Nghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

Nghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết DengueNghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGỤY THỊ ĐIỆP

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN CR1, CR2 VÀ

NỒNG ĐỘ PROTEIN CR1, CR2 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

N nh: Khoa học y sinh

M s : 97

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGỤY THỊ ĐIỆP

NGHIÊN CỨU TÍNH ĐA HÌNH GEN CR1, CR2 VÀ

NỒNG ĐỘ PROTEIN CR1, CR2 HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin m đo n đây l ông trình nghiên ứu ủ tôi dưới sự hướng dẫn kho họ ủ tập thể án bộ hướng dẫn

Cá kết quả nêu trong luận án l hoàn toàn trung thự v đượ ông bố trong á b i báo kho họ Luận án ó tính mới ho n to n, hư từng đượ ông bố Nếu không đúng sự thật, tôi xin ho n to n hịu trá h nhiệm

Tá giả

Ngụy Thị Điệp

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn hân th nh tới Đảng ủy B n Giám đốcHọc viện Quân y, Bệnh viện Thận Hà Nội đ tạo điều kiện v giúp đỡ tôi trongquá trình thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắ đến thầy GS.TS Nguyễn Lĩnh To n vPGS.TS Ho ng Văn Tổng đ tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốtquá trình học tập, nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng An to n Sinh học - Viện nghiên cứu YDược học Quân sự, Bộ môn Sinh lý bệnh - Học viện Quân y, Khoa virus, kýsinh trùng - Bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương, Kho vi sinh - Bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội, Khoa Sinh hóa - Bệnh viện quân y 175, Bộ môn - Khoa Truyềnnhiễm thuộc Bệnh viện Quân y 103 đ tạo điều kiện, hỗ trợ, giúp đỡ tôi trongquá trình thu thập số liệu

Tôi xin trân trọng cảm ơn á nh Kho học trong Bộ môn và Hội đồngđánh giá luận án các cấp đ đóng góp ho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiệnluận án

Tôi xin gửi lời cảm ơn hân th nh tới các bệnh nhân đ giúp tôi ó được

số liệu trong luận án này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gi đình v bạn bè luôn ởbên cạnh yêu thương, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống, trong học tập vàcông tác

N hiên cứu sinh

Ngụy Thị Điệp

1.1.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới 31.1.2 Tình hình sốt huyết Dengue ở Việt N m 5

1.3 Cơ hế bệnh sinh ủ sốt xuất huyết Dengue 81.3.1 Tổn thương ơ bản trong sốt xuất huyết Dengue 10

1.3.3 Đáp ứng miễn dị h trong sốt xuất huyết Dengue 131.3.4 V i trò ủ á yếu tố di truyền ủ vật hủ 171.4 Đặ điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết

huyết Dengue

1.7 Một số nghiên cứu về vai trò của bổ thể, thụ thể bổ thể CR1,

CR2 trong một số bệnh lý và trong sốt xuất huyết Dengue

1.7.3 Tình hình nghiên ứu thụ thể bổ thể CR1, CR2 trong sốt

xuất huyết Dengue

38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặ điểm chung nhóm bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 63

3.1.1 Đặ điểm về tuổi v giới 633.1.2 Một số đặ điểm lâm s ng, ận lâm s ng 64

3.3 Tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng độ protein CR1, CR2

huyết tương ở đối tượng nghiên cứu

66

3.3.1 Tính đ hình gen CR1 ở á nhóm nghiên ứu 693.3.2 Tính đ hình gen CR2 ở á nhóm nghiên ứu 703.3.3 Nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương ở á nhóm nghiên

ứu

72

3.4 Mối liên quan củ tính đ hình gen CR1, CR2 và nồng độ

protein CR1, CR2 huyết tương với mứ độ bệnh và một số đặc

điểm của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

3.4.4 Mối liên qu n giữ nồng độ protein CR2 huyết tương với

mứ độ bệnh v một số đặ điểm ủ bệnh nhân sốt xuất huyết

Dengue

85

3.4.5 Mối liên qu n giữ đ hình gen CR1 với nồng độ protein

CR1 huyết tương ở nhóm nghiên ứu

91

3.4.6 Mối liên qu n giữ đ hình gen CR2 v nồng độ protein

CR2 huyết tương ở nhóm nghiên ứu

92

4.1 Đặ điểm hung nhóm bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 94

4.1.2 Một số đặ điểm ủ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue 96

nhóm nghiên ứu

104

4.3 Mối liên quan củ tính đ hình gen CR1, CR2 v nồng độ

protein CR1, CR2 huyết tương với mứ độ bệnh và một số đặc

điểm của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

106

4.3.1 Mối liên qu n ủ tính đ hình gen CR1, CR2 với mứ độ

bệnh v một số đặ điểm ủ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

106

4.3.2 Mối liên qu n giữ nồng độ protein CR1, CR2 huyết tương

với mứ độ bệnh v một số đặ điểm ủ bệnh nhân sốt xuất huyết

Dengue

110

4.3.3 Mối liên qu n giữ đ hình gen CR1, CR2 v nồng độ

protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần đầy đủ (tiếng Anh) Phần viết đầy đủ (tiếng Việt)

1 ALT Alanin transaminase Enzyme chuyển amin của Alanin

2 APTT Activated partial

5 AP Alternative Pathway Hoạt hóa bổ thể theo on đường

nhánh

9 CR1 Complement Receptor 1 Thụ thể bổ thể loại 1

10 CR2 Complement Receptor 2 Thụ thể bổ thể loại 2

11 CR3 Complement Receptor 3 Thụ thể bổ thể loại 3

12 CR4 Complement Receptor 4 Thụ thể bổ thể loại 4

13 CCP Complement control protein

Bệnh ChagasKhoảng tin cậy

16 CR Complement receptor Thụ thể nhận diện bổ thể

19 DNA Acid deoxyribonucleic

20 DSS Dengue shock syndrome Hội chứng sốc Dengue

TT Phần viết tắt Phần đầy đủ (tiếng Anh) Phần viết đầy đủ (tiếng Việt)

22 DHF Dengue hemorrhagic fever Sốt xuất huyết Dengue

23 DWS Dengue with warning signs Sốt xuất huyết Dengue có dấu

hiệu cảnh báo

24 ELISA Enzyme linked immuno

sorbent assay

Xét nghiệm miễn dịch gắnenzyme

-inhibition

Phản ứng ức chế ngưng kết hồngcầu

Phản ứng hấp thụ miễn dịch gắnenzyme bắt giữ kháng thể IgM

39 MBL Mannose-binding lectin Lectin liên kết mannose

TT Phần viết tắt Phần đầy đủ (tiếng Anh) Phần viết đầy đủ (tiếng Việt)

40 MAC Membrane attack complex Phức hợp tấn công màng

41 MASP MBL Assosiated Serine

43 PCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi polymerase

mononuclear cells Tế b o đơn nhân máu ngoại vi

Characteristics

50 SXHD Dengue hemorrhagic fever Sốt xuất huyết Dengue

polymorphism Đ hình đơn nu leotid

52 sfRNA Axit ribonucleic subgenomic

flavivirus

erythematosus Bệnh lupus b n đỏ hệ thống

55 WHO World Health Organization Tổ hứ y tế thế giới

56 TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử u

Bảng 3.3 Đặ điểm xét nghiệm vi sinh vật: kháng nguyên,

kháng thể đặ hiệu virus Dengue ở bệnh nhân nghiên ứu

Bảng 3.6 Tần suất các kiểu gen và kiểu alen củ á đ hình

trên gen CR2 ở các nhóm nghiên cứu

theo dõi tiến ứu

73

Bảng 3.11 Đặ điểm nồng độ CR2 tại á thời điểm ủ nhóm

theo dõi tiến ứu

74

Bảng 3.12 So sánh tần suất kiểu gen v kiểu len ủ điểm đ

hình trên vùng exon 29 gen CR1 giữ á nhómnghiên ứu

75

hình ầu ủ virus Dengue (DENV-4) (B)

6

Hình 1 4 Cơ hế bệnh sinh ủ sốt xuất huyết Dengue 9

Hình 1.7 Sơ đồ ấu trú protein ủ thụ thể bổ thể CR1 25Hình 1.8 Sơ đồ biểu diễn ấu trú gen v protein CR1 28Hình 1.9 Sơ đồ ấu trú protein ủ thụ thể bổ thể CR2 31

Hình 1.10 Sơ đồ thụ thể v á phối tử ủ bổ thể trên m ng b o

tương á protein phối tử tương ứng ủ húng

32

Hình 2 2 Phương pháp ph dung dị h huẩn trong Kit ELISA

Human CD35

52

Hình 2.3 Hình ảnh đường huẩn trong Kit ELISA Hum n CD35 53

Hình 2.4 Phương pháp ph dung dị h huẩn trong Kit ELISA

Hình 3.3 Mối liên qu n giữ đ hình trên exon 29 gen CR1 và

một số đặ điểm ận lâm s ng ủ bệnh nhân SXHD

76

Hình 3 4

Mối liên qu n giữ á đ hình trên exon 10 ủ genCR2 v một số đặ điểm ận lâm s ng ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

79

Hình 3.5 Mối liên qu n giữ á h plotypes CR2 v một số đặ

điểm ận lâm s ng ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue

80

Hình 3.6 So sánh nồng độ CR1 giữ á nhóm nghiên ứu 81

Hình 3.7 So sánh nồng độ CR1 giữa các thời điểm của nhóm

theo dõi tiến cứu

81

Hình 3.8 Mối liên qu n giữ nồng độ CR1 v giới tính ở nhóm

hứng v nhóm bệnh

82

Hình 3.9 Mối liên qu n nồng độ CR1 giữnhóm âm tính v

dương tính với IgG, IgM, dấu hiệu xuất huyết

83

Hình 3.10 Đường ong ROC ủ protein CR1trong phân biệt á

nhóm bệnh trong sốt xuất huyết Dengue

84

Hình 3.11 So sánh nồng độ CR2 giữ á nhóm nghiên ứu 85

Hình 3.12 So sánh nồng độ CR2 giữ á thời điểm ủ nhóm

theo dõi tiến ứu

Hình Tên hình Trang

dương tính với IgG, IgM, dấu hiệu xuất huyết

Hình 3.15 Mối tương qu n giữ nồng độ CR1 v nồng độ CR2 ở

nhóm hứng v nhóm bệnh

90

Hình 3.16 Đường ong ROC ủ protein CR2 trong phân biệt á

nhóm bệnh trong sốt xuất huyết Dengue

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do

virus Dengue gây ra, bệnh lây truyền qua muỗi Aedes Đây l bệnh lan truyền

với tố độ rất nh nh, ước tính số ca bệnh tăng lên hơn 30 lần trên toàn cầu trong

50 năm qu v hơn 50% dân số thế giới, hơn 100 quốc gia trên thế giới sốngtrong khu vự ó nguy ơ nhiễm virus Dengue [1]

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) có biểu hiện lâm s ng đ dạng, diễnbiến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Một số ít trường hợp phát triển bệnhSXHD nặng với các biến chứng nguy hiểm như hảy máu, suy tạng hay rò rỉhuyết tương Bệnh SXHD nặng ó nguy ơ tử vong o hơn khi không được quản

lý, điều trị thích hợp SXHD nghiêm trọng được ghi nhận lần đầu tiên vàonhững năm 1950 trong đợt dịch SXHD ở Philippines và Thái Lan

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, xấp xỉ có khoảng 2,5 tỷngười sống trong vùng dịch SXHD và có khoảng 50 triệu người mắc bệnhSXHD h ng năm, tỷ lệ tử vong chung khoảng 2,5% [2] Ở Việt Nam, chu kỳ4-5 năm, SXHD lại gây ra một trận dịch lớn Tính từ đầu năm nay đến tháng 8năm 2023 cả nước ghi nhận trên 57.295 trường hợp mắc sốt xuất huyết, trong

đó ó 13 trường hợp tử vong [3]

Quá trình virus Dengue xâm nhập v o tế b o ủ ơ thể, hệ miễn dị h

ủ ơ thể trong đó ó hệ thống bổ thể ó v i trò rất qu n trọng hống lạivirus Cá protein bổ thể l những th nh phần ủ hệ thống miễn dị h bẩmsinh phản ứng sớm nhất hống lại sự xâm nhập v nhân lên ủ virus Bổ thể

l một nhóm á protein phản ứng theo huỗi, khi đượ hoạt hó sẽ l m trung

gi n ho nhiều phản ứng sinh họ qu n trọng để bảo vệ ơ thể Hoạt hóa hệthống bổ thể tạo r phản ứng b n đầu với sự xâm nhập ủ mầm bệnh từ đótạo r á tín hiệu ho đáp ứng miễn dị h thu đượ s u n y Hầu hết á hoạtđộng qu n trọng n y đượ thự hiện qu trung gi n bởi á thụ thể bổ thể CR

như CR1 (CD35), CR2 (CD21), CR3 (CD11b/CD18) và CR4 (CD11c/CD18)tương tá với mảnh bổ thể như C3b, iC3b và C3d, gắn vào các khángnguyên v phứ hợp miễn dị h bởi á tế b o B trong người khỏe mạnh vngười bệnh [4].

Các nghiên cứu trướ đây đ hỉ ra cá đ hình gen CR1, CR2 và nồng

độ protein CR1, CR2 huyết tương ó liên qu n đến nhiều bệnh truyềnnhiễm khác nhau như bệnh Chagas, Covid-19, nhiễm HIV, bệnh lý ganliên quan nhiễm virus viêm gan B và các bệnh tự miễn khác như lupus b n

đỏ hệ thống, hoại tử chỏm xương đùi [5], [6], [7], [8], [9], [10] Trên thực

nghiệm trong nhiễm virus Dengue hoạt hóa hệ thống bổ thể có cả tác dụng

bảo vệ và gây bệnh [11] Hiện n y, ơ hế bệnh sinh của sốt xuất huyết

Dengue vẫn hư được hiểu đầy đủ, đặc biệt là vai trò của protein CR1 và

CR2 cùng với á đ hình gen CR1 và CR2 trong bệnh SXHD vẫn hư được

nghiên cứu ở Việt Nam v trên thế giới Từ những luận điểm trên, húng tôi

đặt r âu hỏi: tính đ hình gen CR1, CR2 v nồng độ protein huyết tương

CR1, CR2 đóng v i trò gì trong rối loạn sinh lí bệnh ủ bệnh SXHD Đểtrả lời cho câu hỏi này,

húng tôi tiến h nh đề t i: “Nghiên cứu tính đa hình gen CR1, CR2 và nồng

độ protein CR1, CR2 huyết tương ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue” với

CHƯƠNG : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học bệnh s t xuất huyết Den ue

1.1.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) l bệnh do virus lây l n mạnh trên

to n ầu do muỗi Aedes truyền bệnh Bệnh SXHD xuất hiện hơn 100 quố gi

mỗi năm, với khoảng 3,6 tỷ người ó nguy ơ mắ bệnh Trong 50 năm qu ,

tỷ lệ mắ bệnh SXHD đ tăng gấp 30 lần Dị h SXHD xảy r h ng năm ởChâu Mỹ, Châu Á, Châu Phi v Ú đồng thời ũng ảnh hưởng đến du khá hđến từ á vùng lưu h nh Ngo i những ảnh hưởng đối với sứ khỏe ộng đồng,những dị h bệnh n y òn ó tá động kinh tế lớn ở á quố gi bị ảnh hưởng, b ogồm ả Ấn Độ Đợt bùng phát SXHD đầu tiên đượ ghi nhận v o năm 1779 tại

J k rt , Indonesi v C iro, Ai Cập Tuy nhiên, một đợt bùng phát SXHD đđượ ghi nhận ở Bắ Mỹ l đợt bùng phát ở Phil delphi vào năm 1780 Theobáo áo ủ tổ hứ y tế thế giới gi i đoạn 2010-2016 cho thấy trong năm

2010, hơn 1,6 triệu trường hợp mắ SXHD đ đượ ghi nhận trên khắp Bắ v N

m Mỹ trong đó có 49 000 nặng Gần đây, đợt bùng phát SXHD lớn nhấtxảy r v o năm 2016 tại Mỹ với hơn 2,38 triệu trường hợp đượ báo áo Trongđợt bùng phát n y, tỉ lệ mắ cao nhất l ở Br zil với 1,5 triệu trường hợp CáSXHD đ tăng mạnh ở Mỹ v o năm 2019 với hơn 3 triệu mắ [12]

Hình 1.1 Phân bố tình hình SXHD trên thế giới năm gi i đoạn 2010-2016

* Nguồn: theo Roy S.K và cộng sự (2021) [12]

Rất gần đây, năm 2022, ở Nep l xảy r đợt bùng phát SXHD lớnnhất trong lị h sử ủ Nep l với tỷ lệ tử vong khá o Dị h bệnh xảy r ở tất ả

77 quận trong đó thủ đô ủ quố gi - K thm ndu (ở độ o 1300m) ủ Nep

l bị dị h bệnh gây r hậu quả nặng nề nhất Theo báo áo ghi nhận trong số

538 trường hợp nghi ngờ bệnh SXHD thì ó 401 (74,5%) đượ hẩn đoánvới sốt xuất huyết Dengue Trong số á trường hợp SXH n y ó 129 (32,2%)bệnh nhân phải nhập viện ó mối liên qu n đáng kể với triệu hứng đ u ơ,phát b n, tiêu hảy, đ u s u ổ mắt, hảy máu v đ u bụng Trong á kiểu huyếtthanh DENV-1, -2 và -3 đượ xá định trong đợt dị h năm 2022 thì tỉ lệ kiểuhuyết th nh hiếm ưu thế là DENV-1 (57,1%) và DENV-3 (32,1%) và cóthêm 1 biến hủng DENV mới Cá tá giả thấy rằng, trong năm 2022, ónhiều kiểu huyết th nh DENV gây SXHD với tỉ lệ nhập viện, SXHD nặng

và số tử vong o hơn á đợt dị h trướ đó ở Nep l Vì vậy, phân tích chính xáchơn về dị h tễ họ ủ SXHD v mối liên qu n thông qu sự giám sát bệnhtật, sự tiến hó ủ virus v động họ ủ mứ độ miễn dị h ộng đồng ần ó

kế hoạ h h nh động khẩn ấp dự trên những vấn đề ơ bản ủ thự tiễn đểgiám sát v dự phòng SXHD [13].

1.1.2 Tình hình sốt huyết Dengue ở Việt Nam

Ở Việt N m từ năm 1913, G ide đ thông báo về bệnh SXHD ổ điểntại miền Bắ v miền Trung Năm 1958, lần đầu tiên ghi nhận một dịch nhỏSXHD tại Hà Nội trên một số bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Bạch Mai Vàonăm 1960, một vụ dịch Dengue cổ điển rất lớn bùng ra ở miền Bắc, bắt đầu từ

Hà Nội và lan ra 29 tỉnh thành miền Bắc Những năm s u đó dịch phát tán ranhiều vùng khác nhau trong cả nướ , xu hướng tăng dần từ năm 1977, 1979,

1980, 1983, 1987 với tổng số bệnh nhân lớn dần lần lượt là 40.544, 63.976,95.146, 149.519 và 130.000, cùng với đó tỷ lệ mắc trên 10 vạn dân ũng tăngdần Từ 1988 - 1998, SXHD tiếp tục gây ra những vụ dịch lớn với số camắc/tử vong v o á năm 1988 (72.600/710), năm 1991 (92.122/347), năm

1995 (80.447/222), năm 1997 (107.188/226) v tăng đột biến v o năm 1998(146.155/277) [14]

Ở Việt N m, năm 2019, trong tuần dịch tễ thứ 50, có 4.038 ca sốt xuấthuyết, không ghi nhận báo cáo tử vong Trong số á trường hợp được báo

áo, ó 3.071 lượt nhập viện (76%) So với tuần dịch tễ thứ 49, số ca mắ tăngnhẹ giảm nhưng vẫn o hơn mức theo mù Năm 2019, đ ó tổng cộng 320.702

ca mắc SXHD trong đó ghi nhận 54 ca tử vong, tăng gấp 2,5 lần so với cùng

kỳ năm 2018 (126.682 nhiễm SXHD trong đó ó 17 tử vong) [15] Theobáo cáo của cục y tế dự phòng, số ca mắ SXHD tí h lũy tới tuần 37 năm 2020tập trung chủ yếu ở khu vực phía Nam với 57%, thấp hơn ở miền Trung với33% và khá ít ở khu vực Tây Nguyên và miền Bắc chiếm lần lượt 6% và 4%[16]

Trong năm 2023, theo Trung tâm giám sát bệnh tật (CDC), tính đếnngày 12 tháng 2 theo dịch tễ học (tuần 6) năm 2023, ó 11.991 mắc vàkhông ó trường hợp tử vong n o đượ báo áo lũy kế tại Việt Nam Một báo

áo 1.936 (78,0%) trường hợp phải nhập viện So với cùng kỳ năm 2022(5.507 trường hợp mắ trong đó ó 2 trường hợp tử vong), số mắ tí h lũy toànquốc là 2,1 cao gấp 2 lần và số ca tử vong giảm 2 trường hợp Từ tuần dị h tễ

họ 1–52 năm 2022, đ ó 367.729 mắ SXHD v 140 tử vong (CFR0,04%) được báo áo tí h lũy tại Việt Nam So với ùng kỳ năm 2021 (72,88trường hợp mắ v 27 trường hợp tử vong, CFR 0,04%), số ca mắ tí h lũy ogấp 5 lần [17]

1.2 Đặc điểm sinh học virus Dengue

Năm 1943, Kimur tiến hành phân lập virus SXHD lần đầu

tiên ở Nhật Bản bằng cách tiêm huyết thanh của bệnh nhân bị

nhiễm bệnh vào chuột cái Đây l một virus thuộ hi Flavivirus, họ

Flaviviridae [12].

Hình 1.2 Mô hình cấu trúc hạt hình cầu và vỏ của virus Dengue với cácprotein cấu trúc khác nhau (A); Siêu cấu trúc hình cầu của virus Dengue

(DENV-4) (B)

* Nguồn: theo Kostyuchenko V.A và cộng sự (2014) [18]

Cấu trú : virus Dengue hình ầu, đối xứng, ó đường kính khoảng 50nm.

- Lớp nhân hứ một sợi RNA

- Lớp vỏ ó bản hất l lipoprotein Lớp psid ấu tạo bởi psomer

Hình 1.3 Cấu trúc gen của virus Dengue

* Nguồn: theo Roy S.K và cộng sự (2021) [12]

Bộ gen ủ virus Dengue thuộ hệ gen RNA, với hiều d i 11.000 ặp

b se Khung đọ mở n y húng m hó ho á protein tương ứng với á týpvirus DENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4 Trình tự á protein đượ

m hó trong khung đọ mở l NS4B-NS5-3’ Trong đó, một phần tư đầu bộ gen m hó ho á protein ấutrú C, prM v E; b phần tư s u m hó ho phần òn lại Đầu 5’ v đầu kếtthú 3’ l những vùng không m hó [12]

5’-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A Protein C 5’-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A Protein psid hứ 100 acid amin

- Protein prM (premembrane) - l tiền thân ủ protein m ng

- Protein E (envelope) - protein vỏ ngo i đượ gly osyl hoá để th nhgly oprotein, gồm 495 id min

- NS1 l gly oprotein, kháng nguyên kết hợp bổ thể, ó v i trò qu ntrọng trong phản ứng đáp ứng miễn dị h ủ ơ thể khi bị nhiễm virus NS1

ủ virus Dengue ó trọng lượng phân tử 45 kDa, thể hiện dưới 2 dạng: dạng kếthợp m ng (mNS1) v dạng tiết (sNS1) quyết định tính đặ hiệu nhóm v lo i.Chứ năng ủ NS1 đến n y hư đượ xá định đầy đủ, nhưng người t nhận thấy

nó th m gi v o quá trình s o hép RNA ủ virus, ần thiết ho sự tồn tại ủvirus

- NS2A l protein liên kết m ng, ó kí h thướ nhỏ

- NS2B l protein liên kết m ng, ó kí h thướ nhỏ Vùng trung tâm

ủ NS2B như l đồng yếu tố ủ protein NS3 ó hoạt tính serine prote se

- NS3 l protein ó hoạt tính serin-prote se v heli se M min uối ùng ủ NS3 l serine prote se, ần thiết ho quá trình s o hép ủ virus.

- NS4A l protein liên kết m ng, ó kí h thướ nhỏ 16 kDa

- NS4B l protein liên kết m ng, ó kí h thướ nhỏ 27 kDa

- NS5 l protein liên kết m ng ó kí h thướ lớn 104 kDa [12]

1.3 Cơ chế bệnh sinh của s t xuất huyết Den ue

Cá yếu tố khá nh u đóng v i trò trong ơ hế bệnh sinh ủ nhiễm virus Dengue đượ thể hiện trong hình dưới đây:

Hình 1.4 Cơ hế bệnh sinh ủ sốt xuất huyết Dengue

* Nguồn: theo Bhatt P và cộng sự (2021) [19]

1.3.1 Tổn thương cơ bản trong sốt xuất huyết Dengue

Virus Dengue xâm nhập v o đại thự b o, á đại thự b o n y tậptrung nhiều ở hạ h bạ h huyết khu vự , trong á tế b o Kupffer, hạ h bạ hhuyết v mảng P yer Cơ thể xuất hiện phản ứng hống lại á đại thự b o bịnhiễm virus, qu ơ hế kết hợp kháng nguyên - kháng thể (KN-KT), kíchthí h quá trình hoạt hó bổ thể Quá trình n y giải phóng r á hất trung

gi n gây hoạt hó C3 , C5 , IL-2 v á ytokine Từ đó dẫn đến h i th y đổi hính về mặt sinh lý bệnh [20]

* Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch

Trong SXHD, hiện tượng tăng tính thấm th nh mạ h dẫn tới thoáthuyết tương, khoảng gi n b o v trong á kho ng m ng phổi, m ng bụng….thường xảy r v o ng y thứ 3-4 ủ bệnh [21] Cơ hế ủ hiện tượng n y l do

ở gi i đoạn ấp tính co tế b o nội mô l m ho á khe giữ á tế b o gi n rộnggây thoát dị h Ngoài ra, do tá dụng ủ á hất trung gian gây giãn mạ hnhư hist mine, prost gl ndin I2… đượ sản xuất r với lượng lớn Hiệntượng tăng tính thấm th nh mạ h gây r thiếu oxy máu, hạ n tri máu, PCO2máu thấp do dự trữ kiềm thấp, pH máu tăng dẫn tới tình trạng nhiễm kiềm

hô hấp, to n huyển hó nhẹ

Trong nhiễm virus Dengue, á ytokin đượ sinh r từ tế b o bạ h ầuđơn nhân, đại thự b o, á tế b o tu , tế b o L ngerh ns ở d … Cá nghiên

ứu hỉ r rằng virus Dengue bám dính v o thụ thể DC-SIGN khi húng tiếp

xú với á tế b o tu , á tế b o L ngerh ns ở d v khoảng kẽ, qu đó xâmnhập v o tế b o Chúng nhân lên trong á tế b o v kí h thí h tế b o sản xuất

h ng loạt á ytokin như IFN, TNF-α, IL-6, IL-10, IL-18, IL-1, MCP-1α,MCD-1β v NO Cá ytokine v o máu v phát huy tá dụng sinh họ gây rbệnh ảnh ủ SXHD Ngo i r á ytokin òn tương tá với nh u trongmạng lưới phứ tạp ủ húng, để rồi kí h thí h á tế b o sản xuất ytokin

l m ho nồng độ ủ húng tăng o trong máu Hầu hết á hất trung gi n

hó họ v á ytokin l m tăng tính thấm th nh mạ h do tá dụng ủ húnglên á mối nối dherin, ó bản hất l á protein bám dính trên bề mặt tế

b o nội mạ Cá mối nối n y ó tá dụng liên kết á tế b o nội mạ với

nh u Sự tổn thương á mối nối n y gây o rút á tế b o nội mạ tạo r á

lỗ thủng v o khoảng gi n b o v gây r hiện tượng thoát huyết tương [22],[2]

* Rối loạn đông máu

- Th nh mạ h bị tổn thương v tăng tính thấm, tiểu ầu giảm, á yếu tốđông máu giảm do bị tiêu thụ v o quá trình tăng đông v giảm tổng hợp á yếu

tố đông máu do suy g n

- Giảm tiểu ầu: l triệu hứng thường thấy trong SXHD Nguyên nhân

ủ hiện tượng giảm tiểu ầu đến n y vẫn òn hư thống nhất Một số qu n

điểm ho rằng virus Dengue gây ứ hế tủy xương sản xuất tiểu ầu, từ đó

gây r giảm tiểu ầu trong máu ngoại vi Một số nghiên ứu nhận thấy rằngkháng thể kháng virus Dengue ó thể kết hợp với tiểu ầu người v giảthuyết rằng sự tiêu hủy tiểu ầu qu trung gi n miễn dị h, qu on đường hết

tự nhiên ủ tế b o l m giảm tiểu ầu trong SXHD Tiểu ầu giảm trongSXHD còn do tiểu ầu bị tiêu thụ trong quá trình tăng đông rải rá tronglòng mạ h [23], [14]

- Rối loạn á yếu tố đông máu do tiêu thụ v o quá trình tăng đông:

Cá thử nghiệm về hứ năng đông máu ho thấy thời gi n thrombopl stintừng phần (APTT) kéo d i, thời gi n Qui k (PT) kéo d i, òn thời gi nthrombin bình thường, nồng độ fibrinogen huyết th nh giảm, giảm á yếu

tố đông máu II, V, X, tăng nồng độ enzyme ủ g n, tất ả á yếu tố trên đềuliên qu n tới đông máu rải rá nội mạ h trong SXHD [14]

- Tổn thương g n liên qu n đến nhiễm DENV đượ báo áo lần đầutiên v o năm 1967 G n l một trong những ơ qu n phổ biến liên qu n đếnnhiễm trùng sốt xuất huyết Cá biến hứng về g n đượ tìm thấy ở 60% -90% bệnh nhân mắ bệnh b o gồm g n to, v ng d , tăng sp rt te

minotr nsfer se (AST), tăng l nin minotr nsfer se (ALT) v suy g n ấptính Tất ả bốn typ huyết th nh DENV đều ó liên qu n đến tổn thương g n,nhưng DENV-1 và DENV-3 ó tổn thương nghiêm trọng hơn Chứ năng g

n bất thường trong nhiễm trùng DENV l do virus tá động trự tiếp lên tế b

o g n hoặ do tổn thương miễn dị h không đượ điều hò hống lại virus [24]

1.3.2 Vai trò của các yếu tố virus Dengue

1.3.2.1 Vai trò của NS1

Kháng nguyên NS1 là kháng nguyên ó v i trò như một yếu tố hínhgây r sự gián đoạn tính to n vẹn ủ đơn lớp tế b o nội mô vì protein n y tácđộng trự tiếp trên nội mô mạ h máu Khi bị sốt xuất huyết, DENV-NS1 cóthể gây r sự phá vỡ tính to n vẹn ủ lớp đơn lớp tế b o nội mô bằng á h

kí h thí h sản xuất ytokin gây viêm do kí h hoạt ủ đại thự b o v tế b ođơn nhân trong máu ngoại vi ủ on người (PBMC) thông qu thụ thể Toll 4(TLR 4) [25]

Hơn nữ , DENV-NS1 ũng kí h hoạt hoạt hó bổ thể, gây thoát huyếttương Trong quá trình n y, DENV-NS1 hò t n đượ đượ giải phóng từ á tế

b o bị nhiễm v trự tiếp hoạt hó bổ thể trong máu Đồng thời ho thấy mộtmối tương qu n hặt hẽ đ đượ tìm thấy giữ nồng độ DENV-NS1 và sựhình th nh phứ hợp C5b-C9 Phứ hợp C5b-C9 ó thể kí h thí h sự biểu hiệnmạnh mẽ ủ á ytokin gây viêm dẫn đến tiến triển bệnh SXHD [26]

Cá kháng thể kháng NS1 ũng góp phần qu n trọng v o ơ hế bệnhsinh ủ SXHD Sự kết hợp giữ kháng thể kháng NS1 với protein GPI-NS1trên m ng tế b o ó thể kí h hoạt tín hiệu tế b o dẫn đến phosphoryl hótyrosine l m tăng ường s o hép DENV trong tế b o bị nhiễm [27] Quátrình phosphoryl hó protein v kí h hoạt NF-κB đ đượ qu n sát thấy s uB đ đượ qu n sát thấy s ukhi kí h thí h á tế b o HMEC-1 ủ người bằng á kháng thể kháng DENV-NS1 Biểu hiện nồng độ một số hất ytokin v hemokin, như IL-6, IL-8, vàMCP-1 tăng lên s u khi tế b o nội mô đượ kí h thí h bởi kháng thể

kháng DENV-NS1 [28] Điều đó ho thấy rối loạn giải phóng ytokin đượ

oi l yếu tố hính trong ơ hế bệnh sinh ủ SXHD Do đó, kí h hoạt đápứng miễn dị h qu trung gi n kháng thể NS1 ó thể đóng một v i trò qu ntrọng trong sự tiến triển ủ giảm tiểu ầu v tăng tính thấm th nh mạ h Sựkhởi phát ủ á rối loạn tự miễn dị h do kháng thể kháng NS1 ũng đđượ mô tả l một yếu tố góp phần v o ơ hế bệnh sinh SXHD

1.3.2.2 Vai trò của bộ gen virus

Sự biến đổi trong bộ gen DENV không phải l yếu tố duy nhất gópphần v o ơ hế bệnh sinh ủ bệnh SXHD nặng nhưng á đoạn RNA ủvirus (sfRNA) ũng đóng vai trò chính trong qu trình nhân lên ủ virustrong tế b o hủ, do đó góp phần gây bệnh SXHD Trong quá trình saochép DENV, đoạn RNA 11 kb ủ virus ó thể bị thoái hó không ho n to n từvùng 3’UTR bởi exoribonu le se ủ vật hủ để tạo r á ARN nhỏ 0,3 đến0,5 kb đượ gọi l sfRNA [29] Các sfRNA ó thể tí h tụ trong á tế b o bịnhiễm để ngăn hặn á phản ứng miễn dị h kháng virus ủ vật hủ, như tínhiệu interferon sfRNA ũng ó thể tạo điều kiện thuận lợi ho việ s o hépvirus thông qu việ th y đổi tính ổn định ủ mARN vật hủ do đó sfRNA

đóng v i trò nhất định trong trốn tránh miễn dị h ủ virus Dengue v ơ hế

bệnh sinh SXHD [26]

1.3.3 Đáp ứng miễn dịch trong sốt xuất huyết Dengue

1.3.3.1 Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu trong sốt xuất huyết Dengue

Hệ thống miễn dịch bao gồm các tế bào miễn dịch và phân tử có chứcnăng huyên biệt bảo vệ chống lại sự xâm nhập củ kháng nguyên, l ơ sở đểduy trì cân bằng nội môi củ ơ thể Hệ thống miễn dịch gồm hai loại miễndịch bẩm sinh hay miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thích ứng hay miễn dịchthu đượ để nhận biết và loại bỏ vi sinh vật gây bệnh [30]

Cá đáp ứng miễn dịch bẩm sinh v đáp ứng miễn dịch thích ứng đóngvai trò quan trọng trong việc kiểm soát nhiễm trùng DENV như khi bị muỗi

đốt, hút máu, DENV được truyền, xâm nhập qua da của vật chủ nhạy cảm.

Cá đại thự b o ư trú trong mô ủa da, các tế bào langerhans, là những tế b

o đầu tiên nhận biết nhiễm virus Chúng biểu lộ receptor nhận r á đường dẫntín hiệu của virus lan truyền v s u khi tương tá với receptor, một phản ứngchống lại virus được kích hoạt, bắt đầu sản xuất IFN loại I trong giai đoạn đầucủa nhiễm DENV Hơn nữa, các chất trung gian gây viêm khác được sản xuất

ra tạo đáp ứng nhiễm trùng gây viêm Cytokin, chemokin và các protein ở gi iđoạn cấp được sản xuất ra tiêu diệt trực tiếp mầm bệnh và truyền tín hiệu cho

tế bào miễn dị h đặc hiệu [31] IFN loại I và III tạo ra sự đề kháng virus trong

tế bào và hỗ trợ sản xuất các chất tiền viêm và kháng virus thông qu á onđường truyền tín hiệu liên qu n đến receptor [32] Cytokin IFN loại I có thểđược tạo ra bởi tất cả các tế bào miễn dịch có nhân khi nhận biết mầm bệnh.Các tế bào tua và tế bào tua-tương b o (pDC) l những tế bào chuyên biệt sảnxuất ra một lượng lớn IFN loại I khi nhiễm virus, đại thực bào, bạch cầu đơnnhân v tế b o tu ũng tạo ra IFN loại III, nhưng tế bào biểu mô là thành phầnchính [33]

Rất nhiều nghiên ứu ho thấy IFN loại I sẽ kí h hoạt phản ứng khángvirus, đẩy nh nh quá trình đ o thải virus trong quá trình nhiễm DENV Kếtquả ho thấy việ kí h hoạt on đường IFN loại I liên qu n trong quá trình lâynhiễm virus Đồng thời kí h hoạt nhiều hơn pDC, việ sản xuất IFN v nồng

độ IFN-α trong huyết tương o hơn trong á trường hợp SXHD nhẹ [34] Cánghiên ứu khá ũng đ hứng minh việ sản xuất nhiều IFN-α trong trườnghợp SXHD nhẹ [35] Ngo i r , á gen liên qu n đến on đường hoặ bị kí h

hoạt bởi IFN loại I như á gen STAT1, STAT3, IRF7 và IRF9 đ đượ phát hiện

tăng lên trong SXHD [36] Mặt khá , sự giảm biểu hiện ủ nhiều tế b o ISG(Mx1, Mx2, ISG15, do Interferon gây r ) đ đượ phát hiện trong

á trường hợp DSS [37]

Các nghiên cứu thực nghiệm đ ho thấy rằng các interferon loại I làcytokin kháng DENV và phổ biến đối với các virus thuộc họ flavivirus Một

số ISG bao gồm viperin, Interferon-Induced Exonuclease (ISG20) và yếu tốcảm ứng interferon xuyên màng 2 (IFITM2) và I interferon xuyên màng 3(FITM3) - đượ xá định là chất đề kháng trung gian chống lại nhiễm DENV

[38] Chính vì vậy, điều trị in vitro với IFN-(α/β) loại I trước khi nhiễm

DENV có khả năng bảo vệ các tế b o ung thư g n ở người khỏi sự nhân lên củvirus nhưng điều trị bằng IFN sau khi nhiễm DENV không thể kiểm soát sựnhân lên của virus

1.3.3.2 Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu trong sốt xuất huyết Dengue

Theo Kok B.H và cộng sự năm 2023, trong nhiễm DENV nguyênphát và thứ phát thì nồng độ NS1, IgM và IgG có sự th y đổi ở các ngàybệnh khác nh u (A) Trong gi i đoạn nhiễm virus nguyên phát, NS1 vàIgM có thể được phát hiện bắt đầu từ ngày 0 trở đi v ng y thứ 3 trở đi,trong khi IgG hỉ có thể được phát hiện vào ngày thứ 10 trở đi (B) Đối vớinhiễm trùng thứ phát, nồng độ IgG được sử dụng để phân biệt nhiễm virusnguyên phát và nhiễm virus thứ phát qua nồng độ IgG tăng nh nh trong gi

nh trong huyết th nh đến 9 ngày và nồng độ NS1 tăng từ 0,04 Ib/mL vàongày 0 đến 2.00 Ib/mL vào ngày 7 trong huyết thanh khi xét nghiệm vàbắt đầu từ ngày thứ 8 trở đi l 0.04 Ig/mL Đối với nhiễm trùng thứ phát,nồng độ NS1 trong huyết tương v o khoảng 0.01 đến 2 Ib/mL v khôngđược phát hiện trong các mẫu huyết thanh củ gi i đoạn hồi phục [41] Do

đó, hầu hết các kit

chẩn đoán tập trung vào việc phát hiện NS1 là dấu ấn sinh họ để chẩn đoán DENV.

1.3.3.3 Vai trò của kháng thể

Cá kháng thể kháng Dengue không những không ó hoạt tínhtrung hò virus để loại trừ virus m òn tạo th nh phứ hợp virion - khángthể Mặt khá , á kháng thể ó bản hất l IgG ó phần F gắn đượ v o thụthể F gamma (FcγR) trên á tế b o đí h F γR lR) trên á tế b o đí h F γR) trên á tế b o đí h F γR lR l một phứ hợp đ tiểu đơn

vị đượ phân bố trên bề mặt ủ nhiều loại tế b o miễn dị h, như tế b ođuôi g i, đại thự b o v tế b o m st, v nhận biết vùng F ủ á globulinmiễn dị h Sự hấp thu phứ hợp kháng thể-virion qu trung gi n ủ thụ thể

F γR) trên á tế b o đí h F γR l (FcγR) trên á tế b o đí h F γR lR) v o á tế b o n y ó thể gây r tăng l n tr n virus Do đó, trong

quá trình nhiễm virus Dengue, á phứ hợp n y ó thể nh nh hóng xâm

nhập v o á tế b o m ng F γR) trên á tế b o đí h F γR lR thông qu tương tá với F γR) trên á tế b o đí h F γR lR, dẫn đến sốlượng tế b o bị nhiễm o hơn khi ó mặt so với khi không ó kháng thể

từ lần nhiễm nguyên phát [42], [26]

Việ nhân lên ủ virus Dengue, hiện tượng tăng ường phụ thuộ kháng

thể qu trung gi n F γR) trên á tế b o đí h F γR lR trự tiếp kí h thí h tiết á ytokine từ á tế b o m

st v á tế b o miễn dị h khá từ đó l m rối loạn hứ năng tế b o nội mô mạ hmáu v tăng tính thấm th nh mạ h

1.3.3.4 Vai trò của tế bào lympho T

Cá nghiên ứu khá nh u đ hỉ r rằng, á tế b o T phản ứng héođóng v i trò trung gi n trong ơ hế bệnh sinh ủ SXHD [43] Cá tế b o Tđượ kí h hoạt do tiếp xú với kháng nguyên, đượ sản xuất nhiều hơn trong

gi i đoạn hồi phụ sớm ở những bệnh nhân SXHD nặng so với nhữngngười mắ bệnh nhẹ hơn Tế bào lympho T ó trí nhớ miễn dị h từ lần lâynhiễm nguyên phát đ đượ kí h hoạt bởi một hủng virus Dengue khá tronglần lây nhiễm thứ h i Tuy nhiên, đặ tính phản ứng héo o v ái lự thấp dẫn

đến việ tiêu diệt tế b o bị nhiễm bệnh v loại bỏ kiểu huyết th nh virus mớinhiễm bệnh ủ á tế b o n y không hiệu quả Ngượ lại, tế b o T phản ứng héo òn góp phần tăng nguy ơ gây r SXHD Cá tế b o n y s u khi bị kí hhoạt bởi hủng Dengue nhiễm thứ phát sẽ tăng ường sản xuất á ytokine

và chemokin như IFN-γR) trên á tế b o đí h F γR l, IL-2 và TNF-α từ đó l m tăng mứ độ trầm trọngSXHD [44] Hơn nữ , quá trình tự hết ủ tế b o T ở bệnh nhân SXHD gópphần v o tăng mứ độ nghiêm trọng ủ SXHD [45] Nồng độ IL-10 tăng otrong huyết th nh ủ bệnh nhân SXHD nặng l m tăng ường hết theo hutrình ủ á tế b o lympho T từ đó l m giảm sự th nh thải virus v l m giảmđáp ứng kháng virus, dẫn đến á biểu hiện nghiêm trọng trên lâm s ng[26]

1.3.4 Vai trò của các yếu tố di truyền của vật chủ

Ngo i á yếu tố virus khá nh u ó liên qu n đến ơ hế bệnh sinh ủnhiễm trùng DENV, á yếu tố di truyền ủ vật hủ ũng đóng một v i trò

qu n trọng Một trong những yếu tố di truyền ủ vật hủ mà có vai trò trong

ơ hế bệnh sinh ủ DENV l ủ kháng nguyên bạ h ầu người (HLA)

Nhiều len HLA lớp I đ đượ phát hiện thấy ó mối liên qu n với bệnh

SXHD nặng trong á bệnh nhiễm trùng thứ phát điều n y ho thấy tầm qu ntrọng ủ tế b o T phản ứng héo đặ hiệu HLA lớp I nhớ b n đầu Tuy

nhiên, tế b o T- HLA lớp II (đặ biệt l len DRB1) đ đượ hứng minh l ó tá

dụng bảo vệ đối với nhiễm trùng DENV v mứ độ nghiêm trọng ủ bệnh[46] Điều n y ũng hỉ r rằng HLA-DR4 đóng v i trò bảo vệ hống lạiSXHD

1.4 Đặc điểm lâm s n v cận lâm s n bệnh s t xuất huyết Den ue

Bệnh SXHD có biểu hiện lâm s ng đ dạng, diễn biến nhanh chóng từnhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qu b gi i đoạn: gi

i đoạn sốt, gi i đoạn nguy hiểm v gi i đoạn hồi phục Phát hiện sớm bệnh

Tải lượng VR IgM/IgG

và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng gi i đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng v kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh [47]

Hình 1.5 Tiến triển của bệnh sốt xuất huyết

*Nguồn: theo Tổ chức Y tế Thế giới (2009) [2]

Trong trường hợp điển hình, người bệnh sốt o đột ngột Gi i đoạn sốt

ấp tính kéo d i 2 - 7 ng y v thường kèm với á dấu hiệu như xung huyết, b

n trên d , đ u mỏi to n thân, đ u ơ, đ u khớp, đ u đầu, hán ăn, buồn nôn vnôn…

Trong gi i đoạn n y rất khó để phân biệt tình trạng sốt ó phải ủSXHD h y không, nghiệm pháp dây thắt (NPDT) dương tính ở gi i đoạn n

y l m tăng khả năng hẩn đoán SXHD Biểu hiện xuất huyết mứ độ trungbình như hấm xuất huyết dưới d , hảy máu niêm mạ ( hảy máu mũi, hảymáu

hân răng…) ó thể xảy r , hảy máu âm đạo v xuất huyết tiêu hó ũng óthể xảy r ở gi i đoạn n y nhưng không phổ biến G n thường to v mềm s u

v i ng y sốt Dấu hiệu sớm nhất trong xét nghiệm ông thứ máu l sự giảmtổng số tế b o bạ h ầu, đây l bằng hứng ó giá trị báo hiệu nguy ơ o bịSXHD.

* Giai đoạn nguy hiểm

Gi i đoạn n y xảy r khi nhiệt độ hạ, khi nhiệt độ giảm xuống òn37,5-38 độ C hoặ thấp hơn mứ n y, thường xảy r ở á ng y thứ 3 - 7 ủbệnh Sự tăng tính thấm th nh mạ h song song với tăng hem to rit (HCT) óthể xảy r , đó l bắt đầu gi i đoạn nguy hiểm Thời gi n thoát huyết tương ó

ý nghĩ lâm s ng kéo d i 24 - 48 giờ S u khi bạ h ầu giảm, số lượng tiểu

ầu bắt đầu giảm nh nh v thường xảy r hiện tượng thoát huyết tương Tr n

dị h m ng phổi v tr n dị h ổ bụng ó thể xảy r phụ thuộ v o mứ độ thoát

dị h v thể tí h dị h truyền Chụp XQ ngự v siêu âm ổ bụng l hữu í h ho hẩn đoán v theo dõi điều trị ũng như á biến hứng ó thể xảy r Mứ độtăng hem to rit thường tương đương với mứ độ thoát dị h

Số xảy r khi ó sự thoát dị h nhiều v thường ó dấu hiệu ảnh báo,nhiệt độ ơ thể ó thể thấp hơn bình thường Trong khi số á ơ qu n trong

ơ thể ó thể bị tổn thương dẫn tới suy á tạng, huyển hó yếm khí v vi tắ mạ

h Đó l lý do dẫn tới xuất huyết nặng v gây giảm HCT trong số nặng Th y

vì giảm bạ h ầu trong suốt gi i đoạn n y thì bạ h ầu trong máu ó thể tăng

do hiện tượng mất máu nặng Cá tạng ó thể suy nặng như suy g n nặng,viêm n o, viêm ơ tim Xuất huyết nặng ó thể kèm theo hoặ không kèmtheo với thoát huyết tương v số

Một số trường hợp s u khi hạ nhiệt độ không ó biểu hiện SXHDnặng, một số bệnh nhân diễn biến gi i đoạn nguy hiểm với thoát dị h mkhông hạ nhiệt độ, ở những bệnh nhân n y thì sự th y đổi tổng số tế b omáu ó thể đượ sử dụng để dự báo bệnh nhân ó thể huyển s ng gi i đoạnnguy hiểm v thoát dị h Trong một số trường hợp bệnh nhân ó dấu hiệuảnh báo (DHCB) sớm Những trường hợp n y ần phải đượ xử trí sớm bằng

bù dị h

ó thể bệnh nhân không tiến triển đến nặng, tuy nhiên một số vẫn tiến triểnđến nặng.

* Giai đoạn hồi phục

Nếu người bệnh đượ điều trị tốt trong gi i đoạn nguy hiểm s u 24

-48 giờ thì bệnh nhân sẽ huyển s ng gi i đoạn hồi phụ , dị h đượ hấp thudần v o lòng mạ h trong vòng 48 - 72 giờ To n trạng tốt lên, bệnh nhânthèm ăn,

á triệu hứng liên qu n tới tiêu hó giảm xuống, huyết động ổn định vbệnh nhân tiểu tiện đượ , một số bệnh nhân ó thể ngứ to n thân Tronggiai đoạn n y một số bệnh nhân ó thể ó nhịp tim hậm v ó một số th y đổitrên điện tâm đồ HCT giảm xuống do hiện tượng tái hấp thu dị h, á tế b o

bạ h ầu thường bắt đầu tăng lên sớm khi bệnh nhân giảm sốt nhưng tiểu

ầu thường tăng lên muộn hơn Phù phổi ấp, suy tim sung huyết do quá tải

Bổ thể là một hệ thống protein hoạt động theo dây chuyền và là một

bộ phận của hệ miễn dịch Sự kết hợp của bổ thể và kháng thể có vai tròrất quan trọng trong việc loại trừ mầm bệnh Bổ thể được kích hoạt ngaykhi mầm bệnh vừa xâm nhập v o ơ thể và không có tính đặc hiệu củakháng nguyên nên bổ thể đượ xem như l th nh phần thuộc hệ thống miễndịch bẩm sinh không đặc hiệu Ngoài ra, kháng thể ũng ó khả năng hoạthóa một vài protein của bổ thể Quá trình này cũng là một phần trongmiễn dịch dịch thể Bổ thể được phát hiện bởi Jules Bordet và PaulEhrlich vào năm 1980 Trong những năm s u đó, á nh kho họ đ nghiên

ứu và phát hiện ra rằng sự hoạt động của bổ thể là kết quả của sự tương tágiữa một nhóm phức hệ gồm hơn 30 gly oprotein Các protein của bổ thểđược sinh ra ở các tế bào gan và đại thực bào Chúng tồn tại trong hệ thốngtuần hoàn như những phân tử

không hoạt động Một vài protein của bổ thể thì ở dạng tiền enzym (Pro–

enzym) Khi được hoạt hóa, các phân tử này trở thành các enzym protease.

Các enzyme này sẽ cắt cầu nối peptide của những protein bổ thể khá để hoạthóa những protein này Một protease có thể hoạt hó được rất nhiều phân

tử protein Quá trình hoạt hóa này sẽ được khuế h đại một cách nhanh chóng

để tạo nên hàng triệu phân tử hoạt động [48]

* Hệ thống bổ thể bao gồm các nhóm sau:

- Những protein thành phần của bổ thể đượ đánh số từ C1 đến C9 theotrình tự mà chúng tham gia phản ứng (trừ C4 là ký hiệu theo trình tự phát hiện

bổ thể) Trong suốt quá trình hoạt hóa, một vài thành phần cấu trúc bổ thể

được phân tách làm 2 phần Phần lớn hơn ủa phân tử được gọi là b (binding) thường gắn kết với mầm bệnh, trong khi phần nhỏ hơn gọi là a (activated) có

thể phân tán đi (trừ C2: phần lớn là C2a và phần nhỏ là C2b, vì vậy ký hiệuphần lớn là C2b và phần nhỏ là C2a)

-Các yếu tố: B, H, I, P (properdin), MBL, MASP-1, MASP-2 (MBL

Assosiated Serine Protease).

-Yếu tố điều hòa: C1 Inhibitor (C1-INH=Serpin), C4-Binding protein

(C4-PB), Yếu tố tăng ường thoái biến (Decay Accellerating factor), Thụ thể

1 (CR1); Protein-S (vitronectin) [48].

1.5.2 Các con đường hoạt hóa bổ thể

Có 3 on đường hoạt hóa bổ thể l : on đường cổ điển (classical pthw y), on đường lectin (lectin pathway), và on đường nhánh (Alternativepathway)

Con đường cổ điển có thể được bắt đầu bằng sự liên kết giữa khángnguyên và kháng thể Nó ũng ó thể được kích hoạt trong phản ứng miễn dị

h đáp ứng bằng cách gắn C1q với kháng thể Con đường le tin được bắt đầubằng cách liên kết của các phân tử MBL và Ficolins với thành phầncarbohydrates trên bền mặt của vi khuẩn hoặc virus Cuối ùng l òn đường

nhánh có thể được khởi động khi một thành phần bổ thể được kích hoạt tựphát liên kết với bề mặt của mầm bệnh Mỗi on đường theo một chuỗi cácphản ứng khá nh u nhưng uối ùng để tạo ra một protease gọi là C3convertase (có khả năng phân tá h phân tử C3 thành hai mảnh là C3a vàC3b) Enzym Protease hoạt động được giữ lại ở bề mặt mầm bệnh v điều nàyđảm bảo rằng các enzyme tiếp theo củ on đường bổ thể ũng được phân cắt vàkích hoạt Ngược lại, đoạn peptid nhỏ được giải phóng khỏi vị trí phản ứng cóthể đóng vai trò trung gian hòa tan [49].

Hình 1.6 Cá on đường hoạt hóa bổ thể

* Nguồn: theo Dunkelberger J.R và cộng sự (2010) [50]

1.5.3 Vai trò của hệ thống bổ thể trong đáp ứng miễn dịch bảo vệ cơ thể

Hệ thống bổ thể có các vai trò chứ năng chính: Tạo phức hợp tấn công

màng: phức hợp tấn công màng (MAC-membrane attack complex) chọc thủng

màng tế bào, tạo các lỗ trên màng làm tan tế bào, gây chết tế bào; th m gi ơchế opsonin hóa: làm cho việc thực bào dễ d ng hơn; tăng ường đáp ứng viêm:các độc tố phản vệ có tác dụng co bóp ơ trơn, tăng tính thấm thành mạch giúpcho sự thoát mạch, kích thích tế bào Mast giải phóng các chất trung gian hóa

họ như Histamin, gây dãn mạ h, tăng tính thấm, tạo dịch rỉ viêm; hó hướngđộng: có khả năng thu hút các tế bào thực bào [48]

1.5.4 Vai trò của hệ thống bổ thể trong sốt xuất huyết Dengue

Hệ thống bổ thể trong ơ thể gồm hơn 50 protein v re eptor Một sốprotein bổ thể đượ tìm thấy trong máu ở dạng bất hoạt v khi đượ hoạt hó

nó khởi phát một huỗi á phản ứng, kết quả giải phóng ra các chemokine,phản ứng opsonin v lắng động á phứ hợp tấn ông m ng (MAC) [51].Trong nhiễm trùng virus, á on đường hoạt hó bổ thể diễn r 3 á h: onđường ổ điển, on đường le tin v on đường nhánh

+ Con đường ổ điển đượ khởi động bởi C1q gắn với phứ hợp khángnguyên- kháng thể ủ bề mặt virus hoặ gắn trự tiếp với protein ủ mầm bệnh

+ Con đường le tin đượ kí h hoạt bởi MBL hoặ fi olin đượ nhận diệntrên bề mặt tế b o

+ Con đường hoạt hó ở nồng độ thấp thông qu sự phân ắt C3 v khuế

h đại bởi on đường ổ điển v le tin Quá trình gắn C3b v o C3

onvert se l m tăng ường C5 onvert se, l m phân ắt C5 th nh C5 v C5b.C5b khởi động quá trình tổ hợp MAC bởi tương tá với C6, C7, C8 v C9 trên

bề mặt mầm bệnh [51]

Con đường bổ thể ó v i trò đối kháng với quá trình nhiễm DENV ũngnhư giới hạn sự nhân lên virus v bảo vệ ơ thể vật hủ hoặ gây đáp ứng viêmquá mẫn phản ứng khi đượ kí h hoạt gây r á trường hợp Dengue nặng Cá

nghiên ứu in vitro hỉ r á re eptor bổ thể trên đại thự b o (CR3) thông

qu kháng thể IgM liên qu n tới sự nhân lên ủ virus l m phong

tỏ quá trình nhiễm virus [52]

Hơn nữ , á nghiên ứu lâm s ng v in vivo hỉ r sự tăng tiêu thụ C3,

C4, yếu tố B, C5 góp phần v o á trường hợp Dengue ó dấu hiệu ảnh báo

v Dengue nặng v việ tăng á sản phẩm ủ hoạt hó bổ thể C3 , C5 l mtăng giải phóng hist mine gây tăng thính thấm th nh mạ h, gi n mạ h Hơn

nữ nồng độ á độ tố trong máu ở á bệnh nhân nặng ó liên qu n tới triệu hứng ủ sự thoát mạ h Ngo i r , á kháng thể DENV hoạt hó bổ thể trên

bề mặt tế b o nội mạ h kết quả hình th nh phứ hợp tấn ông m ng gây thoát

mạ h, xuất huyết [53] Một nghiên ứu khá hỉ r NS1, C3 , C5 v C5b-9duy trì ở mứ o trong máu ở á trường hợp dengue ó dấu hiệu ảnh báo trướkhi thoát dị h v xuất huyết, ủng hộ việ hoạt hó quá mứ á bổ thể ảnhhưởng mứ độ nặng ủ bệnh [20] Ngo i r , sự bộ lộ á gen ứ hế bổ thểCD59 o hơn ở nhóm xuất huyết Dengue so với Dengue ó dấu hiệu ảnhbáo [54] Cá nghiên ứu n y hỉ r hoạt hó á bổ thể v á ytokine óthể l á yếu tố qu n trọng gây thoát dị h, một đặ điểm trong ơ hế bệnhsinh ủ SXHD/Số Dengue mặ dù ơ hế vẫn hư đượ hiểu đầy đủ

Hiệu quả bảo vệ ủ bổ thể trong sốt xuất huyết:

+ Ứ hế trự tiếp bởi MBL

+ Huy động v hoạt hó đại thự b o M, bạ h ầu hạt

+ Opsonin hó virus thông qu á mảnh protein ủ bổ thể (C3, C3b, C3d, C3g)

+ Ly giải vỏ ủ virus v á tế b o bị nhiễm bởi MAC

Trong á protein NS, NS1 l protein ơ bản ủ họ Flaviridae liên

quan tới quá trình hoạt hó bổ thể v trốn thoát

1.6 Thụ thể bổ thể loại CR1) và loại (CR ), tính đa hình en mã hóa

CR , CR v vai trò của chún tron bệnh lý v s t xuất huyết Den ue

1.6.1 Thụ thể bổ thể loại 1 (CR1)

1.6.1.1 Cấu trúc thụ thể bổ thể loại 1 (CR1)