Đang tải... (xem toàn văn)
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng nặng là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm khuẩn. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu cho bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng SNK vẫn còn tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còn cao 10 40%.1 Bù đủ dịch là một trong những điều trị quan trọng nhất trong sốc nhiễm khuẩn. Theo River, bù đủ số lượng tuần hoàn trong 6 giờ đầu giúp cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, I Michard khẳng định chỉ khoảng 50% bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng với truyền dịch. Tình trạng quá thừa hoặc thiếu thể tích dịch đều gây tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong. Do đó, hồi sức dịch là một thách thức lớn. Việc đánh giá lượng dịch thường dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).Bên cạnh đó siêu âm đo được kích thước tĩnh mach chủ dưới (IVC) và thay đổi kích thước IVC với hô hấp, mà sự thay đổi này có tương quan đến áp suất tâm nhĩ phải và tình trạng huyết động học.
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN ĐƯỜNG KÍNH TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI ĐO BẰNG SIÊU ÂM VỚI ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TP VINH NĂM 2023 NGÔ NAM HẢI Thành phố Vinh, 2023 SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐÁNH GIÁ MỐI TƯƠNG QUAN ĐƯỜNG KÍNH TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI ĐO BẰNG SIÊU ÂM VỚI ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRÊN BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TP VINH NĂM 2023 Chủ nhiệm đề tài: Ngô Nam Hải Cộng sự: Lương Thị Sương Đặng Hoàng Anh Thành phố Vinh, 2023 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.3.1 Tỉ lệ mắc 1.1.3.2 Tác nhân gây bệnh 1.1.3.3 Mức độ nghiêm trọng bệnh 1.1.4 Sinh lý bệnh giai đoạn sốc nhiễm khuẩn 1.1.4.1 Sinh lý bệnh 1.1.4.2 Các giai đoạn sốc nhiễm khuẩn 1.1.4.3 Tổn thương quan SNK 1.1.5 Căn nguyên sổ nhiễm trùng 11 1.1.5.1 Đường hô hấp 11 1.1.5.3 Đường tiêu hoá 12 1.1.5.3 Đường tiết niệu 12 1.1.5.3 Đường da, mô mềm, xương khớp 12 1.1.6 Triệu chứng 13 1.1.6.1 Lâm sàng 13 1.1.6.2 Cận lâm sàng 13 1.1.7 Chẩn đoán 14 1.1.7.1 Chẩn đoán xác định 14 1.1.7.2 Chẩn đoán mức độ 14 1.1.8 Điều trị 14 1.1.8.1 Liệu pháp hồi sức dịch ban đầu 14 1.1.8.2 Liệu pháp kháng sinh nghiệm (1 đầu) 15 1.1.8.3 Sử dụng thuốc vận mạch 16 1.1.8.4 Các điều trị hỗ trợ thêm – Corticosteroide 17 1.1.8.5 Theo dõi đáp ứng điều trị 17 1.2 Áp lực tĩnh mạch trung tâm - CVP 18 1.1.2 Định nghĩa 18 1.2.2 Ưu - nhược điểm 19 1.2.3 Đường vào vị trí chọc tĩnh mạch trung tâm 19 1.2.4 Vật liệu loại catheter 20 1.2.5 Những vấn đề kĩ thuật đặt catheter 20 1.2.6 Chỉ định chống định 22 1.3 Đường kính tĩnh mạch chủ - IVC 22 1.3.1 Định nghĩa 22 1.3.2 Ưu - nhược điểm 23 1.3.2 Kĩ thuật tiến hành đo IVC 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 26 2.5 Các biến số nghiên cứu 27 2.6 Xử lý phân tích số liệu 27 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi 29 3.1.2 Đặc điểm phân bố giới tính 30 3.1.3 Đặc điểm đường kính tĩnh mạch chủ 30 3.1.4 Đặc điểm áp lực tĩnh mạch trung tâm 31 3.2 Các số đo lúc bắt đầu dùng vận mạch lúc cắt vận mạch 32 3.3 Tương quan số xẹp tĩnh mạch chủ IVC-CI%, IVC, CVP 33 Chương 4: BÀN LUẬN 36 4.1 Tuổi 36 4.2 Giới 37 4.3 Đường kính tĩnh mạch chủ 37 4.4 Áp lực tĩnh mạch trung tâm 37 4.5 Tương quan IVC với CVP 35 4.6 Tương quan IVC-CI với CVP 35 KẾT LUẬN 39 KHUYẾN NGHỊ 40 Tài liệu tham khảo 41 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) BN Bệnh nhân BC Bạch cầu CRP C-reactive Protein (Protein phản ứng C) DIC Disseminated Intravascular Coagulation (Đông máu rải rác lòng mạch) FiO2 Tỉ lệ nồng độ oxy khí thở vào HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình HSTC Hồi sức tích cực LMLT Lọc máu liên tục NKH Nhiễm khuẩn huyết PaO2 Phân áp oxy máu động mạch PCT Pro-calcitonin SIRS Systemicinflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) SNK Sốc nhiễm khuẩn SOFA Thang điểm đánh giá suy chức quan TC Tiểu cầu VK Vi khuẩn CVP Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) IVC Inferior Vena Cava (Đường kính tĩnh mạch chủ dưới) TMCD Tĩnh mạch chủ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng điểm SOFA Bảng 3.1: Đặc điểm đường kính tĩnh mạch chủ nhóm nghiên cứu lúc bắt đầu dùng vận mạch 26 Bảng 3.2: Đặc điểm đường kính tĩnh mạch chủ nhóm nghiên cứu lúc cắt mạch 27 Bảng 3.3: Đặc điểm phân nhóm CVP lúc bắt đầu dùng vận mạch 27 Bảng 3.4: Đặc điểm phân nhóm CVP lúc bắt đầu cắt vận mạch 28 Bảng 3.5: Các số lúc bắt đầu dùng vận mạch lúc cắt vận mạch 28 Bảng 3.6: Tương quan số xẹp TMCD (IVC-CI) CVP 29 Bảng 3.7: Liên quan IVC- CI% CVP nhóm nghiên cứu 29 Bảng 3.8: Tương quan số CVP IVC 30 Bảng 3.9: Điểm cắt IVC CVP < 8cmH2O 30 Bảng 3.10: Liên quan IVC CVP nhóm nghiên cứu 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi 25 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới 26 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ diện tích đường cong KTC 95% 31 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Đo IVC 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) hội chứng lâm sàng nặng hậu đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn Đây nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực Hiện nay, có nhiều tiến hiểu biết sinh bệnh học áp dụng phương pháp điều trị mới, tồn diện, chun sâu SNK cịn tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao 10- 40%.1 Bù đủ dịch điều trị quan trọng sốc nhiễm khuẩn Theo River, bù đủ số lượng tuần hoàn đầu giúp cải thiện tỷ lệ tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, I Michard khẳng định khoảng 50% bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng với truyền dịch Tình trạng q thừa thiếu thể tích dịch gây tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong Do đó, hồi sức dịch thách thức lớn Việc đánh giá lượng dịch thường dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Bên cạnh siêu âm đo kích thước tĩnh mach chủ (IVC) thay đổi kích thước IVC với hơ hấp, mà sự thay đổi có tương quan đến áp suấ t tâm nhĩ phải tình trạng huyế t động học Trong thực hành lâm sàng tại, đo áp lực nhĩ phải hay áp lực tĩnh mạch trung tâm yếu tố thiết yếu để đánh giá tình trạng huyết động bệnh nhân điều kiện cần thiết ước lượng áp lực động mạch phổi không xâm lấn Năm 1959, Hughes Magovern lần đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để theo dõi CVP Từ đó, CVP trở thành cơng cụ chuẩn để theo dõi, hướng dẫn truyền dịch, kỹ thuật theo dõi xâm lấn nơi thực Bên cạnh tĩnh mạch chủ tĩnh mạch lớn thể, có khả co giãn lớn bị ảnh hưởng đáp ứng bù trừ thể Khảo sát tĩnh mạch chủ siêu âm kỹ thuật Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ (American Society of Echocardiography) khuyến cáo nay.2 Tuy nhiên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm thủ thuật xâm lấn, có 15% nguy xảy biến chứng sớm muộn Ngồi biến chứng cịn có số nhược điểm kéo dài thười gian nằm viện, tăng chi phí Vì lý này, việc cần sử dụng thêm phương pháp không xâm lấn đáng tin cậy để theo dõi huyết động cần thiết Vậy đường kính IVC độ xẹp đo siêu âm phản ánh tình trạng thể tích dịch lịng mạch hay khơng? Và mối tương quan chúng với CVP bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn câu hỏi đặt Hiện bệnh viện đa khoa Thành phố Vinh chưa có nghiên cứu vấn đề nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá mối tương quan đường kính tĩnh mạch chủ đo siêu âm với áp lực tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn bệnh viện đa khoa vinh năm 2023” với mục tiêu: Xác định mối tương quan số TMCD, độ xẹp tĩnh mạch chủ đo siêu âm giường với áp lực tĩnh mac ̣h trung tâm (CVP) bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, qua sử dụng siêu âm đường kính IVC độ xẹp phương pháp không xâm lấn để đánh giá theo dõi tình trạng huyết động cho bệnh nhân, cơng cụ hữu ích cho Bác sĩ hồi sức cấp cứu Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa Năm 1992, Hội lồng ngực Mỹ Hội Hồi sức Mỹ thống đưa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn Tiêu chuẩn dựa triệu chứng lâm sàng số xét nghiệm đơn giản qua chẩn đốn điều trị nhiễm khuẩn Tuy vậy, tiêu chuẩn chẩn đoán gây nhiều tranh luận độ nhạy chưa cao.3 Năm 2001, Hội lồng ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu Âu thống đưa bảng tiêu chuẩn dựa vào phát chẩn đốn nhiễm khuẩn sớm khơng dựa triệu chứng lâm sàng mà triệu chứng xét nghiệm sớm.4 Năm 2005, Hội nghị Pháp hồi sức nhiễm khuẩn nặng SNK đưa tiêu chuẩn đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng SNK.5 Năm 2016, theo Định nghĩa đồng thuận quốc tế thứ ba nhiễm khuẩn huyết (NKH) SNK (gọi tắt Sepsis 3), SNK định nghĩa kết hợp nhiễm khuẩn kèm theo rối loạn chức quan đe dọa tính mạng, yêu cầu cần điều trị thuốc vận mạch để nâng huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg lactat > mmol/L hồi sức truyền dịch đầy đủ.6 Trong định nghĩa sốc nhiễm khuẩn, thang điểm SOFA nhấn mạnh để xác định tình trạng rối loạn chứng quan, thay đổi cấp ≥ điểm tổng điểm SOFA đồng nghĩa với rối loạn chức quan 31 Bảng 3.2: Đặc điểm đường kính TMCD nhóm nghiên cứu lúc ngừng mạch Đường kính Trung bình + Nhỏ Lớn Trung bình IVC 25 12.6 12.1 ± 3.0 IVC-CI 45 26.1 26.1 ± 9.3 TMCD ĐLC Nhận xét: Đường kính tĩnh mạch chủ lúc ngừng vận mạch có kích thước trung bình 12,6mm số xẹp trung bình 26,1% 3.1.4 Đặc điểm áp lực tĩnh mạch trung tâm Bảng 3.3: Đặc điểm phân nhóm CVP lúc bắt đầu dùng vận mạch CVP Số BN Tỉ lệ % 15 2.5 Tổng 40 100% (cmH2O) Chỉ số trung bình CVP lúc bắt đầu dùng vận mạch: 4.85 cm H2O Nhận xét: Số bệnh nhân có CVP < có 34/40 bệnh nhân, chiếm 85% 32 Bảng 3.4: Đặc điểm phân nhóm CVP lúc bắt đầu ngừng vận mạch CVP (cmH2O) Số BN Tỉ lệ % 15 15 Tổng 40 100% Chỉ số trung bình CVP lúc bắt đầu dùng vận mạch: 12.62 cmH2O 3.2 Các số đo lúc bắt đầu dung vận mạch lúc ngừng vận mạch Bảng 3.5: Các số lúc bắt đầu dùng vận mạch lúc ngừng vận mạch Lúc bắt đầu dùng Đã ngừng vận vận mạch mạch Biến số (Trung bình+SD) (Trung bình+SD) CVP (cmH2O) 4.8 ± 5.1 12.6 ± 5.1 IVC 9.8 ± 4.7 19.1 ± 4.7 IVC-CI (%) 48.84 ± 15.8 26.14 ± 15.8 Nhận xét: - Với CVP lúc ngừng vận mạch tăng gấp 2,5 lần với CVP bắt đầu dùng vận mạch - IVC ngừng vận mạch trung bình 19,1 ± 4,7mm tăng gấp 1,9 lần so với lúc bắt đầu vận mạch 33 - Độ xẹp IVC-CI% trung bình giảm từ 48,84% (bắt đầu dùng vận mạch) xuống 26,14% (lúc ngừng vận mạch) 3.3 Tương quan số xẹp tĩnh mạch chủ (IVC-CI%), CVP IVC Bảng 3.6: Tương quan số xẹp TMCD (IVC-CI) CVP HA Lúc sốc HA bình thường Hệ số tương quan R Hệ số tương quan R CVP -0.535 -0.491 0.299 IVC-CI (%) -0.535 -0.491 15cmH2O IVC-CI% SL % SL % SL % Tổng % 50% tương quan nhiều với nhóm bệnh nhân có CVP < 8cmH20 (40%) - Với nhóm bệnh nhân có IVC-CI < 50% chúng tơi nhận thấy tương quan nhiều với nhóm bệnh nhân có CVP từ đến 15 cmH20 (38,75%) 34 Bảng 3.8: Tương quan số CVP IVC HA bắt đầu dung vận mạch HA bình thường (đã ngừng vận p mạch) Hệ số tương quan R Hệ số tương quan R CVP 0.7 0.308 0.299 IVC 0.7 0.308 7.5mm chủ yếu tập trung nhóm CVP từ 8-15cmH20 36 Chương BÀN LUẬN Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hồi sức cấp cứu việc quan trọng thường xuyên, để đo CVP cần phải đặt catheter vào tĩnh mạch trung tâm thủ thuật xâm lấn đòi hỏi kỹ kinh nghiệm tốt nơi làm lúc làm Siêu âm ngày phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn phổ biến thực nhanh, giá thành rẻ an toàn Qua kết nghiên cứu 40 ca bệnh chúng tơi có kết sau 4.1 Tuổi Tỉ lệ SNK bị ảnh hưởng nhiều yếu tố cụ thể BN Theo thống kê, tuổi tác yếu tố quan trọng dẫn đến nguy mắc bệnh SNK loạt bệnh lý kèm Bên cạnh bệnh lý mạn tính kèm xơ gan, ung thư ĐTĐ, COPD bệnh làm thay đổi hệ thống miễn dịch Về độ tuổi nghiên cứu khảo sát tổng số 40 bệnh nhân độ tuổi từ 18 tuổi trở lên Trong số bệnh nhân thuốc nhóm tuổi 60 chiếm tỉ lệ cao 71%, số bệnh nhân từ 18 - 60 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 29% Nghiên cứu tương tự với số nghiên cứu độ tuổi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Martin (2006) với tỉ lệ BN ≥ 65 tuổi 60% nghiên cứu Pavon A (2013) độ tuổi bị SNK 68 tuổi Với tình trạng dân số già ngày gia tăng, tỉ lệ mắc bệnh SNK tiếp tục gia tăng tương lai Vào năm 2006, Martin cộng nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh SNK tăng nhanh 20,4% BN lớn tuổi từ 65 tuổi trở lên BN trẻ tuổi từ năm 1979 đến năm 2002 37 Như qua nghiên cứu thấy người cao tuổi có nguy tiến triển thành SNK cao so với BN trẻ tuổi, giải thích lý người cao tuổi dễ bị SNK bệnh lý mắc phải, nhập viện nhiều lần kéo dài, giảm khả miễn dịch, hạn chế hoạt động thể dục hết tác động q trình lão hóa 4.2 Giới Nhóm nghiên cứu chúng tơi gồm 40 bệnh nhân chẩn đốn SNK có 17 bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 42,5% 23 bệnh nhân nam chiếm 57,2% Nghiên cứu chúng tơi có tương đồng với nghiên cứu Serafim năm 2018 tỉ lệ BN Sốc nhiễm khuẩn gặp nhiều nam giới 4.3 Đường kính tĩnh mạch chủ Kết thu từ nghiên cứu IVC trung bình bắt đầu dùng vận mạch 4,8+-5,1mm Và số IVC sau ngừng vận mạch trung bình 12,1+-3 Chỉ số xẹp TMCD (IVC-CI)% chúng toi tính theo cơng thức IVCCI =(IVC max-IVC min)/IVC max x 100% IVC CI nghiên cứu chúng tơi có kết trung bình bắt đầu dùng vận mạch IVC-CI 48.8+-15.8(%) IVC -CI lúc ngừng vận mạch 26,1+-9.3% 4.4 Áp lực tĩnh mạch trung tâm Theo kết chúng tơi có kết luận: Giá trị CVP trung bình bắt đầu dùng vận mạch 4,85 cmH2O nhóm có CVP 50% có CVP < 8cmH2O (40%) ngược lại BN có độ xẹp thấp IVC-CI ≤ 50% có CVP - 15cmH2O (38,75%) Theo nghiên cứu tác giả SPeter Stawicki, MD, Benjamin M Braslow >60% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có số xẹp IVC-CI >60 % có CVP