Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ trong xác định áp lực nội sọ và xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân CTSN nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU QUANG THÙY NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG XÁC ĐỊNH ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ XỬ TRÍ CO THẮT MẠCH NÃO ỞBỆNH NHÂN CTSN NẶNG Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62720121 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 Cơng trình hoàn thành TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH Phản biện 1: GS TS Hoàng Đức Kiệt Phản biện 2: PGS TS Kiều Đình Hùng Phản biện 3: TS Cao Thị Anh Đào Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ….giờ, ngày ….tháng….năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án : - Thư viện Quốc gia - Thư viện Thông tin Y học Trung ương - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Bệnh viện Việt Đức DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Lưu Quang Thùy, Nguyễn Quốc Kính (2014) "Bước đầu ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá co thắt mạch não bệnh nhân chảy máu nhện chấn thương" Tạp chí Y học thực hành, (939), tr 87 – 90 Lưu Quang Thùy, Nguyễn Quốc Kính (2015) "Nghiên cứu vai trị Doppler xuyên sọ hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng".Tạp chí Y học thực hành, (965), tr 60 – 64 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) bệnh hay gặp thực hành lâm sàng Số lượng bệnh nhân lớn, điều trị tốn kém, di chứng tử vong cao Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) áp lực tưới máu não (CPP) cần thiết cho bệnh nhân CTSN nặng Đo ICP trực tiếp catheter đặt não (nhu mơ, não thất,…) tiêu chuẩn vàng có số nhược điểm xâm lấn, biến chứng nhiễm trùng, chảy máu, đắt tiền có số chống định Trong thực tế, số bệnh nhân CTSN nặng ICP khơng cao suốt q trình điều trị nên việc đặt catheter não mang lại nguy nhiều lợi ích tốn cho người bệnh Do có tương quan tuyến tính chặt chẽ với ICP, số PI (được đánh giá qua Doppler xuyên sọ) số tác giả sử dụng để sàng lọc theo dõi ICP BN chấn thương sọ não nặng nguy Co thắt mạch não biến chứng hay gặp (50%) xuất từ ngày thứ đỉnh điểm vào ngày - sau CTSN nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong di chứng thần kinh sau Để chẩn đoán co thắt mạch não, chụp mạch não xóa tiêu chuẩn vàng có nhược điểm xâm lấn, kỹ thuật khó phụ thuộc nhiều vào người thực Hiện nay, có độ nhạy độ đặc hiệu cao nên chụp mạch não MSCT số sở y tế tác giả nước ngồi có xu hướng sử dụng thay dần chụp mạch não xóa xâm lấn hơn, kỹ thuật nhanh phụ thuộc người thực Các phương pháp cho phép chẩn đoán co thắt mạch não cách xác có hạn chế chung đắt tiền, phải di chuyển bệnh nhân nặng không ổn định hơ hấp huyết động đến phịng chụp khơng thể thực nhiều lần nên khó đánh giá tiến triển tình trạng co thắt mạch Tốc độ dịng chảy trung bình số Lindergaard đo TCD nhiều tác giả sử dụng để chẩn đoán đánh giá tiến triển co thắt mạch não làm nhiều lần, tốn kém, thực giường nên tính an tồn cao Ở Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ ứng dụng chẩn đoán co thắt mạch não số khoa nội thần kinh chẩn đoán chết não số trung tâm Bệnh viện Việt Đức Hiện nay, chưa có nghiên cứu sử dụng TCD để đánh giá áp lực nội sọ chẩn đoán theo dõi hiệu điều trị co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng Do đề tài: “Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ xác định áp lực nội sọ xử trí co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng” tiến hành nhằm hai mục tiêu: Xác định mối tương quan số mạch đập với áp lực nội sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Đánh giá vai trò tốc độ dòng chảy trung bình số Lindegaard hướng dẫn xử trí co thắt mạch não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Tính thời luận án CTSN vấn đề lớn y tế xã hội tỉ lệ di chứng nặng tử vong cao Cấp cứu hồi sức CTSN đóng vai trị quan trọng chí định tiên lượng CTSN Trong nhiều thập kỷ qua, phương tiện theo dõi thần kinh để hướng dẫn cho việc điều trị đời theo dõi ALNS, Doppler xuyên sọ, theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong, theo dõi áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) Các thầy thuốc lâm sàng giới mong muốn sáng tạo phương tiện chẩn đốn theo dõi xâm lấn hiệu xác đối tượng bệnh nhân Thực tế đơn vị hồi sức tích cực Việt Nam cịn chưa có phương tiện không xâm lấn theo dõi đánh giá khách quan thay đổi áp lực dòng máu não bệnh nhân CTSN nặng để có phác đồ điều trị phù hợp cho thời điểm Đây vấn đề cịn mới, Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Chúng thực đề tài với mục tiêu góp phần trả lời câu hỏi vai trò Doppler xuyên sọ việc đánh giá gián tiếp ALNS, hướng dẫn xử trí co thắt mạch não bệnh nhân CTSN nặng Những đóng góp khoa học luận án - Chỉ số PI có tương quan chặt chẽ với ICP theo dõi áp lực nội sọ Do đó, bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có chống định đặt ICP (rối loạn đông máu, tổn thương rộng hay nhiễm trùng vùng đặt ) làm TCD,ALNS gián tiếp xác định nhờ số PI, hạn chế tất tai biến biện pháp xâm lấn chảy máu, nhiễm trùng hay tốn cho người bệnh Vì vậy, TCD coi biện pháp không xâm lấn để xác định áp lực nội sọ, sàng lọc bệnh nhân có ICP cao - TCD có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán co thắt mạch não Vì vậy, phương pháp ứng dụng chẩn đốn, theo dõi hướng dẫn xử trí co thắt mạch não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Mặt khác, biện pháp không xâm lấn, đơn giản dễ áp dụng nên triển khai kỹ thuật tuyến tỉnh Bố cục luận án Luận án có 130 trang chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo Ngoài phần đặt vấn đề: trang; kết luận : trang, kiến nghị: trang, luận án có chương: Chương 1: tổng quan tài liệu: 37 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu : 30 trang; Chương 4: Bàn luận : 35 trang Trong luận án có 53 bảng, 12 biểu đồ, 12 hình 135 tài liệu tham khảo Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH SINH CỦA CTSN 1.1.1 Tổn thương não nguyên phát:Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy lúc chấn thương bao gồm: Chấn thương hộp sọ (vỡ xương nền, vòm sọ vỡ sọ), Chấn thương khu trú (tụ máu màng cứng, tụ máu màng cứng, dập não tụ máu sọ) Chấn thương lan toả (chấn động não nặng gây phù não tổn thương sợi trục lan toả) Việc xác định chế vị trí tổn thương giúp ích nhiều cho chẩn đốn tiên lượng q trình điều trị 1.1.2 Tổn thương não thứ phát:Các tổn thương khu trú lan toả gây nên tổn thương thứ phát Có ba chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ chèn ép não lớn nhanh gây tụt kẹt tổ chức não a Thiếu máu thiếu oxy não: Não bị tổn thương làm cho mạch máu điều hịa tự động, vùng xung quanh tổn thương trở nên dễ dàng bị thiếu máu vùng não lành mức huyết áp Trong trường hợp hạ huyết áp vùng trở nên bị tổn thương nặng mạch máu vùng lành giãn Hiện tượng gọi “ăn cắp máu não”, xảy bệnh nhân CTSN thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp thuốc gây nên trình điều trị b Tăng áp lực nội sọ: Tăng áp lực nội sọ gây hai tác dụng: làm giảm áp lực tưới máu não sau gây nên tình trạng thiếu oxy giảm áp lực tưới máu não Bình thường ALNS vào khoảng – 10 mmHg huyết áp trung bình khoảng 80 – 90 mmHg Các nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não tăng dòng máu não giãn mạch (tăng nhiệt độ, ưu thán) c Tụt kẹt thành phần tổ chức não: Khi áp lực nội sọ tăng cao kéo dài thể tích thành phần hộp sọ khơng thể giảm, xảy tượng tụt, kẹt thành phần qua khe tổ chức não gây đe doạ tính mạng bệnh nhân khơng điều trị 1.2 VAI TRỊ CỦA TCD TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTSN NẶNG 1.2.1 Nguyên lý siêu âm Doppler: Mọi vật thể dao động phát âm Dao động truyền qua tất dạng vật chất trừ chân không Chúng xác định tần số dao động (F), độ dài bước sóng lamda (λ) tốc độ truyền âm mơi trường (C) Ta có cơng thức: C = λxF Sóng siêu âm tuân theo quy luật quang học là: lan truyền, phản xạ, khúc xạ hấp thu Trên thực hành tần số phát siêu âm cao hấp thụ siêu âm lớn Khi chùm siêu âm đến gặp vật chuyển động tần số chùm siêu âm bị thay đổi tỷ lệ với vận tốc vật chuyển động theo công thức: Fi – Fr = Fi.2V.cosθ/C Nếu biết tần số siêu âm đến Fi tần số chùm siêu âm phản xạ Fr người ta dễ dàng tính tốc độ vật chuyển động: V = (Fi – Fr).C/Fi.2cosθ 1.2.2 Vai trị Doppler xun sọ chẩn đốn co thắt mạch não Chụp mạch não phương pháp chuẩn để phát co thắt mạch, nhiên phương pháp nguy hại gây tai biến cho bệnh nhân đặc biệt giai đoạn cấp cứu bệnh nhân CTSN nặng (có thể gây 1,8% có triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua 0,07% đến 0,5% thiếu máu não cục bộ) Trong phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) có độ đặc hiệu cao, kỹ thuật TCD không gây nguy hại, không gây chảy máu, khơng tốn tiến hành nhiều lần giường bệnh cho bệnh nhân để theo dõi hướng dẫn điều trị Ngày TCD có giá đỡ đầu dị để theo dõi co thắt mạch não 24/24 cho bệnh nhân có triệu chứng co thắt mạch não (TCD monitoring) Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng huyết động học mạch não thay đổi, chế tự điều chỉnh xuất bất thường sóng TCD Chẩn đoán sớm co thắt mạch não giai đoạn chưa gây triệu chứng (co thắt mạch não gặp 10-15% CTSN, chảy máu nhện sau chấn thương), theo dõi diễn biến co mạch, phát tình trạng co thắt mạch não nặng đáp ứng với điều trị Tiêu chuẩn tốc độ dịng trung bình động mạch não giữa: Co thắt mạch não nhẹ: > 120 cm/giây, co thắt mạch não vừa: > 140-150 cm/giây, co thắt mạch não nặng: > 200 cm/giây Giai đoạn Hẹp mạch Tốc độ dòng chảy LL máu não Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑ ↔ ↔ ↓↓ ↓↓↓ ↑: nhẹ; ↑↑: vừa; ↑↑↑: nặng; ↑↑↑↑: rất nặng; ↔: không đổi Phân biệt tình trạng co mạch máu não hay tăng máu lên não qua số Lindegaard, giá trị số tỉ số tốc độ dịng máu trung bình động mạch não động mạch cảnh Chỉ số Lindegaard < 3: tăng dòng máu não, 3-6: co thắt mạch não, > 6: co thắt mạch não nghiêm trọng 1.2.3 Vai trò TCD sàng lọc ICP cao bệnh nhân CTSN nặng Những bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤ điểm bất thường trênCT scan sọ não) nguy tăng ICP cao TCD phương pháp không xâm nhập có độ nhạy cao để đánh giá huyết động sọ nói chung ICP nói riêng bệnh nhân CTSN nặng Melek Gura cho PI ICP có hệ số tương quan chặt chẽ với nhau: ICP = 15,067 + 5,619 x PI Khi PI tăng ICP tăng, đặc biệt ngày thứ nhất, ngày thứ ngày thứ sau chấn thương Ngược lại, ICP tăng làm tăng sức cản dòng máu não, FVd giảm PI lại tăng Mặt khác, PI đơn vị nhỏ tương đối độc lập nên ứng dụng để lượng giá ICP bệnh nhân CTSN nặng Nghiên cứu Thomas C cho rằng: ICP ≥ 20 mmHg có mối liên quan mạnh ICP < 20 mmHg, có số yếu tố ảnh hưởng đến kết TCD tuổi, giới, tình trạng co thắt mạch não cách thức phẫu thuật Co thắt mạch não tăng áp lực nội sọ biến chứng thường gặp gây di chứng nặng nề làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân CTSN nặng Nhóm tác giả Rocco A Armonda áp dụng TCD để chẩn đoán lượng giá hai giá trị cho thấy tỉ lệ co thắt mạch 36% tỉ lệ tăng ICP 60,2% Tác giả cho TCDMonitoring nên áp dụng cách hệ thống để theo dõi điều trị cho nhóm bệnh nhân Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Bệnh nhân CTSN nặng (Glasgow ≤ điểm) tuổi từ 16-65, CTSN nặng đơn đa chấn thương ISS < 25 điểm Khơng có tình trạng sốc, huyết áp