Lý luận lâm sàng trong giảm thiểu sai sót y khoa

Trang 1 LÝ LUẬN LÂM SÀNG TRONG GIẢM THIỂU SAI SÓT Y KHOAPGS.TS Trần Ngọc ÁnhBộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nộiTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Trang 2 Mục tiêuCác sai sót trong chẩn đoán y kho

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NỘI – PHÂN MƠN TIÊU HĨA LÝ LUẬN LÂM SÀNG TRONG GIẢM THIỂU SAI SÓT Y KHOA PGS.TS Trần Ngọc Ánh Bộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội Mục tiêu Các sai sót chẩn đốn y khoa ■ Xác định “sai sót y khoa thường gặp" Lý luận lâm sàng để ↓sai sót y khoa ■ Xác định yếu tố hệ thống nhận thức góp phần gây rủi ro cho lỗi chẩn đoán Biện pháp khắc phục ■ Mô tả lĩnh vực hội để cải thiện q trình chẩn đốn SAI SĨT TRONG Y KHOA Sai sót điều trị ■ Việc điều trị dường tiến triển tốt cuối Chẩn đoán xác chưa xuất BN có vấn đề tâm trí tơi ■ Các đồng nghiệp quan tâm đến điều Quá ý đến phát hiện, đặc biệt XN Thuốc nên dùng, Tôi lo lắng tác dụng phụ xảy ravà đánh giá thấp lợi Tôi không lắng nghe đủ câu chuyện ích tiềm điều trị thuốc x bệnh nhân Tôi vội vàng ■ Tôi nghĩ tơi nên làm đó, mặc Tôi đủ bệnh này.Tôi dù tơi biết điều trị có hội thành cơng khơng đánh giá lại tình hình thứ ■ Tơi có nhiều lựa chọn điều trị để lựa chọn khơng phù hợp tơi không hoạt động tốt nhất, Bệnh nhân có nhiều vấn đề lúc mắc kẹt với mà quen thuộc Tôi bị ảnh hưởng mức trường ■ Tơi khơng đánh giá đầy đủ mức độ khó khăn để bệnh nhân tuân theo lời khuyên hợp tương tự ■ Tôi không mức nên làm điều trị Tôi thất bại việc thuyết phục bệnh bệnh THA BN tăng lipid máu tơi khơng nhân có thêm XN Tơi từ chối chẩn đánh giá cao nguy cao đoán phức tạp kết bất lợi Những lời giải thích lỗi chẩn đốn ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ SAI SÓT Y KHOA ■ Nam 36 tuổi làm công việc xây dựng đến cấp cứu mệt mỏi, đau đầu vùng chẩm, đau cổ sốt 10 ngày Hai tháng, tự làm bị thương cẳng tay trái tự chữa trị M 88/phút, HA 135/75 mm Hg, 38,2 °C Tổn thương sưng phù nề đỏ cẳng tay trái NB tỉnh táo khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Cổ cứng đau, không gập mà sờ nắn xương sống Nghi ngờ viêm màng não chọc dò tủy sống : BC 50/trường, tế bào lympho 94%, glucose bt, protein 0,65 g/l Chẩn đoán: Viêm màng não bệnh nhân đưa vào khoa để theo dõi điều trị giảm đau BN nhập viện chiều thứ Sáu ■ Cuối tuần , đau cổ dội Bác sĩ trực biết bệnh nhân bị đau cổ từ tuần qua, hoạt động nghề nghiệp anh ấy, với đợt sốt, ớn lạnh dị cảm hai tay nhiệt độ 38,5 °C, cổ cứng với cảm giác đau cục bộ, dội đau sờ nắn tổn thương phần mềm +, nghi ngờ có khả liên quan đến vết thương cẳng tay, Chụp MRI cột sống cổ vi khuẩn học cuối xác nhận chẩn đoán viêm tủy xương S aureus nhiễm trùng phần mềm áp xe ■ Chuyện xảy ■ NVYT xem xét giả thuyết chẩn đoán sai? ■ Chẩn đốn viêm tủy xương cột sống thường khó khăn vài ngày ■ Trường hợp minh họa nhiều chi tiết thành kiến ảnh hưởng bác sĩ lâm sàng trình lý luận ■ Hiểu sai sót lập luận lâm sàng dẫn đến lỗi chẩn đốn ■ Lỗi chẩn đoán 8% - y khoa 30% khiếu nại SAI SÓT Y KHOA ■ Cơ chế sai sót : mơi trường làm việc ; nhận thức 75%, và/hoặc kết hợp với lỗi hệ thống ■ Phần lớn lỗi nhận thức không liên quan đến thiếu kiến thức : sai sót thu thập liệu, liệu tích hợp xác minh liệu dẫn đến đưa chẩn đoán sớm ■ Blendon et al 35%bác sĩ 42% BN mắc phải sai sót y khoa dẫn đến tổn hại nghiêm trọng phải thay đổi cách điều trị ■ Lỗi chẩn đoán chiếm 50% (20% đến 25% ) Trong da liễu, bệnh lý X quang, lỗi chẩn đoán xảy 2%–5% , lĩnh vực lâm sàng cần thu thập tổng hợp liệu nhiều hơn, 15% Schiff et al chẩn đốn bị bỏ sót trì hỗn phổ biến thuyên tắc phổi (4,5%), phản ứng thuốc liều (4,5%), ung thư phổi (3,9%), ung thư đại trực tràng (3,3%), hội chứng mạch vành cấp (3,1%), ung thư vú (3,1%) đột quỵ (2,6%) Sai sót y khoa ■ 44.000-98.000 bệnh nhân chết/ bệnh viện/ năm lỗi y tế ngăn chặn ■ ~17% sai sót y khoa lỗi chẩn đoán 40.000 đến 80.000 tử vong /bệnh viện/năm lỗi chẩn đoán NC khám nghiệm tử thi 10% 20% khơng chẩn đốn bệnh ngun nhân chết (Leap) 100 lỗi/nội khoa Graber et al: nhận thức 28%, bối cảnh hệ thống 19% hỗn hợp chiếm 46% yếu tố nhận thức, tức bác sĩ nghĩ nào, tham gia vào gần 75% →tầm quan trọng hiểu biết suy nghĩ bác sĩ, định, trình lý luận lâm sàng Các yếu tố mơi trường ảnh hưởng đến chẩn đốn Chẩn đốn thầy thuốc-Thế kỷ 21 ■ Thành công lý luận lâm sàng điều cần thiết cho hiệu suất bác sĩ.  ■ Lý luận lâm sàng một quá trình và kết (ra định).  ■ Quyết định dựa chứng nhiều tốt, quan điểm bệnh nhân, mối quan hệ BS, BN, hệ thống mơi trường nơi việc chăm sóc thực hiện.  ■ Đặc điểm mà lý luận lâm sàng đòi hỏi: (i) hoạt động nhận thức cho phép bác sĩ quan sát, thu thập phân tích thơng tin (ii) định đưa hành động có tính đến hồn cảnh sở thích cụ thể bệnh nhân (Eva cộng 2007; Durning và Artino  2011)  Định luật Bayes Kết Xét nghiệm • BN sàng lọc,BS đối mặt- độ xác xét nghiệm. Sau có kết , câu hỏi quan trọng liệu kết dương tính có nghĩa mắc bệnh kết âm tính có nghĩa khỏe mạnh. Đây hai câu hỏi quan tâm :Xác suất để xét nghiệm cho kết xác, dương tính với người mắc bệnh âm tính với người khỏe mạnh bao nhiêu? Cụ thể hơn, bệnh nhân xét nghiệm dương tính, xác suất bệnh nhân mắc bệnh bao nhiêu? Nếu bệnh nhân xét nghiệm âm tính, xác suất bệnh nhân khỏe mạnh bao nhiêu? ■ Kết xét nghiệm, →khả (hay xác suất) mà NB mắc bệnh bao nhiêu: có thơng tin (background information) bệnh, độ nhạy tỉ lệ dương tính giả phương pháp xét nghiệm   ■ Đó cách suy luận diễn giải kết xét nghiệm theo trường phái Bayes- Luật Bayes Định lý Bayes kiểm định chẩn đốn ■ Nam 25 tuổi có hình xăm Khơng có triệu chứng sàng lọc Viêm gan C để có hợp đồng bảo hiểm AntiHCV (độ nhạy = 95%, độ đặc hiệu = 98%) Giả sử tỷ lệ nhiễm HepC quần thể 0,1% (Những) xác suất thực có HepC gì? ■ Vấn đề thường dễ hiểu cách hoàn thành bảng 2X2 sau ■ P( D | T)=95 / 2093 = 0.045 Viêm gan C Khơng viêm gan C Test dương 95 tính 1998 2093 Test âm tính 97902 979907 100 99900 100000 Hiểu cải thiện lỗi chẩn đoán ■ BS nên tự hỏi thân cách có hệ thống -tất phát bệnh nhân có phải chẩn đốn tơi khơng?, Giả thuyết tơi có giải thích khơng? -những phát bệnh nhân?, hậu việc -chẩn đốn?, Tơi khơng nên bỏ sót chẩn đốn nào?, Chẩn đốn gì? -Chẩn đốn phân biệt? Và khơng phải tơi nghĩ, khác được? ■ Cách tiếp cận chứng minh hữu ích sinh viên y khoa cần nghiên cứu cách có hệ thống thực hành bác sĩ -Để giúp bác sĩ nâng cao nhận thức tình họ nhìn sâu sắc triển vọng, việc sử dụng danh sách kiểm tra ủng hộ để thúc đẩy cách tiếp cận vấn đề cụ thể bệnh nhân Phân tích sai sót cases ■ Hỏi khám bệnh: 3% Bệnh sử: 10% Khám lâm sàng 10% Chẩn đoán 44% Diễn giải đánh giá ban đầu 32% (Schiff et al.) Hiểu cải thiện lỗi chẩn đốn ■ Ericsson 1993: thay tài bẩm sinh, thực hành có chủ ý chìa khóa để hiệu suất chuyên gia - giai đoạn lập kế hoạch với mục tiêu hiệu suất rõ ràng, - dịch sang thực thi - đại diện để theo dõi mức độ thực người Ứng dụng đào tạo y tế mô tả (Ericsson 2015) chủ yếu tập trung vào thủ tục Lý luận lâm sàng : thực hành có chủ ý Mamede cộng sự, sử dụng thực hành có chủ ý, cho thấy lý luận mang lại lợi ích Hiểu cải thiện chẩn đoán ■ Mamede cộng sự: phương pháp “phản ánh có cấu trúc” để cải thiện khả chẩn đoán học sinh ■ Mamede et al 2010, 2014a, b) Phản ánh có cấu trúc bối cảnh lý luận lâm sàng có nghĩa người giải vấn đề khớp rõ ràng phần trình bày bệnh nhân (trường hợp) với chẩn đốn mà họ xem xét cho trường hợp ■ So sánh chi tiết bệnh nhân: dấu hiệu triệu chứng với kịch bệnh có sẵn kích hoạt nhận thấy điểm tương đồng khác biệt dường chế đằng sau điều ■ Tái cấu trúc kiến thức hệ phản ánh có cấu trúc Các tác giả đề xuất phản ánh có chủ ý công cụ để học lập luận lâm sàng (Schmidt Mamede 2015) Cải thiện sai sót y khoa ■ “Chẩn đốn đặc biệt chẩn đốn phần lớn khơng đánh giá cao nỗ lực để hầu hết người trải qua lỗi chẩn đốn  Q trình chẩn đốn đáng tin cậy  Có tham gia bệnh nhân người nhà  Hiệu suất nhận thức tối ưu hóa  Hệ thống học tập mạnh mẽ Quy trình chẩn đốn đáng tin cậy ■ Cấu trúc tối ưu – Các công cụ giám sát (Kaiser Permanente SureNet) – Hệ thống cảnh báo sớm ■ Hoạt động lâm sàng dòng chảy thông tin – Buộc chức cảnh báo (sử dụng cách khơn ngoan) – Quy trình đóng vịng lặp kết kiểm tra ■ Các chuyên gia tiếp cận– Y tế điện tử từ xa tư vấn Lỗi hệ thống trình chẩn đốn System modes Person modes Nhiều lát phơ mai Thụy Sĩ Vài lát phơ mai Thụy Sĩ có lỗ thứ tự xác định trước xuất tùy thuộc vào điều kiện khác LỖI HỆ THỐNG ■ Mơ hình “phơ mai Thụy Sĩ” đó, khơng mà loạt kiện xảy ra, áp dụng cho lỗi chẩn đốn Vì ■ yếu tố góp phần vào lỗi chẩn đốn cuối ■ định sai lầm: thiếu kinh nghiệm bác sĩ với CA cá biệt, thiếu giám sát, thiếu thơng tin liên lạc ■ nhóm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tình trạng q tải công việc môi trường bận rộn, căng thẳng mệt mỏi, thành kiến nhận thức ■ sử dụng heuristics không phù hợp ■ Một số cách tiếp cận phát triển để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng Chúng bao gồm hệ thống hỗ trợ chẩn đoán (DSS), cảnh báo biểu đồ điện tử, xác minh bên quản lý phản hồi bệnh nhân, huấn luyện trực tiếp nghiên cứu Nhân tố người ■ Các yếu tố hệ thống điều chỉnh nguy nhận thức lỗi Tổ chức ■ Để giảm thiểu rủi ro lỗi nhận thức phải sửa đổi hệ thống Team chẩn đoán Kỹ thuật quy trình làm việc Mơi trường làm việc Tầm quan trọng nhóm chẩn đốn ■ Thành viên nhóm chẩn đốn – Bệnh nhân gia đình – Bác sĩ X quang – Bác sĩ bệnh học – Y tá - Các chuyên gia y tế đồng minh – Cán thư viện y tế - Và nhiều khác ■ Văn hóa an tồn ■ Kỹ giao tiếp (ví dụ: TeamSTEPPS) ■ Những trị chuyện đầu giường YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG ■ Các yếu tố khác điều chỉnh lý luận lâm sàng định Ví dụ, định bệnh mạch vành bệnh khác khác nhau, tùy thuộc vào bác sĩ đặc điểm bệnh nhân ■ Các yếu tố : tuổi, giới tính, kinh nghiệm, chuyên môn y tế, khả chống lại căng thẳng thái độ rủi ro bác sĩ, số nhiều yếu tố khác ■ Các đặc điểm BN tuổi tác, giới tính, chứng nghiện, tình trạng kinh tế xã hội dân tộc ■ Nhiều yếu tố số chịu trách nhiệm cho việc; xu hướng nội tÂM, tương tác BS BN gây cảm xúc ảnh hưởng đến chẩn đốn q trình định ■ Chính trị kinh tế y tế cân nhắc, áp lực ngành yếu tố bên khác Hiểu cải thiện lỗi chẩn đốn Vịng lặp phản hồi không đầy đủ tự tin Mối quan hệ chi phí độ tin cậy Quyết định Các yếu tố bên tác động Lỗi chẩn đốn X quang ■ Mệt mỏi • Tải trọng nhận thức cao làm cạn kiệt khả tham gia xử lý Hệ thống II • Cần có thời gian phục hồi – xây dựng ■ Tác động lịch sử chụp Xquang tìm kiếm mẫu ■ Tác động phổ biến ■ độ nhạy / độ đặc hiệu lần đọc ■ Thuộc môi trường ■ dự trữ ■ Làm xao nhãng/gián đoạn ■ sơn lót ■ Điều kiện mơi trường xung quanh Chẩn đốn kỷ 21 ■ Thành công lý luận lâm sàng điều cần thiết cho hiệu suất bác sĩ.  ■ Lý luận lâm sàng một quá trình và kết (ra định).  ■ Quyết định dựa chứng nhiều tốt, liên quan đến quan điểm bệnh nhân, mối quan hệ bác sĩ bệnh nhân hệ thống môi trường nơi việc chăm sóc thực hiện.  Learning forever ■ Một số bác sĩ nội khoa coi bác sĩ chẩn đoán giỏi số bác sĩ phẫu thuật vận hành tốt người khác (Asch et al 2014) Thật vậy, nhiều học giả thích thuật ngữ hiệu suất chuyên gia đến chuyên môn đề cập đến lý luận lâm sàng trước thừa nhận nhiều sắc thái khả ■ Đối với hiệu suất thủ tục, thực hành lặp lặp lại chìa khóa Năng lực nội soi địi hỏi phải có kinh nghiệm với 150–200 ca nội soi giám sát ■ (Ekkelenkamp cộng 2016) Năng lực cải thiện luyện tập