2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Trang 3 1.Trỡnh bày đuợc cỏc đặc điểm sau về bệnh
ĐIỀU TRỊ SUY TIM THS.BS VŨ NGỌC TRUNG TRƯỞNG PHÒNG KHÁM 182 LƯƠNG THẾ VINH BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TÀI LIỆU THAM KHẢO Douglas L, Mann, Murali Chakinala (2015) Heart Failure: Pathophysiology and Diagnosis in Harrison’s Principles of Internal Medicine McGraw-Hill Companies 19rd Editors:p.1500-1506 Mandeep R,Mehra (2015) Heart Failure: Management in Harrison’s Principles of Internal Medicine McGraw-Hill Companies 19rd Editors:p.1507-1516 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (2012) The Task Force for diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104 Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam “Chẩn đoán, điều trị Suy tim” (2008): 438-475 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2013;62:e147–239 MỤC TIÊU BÀI HỌC 1.Trình bày đuợc đặc điểm sau bệnh suy tim: - Định nghĩa - Nguyên nhân - Cơ chế bệnh sinh - Phân độ - Chẩn đoán suy tim 2.Trình bày mục tiêu chiến lược điều trị suy tim 3.Trình bày biện pháp điều trị khơng dùng thuốc phân tích vấn đề cần giáo dục/tư vấn cho bệnh nhân suy tim 4.Trình bày áp dụng điều trị, điểm cần lưu ý sử dụng nhóm thuốc điều trị suy tim: ức chế men chuyển, chẹn bê ta giaọ cảm, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosteron, hydralacin, nitrat, digitalis, lợi tiểu ĐỊNH NGHĨA SUY TIM “Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim, dẫn đến suy giảm khả đổ đầy và/ khả tống máu thất” Các triệu chứng bao gồm: - Triệu chứng năng: khó thở gắng sức nghỉ ngơi, mệt mỏi, uể oải, phù mắt cá chân - Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, rale ẩm đáy phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên - Dấu chứng bất thường cấu trúc chức tim lúc nghỉ: tim to, gallop T3, âm thổi tim, siêu âm tim bất thường, xét nghiệm máu có BNP tăng DỊCH TỄ HỌC SUY TIM TOÀN THẾ GIỚI: 26.000.000 BN HOA KỲ: 5.700.000 Bn suy tim 670.000 bn mới/ năm 250.000 bn tv / năm CHÂU ÂU: 11.000.000 bn suy tim NGUYÊN NHÂN NHẬP VIỆN SỐ 1, VỚI > TRIỆU CA/NĂM Ở CHÂU ÂU VÀ MỸ Ở VIỆT NAM CHƯA CĨ THỐNG KÊ CỤ THỂ: ƯỚC TÍNH 320.000 – 1,6 TRIỆU BN ( DÂN SỐ 80.000.000) CHI PHÍ CHO BN SUY TIM Ở MỸ HÀNG NĂM LÀ 30 TỶ ĐƠ LA, ½ LÀ CHO ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH VIỆN CƠ CHẾ BỆNH SINH SUY TIM CĨ THỂ LÀ BỆNH LÝ: màng ngồi tim; tim; nội tâm mạc; van tim; mạch máu lớn; rối loạn chuyển hóa HẦU HẾT CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ TRIỆU CHỨNG LÀ DO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ THẤT TRÁI Suy tim không đồng nghĩa với rối loạn chức tim chức thất trái Suy tim có phân xuất tống máu giảm suy tim có phân suất tống máu bảo tồn CƠ CHẾ BỆNH SINH Sức co bóp tim Hậu gánh Cung lượng tim Tần số tim Tiền gánh Sự tiến triển bệnh lý tim mạch NMCT Bệnh ĐMV Rối loạn chức tâm thu THA Bệnh tim Bệnh van tim Cấu trúc chức TT Bình thường LVH Tái cấu trúc Thất trái Rối loạn chức tâm trương RL chức TT LS Năm Adapted from: Levy et al J Am Coll Cardiol 1993;22(4):1111-1116 Tiến triển Suy tim/ Đột tử Suy tim Lâm sàng Năm/Tháng = Possible pathway of progression VAI TRÒ CỦA TÁI CẤU TRÚC TRONG SUY TIM Yếu tố nguy Tái cầu trúc Thay đổi vi thể Thay đổi đại thể - Hoại tử TB tim - Tăng sinh Collagen - Tim to tồn - Thay đổi kích thước buồng tim, thành tim - Dày thành tim - Xơ hóa thành mạch - Apoptosis - Sẹo nội mạc tim - Thâm nhiễm TB sợi Rối loạn chức TT Tâm thu Tâm trương Adapted from: Brilla CG, Weber KT Cardiovasc Res 1992;26:671 VAI TRÒ CỦA HỆ RAA TRONG SUY TIM THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone Cơ chế: Aldosterone làm tăng giữ natri, hoạt hóa thần kinh giao cảm rối loạn chức phận nhận cảm, gây xơ hóa mạch máu tim Spironolactone ức chế thụ thể aldosterone tim mạch máu qua tái định dạng thất mạch máu Ngồi ra, Spironolactone cho thấy ngăn chặn phì đại xơ hóa tim cải thiện độ đàn hồi mạch máu Chỉ định: LVEF ≤ 35% Suy tim trung bình nặng (NYHA III-IV) Đạt liều tốt chẹn beta UCMC chẹn thụ thể Chống định K+ >5 mmol/L Creatinin >220 µmol/L (>2,5 mg/dL) Đi kèm lợi tiểu tiết kiệm kali bổ sung kali Phối hợp UCMC chẹn thụ thể Cách sử dụng thuốc Khởi đầu liều thấp tăng liều dần sau 4-8 tuần Kiểm tra chức thận điện giải đồ vòng tuần sau điều trị Kiểm tra 1, 2, tháng sau đạt liều trì tháng sau THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone Tên thuốc Liều khởi đầu Liều trì Số lần dùng ngày Eplerenon 25 mg 50 mg lần / ngày Spironolacton 25 mg 25 – 50 mg lần / ngày Tác dụng phụ - Chẹn thụ thể angiotensin Tăng kali máu: Nếu K+ >5,5 mmol/L, giảm nửa liều Nếu K+ >6 mmol/L, ngưng thuốc, theo dõi sinh hóa chặt chẽ điều trị tăng kali máu cần - Giảm chức thận: Nếu creatinine >220 µmol/L (>2,5 mg/dL), giảm nửa liều Nếu creatinine >310µmol/L (>3,5 mg/dL), ngưng thuốc, theo dõi sinh hóa chặt chẽ điều trị tăng kali máu cần - Cảm giác khó chịu vùng ngực và/hoặc vú to đàn ông: chuyển spironolactone thành eplerenone THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone Những điếm cần lưu ý sử dụng thuốc kháng aldosteron điều trị suy tim Khi bắt đầu sử dụng: Kiểm tra chức thận điện giải đồ Khơng sử dụng nhóm thuốc độ thải creatinin < 30ml/phút kali máu > 5mmol/L Kiềm tra lại chức thận tuần sau bắt đầu sử dụng thuốc Theo dõi kỹ nồng độ kali máu, kiềm tra kali vào ngày 3, ngày sau tuần dùng thuốc Trong trình hiệu chỉnh liều điều trị trì: Cân nhắc tăng liều sau 4-8 tuần Khơng phép tăng liều thấy chức thận bệnh nhân xấu tăng kali máu Kiểm tra lại chức thận điện giải đồ tuần sau tăng liều Nếu khơng có vấn đề cần lưu ý đặc biệt, liều đích hai thuốc 50mg, lần/ngày Kiềm tra lại chức thận điện giải đồ 1, 2, tháng sau dùng liều trì, định kỳ tháng sau Cần lưu ý nguy tăng kali máu tăng dùng kèm liều cao ức chế men chuyển chẹn thụ thề angiotensin Không phối hợp thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin kháng aldosteron chưa đủ chứng đánh giá hiệu an toàn phối hợp cần ngừng cho thêm giảm liều kali phối hợp Tránh phối hợp với thuốc chống viêm không steroid (NSAID) chất ức chế chọn lọc COX-2 Digoxin THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Cơ chế: thông qua ức chế men Na-K-ATPase tế bào, digoxin tác động lên tế bào tim (tăng co bóp), thần kinh phế vị (giảm hoạt hóa giao cảm) thận (giảm thải renin) Chỉ định Rung nhĩ với tần số thất nghỉ >80 lần/phút, gắng sức >110-120 lần/phút LVEF