Đề tài luận án ”Nghiên cứu vai trò của xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương” với 2 mục tiêu là: (1) Nghiên cứu vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán giai đoạn và theo dõi điều trị sarcom xương. (2) Đánh giá kết quả điều trị sarcom xương. Mời các bạn tham khảo!
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y TRỊNH VĂN THƠNG NGHIÊN CỨU VAI TRỊ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG Chun ngành Mã số : : Ngoại khoa 9720104 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2019 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Trần Đình Chiến 2. PGS.TS. Nguyễn Đại Bình Phản biện 1: PGS.TS. Trần Trung Dũng Phản biện 2: PGS.TS. Lê Ngọc Hà Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường tại học viện Qn y vào hồi ……… ngày …. tháng …. năm …… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Về tính thời sự, tính cần thiết, ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận án Sarcom xương là bệnh ung thư xương nguyên phát thường gặp nhất và chiếm khoảng 35% tổng số các ung thư xương ngun phát. Những năm trước 1980, phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cắt cụt chi và cho dù có phẫu thuật sớm thì tỷ lệ sống thêm tồn bộ sau 5 năm cũng khơng q 20% và di căn phổi là ngun nhân chính gây tử vong. Từ những năm 1980 trở lại đây, sự kết hợp giữa hóa trịvới phẫu thuật đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm cho các bệnh nhân. Vấn đề đặt ra là làm sao để đánh giá được mức độ đáp ứng của tổ chức bệnh lí với thuốc. Các biện pháp đánh giá thơng qua mức độ hoại tử của mơ có nhiều điểm hạn chế do phải can thiệp phẫu thuật và phụ thuộc vào cách lấy mẫu bệnh phẩm, đọc kết quả xét nghiệm… Xạ hình xương cho phép đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật thơng qua chỉ số TBR tại khối u, đồng thời cho phép phát hiện tình trạng tái phát của tổn thương tại chỗ và di căn xa đầy đủ hơn các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác là XQ thường, CT scans và MRI. Nhờ đó mà chỉ định điều trị hóa chất, đặc biệt là bổ sung các đợt điều trị khi có tái phát, di căn sớm và hiệu quả kịp thời Đề tài luận án ”Nghiên cứu vai trị của xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương” với 2 mục tiêu là: (1) Nghiên cứu vai trị của xạ hình xương trong chẩn đốn giai đoạn và theo dõi điều trị sarcom xương (2) Đánh giá kết quả điều trị sarcom xương. 2.Đóng góp mới của luận án Luận án là kết quả nghiên cứu về xạ hình xương tại 4 thời điểm đã đánh giá vai trị của xạ hình xương trong chẩn đốn giai đoạn thơng qua việc phát hiện các di căn sớm. Sự phù hợp giữa thay đổi chỉ số AR trước và sau điều trị hóa chất ở 57 BN và kết quả sinh thiết đánh giá mức độ hoại tử của tổ chức u đã cho thấy có thể dùng xạ hình xương để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị hóa chất tổ chức u BN sarcom xương thay vì phương pháp sinh thiết tổ chức u như trước đây vẫn làm. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rõ xạ hình xương rất có giá trị trong việc theo dõi phát hiện sớm tình trạng tái phát và di căn xa. Luận án cho biết kết quả về điều trị sarcom tạo xương, tỷ lệ sống thêm, tỷ lệ sống thêm không bệnh, chức các trường hợp chi được bảo tồn và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm. Đây là một tư liệu tham khảo có giá trị về điều trị sarcom xương cho y văn 3. Bố cục của luận án Luận án gồm 129 trang, trong đó gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang), kết quả nghiên cứu (29 trang), bàn luận (47 trang), kết luận (2 trang). Tài liệu tham khảo có 118 tài liệu gồm 14 tài liệu tiếng Việt,104 tài liệu tiếng Anh. Số tài liệu xuất bản từ 2009 trở về đây có 47 /118 chiếm 39,8% (4 tiếng Việt và 43 tiếng Anh). CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chụp xạ hình xương chẩn đoán theo dõi sarcom xương Ghi hình xương bằng dược chất phóng xạ (DCPX) dựa ngun lý vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa. Nếu dùng các DCPX có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương. Từ năm 1970 đến nay, 99mTcphosphonates là sự lựa chọn phổ biến hàng đầu được sử dụng trong xạ hình xương. Đáp ứng được những u cầu về thời gian chụp hình, cho hình ảnh tốt về xương, mơ mềm cũng như liều lượng, 99mTc kết hợp với phosphonates đã được sử dụng rộng rãi trong ghi hình hệ thống xương gamma camera Đầu tiên nhóm pyrophosphates, sau đó đã thay thế dần bằng diphosphonates nay: 99mTchydroxymethylen diphosphonat (HMDP HDP) 99mTcmethylen diphosphonat (MDP) những dược chất đã được nghiên cứu và cho chất lượng hình ảnh tốt nhất, thanh thải nhanh ra khỏi máu, cho hình ảnh xương rõ hơn vì nồng độ phóng xạ trong máu và mơ thấp. Liều xạ khoảng 20 30mCi đối với người lớn, tiêm tĩnh mạch. Đối với trẻ em, liều 250 300mCi/kg, tối thiểu 1 2,5mCi. 99m TcMDP được chuẩn bị từ một kit đơn thuần. Sau tiêm vào thể, 99mTcMDP phân bố nhanh chóng vào dịch ngồi màng tế bào và được hấp thụ vào xương 99m TcMDP tích lũy chủ yếu dựa vào mức độ hoạt động tế bào xương, mặc dù cơ chế tưới máu cũng đóng góp một phần nhất định. Xương ở vùng hoạt động sẽ bắt giữ phóng xạ nhiều hơn so với xương đã trưởng thành. Khoảng 50% 99mTcMDP tập trung vào xương, phần cịn lại được thải qua thận. Mặc dù mức độ bắt giữ phóng xạ lên cao nhất ở xương xảy ra sau khi tiêm thuốc khoảng 1 giờ, nhưng tỷ lệ phơng cao nhất lại gặp từ khoảng 6 12 giờ. Vì vậy cần phải duy trì sự cân bằng giữa thời gian bán hủy ngắn (6 giờ) của 99mTc và sự thuận tiện cho bệnh nhân. Do đó, việc ghi hình được thực hiện khoảng 2 4 giờ sau khi tiêm thuốc phóng xạ là hợp lý. Ghi hình xương bằng dược chất phóng xạ có độ nhạy rất cao, cho hình ảnh tổng qt tồn bộ hệ thống xương, giúp phát hiện những tổn thương lành tính và ác tính. Chính vì vậy, ghi hình xương có một vị trí quan trọng và được sử dụng rộng rãi bên cạnh những phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như CT, MRI, PET. Sự hiện diện của một hoặc nhiều vùng tăng sự hấp thu chất phóng xạ tại chỗ được gọi là các “vùng nóng". Đó có thể là viêm xương, gãy xương kín, tổn thương u lành tính hoặc ác tính. Để chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính, Otto Sneppen đã tiến hành đồng thời khảo sát giải phẫu bệnh và xạ hình xương trên các bệnh nhân có tổn thương khác nhau. Với xạ hình xương, tác giả tiến hành đo chỉ số xung tại u so với mơ lành (tumorbackground ratio: TBR). So sánh kết quả, tác giả nhận thấy chỉ số TBR cao các bệnh nhân tổn thương ác tính và thấp các tổn thương lành tính. TBR >1,5 được coi là ngưỡng phân biệt kết quả giải phẫu bệnh là tổn thương ác tính Sự diện tổn thương thứ phát (di căn) đối với sarcom xương sẽ làm thay đổi giai đoạn của khối u lên giai đoạn III (Enniking) và do đó làm thay đổi cả chiến lược điều trị. Trong sarcom xương, di căn nhảy cóc hay vi di căn hiện diện khoảng 20% các bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị Điều này lý giải vì sao trước thời kỳ phát triển của hóa chất, mặc dù chỉ định cắt cụt chi rộng rãi cho các trường hợp sarcom xương nhưng tỷ lệ tái phát sớm sau điều trị vẫn rất cao Xạ hình xương ngồi vai trị theo dõi khối u ngun phát qua các giai đoạn có nguy cơ phát triển di căn xương, cịn được sử dụng để phát hiện khối lượng khối u khả thi sau điều trị hóa chất. Sự thay đổi chỉ số xung tại khối u so với xung phơng – TBR trước và sau điều trị thể hiện mức độ đáp ứng với điều trị trên xạ hình xương. 1.2. Chẩn đốn mơ bệnh học Kết giải phẫu bệnh tiêu chuẩn định trong chẩn đốn sarcom xương.Sinh thiết đóng vai trị quan trọng nhằm chẩn đốn chính xác mơ bệnh học và độ ác tính khối u trước khi điều trị. Trong sarcom xương, kết quả nhuộm Hematocylin Eosine (HE) chủ yếu xác định thành phần u có thể có ba dạng: tế bào tạo xương, tế bào tạo sụn và tế bào tạo xơ. Trong đa số các trường hợp, chỉ cần dựa vào kiểm tra mơ bệnh học đã giúp cho chẩn đốn chính xác. Tuy nhiên, một số trường hợp mơ bệnh học cũng chưa phân biệt được rõ. Kỹ thuật hố mơ miễn dịch được áp dụng để chẩn đốn phân biệt các ung thư xương ngun phát. Phân tích hố mơ miễn dịch giúp cho chứng minh nguồn gốc mơ và là phương pháp có độ tin cậy tuyệt đối 1.3. Chẩn đốn giai đoạn của sarcom xương Hệ thống giai đoạn Ennekingvới sarcom xương Độ ác tính U nguyên phát Di căn (G) (T) xa (M) IA Độ ác tính thấp (G1) Trong khoang (T1) M0 IB Độ ác tính thấp (G1) Ngồi khoang (T2) M0 IIA Độ ác tính cao (G2) Trong khoang (T1) M0 IIB Độ ác tính cao (G2) Ngồi khoang (T2) M0 Tx M1 Giai đoạn III Gx CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trên 70 BN sarcom xương từ tháng 1/2008 – 6/2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân BN được chẩn đốn mơ bệnh học là sarcom xương Được chụp xạ hình xương theo quy trình: Trước, sau điều trị hóa chất 3 chu kỳ, ngay sau khi ra viện và sau khi ra viện 3 – 6 tháng Vị trí của khối u: ở tứ chi Điều trị phẫu thuật phối hợp điều trị hóa chất phác đồ EOI. BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN đã có di căn phổi trước điều trị BN có kèm theo các bệnh lý ở thận, tim BN chỉ điều trị phẫu thuật hoặc hóa chất đơn thuần Điều trị phối hợp với phác đồ hóa chất khác từ đầu Khơng theo đủ các đợt điều trị 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng khơng đối chứng, mơ tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc 2.2.1. Chẩn đốn mơ bệnh học Xác định vị trí khối u dựa vào lâm sàng, X quang, CT scans Mẫu sinh thiết lấy các vùng u chưa có hoại tử hay chảy máu. Kích thước mảnh sinh thiết tối thiểu 1cm. Bệnh phẩm sinh thiết sẽ được nhuộm HE và được bác sĩ Khoa Giải phẫu bệnh tế bào Bệnh viện K đọc kết quả dưới khi chưa có XHX quả xạ hình xương Giai đoạn Số BN IB IB 1 IIA IIB 63 IIA IIB III 16 50 Tổn thương nhảy cóc đã làm thay đổi giai đoạn : 16/70 BN Khi chưa có xạ hình xương, có 1 BN giai đoạn 1B, 6BN giai đoạn IIA và 63 BN là sarcom xương giai đoạn II B Sau khi có chụp XHX trước điều trị, 16/70 (22,5%) BN có tổn thương “nhảy cóc”. 3 BN giai đoạn IIA và 13 BN giai đoạn IIB thành giai đoạn III 3.2.2. Kết quả khảo sát xạ hình xương đánh giá về đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật Bảng 3.12.Độ phù hợp giữa kết quả đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất thơng qua độ hoại tử mơ theo Huvos và chỉ số AR trên xạ hình xương(n = 57) Chỉ số thay Độ hoại tử mơ sau hóa trị Tổng đổi AR ≥ 90% 50 – 90%