Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại bệnh viện tai mũi họng trung ương

Trang 1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC CHU DIỆU HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở

TỔNG QUAN

Sơ lược về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em

nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol (88,8%) [12]

Phạm Thị Bích Đào và Phạm Trần Anh (2016) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thấy rằng: chảy mũi, khụt khịt, ho, đau đầu, ngửi kém, ngạt mũi là các dấu hiệu lâm sàng hay gặp Vi khuẩn thu được phần lớn là Staphylococci (tụ cầu trắng) chiếm 38% Tiếp đó là S.pneumonia (phế cầu) và H.influenzae chiếm tỷ lệ lần lượt là 29% và 13% S.aureus (tụ cầu vàng) chiếm 8% Streptococci, Kelebsiella và P aeruginosa mỗi loại đều chiếm 4% [7]

1.2 Sơ lƣợc về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em

1.2.1 Bào thai học mũi xoang

1.2.1.1 Sự phát triển của hốc mũi [1] Ở tuần thứ 5 của phôi kỳ, phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất hiện Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thủy ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi, mỏm móc, bóng sàng từ tuần thứ 21 của phôi thai Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ sẽ lập tức gây tắc mũi ngay Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dưới

1.2.1.2 Sự phát triển các hốc xoang mặt [24,26]

Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương bướm để hình thành xoang bướm Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang

Khóa luận xã hội học

Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, đến tháng thứ 3, thứ 4 thì hình thành hốc sâu, tháng thứ 6 phát triển rộng ra và được phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của hệ thống răng Khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5 – 6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm răng Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm mũi xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng

Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng Tháp mũi gồm 2 phần: phần cứng và phần mềm

* Phần cứng: có xương và sụn

- Phần xương: 2 xương chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi hình thành vòm mũi Ngành lên của xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi của xương trán

- Phần sụn: gồm sụn tam giác, sụn cánh mũi và sụn tứ giác

* Phần mềm: gồm có da, tổ chức liên kết và cơ Da dính vào xương một cách lỏng lẻo nhưng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều tuyến bã nhờn

Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong Trong đó liên quan nhiều nhất đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài a Thành trên

Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [14] b Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương c Các cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp [14]

Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang

6 Tiền đình ngách mũi giữa

12 Mỏm khẩu cái xương hàm trên

16 Mảnh ngang xương khẩu cái

25 Tuyến yên trong hố yên

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [10] d Các ngách mũi

- Ngách mũi dưới : Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái

- Ngách mũi giữa : Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách

+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau [14]

+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vào mái trán- sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa

+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

Hình 1.2 Phức hợp lỗ ngách [17]

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước

- Ngách mũi trên : Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau

Đặc điểm sinh lý mũi xoang

Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [18,28] Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn lưu dịch và lưu thông khí [36]

1-Lớp thảm nhầy 2-Lông chuyển 3-Dịch gian lông chuyển

4-TB lông chuyển 5-TB tuyến 6- Màng đáy Hình 1.5 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang [17]

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thước của lỗ thông mũi xoang

- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi

1.3.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang

1.3.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Hấp thu oxy từ môi trường không khí

- Làm ẩm không khí trước khi vào phổi bởi lớp niêm mạc lót

- Sưởi ấm không khí trước khi vào phổi, luôn cân bằng với nhiệt độ cơ thể

- Làm nhẹ trọng lượng khối xương đầu mặt

- Đảm bảo sự cân bằng cần thiết giữa mặt và sọ, làm cho mặt được cử động thuận lợi hơn

Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang là bệnh lý rất hay gặp trong chuyên ngành Tai – Mũi - Họng cũng như trong cộng đồng Bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em, ở mọi lứa tuổi

Theo Bachert C và cộng sự, năm 1997 ở Mỹ có khoảng 14 – 16% dân số (khoảng 30 triệu người) mắc bệnh viêm mũi xoang [25] Ước tính hàng năm, Mỹ đã phải bỏ ra khoảng 2 tỷ đô la cho việc chữa bệnh viêm mũi xoang Adam và cộng sự đã thống kê viêm mũi xoang mạn tính là nguyên nhân cho 12 triệu lượt khám bênh và 70 triệu ngày nghỉ việc hàng năm ở Mỹ [27] Tại châu Âu, ước tính có khoảng 5% dân số bị viêm mũi xoang mạn tính [31]

Tại nước ta, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh [5] Trong một thống kê

5 năm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, các bệnh nhân đến khám chữa bệnh viêm mũi xoang ở độ tuổi lao động từ 16 đến 50 tuổi chiếm 87% [11] Tại khoa TMH - Bệnh viện 103, viêm mũi xoang chiếm tỷ lệ 63% trong tổng số bệnh nhân đến khám, trong đó có tới 40% là trẻ em

Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang

Có nhiều nguyên nhân gây viêm mũi xoang ở trẻ em, trong đó nguyên nhâ do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất Vi khuẩn gây bệnh viêm xoang gặp chủ yếu là một trong các loại Hemophillus influenza, Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (P aeruginosa), E coli, cầu khuẩn (tụ cầu và liên cầu), Klebsiella… Các loài vi khuẩn này từ họng, hầu, mũi, phế quản di chuyển ngược dòng lên các xoang và gây viêm xoang cho trẻ

Viêm mũi xoang trẻ em thường hay gặp ở trẻ dưới 6 tuổi, bị viêm mũi dị ứng, viêm VA, viêm amidan Bệnh thường khởi đầu ở các trẻ gầy yếu, suy dinh dưỡng, hay sốt vặt, có cơ địa dị ứng, thường mắc bệnh viêm đường hô hấp trên, điều trị không khỏi dẫn đến viêm mũi xoang

 Viêm đường hô hấp trên: Chảy mũi, ho, ngạt mũi, sốt nhẹ, thường hay xảy ra, nhiều khi hết thuốc bệnh lại tái phát, thường dẫn đến biến chứng viêm tai giữa cấp tính

 Viêm mũi dị ứng: Chảy mũi trong, khò khè, kèm theo ran ở phổi Có khoảng

40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng có liên quan đến hen phế quản

 Hen phế quản: Viêm phế quản mạn tính, trẻ khó thở từng cơn do phế quản co thắt, niêm mạc phế quản phù nề và xuất tiết dịch nhầy, khó thở ở thì thở ra Có khoảng 80% trẻ em bị hen phế quản có liên quan đến viêm mũi dị ứng

 Suy giảm miễn dịch: Ở trẻ có liên quan đến việc cha mẹ bị AIDS

 Bất thường giải phẫu về hốc mũi: Vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, quá phát VA vòm, VA vòi

Các nguyên nhân trên kéo dài dai dẳng dẫn đến niêm mạc mũi bị phù nề, tắc lỗ thông mũi xoang, ứ đọng dịch trong xoang và gây viêm xoang

Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là: độ thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự chế tiết nhầy Lông chuyển đòi hỏi phải có dịch vừa phải để đập và hoạt động bình thường Môi trường lông chuyển bình thường được tạo bởi lớp nhầy đôi: lớp nhầy nông quánh gọi là lớp gel, lớp thanh dịch bên dưới gọi là lớp sol

Lỗ thông mũi xoang bị tắc là cơ chế bệnh sinh chính trong bệnh viêm mũi xoang Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thông khí ở các xoang Khi lỗ thông bị tắc, chế tiết bị ứ lại, chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ nhày không hoạt động bình thường sẽ dẫn đến yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm, áp lực âm trong lòng xoang sẽ tăng lên nhất thời, khi có sự lưu thông trở lại, cũng với áp lực khí quyển sẽ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển trong lòng xoang vô khuẩn Hắt hơi, sổ mũi và xì mũi sẽ làm cho các vi khuẩn cư trú vùng cửa mũi sau dễ dàng xâm nhập vào trong lòng xoang Đồng thời, độ quánh của dịch mũi thay đổi cũng là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

Hình 1.6 Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang [21]

Phân loại viêm mũi xoang

Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [34]

- Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng như ngạt tắc mũi, chảy mũi, ho… kéo dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong vòng 12 tuần

- Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng trên không mất đi sau 12 tuần.

Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang

- Thường có biểu hiện của thể trạng nhiễm trùng: mệt mỏi, sốt nhẹ hoặc gai sốt, kém ăn, bạch cầu trong máu tăng

- Ở trẻ em thường có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng rõ rệt và sốt cao

- Đau nhức vùng mặt: là triệu chứng chính, thường đau về sáng, từng cơn, đau vùng má, thái dương hai bên hoặc lan xuống răng hay lên nửa đầu, ngoài cơn chỉ thấy nặng đầu

- Chảy mũi: một hoặc hai bên, thường gặp chảy mũi hai bên, lúc đầu dịch loãng, sau đặc dần, màu xanh hoặc vàng, mùi tanh nồng, bệnh nhân thường xì mũi ra trước hoặc chảy xuống họng

- Ngạt tắc mũi: một hoặc hai bên, thường gặp ngạt hai bên, mức độ ngạt khác nhau tùy tình trạng viêm Trong VMX cấp hay gặp ngạt tắc mũi từng lúc, trong khi ngạt mũi thường kèm theo ngửi kém

- Nhìn ngoài có thể thấy dấu hiệu sưng nề vùng má hai bên hoặc sưng nề nửa mặt

- Ấn vùng xoang viêm: có phản ứng đau rõ

+ Điểm hố nanh: gặp trong viêm xoang hàm

+ Điểm Grunwald: bờ trong và trên ổ mắt, gặp trong viêm xoang sàng

+ Điểm Ewing: đầu trong và trên cung lông mày, gặp trong viêm xoang trán

+ Niêm mạc hốc mũi nề, đỏ

+ Các cuốn mũi nề, đỏ, sưng to

+ Khe giữa hai bên: tiết nhày hoặc mủ Đây là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán viêm xoang trước cấp

+ Có thể thấy dị hình ở vách ngăn, khe giữa, cuốn giữa hai bên

- Soi mũi sau: tiết nhày hoặc mủ từ khe trên chảy xuống cửa mũi, hoặc cửa mũi sau đọng mủ hoặc tiết nhày bám, đuôi cuốn mũi nề đỏ, sưng to

- Toàn trạng ít bị ảnh hưởng, không có biểu hiện nhiễm trùng trừ các đợt hồi viêm

- Triệu chứng toàn thân không rõ rệt, có thể biểu hiện mệt mỏi, suy nhược cơ thể… do viêm nhiễm kéo dài

- Chảy mũi là triệu chứng chính, chảy một hoặc hai bên, lúc đầu chảy mủ nhày trắng, sau chảy mủ đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh, hôi Mủ thường chảy ra cửa mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước

- Ngạt tắc mũi: tăng dần dẫn đến tắc hoàn toàn do mủ ứ đọng, niêm mạc phù nề hoặc do polyp thường ngạt cả hai bên

- Rối loạn về ngửi: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi

- Nhức đầu: đau âm ỉ hay thành cơn ở vùng trán, má hai bên hoặc đau quanh ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau, thường xảy ra vào buổi trưa

- Biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp: ho khan, ngứa họng, khạc nhổ liên tục

- Nhìn ngoài: không có biểu hiện sưng nề

- Ấn vùng xoang viêm: không đau

+ Niêm mạc hốc mũi nhạt màu, phù nề, thoái hóa thành gờ Kaufmann ở khe giữa, polyp khe giữa do niêm mạc xoang hàm hoặc mỏm móc, khe giữa thoái hóa

+ Khe giữa hai bên: mủ đặc ứ đọng, có polyp

+ Cuốn mũi: cuốn dưới thường quá phát, nhạt màu, đặt thuốc co mạch co hồi kém; cuốn giữa thường thoái hóa niêm mạc, màu trắng, mọng

+ Dị hình vách ngăn như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, gai vách ngăn… hoặc ở khe giữa như mỏm móc quá phát, đảo chiều…

+ Mủ đọng ở cửa mũi sau hoặc chảy từ khe trên xuống họng

+ Đuôi cuốn quá phát, đổi màu, niêm mạc vách ngăn cùng dày lên

+ Polyp che khuất cửa mũi sau.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em

 Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

+ Phù nề niêm mạc và/hoặc

+ Mủ ở ngách mũi giữa và/hoặc

+ Tắc nghẽn ngách mũi giữa hoặc polyp mũi

- CT scanner mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang

Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [34], chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính trẻ em khi có triệu chứng kéo dài liên tục trên 12 tuần, trong đó:

≥2 triệu chứng lâm sàng , trong đó có ≥1 triệu chứng chính Và

≥1 triệu chứng cận lâm sàng (Nội soi và/hoặc CT)

Tuy nhiên trên lâm sàng, chỉ cần có 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính là đã nghĩ đến viêm mũi xoang trẻ em.

Kháng sinh đồ

Là kỹ thuật đo khả năng của một loại kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn invitro

1.9.2 Mục đích của kỹ thuật KSĐ

Nhằm hướng dẫn cho các bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh tốt nhất cho từng bệnh nhân

1.9.3 Kỹ thuật kháng sinh đồ:

+ Định lượng: Kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh thang nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đối với vi khuẩn

+ Định tính: Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch theo phương pháp Kirby- Bauer

- Để đáp ứng trên lâm sàng thường chỉ dùng kỹ thuật KSD khoanh giấy khuyếch tán theo phương pháp Kirby- Bauer (định tính)

Có 3 mức độ: nhạy cảm, trung gian và đề kháng của từng loại vi khuẩn

- Nhạy cảm (Sensitivity): nghĩa là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể điều trị được với liều thông thường đã được khuyến cáo

- Trung gian (Intermediate): là kiểu kháng trong đó với những nồng độ ức chế tối thiểu của một kháng sinh thường đạt được trong máu và tổ chức cho đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhậy cảm

- Đề kháng (Resistan): các chủng vi khuẩn không bị ức chế bởi bất cứ nồng độ nào của thuốc mà cơ thể có thể chấp nhận được

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu cắt ngang, mô tả từng trường hợp

Tất cả bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: 0 – 5 tuổi, 6 – 10 tuổi, 11 – 15 tuổi để so sánh, đối chiếu các đặc điểm giống và khác nhau giữa các nhóm

- Cỡ mẫu: N = 31, cách chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

- Khai thác đầy đủ các thông tin họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ, ngày khám

 Từng lúc hay liên tục

 Chảy mũi trước hay sau

 Tính chất dịch: nhầy hay mủ đặc

 Từng lúc hay liên tục

 Sử dụng gương Glatzel (gương làm bằng kim loại, có vẽ các đường vòng cung đồng tâm, chính giữa có một đường thẳng chia ranh giới giữa 2 mũi) để đánh giá mức độ ngạt Đặt gương Glatzel sát cửa mũi trước của bệnh nhi sao cho mặt gương nằm ngang so với tư thế bệnh nhân rồi bảo bệnh nhi thở đều, mức độ ngạt được đánh giá bằng vết mờ trên gương

Vết mờ đến vòng số 3 là không ngạt

Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt không hoàn toàn

Vết mờ trong vòng số 1 hoặc không có vết mờ là ngạt hoàn toàn

 Vị trí đau: trán, thái dương, đỉnh chẩm

 Đau từng lúc hay liên tục

 Mức độ đau: đau nhẹ, vừa, nặng

+ Ho: đánh giá bệnh nhi có triệu chứng ho hay không

+ Các triệu chứng khác: sốt, khụt khịt, hơi thở hôi, hắt hơi, nôn và buồn nôn, mất ngửi hoặc ngửi kém

 Bệnh lý các cơ quan lân cận: viêm VA, viêm Amiđan, viêm tai giữa

 Kết quả nội soi tai mũi họng:

- Đánh giá tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng: tình trạng giải phẫu các cuốn mũi, vách ngăn, niêm mạc, màu sắc dịch mũi, polyp, VA, cửa mũi sau…

- Đánh giá tình trạng khe giữa: phù nề niêm mạc, ứ đọng dịch, dị hình vách ngăn…

 Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ:

- Cách lấy mủ: đưa đầu tăm bông dưới nội soi để lấy dịch mủ chảy ra từ khe giữa hoặc khe trên

- Cách xác định vi khuẩn:

+ Soi tươi dưới kính hiển vi để định dạng vi khuẩn

+ Nuôi cấy trên các môi trường thạch chocola CAHI, thạch máu BA, BAGe…, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn: âm tính/dương tính, Gram dương/Gram âm

- Kết quả kháng sinh đồ của các chủng vi khuẩn.

Phương tiện nghiên cứu

 Bộ nội soi và gương Glatzel

- Sử dụng bộ nội soi mũi xoang Karl Stortz

- Dây dẫn sáng bằng sợi thủy tinh quang học

- Ống nội soi 0 độ, 30 độ, 70 độ GERMANY RICHARDS 2,7 mm x 18cm

- Camera Endovision và màn hình Thiết bị chụp ảnh Karl Stortz và máy ảnh kỹ

Hình 2 1 Bộ dụng cụ nội soi tai mũi họng

 Bô dụng cụ thử vi khuẩn

- Tăm bông và ống đựng vô khuẩn

- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: môi trường thạch chocola CAHI, thạch máu

- Các kháng sinh cần làm kháng sinh đồ.

Xử lý số liệu

Xử lý theo phương pháp thống kê y học, nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 14.0 Đo lường mối liên quan bằng tỷ suất chênh (OR)

Lập bảng đánh giá các kết quả thu được gồm các thông số về lâm sàng và vi khuẩn.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự kiểm soát của các bác sỹ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

Tất cả các bệnh nhi đều được bố mẹ hoặc người giám hộ đồng ý cho phép tham gia nghiên cứu Bố mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhi được giải thích rĩ ràng những

23 lợi ích và những biến chứng có thể xảy ra khi thăm khám nội soi Kết quả đều được thông báo cho bệnh nhi và ngưười nhà bệnh nhi

Các bệnh nhi và bố mẹ hoặc người giám hộ từ chối tham gia nghiên cứu thì sẽ không tiến hành

Tất cả thông tin về bệnh nhi đều được quản lý và bảo mật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1 Phân bố các triệu chứng cơ năng chính

Bảng 3.2 Phân bố các triệu chứng cơ năng chính (N1)

Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %

- Chảy mũi và ngạt tắc mũi là 2 triệu chứng hay gặp nhất ở cả 3 nhóm tuổi Triệu chứng chảy mũi gặp ở tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu là 31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100%, ngạt tắc mũi gặp ở 24/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 77,4%

- Ở nhóm 2 – 5 tuổi, triệu chứng hay gặp nhất là chảy mũi gặp ở 13/13 trường hợp, chiếm 41,9%, tiếp theo là ngạt tắc mũi gặp 9 trường hợp, chiếm 29,0% và ho gặp

6 trường hợp, chiếm 19,4%, không khai thác được triệu chứng đau đầu ở nhóm này

- Nhóm 6 – 10 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là triệu chứng chảy mũi, gặp ở 5/5 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,2% , tiếp theo là ngạt tắc mũi 12,8% với 4 trường hợp, ho gặp 2 trường hợp, chiếm 6,4% và đau đầu chỉ gặp 1 trường hợp, chiếm 3,2%

- Nhóm 11 – 15 tuổi: chảy mũi gặp 13/13 trường hợp, chiếm 41,9%, sau đó lần lượt là ngạt tắc mũi gặp 11 trường hợp, chiếm 35,5%, đau đầu gặp 5 trường hợp chiếm 16,2% và ít nhất là ho 6,4% với 2 trường hợp

Bảng 3.3 Vị trí chảy mũi (N1)

Nhận xét: Ở cả 3 nhóm tuổi, chảy mũi cả trước và sau đều chiếm đa số, gặp ở 8 trường hợp thuộc nhóm 2 – 5 tuổi, chiếm 25,8%, gặp ở 11 trường hợp thuộc nhóm 11 – 15 tuổi, chiếm 35,5% và chiếm tỷ lệ 16,1% ở nhóm 6 – 11 tuổi với 5 trường hợp Hiếm gặp chảy mũi sau đơn thuần, gặp ở 1/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,2%

Biểu đồ 3.2 Tính chất chảy mũi (N1)

Nhận xét: 31/31 trường hợp tham gia nghiên cứu có triệu chứng chảy mũi, trong đó chảy mũi mủ đặc chiếm 61,3% với 19/31 trường hợp, tiếp theo là chảy mủ nhày chiếm 38,7%, gặp ở 12 trường hợp, không có trường hợp nào chảy mũi trong loãng Chảy mủ đặc chiếm chủ yếu ở 2 nhóm tuổi 2 – 5 và 11 – 15 cùng gặp 9 trường hợp, chiếm tỷ lệ là 29,0% Nhóm 6 – 11 tuổi lại gặp chủ yếu là chảy mủ nhày gặp 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,8%

Biểu đồ 3.3 Vị trí ngạt mũi (N1)

Nhận xét: Có 24/31 trường hợp có triệu chứng ngạt mũi, chiếm tỷ lệ 77,4%, trong đó ngạt mũi cả hai bên gặp ở 14 trường hợp, chiếm 45,1%, cao hơn so với ngạt từng bên gặp ở 10 trường hợp với tỷ lệ 32,3%

Bảng 3.4 Mức độ ngạt mũi (N1)

Mức độ Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong 24 trường hợp có triệu chứng ngạt mũi thì ngạt không hoàn toàn gặp ở 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 54,8%, ngạt hoàn toàn gặp ở 7 trường hợp, chiếm tỷ lệ 22,6%

Biểu đồ 3.4 Vị trí đau đầu (N=6)

Nhận xét: Vùng trán là vị trí đau đầu hay gặp nhất trong 6 trường hợp có triệu chứng đau đầu, chiếm tỷ lệ 66,7%, hai vị trí thái dương và đỉnh chẩm cùng có tỷ lệ 16,65% với 1 trường hợp, không có trường hợp nào đau ở cả 3 vị trí trên

Bảng 3.5 Tính chất đau đầu

Tính chất Nhẹ Vừa Nặng Tổng

Nhận xét: Triệu chứng đau đầu chủ yếu là đau mức độ nhẹ và đau từng lúc gặp ở 5/6 trường hợp

Bảng 3.6 Phân bố triệu chứng ho (N1) Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Trán Thái dương Đỉnh chẩm

Nhận xét: Ho là triệu chứng khá ít gặp, chỉ có 10/31 trường hợp nghiên cứu có triệu chứng ho, chiếm tỷ lệ 32,3%

3.2.1.6 Các triệu chứng cơ năng khác

Biểu đồ 3.5 Phân bố các triệu chứng cơ năng khác (N1)

Nhận xét: Nhìn vào biểu đồ cho thấy, khụt khịt là triệu chứng kèm theo hay gặp nhất gặp ở 29/31 trường hợp chiếm 93,5%, tiếp theo lần lượt là hắt hơi gặp ở 22/31 trường hợp chiếm 70,9%, giảm hoặc mất ngửi gặp ở 19/31 trường hợp chiếm 61,3%, hơi thở hôi gặp ở 8/31 trường hợp chiếm 25,8%, nôn hoặc buồn nôn gặp ở 3/31 trường hợp chiếm 9,7% và triệu chứng gặp ít nhất là sốt gặp ở 2/31 trường hợp, chiếm 6,4%

3.2.2 Bệnh lý các cơ quan lân cận

Bảng 3.7 Bệnh lý các cơ quan lân cận

Bệnh lý Số lượng Tỷ lệ (%)

Sốt Khụt khịt Hơi thở hôi Hắt hơi Giảm,mất ngửi Nôn, buồn nôn

Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy, trong 31 trường hợp tham gia nghiên cứu, có 20 trường hợp viêm Amiđan, chiếm tỷ lệ cao nhất là 6.45%, 18 trường hợp viêm VA chiếm tỷ lệ 58.1% và 15 trường hợp viêm tai giữa, chiếm tỷ lệ thấp nhất là 48.4%.

Hình ảnh nội soi

3.3.1 Tình trạng chung của hốc mũi

Biểu đồ 3.6 Tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng (N1)

Nhận xét: Tất cả 31 trường hợp đều có triệu chứng phù nề niêm mạc, tiếp theo là VA quá phát với 18 trường hợp, chiếm 58,1%, ít gặp nhất là polyp với 4 trường hợp, chiếm 12,9%

3.3.2 Hình ảnh nội soi khe giữa

Bảng 3.8 Hình ảnh nội soi khe giữa (N1)

Tình trạng Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tổn thương phù nề niêm mạc khe giữa gặp ở 100% bệnh nhân, chảy mủ đặc gặp ở 19/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 61,3%, nhiều hơn so với mủ nhày gặp ở 12/31 trường hợp, chiếm 38,7% Trong 19 trường hợp chảy mũi mủ đặc thì mủ đặc trắng chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,3% với 10 trường hợp, tiếp theo là mủ đặc xanh gặp 7 trường hợp, chiếm 22,6%, ít nhất là mủ đặc vàng gặp 2 trường hợp, tỷ lệ 6,4%.

Đặc điểm vi khuẩn

3.4.1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

3.4.1.1 Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn

Nhận xét: Tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 70,9%, trong đó có 54,5% các chủng vi khuẩn trong nghiên cứu là vi khuẩn Gram (+) với 12 trường hợp, 45,5% là vi khuẩn Gram (-) với 10 trường hợp Không ghi nhận trường hợp nào dương tính với 2 chủng vi khuẩn hiếu khí trở lên

Dương tính Âm tính Gram (+) Gram (-)

3.4.1.2 Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí

Bảng 3.9 Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí

Vi khuẩn Số lƣợng Tỷ lệ %

Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy, trong 22 mẫu nuôi cấy dương tính, vi khuẩn gặp nhiều nhất là H influenzae gặp 9 mẫu, chiếm 40,9%, tiếp theo là S aureus gặp 6 mẫu, chiếm 27,3%, S epidermidis gặp 4 mẫu, chiếm 18,3%, các vi khuẩn S mitis, S pneumoniae, M catarrhalis gặp ở 1 mẫu bệnh phẩm, chiếm 4,5%

3.4.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ

3.4.2.1 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Heamophilus influenzae

Bảng 3.10 Mức độ nhạy cảm với KS của H.influenzae (N=9)

Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R)

Nhận xét: H.influenzae còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem nhạy với Meropenem 9/9 mẫu, nhóm Fluoroquinolon nhạy 9/9 mẫu với Ciprofloxacin và Levofloxacine, có độ nhạy trung bình với Azithromycin, Clarithromycin và các kháng sinh nhóm Cephalosporin: gặp 3/9 mẫu độ nhạy trung bình với Cefotaxime và Ceftriaxone, đề kháng hoàn toàn Ampicillin gặp 6/6 mẫu và Cefuroxime gặp 9/9 mẫu

3.4.2.2 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Bảng 3.11 Mức độ nhạy cảm với KS của S.aureus (N=6)

Nhận xét: Tụ cầu vàng S.aureus kháng hầu hết các loại kháng sinh Penicillin, Meropenem, nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavulanic, Cefoperazol + A.clavulanic, Erythromycin, Azithromycin, Clindamycin; còn nhạy cảm với Vancomycin gặp 6/6 mẫu, Amikacin gặp 3/3 mẫu, Linezolid nhạy 5/5 mẫu, Co-trimoxazol nhạy 3/3 mẫu, có độ nhạy trung bình với Gentamycin, Ciprofloxacin, Doxycyclin

3.4.2.3 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus epidermidis

Bảng 3.12 Mức độ nhạy cảm với KS của S.epidermidis (N=4)

Nhận xét: Staphylococcus epidermidis chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin gặp

4/4 mẫu, Gentamycin nhạy 3/4 mẫu, Linezolid nhạy 3/3 mẫu, đề kháng khá nhiều loại kháng sinh như nhóm Cephalosporin , Amo + A.clavu gặp 1 mẫu kháng, 1 mẫu nhạy trung bình, Piper/Tozobactam gặp 1 mẫu kháng và 1 mẫu nhạy, Erythromycin gặp 3/4 mẫu kháng

3.4.2.4 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Phế cầu (Streptococcus pneumonia)

Bảng 3.13.Mức độ nhạy cảm với KS của S.pneumoniae (N=1)

Nhận xét: Phế cầu S.pneumoniae còn nhạy với khá nhiều loại kháng sinh: Penicillin, với nhóm Cephalosporin, Levofloxacine, Vancomycin; không nhạy với Erythromycin và Co-trimoxazole

3.4.2.5 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus mitis

Bảng 3.14 Mức độ nhạy cảm với KS của S.mitis (N=1)

Nhận xét: Streptococcus mitis chủ yếu nhạy cảm với Vancomycin, kháng sinh nhóm Fluoroquinolon như Moxifloxacin, Levofloxacin, Linezolide; đã kháng một số kháng sinh nhóm Cephalosporin (như Ceftriaxone, Cefotaxime) và Erythromycin

3.4.2.6 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Moraxella catarrhalis

Bảng 3.15 Mức độ nhạy cảm với KS của M.catarhalis (N=1)

Nhận xét: M catarrhalis nhạy cảm với khá nhiều kháng sinh Amikacin, Gentamycine, Ciprofloxacin, đặc biệt là Amo + A.clavulanic Đã kháng hầu hết nhóm Cephalosporin: kháng Ceftriaxone và Cefotaxime, nhạy cảm trung bình với Ceftazidime, kháng Azithromycin và Co-trimoxazole

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung

Theo kết quả nghiên cứu, viêm mũi xoang mạn tính trẻ em gặp ở cả hai giới

Tỷ lệ nam giới chiếm 77,4% gặp ở 24/31 trường hợp, cao gấp 3,4 lần so với nhóm nữ chiếm tỷ lệ 22,6% với 7/31 trường hợp, tỷ lệ nam cao hơn nữ ở cả 3 nhóm tuổi

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 (< 0,05) Kết quả này tương tự với Nguyễn Thị Bích Hường năm 2011

[15] với tỷ lệ 62,5% nam và 37,5% nữ Tỷ lệ nam nữ có sự chêch lệch lớn có thể do tính cách của trẻ nam có phần hiếu động hơn trẻ nữ, đồng thời ý thức giữ gìn vệ sinh cá nhân của các bạn nữ cũng tốt hơn so với các bạn nam

Tuổi trung bình của nghiên cứu là 7,8 ± 4,7 tuổi, trong đó chiếm tỷ lệ lớn nhất với 41,9% là 2 nhóm tuổi 2 -5 tuổi và 11 – 15 tuổi với 13 trường hợp, nhóm

6 – 10 tuổi chỉ chiếm 16,2% với 5 trường hợp Kết quả này có khác so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh năm 2011 [6]: nhóm 0 – 5 tuổi chiếm 17,7%, nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 37% và nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 45,3%

Tỉ lệ này tuy có khác so với các nghiên cứu trước đây nhưng có thể do việc chọn cỡ mẫu chưa đủ lớn nên đã tạo ra sự chênh lệch này Đồng thời, việc các gia đình, bố mẹ ngày càng quan tâm chăm sóc, để ý nhiều hơn đến sức khỏe của trẻ em, nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu bất thường và đưa trẻ đi khám kịp thời cũng có thể góp phần làm cho tỉ lệ trẻ nhỏ đến khám ngày càng gia tăng

4.1.2 Lý do đi khám bệnh

Chảy mũi và ngạt tắc mũi là những lý do chính và chủ yếu để người thân đưa trẻ đến khám bệnh với tỷ lệ chảy mũi chiếm 100%, gặp ở 31 trường hợp và ngạt tắc mũi chiếm 77,4%, gặp ở 24 trường hợp Đây cũng là những triệu chứng gây khó khăn trực tiếp cho việc học tập, sinh hoạt hàng ngày của trẻ Cũng có thể nói rằng, chảy mũi và ngạt tắc mũi là những triệu chứng cơ năng khá dễ để cha mẹ có thể biết được đứa trẻ đang có vấn đề về sức khỏe và đưa chúng đến các cơ sở khám chữa bệnh Chảy mũi, đặc biệt là chảy mũi mủ đặc cũng góp phần làm cho trẻ ngạt mũi Các lý do khác khiến trẻ đi khám bệnh là ho và đau đầu, ho với 10 trường hợp chiếm 32,3% lý do đến khám và đau đầu với 4 trường hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất 12,9% Hai lý do này thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn trẻ nhỏ và thường là đau đầu nhiều Hai triệu chứng ho và đau đầu còn có thể gặp trong rất nhiều các bệnh cảnh khác nhau và dễ gây nhầm lẫn cho cả bệnh nhân và các bác sỹ.

Đặc điểm lâm sàng

4.2.1.1 Phân bố các triệu chứng cơ năng chính

Các triệu chứng cơ năng chính được nghiên cứu bao gồm: chảy mũi, ngạt tắc mũi, ho và đau đầu Ở cả 3 nhóm tuổi, 2 triệu chứng thường gặp nhất đều là chảy mũi và ngạt tắc mũi với tỷ lệ lần lượt là 100% gặp ở 31 trường hợp và 77,4% gặp ở 24 trường hợp Và đây cũng là 2 triệu chứng lâm sàng quan trọng để chẩn đoán viêm mũi xoang ở trẻ em Hai triệu chứng ho và đau đầu chiếm tỷ lệ ít hơn, đặc biệt ở nhóm 2 – 5 tuổi không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau đầu vì lúc này trẻ còn khá nhỏ, có thể chưa biết được cách diễn tả đau đầu Tỷ lệ này cũng tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hường [15] gặp 100% trường hợp có chảy mũi và 100% trường hợp có ngạt mũi

Tỷ lệ chảy mũi cả mũi trước và sau ở cả 3 nhóm tuổi đều cao Cụ thể ở nhóm 2 – 5 tuổi, chảy mũi cả trước và sau gặp 8/13 trường hợp, chiếm 25,8%, còn lại 5/13 trường hợp là chảy mũi trước chiếm 16,1%, không gặp trường hợp nào chảy mũi sau đơn thuần Nhóm 6 – 11 tuổi chỉ gặp chảy cả mũi trước và sau ở cả 5 bệnh nhi thuộc nhóm tuổi này, chiếm tỷ lệ 16,1% Ở nhóm 11 – 15 tuổi, tỷ lệ chảy cả mũi trước và sau cũng chiếm đa số với 11 trường hợp, chiếm 35,5%, chảy mũi trước hoặc chảy mũi sau đơn thuần chỉ gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,2% Kết quả này có thể được giải thích rằng khi trẻ càng nhỏ, hệ thống các xoang nhỏ, các tổ chức VA vẫn còn nên việc dịch được dẫn lưu ra cửa mũi trước sẽ dễ dàng hơn xuống thành sau họng Mặt khác, viêm mũi xoang ở trẻ em chủ yếu là ở hệ thống xoang trước (xoang hàm và xoang sàng trước), nên trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân chỉ có chảy mũi sau ít là phù hợp

Tính chất chảy mũi chủ yếu là chảy mũi mủ đặc gặp 19 trường hợp chiếm 61,3%, tiếp theo là chảy mũi nhày gặp 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 38,7% và không gặp trường hợp chảy mũi trong loãng Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phạm Thị Bích Thủy (2013) [23]: tỷ lệ chảy mũi mủ đặc là 51,8% với 57/110 trường hợp, cao hơn chảy mũi nhày là 33,6% với 37/110 trường hợp Các bệnh nhân được lựa chọn trong nghiên cứu đều là các trường hợp mắc bệnh kéo dài, có thể có bội nhiễm nên dịch mũi sẽ có tính chất đặc, quánh, có thể có màu, mùi hôi chứ không còn tính chất dịch trong loãng như ban đầu nữa

Triệu chứng ngạt tắc mũi gặp ở 24/31 trường hợp, trong đó chủ yếu là ngạt cả 2 bên gặp 14 trường hợp, chiếm tỷ lệ 45,1% và ngạt không hoàn toàn gặp 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 54,8% Đặc điểm ngạt tắc mũi của trẻ thường xuất hiện từ từ, tăng dần, từng lúc, ngạt không hoàn toàn, hiếm khi ngạt tắc mũi liên tục, thường xuyên

Triệu chứng đau đầu gặp ở 6/31 trường hợp tham gia nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 19,4% và đau đầu tại các vị trí khác nhau Vị trí hay gặp nhất là trán chiếm 66,7% Triệu chứng đau chủ yếu là mức độ nhẹ và đau từng lúc gặp ở 5/6 trường hợp có triệu chứng đau đầu Triệu chứng này xuất hiện chủ yếu ở các trẻ lớn, gặp 5 trường hợp nhóm 11 – 15 tuổi và 1 trường hợp nhó 6 – 10 tuổi, không gặp ở nhóm trẻ nhỏ Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Lê Công Định (1993) cho thấy có

30 trường hợp đau nhức mặt trong số 89 trường hợp nghiên cứu chiếm tỷ lệ 33,7%

[9] Các trẻ lớn sẽ dễ dàng mô tả chính xác cảm giác và vị trí đau đầu Trẻ thường phàn nàn về cảm giác đau đầu, đau vùng mặt, cảm thấy khó chịu, ủ rũ, buồn rầu, không muốn hoạt động Còn với nhóm trẻ nhỏ, việc khai thác triệu chứng đau đầu sẽ rất khó khăn do trẻ chưa thể mô tả rõ ràng, chính xác cơn đau đầu

Triệu chứng ho xuất hiện ở 10 trường hợp, chiếm tỷ lệ 32,3% Triệu chứng ho xuất hiện khi mủ chảy từ mũi xoang qua vòm mũi họng chảy xuống thành sau họng, kích thích thành sau họng gây ho Trẻ lớn thường khạc ra được đờm từ họng, trẻ nhỏ chưa biết cách khạc đờm mà đờm lại đặc quánh, tạo nên những cơn ho dữ dội Do vậy, trẻ nhỏ thường gặp triệu chứng ho nhiều hơn so với nhóm trẻ lớn Tỷ lệ trong nghiên cứu thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh năm 2011 [6], triệu chứng ho xuất hiện ở 149/181 trường hợp, chiếm 82,2%, nhưng tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hường (2011) cho thấy có

11 trường hợp trong số 48 trường hợp nghiên cứu gặp triệu chứng ho chiếm tỷ lệ 22,9% [15]

4.2.1.6 Các triệu chứng cơ năng khác

Ngoài 4 triệu chứng chính tromg tiêu chuẩn chẩn đoán hay gặp ở trên, bệnh nhi còn một số triệu chứng hay hặp khác Khụt khịt hay gặp nhất, gặp ở 29/31 trường hợp chiếm tỷ lệ 93,5%, tiếp theo là hắt hơi gặp 22 trường hợp chiếm 70,9% và giảm, mất ngửi gặp 19 trường hợp chiếm 61,3% Sốt và nôn, buồn nôn là các

43 triệu chứng ít thấy nhất, chỉ gặp ở 2/31 và 3/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ lần lượt là 6,4% và 9,7% Kết quả này tương tự với kết quả của Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011)

[5] với tỷ lệ khụt khịt khá cao là 83,4%, gặp ở 151/181 trường hợp Khụt khịt hay gặp nhất là do trẻ thường xuyên chảy mũi và ngạt tắc mũi, gây ứ đọng dịch ở đường hô hấp trên, khiến trẻ thấy khó chịu và khụt khịt mũi liên tục Nôn và buồn nôn thường xảy ra ở trẻ nhỏ chưa biết khạc đờm do mủ chảy từ mũi xoang xuống thành họng sau gây kích thích với trẻ

4.2.2 Bệnh lý các cơ quan lân cận

Trong 31 trường hợp nghiên cứu, có 20 trường hợp viêm Amidan chiếm 64,5%, 18 trường hợp viêm VA chiếm 58,1% và 15 trường hợp có viêm tai giữa chiếm tỷ lệ 48,4% Kết quả này tương tự với kết quả của Hà Mạnh Cường (2005)

[3] với tỷ lệ viêm VA quá phát là 37,5% và Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011) [6] cho thấy có 66/181 trường hợp có viêm VA quá phát đi kèm, chiếm 36% Kết quả này cũng cho thấy ảnh hưởng viêm VA lên bệnh lý viêm mũi xoang, nhất là ở trẻ nhỏ khi mà tổ chức VA còn lớn Một mặt tôt chức VA quá lớn sẽ gây cản trở con đường vận chuyển niêm dịch từ mũi xoang xuống họng, mặt khác mủ và các vi khuẩn sẽ dễ bám dính lên bề mặt tổ chức VA, từ đó làm quá trình viêm thêm nặng nề hơn

4.2.3.1 Kết quả nội soi hốc mũi, vòm họng

Phù nề niêm mạc là tổn thương hay gặp nhất khi nội soi, gặp ở 31/31 trường hợp Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011) [5] cũng cho kết quả tương tự với 100% trường hợp có triệu chứng phù nề niêm mạc Tổn thương VA quá phát thấy ở 18/31 bệnh nhân, chiếm 58,1% Kết quả này tương tự với kết quả của Phạm Thị Bích Thủy (2013) [18] tỷ lệ VA quá phát là 56,1% với 23/41 trường hợp ở nhóm 5 – 10 tuổi Như đã đề cập ở trên, tình trạng VA quá phát vừa cản trở con đường vận chuyển niêm dịch từ hệ thống mũi xoang xuống họng, vừa làm quá trình viêm nặng nề hơn, góp phần tạo ra vòng xoắn bệnh lý trong viêm mũi xoang Có 4 trường hợp có polyp mũi, chiếm tỷ lệ 12,9% và đều nằm trong nhóm trẻ lớn

11 – 15 tuổi Ở trẻ lớn hệ thống xoang phát triển hoàn thiện hơn, đồng thời diễn biến bệnh đã trải qua thời gian dài, dễ dẫn đến thoái hóa niêm mạc và tạo thành polyp

4.2.3.2 Kết quả nội soi khe giữa

Khe giữa có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn lưu của các xoang Kết quả nội soi đã cho thấy 31/31 trường hợp có trình trạng phù nề niêm mạc và đọng mủ ở khe giữa, trong đó phần lớn là mủ đặc, gặp ở 19 trường hợp chiếm 61,3% với các đặc trưng về màu sắc mủ: mủ đặc trắng, mủ đặc xanh và mủ đặc vàng, còn lại là mủ nhày chiếm 38,7% với 12 trường hợp Tính chất, màu sắc của dịch mũi cũng góp phần trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong viêm mũi xoang Niêm mạc khe giữa phù nề và mủ đọng ở khe giữa càng làm khe giữa hẹp lại, cản trở quá trình dẫn lưu trong các xoang và tình trạng viêm mũi xoang ngày càng nặng nề hơn Qua đó cho thấy tính chất mủ khe giữa và nề niêm mạc là những tính chất quan trọng trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em Kết quả trên cũng cho thấy rằng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang ở người lớn không áp dụng được hoàn toàn cho trẻ em.

Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ

4.3.1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Trong 31 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính trẻ em được nghiên cứu, kết quả nuôi cấy dương tính từ dịch mủ lấy ở khe mũi trên hoặc giữa dưới nội soi là 70,9% So với tỉ lệ của các nghiên cứu khác, tỷ lệ nuôi cấy dương tính trên khá cao

Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ của Lê Công Định (1993) [9] là 48,4% và Nguyễn Thị Bích Hường (2011) [15] là 45,83% nhưng tương tự kết quả của Chan J, Hadley J (2001)

[29] là 71,0% và Nguyễn Bá Cường (2015) [4] là 70,0%

Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính cao có thể được giải thích bởi việc sử dụng các kháng sinh thế hệ cũ đã không còn hiệu quả với việc tiêu diệt vi khuẩn nên khi nuôi cấy, tỷ lệ bắt được vi khuẩn khá cao Các mẫu vi khuẩn âm tính trong

45 nghiên cứu có thể do bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh từ trước nên khi lấy dịch mủ làm xét nghiệm cho kết quả âm tính Ngoài ra, không thể không nói đến vai trò của các vi khuẩn yếm khí Do điều kiện phòng thì nghiệm, một số loại vi khuẩn yếm khí vẫn chưa được phân lập nên chưa thể đánh giá được vai trò của vi khuẩn yếm khí trong viêm mũi xoang

Trong 22 mẫu bệnh phẩm cho kết quả nuôi cấy dương tính, thì có 12/22 mẫu là vi khuẩn Gram (+), chiếm tỷ lệ 54,5% và 10 mẫu là vi khuẩn Gram (-), chiếm tỷ lệ 45,5% Bảng 3.9 đã cho thấy sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí Vi khuẩn gặp nhiều nhất là Haemophilus influenzae gặp 9 trường hợp chiếm 38,1%, tiếp theo là Staphylococcus aureus gặp 6 trường hợp chiếm 27,3% và Staphylococcus epidermidis chiếm 18,2% với 4 trường hợp Các chủng ít gặp hơn bao gồm Moraxella catarrhalis, Streptococcus mitis và Streptococcus pneumoiae có cùng tỷ lệ 4,5%, gặp ở 1/22 mẫu nuôi cấy dương tính

Theo Lê Công Định (1993) thì Streptococcus pneumoniae hay gặp nhất với tỷ lệ 37,5% [9]

Chuang CY và các cộng sự đã nghiên cứu vi khuẩn học và tính nhạy cảm của với kháng sinh của viêm mũi xoang mạn tính trẻ em trong 6 năm trên 165 trẻ em cho kết quả như sau: phổ biến nhất là Streptoccoccus nhóm A chiếm 20,8%, H influenzae chiếm tỷ lệ 19,5%, S pneumonia chiếm tỷ lệ 14,0% [38]

Các nghiên cứu vi khuẩn học trên viêm mũi xoang cấp tính trẻ em đã cho kết quả như sau: phổ biến nhất là S pneumoniae chiếm 35 – 42%, H influenzae chiếm 21 – 28%, Moracella catarrhalis (21 – 28%), Streptococcus pyogenes chiếm

3 – 7% và vi khuẩn kỵ khí chiếm 3 – 7 % [35,37,40]

Theo Lê Thị Hoa (2001), tỷ lệ phân lập được Streptococcus pneumoniae là cao nhất với tỷ lệ 60%, sau đó đến Moraxella catarrhalis chiếm 38,4% và Haemophilus influenzae chiếm 31,5% [12]

Những kết quả thu được từ việc phân lập, nuôi cấy vi khuẩn gây viêm mũi

46 xoang trẻ em của các tác giả đã cho thấy có những xu hướng chuyển dịch về sự phân bố vi khuẩn trong mũi họng trẻ em Đồng thời, các kết quả này cũng góp phần quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính

4.3.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ

H.influenzae còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem: nhạy với Meropenem 9/9 mẫu, nhóm Fluoroquinolon: nhạy 9/9 mẫu với Ciprofloxacin và Levofloxacine, có độ nhạy trung bình với Azithromycin, Clarithromycin và các kháng sinh nhóm Cephalosporin: 3/9 mẫu độ nhạy trung bình với Cefotaxime và Ceftriaxone, đề kháng hoàn toàn Ampicillin gặp ở 6/6 mẫu và Cefuroxime gặp 9/9 mẫu

Tụ cầu vàng S.aureus kháng hầu hết các loại kháng sinh Penicillin, Meropenem, nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavulanic, Cefoperazol + A.clavulanic, Erythromycin, Azithromycin, Clindamycin; còn nhạy cảm với Vancomycin nhạy 6/6 mẫu, Amikacin nhạy 3/3 mẫu, Linezolid nhạy 5/5 mẫu, Co- trimoxazol nhạy 3/3 mẫu, có độ nhạy trung bình với Gentamycin, Ciprofloxacin, Doxycyclin

Staphylococcus epidermidis chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin nhạy 4/4 mẫu, Gentamycin nhạy 3/4 mẫu, Linezolid nhạy 3/3 mẫu, đề kháng khá nhiều loại kháng sinh như nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavu gặp 1 mẫu kháng và 1 mẫu nhạy trung bình, Piper/Tozobactam, Erythromycin gặp 3/4 mẫu kháng

Phế cầu S.pneumoniae còn nhạy với khá nhiều loại kháng sinh: Penicillin, với nhóm Cephalosporin, Levofloxacine; không còn nhạy với Erythromycin và Co- trimoxazole

Streptococcus mitis chủ yếu nhạy cảm với Vancomycin, kháng sinh nhóm Fluoroquinolon như Moxifloxacin, Levofloxacin, Linezolide; đã kháng một số kháng sinh nhóm Cephalosporin như Ceftriaxone, Cefotaxime và Erythromycin

M.catarrhalis nhạy cảm với khá nhiều kháng sinh Amikacin, Gentamycine, Ciprofloxacin, đặc biệt là Amo + A.clavulanic Đã kháng hầu hết nhóm Cephalosporin: kháng Ceftriaxone và Cefotaxime, nhạy cảm trung bình với Ceftazidime, đề kháng Azithromycin và Co-trimoxazole

Chuang CY và các cộng sự đã nghiên cứu vi khuẩn học và tính nhạy cảm của với kháng sinh của viêm mũi xoang mạn tính trẻ em trong 6 năm trên 165 trẻ em cho thấy: tỷ lệ nhạy cảm của H.influenzae đối với Ampicillin và Co- trimoxazole lần lượt là 44,7% và 42,1% trong 3 năm đầu tiên của nghiên cứu và lần lượt là 25% và 40% trong 3 năm tiếp theo, tỷ lệ nhạy cảm của S pneumoniae là 83,3% cho penicillin, 0% cho erythromycin và 33,3% cho clindamycin trong 3 năm đầu và 73,7%, 5,3% và 28,9%, tương ứng trong 3 năm sau đó [38] Nghiên cứu này đã cho thấy tỷ lệ đề kháng của H influenzae đối với Ampicillin đang ngày càng gia tăng trong viêm mũi họng trẻ em

Qua kết quả kháng sinh đồ có thể thấy rằng:

Fluoroquinolon còn nhạy cảm với hầu hết các chủng VK phân lập được trong VMX trẻ em

Erythromycin, Azithromycin và nhóm Cephalosporin, đặc biệt các kháng sinh thường sử dụng điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng như: Cefuroxim, Ceftriaxone đã bị kháng hầu hết với các chủng VK hiếu khí phân lập được ở trên

Kháng sinh Amoxicilin + A.clavulanic tuy có độ nhạy không cao nhưng lại chủ yếu ở mức trung gian nên vẫn có thể sử dụng điều trị

Như vậy, phần lớn các kháng sinh còn nhạy cảm với các chủng vi khuẩn hiếu khi được phân lập là các kháng sinh thế hệ mới, chi phí rất cao, hoặc là các kháng sinh có nhiều tác dụng phụ cho trẻ em như nhóm Quinolon Các kháng sinh thường được sử dụng trong chuyên khoa Tai Mũi Họng từ trước đến nay như Ceftriaxone và Cefuroxime thì tỉ lệ nhạy khá thấp với các chủng vi khuẩn Qua đó cho thấy việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em càng khó khăn hơn

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Định Danh Vi Khuẩn Và Mức Độ Kháng Kháng Sinh Của Vi Khuẩn Hiếu Khí Trong Viêm Mũi Xoang Mạn Tính Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương
Tác giả	Chu Diệu Hoa
Người hướng dẫn	TS. Nguyễn Thị Khánh Vân, ThS. Nguyễn Như Đua
Trường học	Đại Học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	69
Dung lượng	1,68 MB