Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và nhận xét một số yếu tố liên quan đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương luận văn cao học chuyên khoa nhi Ngừng tuần hoàn được định nghĩa là khi không có sự hoạt động cơ học của cơ tim, được xác định khi không có dấu hiệu của tuần hoàn, không sờ thấy mạch trung tâm, không đáp ứng, và ngừng thở

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơi sâu sắc tôi xin được bày tỏ lòngbiết ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Thanh Hải, người thầy đã tận tình chỉ bảo và dìudắt tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm

ơn chân thành đến TS.BS Phạm Ngọc Toàn đã có những góp ý vô cùng quýgiá và hữu ích, những điều đó đã góp phần giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Nhi Trung Ương, Phòngquản lý đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hải Phòng, Phòng đào tạo ViệnNghiên cứu Sức Khỏe Trẻ em đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân, gia đình và người thâncủa bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu, những người đã giúp tôi

có được các số liệu cho nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi gửi lời biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn

ở bên cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn thành tốtnhiệm vụ nghiên cứu khoa học của mình

Hải Phòng, ngày tháng năm 2019

LẠI THÙY THANH

CHỮ VIẾT TẮT

APLS Cấp cứu nhi khoa nâng

CPR Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Hồi sức tim phổi Cardiopulmonary resuscitation

ICU Khoa điều trị tích cực Intensive care unite

IHCA Ngừng tuần hoàn nội viện In-of-hospital cardiac arrest

OHCA Ngừng tuần hoàn ngoại

ILCOR Hội nhị quốc tế Liaison về

hồi sức tim phổi

International Liaison Committee

on Resuscitation

NRCPR Mạng lưới hồi sức tim

phổi quốc gia

National Registry ofCardiopulmonary Resuscitation

PICU Khoa điều trị tích cực nội

PEA Mất mạch còn điện tim Pulseless electric activity

PVT Nhịp nhanh thất mất mạch Pulness ventricular Tachycardia

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm ngừng tuần hoàn 3

1.2 Đặc điểm dịch tễ học ngừng tuần hoàn ở trẻ em 3

1.3 Nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn ở trẻ em 4

1.4 Đặc điểm lâm sàng và dấu hiệu nhận biết ngừng tuần hoàn 5

1.5 Các rối loạn nhịp tim trong ngừng tuần hoàn ở trẻ em 8

1.6 Cấp cứu ngừng tuần hoàn 13

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn .16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

Chương 3 KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ ngừng tuần hoàn 31

3.2 Một số yếu tố liên quan đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn 41

3.3 Phân tích hồi quy đa biến 49

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng ngừng tuần hoàn ở trẻ em 51 4.2 Nhận xét một số yế

MỤC LỤC

u tố liên quan đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn ở trẻ em 59 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu mục tiêu 1 23

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 31

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.3: Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân 32

Bảng 3.4: Đặc điểm tiền sử bệnh tật của trẻ ngừng tuần hoàn 33

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo khoa tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn 34

Bảng 3.6: Loại ngừng tuần hoàn 34

Bảng 3.7: Triệu chứng hô hấp của bệnh nhân 35

Bảng 3.8: Triệu chứng tuần hoàn 36

Bảng 3.9 : Triệu chứng thần kinh lúc nhập viện và trước khi ngừng tim 36

Bảng 3.10: Các rối loạn nhịp tim khi ngừng tuần hoàn 37

Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng khi ngừng tim 38

Bảng 3.12: Kết quả cuối cùng 38

Bảng 3.13: Nguyên nhân ngừng tuần hoàn 39

Bảng 3.14: Đặc điểm tổng phân tích máu ngoại vi 40

Bảng 3.15: Đặc điểm sinh hóa máu 41

Bảng 3.16: Kết quả cấp cứu CPR theo khoa cấp cứu 42

Bảng 3.17: Kết quả cấp cứu CPR theo loại ngừng tuần hoàn 43

Bảng 3.18: Kết quả cấp cứu CPR theo nhóm ngừng tim 43

Bảng 3.19: Kết quả cấp cứu CPR theo thời điểm ngừng tuần hoàn 44

Bảng 3.20: Kết quả cấp cứu CPR theo các rối loạn nhịp tim 45

Bảng 3.21: Kết quả cấp cứu CPR theo triệu chứng khi ngừng tim 46

Bảng 3.22: Kết quả cấp cứu CPR theo nguyên nhân ngừng tuần hoàn 46

Bảng 3.23: Kết quả cấp cứu CPR theo các can thiệp trước khi ngừng tim 47

Bảng 3.24: Kết quả cấp cứu CPR theo quá trình cấp cứu 48

Bảng 3.25: Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố liêu quan đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn 50Bảng 4.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 52Bảng 4.2: Tóm tắt một số nghiên cứu về ngừng tuần hoàn nội viện 57

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Vô tâm thu 9

Hình 1.2: Mất mạch còn điện tim 9

Hình 1.3: Rung thất 11

Hình 1.4: Nhịp nhanh thất 11

Hình 1.5: Phác đồ cấp cứu CPR theo APLS 14

Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư 32

Hình 3.1: Kết quả cấp cứu CPR theo nhóm tuổi 41

HÌnh 4.1: Khả năng sống sót sau 24 giờ với thời gian CPR 63

Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngừng tuần hoàn (NTH) còn gọi là ngừng tim là một cấp cứu hết sứckhẩn cấp, có thể xảy ra trong bệnh viện và ngoài bệnh viện như trên đườngphố, bãi biển, gia đình NTH được định nghĩa là “sự đình chỉ hoạt động cơhọc của tim, xác định bằng cách không sờ thấy mạch trung tâm, không cóphản ứng và ngừng thở” Định nghĩa này được công bố vào năm 1995 trongbản hướng dẫn thực hành Nhi khoa Utstein, là bản hướng dẫn nhi khoa đầutiên định nghĩa và báo cáo về những vấn đề xung quanh NTH [1] Tình trạngtim ngừng đập hoặc đập không có hiệu quả dẫn đến giảm hoặc mất chức năng

cơ học của tim, làm giảm trầm trọng hoặc mất hoàn toàn dòng máu đến các cơquan trong cơ thể, đặc biệt là các cơ quan quan trọng như não, tim, thận Nếungừng tuần hoàn kéo dài trên 5 phút sẽ gây hoại tử tổ chức không hồi phục vàdẫn đến tử vong do thiếu oxy trầm trọng tất cả các cơ quan, tổ chức Khoảng80% bệnh nhân nhập khoa điều trị tích cực sau cấp cứu ngừng tim là hôn mê

và 2/3 tử vong do tổn thương thiếu oxy não [2] Một phần khác do hậu quảcủa tổn thương thần kinh mức độ nhiều gây chết não, bệnh nhân (BN) sốngthực vật hay còn gọi là tình trạng chết lâm sàng Tình trạng này gây nên gánhnặng kinh tế cho gia đình và xã hội

NTH không phải là tình trạng hiếm gặp ở trẻ em, xảy ra khoảng 2-6%

số trẻ nhập khoa điều trị tích cực (ICU) [1] Tỉ lệ trẻ ngừng tim ngoại viện(OHCA) khoảng 8 đến 20 trên 100.000 trẻ mỗi năm Tỉ lệ sống sót ra việnthấp và để lại những hậu quả nặng nề Do đó, ngừng tuần hoàn là một tìnhtrạng nặng đòi hỏi phải tiến hành cấp cứu khẩn cấp, cần xử trí hiệu quả trongvòng vài phút, nếu chậm trễ bệnh nhân sẽ chết hoặc để lại các di chứng nặng

nề do thiếu oxy não Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong phòng ngừa, NTH vẫn

là vấn đề đe dọa sức khỏe cộng đồng và dẫn tới tử vong trên toàn thế giới

Cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) hay còn gọi là hồi sức tim phổi (CPR)

là phương pháp cấp cứu cơ bản được thực hiện khẩn trương ở những trẻ NTH.Mặc dù, hậu quả của ngừng tuần hoàn ở trẻ em rất nặng nề nhưng nhiềunghiên cứu gần đây cho thấy hồi sinh tim phổi và cấp cứu cơ bản đã cứu sốngđược rất nhiều bệnh nhi ngừng tuần hoàn Khoảng 2/3 bệnh nhi ngừng tim trongbệnh viện được bắt đầu hồi sức hiệu quả và trên 25% sống sót khi ra viện [2].Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về NTH ở trẻ em trong và ngoài nước

Ngoài việc nắm vững quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn, các nhà lâmsàng cần phải hiểu rõ nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến NTH để có thểnhận biết sớm và tiến hành CPR sớm nhất khi có thể Các yếu tố liên quanxung quanh việc cấp cứu cũng rất quan trọng, góp phần cải thiện tỉ lệ sống sót

và giảm thiểu di chứng thần kinh sau ngừng tuần hoàn ở trẻ em Do đó em

thực hiện luận văn “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng ngừng tuần hoàn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương trong khoảng thời gian từ 1/6/2018 đến 30/6/2019

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn ở các bệnh nhi trên

Khái niệm ngừng tuần hoàn

Chương 1 TỔNG QUAN

Ngừng tuần hoàn được định nghĩa là khi không có sự hoạt động cơ họccủa cơ tim, được xác định khi không có dấu hiệu của tuần hoàn, không sờ thấymạch trung tâm, không đáp ứng, và ngừng thở [1] NTH ở trẻ em thường làhậu quả cuối cùng của suy hô hấp hoặc sốc Thiếu oxy máu và thiếu máu cục

bộ làm hạ huyết áp, ngừng thở và nhịp tim chậm cùng với tình trạng tướimáu kém thường dẫn đến kết quả là mất mạch còn điện tim hoặc vô tâm thu[3]

Ngừng tuần hoàn nội viện (IHCA) được định nghĩa là ngừng tim xảy ratrong bệnh viện, ở nơi có nhân viên y tế sẵn sàng tham gia cấp cứu ngừngtuần hoàn [4]

Ngừng tuần hoàn ngoại viện (OHCA) là những trường hợp ngừng timngoài cơ sở y tế [4]

Đặc điểm dịch tễ học ngừng tuần hoàn ở trẻ em

NTH không phải là hiếm gặp trong nhi khoa được ghi nhận ở khoảng2% đến 6% ở tất cả các trẻ nhập khoa điều trị tích cực nhi khoa (PICU) vàkhoảng 4%-6% trẻ nhập khoa hồi sức tim mạch sau phẫu thuật Trong đó cókhoảng 2/3 trẻ IHCA cấp cứu ban đầu thành công và hơn 25% trẻ sống sótđến khi ra viện [5] Theo nguyên cứu của Nadkarni và Samson, cấp cứu NTHnội viện có tim trở lại xấp xỉ 43 đến 64% số BN, và khoảng 25% đến 33% tỉ

lệ sống sót khi ra viện Hầu hết 3/4 số BN sống sót đến khi ra viện có rất ít dichứng về thần kinh [7] Còn theo Atkins và cộng sự thì tỉ lệ mắc khoảng 8-9trên 100,000 trẻ mỗi năm OHCA còn IHCA là khoảng 1 trên 100,000 trẻ Cácbằng chứng cho thấy trẻ lớn và thanh thiếu niên có tỉ lệ ngừng tim ít hơn sovới trẻ nhỏ và người lớn [9]

Hội chứng ngừng tim đột ngột ở trẻ em là nguyên nhân hay gặp nhất ởnhững trường hợp OHCA sau đó là chấn thương, vấn đề về đường thở và đuốinước Một nghiên cứu đơn trung tâm ở Canada thấy rằng tỉ lệ tử vong ở trẻOHCA là rất cao trong đó chỉ có 1-2% trẻ sống sót ra viện và chỉ khoảng 25%trẻ sống sót không có di chứng thần kinh [8].

Trẻ bị IHCA cao gấp 100 lần OHCA Một nghiên cứu năm 2008 chothấy có 66% các trường hợp ngừng tim tại các khoa hồi sức trong bệnh việntrong đó 1-6% ở PICU và 4-6% ở khoa hồi sức tim mạch nhập viện cần cấpcứu CPR [9] Theo nghiên cứu đa trung tâm của Gupta và cộng sự năm 2014thấy rằng trong 330,000 trẻ bệnh nặng thì tỉ lệ ngừng tim khoảng 2,2% và tỉ lệ

tử vong là 35% [10]

Mặc dù, có nhiều nghiên cứu về ngừng tuần hoàn trên thế giới, tuy nhiên

có rất ít nghiên cứu về ngừng tuần hoàn và cấp cứu ngừng tuần hoàn ở trẻ emtại Việt Nam Nghiên cứu về ngừng tuần hoàn ở người lớn trong nước nhưnghiên cứu của Đặng Thành Khẩn (2012) về ngừng tuần hoàn ngoại viện thấyNTH xảy ra tại nơi ở chiếm 91,35% NTH nguyên nhân do tim chiếm58,08% Hình ảnh điện tim với rung thất/ nhịp nhanh thất vô mạch chiếm22,15%, vô tâm thu chiếm 77,85% 67,13% có dấu hiệu gợi ý trước khi NTH,dấu hiệu hay gặp là: khó thở (40,88%) và đau thắt ngực (22,04%) [11]

Nguyên nhân gây ngừng tuần hoàn ở trẻ em

Ngừng tuần hoàn có thể là kết quả của rất nhiều quá trình tiến triển sinh

lý bệnh khác nhau NTH đột ngột ở trẻ em ít gặp hơn ở người lớn [11] Khácvới người lớn, ở trẻ em hiếm khi xảy ra đột ngột và thường không do nguyênnhân tim mạch Nguyên nhân NTH ở trẻ em đa dạng tùy theo lứa tuổi và tìnhtrạng sức khỏe của trẻ Trẻ sơ sinh thì suy hô hấp là nguyên nhân hay gặpnhất làm tồi tệ hơn tình trạng hô hấp và tuần hoàn của trẻ và hậu quả cuốicùng là ngừng tim Trong khi đó ở trẻ nhỏ thì các nguyên nhân hay gặp là hội

chứng đột tử ở trẻ em, bệnh hô hấp, tắc nghẽn đường thở, đuối nước, nhiễmkhuẩn và bệnh thần kinh Ngoài 1 tuổi, nguyên nhân hàng đầu là do chấnthương [11].

Có 3 nguyên nhân và phân loại sinh lý bệnh phổ biến nhất của ngừngtuần hoàn là thiếu oxy máu, thiếu máu cục bộ và ngừng tuần hoàn do nguyênnhân nhịp tim [13] Ngừng tuần hoàn do nguyên thiếu oxy máu hoặc tăngCO2 máu cấp tính NTH thiếu máu cục bộ do dòng máu đến cơ tim không đầy

đủ Ở trẻ em, NTH thiếu máu cục bộ hay gặp nhất do hậu quả của quá trìnhsốc ảnh hưởng đến tuần hoàn hệ thống như giảm thể tích, nhiễm khuẩn hoặcsuy giảm chức năng cơ tim (sốc tim) Mặc dù, một số vấn đề về động mạchvành như bất thường xuất phát động mạch vành trái có thể dẫn đễn thiếu máucục bộ cơ tim ở trẻ em, nhưng là nguyên nhân ít phổ biến hơn ngừng tim dothiếu máu cục bộ do suy tuần hoàn Cuối cùng, ngừng tuần hoàn do rối loạnnhịp như rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất (VT) Trong nghiên cứu củaSamson, nguyên nhân trực tiếp gây ngừng tuần hoàn do rối loạn nhịp là 10%,thiếu oxy máu là 67% và thiếu máu cục bộ là 61% (một số trường hợp có thể

do 2 nguyên nhân như thiếu oxy máu và thiếu máu cục bộ ) [7],[13]

Đặc điểm lâm sàng và dấu hiệu nhận biết ngừng tuần hoàn

Theo guidline hướng dẫn về cấp cứu nâng cao nhi khoa của Hội Hồisức Châu Âu phát hành năm 2015, NTH ở trẻ em thứ phát do nguyên nhânsuy hô hấp và suy tuần hoàn thường gặp nhiều hơn nhóm NTH tiên phát dorối loạn nhịp [21]

Trong trường hợp những trẻ có dấu hiệu nặng hoặc chấn thương không đượcđiều trị thì đáp ứng sinh lý ban đầu của BN có liên quan đến cơ chế bù trừ Cónghĩa là khi một cơ quan bị ảnh hưởng thì cơ thể phản ứng lại bằng để thíchnghi với rối loạn nội môi tại chính cơ quan đó Ví dụ vấn đề về tuần hoàn,những đáp ứng sinh lý ban đầu sẽ xảy ra ở hệ tuần hoàn Ở hệ hô hấp cũng

thương tự như vậy Nếu tình trạng nặng tiếp diễn thì các cơ quan khác sẽ bịảnh hưởng do quá trình bù trừ sinh lý này Tuy nhiên, nếu trẻ tiếp tục tiếntriển sẽ dẫn tới suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn mất bù, và xa hơn nữa có thểdẫn đến tình trạng không thể tránh khởi là ngừng tuần hoàn.

Do hậu quả NTH ở trẻ em là rất nặng nề nên việc xác định trên lâmsàng dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn là ưu tiên hàng đầu, bởi vị việccan thiệp sớm trong giai đoạn này hiệu quả giúp cải thiện kết quả cuối cùng[21] Đánh giá BN trên lâm sàng dựa theo nguyên tắc ABCDE

Chẩn đoán suy hô hấp: Đánh giá bước A và B

Đánh giá trẻ bệnh có nguy cơ bệnh nặng bắt đầu bằng đánh giá đườngthở (A) và thở (B) Suy hô hấp được định nghĩa là khi cơ thể không có khảnăng duy trì đầy đủ nồng độ oxy và carbon dioxid trong máu Khi suy hô hấp

cơ thể sẽ bù trừ bằng cách tăng tần số thở, tăng nhịp tim và tăng công thở,nhưng không phải lúc nào các dấu hiệu này cũng luôn xuất hiện

Dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp bao gồm

 Tần số thở không trong giới hạn bình thường có thể quá nhanh hoặc quáchậm [22]

 Tăng công thở ban đầu, có thể tiến triển đến giảm công thở khi trẻ mệt mỏi hoặc cơ chế bù trừ thất bại

 Tiếng thở bất thường: khò khè, thở rít, thở rên, ran ở phổi hoặc không

có thông khí

 Giảm thể tích thông khí biểu hiện bằng thở nông, giảm giãn nở lồng ngực hoặc giảm thông khí

 Thiếu oxy máu (có hoặc không có cung cấp oxy), thường biểu biện khi

BN tím thường được phát hiện trên lâm sàng bằng monitoring

Một số trường hợp gây suy hô hấp do cơ thể không có khả năng bù trù.Thường gặp nhiều là do bất thường về thần kinh (ví dụ: ngộ độc hoặc hôn mê)hoặc bệnh về cơ làm giảm trưởng lức cơ do đó trẻ không có khả năng tăngcông thở Do đó cần khai thác tiền sử về các dấu hiệu này khi đánh giá BN

Mặc dù, nguyên nhân ban đầu do hô hấp tuy nhiên một số cơ quankhác có thể bị ảnh hưởng do cố gắng của cơ thể để cải thiện sự rối loạn sinh lýnày Một số dấu hiệu ở bước C cần đánh giá như:

 Tăng nhịp tim (cơ chế bù trừ tăng vận chuyển oxy)

 Tím

 Nhịp tim chậm (khi cơ chế bù trừ thất bại)

 Thay đổi chi giác (dấu hiệu cho thấy có giảm tưới máu não)

Chẩn đoán suy tuần hoàn: Đánh giá bước C

Suy tuần hoàn được định nghĩa là sự mất cân bằng giữa nhu cầu chuyểnhóa của mô và khả năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng của hệ tuần hoàn[40] Cơ chế bù trừ sinh lý làm thay đổi nhịp tim, trương lực mạch và sự tướimáu mô và cơ quan Trong một số trường hợp, có thể làm giãn mạch ví dụ hộichứng sốc nhiễm độc Dấu hiệu suy tuần hoàn bao gồm:

 Tăng nhịp tim (nhịp tim chậm là dấu hiệu mất bù)

 Giảm huyết áp hệ thống

 Giảm tưới máu ngoại vi (thời gian làm đầy mao mạch- refill kéo dài, giảm nhiệt độ da, tím hoặc da ẩm) - dấu hiệu của tăng sức cản mạch

 Mạch yếu hoặc không bắt được mạch.

 Giảm thể tích trong lòng mạch

 Giảm lưu lượng nước tiểu

Sự chuyển từ giai đoạn còn bù sang giai đoạn mất bù xảy ra khó có thểlường trước được Do đó, trẻ cần được theo dõi cẩn thận để phát hiện và xử tríkip thời Một số cơ quan khác bị ảnh hưởng, ví dụ:

 Tần số hô hấp ban đầu tăng, do cố gắng cải thiện sự vận chuyển oxy của cơ thể Sau đó chậm dần thường đi kèm với suy tuần hoàn mất bù

 Giảm tri giác do giảm tưới máu não

 Chức năng của tim kém gây nên một số dấu hiệu như: phù phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi

 Tưới máu mô kém, toan chuyển hóa, tăng nồng độ lactat máu có thể làm tình trạng bệnh nặng hơn nếu không được điều trị

Chẩn đoán ngừng thở ngừng tim [21]

Dấu hiệu ngừng thở ngừng tim bao gồm:

 Không có đáp ứng với đau (hôn mê)

Các rối loạn nhịp tim trong ngừng tuần hoàn ở trẻ em

4 rối loạn nhịp tim gây NTH

 Vô tâm thu

 Mất mạch còn điện tim (PEA)

 Rung thất

 Nhịp nhanh thất mất mạch

Bốn rối loạn nhịp này chưa thành 2 nhóm: nhóm không cần sốc điện (vôtâm thu, PEA), nhóm cần sốc điện (VF/VT) [14]

Rối loạn nhịp không cần sốc điện

Vô tâm thu

Hình 1.1: Vô tâm thuĐây là rối loạn nhịp gây ngừng tim hay gặp nhất ở trẻ em, do sự phảnứng của tim với tình trạng thiếu oxy máu nặng kéo dài và toan chuyển hóatiến triển dến nhịp tim chậm và cuối cùng là vô tâm thu (hình 1) Điện tâm đồ(ĐTĐ) giúp phân biệt vô tâm thu với rung thất, nhịp nhanh thất và mất mạchcòn điện tim Sóng trên ĐTĐ cho thấy hầu hết là 1 đường thẳng, thỉnh thoảngnhìn thấy sóng P Cần kiểm tra để tránh hiện tượng giả tạo do lỏng dây cắm,không kết nối với điện cực

Mất mạch còn điện tim (PEA)

Hình 1.2: Mất mạch còn điện tim

Khi không có dấu hiệu của sự sống hoặc không sờ thấy mạch trên lâmsàng nhưng còn sóng phức hợp tạo ra các xung trên ĐTĐ PEA được điều trịgiống như vô tâm thu và đôi khi là giai đoạn trước khi tiến triển thành vô tâmthu.

PEA có thể xác định được nguyên nhân và có thể điều trị được Ở trẻ

em, chấn thương là nguyên nhân hay gặp nhất có thể điều trị PEA thườngtiên lượng rất tồi, trừ khi có thể phát hiện được nguyên nhân và điều trị thíchhợp Do đó vấn đề ưu tiên được tập trung cho việc tìm và giải quyết nguyênnhân trong khi vẫn tiến hành hồi sức Các nguyên nhân gây NTH có thể canthiệp: mất dịch, ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực, giảm oxy máu, toanmáu, tắc mạch phổi, hạ thân nhiệt BN trong tình trạng sốc [12]

Rối loạn nhịp tim cần sốc điện

Rung thất gây NTH ngay lập tức Sóng rung thất có thể là sóng rungthất biên độ lớn > 1,5mm hay gặp ở bệnh nhân mới NTH, chưa thiếu ô xy

hoặc tim còn tốt Hoặc sóng rung thất biên độ nhỏ < 1,5mm hay gặp ở bệnhnhân có bệnh tim từ trước, cơ tim tổn thương nhiều, thiếu ô xy kéo dài, hoặcrung thất kéo dài trên 2 phút [15].

Hình 1.3: Rung thất

Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thất là một rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc tại tâm thất,

từ dưới chỗ chia nhánh của bó His nhưng chủ yếu là ở mạng Purkinje Hội timmạch New York coi chuỗi 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp trở lên cũng gọi làtim nhanh thất, thường có tần số 120 – 240 lần/ phút [12]

Hình 1.4: Nhịp nhanh thấtNhững nhịp này thường ít gặp ở trẻ em tuy nhiên có thể gây NTH độtngột Nguyên nhân có thể do hạ thân nhiệt, ngộ độc thuốc chống trầm cảm bavòng và một số có nguyên nhân từ bệnh tim mạch Có rất ít bằng chứng trựctiếp để tiếp cận 1 cách tốt nhất NTH do VF/ VT ở trẻ em Những hướng dẫnthực hành đều dựa trên những nghiên cứu về người lớn, mặc dù có sự khác

sinh lý bệnh gây VF/ VT ở trẻ em đều không phổ biến và phức tạp hơn ngườilớn Nhận biết nguyên nhân của VF/VT ở trẻ em bao gồm các bệnh tim mạchnền, thường là bất thường bẩm sinh, hạ thân nhiệt và quá liều thuốc Một sốtrường hợp ngừng tuần hoàn đột ngột được chứng kiến cũng có thể gợi ýnguyên nhân do VF/VT tiến triển.

Mặc dù, rối loạn nhịp hay gặp nhất trong NTH nội viện (ở trẻ em vàngười lớn) là vô tâm thu và mất mạch còn điện tim, nhưng trong một số trườnghợp lại là rung thất và nhịp nhanh thất [4] Theo nghiên cứu của Ramson chỉ

ra rằng VF và VT (rối loạn nhịp có thể sốc điện) xảy ra ở 27% các trường hợpNTH nội viện tại thời điểm ngừng tim và cấp cứu ngừng tim [13] Trong 1005

BN nhi ngừng tuần hoàn nôi viện theo NRCPR của Hiệp hội Tim học Mỹ, cókhoảng 10% có nhịp tim ban đầu và VF/VT, khoảng 15% phát hiện VF/VTsau đó (ví dụ: 1 khoảng thời gian sau cấp cứu ngừng tim), và khoảng 2% cóVF/VT nhưng không xác định được thời gian cụ thể [7]

Ngừng tim do rối loạn nhịp là hậu quả của VF hoặc nhịp nhanh thất mấtmạch xảy ra phổ biến nhất ở BN có bệnh tim mạch trước đó đặc biệt là sau mổtim Ngừng tim do rối loạn nhịp có thể do rất nhiều bất thường tim mạch bẩmsinh gây nên và bệnh lý về kênh dẫn truyền như hội chứng QT kéo dài, tương

tự như bệnh cơ tim (cơ tim phì đại, cơ tim giãn và thiểu sản thất phải) và bệnh

ty thể Thêm vào đó, VF và VT cũng có thể xảy ra ở bệnh cơ tim mắc phải dothuốc, ngộ độ (VD: bệnh cơ tim doxorubin), nhiễm trùng/ viêm cơ tim, rốiloạn điện giải (VD: hyperkalemia) và bệnh ngừng tim do 1 lực tác động vàovùng trước tim hoặc 1 số cơ chế khác gây VF [1]

VF và VT được xem là những rối loạn nhịp tim có tiên lượng tốt hơn vôtâm thu và PEA Theo dữ liệu NRCPR, tỉ lệ sống sót đến khi xuất viện ởnhững trẻ VF và VT ban đầu cao hơn trẻ có VF/VT thứ phát (35% với 11%).Một điều nữa là, VF/VT thứ phát có di chứng xấu hơn nhiều trẻ vô tâm thu/

PEA nhưng không có VF/VT trong khi cấp cứu: 11% trẻ có VF/VT thứ phát(ban đầu là vô tâm thu/ PEA sau đó VF/VT thứ phát trong khi cấp cứu) sốngsót đến khi ra viện với 27% trẻ chỉ có vô tâm thu/PEA [7].

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Ngừng tim ở trẻ em là một trong những ca lâm sàng khó khăn đối vớicác bác sĩ nhi khoa và để lại những hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội.Khi khóa học Cấp cứu nhi nâng cao (APLS) được phát triển lần đầu tiên vàonăm 1988, hậu quả của ngừng tim ở trẻ em vẫn còn rất kém Do đó, khóa họcban đầu tập trung vào việc ngăn ngừa ngừng tim thông qua việc nhận biếtsớm và điều trị suy hô hấp và sốc hơn là điều trị ngừng tim Trong 25 nămqua, tỷ lệ sống sót khi xuất viện đã cải thiện tới 27% trẻ em sau khi ngừng timtại bệnh viện và hầu hết sống sót với kết quả thần kinh thuận lợi [16]

Tiến hành CPR ngay lập tức trực tiếp ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn vàhiệu quả cấp cứu sau ngừng tim CPR hiệu quả giới hạn giai đoạn không códòng máu, bắt đầu giai đoạn lưu lượng thấp và do đó, làm tăng áp lực mạchvành và mạch não Bản hướng dẫn về cấp cứu nhi khoa nâng cao (APLS) củahiệp hội tim mạch Mỹ cập nhận năm 2015, nhấn mạnh việc thực hện CPR cóhiệu quả trong mọi trường hợp với khuyến cáo “ấn mạnh, nhanh, giảm thiểu

sự gián đoạn và ấn mạnh gần hết lồng ngực và tránh thông khí quá mức” [20]

Thông thường các trường hợp ngừng tim nội viện, đều đang nằm điềutrị tại các khoa lâm sàng nơi có các nhân viên y tế được đào tạo chuyên môn

và dụng cụ cấp cứu đầy đủ Do đó trong phần này sẽ trình bày cấp cứu nhikhoa nâng cao

Kiểm tra mạch: nếu trẻ không đáp ứng, không có nhịp tở cần cố gắngbắt mạch trong vòng 10 giây (mạch quay ở trẻ em và mạch cánh tay hoặcmạch bẹn ở trẻ lớn) Nếu trong 10 giây , không có mạch hoặc không chắcchắn có mạch không, bắt đầu tiến hành ép tim ấn ngực Nếu mạch bắt được

trên 60 nhịp/ phút nhưng không thông khí đủ cần cứu cấp 12 hoặc 20 nhịpmột phút tới tận khí có nhịp tự thở Đánh giá lại nhịp thở mỗi 2 phút nhưngkhông quá 10 giây.

Trẻ không có đáp ứng, không có nhịp thở và không có mạch Tiết hành CPR nganh lập tức theo phác đồ cấp cứu APLS [20]

Hình 1.5:Phác đồ cấp cứu CPR theo APLS [20]

Thông khí

Sau 30 nhịp ấn ngực (15 nhịp nếu có 2 người), mở thông đường thở vớinâng cằm- ấn hàm và cung cấp 2 nhịp thở Nếu không có bằng chứng chấnthương nên sử dụng ấn hàm không nghiêng đầu để mở thông đường thở Bởi

vì mở thông đường thở và đảm bảo thông khí là rất quan trọng trong CPR ởtrẻ em do đó nên sử dụng thủ thuật nghiêng đầu- nâng cằm nếu ấn hàm khôngthở mở thông đường thở.

Kết hợp ấn ngực và thông khí

Đối với 1 người cấp cứu sử dụng tỉ lệ ép tim : thông khí là 30:2 Với 2người thì 1 người thực hiện ấn ngực trong khi người còn lại mở thông đườngthở và thực hiện thông khí với tỉ lệ 15:2 Cần thông khí và ép tim liên tụcgiảm thiểu sự gián đoạn Ấn nực cần ít nhất 100 lần trong 1 phút và thông khíliên tục với khoảng 8 đến 10 nhịp trong 1 phút (mỗi nhịp khoảng 6 đến 8s),cần chú ý tránh thông khí quá mức ở trẻ ngừng tim

Sốc điện

Rung thất có thể xảy ra đột ngột hoặc xuất hiện trong quá trình cấp cứungừng tim [13] Trẻ ngừng tim đột ngột nhưng có người chứng kiến thườngnhiều khả năng do VF hoặc PVT và cần tiến hành CPR và sốc điện ngay lậptức VF và PVT được dọi là rối loạn nhịp phải sốc điện do có đáp ứng với liệupháp sốc điện

Một số máy sốc điện tự động có độ đặc hiệu cao trong nhận biết rối loạnnhịp có thể sốc điện ở trẻ em và một số máu có trang bị giảm năng lượng đểphù hợp với trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 8 tuối [18] Ở trẻ em sốc điện bằng taythường được sử dụng khi xác định là rối loạn nhịp VF/ PVT Liều đầu tiên theokhuyến cáo là 2J/kg Người cấp cứu nên kết hợp ấn ngực và sốc điện để giảmthiểu thời gian và tiến hành lại CPR, bắt đầu ép tim ngay sau khi sốc điện

Hiệu quả cấp cứu CPR

Có một số yếu tố xác định khả năng sống sót sau ngừng tim bao gồm cơchế ngừng tim (VD: chấn thương hoặc thiếu oxy), địa điểm (ngoại viện hoặc

nội viện, khoa lâm sàng với PICU), đáo ứng (có theo dõi hoặc không theo dõi,

có người chứng kiến hoặc không), bệnh lý nền (vd: bệnh cơ tim, dị tật bẩmsinh, sinh lý một thất, ngộ độc thuốc, hoặc rối loạn chuyển hóa) Thêm vào

đó, sự gián đoán trong quá trình cấp cứu cũng có thể gây nên nhiều di chứng

do đó đưa đến những quyết định quan trọng không có lợi Theo một nghiêncứu về hệ thống cấp cứu thấy rằng có nhiều sự gián đoạn CPR không thểtránh được [19] Những yếu tố này nên được xem xét trước khi quyết địnhgiới hạn nỗ lực cấp cứu hồi sức Cấp cứu CPR được xem là không hiệu quảnếu thời gian cấp cứu quá 15-20 phút hoặc khi cần hơn 2 lần liềuepinerphrine Theo dõi trẻ trong giai đoạn tiền ngừng tim, tiến hành nhanhCPR để giảm thiểu thời gian không có lưu lượng máu, tiến hành CPR có hiệuquả trong giai đoạn lưu lượng thấp và điều trị tích cực giai đoạn sau cấp cứu

sẽ cải thiện kết quả sau cấp cứu ngừng tuần hoàn Tỉ lệ sống sót với kết quảtốt ngày càng tăng mặc dù CPR hơn 15 phút và hơn 2 liều epinerphrine [1]

Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn

Sự vận chuyển oxy (DO2) là kết quả có sự tác động của cung lượng tim(CO) và nồng độ oxy máu động mạch (CaO2) Ngừng tuần hoàn là do sựngừng vận chuyển oxy và gia tăng sự nợ oxy trong toàn bộ cơ thể Khi sự vậnchuyển oxy bị tắc nghẽn, sẽ chắc chắn dẫn đến suy đa tạng và tử vong nhanhchóng Thực hiện cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) nhằm tái lập lại sự vậnchuyển oxy và ngăn ngừa chết tế bào Khi nguyên nhân của suy tuần hoàn hôhấp được nhận biết sớm, tiến hành CPR sớm với trang thiết bị và thuốc hợp lý

có thể làm rút ngắn thời gian ngừng tim trước khi xuất hiện những tổn thương

đa cơ quan không hồi phục Não là cơ quan quan trọng nhất và dễ tiến triểnđến tổn thương do thiếu oxy khó hồi phục nhất [23]

Những dữ liệu thống kê sớm nhất cho thấy ngừng tuần hoàn ở trẻ emhầu hết là tử vong hoặc có những di chứng thần kinh nặng nề [13] Những

nỗ lực làm cải thiện trực tiếp làm tăng sự vận chuyển oxy và giảm nhẹ sự

nợ oxy cho tế bào trong suốt giai đoạn NTH Một số yếu tố tiên lượng đếnkết quả cấp cứu cũng như một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứungừng tuần hoàn

- Địa điểm ngừng tim

Địa điểm ngừng tim là yếu tố quan trọng trong tiên lượng tỉ lệ bệnh tật

và tử vong NTH gồm NTH nội viện hoặc NTH ngoại viện Phác đồ cấp cứuhiện nay được thiết kế để giúp cho nhân viên y tế có thể cấp cứu CPR trongbất cứ hoàn cảnh nào

NTH ngoại viện

Theo thống kê của AHA 2013, có khoảng 360,000 bệnh nhân bị OHCAhằng năm tại Hoa Kỳ Theo Atkins và cộng sự, tỉ lệ ngừng tim ngoại việnkhoàng 8/ 100,000 người mỗi năm Tỉ lệ sống sót sau OHCA là 6%, trẻ em vàngười lớn có tỉ lệ sống sót ít nhất là 3% và 6% [9] Yếu tố thường thấy ảnhhưởng đến kết quả cấp cứu bao gồm ngừng tim có người chứng kiến là nhânviên y tế với thời gian cấp cứu ngắn

- NTH nội viện

IHCA chủ yếu xảy ra ở 2 khoa, khoa hồi sức cấp cứu và phòng mổ Sosánh với OHCA, tỉ lệ sống sót của IHCA cao hơn ở mọi nhóm tuổi Suy hôhấp là nguyên nhân chính gây IHCA ở trẻ em [24] Trung tâm đăng kí Hồisức quốc gia Hiệp hội Y khoa Hoa Kì thấy rằng hầu hết ngừng tim có ngườichứng kiến và xảy ra ở khoa hồi sức cấp cứu Hơn một nửa số bệnh nhân cótim trở lại, 1/4 sốt sót ra viện và hơn ½ có tình trạng thần kinh tốt

- Nhịp tim ban đầu

Những dữ liệu về nhịp tim đầu tiên sau khi ngừng tuần hoàn là một yếu

tố quan trọng tiên lượng tỉ lệ sống sót [13] Rối loạn nhịp ban đầu sau ngừngtim như đã nói ở trên chưa ra làm 4: rung thất, nhịp nhanh thấp, vô tâm thu

và mất mạch còn điện tim Tỉ lệ rối loạn nhịp khác nhau giữa trẻ em vàngười lớn Vô tâm thu là nhịp tim gặp ở hầu hết các trường hợp sau đó làPEA [13] Tuy nhiên rối loạn nhịp thất thì hay xảy ra ở IHCA, xảy rakhoảng 25% trẻ nhi

- Thời gian ép tim

Mối quan hệ giữa thời gian ép tim với tỉ lệ sống sót được nhắc đếntrong nhiều nghiên cứu Nghiên cứu sớm nhất của hồi sức nhi thì những bệnhnhân có thời gian ép tim > 20 phút thì không hồi phục [23] Matos và cộng sựthì lại chia thời gian ép tim thành 3 nhóm (1-15,16-35 và > 35 phút) và kếtluận rằng tỉ lệ tỉ vong và di chứng thần kinh thay đổi trực tiếp với thời gian éptim với chỉ có 16,5% tỉ lệ sống sót và phục hồi di chứng khi thời gian ép tim

> 35 phút Cũng trong nghiên cứu này, bệnh nhân mổ tim ở tỉ lệ sống sót caonhất, hầu hết trong số đó có sử dụng hỗ trợ tim phổi ngoài cơ thể (ECMO).Bệnh nhân NTH do chấn thương có tỉ lệ sống sót ít nhất [25]

- Những can thiệp trước khi NTH

Chú trọng phát hiện tình trạng thiếu oxy đang tiến triển ở bệnh nhângiúp cho nhân viên y tế có thể điều trị cho BN theo đích trước khi NTH.Những công cụ giú cho nhà lâm sàng phát hiện được nguy cơ ở trẻ bao gồm

hệ thống bảng dấu hiệu cảnh báo sớm, đội cấp cứu và công cụ theo dõi khôngxâm nhập

- Phác đồ CPR

Theo khuyến cáo của AHA cho cấp cứu CPR 1 người và nhiều ngườiphát triển theo thời gian Các hướng dẫn năm 2010 cho thấy có một sự thayđổi từ hồi sức dựa trên tuần hoàn Lúc đầu, CPR tiến hành theo trình tự ABCtức là đường thở- thở- tuần hoàn Còn khuyến cáo năm 2010 đã được sửa đổithành tuần hoàn – đường thở- thở (CAB) với các lần ép tim trước các canthiệp khác Hồi sức IHCA nhìn chung liên quan đến số lượng người CPR.ỞHồi sức nhi cần nhiều nhân viên y tế để làm tăng khả năng kích thích cunglượng tim và độ bão hòa oxy máu động mạch từ đó tăng cải thiện vậnchuyển oxy tới các mô thiếu máu cục bộ, điều nàu cũng góp phần cải thiệnkết quả IHCA

- Hiệu quả của ép tim

Tốc độ ép tim và độ sâu khi ép tim là rất quan trọng ảnh hưởng đếnhiệu quả CPR Theo hướng dẫn của AHA / ILCOR năm 2005 đã tăng tỷ lệ éptim thổi ngạt cho 1 người cấp cứu từ 15: 2 lên 30: 2 vì tỷ lệ ép tim cao hơn vớithông khí đã được chứng minh là làm tăng áp lực tưới máu mạch vành, huyết

áp tâm trương và DO2 mạch vành [17]

Theo hướng dẫn 2010 khuyến cáo tỉ lệ thấp nhất là 100 lần ép tim trên 1phút và độ sâu ép tim ít nhất là 50 mm [17] Trong khi mục tiêu ban đấu huyết

áp tâm thu ít nhất 80mHg và tâm trương ít nhất 30 mmHg, thì ép tim phải sauhơn 51 mm trong khi CPR có liên quan đến tỉ lệ sống sót sau 24 giờ

Thuốc dùng trong cấp cứu

Thuốc vận mạch hay dùng nhiều nhất trong cấp cứu NTH là adrenalin(epinerphrine) Thuốc làm tăng áp lực tưới máu mạch vành, cần thiếp cho sựtái lập tuần hoàn Tuy nhiên liều cao adrenalin ((>100 mcg/kg) làm ức chếkhả năng vận chuyển oxy và làm giảm DO2 Một nghiên cứu ngẫu nhiên có

kiểm soát về IHCA ở trẻ em của Perodi và cộng sự, so sánh liều 100 mcg/kg

và 10 mcg/kg của adrenalin và chứng minh rằng tỉ lệ sống sót 24 giờ sau NTHgiảm với liều cao adrenalin [26]

Bicarbonat và canxi được sử dụng trong cấp cưu NTH vẫn còn nhiềutranh cãi

- Điều trị sau khi cấp cứu NTH thành công

Liệu pháp hạ thân nhiệt: Sự chết tế bào não xảy ra trong vòng vài phút

sau khi NTH Tổn thương thứ phát tiến triển do giai đoạn thiếu tưới máu cục

bộ trong vòng vài ngày Các cơ chế liên quan đến chấn thương thứ phát sauphản ứng bao gồm phù não do độc tế bào, co giật, kích thích độc tính, sảnxuất gốc tự do và sự chế tế bào thần kinh Liệu pháp hạ thân nhiệt (TH) đãđược chứng minh là ức chế nhiều quá trình này

Những dữ liệu được công bố cho thấy TH ở trẻ sơ sinh bị bệnh não dongạt ở trẻ sơ sinh (HIE) và người lớn bị ngừng tim Cho thấy có sự giảm tỷ lệ

tử vong và khuyết tật thần kinh ở 18 tháng khi được điều trị bằng TH Tương

tự, TH cũng liên quan đến kết quả thần kinh được cải thiện ở người trưởngthành sau OHCA [23] Tuy nhiên không có đủ dữ liệu tại thời điểm này vềhiệu quả của TH ở bệnh nhân nhi sau ngừng tim

Cho dù TH có được sử dụng sau khi ngừng tim hay không thì rõ ràng làsốt sau khi NTH có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn

Theo dõi điện não đồ (EEG): Tổn thương thiếu máu não do thiếu máu

cục bộ hạ thấp ngưỡng co giật ở trẻ em sau ngừng tim Co giật không đượcđiều trị làm tăng tiêu thụ oxy não và làm trầm trọng thêm tổn thương não thứcấp Theo dõi EEG liên tục giúp phát hiện hoạt động động kinh ở trẻ emkhông có các dấu hiệu trên lâm sàng Co gật ở trẻ bệnh nhận tiên lượng tỉ lệsống sót thấp với di chứng thần kinh nặng nề [23]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Những trẻ trên 1 tháng tuổi

- Nhập viện tại bất kì khoa nào trong Bệnh viện Nhi Trung ương (khoacấp cứu, khoa điều trị tích cực, các khoa lâm sàng) có tình trạng ngừng tuầnhoàn Trẻ có thể ngừng tuần hoàn ngoại viện (đối với khoa cấp cứu) hoặc nộiviện đối với các khoa khác

- Trẻ được có các dấu hiệu NTH : dựa theo hướng dẫn của Hội Hồi sức Châu Âu 2015 [15]:

- Gia đình không đáp ứng tham gia nghiên cứu

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu được thực hiện từ 01/06/2018 – 20/06/2018

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung Ương

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu có phântích

- Chọn mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho mộtnghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ trong một quần thể với độ chính xác tương đối

để giải quyết mục tiêu 1

n  Z

2

p(1 p)

1  / 2Trong đó:

N: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Z(1- α/2) : Là giá trị tới hạn tin cậy với hệ số tin cậy (1-α) phụ thuộc vàogiá trị α được chọn Chúng tôi chọn α =0,05, tương đương ta có Z(1- α/2) =1,96

p.ε: Là khoảng sai lệch cho phép Chúng tôi chọn p.ε là 5% hay 0,05 p: Tỷ lệ ngừng tuần hoàn ở trẻ em (0,007)

Áp dụng tỉ lệ BN ngừng tuần hoàn trong số các BN nhập viện theonghiên cứu 0,7% [6] Độ tin cậy ở mức 95% (1- α= 0,95) Thay số ta có n = 45bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện khi nào đủ cơ mẫu nghiên cứu theo công thức trên

Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện tại các khoa cấp cứu, điều trị tích cực và các khoalâm sàng.Trẻ có tình trạng ngừng tuần hoàn theo tiêu chuẩn chẩn đoán vàđược cấp cứu ngừng tuần hoàn Thu thập thông tin về BN, tiền sử, Ghi nhậnthông tin lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập viện, thời điểm ngay trướckhi cấp cứu CPR, quá trình cấp cứu CPR, kết quả cấp cứu

Thu thập thông tin hồi cứ theo bệnh án của bệnh nhân có thủ thuật cấpcứu ngừng tuần hoàn Các bệnh án này được lấy sau khi lọc thông tin tạiphòng lưu trữ hồ sơ, những hồ sơ bệnh án có thủ thuật ngừng tuần hoàn trongkhoảng thời gian 01/06/2018 đến 30/06/2019 Thu thập thông tin kết quả cuốicùng của bệnh nhân Toàn bộ dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án.

Các biến số/ chỉ số nghiên cứu

Các biến số/ chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng ngừng tuần hoàn ở trẻ em

Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu mục tiêu 1

STT Các biến số/ chỉ số nghiên cứu Khái niệm/ phương pháp thu

thập Đặc điểm dịch tễ

viện được tính theo quy ướcchia làm 3 nhóm tuổi sau: Tuổi

= (ngày/ tháng/ năm vào viện)

- (ngày/ tháng/ năm sinh).Tháng tuổi = 30 ngày tuổi,năm tuổi= 12 tháng Phânthành 3 nhóm tuổi: 1-12 tháng,1-8 tuổi, > 8 tuổi

Khai thác tiền sử

4 Tiền sử sản khoa Đẻ thường, đẻ mổ

6 Phát triển tinh thần vận động Bình thường/Không bình

thường

7 Tiền sử bệnh tật bản thân Có/Không

Đặc điểm lâm sàng thời điểm nhập viện

8 Lý do vào viện

tim nội viện

hẹn

12 Vận chuyển an toàn đối với BN

chuyển tuyến

Có/Không

13 Cấp cứu trước khi vào viện Có/Không

sức/ các khoa lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng thời điểm nhập viện và trước khi cấp cứu

nhẹ, vừa, nặng và không đánhgiá được

17 Hỗ trợ hô hấp Tự thở/ Thở Oxy/ Bóp bòng

qua NKQ/ Thở máy

18 Suy tuần hoàn Có/Không triệu chứng: refill

kéo dài, mạch bắt yếu, chilạnh, nổi vân tím

22 Rối loạn ý thức

23 Triệu chứng thần kinh Co giật/ Hội chứng màng não/

hội chứng thần kinh khu trú

25 Triệu chứng toàn thân Nhiễm khuẩn/ dấu hiệu mất

nước/ thiếu máu/ xuất huyết/phù

Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm nhập viện và trước khi cấp cứu

26 Số lượng bạch cầu Giảm: dưới 4,0x109/L

Bình thường: 4,0 ÷ 10,0x109/L Tăng: ≥ 10,0x109/L

27 Số lượng hồng cầu Giảm nhẹ: < 90 g/L

Giảm vừa: 90-110 g/LBình thường: > 110 g/L

28 Số lượng tiểu cầu Giảm/ không

33 Đặc điểm lâm sàng khi ngừng tim Không bắt được mạch/ Tim

chậm/ SpO2 giảm/ Ngừng thởngừng tim

34 Nguyên nhân NTH Tim mạch/ Hô hấp/ Nhiễm

khuẩn/Thần kinh/ Chấn thươngtai nạn/ Sốc/ nguyên nhânkhác/ Chưa rõ nguyên nhân(hội chứng đột tử ở trẻ em)

35 Kết quả cấp cứu CPR Có tim trở lại/ Tử vong

Các biến số/ chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 Mục tiêu 2: Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hiệu quả cấp cứu

ngừng tuần hoàn ở trẻ em

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hậu quả cấp cứu NTH ở trẻ em

- Thời điểm NTH

Trong 24 giờ nhập viện

Sau 24 giờ nhập viện

- Loại ngừng tuần hoàn

Ngừng tuần hoàn nội viện

Ngừng tuần hoàn nội viện

- Các rối loạn nhịp tim

Vô tâm thu

Nhịp nhanh thất

Rung thất

Rối loạn nhịp khác

Không có rối loạn nhịp

Không rõ rối loạn nhịp

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn

Nội khí quản: Đã có trước đó hay phải đặt nội khí quản

Adrenalin: <3 liều và ≥ 3 liều

Thuốc dùng trong cấp cứu: natri bicarbonate, canxiclorua, glucose

- Tổng thời gian cấp cứu CPR: < 5 phút, 6-10 phút, 11-15 phút, 16-20 phút, 21-30 phút, > 30 phút, không rõ

- Sinh hóa máu thời điểm ngay trước khi cấp cứu và khi cấp cứu: suy thận, tăng men gan, toan máu, lactat

- Địa điểm CPR: Khoa cấp cứu chống độc, Khoa hồi sức, Khoa lâm sàng

- Các can thiệp trước khi CPR: monitoring theo dõi, ven tĩnh mạch, thuốcvận mạch, thở oxy, thông khí cơ học, đang được hồi sức

Kỹ thuật thu thập thông tin

- Công cụ thu thập thông tin: Thông tin nghiên cứu được thu thập bằng

“Bệnh án nghiên cứu” được thiết kế sẵn Tất cả các biến nghiên cứu đều hiệndiện trong nghiên cứu này

- Người thu thập thông tin: Học viên chịu trách nhiệm trực tiếp thu thậpthông tin Thành thạo tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ, sơ đồ nghiêncứu trước khi tiến hành nghiên cứu

- Thời điểm tiến hành nghiên cứu: thời điểm trẻ có dấu hiệu ngừng tuần hoàn

- Những bệnh nhân có ngừng tuần hoàn được cấp cứu ngừng tuần hoàntrong bệnh viện

Nghiên cứu viên tiến hành thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu

đã có sẵn

Đối với BN tiến cứu: nghiên cứu viên tiến hành quan sát thời điểm cấpcứu CPR Ghi nhận thông tin lâm sàng

Sau đó hồi cứu lại BN dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ so sánh thời điểm

- Đánh giá hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn

- Kết quả cuối cùng của BN ngừng tuần hoàn

Xử lý số liệu

- Nhập và phân tích số liệu bằng SPSS 23.0

- Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng tần suất hoặc tỉ lệ Các biếnđịnh lượng được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn nếu phân bốchuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị nếu phân bố không chuẩn)

- Các test thống kê được sử dụng: Khi bình phương Pearson

- Kiểm định mối liên quan đơn biến, áp dụng phân tích hồi quy đa biến đểkiểm định mối liên quan chính khi có nhiều mối liên quan có nghĩa khi phân tíchđơn biến.

Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu

- Xử lý khắc phục sai số

Sai số khi thu thập số liệu: thu nhập thông tin bệnh nhân trên lâm sàng

và hồi cứu hồ sơ bệnh án nhầm lẫn số liệu

Sai số khi nhập số liệu: khi nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần đối chiếu kết quả

- Biện pháp khắc phục sai số

Bệnh án nghiên cứu được sắp xếp hợp lý

Nghiên cứu viên kiểm tra và làm sạch phiễu sau mỗi ngày thu thập số liệu trước khi nhập số liệu vào máy

Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Gia đình đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ

- Các thông tin đảm bảo tính chính xác, được giữ bí mật

- Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của trường Đại học Y dược Hải Phòng

Mục tiêu 1: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

Cấp cứu thành công Không thành công

Tử vong

Quần thể nghiên cứu

Bệnh nhân có dấu hiệu ngừng tuần hoàn và đƣợccấp cứu ngừng tuần hoàn > 1 tháng tuổi

Mục tiêu 2: Nhận xét nột số yếu tố liên quan đến

hiệu quả cấp cứu ngừng tuần hoàn

Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ

Nghiên cứu gồm 102 bệnh nhân ngừng tuần hoàn, trên 1 tháng tuổi tạiBệnh viện Nhi Trung Ương trong khoảng thời gian từ 01/06/2018 đến30/06/2019

Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của trẻ ngừng tuần hoàn

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Trong 102 bệnh nhân có cấp cứu ngừng tuần hoàn, nhómtuổi dưới 1 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (43,1%), sau đó tỉ lệ là nhóm bệnh nhân1-<8 tuổi (42,2%), nhóm tuổi từ > 8 tuổi chiếm tỉ lệ ít nhất (14,7%).

Tuổi trung bình 36 ± 44,93 tháng, trẻ có số tuổi ít nhất là 2 tháng, trẻ cónhiều tuổi nhất là 15 tuổi

Địa dư

Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét: Số bệnh nhân ở nông thôn và thành thị tương đương nhau