lên hiệu hoạt động bệnh viện (qua số CRSTE; VRSTE; SE) Như vậy, giả thuyết H2 (“Các số đầu vào đầu bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện”) chấp nhận phần 20 Giả thuyết ảnh hưởng yếu tố đầu - Giả thuyết H3.2, H3.4, H3.5, H3.6 không đủ chứng để kết luận nghiên cứu - Giả thuyết H3.1; Giả thuyết H3.3 có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện (Chỉ số CRSTE; VRSTE; SE) chấp nhận Như vậy, Giả thuyết H3 (“Các số đầu phản ánh hoạt động bệnh viện có mối quan hệ chiều với hiệu hoạt động bệnh viện”) chấp nhận phần Luận án xem xét ảnh hưởng phân hạng bệnh viện thời điểm thu thập số liệu Kết cho thấy, bệnh viện hạng đặc biệt thường có HQHĐ cao bệnh viện hạng I Tuy nhiên, xem xét kết theo thời điểm thu thập số liệu lại cho thấy hầu hết số thời điểm thu thập số liệu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (do có p>0,05), trừ năm 2022 21 22 CHƯƠNG THẢO LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ MỘT SỐ KHUYẾN NGHỊ CHÍNH SÁCH tốn như: Hệ thống tốn theo nhóm chẩn đốn (DRG - Diagnosis Related Group) Hệ thống toán tương lai (PPS - Prospective Payment System) để nâng cao hiệu tự chủ tài 5.3.1.3 Khuyến nghị chế, sách đội ngũ nhân viên y tế Thứ nhất, thực hệ thống tiền lương nhà nước quản lý BVCL đòi hỏi phải tuân thủ quy định pháp luật, cấu tiền lương minh bạch, đánh giá thường xuyên, khuyến khích dựa hiệu công việc, hội phát triển nghề nghiệp thông tin minh bạch Thứ hai, sửa đổi phụ cấp cán bộ, nhân viên y tế Thứ ba, tăng chi thu nhập tăng thêm khoản bồi dưỡng triển khai dịch vụ y tế biện pháp tạo động lực cho cán y tế 5.3.1.4 Khuyến nghị cải thiện sở vật chất tài sản Có thể áp dụng khuyến nghị sau: Tăng nguồn kinh phí từ NSNN; Tìm kiếm tài trợ từ nguồn khác; Xem xét tăng nguồn thu từ nguồn bệnh viện; Đẩy mạnh việc kêu gọi đóng góp từ cộng đồng 5.3.2 Đối với ngành y tế Một là, hồn thiện chế sách tự chủ BVCL Hai là, xây dựng tiêu chuẩn định mức kỹ thuật nhằm đánh giá chi phí tính tốn giá dịch vụ y tế xác, phù hợp với tình hình kinh tế xã hội nước thu nhập người dân Ba là, xây dựng văn hướng dẫn ngành y tế tăng cường tổ chức thêm nhiều lớp tập huấn, hội nghị, hội thảo để quán triệt, phổ biến triển khai văn bản, quy định công tác tự chủ 5.3.3 Đối với Nhà nước, Chính phủ - Luật pháp quy định - Kiểm toán - Quản lý nội - Báo cáo công khai thông tin - Đào tạo nâng cao nhận thức 5.4 Một số hạn chế luận án hướng nghiên cứu Một là, biến mô hình giải thích chưa đầy đủ tác động lên biến phụ thuộc HQHĐ BVCL Như vậy, cịn có yếu tố khác tác động đến HQHĐ BVCL mà mơ hình nghiên cứu chưa Vì vậy, nghiên cứu tương lai tiếp tục khám phá yếu tố ảnh hưởng đến HQHĐ BVCL bên cạnh yếu tố tìm nhằm góp phần nâng cao mức độ giải thích ảnh hưởng tự chủ HQHĐ BVCL để có giải pháp tồn diện nhằm nâng cao HQHĐ BVCL Hai là, đáp ứng điều kiện thu thập số liệu điều tra việc mở rộng phạm vi nghiên cứu BVCL phạm vi rộng hướng khai thác thêm Việc mở rộng phạm vi nghiên cứu chắn mang lại kết toàn diện xác hơn, qua mang lại ý nghĩa lớn ngành y tế Việt Nam Ba là, lý thuyết tảng nghiên cứu mơ hình phân tích đường bao liệu DEA Nghiên cứu tương lai mở rộng việc sử dụng Mơ hình phân tích liệu DEA sang biến số khác để khám phá thêm động lực HQHĐ BVCL Các nghiên cứu mở rộng thay đổi việc lựa chọn biến mơ hình DEA phù hợp mơ hình tác giả cung cấp mơ hình nghiên cứu toàn diện 5.1 Thảo luận kết nghiên cứu Luận án kế thừa kết nghiên cứu đề xuất tiêu để đưa biến đầu vào, đầu nhằm đánh giá HQHĐ 36 BVCL tuyến trung ương Việt Nam Ngồi ra, luận án cịn sử dụng số mức độ hài lòng NVYT số để đánh giá HQHĐ BVCL nguồn nhân lực nhân tố trung tâm phát triển tổ chức Kết cho thấy bệnh viện tự chủ hồn tồn NVYT làm việc có mức độ hài lòng với nơi làm việc cao so với bệnh viện thực tự chủ phần Kết nghiên cứu cho thấy, tự chủ ảnh hưởng tích cực HQHĐ BVCL tuyến trung ương Thực tiễn cho thấy, BVCL thường đa dạng hoạt động đơn vị mình, có sách để nâng cao HQHĐ bệnh viện Sự tự chủ quản lý tài chính, tự chủ việc tổ chức máy có tác động lớn HQHĐ BVCL Hoạt động tự chủ BVCL nhằm mục đích nâng cao HQHĐ BVCL, hướng đến mục tiêu chiến lược chung ngành y tế phát triển hệ thống y tế chất lượng, hiệu quả, công Hệ thống y tế bảo đảm cho nhân dân có khả tiếp cận DVYT cần thiết Hệ thống y tế bảo đảm sử dụng tối đa nguồn lực sẵn có cần thiết để tái đầu tư, trì nâng cao HQHĐ bệnh viện Mục đích thể thơng qua chế sách quốc gia tài y tế tự chủ BVCL 5.2 Định hướng áp dụng tự chủ bệnh viện cơng lập tuyến trung ương đến 2025, tầm nhìn 2030 Một là, BVCL tiếp tục trao quyền kiểm sốt tài đầy đủ tồn diện Hai là, cần xã hội hoá nguồn lực tài q trình tự chủ Ba là, giao quyền tự chủ gắn với nâng cao tinh thần tự chịu trách nhiệm Dựa vận dụng phân công, phân bổ nêu rõ trách nhiệm, nghĩa vụ cá nhân tập thể Bốn là, cần đổi chế tài chính, từ chế cấp trực tiếp cho BVCL sang chế hỗ trợ trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng trình thực tự chủ Năm là, cần đảm bảo công bằng, công khai, minh bạch thực quyền tự chủ BVCL 5.3 Khuyến nghị sách tự chủ nhằm nâng cao hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương 5.3.1 Đối với bệnh viện công lập tuyến trung ương 5.3.1.1 Khuyến nghị nhằm nâng cao mức độ tự chủ Đa dạng hóa tăng cường nguồn thu nhập; Quản lý tài hiệu quả; Phát triển dịch vụ y tế đa dạng Tạo quan hệ đối tác; Nâng cao hiệu vận hành; Tạo kế hoạch phát triển dài hạn; Tạo môi trường cải tiến liên tục Chính sách giá dịch vụ y tế điều chỉnh phù hợp với thu nhập người dân tình trạng kinh tế xã hội, phù hợp với lộ trình Chính phủ; Huy động nguồn vốn thơng qua thực hình thức xã hội hóa y tế Có nhiều hình thức tăng nguồn thu cho bệnh viện 5.3.1.2 Khuyến nghị cải thiện quản lý tài Xây dựng quy trình lập ngân sách tồn diện; Thực biện pháp kiểm sốt chi phí hiệu quả; Tăng cường tạo nguồn thu; Cải thiện quy trình tốn thu tiền (trong có cân nhắc triển khai hệ thống toán để hợp lý hóa quy trình lập hóa đơn 23 24 Bốn là, thực nghiên cứu, tác giả sử dụng kết hợp hai phương pháp nghiên cứu định lượng định tính Tuy nhiên, với phương pháp nghiên cứu định tính, hạn chế thời gian nên tác vấn chuyên gia đại diện cho Bộ Y tế, 10 cán lãnh đạo chủ chốt 12 nhân viên y tế BVCL Hơn nữa, phương pháp nghiên cứu định tính, tác giả khơng khai thác nghiên cứu tình để phân tích sâu tác động tự chủ đến HQHĐ số bệnh viện điển hình Nghiên cứu sâu làm phong phú thêm vấn chuyên sâu nghiên cứu điển hình để hiểu rõ tác động tự chủ HQHĐ BVCL KẾT LUẬN Trong bối cảnh tác động xu tồn cầu hố, phát triển mạnh mẽ cách mạng công nghiệp lần thứ tư Trước yêu cầu công đổi hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Trên lĩnh vực nghiệp xã hội tất yếu địi hỏi phải đổi tồn diện chế hoạt động, tổ chức máy, biên chế tài đơn vị nghiệp cơng lập nói chung BVCL nói riêng Trong đó, trọng tâm đổi chế tự chủ, mà nội dung giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm tự chủ theo mức độ tự chủ tài cho BVCL, qua giúp cho BVCL chủ động việc huy động, sử dụng có hiệu quả, tiết kiệm nguồn vốn; chủ động việc phân phối kết tài nhằm nâng cao HQHĐ khám chữa bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Do đó, đề tài nghiên cứu: “Ảnh hưởng tự chủ hiệu hoạt động bệnh viện công lập tuyến trung ương Việt Nam” cần thiết, có ý nghĩa lý luận thực tiễn Luận án tổng quan cơng trình nghiên cứu Việt Nam giới liên quan đến đề tài nghiên cứu Trên sở khái qt cơng trình nghiên cứu tác giả từ cách tiếp cận vấn đề, đối tượng, phạm vi phương pháp nghiên cứu, đến kết đạt cần kế thừa phát triển giới hạn chưa vượt qua để tiếp tục nghiên cứu Qua đó, tác giả xác định khoảng trống nghiên cứu đề tài luận án, đảm bảo khơng trùng lặp tính độc lập đề tài nghiên cứu Luận án hệ thống hóa làm rõ sở lý luận tự chủ, bệnh viện công lập, HQHĐ BVCL ảnh hưởng tự chủ HQHĐ BVCL tuyến trung ương Việt Nam Luận án làm rõ mơ hình phương pháp nghiên cứu đề tài nghiên cứu Luận án sử dụng mơ hình phân tích đường bao liệu DEA để đánh giá ảnh hưởng tự chủ phân loại theo mức độ tự chủ tài đến HQHĐ bệnh viện cơng lập Luận án sử dụng kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng (thống kê, mơ tả, mơ hình DEA mơ hình Tobit) phương pháp nghiên cứu định tính (phỏng vấn sâu) Luận án phân tích thực trạng tự chủ, ảnh hưởng tự chủ đến HQHĐ BVCL Luận án BVCL thực tự chủ nguồn thu nghiệp tăng bệnh viện đa dạng hóa nguồn thu thơng qua thực xã hội hóa dịch vụ khám chữa bệnh Luận án HQHĐ BVCL thuộc nhóm bệnh viện tự chủ cao chất lượng cao, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người dân Trên sở kết nghiên cứu đề tài, luận án đưa khuyến nghị hướng tới nâng cao mức độ ảnh hưởng tự chủ đến HQHĐ BVCL gồm: (1) Khuyến nghị bệnh viện công lập tuyến trung ương; (2) Khuyến nghị ngành y tế; (3) Khuyến nghị Nhà nước Chính phủ