TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HN BỘ MÔN NỘI TRẦN ANH LỚP CK2 NỘI TỔNG QUÁT CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ TIM MẠCH DỰ PHÒNG – SUY TIM CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU HN, năm 2023 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT[.]
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HN BỘ MÔN NỘI TRẦN ANH LỚP CK2 NỘI TỔNG QUÁT CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ TIM MẠCH DỰ PHÒNG – SUY TIM CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU HN, năm 2023 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT 10 11 CHỮ VIẾT TẮT BMI BMV BN BT CM CT HA HATT HATTr Hb HDL-C 12 13 HTGL NCEP 14 IDL-C 15 LCAT 16 LDL -C 17 18 19 20 21 22 23 Lp (a) LP LPL RLLPM THA TG VLDL-C 24 25 VXĐM YTNC TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Body Mass Index Chỉ số khối thể Bệnh mạch vành Bệnh nhân Bình thường Chylomicron Cholesterol toàn phần Huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Chylomicron Cholesterol total Hemoglobin High densitylipoprotein – Cholesterol Hepatic - triglycerid lipase National Cholesterol Education Program Lipoprotein tỉ trọngcao Chương trình giáo dục Intermediate density Quốc gia Cholesterol lipoprotein - Cholesterol Cholesterol lipoprotein tỉ trọng trung gian Lecithin cholesterol acyl transferase Low density lipoprotein – Cholesterol Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp Lipoprotein a Lipoprotein Lipoprotein Lipase Rối loạn lipid máu Tăng huyết áp Triglycerid Very low density Cholesterol Lipoprotein – Cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp Vữa xơ động mạch Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ .3 Chuyển hóa Lipid thể 1.2 Lipoprotein xơ vữa động mạch 1.3 Sinh lý bệnh học xơ vữa động mạch Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu 2.1 Nguyên nhân nguyên phát: 2.2 Nguyên nhân thứ phát: Cập nhật chẩn đoán rối loạn Lipid máu 3.1 Triệu chứng lâm sàng .7 3.2 Cận lâm sàng .9 Điều trị rối loạn lipid máu 11 4.1 Nguyên tắc điều trị [12] 11 4.2 Phân tầng nguy 12 KẾT LUẬN 29 DANH MỤC HÌNH Bảng Phân loại RLLPM theo Fredrickson/WHO [22], [23] .10 Bảng Phân loại RLLPM theo De Gennes, tương ứng với typ RLLPM Fredrickson [3] 10 Bảng Phân loại RLLPM theo EAS [2]; [13] .10 Bảng Đánh giá mức độ RLLPM theo NCEP ATP III [1], [12] 11 Bảng Phân tầng nguy TM cho người có bề ngồi khỏe mạnh .12 Bảng Phân tầng nguy tim mạch cho người có bệnh lý xác định 16 Bảng Đích điều trị LDL-C theo nguy tim mạch 17 Bảng Khuyến cáo kết hợp thuốc để đạt đích LDL-C 18 Bảng Đích điều trị non – HDL ApoB theo nguy tim mạch .19 Bảng 10 Các khuyến cáo thuốc để giảm LDL-C cho người bệnh < 70 tuổi [12] 20 Bảng 11 Khuyến cáo điều trị thuốc người bệnh tăng Triglycerid máu .22 Bảng 12 Khuyến cáo điều trị RLLP máu người lớn tuổi (≥70 tuổi) 23 Bảng 13 Khuyến cáo điều trị RLLP máu người ĐTĐ 23 Bảng 14 Khuyến cáo điều trị RLLP máu người bệnh bệnh thận mạn giai đoạn III – V 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu đặc trưng mức độ TC (cholesterol toàn phần), LDL-C (cholesterol lipoprotein mật độ thấp), TG (triglyceride) tăng cao, mức HDLC (cholesterol lipoprotein mật độ cao) huyết tương giảm kết hợp yếu tố đề cập Nói cách khác, chúng tạo thành rối loạn chuyển hóa liên quan đến thành phần lipid Tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng lên vài năm qua thường điểm khởi đầu bệnh tim mạch [1] Sự thay đổi lipid có nhiều nguyên nhân khác chia thành nguyên phát thứ phát Nhóm bao gồm bệnh di truyền, chẳng hạn hội chứng chylomicron máu gia đình (FCS), rối loạn betalipoprotein máu gia đình (FD), tăng triglycerid máu gia đình (FHTG), tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử (HoFH), tăng cholesterol máu lặn nhiễm sắc thể thường (ARH), v.v., nhóm thứ hai bao gồm rối loạn chức quan cụ thể, cụ thể thận, tuyến giáp gan rối loạn xảy dùng số loại thuốc steroid thuốc chẹn beta-adrenergic chọn lọc [2] Hơn nữa, lối sống vận động chế độ ăn uống khơng lành mạnh có vai trị riêng việc phát triển rối loạn lipid máu, giới trẻ [3] Ngồi cịn có thuật ngữ gọi “rối loạn lipid máu tiểu đường”, dùng để nồng độ TG, TRL (lipoprotein giàu chất béo trung tính) LDL-C tăng cao mức HDL giảm xuống Các bệnh lý cụ thể này làm tăng đáng kể nguy biến cố tim mạch cần có quan tâm thích hợp [4] Tuy nhiên, nhờ loại thuốc, dược phẩm việc điều chỉnh chế độ ăn uống hợp lý với việc luyện tập thể dục thể thao, có khả tác động đến tình trạng rối loạn lipid máu, điều cho phép giảm nguy tim mạch nhóm bệnh nhân [4], [6] Ngày nay, có nhóm thuốc sử dụng để điều trị rối loạn lipid máu Ngoài statin, ezetimibe kết hợp statin với ezetimibe, cho mục đích này, có khả sử dụng kháng thể đơn dịng liên kết với PCSK (proprotein Convertase subtilisin/kexin type 9), chẳng hạn alirocumab chất ức chế ATP (adenosine triphosphate) citrate lyase, giống axit bempedoic Hơn nữa, nói đến việc bình thường hóa nồng độ lipid, oligonucleotide antisense, chất ức chế protein giống angiopoietin, chất ức chế protein chuyển cholesteryl ester (CETPis), chất ức chế protein chuyển triglycerid microsomal (MTP) lomitapide chất ức chế apolipoprotein C-III (APOC3) đóng vai trị quan trọng Hơn nữa, có hệ thuốc cũ hơn, cụ thể chất liên kết với axit mật, chẳng hạn colesevelam cholestyramine, làm giảm mức LDL-C máu [7], [9] Trong chuyên đề: “ Cập nhật chẩn đoán điều trị Rối loạn lipid máu” với mục tiêu: Trình bày tổng quan chuyển hóa lipid Cập nhật chẩn đốn điều trị Rối loạn lipid máu NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ Chuyển hóa Lipid thể Hình Tổng quan chuyển hóa lipoprotein [1], [10] (ABCA1: Bộ vận chuyển băng cassette liên kết ATP A1 ABCG1: Bộ vận chuyển băng cassette liên kết ATP G1 ApoA1: Apolipoprotein A1 CE: este cholesterol CETP: Protein chuyển cholesteryl ester FC: cholesterol tự HDL: lipoprotein mật độ cao LCAT: lecithin cholesterol acyltransferase LDL: lipoprotein mật độ thấp.) Sự phân bố lipid thể xảy theo ba đường khác Đầu tiên, đường ngoại sinh (mũi tên đỏ): Sự hấp thu chất béo trung tính chế độ ăn uống, cholesterol tự este cholesteryl xảy ruột non Trong tế bào ruột, lipid chế độ ăn uống đóng gói chylomicron khuếch tán vào máu Chylomicrons khuếch tán chất béo trung tính đến tế bào ngoại vi tàn dư chúng loại bỏ gan Thứ hai, đường nội sinh (mũi tên xanh): Triglyceride cholesterol tổng hợp gan tuần hoàn vào dòng máu chứa VLDL VLDL vận chuyển chất béo trung tính đến tế bào ngoại vi Phần cịn sót lại VLDL vận chuyển đến gan, nơi chất béo trung tính cịn lại loại bỏ nhờ hoạt động lipase gan trở thành LDL LDL vận chuyển cholesterol đến mô ngoại biên cuối gan loại bỏ Cuối cùng, HDL chịu trách nhiệm vận chuyển cholesterol ngược (mũi tên xanh): ApoA1 tổng hợp gan tế bào ruột giải phóng dạng monome khơng chứa lipid Sau đó, kết hợp phospholipid nhờ hoạt động PLTP từ VLDL ApoA1 khơng chứa lipid thu thập cholesterol tự tế bào ngoại vi, chẳng hạn đại thực bào, thông qua thụ thể ABCA1 Sự tích tụ phospholipid cholesterol tự dẫn đến hình thành HDL dạng đĩa Cholesterol tự chuyển hóa thành cholesteryl ester liên tục nội hóa vào lõi HDL nhờ enzyme LCAT, tạo thành dạng HDL trưởng thành HDL trưởng thành tiếp tục nhận cholesterol thông qua thụ thể ABCG1 SR-BI Cuối cùng, cholesterol tích lũy vận chuyển trở lại gan, chủ yếu theo cách gián tiếp (trao đổi este cholesteryl lấy chất béo trung tính với VLDL thơng qua hoạt động CETP) hoặc, với tỷ lệ nhỏ, trực tiếp qua thụ thể gan PL: photpholipit PLTP: Protein chuyển phospholipid TG: chất béo trung tính VLDL: lipoprotein mật độ thấp [11] 1.2 Lipoprotein xơ vữa động mạch Vữa xơ động mạch bệnh toàn thân Có hai loại tổn thương đặc trưng, mảng vữa xơ giàu cholesterol tổ chức xơ Những tổn thương xảy nội mạc phần trung mạc làm hẹp lòng động mạch, cản trở dịng máu đến ni dưỡng Mảng vữa xơ xuất từ trẻ, phát triển từ từ nhận thấy rõ động mạch bị hẹp nhiều bị tắc nghẽn [2], [12] Tổn thương vữa xơ động mạch (VXĐM) vạch lipid Đó vạch màu vàng nhạt, gồ bề mặt nội mạc, tích tụ lipid, chủ yếu cholesterol este tế bào bọt dọc sợi collagen, sợi đàn hồi Mảng vữa xơ động mạch màu vàng xẫm, dày lên nội mạc phần trung mạc Về vi thể, mảng VXĐM người ta thấy lớp nội mạc bong đoạn, nhiều tế bào bọt riêng lẻ hay tập trung, có chỗ hoại tử làm lipid tế bào đổ ngồi, ngồi cịn có phức hợp glucid, mỡ dẫn chất, tổ chức liên kết phát triển chỗ, mạch máu tân tạo hình thành Mảng vữa xơ bị loét, hoại tử chảy máu 1.3 Sinh lý bệnh học xơ vữa động mạch Về chế sinh bệnh, theo thuyết đáp ứng với chấn thương, người ta cho rằng, trước hết tế bào nội mạc thành động mạch bị sang thương gây hư hỏng tế bào, tế bào chức bảo vệ mạch, có có vai trị tăng huyết áp, hút thuốc lá, hoá chất, rối loạn lipid máu, nhiễm khuẩn virus, miễn dịch Khi nội mạc bị bộc lộ, tiểu cầu tập trung vào kết dính lại, giải phóng yếu tố tăng trưởng (PDGF) Monocyt - đại thực bào tế bào nội mạc tiết yếu tố tăng trưởng (MDGF, EDGF) Tế bào trơn bị kích thích di chuyển từ lớp trung mạc lớp nội mạc tăng sinh Tế bào trơn đại thực bào có cảm thụ tiếp nhận LDL bịbiến đổi thành tế bào khơng có khả tự điều chỉnh mức hấp thụ cholesterol trở thành “tế bào bọt” tích đầy cholesterol este, đến bị tải vỡ đổ cholesterol xung quanh, lớp nội mạc dày lên, cản trở dinh dưỡng tổ chức trở nên dễ hoại tử Sau tổ chức liên kết phát triển, xâm nhập, tạo nên vạch lipid, mảng vữa xơ đặc trưng [13] Các mảng vữa xơ hình thỡnh nội mạc động mạch lỡnh có tăng LDL máu LDL chuyển hố khơng hết, dễ bị oxy hố, LDL nhỏ, đặc, chui vỡo lớp dới nội mạc Tại tế bào monocyte hoá hướng động trở thỡnh đại thực bào Đại thực bào, tế bào nội mạc, tế bào trơn, tiểu cầu lymphocyt T tham gia vào oxy hoá LDL Đại thực bào thu nhận LDL oxy hoá trở thành tế bào bọt khơng có khả tự điều chỉnh cholesterol, tải đổ cholesterol ngồi tế bào tạo nên vạch lipid Ngịai LDL gây độc cho tế bào nội mạc, làm cho tế bào nội mạc bị tổn thương khả hồi phục, cảm thụ hoạt động màng tế bào bị rối loạn Tăng LDL làm mảng vữa xơ dễ tính ổn định: lớp vữa dày thêm, nội mạc lớp xơ bị tổn thương, bề mặt mỏng đi, suy yếu, không chắc, dễ bị nứt loét, tạo điều kiện cho tiểu cầu kết tập, hình thành huyết khối làm hẹp lịng mạch Ngun nhân gây rối loạn lipid máu Nguyên nhân gây RLLPM nguyên phát (các bệnh gen) thứ phát (lối sống, bệnh lý) Các nguyên nhân thứ phát góp phần làm RLLPM nguyên phát biểu nặng nề [13] 2.1 Nguyên nhân nguyên phát: Gây nhiều gen đột biến làm tổng hợp mức thải TG hay cholesterol, tổng hợp không đủ hay đào thải mức HDL Những rối loạn nguyên phát nguyên nhân hàng đầu gây RLLPM trẻ em nguyên nhân thường gặp người trưởng thành 2.2 Nguyên nhân thứ phát: Những nguyên nhân thứ phát đóng vai trị thúc đẩy làm xuất làm nặng tình trạng rối loạn lipid máu người trưởng thành Nguyên nhân thứ phát thường gặp lối sống tĩnh tại, ăn nhiều thức ăn giàu chất béo bão hòa, cholesterol mỡ động vật Những nguyên nhân thứ phát khác gồm đái tháo đường, uống nhiều rượu bia, bệnh thận mạn tính, suy giáp trạng, xơ gan mật nguyên phát, dùng thuốc thiazid, chẹn β giao cảm, estrogen, progestin glucocorticoid