Đề tài nghiên cứu khoa học nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

Do đó, nhằm xác định hiệu quả điều trị cắm lại răng muộn trên lâm sàng, đưa ra được những bằng chứng mô học về lành thương sau khi cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương răng là một cấp cứu hay gặp trong thực hành nha khoa Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng [1] Trong đó, chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm 0,5 - 16% trong chấn thương răng, tổn thương thường gặp ở nhóm răng cửa hàm trên và tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa với tỷ lệ 87,1%, độ tuổi thường gặp từ 7 - 18 tuổi [1], [2] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ này là 5,6% [3] Khi răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, có hai thái độ xử lý: một là chấp nhận mất răng, sau này khắc phục bằng các loại phục hình như làm răng giả tháo lắp, răng giả cố định, cắm implant… Hai là cắm lại răng vào huyệt ổ răng Trong hai giải pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương hàm xung quanh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang tuổi phát triển mà không loại phục hình nào làm được, không phải mài răng, gây ảnh hưởng đến răng lân cận, tiết kiệm kinh phí khi phải làm răng giả

Việc điều trị cắm lại răng đã được thực hiện từ rất lâu trong lịch sử Từ năm 1749, Fauchard [4] đã thực hiện ca cắm lại răng đầu tiên ở một răng bị nhổ nhầm cho kết quả tốt Đến Hunter 1978 cho rằng răng được cắm lại phải

là răng chết, ông tiến hành làm sạch tế bào dây chằng quanh răng bằng nước sôi trước khi cắm lại răng [5] Ngày nay, quan điểm về cắm lại răng đã thay đổi rất nhiều, thành công của một răng được cắm lại phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt quan trọng là sự sống của dây chằng quanh răng [6] Andreasen [7], Davis và Knott [8], Liew và Daly [9] đều cho kết quả điều trị thành công cao ở nhóm răng còn giữ được sự sống của dây chằng quanh răng

Đã có nhiều báo cáo về thành công trong điều trị cắm lại răng ngay lập tức: răng tồn tại trong miệng sau 14 năm theo dõi (Mandoza A [10]), Martins theo dõi có những răng tồn tại tới 27 năm sau điều trị cắm lại răng [11],

Đề tài nghiên cứu khoa học

Keklikoglu báo cáo trường hợp răng cắm lại ngay lập tức, tồn tại tới 49 năm [12] Trong khi đó, nếu thời gian răng khô nằm ngoài HOR kéo dài trên 60 phút mà không được bảo quản, dây chằng quanh răng hầu như bị hoại tử hết [13], [14], [15], quá trình lành thương sau điều trị sẽ là tiêu thay thế và dính khớp [16], [17], [18]

Thực tế hiện nay ở Việt Nam, các bệnh nhân đến cấp cứu thường muộn, khi thời gian khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút (chiếm 84,48% [19]) Khó khăn gặp phải trong các trường hợp này là dây chằng quanh răng

đã hoại tử, do đó quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng Thái độ điều trị của các bác sỹ trong các trường hợp này đóng vai trò quan trọng đến thành công của điều trị Trong khi đó ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu sâu, có

hệ thống về điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng còn ít, đặc biệt chưa

có công trình nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng mô học về điều trị cắm lại răng muộn trên thực nghiệm Do đó, nhằm xác định hiệu quả điều trị cắm lại răng muộn trên lâm sàng, đưa ra được những bằng chứng mô học về lành thương sau khi cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi

huyệt ổ răng do chấn thương” với ba mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X.quang các bệnh nhân có răng cửa hàm

trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút

2 Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên

3 Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm

Đề tài nghiên cứu khoa học

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng

1.1.1 Các giai đoạn phát triển của chân răng vĩnh viễn

Năm 1963, tác giả Coenraad F.A Moorrees và cộng sự đã đưa ra cách phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn dựa trên sự hình thành thân răng và hình thành chân răng Quá trình hình thành chân răng vĩnh viễn được chia làm 7 giai đoạn như sau:

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của chân răng [20]

Các răng giai đoạn 1 và 2 thường chưa mọc lên trong khoang miệng Khi răng xuất hiện trong khoang miêng, chân răng thường bước sang giai đoạn 3 Trong điều trị cắm lại răng sớm, những răng đang hình thành chân có

Đề tài nghiên cứu khoa học

tiên lượng tốt hơn răng đã đóng chóp hoàn toàn (giai đoạn 7) do chóp răng

mở rộng nên răng có khả năng lành thương tủy cao Ngược lại, trong trường hợp cắm lại răng muộn, khi dây chằng quanh răng và tủy hoại tử, những răng chưa đóng chóp lại có tiên lượng kém hơn do chân răng chưa phát triển hoàn toàn, ống tủy rộng, lớp ngà chân răng mỏng, do vậy mà quá trình tiêu viêm và tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong một vài năm chân răng bị tiêu hết Trong khi đó, những răng đã phát triển hoàn toàn, quá trình tiêu chân răng thay thế diễn

ra chậm, răng có thể tồn tại trên cung hàm nhiều năm sau cắm lại muộn [21]

1.1.2 Mô học vùng quanh răng

Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng [22] Các tế bào bắt nguồn từ túi quanh răng biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào dưới ảnh hưởng của protein tạo khuôn men răng, khi đó xê măng lắng đọng lên bề mặt chân răng và các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới này Đồng thời tạo cốt bào biệt hoá từ túi răng hình thành xương ổ răng ở mặt trong của mỏm ổ răng Các sợi dây chằng Sharpey cũng đồng thời bám vào xương ổ răng Bởi vậy, dây chằng Sharpey đóng vai trò liên kết giữa răng và

tổ chức xương xung quanh [23], [24], [25]

Ở phía chóp của một chân răng đang phát triển có bao biểu mô Hertwig, bao này giúp cho quá trình hình thành tiếp tục của chân răng [27] Trong quá trình cắm lại răng ngay lập tức, ngay kể cả khi tủy răng không lành thương

mà vẫn giữ được bao Hertwig còn sống lành mạnh ở vùng chóp răng, chân răng vẫn có khả năng tiếp tục phát triển Do vậy, trong những trường hợp cắm lại ngay lập tức răng đang phát triển, cần theo dõi sát sao sự sống của tủy răng, khi bắt đầu có biểu hiện tủy hoại tử, cần kịp thời điều trị tủy, tránh cho quá trình viêm lan rộng xuống vùng chóp, gây nhiễm trùng bao biểu mô Hertwig, làm ảnh hưởng đến quá trình tiếp tục phát triển của chân răng [28]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Hình 1.2 Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [26]

Sau khi chân răng hình thành xong, các tế bào biểu mô của bao Hertwig tiêu đi, để lại các mảnh biểu mô Malassez còn sót Những tế bào này tạo thành một mạng lưới tồn tại trong dây chằng quanh răng dưới dạng đám các tế bào biệt lập kết lại với nhau

Đề tài nghiên cứu khoa học

Hình 1.3 Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng

lưới bao quanh chân răng [29]

Khi chân răng bị tiêu, các tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành men răng, bao protein [29], [30]

1.1.3 Giải phẫu vùng quanh răng

Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng của răng Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và xương ổ răng

1.1.3.1 Lợi

Lợi gồm lợi tự do và lợi dính Lợi tự do là phần lợi không dính xương,

ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5 - 1,5mm gọi là rãnh lợi Lợi dính là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài XOR ở dưới [31], [32]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Hình 1.4 Giải phẫu vùng quanh răng [33]

(1) sợi quanh chóp, (2) Sợi chéo, (3) sợi ngang, (4) sợi mào xương ổ, (5) sợi

xuyên vách, (6) nhóm lợi

1.1.3.2 Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền khoảng trống giữa răng và XOR Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một đầu dính vào xê măng, một đầu dính vào XOR Dây chằng quanh răng tạo ra sự kết nối giữa răng và xương ổ răng xung quanh Ngoài ra, DCQR cũn cú cỏc mạch mỏu giỳp cung cấp dinh dưỡng cho các tế bào trong DCQR, các tế bào của xê măng và xương

ổ răng [32], [33], [34]

Chức năng dây quanh răng

- Chịu lực cắn

- Truyền lực cắn tới xương

- Cấu tạo và tái tạo chức năng

- Dinh dưỡng và cảm giác

- Điều tiết khoảng dây chằng quanh răng (khe dây chằng quanh răng)

- Chức năng dinh dưỡng và cảm giác:

Đề tài nghiên cứu khoa học

+ Dây chằng quanh răng giàu mạch máu

+ Cung cấp dinh dưỡng cho xê măng, xương, lợi qua mạch máu và đồng thời cũng dẫn lưu bạch huyết

+ Dây chằng quanh răng có các sợi thần kinh có khả năng dẫn truyền cảm giác xúc giác, áp lực, đau qua dây thần kinh sinh ba

Quá trình sửa chữa xê măng:

- Xảy ra ở cả răng sống và răng chết

- Tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành men răng, bao protein [30]

- Các yếu tố phát triển như protein tạo hình xương, yếu tố phát triển từ tiểu cầu, yếu tố phát triển giống insulin cũng tham gia vào quá trình sửa chữa

Khi lớp xê măng bị tổn thương, đặc biệt trong trường hợp cắm lại răng, quá trình dính khớp răng và tiêu thay thế xảy ra Dính khớp răng là sự hợp nhất của xê măng với xương ổ răng, xóa khoảng dây chằng quanh răng, chân răng bị tiêu đi và sẽ được thay thế dần dần bằng tổ chức xương hàm Trên lâm sàng, những răng dính khớp và tiêu thay thế có biểu hiện [30]:

- Giảm lung lay sinh lý hoặc không lung lay so với răng bình thường

Đề tài nghiên cứu khoa học

- Răng phát ra âm thanh kim loại đặc biệt khi gõ vào

Khi lớp xê măng bị tổn thương, quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng Như vậy, vai trò của xê măng rất quan trọng, cần phải chú ý bảo tồn lớp xê măng trong quá trình điều trị cắm lại răng Trong chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng, chúng ta cần phải bảo vệ lớp xê măng cẩn thận, tránh gây tổn thương bằng việc tuyệt đối không cầm vào chân răng, ngay kể cả trong trường hợp cắm lại răng muộn, nếu phải lấy bỏ dây chằng quanh răng đã hoại

tử thì chúng ta cũng cần phải làm hết sức nhẹ nhàng, tránh gây tổn hại đến lớp

xê măng [35]

1.1.3.4 Xương ổ răng

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, nâng đỡ răng vững chắc trên xương hàm Xương ổ răng gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng Trên bề mặt của lá xương có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào Khi xương ổ răng bị tổn thương, quá trình lành thương sơ khởi bắt đầu từ tuần thứ hai, tuy nhiên sang đến tuần thứ tám mới có sự hình thành của xương mới Trải qua quá trình từ 3 đến 6 tháng, quá trình lành xương mới hoàn toàn và quan sát được trên X.quang Do vậy khi có gãy xương ổ răng kèm theo, thời gian cố định răng cần kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đảm bảo cho quá trình lành xương sơ khởi diễn

ra tốt [31], [32]

1.1.4 Động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng

Động mạch nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng rất phong phú Bắt đầu từ động mạch hàm trên và dưới, đi đến cấp máu cho răng và vùng quanh răng từ ba nguồn:

Mạch cung cấp tới vách gian răng vào qua ống nuôi cùng với tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết Động mạch nhỏ (nhánh của động mạch huyệt

ổ răng) cho nhánh tới khoang tủy của xương qua lá sàng

Nhờ hệ thống nuôi dưỡng phong phú, các chấn thương vùng hàm mặt nói chung và vùng quanh răng nói riêng, quá trình lành thương diễn ra tương đối nhanh

1.2 Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

1.2.1 Định nghĩa

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [28]

Hình 1.5 Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [28]

1.2.2 Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

1.2.2.1 Dịch tễ

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gặp dao động từ 0,5% đến 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc nhiều yếu tố như nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính hay cả hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng

sự [36] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng

bị rơi ra ngoài Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương

Đề tài nghiên cứu khoa học

răng thấy có tới 16% răng rơi [17] Ông giải thích những trường hợp lâm sàng này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến bệnh viện nên tỷ lệ này cao Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh viện [37] Davis và Knott [8] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi Liew và Daly [9] nghiên cứu những bệnh nhân được điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi

và kết luận: tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn Tác giả Ousama báo cáo tỷ

lệ gặp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các trường hợp chấn thương răng [38]

Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như: các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu Sự sẵn có của dữ liệu Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám

Tất cả các tác giả đều nhận thấy: chấn thương chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ nam : nữ = 2,4 : 1 [39], [40] Vị trí chấn thương thường ở răng cửa trên, trong

đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa Hàm trên : dưới = 10 : 1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên chiếm hơn 80% [41], [42]

Chấn thương bật răng thường gặp ở một răng Andreasen cho rằng răng rơi thường gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhưng những trường hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra [7] Theo Krinion: 86,7% gặp chấn thương ở một răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thương bật từ hai răng trở lên [43] Schazt JP thông báo tỷ lệ gặp chấn thương ở 1 răng là 68,8% [44] Theo Petrovic B tỷ lệ này là 82,3% [45]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [3]

Đề tài nghiên cứu khoa học

1.2.2.2 Nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như: tai nạn giao thông (tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hỏa và các phương tiện giao thông khác), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, yếu tố bạo lực (đánh nhau…) Một số nguyên nhân khác như cắn phải vật cứng hay chỉnh nha không đúng phương pháp Tai biến trong gây mê nội khí quản…

Grossman và Ship [16], [42] thấy rằng nguyên nhân hay gặp nhất ở nam là đánh nhau Nữ là tai nạn xe đạp và ngã Theo Andreasen, nguyên nhân chủ yếu là đánh nhau và tai nạn thể thao [7], [17]

Theo các nghiên cứu trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương răng thường gặp là do ngã, tai nạn thể thao, sau đó là các nguyên nhân khác như đánh nhau, tai nạn giao thông

Các yếu tố thuận lợi [6]:

- Khớp cắn loại II tiểu loại 1

- Độ cắn chìa 3 - 6mm Tỷ lệ chấn thương gấp đôi so với độ cắn chìa 0 - 3mm ở răng cửa Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ

- Độ che phủ của môi cũng là yếu tố thuận lợi khi xảy ra chấn thương răng [7]

- Nhóm trẻ em sống trong điều kiện xã hội kinh tế thấp thường hay chấn thương hơn những nhóm trẻ có điều kiện kinh tế cao hơn [17]

- Một yếu tố quan trọng nữa làm tăng nguy cơ chấn thương răng đó là trong khi chơi thể thao mà không sử dụng bảo hiểm đủ và đúng [17]

Đề tài nghiên cứu khoa học

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị

1.2.3.1 Tuổi bệnh nhân

Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến quá trình lành thương của răng được cắm lại Trong trường hợp điều trị cắm lại răng muộn, dây chằng quanh răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình lành thương không còn là lành thương dây chằng nữa mà là quá trình liền xương - xương, quá trình này dẫn đến răng bị dính khớp, trong khi đó xương hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện tượng thấp khớp cắn làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân

Ngoài ra, quá trình liền xương chính là quá trình tiêu chân răng thay thế, chân răng được thay thế bằng xương ổ răng và kết quả cuối cùng là mất răng Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ thể Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế hoạch cho các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng

muộn, ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển [21], [28], [46]

1.2.3.2 Giải phẫu phát triển răng

Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn phương pháp điều trị, bởi vì quá trình lành thương của răng sau khi được cắm trở lại huyệt ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng chưa đóng chóp

Những răng chưa đóng chóp, sau khi bị chấn thương, thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng dưới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng [47]

Do vậy, sau khi răng được cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát sao, nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy Khi điều trị tủy cho những răng này cần phải lưu ý là răng chưa đóng chóp nên phải tạo nút chặn chóp bằng MTA hoặc canxi hydroxit trước khi tiến hành hàn tủy [46], [48]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Những răng đã đóng chóp, không còn khả năng tái lập lại tuần hoàn tủy, do vậy, kể cả khi thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, cũng phải chủ động tiến hành điều trị tủy sau khi răng cắm lại từ 7 - 10 ngày, để tránh tình trạng tủy răng bị hoại tử dẫn đến quá trình tiêu viêm chân răng [49]

Như vậy, tuy cùng thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng nhưng phác

đồ điều trị lại khác nhau, phụ thuộc vào răng chấn thương đã đóng chóp chân răng hay chưa [50]?

1.2.3.3 Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng

Là yếu tố quan trọng nhất quyết định thành công của cắm lại răng Nếu thời gian nằm ngoài huyệt ổ răng kéo dài, tế bào dây chằng quanh răng sẽ bị khô và chết, kết quả răng sẽ bị tiêu thay thế khi được cắm lại

Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng dây chằng quanh răng chỉ sống được khi tiếp xúc với không khí khoảng 30 phút đầu, sau 30 phút, sự sống của dây chằng quang răng giảm nhiều và sau 60 phút thì gần như bị hoại tử hết Do vậy, những răng được cắm trong vòng 30 phút đầu tiên, chiếm tỷ lệ cao không

bị tiêu chân răng thay thế [12], [51], [52]

1.2.3.4 Môi trường bảo quản răng

Yếu tố chính quyết định sự sống của dây chằng quanh răng là tính thẩm thấu của dung dịch Độ pH và nhiệt độ của dung dịch cũng đóng vai trò quan trọng Vì vậy, lý tưởng nhất là cắm lại răng ngay lập tức [53], [54] Tuy cách làm này đảm bảo cho răng được bảo quản trong môi trường tốt nhất nhưng lại mang đến nguy cơ nhiễm trùng rất lớn, đặc biệt là nhiễm trùng uốn ván Do vậy, tuỳ vị trí răng rơi xuống, nếu không sạch, tốt nhất không nên áp dụng [28]

Trong trường hợp không thể cắm lại răng ngay, cần phải bảo quản răng trong các dung dịch bảo quản nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của dây chằng quanh răng [55], [56], [57]

Những dung dịch bảo quản nào có tính thẩm thấu, độ pH tương tự máu người và đảm bảo vô trùng thì được coi là dung dịch lý tưởng để bảo quản

Đề tài nghiên cứu khoa học

răng Theo tiêu chuẩn này, một số dung dịch được khuyến cáo sử dụng, bao gồm [58], [59], [60]:

- Dung dịch bảo quản sinh lý như: Hank’s Balanced Salt Solution (HBSS), Ricetral, Vispan có thể bảo quản răng lên tới 7 ngày

- Sữa tươi vô trùng, tốt nhất là để lạnh, bảo quản răng trong 24 giờ

- Nước muối sinh lý có thể bảo quản răng trong 6 giờ

- Nước bọt, nhược trương, lại có vi khuẩn Không phải là môi trường tốt để bảo quản răng Tuy nhiên, khi không có bất kỳ dung dịch bảo quản nào phù hợp, có thể bảo quản răng trong nước bọt, tốt hơn để khô Nước bọt có thể bảo quản răng trong 2 giờ [61]

Không bảo quản răng trong nước lã và để khô [62], [63]

Hiện nay ở các nước phát triển như Mỹ, Canada, Úc, Đức đã phát triển những hộp bảo quản răng, trong hộp chứa sẵn dung dịch bảo quản sinh

lý Những hộp này được cung cấp sẵn ở những nơi dễ xảy ra chấn thương răng như trường học, gia đình có trẻ nhỏ, các cơ sở y tế ban đầu và tại các phòng khám chuyên khoa Hộp này có tên là “Save a tooth”,

“DENTOSAFE”

Hình 1.6 Hộp bảo quản răng [64]

Đề tài nghiên cứu khoa học

1.2.3.5 Vai trò của cục máu đông và huyệt ổ răng

Cục máu đông: cục máu đông nếu để lại trong huyệt ổ răng có thể gây

cản trở đến việc cắm lại răng Điều này làm tăng sự phá hủy chân răng, dẫn đến tăng nguy cơ tiêu chân răng Vì vậy, cần lấy đi cục máu đông trước khi cắm răng trở lại Việc lấy đi các sợi fibrin trong cục máu đông sẽ làm giảm quá trình lành thương xương và tăng sự sinh sôi của các tế bào liên kết quanh răng Kết quả làm giảm nguy cơ dính khớp răng [19], [26], [65]

Huyệt ổ răng: các tác giả Adreasen, Hammastrom, Klinge đều thống

nhất quan điểm: bảo vệ thành huyệt ổ răng là cần thiết để bảo vệ sự sống của dây chằng quanh răng Sự can thiệp vào thành HOR như nạo thành HOR chỉ làm

gia tăng nguy cơ bị tiêu chân răng sau khi răng được cắm lại [7], [66], [67]

1.2.3.6 Những yếu tố trên bề mặt chân răng

Trong các trường hợp răng nằm ngoài huyệt ổ răng hơn 60 phút mà không được bảo quản, quá trình lành thương sẽ là tiêu chân răng thay thế, kết quả cuối cùng là mất răng Các điều trị sẽ nhằm vào xử lý bề mặt chân răng sao cho đề kháng tốt nhất với quá trình tiêu chân răng Các điều trị hiện nay bao gồm [49]: ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% [68], [69] hoặc dùng Emdogain (một dạng Drotein của men răng) bôi vào bề mặt chân răng trước khi răng được cắm lại [70], dùng huyết thanh giàu tiểu cầu bôi vào chân răng [71]

1.2.4 Kết quả điều trị cắm lại răng qua các nghiên cứu

1.2.4.1 Việt Nam

Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp điều trị cắm lại răng, tuy nhiên rất ít công trình nghiên cứu được công bố Tác giả Mai Đình Hưng cho biết tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắm lại răng sớm khoảng 80% đến 90%, nhưng khi cắm lại răng muộn thì tỷ lệ thành công chỉ khoảng 50 - 60% [72] Nguyễn Đăng Tiến (1983) thấy tỷ lệ thành công ở nhóm cắm lại răng sớm là trên 90%, nhóm cắm lại muộn là 65 - 70% [73]

Đề tài nghiên cứu khoa học

1.2.4.2 Trên thế giới

Điều trị cắm lại răng đã có lịch sử gần 300 năm Năm 1749, Fauchard

là người đầu tiên mô tả một trường hợp cắm lại răng ngay lập tức do bị nhổ nhầm, sau đó kết quả của răng được cắm lại tốt [74]

Hunter (1788) cho rằng đối với một răng bị tổn thương vùng quanh răng nhiều thì cần được nhổ ra và trồng lại, răng được làm sạch với nước đun sôi để làm sạch và loại bỏ các tổ chức sống và ông cho rằng, việc điều trị này ngăn chặn phá hủy răng tiếp theo do răng là tổ chức chết và không thể nhiễm bệnh [5]

Sau đó, đã có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị cắm lại răng Tuy vậy, cho tới tận thập niên 60 của thế kỷ XX, hầu hết các tác giả đều quan niệm: điều trị cắm lại răng chỉ là giải pháp mang tính chất tạm thời, sẽ được điều trị thay thế bằng phục hình răng giả Chỉ đến cuối năm 1966, Andreasen

đã công bố nghiên cứu cắm lại 110 răng bật khỏi HOR cho kết quả: 90% răng cắm lại trong vòng 30 phút ít bị tiêu chân răng, trong đó những răng được cắm trong vòng 15 phút cho một kết quả tiên lượng tốt đẹp, dài lâu Những răng có chóp mở rộng, có khả năng lành thương tủy, tuy nhiên phải theo dõi tủy cẩn thận, nếu có biểu hiện hoại tử, phải điều trị tủy ngay để tránh tiêu viêm Những răng có thời gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, thường sẽ phát triển tiêu viêm và tiêu thay thế khi cắm lại răng [13] Sau đó, ông đã tiến hành rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm quá trình lành thương sau cắm lại răng

và sự sống của DCQR [14], [51], [75] Năm 1995, Adreasen tiếp tục công bố nghiên cứu cắm lại 400 răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng [7] và ông đi

đến kết luận: “Thành công của răng được cắm lại phụ thuộc rất nhiều vào

sự sống của dây chằng quanh răng” Do vậy, ông đưa ra 2 quy trình điều trị:

quy trình 1: cắm lại răng ngay lập tức ứng với trường hợp răng để khô ngoài miệng dưới 60 phút ứng với DCQR còn sống; quy trình 2: cắm lại răng muộn,

Đề tài nghiên cứu khoa học

điều trị tuỷ ngoài miệng rồi mới cắm lại với trường hợp răng để khô ngoài miệng lớn hơn 60 phút ứng với DCQR và tủy đã bị hoại tử [6]

Cũng trong năm 1995, Schatz JP và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu cắm lại 34 răng, được chia thành hai nhóm: 13 răng cắm lại trong vòng 1 giờ (nhóm A) và 21 răng sau 1 giờ hoặc hơn (nhóm B) Thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm Kết quả cho thấy một tỷ lệ cao lành thương DCQR trong nhóm

A (66,7%), trong khi nhóm B thể hiện một tỷ lệ cao (83,3%) của cả tiêu viêm

và tiêu thay thế Tác giả kết luận: sự xâm nhập của vi khuẩn trong suốt thời gian răng khô ngoài HOR dường như là quan trọng nhất [44]

Knirion và Donaldson năm 1999 điều trị cắm lại 84 răng thấy tiêu viêm gặp 26,2%, 47,6% gặp tiêu thay thế Ông kết luận tiêu chân răng thay thế có liên quan chặt chẽ đến thời gian khô ngoài huyệt ổ răng và thời gian cố định răng Những răng cố định trong vòng 10 ngày chỉ có 16,7% tiêu chân răng thay thế, trong khi đó, tỷ lệ này lên tới 59,3% khi thời gian cố định lớn hơn 20 ngày, 90% cắm lại trong vòng 30 phút không tiêu chân răng, những răng cắm lại sau 60 phút, hầu hết bị tiêu thay thế và dính khớp [43]

Năm 2005, Pohl và cộng sự nghiên cứu cắm lại 28 răng cho 24 bệnh nhân

từ 7 đến 17 tuổi thấy những răng cắm lại muộn, lấy tủy muộn sau cắm lại răng,

tỷ lệ gặp đổi màu răng 58,3% trong đó đổi màu nặng chiếm tới 34,9%, gặp nguy

cơ cao tiêu viêm và phải nhổ bỏ sớm sau 2 năm theo dõi Trong đó, nếu được điều trị tủy ngoài miệng tiêu viêm ít hơn, răng không bị đổi màu hoặc đổi màu ít, ông kết luận: điều trị tủy ngoài miệng giảm nguy cơ tiêu viêm, những răng chưa trưởng thành quá trình tiêu viêm diễn ra nhanh hơn [76]

Petrovic P báo cáo kết quả nghiên cứu từ 1998 đến 2006với 32 răng cửa được điều trị cắm lại sau khi bảo quản khô Thời gian cho đến khi cắm lại dao động trong khoảng 15 phút - 9 giờ (trung bình 60 phút) Thời gian quan

Đề tài nghiên cứu khoa học

sát dao động từ 1 đến 6 năm (trung bình 2 năm) Lành thương DCQR được quan sát trong 5/32 trường hợp, tiêu viêm gặp trong 20/32 và tiêu thay thế gặp 7/32 răng cửa Mười răng bị nhổ trong 5 năm quan sát đều là răng chưa trưởng thành Ông kết luận: răng chưa trưởng thành, các biến chứng nhiều hơn đáng kể so với răng trưởng thành [45]

Ousaman H.R., 2012 nghiên cứu điều trị cắm lại 105 răng trên 72 bệnh nhân với thời gian theo dõi 5 năm thấy: tỷ lệ thành công là 53,4%, thành công tạm thời là 35,6%, trong khi tỷ lệ thất bại điều trị là 11% Răng đã hoàn thành chân răng đầy đủ bị thất bại cao hơn (21,6%) so với răng đang hình thành chân (10,8%) Thời gian khô ngoài huyệt ổ răng là yếu tố ảnh hưởng quan trọng tới kết quả điều trị [38]

Ngày nay, dựa trên nền tảng kinh nghiệm điều trị trong quá khứ và sự hiểu biết đầy đủ về quá trình lành thương của răng được cắm lại Các nhà lâm sàng trên thế giới đi đến thống nhất ở những điểm chính trong điều trị cắm lại răng

bị bật khỏi huyệt ổ răng [64], [77], [78]:

- Không điều trị cắm lại răng sữa [79], [80], [81]

- Phác đồ điều trị phụ thuộc vào:

+ Răng đã đóng chóp hay chưa?

+ Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng

+ Môi trường bảo quản răng

1.2.4.3 Một số nghiên cứu trên thực nghiệm

Nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm được nhiều tác giả trên thế giới tiến hành trên khỉ, chó, chuột cống và thỏ [82]

Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với lành thương dây chằng quanh răng sau khi cắm lại răng ở khỉ Kết quả là trong tất cả các răng được cắm lại sau

120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp Trong

Đề tài nghiên cứu khoa học

nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể trong các răng không nẹp so với răng được nẹp Kết luận rằng nẹp không cải thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và dường như gây ảnh hưởng có hại đến tiến trình lành thương của dây chằng nha chu đối với những răng được cắm lại sớm [15]

Năm 1978, Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà không điều trị nội nha Kết quả: nhóm cắm lại răng không điều trị nội nha có biến chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì không [83]

Năm 1981 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự lành thương của dây chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng cửa của khỉ Kết quả: tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2 tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8 Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh chóng lan rộng Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [75]

Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về ảnh hưởng của thời gian khô ngoài HOR đối với quá trình lành thương sau cắm lại răng trên chó Kết quả: nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu

và ngược lại, một tỷ lệ cao của dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm

2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút mới cắm lại Kết luận: thời gian khô ngoài huyệt ổ răng ảnh hưởng tới quá trình lành thương của dây chằng nha chu [84]

Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân răng sau cắm lại răng trên chó Kết quả: nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự sửa chữa bề mặt trong tất cả các răng, nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập tức và nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn nhóm 1, nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề mặt [85]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Năm 2000 Yanpiset K., Trope M nghiên cứu về sự tái lập mạch máu trong răng chó sau khi cắm lại răng Kết quả: sự xuất hiện của tái lập mạch máu theo nhóm điều trị là 29,4%, 60%, 60%, 36,8% ở nhóm 1, 2, 3 và 4 tương ứng Ngâm răng trong doxycycline 5 phút tăng đáng kể tỷ lệ tái lập mạch máu [86]

Năm 2008 Negri M.R nghiên cứu trên chuột, phân tích quá trình lành thương của răng cắm lại muộn sau khi đã điều trị nội nha với canxi hydroxit, Sealapex và Endofill Kết quả: tiêu thay thế, tiêu viêm và dính khớp đã quan sát được ở trong tất cả các nhóm Mặc dù sự xuất hiện của tiêu viêm ít gặp hơn trong nhóm 1, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm [87]

Năm 2006 Sottovia tiến hành nghiên cứu trên 24 con chuột Kết quả cho thấy việc lấy bỏ dây chằng quanh răng bằng cách cạo sạch với dung dịch hypoclorit không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân răng Nhóm lấy bỏ dây chằng nha chu với dung dịch nước muối sinh lý hay dung dịch florua cho kết quả tỷ lệ tiêu chân răng như nhau [88]

Năm 2008 Gulinelli nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị florua với quá trình lành thương sau khi cắm lại răng trên chuột, phân tích mô học và miễn dịch Kết quả: tiêu viêm và tiêu thay thế quan sát được ở tất cả các nhóm Dính khớp thường gặp hơn trong cắm lại răng muộn Xử lý chân răng và xương ổ răng với điều điều trị florua cải thiện quá trình lành thương sau cắm

lại răng ngay và cắm lại răng muộn ở chuột [68]

1.3 Lành thương sau điều trị cắm lại răng

Quá trình lành thương có sự tham gia của nhiều tế bào như: nguyên bào tạo xê măng, nguyên bào tạo sợi, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào Mallassez còn sót lại…

Đề tài nghiên cứu khoa học

Hình 1.7 Một số tế bào tham gia vào quá trình lành thương [28] 1.3.1 Sự lành thương của dây chằng quanh răng

Sự lành thương của hệ thống dây chằng quanh răng bao gồm: tái bám dính, bám dính mới [64], [89], [90]

Khi răng bị bật khỏi ổ răng,

CR và phần nằm trên XOR

Sau quá trình lành thương

Hình 1.8 Minh họa sự tái bám dính [89]

Quá trình lành thương bằng tái bám dính của dây chằng quanh răng trong cắm lại răng sớm diễn ra như sau [89], [90]:

- 3 ngày sau cắm lại: fibrin và hồng cầu khuyếch tán vào giữa dây chằng quanh răng bám trên bề mặt răng và huyệt ổ răng Một số vùng thấy cục máu đông

- 1 đến 2 tuần sau cắm lại: xuất hiện các tế bào tạo xơ và các sợi collagen chứng tỏ sự sửa chữa của dây chằng quanh răng bắt đầu

- 3 đến 4 tuần sau cắm lại: các tế bào tạo xơ tăng trưởng và các bó sợi collagen bắt đầu xếp thẳng hàng chứng tỏ sự sắp xếp theo hướng để đảm nhận chức năng của dây chằng quanh răng đang bắt đầu

- 8 tuần sau cắm lại: dây chằng quanh răng gần như bình thường và sự sắp xếp thẳng hàng của các bó sợi collagen đã quan sát thấy

Đề tài nghiên cứu khoa học

Hình a: 3 ngày sau cắm lại răng

Có thể thấy dây chằng quanh răng bám vào cả bề mặt chân răng và thành huyết ổ răng; bắt đầu xuất hiện lưới sợi xơ trong cục máu đông

Hình b: Ảnh hiển vi điện tử bề

mặt chân răng ở hình 3-2a Các sợi collagen chạy vuông góc với tế bào xê măng và các tế bào đang thoái triển.

Hình c: 1 tuần sau cắm lại răng

Thấy khoảng trống giữa dây chằng quanh răng bề mặt chân răng ở huyệt

ổ răng Xuất hiện các ổ tiêu xương và hủy cốt bào trên thành huyệt ở răng

Hình d: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt

chân răng ở hình 3-2c Các bó sợi collagen bám vào xê măng răng, bên trong rải rác các tạo xê măng bào

Hình e: 2 tuần sau cắm lại răng

Thấy tạo xê măng bào trên bề mặt chân răng, các sợi dây chằng quanh răng chạy vuông góc từ bề mặt chân răng tới thành huyệt ổ răng, các sợi tạo xơ bào nằm dọc theo các bó sợi

Hình f: Ảnh hiển vi điện tử về mặt

chân răng ở hình 3-2e Thấy các bó sợi collagen có tỷ trọng cao chạy vuông góc với lớp xê măng răng

Hình g: 4 tuần sau cắm lại răng tạo

xê măng bào nằm dọc theo bề mặt chân răng và tạo cốt bào dọc theo thành xương ổ răng Giữa hai bề mặt này có dây chằng quanh răng sắp xếp chức năng kèm theo nhiều tạo

xơ bào

Hình h: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt

chân răng trong hình 3-2g Các bó sợi collagen chạy vuông góc với lớp xê măng có rải rác tạo xê xăng bào và tế bào xơ

Hình 1.9 Hình ảnh mô học cắm lại răng trên khỉ tại các thời điểm khác

nhau [90]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Hình 1.10 Sơ đồ minh họa sự bám dính mới [90]

(a): 3 đến 9 ngày Sự tăng trưởng dây chằng quanh răng từ mô dây chằng bị cắt

đứt (b): 14 đến 21 ngày Dây chằng quanh răng mới hình thành lấp đầy khoảng trống và

xê măng mới phủ lên ngà răng Đồng thời các khiếm khuyết xương được sửa chữa bằng

xương mới hình thành (c): 28 đến 42 ngày Lành thương xương (d): 60 đến 470 ngày

Khe dây chằng quanh răng được tái lập tốt giữa xương và bề mặt chân răng mới

Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống của dây chằng quanh răng bám trên bề mặt chân răng cắm lại [7], [13], [75] Lớp dây chằng bám trên bề mặt chân răng có chứa các tế bào (tạo xê măng bào, tạo xơ bào, tế bào trụ bì, tế bào biểu mô Malassez) đóng vai trò quan

trọng phòng tiêu chân răng [6], [28], [90]

Đề tài nghiên cứu khoa học

1.3.1.3 Tiêu chân răng

Tiêu chân răng xuất hiện khi dây chằng quanh răng cắm lại bị mất một phần hoặc toàn bộ [89], [90], [91] Tiêu chân răng được chia làm 3 loại: tiêu

bề mặt, tiêu thay thế và tiêu viêm [89]

Hình a Tiêu bề mặt Hình b Tiêu thay thế Hình c Tiêu viêm

Hình 1.11 Phân loại tiêu chân răng [89]

a) Tiêu bề mặt

Tiêu bề mặt là tiêu giới hạn ở xê măng và sự sửa chữa xảy ra trong quá trình sửa chữa của tái bám dính Đây là thuật ngữ chỉ sự tiêu chân răng thoáng qua

Hình 1.12 Minh hoạ hiện tượng tiêu bề mặt [6]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Tiêu bề mặt thường do tổn thương dây chằng quanh răng một phần và chỉ nhất thời trong quá trình lành thương [64], [90], [92]

Hình 1.13 Minh hoạ quá trình tiêu chân răng thay thế [6]

Cơ chế của tiêu thay thế là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng Nói một cách khác, nó là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi các tạo cốt bào

Tốc độ tiêu chân răng tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành) Hầu như 50% tiêu thay thế xảy ra trong 1 năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng thành Như vậy, tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn [75], [93], [94]

Trên lâm sàng, có thể phát hiện ra răng bị dính khớp và tiêu thay thế bằng tiếng gõ nghe có âm thanh kim loại, răng không di chuyển khi thăm khám Trên phim X.quang thấy mất hình ảnh khoảng sáng dây chằng quanh răng giữa chân răng và xương Dính khớp một phần thường khó phát hiện do các răng này có

Đề tài nghiên cứu khoa học

thể lung lay nhẹ và đáp ứng bình thường với các thử nghiệm gõ Đánh giá bằng chụp X.quang thường xuyên là cách xác định xem có dính khớp một phần không, nếu tiếp tục tiến triển sẽ mất hoàn toàn chân răng [28], [75], [89]

Hình 1.14 Hình ảnh mô học răng khỉ sau khi cắm lại mà dây chằng quanh

răng đã bị lấy bỏ hoàn toàn khỏi bề mặt chân răng [95]

Hình bên trái: 4 tuần sau cấy ghép Xương mới hình thành cả trên bề mặt chân răng và thành

xương huyệt ổ răng, xuất hiện nhiều huỷ cốt bào trong ổ tiêu xương Hình bên phải: Ảnh hiển

vi điện tử của chân răng trong hình g Các huỷ cốt bào Porykaryotic có những vùng sáng hoặc

bờ gợn sóng quan sát thấy ở vùng tiêu xương nặng kề cận với bề mặt chân răng

Điều trị làm ngừng quá trình tiêu thay thế không hiệu quả, kết quả là cuối cùng răng sẽ mất do quá trình tiêu Mọi điều trị tập trung vào làm cho quá trình tiêu diễn ra chậm nhất có thể [28], [89], [96]

Nếu dính khớp xảy ra trên bệnh nhân trong độ tuổi phát triển (trước 16 tuổi), thẩm mỹ và chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng thấp khớp cắn (infraocclusion) [97] Thấp khớp cắn là hiện tượng xương ổ răng tại vị trí răng tổn thương không phát triển tiếp Mức độ thấp khớp cắn phụ thuộc vào sự phát triển của khớp cắn và sự phát triển của khuôn mặt Tuổi càng trẻ mức độ thấp khớp cắn càng nặng nề [98] Khi bị thấp khớp cắn, xương hàm vẫn giữ được thể tích theo bề ngang nhưng mất chiều cao đường viền xương ổ răng [99], [100]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Hình 1.15 Hình ảnh thấp khớp cắn răng 21 [64], [101]

Răng 21 bị dính khớp và tiêu chân răng thay thế sau khi được cắm lại răng ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển, trong khi đó các răng bên cạnh vẫn tiếp tục phát triển

c) Tiêu chân răng do viêm

Tiêu chân răng do viêm gặp ở răng bị nhiễm trùng tuỷ và dây chằng quanh răng bị mất một phần Quá trình tiêu bắt đầu tại bề mặt chân răng có lớp xê măng tiếp xúc với huỷ cốt bào Vi khuẩn và các sản phẩm của nó sẽ đi qua các ống ngà ra bề mặt chân răng và gây nên đáp ứng viêm trên mô vật chủ [74], [95], [100]

Hình 1.16 Minh hoạ quá trình tiêu viêm [74]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Tuổi của bệnh nhân không ảnh hưởng đến tốc độ tiêu chân răng do viêm Không giống như tiêu chân răng thay thế, tiêu chân răng do viêm có thể dừng lại nhờ chữa tuỷ tốt nếu được tiến hành sớm Sau khi chữa tuỷ, tổ chức hạt được thay thế bằng dây chằng quanh răng xâm lấn vào và lành thương bằng tạo bám dính mới Nếu vùng tiêu rộng, có nguy cơ là hoạt động thực bào

sẽ xảy ra Vì vậy, lớp xê măng mới và các sợi dây chằng quanh răng bám dính không xuất hiện, kết quả là tiêu xương thay thế

Hình 1.17 Lành thương tiêu chân răng do viêm sau điều trị tuỷ [90] Hình a: Lành thương bằng cách tạo bám dính mới Tiêu chân răng dừng lại sau

khi hình thành lớp xê măng phủ lên bề mặt ngà răng bị tiêu Các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới và dây chằng quanh răng hình thành bình thường Xương mới sẽ lấp đầy ổ tiêu chân răng và khe dây chằng quanh răng bình thường ngăn cách giữa chân

răng và xương ổ răng Hình b: Lành thương bằng quá trình tiêu chân răng thay thế Kết

quả không mong muốn này là do các tạo xê măng bào không thể bám vào bề mặt lớp xê măng răng trước khi huỷ cốt bào gây tiêu tổ chức cứng là một phần của quá trình sửa chữa xương bình thường

1.3.2 Lành thương của mô lợi

Quá trình lành thương của mô lợi diễn ra nhanh chóng sau cắm lại răng Nếu lợi không bị tổn thương trong chấn thương, thường sau 2 tuần, mô lợi đã lành thương bình thường [89] Để cho quá trình lành thương lợi tốt, đối với răng cắm lại, đặt lại răng đúng vị trí giải phẫu, nếu răng đặt bị cao hơn, cần lấy răng

ra, bơm rửa kỹ huyệt ổ răng xem có mảnh xương vỡ hoặc cục máu đông gây cản trở không? Cần phải khâu lợi trong trường hợp tổn thương lợi, lợi không bám vào cổ răng để đảm bảo cho liền thương lợi tốt [64], [90]

Đề tài nghiên cứu khoa học

1.3.3 Lành thương của xương ổ răng

Quá trình lành thương của xương ổ răng kéo dài hơn lành thương dây chằng quanh răng Khoảng 2 - 3 tuần bắt đầu có lắng đọng xương, nhưng khoảng 6 - 8 tuần mới bắt đầu lành thương xương sơ khởi Do vậy, khi có kèm theo tổn thương xương ổ răng, thời gian cố định cần lâu hơn, từ 6 - 8 tuần để đảm bảo cho xương ổ răng lành thương [28]

1.3.4 Sự lành thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng

1.3.4.1 Sự lành thương của tủy răng: tủy răng bị thu hẹp lại

Sự lành thương của tuỷ chỉ có thể xảy ra trong trường hợp răng bị tổn thương chưa đóng chóp và thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, hoặc răng được bảo quản trong các dung dịch phù hợp Trong trường hợp này, bao biểu mô Hertwig còn tồn tại ở chân răng nên mao mạch và các tế bào tủy nằm trong bao Hertwig tăng sinh nhanh chóng và xâm nhập qua lỗ chóp răng còn rộng vào trong ống tủy Quá trình sinh sôi này đạt khoảng 0,5mm mỗi ngày, ống tủy sẽ được lấp đầy mô sống sau khi được cắm lại vài tuần [102]

Răng bị bật ra chưa đóng kín

chóp, tủy bị thiếu máu tạm

thời Nếu răng được cắm lại

ngay lập tức, quá trình lành

thương tuỷ được bắt đầu

Sau khi răng được cắm lại, các mao mạch sinh sôi nhanh chóng và xâm nhập vào ống tủy qua lỗ chóp, phát triển dần theo bề ngang

Sau lành thương, mô tủy bị canxi hóa nhanh chóng, ống tủy trở nên bít đặc

Hình 1.18 Quá trình lành thương của tuỷ răng [89]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Sự canxi hoá xuất hiện nhanh chóng ở thời gian này và ống tuỷ sớm bị thu hẹp lại Khi có bít tắc tuỷ bán phần, trên phim vẫn nhìn thấy buồng tuỷ và ống tuỷ Sau khi tuỷ bị bít tắc, các răng cấy ghép vẫn đáp ứng bình thường với thử nghiệm điện Tuy nhiên, tuỷ răng bị bít tắc toàn bộ có xu hướng mất đáp ứng dương tính theo thời gian

1.3.4.2 Chân răng ảo và dây chằng phát triển vào trong

Khi có chấn thương vào vùng quanh chóp của một chân răng chưa trưởng thành, răng ảo có thể phát triển Những tế bào biểu mô Herwig biệt hóa

và tái cấu trúc lại để sinh ra mầm răng mới, bởi vậy xuất hiện một răng ảo

Dây chằng phát triển vào trong có thể xảy ra trong quá trình lành thương sau cấy chuyển vị trí răng hoặc cắm lại răng đang phát triển Hiện tượng lành thương này là do sự xâm lấn và tái tạo của dây chằng quanh răng

và mô xương vào trong lòng ống tuỷ, nguyên nhân là do cơ chế dịch chuyển của biểu mô Hertwig quanh chân răng Biểu mô này có vai trò như một barrie, cho phép xương tăng trưởng vào trong lòng ống tuỷ Do răng có dây chằng phát triển vào trong vẫn giữ được chức năng bình thường sau lành thương nên không cần điều trị gì, nhưng trong một số trường hợp hiện tượng dính khớp sẽ thay thế hiện tượng dây chằng phát triển vào trong [6], [89], [90]

Hình 1.19 Hiện tượng XOR và dây chằng quanh răng phát triển vào trong [90]

Đề tài nghiên cứu khoa học

1.3.4.3 Sự phát triển tiếp tục của chân răng

Trong cắm ghép răng đang phát triển, chân răng có thể tiếp tục hình thành khi tuỷ răng được lành thương hoặc tủy không lành thương nhưng bao Hertwig còn hoạt động Sự phát triển tiếp tục của chân răng có thể phân loại như sau: hoàn toàn không phát triển, phát triển một phần và phát triển đầy đủ [28], [89], [90]

Hình 1.20 Phân loại sự phát triển tiếp tục của chân răng [90]

(a) Trước khi cấy răng đang phát triển có biểu mô Hertwig lành ở chân răng (b)

Hoàn toàn không phát triển (c) Phát triển một phần (d) Phát triển đầy đủ.

Đối với sự lành thương của tuỷ răng, các răng cắm lại đang trong giai đoạn phát triển sớm có tiên lượng tốt hơn Ngược lại, các răng cắm lại đang trong giai đoạn phát triển muộn lại có tiên lượng hình thành chân răng tiếp tục tốt hơn Vì vậy, các răng cắm lại ở giai đoạn 4 hoặc 5, thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng < 60 phút có tiên lượng tốt nhất [7]

Đề tài nghiên cứu khoa học

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm hai phần: nghiên cứu trên lâm sàng và nghiên cứu trên thực nghiệm Nghiên cứu trên lâm sàng giải quyết mục tiêu 1 và 2 Nghiên cứu trên thực nghiệm giải quyết mục tiêu 3

2.1 Nghiên cứu hiệu quả điều trị cắm lại răng trên người

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong số các bệnh nhân chấn thương răng đến khám tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, từ tháng 9/2009 đến tháng 5/2013, lấy các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây Mỗi bệnh nhân được thực hiện điều trị cắm lại ít nhất một răng

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân bị chấn thương rơi răng ra khỏi huyệt ổ răng, đến khám tại phòng khám cấp cứu – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội thỏa mãn các tiêu chuẩn:

- Răng bị chấn thương là răng cửa vĩnh viễn hàm trên

- Thời gian răng khô ngoài miệng ≥ 60 phút

- Răng rơi ra ngoài còn nguyên vẹn chân răng

- Có sự phù hợp của huyệt ổ răng, huyệt ổ răng không bị vỡ hoặc bị

vỡ mà có thể nắn trở lại, có thể đặt lại răng vào huyệt ổ răng

- Bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu khoa học

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng nhỏ hơn 60 phút

- Gãy chân răng kèm theo

- Vỡ thành huyệt ổ răng mà không thể cắm lại

- Bệnh lý quanh răng giai đoạn tiến triển

- Chấn thương hàm mặt, chấn thương toàn thân nặng

- Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân như: bệnh tâm thần, bệnh tim, bệnh máu, bệnh tiểu đường không kiểm soát được…

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám cấp cứu, khoa Điều trị và nội nha - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội Thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2009 đến tháng 05/2013

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở, không đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp theo mô hình trước sau, theo dõi kết quả, so sánh trước và sau điều trị [103], [104]

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu

pa: là tỷ lệ thành công ước lượng của cắm lại răng bật khỏi HOR trong nghiên cứu này (ước lượng pa = 0,9), qa = 1- pa

po: là tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn trong nghiên cứu của Schatz JP và cộng sự năm 1995 (po = 0,72) [44], qo = 1- po

α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05; tra bảng Z1-α/2 = 1,96

1-β: lực mẫu (= 90%); tra bảng Z1-β = 1,28

Từ đó:

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần có là 50 răng

Trên thực tế, chúng tôi đã chọn được 54 răng trên 38 bệnh nhân để điều trị

2.1.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

Sử dụng kỹ thuật lấy mẫu không xác suất: mẫu thuận tiện Với thiết kế nghiên cứu như trên, chúng tôi đã lựa chọn được 38 bệnh nhân với 54 răng bị chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng

2.1.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu sinh trực tiếp tiến hành nghiên cứu các bước sau

2.1.3.1 Lập phiếu thu thập thông tin

Phiếu thu thập thông tin được lập theo mẫu thiết kế sẵn (phụ lục 1) gồm các phần sau:

5) Thực hiện phẫu thuật cắm lại răng

6) Khám lại sau 1 tuần trên lâm sàng

7) Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và sau 2 năm trên lâm sàng và X.quang

2.1.3.2 Thu thập thông tin trước phẫu thuật

Các bước thực hiện theo phụ lục 1

- Khi bệnh nhân mang răng đến, ngay lập tức bác sỹ tiến hành bảo quản răng trong môi trường nước muối sinh lý, rồi mới tiến hành các biện pháp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

- Giải thích cho bệnh nhân về tổn thương, chỉ định điều trị, ý nghĩa của nghiên cứu để thuyết phục bệnh nhân đồng thuận tham gia vào nghiên cứu

* Thông tin chung

- Phần hành chính, giới, tuổi bệnh nhân, chia 2 nhóm tuổi là nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi và từ 18 tuổi trở lên

- Nguyên nhân chấn thương: TNGT, bạo lực, TNSH

- Địa điểm chấn thương

- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc điều trị…

* Khám lâm sàng

- Đặc điểm răng chấn thương

+ Vị trí răng chấn thương

+ Giai đoạn phát triển của răng: xác định theo phân loại

+ Răng còn nguyên vẹn hay có tổn thương thân răng kèm theo + Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng

+ Dung dịch bảo quản răng: sữa, nước muối sinh lý…

- Đặc điểm tổn thương răng lân cận

+ Tổn thương phần mềm: mô lợi, niêm mạc

+ Tổn thương răng lân cận: tổn thương tổ chức cứng của răng, tổn thương nha chu

Đề tài nghiên cứu khoa học

2.1.3.3 Các bước tiến hành phẫu thuật cắm lại răng

Chúng tôi thực hiện các bước phẫu thuật cắm lại răng muộn theo tổ chức chấn thương răng quốc tế (IADT, 2008) [46] có cải tiến chi tiết: thay nẹp

cố định răng là nẹp thép thông thường bằng nẹp polyethylene fiber

Ưu điểm của nẹp polyethylene fiber so với nẹp dây thép thông thường:

- Thẩm mỹ: màu nẹp giống màu răng, mang lại sự tự tin cho bệnh nhân trong suốt thời gian cố định răng

- Mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân: độ dầy của nẹp là 0,4mm nên trước khi gắn composit nẹp rất mềm dẻo, dễ dàng uốn theo bề mặt cung răng Do đó, không gây kích thích môi, đặc biệt trong trường hợp có vết thương ở môi

- Nẹp đàn hồi, đảm bảo cho răng hoạt động sinh lý trong suốt thời gian cố định

Đề tài nghiên cứu khoa học

Nẹp composit và dây thép Nẹp sợi polyethylene fiber

- Máy ảnh, gương soi trong miệng và các dụng cụ phẫu thuật chung

b) Phẫu thuật cắm lại răng muộn

Bước 1: Xử lý răng chấn thương:

- Bơm rửa chân răng nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý để loại bỏ các cặn bẩn

- Dùng gạc mềm tẩm nước muối sinh lý xoa nhẹ chân răng, để lấy bỏ DCQR bị hoại tử mà không làm tổn thương lớp xê măng bao quanh chân răng

- Mở tủy, lấy tuỷ hoại tử trước khi cắm lại răng

- Ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% trong 20 phút

- Rửa lại răng bằng nước muối sinh lý, làm khô ống tuỷ, đặt canxi hydroxit vào trong ống tuỷ, hàn miệng ống tuỷ

Đề tài nghiên cứu khoa học

Bước 2: Xử lý HOR và các tổn thương khác trong miệng:

- Sát khuẩn khoang miệng bằng Betadine pha với nước muối sinh lý với tỷ lệ 1 : 1

- Thăm khám huyệt ổ răng Nếu có gãy thành huyệt ổ răng thì nắn lại bằng dụng cụ phù hợp Bơm rửa nhẹ nhàng huyệt ổ răng để lấy bỏ cục máu đông

Bước 3: Đặt lại răng vào HOR

- Đặt lại răng nhẹ nhàng vào huyệt ổ răng với áp lực ấn của ngón tay

- Khâu vết thương phần mềm nếu có

- Kiểm tra lại vị trí của răng bằng lâm sàng và X.quang

Bơm rửa chân răng nhẹ nhàng Lấy bỏ DCQR hoại tử Mở tủy, lấy bỏ tủy hoại tử

Ngâm răng trong natri florua

2%

Cắm lại răng vào HOR Cố định răng

Hình 2.2 Các bước phẫu thuật cắm lại răng [46]