ĐẶT VẤN ĐỀ Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới hay RKHD mọc lệch, mọc ngầm là một tình trạng bệnh lý rất hay gặp trong chuyên ngành RHM. Nó gây ảnh hưởng nhiều cho sức khoẻ người bệnh và trong quá trình phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gặp rất nhiều khó khăn do phẫu thuật phức tạp, khó tiên lượng, rất dễ xảy ra các biến cố cho người bệnh. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề này 4,5,6,7,8,14,15,17,20,21,35,36,39,42,47. Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu như: Nhận xét hình thái RKHD mọc lệch gần 16, nhận xét tình hình RKHD mọc lệch ngầm ở sinh viên 6, nghiên cứu sơ bộ qua hình thể ngoài của RKHD 11, ……Tuy nhiên, việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết. RKHD mọc lệch, mọc ngầm rất dễ dẫn tới các biến chứng như: Túi viêm quanh răng khôn, tai nạn cho niêm mạc, cho xương, viêm hạch, viêm tổ chức liên kết…Hơn nữa, do đa dạng về vị trí, kích thước, hình thái, liên quan phức tạp đến tổ chức xung quanh cho nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm gặp rất nhiều khó khăn do: Không có điều kiện chụp Xquang chuyên dụng. Kỹ thuật phẫu thuật phức tạp. Tiên lượng trước phẫu thuật còn chưa tốt. Trang thiết bị phục vụ cho phẫu thuật còn thiếu thốn. Một số thầy thuốc chuyên khoa còn chưa đủ kinh nghiệm để phẫu thuật tốt RKHD mọc lệch, mọc ngầm.
Các nguyên nhân gây RKHD mọc lệch, mọc ngầm
Nguyên nhân tại chỗ
Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển của sọ mặt [47,56,62]
1.2.1.1 Mầm răng không có đủ các yếu tố để mọc.
Thân răng mọc lên chủ yếu do hai yếu tố: Sự phát triển của túi răng và quá trình khoáng hóa đầy đủ Quá trình phát triển tuỷ răng làm nở rộng đầubuồng tuỷ và tăng lượng máu tưới vào buồng tuỷ Do vậy, có một số yếu tố sau có thể gây răng mọc lệch, mọc ngầm:
-Răng có hình thái bất thường: Bất thường ở cả thân răng và chân răng mà nguyên nhân thường do các chấn thương trước đó.
- Răng nằm ở các vị trí bất thường do các nguyên nhân:
+ Các răng kế bên nghiêng.
+ Mất tương quan về vị trí giữa mầm răng vĩnh viễn và mầm răng sữa trong quá trình mọc răng sữa. tạo ra những vùng hoại tử nhỏ, vai trò của sự nở rộng buồng tuỷ trong quá trình mọc răng bị mất đi, khả năng mọc răng bị giảm hay mất hoàn toàn.
Sự phát triển của xương ổ răng theo chiều đứng, kết hợp với khả năng hình thành xương của tổ chức xung quanh răng cũng là một yếu tố làm răng mọc lệch, mọc ngầm.[54]
Sự phát triển của thành xương ổ răng là một quá trình liên tục dù cho sự mọc răng có gặp trở ngại hay không Sự phát triển của đáy túi răng làm tiêu xương ổ răng xung quanh, trong khi chỉ có vùng chóp răng là vị trí sinh trưởng Nếu thân răng không vượt qua được các chướng ngại thì quá trình đóng chóp sẽ bị cản trở, ngăn cản sự mọc răng.
Lợi là rào cản cuối cùng đối với quá trình mọc răng Dây nang răng hướng dẫn cho răng chọc thủng và xuyên qua lợi một cách dễ dàng Lớp lợi này phát triển rất mạnh ở các vùng có phanh môi, má co kéo, vùng hậu hàm, vùng chịu sức nhai lớn hoặc ở vùng bị viêm đi viêm lại nhiều lần Với những vùng này, lợi dày hơn, thớ sợi nhiều hơn và đôi khi bị sừng hoá Nó sẽ là một lớp rào cản rất chắc chắn, gây cản trở cho quá trình mọc lên củarăng.
1.2.1.4 Sự phát triển của xương sọ, mặt.
Sự kém phát triển về sau dẫn đến thiếu chỗ mọc là nguyên nhân chính làm cho RKHD mọc lệch Theo Richketts [47] thì người ta có thể xác định và chẩn đoán sớm RKHD mọc lệch với độ chính xác 95% bằng phương pháp đo sọ mặt cho trẻ từ 9 – 11 tuổi, thậm chí ở cả tuổi sớm hơn.
Cành lên xương hàm dưới và chõm khớp phát triển theo hướng lên trên và chủ yếu là ở bờ sau, còn ở bờ trước, sự thay đổi rất ít Nếu khoảng cách từ
Hình 1.2 Tiên lượng mọc RKHD [16]
Do quá trình sử dụng thức ăn ngày càng mềm, nhất là các thức ăn được chế biến sẵn, làm cho hoạt động nhai ngày càng giảm Do vậy, xương hàm dưới ngày càng có xu hướng giảm đi về kích thước, làm cho RKHD mọc sau cùng bị thiếu chỗ, gây ra mọc lệch.[31]
Nguyên nhân toàn thân
Do di truyền về kích thước của xương hàm.
Do mắc một số bệnh như còi xương, rối loạn hoormon, thiếu máu, lao, giang mai truyền từ mẹ sang con.
1.2.2.3 Do mắc bệnh bẩm sinh.
Như rối loạn xương sọ đòn, bệnh loạn sản xương sọ, bệnh đầu nhọn,người già trước tuổi, bệnh loạn sản sụn, khe hở vòm miệng.
Phân loại RKHD mọc lệch, mọc ngầm
Theo A Fave có 3 loại
- Răng ngầm trong xương:Là răng nằm ngầm hoàn toàn trong xương hàm.
- Răng ngầm dưới niêm mạc: Phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi xương nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toànbộ.
- Răng kẹt: Một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương nhưng bị kẹt không thể mọc thêm đượcnữa.
Nếu răng bị bao bọc xung quanh bởi xương thì được gọi là kẹt hoàn toàn, nếu một phần răng nhô lên khỏi niêm mạc miệng thì gọi là kẹt mộtphần.
- Răng lạc chỗ: Là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cunghàm.
1.3.4 Theo phân loại của Pell, Gregory và Winter
- Theo tương quan của RKHD với cành lên xương hàm dưới và răng kế bên. + Loại I: Bề gần xa của RKHD nhỏ hơn khoảng cách giữa cành lên và mặt xa của răng kế bên.
+ Loại II: Bề gần xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa cành lên và mặt xa của răng kế bên.
- Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương.
+Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ở ngang mặt nhai răng 7.
+ Vị trí B: Phần cao nhất của RKHD ở dưới mặt nhai và trên cổ răng 7.
+Vị trí C: Phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng 7.
- Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên.
Những vị trí này có thể xảy ra đồng thời với sự xoay.
1.3.5 Phân loại phẫu thuật RKHD theo PARANT
Có 4 phương pháp phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm: [15]
1.3.5.1 Nhổ răng bằng mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng khoan một rãnh ở mặt ngoàigần. Áp dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay hoặc kéo răng lên Thídụ:
+ Răng 8 lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy.
+ Răng 8 lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm và cong xuôi theo chiều bẩy.
+ Răng 8 lệch gần ngang, chân chụm và cong xuôi theo chiều bẩy.
1.3.5.2 Nhổ răng bằng mở một phần xương ổ răng cộng cắt cổrăng.
Dùng mũi khoan tungten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Áp dụng trong một số trường hợp như:
+Răng 8 lệch gần, ngang, thấp, kẹt răng số 7,chân chụm, thẳng hay cong.
+ Răng 8 ngầm đứng, nằm thấp, một chân chụm to hay hai chân răng cong móc câu.
+ Răng 8 ngầm ngang, xoay phía lưỡi, chìm sâu.
+ Răng 8 chìm sâu lệch phía xa.
1.3.5.3 Nhổ răng bằng mở một phần xương ổ răng cộng chia cắt chân răng. Áp dụng cho các trường hợp sau:
+ Răng 8 ngầm ngang, nằm thấp, hai chân dạng.
+ Răng 8 lệch góc, hai chân chẽ, dính nhau ở cuống.
+ Răng 8 bị kẹt, hai chân dạng, nhỏ, móc câu, cong theo các hướng phứctạp.
1.3.5.4 Răng 8 nhổ khó cần chia cắt tuỳ theo từng trườnghợp.
+ Răng 8 nằm thấp, đứng sát với răng 7, đứng một mình do mất răng 6.
+Răng 8 nhiều chân xoè ra theo các hướng khác nhau, khó xác định rõ trên phim Xquang.
Theo phân loại của Pell, Gregory và Winter
- Theo tương quan của RKHD với cành lên xương hàm dưới và răng kế bên. + Loại I: Bề gần xa của RKHD nhỏ hơn khoảng cách giữa cành lên và mặt xa của răng kế bên.
+ Loại II: Bề gần xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa cành lên và mặt xa của răng kế bên.
- Theo chiều sâu tương đối của RKHD trong xương.
+Vị trí A: Phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ở ngang mặt nhai răng 7.
+ Vị trí B: Phần cao nhất của RKHD ở dưới mặt nhai và trên cổ răng 7.
+Vị trí C: Phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng 7.
- Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên.
Những vị trí này có thể xảy ra đồng thời với sự xoay.
1.3.5 Phân loại phẫu thuật RKHD theo PARANT
Có 4 phương pháp phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm: [15]
1.3.5.1 Nhổ răng bằng mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng khoan một rãnh ở mặt ngoàigần. Áp dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay hoặc kéo răng lên Thídụ:
+ Răng 8 lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy.
+ Răng 8 lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm và cong xuôi theo chiều bẩy.
+ Răng 8 lệch gần ngang, chân chụm và cong xuôi theo chiều bẩy.
1.3.5.2 Nhổ răng bằng mở một phần xương ổ răng cộng cắt cổrăng.
Dùng mũi khoan tungten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Áp dụng trong một số trường hợp như:
+Răng 8 lệch gần, ngang, thấp, kẹt răng số 7,chân chụm, thẳng hay cong.
+ Răng 8 ngầm đứng, nằm thấp, một chân chụm to hay hai chân răng cong móc câu.
+ Răng 8 ngầm ngang, xoay phía lưỡi, chìm sâu.
+ Răng 8 chìm sâu lệch phía xa.
1.3.5.3 Nhổ răng bằng mở một phần xương ổ răng cộng chia cắt chân răng. Áp dụng cho các trường hợp sau:
+ Răng 8 ngầm ngang, nằm thấp, hai chân dạng.
+ Răng 8 lệch góc, hai chân chẽ, dính nhau ở cuống.
+ Răng 8 bị kẹt, hai chân dạng, nhỏ, móc câu, cong theo các hướng phứctạp.
1.3.5.4 Răng 8 nhổ khó cần chia cắt tuỳ theo từng trườnghợp.
+ Răng 8 nằm thấp, đứng sát với răng 7, đứng một mình do mất răng 6.
+Răng 8 nhiều chân xoè ra theo các hướng khác nhau, khó xác định rõ trên phim Xquang.
Phân loại phẫu thuật RKHD theo PARANT
+ Răng 8 cưỡi ngựa trên ống răng dưới, ống răng dưới xuyên qua răng 8 hay có một chân răng uốn cong vào ống răng dưới.
+ Chân răng 8 dính liền vào xương ổ răng.
Tai biến do RKHD mọc lệch, mọc ngầm
Tai biến do RKHD mọc lệch, mọc ngầm thường gặp trong thời kỳ mọc RKHD sinh lý, tức là khoảng 18-25 tuổi.
Là tai biến hay gặp nhất do răng khôn mở thông vào khoang miệng trực tiếp hay gián tiếp qua chân răng, lúc đầu ở trong khoang kín dưới lợi sau đó lan rộng. đau, ấn đau và có thể chảy ra một ít dịch đục hay máu, sờ vào góc hàm có thể có hạch nhỏ vàđau.
Triệu chứng: Đau nhiều hơn, lan về phía thực quản, Amydal, tai hay máng cảnh, đau làm mất ngủ, nhai đau, khó nuốt, khó há miệng nhẹ, niêm mạc và trụ trước Amydal đỏ, ấn đau và làm chảy ra một ít dịch mủ, hạch góc hàm viêm và đau Chưa có dấu hiệu toàn thân.
Tiến triển: Khó khỏi hẳn, thường chuyển thành dạng mãn tính với những đợt tái phát và các biến chứng nhiễm trùng nặng nề.
- VQTR mạn tính. Đây là một dạng viêm mủ liên tục, dai dẳng phía sau răng 7, đau giảm, có thể ít lan toả hơn, viêm lợi dai dẳng, hơi thở hôi, rối loạn tiêu hoá do nuốt mủ, viêm hạch dưới hàm mãn tính, không đau Xquang có thể xác định được tư thế của răng 8 và các biến chứng có thể xảy ra.
+ Loét sùi, âm ỷ, ít đau.
+ Viêm lợi vùng răng trước.
+ Loét bờ mảnh, đáy vành, dễ chảy máu ở tam giác hậu hàm, đôi khi gây đau nhiều.
- Viêm mô tế bào cấp.
Hình 1.3 Các hướng lan trong VMTB [6]
Nhiễm trùng có thể giới hạn hoặc lan toả theo các hướng khác nhau tới các khoang tế bào lân cận, lúc đầu là VMTB cấp thanh dịch, sau tiến tới viêm mủ. + Lan tới phía trước ngoài gây Abcès vùng cơ mút.(Hình 1.3.M)
+ Lan tới phía sau ngoài gây viêm tấy vùng cơ cắn.(Hình 1.3.C)
+ Lan tới phía trên ngoài gây VMTB vùng thái dương.
+ Lan xuống phía dưới, vào trong gây Abcès, gây VMTB vùng sàn miệng trên cơ hàm móng hoạc dưới cơ hàm móng (Hình 1.3 SM)
+ Lan về phía trên vào trong có thể gây:
Viêm tấy quanh Amydal hay trên Amydal (Hình 1.3.A) Viêm mô tế bào vùng bướm hàm (Hình 1.3.BH)
- Viêm mô tế bào mãn tính
Thường thấy một cục cứng ở vùng nền hàm hay dưới cằm, không đau, chắc, có một thừng sợi nối nó với xương vùng răng nguyên nhân.
Toàn bộ bạch huyết vùng hàm và hậu hàm đổ về phía hạch dưới góc hàm, ít khi đổ vào hạch dướihàm.
Do viêm mủ quanh thân răng dẫn lưu không tốt, do mủ đọng lại trong túi quanh thân răng hay do nhiễm trùng lan theo chân răng khôn.
- Viêm xương đặc cấp mủ.
- Viêm xương xốp giới hạn.
- Viêm xương quá sản hay dầy màng xương.
Viêm tắc tĩnh mạch mặt ở nông hay ở sâu do viêm mủ mãn tính kết hợp với tắc tĩnh mạch nhiễm trùng.
1.4.7 Tai biến nhiễm trùng ở xa
Có thể gặp viêm nội tâm mạc, viêm màng bồ đào, viêm cầu bể thận…
- Tiêu răng 7: Răng khôn ép vào răng số 7 liên tục gây tiêu một phần thân răng hay toàn bộ răng số 7.
- Rối loạn khớp cắn: Do răng khôn ép vào răng số 7, đẩy răng 7 lệch ảnh hưởng vào các răng khác gây rối loạn khớp cắn.
- Loét niêm mạc má hay lưỡi do răng khôn lệch.
- Tiêu xương ổ răng: Tiêu ở mặt xa răng 7 hay toàn bộ chân răng7.
- Có thể gãy góc hàm dưới nếu răng mọc ngầm sâu làm yếu góc hàm.
Nhiễm trùng mãn tính túi quanh thân răng có thể tạo ra những tổn thương giả u như:
Do nhiều thần kinh chi phối ở vùng mặt cho nên dễ gặp các biến chứng sau:
- Đau khu trú ở thần kinh răng dưới.
- Đau khu trú ở một hay hai nhánh ở thần kinh hàm trên.
- Đau thần kinh giao cảm: Hội chứng Sluder: Đau ở mặt một bên, phù quanh ổ mắt,đỏ.
- Giảm cảm giác dây thần kinh răng dưới: Môi, da và niêm mạc, giảm cảm giác tuỷ của nửa cung hàm.
Chỉ số độ khó nhổ RKHD và biến chứng của phẫu thuật nhổ
1.5.1 Chỉ số khó nhổ theo Pederson và cải tiến của Mai Đình Hưng.[15] 1.5.1.1 Tương quan khoảng rộng xương (KRX)
Tiêu chuẩn Trị giá điểm
Loại I: KRX lớn hơn thân răng 8 1
Loại II: KRX nhỏ hơn thân răng 8 2
Loại III: Răng chìm hoàn toàn 3
Vị trí A: Điểm cao nhất của RKHD ở ngang hay cao hơn mặt nhai của RKB (răng 7),nhưng bị kẹt (A2) 2
Vị trí B: Điểm cao nhất của RKHD ở giữa mặt nhai và cổ của RKB (răng 7) 3
Vị trí C: Điểm cao nhất của RKHD nằm thấp hơn cổ của
Tiêu chuẩn Trị giá điểm
- Mọc ngang, lệch phía má, lưỡi, xa góc (vị trí A) 2
- Mọc thẳng nhưng thấp (ở vị trí B,C) 3
Lệch xa (răng thấp hơn vị trí B và C) 4
Tiêu chuẩn Trị giá điểm
- Một chân, nhiều chân chụm xuôi chiều bẩy 1
- Hai chân dạng, xuôi chiều hay một chân mảnh 2
- Ba chân dạng, xuôi chiều hay một chân chụm ngược chiều, hay một chân có phần chóp to hoặc móc câu 3
- Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4
Dựa vào các chỉ số trên, ta đánh giá và tiên lượng răng khó nhổ theo ba cấp độ sau:
- Ít khó : Thang điểm từ 1-5điểm.
- Khó trung bình : Thang điểm từ 6-10 điểm.
- Rất khó : Thang điểm từ 11-15điểm.
Về trục răng hay tương quan vị trí, đa số RKHD mọc lệch theo hướng gần góc: Thân và mặt nhai hướng về phía gần, chóp răng hướng về góc hàm.
Cuối cùng là răng mọc xa góc: Thân và mặt nhai hướng về phía xa Ở tư thế này rất khó bẩy răng Việc mở xương cần rộng, răng cần được chia cắt thân và các chân răng.
Chân răng có vai trò quan trọng, vì vậy ta cần phải tính tới khi chuẩn bị nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm Nếu một hay nhiều chân chụm, thon, xuôi chiều bẩy thì thuận lợi Khó nhất là răng nhiều chân dạng mà lại cong ngược chiều nhau hay ngược chiều bẩy.
1.5.1.5 Biến chứng của phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm.
1.5.1.5.1 Biến chứng trong khi phẫu thuật.
- Gãy chóp răng: Là một biến chứng thường gặp dù ta có dự phòng tốt bằng mở xương ổ rộng Nguyên nhân thường là do một vài răng có chóp mảnh, thon, cong ngược chiều bẩy Nếu như lấy mảnh chân răng gãy có thể làm tổn thương ống răng dưới hay tổn thương tổ chức lân cận nặng nề thì ta nên để lại và theo dõi.
- Nuốt hay hít phải mảnh chân răng: Hiếm gặp.
- Gãy bản xương ổ phía trong: Do răng to, tấm xương ổ phía trong mảnh.
Ta nên lấy mảnh xương ổ ra cẩn thận tránh làm tổn thương dây thần kinh lưỡi.
- Chảy máu: Khi tách lợi, mở xương có thể gây chảy máu Sau khi lấy răng ra ta chỉ cần đệm một miếng gạc vào và giữ trong 2 – 3 phút thì thường đủ để cầm máu Sau đó phải lấy gạc ra để không làm ảnh hưởng đến việc hình thành cục máu đông.
- Gãy góc hàm: Do răng nằm sâu, dùng bẩy không kiểm soátlực.
- Tràn khí: Do dùng mũi khoan tốc độ cao, dùng o xy già Rất ítgặp.
Thường kéo dài trong 1 – 4 tuần sau phẫu thuật nên cần phải báo trước cho BN để tránh lo lắng [60,61]
- Phù nề: Có thể nặng nề, tăng dần sau 2 ngày và lành chậm nhất khoảng
+ Dùng bẩy không đúng cách.
+ Bóc tách thô bạo, banh phẫu trường quá mạnh và lâu.
+ Do sử dụng tay khoan tốc độ cao làm bắn hơi, nước và bụi xương vào tổ chức xung quanh.
- Đau kèm với phù nề: Đôi khi lại đau ở răng nanh và răng tiền cối hàmdưới.
- Mất cảm giác một bên môi dưới do lung lay răng làm ép vào dây thần kinh răng dưới Mất cảm giác có thể tồn tại trong một thời gian.[43,44,48]
- Thường có sốt nhẹ khoảng 38 0 c sau nhổ răng.
- Khi răng lệch ngoài nhiều thì thường có tụ máu vùng dưới cằm hay cổ, xuất hiện vào ngày thứ 2, mất sau 8 ngày.
- Khít hàm nhẹ rất thường gặp và mất nhanh.
1.5.1.5.3 Biến chứng sau phẫu thuật.
- Chảy máu thứ phát do khâu không kỹ, cầm máu không tốt.
Xử trí: Nhét bấc Iodofor, Gelaspon hay đắp xi măng phẫu thuật.
- Tụ máu, viêm mô tế bào, áp xe: Đây là tai biến ít gặp nếu ta tiến hành thủ thuật đúng kỹ thuật Các tai biến này thường xẩy ra ở mặt tiền đình của xương hàm, ít khi ở mặt lưỡi.
X- Quang chẩn đoán RKHD
phim cho biết được toàn bộ xương hàm trên và hàm dưới, răng mọc thừa, mọc ngầm, nang chân răng, các bệnh lý về xương hàm.
Hình 1.4 Phim Paranoma RHL thứ ba hàm trên bên phải mọc ngầm
Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của những cấu trúctrong không gian ba chiều Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc và ngang Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn đồng thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi Lát cắt phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước Thêm vào đó, nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm chophim Panorama thể hiện không đầy đủ và chính xác.
Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không cho phép đo đạt một cách chính xác.
+ Có giá trị chẩn đoán để đánh giá lâm sàng đúng
+ Hình ảnh phải chính xác, không biến dạng so với vật chụp và có cùng kích thước với vật chụp.
+ Độ sáng tối vừa đủ (đèn soi phim với ánh sáng yếu phải xuyên qua và đọc phim rõ ràng)
+ Các khoảng liên kẽ răng phải trông thấy rõ
+ Đủ thân, chân, chóp răng với tổ chức xung quanh
+ Bờ xa của lối củ xương hàm trên, đường cong trước dưới của cành lên xương hàm dưới phải thấy rõ khi chụp 4 răng khôn.
+ Đường giữa răng cửa hàm dưới trùng với đường giữa răng cửa hàm trên. + Đường nối liên tục giữa rìa các răng cửa trên có hình dáng của đường cười. + Xương móng 2 bên cân đối.
+ Xem được rõ nét 2 cung răng, xương hàm dưới và đáy xoang hàm.
Tình hình nghiên cứu ở Việt nam Và trên thế giới
Theo Dachi và Howell (1961) Trong 3874 thanh niên sau 20 tuổi nghiên cứu, thì 17% có ít nhất một răngkẹt.
- Theo Peter Tetsh và Wilfried Wagner [49]
Nghiên cứu trên 1000 BN cho thấy:
Tỷ lệ lệch gần từ 45 0 - 90 0 44,6%
Tỷ lệ lệch gần chìm trong xương là 2,4%
Nghiên cứu trên 72 sinh viên RHM khoá 1991 ở tại ĐHYD TPHCM cho thấy:
Tỷ lệ thẳng có túi viêm 6,8%
Nghiên cứu trên 46 trường hợp nhổ răng phẫu thuật tại Khoa tiễu phẫu thuật trong miệng – Viện RHM Hà Nội năm 1999 cho thấy:
Tỷ lệ lệch má + lưỡi 0%
Nghiên cứu trên 184 BN trong 2 năm 1989 - 1990 được phẫu thuật RKHD tại Khoa RHM Bệnh viện Bạc Mai - Hà Nội cho thấy:
Tỷ lệ RKHD mọc lệch gần từ 5 0 - 90 0 chiếm tỷ lệ 97%.
- Qua nghiên cứu trên 120 phim của 140 trường hợp
Tác giả tự nhổ RKHD lệch tại Khoa tiểu phẫu thuật trong miệng Viện RHM Hà Nội từ 3/2000 - 9/2000.
(Chỉ nghiên cứu ở RKHD mọc lệch gần từ 25 - 55 tuổi).
Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán xác định là răng khôn hàm dưới mọc lệch theo mức độ điểm rất khó (từ 11-15 điểm) của theo điểm nhổ răng khôn của Pederson và Mai Đình Hưng (phần 1.5)
- Tại chỗ vùng quanh răng đang có viêm nhiễm cấp tính không thể tiến hành nhổ răng
- Bệnh nhân có những bệnh lý khác toàn thân không đảm bảo việc nhổ răng.
- Bệnh nhân không tái khám lại sau 1 tuần để kiểm tra.
Chọn bệnh nhân đến khám và nhổ răng tại Khoa RHM và phòng khám RHM chất lượng cao tại bệnh viện Kiến An.
Chúng tôi tiến hành khám lâm sàng, sau đó cho chụp Xquang Qua kết quả thăm khám lâm sang và đánh giá qua hình ảnh X-Quang phân loại độ khó của răng khôn để đưa vào nhóm nghiên cứu ( mức độ rất khó theo phân loại của Pederson và Mai Đình Hưng) Đánh giá kết quả phẫu thuật theo mẫu nghiên cứu (có phiếu nghiên cứu).
2.1.4 Thời gian tiến hành đề tài
Phương pháp nghiên cứu là mô tả cắt ngang và tiến cứu.
- Là mẫu thuận tiện, không xác suất.
- BN đến khám được phân loại theo chỉ số khó nhổ răng khôn của Pederson và cải tiến của Mai Đình Hưng Lựa chọn mẫu là những bệnh nhân có điểm độ khó là rất khó từ 11-15 điểm
2.2.2 Tiến hành khám, chẩn đoán
- Tiến hành khám trực tiếp cho các BN bằng gương, kẹp gắp và thám trâm. làm các xét nghiệm trước phẫu thuật.
- Lựa chọn những bệnh nhân có điểm theo chỉ số khó nhổ của Pederson và cải tiến của Mai Đình Hưng từ 11-15 điểm
- Các thông tin được ghi vào phiếukhám.
2.2.3 Đánh giá trước phẫu thuật:[1,8,19,57] Đánh giá trước phẫu thuật có vai trò rất quan trọng Bao gồm:
Tình trạng toàn thân, tiền sử bệnh tật, trạng thái tâm lý.
- Đánh giá tình trạng miệng:
+ Mức độ khó há miệng, chức năng khớp thái dương hàm.
+ Tình trạng lưỡi, các cơ môi, má, phản xạ nôn, tình trạng vệ sinh răng miệng. lựa chọn đường rạch.[30]
- Chụp phim: Phim panorama Chụp phim giúp xác định:[38,40]
+ Vị trí của răng khôn: Ngầm hoàn toàn trong xương, một phần trong xương hay dưới niêm mạc.
+ Tư thế: Lệch gần, lệch xa, nằm ngang ….
+ Kích thước và hình dạng thân răng, chân răng.
Liên quan với tổ chức xung quanh: Răng 7, ống răng dưới, tổ chức xương xung quanh.
- Đặt phương án phẫu thuật.[37,41,46,52]
+ Tiên lượng độ khó nhổ: Theo Pederson và cải tiến của Mai Đình Hưng. + Hình dạng vạt cần tạo.
+ Chọn phương pháp phẫu thuật: Tạo vạt, mở xương ổ, cắt cổ răng,chia cắt răng nhiều phần.
+ Chọn phương tiện để phẫu thuật.
+ Chọn hướng lấy răng ra.
2.2.4 Phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, mọc ngầm
Gồm bộ dụng cụ nhổ răng, cần thêm một số dụng cụ cho phẫu thuật: Dao, kéo, cây bóc tách lợi, kim chỉ khâu lợi….( Hình 2.1 )
Sử dụng tay khoan tốc độ cao để mở xương và cắt răng.
Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật 2.2.4.2 Phương pháp vô cảm.[33,37]
+ Gây tê bằng Lidocain 2% vào vùng gai Spix.
+ Gây tê màng xương tại chỗ.
2.2.4.3 Phương pháp phẫu thuật nhổ răng.
Sử dụng vạt bao đường rạch hình gồm hai đường rạch:
+ Đường dọc: Nằm ở trên đỉnh chính giữa tam giác hậu hàm, có thể hơi chếch về bên ngoài má, chạy về phía trước đến múi xac ủa răng 7, rồi chạy vòng ôm lấy cổ răng 7 ra phía trước (Hình2.2.)
+ Đường mở rộng: Bắt đầu rạch lợi từ 1/3 xa mặt ngoài răng 7 chạy vòng xung quanh răng 7 đến phía gần răng 6 ôm xung quanh cổ răng
Dùng tay khoan để mở xương ổ, phải đảm bảo:
+ Mũi khoan tốc độ chậm,không dùng mũi khoan tốc độ cao gây cháy xương và sang chấn nhiều vùng nhổ răng
+ Giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của thân răng.
+ Mở được đường để đưa bẩy đến phần thấp nhất của cổ răng.
+ Phải tạo được điểm tựa cho bẩy Khi cắt xương phải tưới nước và hút liên tục để không làm bỏng xương và hút sạch được bụi bẩn.[15]
-Thì 3: Cắt thân, chia chân và lấy răng ra.
+ Dùng mũi khoan cắt để cắt qua cổ răng hoặc phần thân răng kẹt. (Hình2.4.a)
+ Dùng bẩy thẳng để lấy phần thân ra một cách nhẹ nhàng, dùng lực trung bình có kiểm soát, tránh làm tổn thương răng 7.(Hình 2.4.c)
+ Nếu chân răng chụm thì dùng tay khoan chậm khoan kẽ tạo điểm bẩy, nếu chân răng chẽ, cong thì cắt để chia chân, sau đó dùng bẩy hoạc kìm để lấy chân răng ra.(hình 2.4.b)
+ Nếu gãy chóp răng thì dùng thám trâm thẳng hoặc bẩy nhỏ, mảnh để lấy phần chóp gãy ra.
Hình 2.4 Cắt thân, chia chân, bẩy răng ra
+ Nạo sạch tổ chức túi răng, bơm rửa huyệt ổ răng bằng nước muối sinh lý, oxy già và Betadin.
-Thì 4: Khâu đóng vết rạch.
+ Khâu đóng vết rạch bằng 1-2 mũi chỉ catgut rời (Hình 2.5)
+ Cho cắn gạc từ 30 phút đến 1 tiếng để tránh chảy máu.
+ Cho đơn thuốc kháng sinh, giảm đau, chống viêm Corticoid, chống phù nề trong 5 ngày.[36]
Hình 2.6 Đơn thuốc dành cho bệnh nhân sau phẫu thuật
2.2.4.4 Dặn dò sau phẫu thuật và hẹn tái khám.
+ Dặn dò BN các thông tin cần thiết: Giữ vệ sinh răng miệng, chườm lạnh để giảm phù nề, giảm đau, giải thích các tai biến có thể xảy ra để BN khỏi lo lắng.
+ Hẹn tái khám sau 1 tuần.
Tai biến trong phẫu thuật
Tiêu chuẩn Trị giá điểm
- Vỡ tấm xương ổ phía trong 1
Tai biến sau phẫu thuật
Tiêu chuẩn Trị giá điểm
- Vết thương không lành, vạt không bám 3
Dựa vào các chỉ số trên, ta đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật theo ba cấp độ sau:
- Tốt : Thang điểm từ 0 – 5 điểm.
- Trung bình : Thang điểm từ 6 – 10 điểm.
- Kém : Thang điểm từ 11 – 23 điểm.
Tiêu chí đánh giá kết quả sau phẫu thuật sau 1 tuần
- Răng lân cận không ảnh hưởng
- Răng lân cận không ảnh hưởng trùng.
- Có thể có biến chứng: dị cảm, không lấy hết chân, răng lân cận ảnh hưởng
Thu thập đầy đủ thông tin, sắp xếp thông tin, so sánh giữa các nhóm, các biến số, xử lý số liệu qua đó đi đến phân tích để đưa ra kết luận.
Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0.
- Là sai số hệ thống: Do chủ quan của người khám, do BN nhớ lại không chính xác.
- Cách khắc phục sai số Chuẩn mực khi thăm khám.
Dùng phiếu điều tra để thăm khám.
Khám trên số lượng BN lớn sẽ giảm bớt sai số.
2.2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài
Chỉ tiến hành điều tra khi:
- Được sự đồng ý của hội đồng đạo đức Bệnh viện Kiến An. nhằm một mục đích nào khác.
Đặc điểm lâm sàng, XQuang của RKHD mọc lệch, ngầm ở bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Răng Hàm Mặt, bệnh viện Kiến
Bảng 3.1 Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét: Trong số 24 người tham gia nghiên cứu, tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm có điểm theo chỉ số khó nhổ của Pederson và cải tiến củaMai Đình Hưng từ 11-15 điểm ở nam giới (62,5%) lớn hơn ở nữ giới(37,5%).
Nhận xét: Trong 24 người tham gia nghiên cứu, tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm ở nhóm tuổi 25-35 chiếm tỷ lệ cao nhất. Đối tượng nghiên cứu tuổi thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 43 tuổi và tuổi trung bình trong nghiên cứu là 31,46 tuổi.
Bảng 3.2 Tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm theo phần hàm
Phần hàm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
- Có 7 bệnh nhân có RKHD mọc bên trái chiếm tỷ lệ 29,17%.
- Có 2 bệnh nhân có RKHD mọc bên phải chiếm tỷ lệ 8,33%.
- Có 15 bệnh nhân có RKHD mọc ở cả 2 bên chiếm 62,5%.
- Tỷ lệ RKHD mọc lệch, chìm có ở cả 2 bên chiếm đa số. Đau 9 37,5
- Có 4 bệnh nhân đến khám với lý do sưng chiếm tỷ lệ 16,67 %.
- Có 9 bệnh nhân đến khám với lý do đau đơn thuần chiếm tỷ lệ là 37,5%.
- Bệnh nhân đến khám với lý do sưng và đau có 6 bệnh nhân tỷ lệ 25%.
- Đến khám với lý do không sưng và không đau là 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,83%.
- Tỷ lệ bệnh nhân đến khám với lý do đau hoặc sưng đau gặp nhiều.
- Số lượng bệnh nhân có khoảng rộng xương loại II chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,31%.
- Loại I và loại II có số răng chiếm tỷ lệ lần lượt là 3,45% và
Bảng 3.5 Vị trí độ sâu của mặt nhai răng 7 và điểm cao nhất của răng 8 Độ sâu Số răng Tỷ lệ %
Vị trí A: Điểm cao nhất của RKHD ở ngang hay ở thấp hơn mặt nhai của RKB (răng 7)
Vị trí B: Điểm cao nhất của RKHD ở giữa mặt nhai và cổ của RKB (răng 7)
Vị trí C: Điểm cao nhất của RKHD nằm thấp hơn cổ của
- Số răng ở vị trí B chiếm tỷ lệ cao nhất 62,07 %.
- Số răng ở vị trí A là 3,45 %.
- Số răng ở vị trí C là 34,48 %.
Mọc thẳng nhưng thấp (ở vị trí B,C) 2 6,9 Lệch xa (răng thấp hơn vị trí B và C) 5 17,24
- Số răng mọc ngang ( vị trí A) chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,86%.
- Không có trương hợp nào răng mọc lệch gần.
- Các răng ở vị trí B,C và thấp hơn lần lượt có tỷ lệ là 6,9% và 17,24%.
Bảng 3.7 Hình thể chân răng số 8
Hình thể chân răng số 8 Số răng Tỷ lệ %
Loại I: Một chân, nhiều chân chụm xuôi chiều bẩy 0 0,00 Loại II: Hai chân dạng, xuôi chiều hay một chân mảnh 0 0,00 Loại III: Ba chân dạng, xuôi chiều hay một chân chụm ngược chiều, hay một chân có phần chóp to hoặc móc câu.
Loại IV: Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 24 82,76
- Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau chiếm tỷ lệ cao nhất là 82,76%.
- Các răng có ba chân dạng, xuôi chiều hay một chân chụm ngược chiều, hay một chân có phần chóp to hoặc móc câu chiếm 17,24%.
- Không ghi nhận trường hợp nào một chân, nhiều chân chụm xuôi chiều bẩy hoặc hai chân dạng, xuôi chiều hay một chân mảnh.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật RKHD mọc lệch, ngầm
Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật ngắn, dưới 30 phút chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,86%
- Có 17,24% các trường hợp phẫu thuật kéo dài hơn từ 30-60 phút
- Có 2 ca (6,9%) thời gian phẫu thuật dài trên 60 phút
Bảng 3.9 Tai biến trong phẫu thuật
Số trường hợp Tỷ lệ %
- Tai biến hay gặp nhất là chảy máu khi nhổ (27,59%).
- Không ghi nhận trường hợp tai biến vỡ tấm xương ổ.
- Gãy chóp chân răng có 05 trường hợp (17,24%). Đau 15 51,72
Tê bì mất cảm giác 0 0,00
- Đau là tai biến thường gặp nhất (51,72%).
- Các tai biến khác có thể hay gặp là khít hàm (17,24%); Phù nề
(13,79%); Sốt (3,45%) và chảy máu kéo dài (6,9%).
- Các tai biến không gặp phải có thể kể đến như vết thương không lành, vạt không bám, tê bì mất cảm giác hay viêm xương ổ.
Bảng 3.11 Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Số trường hợp kết quả sau phẫu thuật tốt chiếm cao nhất (89,66%).
- Kết quả phẫu thuật trung bình chiếm 10,34%
- Không ghi nhận trường hợp nào có kết quả phẫu thuật kém.
Bảng 3.12 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tuần tái khám
Số trường hợp Tỷ lệ %
- Kết quả khá là 6,9% và không ghi nhận trường hợp kết quả kém. lệch, ngầm ở bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Răng Hàm mặt, bệnh viện Kiến An năm 2023.
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố Phương pháp phẫu thuật là yếu tố quan trọng Tuy nhiên, các yếu tố về tuổi, giới, tình trạng bệnh lý và độ khó của RKHD cũng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật.
4.1.1 Sự phân bố về tuổi, giới và phần hàm
Về giới: Tỷ lệ RKHD mọc lệch, ngầm ở nam giới (62,5%) lớn hơn ở nữ giới (37,5%) Sự khác biệt này phụ thuộc vào tỷ lệ nam nữ ở cộng đồng, sự khác biệt giới không có ý nghĩa thống kê.
Sự phân bố về tuổi: Tỷ lệ RKHD lệch ngầm ở nhóm tuổi 25-35 nhiều nhất chiếm 63%, lứa tuổi dưới 25 chiếm 12%, trên 35 tuổi chiếm 25% Như vậy lứa tuổi thanh niêm là lứa tuổi hay gặp nhất.
Nên nhổ răng khôn hàm trên từ 20-29 tuổi vì lúc này khoảng quanh răng đang còn rộng, chân răng chưa phát triển hoàn toàn Răng chưa có tai biến nhiễm trùng từ trước và tình trạng sức khỏe tốt, phẫu thuật sẽ thuận lợi kéo theo sự lành thương là rất tốt và hoàn hảo ở lứa tuổi này Không nên nhổ răng khôn quá muộn nếu nhổ răng ở lứa tuổi muộn hơn thì chân răng đã phát triển hoàn toàn, răng to, chân răng thường cong, răng đã canxi hóa cứng hơn có các đợt nhiễm trùng từ trước và tình trạng sức khỏe sẽ kém hơn. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 31,46 tuổi điều này cho thấy rằng bệnh nhân hiện nay chưa thực sự quan tâm đến vấn đề răng miệng, chưa hiểu rõ được biến chứng của việc mọc răng khôn dẫn đến còn nhiều trường hợp đến nhổ muộn, chỉ khi đau hoặc có biến chứng nhiều lần
Sự phân bố theo vị trí phần hàm : Trong nghiên cứu có 7 bệnh nhân chỉ có RKHD mọc bên trái chiếm tỷ lệ 29,17%, có 2 bệnh nhân chỉ có RKHD mọc bên phải chiếm tỷ lệ 8,33% và có 15 bệnh nhân có RKHD mọc ở cả 2 bên chiếm tỷ lệ 62,5% Tỷ lệ mọc lệch, chìm cả 2 bên chiếm đa số Điều này có thể lý giải tình trạng thiếu chỗ đều ở cả 2 bên khi các răng khác đã mọc đầy đủ trên cung hàm.
Về lý do đến khám: Đau là dấu hiệu thường gặp nhất khiến bệnh nhân tìm đến thầy thuốc để khám và điều trị.
Dấu hiệu thường gặp trong quá trình mọc răng và lý do đến khám của bệnh nhân có bệnh nhân đến khám với lý do đau chiếm tỷ lệ 37,5%, có 6 bệnh nhân đến khám với lý do vừa sưng vừa đau chiếm tỷ lệ 25%, có 5 trường hợp bệnh nhân đến khám mà không có triệu chứng sưng đau chiếm tỷ lệ 20,83%, trong đó cả 5 bệnh nhân đến khám kiểm tra định kỳ được tư vấn nên phẫu thuật lấy RKHD sớm vì răng mọc lệch và có nguy cơ gây biến chứng rất cao, chỉ có 4 trường hợp bệnh nhân đến khám với lý do sưng vùng góc hàm mà không gây đau hay khó chịu gì. Đau thường do nhét thức ăn vào kẽ giữa RKHD và răng số 7 hàm dưới, đau trong biến chứng nhiễm trùng: viêm lợi trùm, viêm quanh thân răng khôn và răng số 7 do bệnh nhân không thể làm sạch kẽ răng khi có răng khôn mọc lệch,đau do sâu răng khôn hoặc sâu mặt xa răng 7 Ngoài nguyên nhân đau được ghi nhận qua khám lâm sàng, đôi khi cũng cần phải quan sát trên phim X quang để xác định. đi khám và điều trị Điều này một phần cũng do công tác tư vấn sức khỏe cộng đồng về răng miệng còn chưa tốt, nên xem xét việc đi khám sức khỏe cho người dân về răng miệng định kỳ.
4.1.2 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm
Tương quan khoảng rộng xương và thân răng số 8: Số lượng bệnh nhân có khoảng rộng xương loại II (Khoảng rộng nhỏ hơn thân răng 8) chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,31% Loại I chiếm tỷ lệ là 3,45% và có 17,24% răng chìm hoàn toàn trong xương hàm Điều này có thể được lý giải do công đoạn chọn mẫu nghiên cứu của đề tài là những răng có mức độ rất khó do vậy khoảng rộng xương thường không đủ để đưa răng lên một cách nguyên vẹn.
Vị trí độ sâu của mặt nhai răng 7 và điểm cao nhất của răng 8: Vị trí răng là yếu tố không kém phần quan trọng, vị trí càng ngầm thì càng khó phẫu thuật thao tác khó, vùng phẫu thuật hẹp, phải bộc lộ răng nhiều Trong nghiên cứu của chúng tôi không chỉ có 1 răng ở vị trí A chiếm 3,45%, răng ở vị trí B chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,07% răng ở vị trí C chiếm 34,48%.
Theo nghiên cứu năm 2005 của Sandhu và Kaur khi nghiên cứu phẫu thuật lấy 172 RKHD thì vị trí A chiếm 53%, vị trí B chiếm 22% và vị trí C chiếm tỷ lệ 19% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ RKHD ở vị trí B cao hơn tác giả Sandu và Kaur trong khi ở vị trí A và C lại thấp hơn.
Vị trí A thường được xác định qua thăm khám lâm sàng, vị trí B và C cần được xác định rõ qua phim X quang.
Vị trí với trục răng số 8: Nghiên cứu của chúng tôi trên phim xquang toàn cảnh cho thấy Số răng mọc ngang ( vị trí A) chiếm tỷ lệ cao nhất là khó nhổ do kẹt vào đường vòng lớn nhất của răng số 7 Các trường hợp mọc thẳng nhưng thấp ít gặp nhất
Hình thể chân răng số 8
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau chiếm tỷ lệ cao nhất là 82,76% Các răng có ba chân dạng hoặc có chân chóp to, móc câu có 5 trường hợp chiếm 17,24%.
Vì nghiên cứu của chúng tôi có vị trí các răng khôn hàm dưới khó nên đa phần là các trường hợp có chân răng phức tạp cần phải chia cắt chân răng nên thời gian phẫu thuật cũng kéo dài hơn so với các trường hợp chân răng xuôi chiều bẩy
Hình 4.1 Chân răng thẳng
Hình thể chân răng một phần nào đấy cho thấy đây là nguyên nhân làm cho răng không mọc lên được trên cung hàm, nó cũng giúp cho phẫu thuật viên chủ động hơn khi phẫu thuật, tránh gẫy chân răng khi lấy răng và tiết kiệm tổ chức xương khi vào răng ngầm.
Hình dáng chân răng được xác định qua X quang Panorama, thông thường chân răng có thể nghiêng gần hay nghiêng xa hơn khi quan sát, những chân răng nhỏ có thể bị chồng lấp và dễ bị bỏ sót khi quan sát Qua khảo sát được hình dáng, số lượng, độ cong chân răng ta có thể thiết lập kế hoạch phù hợp cho răng, xác định điểm tựa nhằm bẩy lấy chân răng phòng chống gãy
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật lấy RKHD với thời gian dưới 30 phút chiếm tỷ lệ 75,86%, thời gian từ
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật răng hàm lớn thứ ba hàm dưới mọc lệch, ngầm ở những bệnh nhân trên
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật lấy RKHD với thời gian dưới 30 phút chiếm tỷ lệ 75,86%, thời gian từ
30 phút đến 60 phút chiếm tỷ lệ 17,24% và trên 60 phút chiếm tỷ lệ 6,9%. Như vậy, số RKHD phẫu thuật dưới 30 phút gặp nhiều và số phẫu thuật có thời gian trên 60 phút ít gặp Điều này có thể được giải thích bởi nhiều lý do như kinh nghiệm của phẫu thuật viên hay việc tiên lượng được các trường hợp nhổ răng sau khi nghiên cứu kĩ phim xquang.
4.2.2 Tai biến gãy chân răng:
Trong nghiên cứu có 5 trường hợp gãy chân răng chiếm tỷ lệ 17,24%, 24 trường hợp còn lại là lấy gọn răng chiếm tỷ lệ 82,76 % Chân răng bị gãy do mảnh mai, cong hoặc chẽ, rất khó để lấy toàn vẹn chân răng Tỷ lệ này là tương đối cao so với các nghiên cứu khác, điều này có thể giải thích do các trường hợp trong nghiên cứu này đều là các răng khôn hàm dưới khó, vì vậy các tai biến xảy ra là điều khó tránh khỏi.
Hình 4.5 Hình ảnh gãy cuống răng
4.2.3 Tai biến vỡ xương ổ răng: Không ghi nhân trường hợp nào Điều này có thể lý giải do phẫu thuật viên dùng phương pháp chia cắt nhỏ thân chân răng để giải phóng điểm kẹt nên không tác động lực lớn lên xương ổ răng.
4.2.4 Tai biến chảy máu khi nhổ: Có tới 8 trường hợp chiếm 27,59% bệnh nhân chảy máu trong quá trình nhổ răng, điều này có thể lý giải do các trường hợp tham gia nghiên cứu đều là răng ngầm lệch sâu do đó việc tạo vạt và phẫu trường phải đủ rộng, phải mở xương bộc lộ răng nhiều, thêm nữa các trang thiết bị phục vụ cho việc phẫu thuật như máy hút phẫu thuật hay máy nhổ răng siêu âm piezotome giúp hạn chế sang chấn vẫn chưa có làm việc chảy máu khi nhổ có thể xảy ra.
4.2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật Đề tài của chúng tôi tập trung đánh giá vào kết quả phẫu thuật ngay sau khi kết thúc và sau 7 ngày theo 3 mức tốt, khá và kém.
Các tai biến sau phẫu thuật bao gồm đau là tai biến thường gặp nhất(51,72%) Các tai biến khác có thể hay gặp là khít hàm (17,24%); Phù nề(13,79%); Sốt (3,45%) và chảy máu kéo dài (6,9%) Các tai biến không gặp
Ngoài ra có thể gặp một số biến chứng khác hay thấy như khít hàm và phù nề.
● Đánh giá diễn biến sau phẫu thuật
Số trường hợp kết quả sau phẫu thuật tốt chiếm cao nhất (89,66%), phẫu thuật trung bình chiếm 10,34% và không có trường hợp kết quả phẫu thuật kém Tỷ lệ kết qủa tốt trong nghiên cứu so với các nghiên cứu khác là khá cao.
● Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tuần tái khám.
Số trường hợp kết quả sau phẫu thuật tốt tăng so với ngay sau phẫu thuật và có tỷ lệ cao nhất (93,1%) Kết quả khá là 17,02% và không ghi nhận kết quả kém Kết quả sau phẫu thuật 1 tuần tốt tăng so với ngay sau khi phẫu thuật Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục của bệnh nhân như việc bệnh nhân tự chăm sóc, thuốc điều trị, tay nghề và kĩ thuật nhổ …
Mặc dù tỷ lệ này vẫn không phải là quá cao nhưng trong khuôn khổ các đối tượng nghiên cứu của đề tài và các trang thiết bị hiện có, chúng tôi cho rằng đây là một tỷ lệ có thể chấp nhận được.