Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng nặng là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm khuẩn. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hàng đầu cho bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực. Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học cũng như áp dụng các phương pháp điều trị mới, toàn diện, chuyên sâu hơn nhưng SNK vẫn còn tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong còn cao 10 40%.1 Bù đủ dịch là một trong những điều trị quan trọng nhất trong sốc nhiễm khuẩn. Theo River, bù đủ số lượng tuần hoàn trong 6 giờ đầu giúp cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, I Michard khẳng định chỉ khoảng 50% bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng với truyền dịch. Tình trạng quá thừa hoặc thiếu thể tích dịch đều gây tăng tỷ lệ tàn phế, tử vong. Do đó, hồi sức dịch là một thách thức lớn. Việc đánh giá lượng dịch thường dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).Bên cạnh đó siêu âm đo được kích thước tĩnh mach chủ dưới (IVC) và thay đổi kích thước IVC với hô hấp, mà sự thay đổi này có tương quan đến áp suất tâm nhĩ phải và tình trạng huyết động học.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán SNK điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ 02/2022 đến 10/2023
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Chọn mẫu thuận tiện: số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu là 40 bệnh nhân
- Có kèm theo sốc không phải do nhiễm khuẩn
- Có dấu hiệu quá tải tuần hoàn trên lâm sàng
- Bệnh lý hô hấp cấp tính gây thay đổi áp lực âm lồng ngực
- Cửa sổ siêu âm hạn chế: béo phì, các quai ruột giãn hoặc chướng hơi, ứ khí lồng ngực
- Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương và rối loạn độ đàn hồi của thất.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 02 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023, với dữ liệu bệnh nhân được thu thập từ tháng 01 năm 2022 đến tháng 06 năm 2023 Địa điểm nghiên cứu là Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc của Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu cắt ngang có phân tích
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Công thức tính cỡ mẫu khi so sánh hệ số tương quan giữa 2 nhóm:
Trong đó C là hằng số liên quan đến sai sót 𝛼 và 𝛽 Ta có thể tính C (𝛼, 𝛽) theo sai sót 𝛼 và 𝛽 theo bảng dưới đây:
Nếu chỉ có 1 nhóm khi đó r0, khi đó công thức trên sẽ là:
Các nghiên cứu trước đây cho biết mối tương quan giữa 2 trị số này vào khoảng 50 - 60% (r = 0.5 – 0.6)
Và r = 0.55 ta tính được số mẫu là
Các biến số nghiên cứu
Tên biến số Định nghĩa Phân loại biến
Tuổi Tuổi của bệnh nhân, tính bằng năm Liên tục Bệnh án có sẵn Phiếu điền
Giới Giới tính của bệnh nhân Nhị phân Bệnh án có sẵn Phiếu điền
CVP Áp lực được đo qua catheter tĩnh mạch chủ trên Định lượng Bệnh án có sẵn Phiếu điền
Dùng siêu âm đo đường kính TMCD ở vị trí cách bờ nhĩ phải 2-3 cm theo măt cắ t dọc Định lượng Bệnh án có sẵn Phiếu điền
IVC – CI% Chỉ số xẹp của
TMCD Định lượng Bệnh án có sẵn Phiếu điền
Xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu cho các biến nhị phân được trình bày dưới dạng tỷ lệ, trong khi các biến số có phân phối chuẩn được thể hiện qua trung bình và độ lệch chuẩn Mô hình hồi quy tuyến tính được sử dụng để tính toán hệ số tương quan.
Sơ đồ nghiên cứu
BN được chẩn đoán SNK đã nằm trong tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ
Bắt đầu sử dụng vận mạch Đo CVP Đo IVC Đo IVC-CI% Đã ngừng vận mạch Đo CVP Đo IVC Đo IVC-CI%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi
Từ tháng 03 năm 2023 đến tháng 9 năm 2023, mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân trên 18 tuổi có chẩn đoán Sốc nhiễm khuẩn
Mô hình bệnh tật trong nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi
Chúng tôi đã tiến hành khảo sát 40 bệnh nhân, chia thành hai nhóm tuổi: từ 18 đến 60 tuổi và trên 60 tuổi Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 28 bệnh nhân, tương đương 72%, trong khi nhóm từ 18 đến 60 tuổi chỉ có 12 bệnh nhân, chiếm 28%.
18 - 60 > 60 Đặc điểm phân bố theo tuổi
3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới tính
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố theo giới
Nhận xét: Đặc điểm phân bố theo giới ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có tỉ lệ xấp xỉ nhau: nam giới chiếm 57,2%, nữ giới chiếm 42,5%
3.1.3 Đặc điểm đường kính tĩnh mạch chủ dưới
Bảng 3.1: Đặc điểm đường kính TMCD trong nhóm nghiên cứu lúc bắt đầu dùng vận mạch
Nhận xét: Đường kính tĩnh mạch chủ dưới lúc bắt đầu dung vận mạch có kích thước trung bình 9,8mm và chỉ số xẹp trung bình 48,8%
TMCD Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Bảng 3.2: Đặc điểm đường kính TMCD trong nhóm nghiên cứu lúc ngừng mạch
Nhận xét: Đường kính tĩnh mạch chủ dưới lúc ngừng vận mạch có kích thước trung bình 12,6mm và chỉ số xẹp trung bình 26,1%
3.1.4 Đặc điểm áp lực tĩnh mạch trung tâm
Bảng 3.3: Đặc điểm phân nhóm CVP lúc bắt đầu dùng vận mạch
Nhận xét: Số bệnh nhân có CVP < 8 có 34/40 bệnh nhân, chiếm 85% Đường kính
TMCD Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trung bình + ĐLC
(cmH2O) Số BN Tỉ lệ %
Chỉ số trung bình CVP lúc bắt đầu dùng vận mạch: 4.85 cm H2O
Bảng 3.4: Đặc điểm phân nhóm CVP lúc bắt đầu ngừng vận mạch
3.2 Các số đo lúc bắt đầu dung vận mạch và lúc đã ngừng được vận mạch
Bảng 3.5: Các chỉ số lúc bắt đầu dùng vận mạch và lúc đã ngừng được vận mạch
Lúc bắt đầu dùng vận mạch
(Trung bình+SD) Đã ngừng vận mạch
Nhận xét: - Với CVP lúc ngừng vận mạch tăng gấp 2,5 lần với CVP khi bắt đầu dùng vận mạch
- IVC đã ngừng vận mạch trung bình 19,1 ± 4,7mm tăng gấp 1,9 lần so với lúc bắt đầu vận mạch
(cmH2O) Số BN Tỉ lệ %
Chỉ số trung bình CVP lúc bắt đầu dùng vận mạch: 12.62 cmH2O
- Độ xẹp IVC-CI% trung bình giảm từ 48,84% (bắt đầu dùng vận mạch) xuống 26,14% (lúc ngừng vận mạch)
3.3 Tương quan chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ dưới (IVC-CI%), CVP và IVC
Bảng 3.6: Tương quan giữa chỉ số xẹp TMCD (IVC-CI) và CVP
HA Lúc sốc HA bình thường p
Hệ số tương quan R Hệ số tương quan R
Nhận xét: Chỉ số CVP và IVC-CI(%) lúc sốc và lúc ngừng vận mạch có mối tương quan tuyến tính trung bình có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.7: Liên quan giữa IVC- CI% và CVP trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: - Với nhóm bệnh nhân có chỉ số xẹp IVC-CI > 50% tương quan nhiều với nhóm bệnh nhân có CVP < 8cmH20 (40%)
- Với nhóm bệnh nhân có IVC-CI < 50% chúng tôi nhận thấy tương quan nhiều với nhóm bệnh nhân có CVP từ 8 đến 15 cmH20 (38,75%)
Bảng 3.8: Tương quan giữa chỉ số CVP và IVC
HA khi bắt đầu dung vận mạch
HA bình thường (đã ngừng vận mạch) p
Hệ số tương quan R Hệ số tương quan R
Nhận xét: Chỉ số CVP và IVC lúc bắt đầu dùng vận mạch và lúc ngừng vận mạch đều có mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.9: Điểm cắt IVC đối với CVP < 8cmH2O
Diện tích dưới đường cong Điểm cắt IVC Độ nhạy SE Độ dặc hiệu Sp
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ diện tích dưới đường cong và KTC 95%
Nhận xét: Điểm cắt của là IVC 7.5mm để tiên đoán CVP < 8cmH2O với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 84,6%
Bảng 3.10: Liên quan giữa IVC và CVP trong nhóm nghiên cứu
IVC 15cmH2O Tổng
Nhận xét: - Với IVC < 7.5mm chủ yếu tập trung ở nhóm CVP < 8cmH20
- Với IVC > 7.5mm chủ yếu tập trung ở nhóm CVP từ 8-15cmH20
Tương quan chỉ số xẹp tĩnh mạch chủ dưới IVC-CI%, IVC, và CVP
Bảng 3.6: Tương quan giữa chỉ số xẹp TMCD (IVC-CI) và CVP
HA Lúc sốc HA bình thường p
Hệ số tương quan R Hệ số tương quan R
Nhận xét: Chỉ số CVP và IVC-CI(%) lúc sốc và lúc ngừng vận mạch có mối tương quan tuyến tính trung bình có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.7: Liên quan giữa IVC- CI% và CVP trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: - Với nhóm bệnh nhân có chỉ số xẹp IVC-CI > 50% tương quan nhiều với nhóm bệnh nhân có CVP < 8cmH20 (40%)
- Với nhóm bệnh nhân có IVC-CI < 50% chúng tôi nhận thấy tương quan nhiều với nhóm bệnh nhân có CVP từ 8 đến 15 cmH20 (38,75%)
Bảng 3.8: Tương quan giữa chỉ số CVP và IVC
HA khi bắt đầu dung vận mạch
HA bình thường (đã ngừng vận mạch) p
Hệ số tương quan R Hệ số tương quan R
Nhận xét: Chỉ số CVP và IVC lúc bắt đầu dùng vận mạch và lúc ngừng vận mạch đều có mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa thống kê
Bảng 3.9: Điểm cắt IVC đối với CVP < 8cmH2O
Diện tích dưới đường cong Điểm cắt IVC Độ nhạy SE Độ dặc hiệu Sp
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ diện tích dưới đường cong và KTC 95%
Nhận xét: Điểm cắt của là IVC 7.5mm để tiên đoán CVP < 8cmH2O với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 84,6%
Bảng 3.10: Liên quan giữa IVC và CVP trong nhóm nghiên cứu
IVC 15cmH2O Tổng
Nhận xét: - Với IVC < 7.5mm chủ yếu tập trung ở nhóm CVP < 8cmH20
- Với IVC > 7.5mm chủ yếu tập trung ở nhóm CVP từ 8-15cmH20
BÀN LUẬN
Tuổi
Tỉ lệ suy giảm miễn dịch (SNK) ở bệnh nhân (BN) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố riêng biệt Theo thống kê, tuổi tác đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng nguy cơ mắc bệnh SNK và các bệnh lý kèm theo Ngoài ra, các bệnh lý mạn tính như xơ gan, ung thư, tiểu đường (ĐTĐ) và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cũng có thể làm suy yếu hệ thống miễn dịch.
Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát 40 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, trong đó 71% bệnh nhân thuộc nhóm tuổi trên 60, trong khi chỉ có 29% bệnh nhân từ 18 đến 60 tuổi Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây về độ tuổi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, như nghiên cứu của Martin (2006) cho thấy 60% bệnh nhân ≥ 65 tuổi và nghiên cứu của Pavon A (2013) chỉ ra độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn là 68 tuổi.
Với sự gia tăng dân số già, tỉ lệ mắc bệnh SNK có khả năng tiếp tục tăng trong tương lai Nghiên cứu của Martin và cộng sự vào năm 2006 chỉ ra rằng tỉ lệ mắc bệnh SNK đã tăng nhanh chóng 20,4% ở nhóm đối tượng này.
BN lớn tuổi từ 65 tuổi trở lên ở những BN trẻ tuổi từ năm 1979 đến năm 2002
Nghiên cứu cho thấy người cao tuổi có nguy cơ tiến triển thành suy nhược cơ thể (SNK) cao hơn so với người trẻ tuổi Nguyên nhân chủ yếu là do họ thường mắc các bệnh lý nền, phải nhập viện nhiều lần và kéo dài, đồng thời có khả năng miễn dịch giảm sút Hơn nữa, sự hạn chế trong hoạt động thể dục và tác động của quá trình lão hóa cũng góp phần làm tăng nguy cơ này.
Giới
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 40 bệnh nhân được chẩn đoán SNK trong đó có 17 bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 42,5% và 23 bệnh nhân nam chiếm 57,2%
Nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự tương đồng với nghiên cứu của Serafim năm 2018 tỉ lệ BN Sốc nhiễm khuẩn gặp nhiều hơn ở nam giới.
Đường kính tĩnh mạch chủ dưới
Kết quả thu được từ nghiên cứu là IVC trung bình khi bắt đầu dùng vận mạch 4,8+-5,1mm
Và chỉ số IVC sau khi ngừng vận mạch trung bình là 12,1+-3
Chỉ số xẹp TMCD (IVC-CI)% được chúng toi tính theo công thức IVC-
CI =(IVC max-IVC min)/IVC max x 100%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số IVC CI có kết quả trung bình là 48.8 ± 15.8% khi bắt đầu sử dụng vận mạch, và giảm xuống 26.1 ± 9.3% khi ngừng vận mạch.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm
Theo kết quả như trên chúng tôi có kết luận:
Giá trị trung bình của áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) khi bắt đầu sử dụng vận mạch là 4,85 cmH2O, trong đó 85% bệnh nhân có CVP dưới 8 cmH2O Khi ngừng vận mạch, giá trị CVP trung bình tăng lên 12,62 cmH2O, với 77,5% bệnh nhân có CVP trong khoảng 8-18 cmH2O Đặc điểm CVP của nghiên cứu này tương tự như những gì được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây, đặc biệt là của tác giả Prasert Thanakitcharu.
Dựa vào kết quả đường cong ROX , chúng tôi chọn điểm cắt để tìm
38 mối liên quan 7.5mm với CVP trong nhóm nghiên cứu
Tương quan giữa IVC với CVP
Chỉ số CVP và IVC có mối tương quan tuyến tính mạnh mẽ với hệ số tương quan R=0,7 khi bắt đầu dùng vận mạch và R=0,308 khi ngừng vận mạch Kết quả cho thấy, với IVC thấp dưới 7,5mm, CVP chủ yếu dưới 8cmH2O (17,5%), trong khi với IVC cao hơn 7,5mm, CVP chủ yếu nằm trong khoảng từ 8 đến 15cmH2O (38,75%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Viết Hậu & Đặng Vạn Phước Tạp Chí Y học Việt Nam 46
4.6 Tương quan IVC-CI % với CVP
Chỉ số CVP và IVC-CI(%) cho thấy mối tương quan tuyến tính trung bình có ý nghĩa thống kê trong các tình huống sốc và cắt vận mạch, với hệ số tương quan R lần lượt là -0.535 và -0.491 Đặc biệt, hầu hết bệnh nhân có độ xẹp tĩnh mạch chủ dưới cao (IVC-CI > 50%) có chỉ số CVP dưới 8cmH2O (40%), trong khi những bệnh nhân có độ xẹp thấp (IVC-CI ≤ 50%) lại có chỉ số CVP từ 8 đến 15cmH2O (38,75%).
Theo nghiên cứu của tác giả SPeter Stawicki, MD, Benjamin M Braslow
>60% bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chỉ số xẹp IVC-CI >60 % có CVP