Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 12 2018 đến 03 2019

TỔNG QUAN

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ

Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC nhằm ức chế dẫn truyền thần kinh của các rễ thần kinh cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống Việc tiêm thuốc này không chỉ ảnh hưởng đến các rễ thần kinh cảm giác mà còn có thể ức chế cả rễ thần kinh vận động do chúng cùng nằm trong khoang NMC, tùy thuộc vào loại thuốc và nồng độ được sử dụng.

Trong gây tê NMC có một lượng nhỏ thuốc tê đi qua màng cứng vào khoang dưới nhện tác dụng lên tủy sống [1]

GTNMC trong sản khoa được giới thiệu lần đầu vào năm 1909 bởi Stockel, khi ông sử dụng Procaine trong quá trình sinh nở và đạt tỷ lệ thành công 80% Tuy nhiên, đến năm 1931, Achille Mario Digliotti người Italia mới phát triển kỹ thuật GTNMC phân đoạn vùng thắt lưng, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực này.

Năm 1949, Martinos Curbello đã giới thiệu phương pháp thắt lưng liên tục GTNMC bằng cách đưa một catheter vào khoang NMC qua kim dẫn, cho phép thời gian gây tê không bị hạn chế.

Vào năm 1954, Hingston đã sử dụng catheter qua kim Tuohy để đưa vào khoang NMC, nhằm kéo dài thời gian giảm đau Nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏa và vị trí tác dụng của GTNMC đã thúc đẩy việc áp dụng kỹ thuật này rộng rãi từ những năm 1960 tại Canada, Úc và Hoa Kỳ.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Gây tê ngoài màng cứng hiện đang trở thành phương pháp phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt tại Vương Quốc Anh và Cộng hòa Pháp, nơi kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 60% đến 80% các trường hợp sinh đẻ.

 Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng

Hình 1.1: Khoang ngoài màng cứng

- Tủy sống có 3 màng bao bọc:

 Màng nuôi bọc sát tủy sống

Màng nhện bám chặt vào màng cứng bên ngoài, do đó, khi màng cứng bị chọc thủng, màng nhện cũng sẽ bị ảnh hưởng Giữa màng nhện và màng nuôi có chứa dịch não tủy.

Màng cứng là lớp ngoài cùng và dày nhất trong ba lớp màng bảo vệ não và tủy sống Tại lỗ chẩm, màng cứng gắn chặt vào xương, tạo nên sự ngăn cách giữa khoang NMC tủy sống và khoang NMC não, khiến chúng không thông với nhau.

- Từ da vào khoang NMC phải đi qua các lớp: da  tổ chức dưới da  dây chằng sau gai  dây chằng liên gai  dây chằng vàng  khoang NMC

- Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớn nhất là da rồi đến dây chằng vàng

Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng, kéo dài từ lỗ chẩm đến xương cùng Trong khi màng cứng kết thúc ở đốt sống cùng 2, khoang NMC lại kết thúc ở khe xương cùng.

Trên thiết đồ cắt ngang, khoang NMC hẹp ở phía trước và rộng hơn ở phía sau cùng hai bên Đối với các đốt sống cổ, bề dày của khoang này chỉ khoảng 1 mm ở phía sau, trong khi ở vùng thắt lưng, kích thước rộng nhất dao động từ 4 đến 8 mm.

- Thể tích khoang NMC khoảng 115 – 275 ml

- Trong khoang NMC có chứa:

 Các tổ chức liên kết lỏng lẻo

 Động mạch, tĩnh mạch nhỏ

 Rễ thần kinh tủy sống

- Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống tránh khỏi chấn động, sức ép

- Khoang NMC có áp lực âm

- Những chất tiêm vào khoang NMC có một lượng nhỏ theo đường bạch mạch và rễ thần kinh để vào khoang dưới nhện nhưng ít gây tai biến [1]

 Các thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng

 Dược lý và cơ chế tác dụng

Bupivacain là một loại thuốc gây tê tại chỗ thuộc nhóm amid, nổi bật với thời gian tác dụng kéo dài Thuốc hoạt động bằng cách phong bế sự dẫn truyền xung thần kinh, giảm tính thấm của màng tế bào thần kinh đối với ion Na+, từ đó mang lại hiệu quả giảm đau hiệu quả.

- Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain

Bupivacain, một loại thuốc gây tê phổ biến, được sử dụng trong nhiều phương pháp gây tê vùng như gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng và gây tê thân thần kinh Thời gian tác dụng của bupivacain không có sự khác biệt đáng kể giữa các chế phẩm có chứa và không chứa epinephrin.

Tốc độ hấp thu của bupivacain chịu ảnh hưởng bởi tổng liều, nồng độ thuốc, phương pháp gây tê, sự phân bố mạch tại vị trí tiêm và sự hiện diện của epinephrin trong dung dịch tiêm Sử dụng epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) giúp giảm tốc độ hấp thu, cho phép tăng tổng liều và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ.

- Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với thời gian bán thải là 1,5

- 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiện tượng tích lũy chậm

- Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dây thần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 -

Bupivacain, một loại thuốc gây tê, có nồng độ cao nhất trong các cơ quan được tưới máu nhiều như não, cơ tim, phổi, thận và gan sau 45 phút Thuốc này có khả năng gắn kết cao với protein huyết tương (95%) và chủ yếu được chuyển hóa ở gan, tạo thành 2, 6-pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acid glucuronic Chỉ có 5% bupivacain được thải ra ngoài qua nước tiểu dưới dạng không đổi.

 Tác dụng không mong muốn :

- Hiếm gặp các phản ứng dị ứng

- Tụt huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống

- Tuần hoàn: suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều

- Thần kinh trung ương: mất ý thức và co giật do quá liều

- Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm

- Ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra khi sử dụng quá liều thuốc tê hay tiêm nhầm thuốc tê trực tiếp vào mạch máu

+ Triệu chứng ngộ độc thần kinh: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nặng có thể co giật, hôn mê

+ Triệu chứng ngộ độc tim mạch: chậm nhịp tim, loạn nhịp thất, ngừng tim

- Gây tê tủy sống gây tụt huyết háp nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng do phong bế hệ giao cảm [2]

 Dược lý và cơ chế tác dụng

- Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh họ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin

- Fentanyl liều cao hầu như không ảnh hưởng đến chức năng tim và làm giảm biến chứng nội tiết do stress

- Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ

- Giống như các dạng opioid khác, fentanyl gây ức chế hô hấp, có thể làm co cứng cơ, và chậm nhịp tim

Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương và được chuyển hóa tại gan thành chất mất hoạt tính, trong khi khoảng 10% được đào thải qua nước tiểu dưới dạng không đổi Fentanyl cũng phân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa.

 Tác dụng không mong muốn

- Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, dị ứng

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng

- Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua

- Hô hấp: ho, thở châm, suy hô hấp, co thắt thanh quản

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Sản phụ đã được thực hiện gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ

 Giảm đau được thực hiện ở giai đoạn Ib (CTC mở 3 cm)

 Trước khi làm giảm đau đã được theo dõi monitor sản khoa không có biểu hiện thai suy

 Các hồ sơ sản phụ không thuộc nhóm tiêu chuẩn lựa chọn ở trên.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Có 50 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 3/2019

 Lựa chọn sản phụ vào các nhóm nghiên cứu theo danh sách các sản phụ đã được làm giảm đau trong đẻ tại khoa đẻ

 Tìm hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu được lập sẵn (phụ lục)

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20

- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, phương sai

- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p< 0,05)

2.2.7.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

* Tuổi sản phụ: tính theo năm

* Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm: cán bộ viên chức, nhân viên văn phòng, công nhân – nông dân, khác

* Địa chỉ: chia làm 2 nhóm: thành thị và nông thôn

* Tuổi thai: tính theo tuần

Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS tại các thời điểm quan trọng: trước khi giảm đau khi cổ tử cung mở 3 cm, sau khi giảm đau 30 phút, khi cổ tử cung mở hết và khi thai nhi được sổ.

- Là thang điểm được đánh giá dựa trên một thước dài 10 cm

- Một mặt có hình biểu tượng khuôn mặt thể hiện mức độ đau từ không đau đến đau khủng khiếp nhất

- Một mặt chia số từ 0 – 10

- Bệnh nhân sẽ nhìn vào hình biểu tượng để dịch chuyển thanh trượt trên thước tương ứng với mức độ đau mình cảm nhận

Hình: Thang điểm hình đồng dạng VAS

Hình 2.1: Thang điểm đau VAS

- Hình tượng thứ 1 A (tương ứng từ 0 đến ≤ 1) : không đau

- Đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates:

+ Tốt : điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm

+ Trung bình: từ 4,0 đến < 7,5 điểm

Cơn co tử cung là một yếu tố quan trọng trong quá trình chuyển dạ, với tần số và cường độ cơn co được ghi nhận tại các thời điểm khác nhau: trước khi giảm đau khi cổ tử cung mở 3 cm, 30 phút sau khi giảm đau và khi cổ tử cung mở hoàn toàn Việc theo dõi các cơn co này giúp đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau và sự tiến triển của quá trình sinh.

- Tần số cơn co TC: tính bằng số cơn co trong 10 phút

- Cường độ cơn co TC: tính theo mmHg

* Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib: tính bằng phút

* Thời gian chuyển dạ giai đoạn II: tính bằng phút

* Truyền oxytocin: chia 2 nhóm: có truyền – không truyền

* Cách thức đẻ: chia 3 nhóm: đẻ thường, đẻ thủ thuật, mổ đẻ

* Chỉ định đẻ thủ thuật: chia 2 nhóm: thai suy và mẹ rặn yếu

* Chỉ định mổ đẻ: chia 3 nhóm: thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến triển

* Thay đổi về mạch, huyết áp: trước, sau GTNMC 5 phút, 15 phút, 30 phút, khi CTC mở hết và rặn đẻ

* Tác dụng phụ của GTNMC: chia làm các nhóm : tụt huyết áp, buồn nôn – nôn, đau đầu, rét run, bí đái, khác

* Mức độ phong bế vận động theo Bromage [46]

Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận dộng theo tiêu chuẩn Bromage

Tiêu chuẩn Bromage Mức độ phong bế vận động

Cử động tự do hai chân Độ 0

Gập được gối, bàn chân còn vận động Độ I

Không gập được gối, bàn chân còn vận động Độ II Không cử động được 2 chân và bàn chân Độ III

* Cân nặng trẻ sơ sinh: tính theo gam

* Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau sinh

Bảng 2.2: Chỉ số Apgar (chuẩn Quốc gia năm 2007)

Các chỉ số 0 (điểm) 1 (điểm) 2 (điểm)

Nhịp tim 0 hoặc rời rạc 100 lần/1phút

Nhịp thở 0 hoặc ngáp Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to

Màu sắc da Trắng nhợt hoặc tím toàn thân

Tím từng phần Hồng hào

Trươnglực cơ Cơ nhẽo Tứ chi hơi co Tứ chi co tốt

Không có Chậm Đáp ứng tốt

< 4 : ngạt rất nặng (ngạt trắng)

- < 3 : ngạt nguy kịch, phải hồi sức tích cực

- 4 - 7 : ngạt, cần được hồi sức tốt

- > 7 : tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đảm bảo tính trung thực trong thu thập và xử lý số liệu, mang lại kết quả đáng tin cậy Những kết quả này có thể trở thành tài liệu tham khảo hữu ích cho các bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ sản khoa trong lĩnh vực sản khoa.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai ( n= n 1 = 50) Đối tƣợng Trung bình Độ lệch chuẩn

- Tuổi trung bình của sản phụ là 26,96 + 4,49 tuổi Tuổi sản phụ nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 35 tuổi

- Tuổi thai trung bình là 39,7 + 0,90 tuần Tuổi thai nhỏ nhất là 38 tuần và tuổi thai lớn nhất là 41 tuần

3.1.2 Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so

Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so

- Tỉ lệ sản phụ đẻ con so là 76% cao hơn nhiều so với tỉ lệ sản phụ đẻ con rạ là 24%

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của sản phụ (nP) Nhận xét:

Tỷ lệ sản phụ là nhân viên văn phòng chiếm 44%, cao nhất trong các nhóm nghề nghiệp Nghề nghiệp khác đứng thứ hai với 28%, trong khi cán bộ viên chức và công nhân – nông dân lần lượt chiếm 18% và 10%.

Biểu đồ 3.2: Phân bố về địa dƣ của sản phụ (nP) Nhận xét:

Nhân viên văn phòng Công nhân - Nông dân Khác

- Tỉ lệ số sản phụ sinh sống ở thành thị là 54% cao hơn so với sản phụ sinh sống ở nông thôn là 46%.

HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ

Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau (nP)

Trung bình 3,1 Độ lệch chuẩn 0,30

- Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau trung bình là 3,1 + 0,30 cm

3.2.2 Hiệu quả giảm đau trong cuộc đẻ

Biểu đồ 3.3: Mức độ đau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS) (nP) Nhận xét:

- Điểm đau trung bình của sản phụ trước khi làm giảm đau là 6,5 + 0,93

- Điểm đau trung bình sau GTNMC 30 phút là 1,56 + 0,64 Có sự giảm điểm đau rõ rệt giữa mức độ đau trước khi GTNMC và sau khi GTNMC

Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút

Sau khi CTC mở hết và rặn đẻ

Tại thời điểm CTC mở hết, sản phụ rặn đẻ có mức độ đau là 4,24 ± 1,10, tăng lên so với 30 phút sau khi giảm đau, nhưng vẫn thấp hơn đáng kể so với mức độ đau trước khi giảm đau.

Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm (nP) Điểm đau (VAS) Trước giảm đau Sau giảm đau

CTC mở hết và rặn đẻ

Không đau [0-1 điểm] 0 0 24 48 0 0 Đau ít (1-3 điểm] 0 0 26 52 13 26 Đau vừa [4-6 điểm] 25 50 0 0 36 72 Đau nhiều (6-8 điểm] 24 48 0 0 1 2 Đau khủng khiếp (8-10] điểm] 1 2 0 0 0 0

Trước khi giảm đau, tại thời điểm cổ tử cung mở 3-4cm, không có sản phụ nào không trải qua cảm giác đau hoặc chỉ đau nhẹ (0-3 điểm) Mức độ đau chủ yếu của các sản phụ là đau vừa (4-6 điểm) chiếm 50%, trong khi đau nhiều (6-8 điểm) chiếm 48% Đặc biệt, mức độ đau khủng khiếp (8-10 điểm) chỉ chiếm 2%.

- Tại thời điểm sau khi giảm đau 30 phút, 100% sản phụ chỉ còn đau ít (1-3 điểm] hoặc không đau [0-1 điểm] với tỉ lệ lần lượt là 52% và 48%

Khi cổ tử cung mở hoàn toàn, mức độ đau của sản phụ sẽ tăng cao hơn so với 30 phút sau khi giảm đau, với 26% sản phụ cảm thấy ít đau hơn.

Theo khảo sát, 3% sản phụ trải qua cơn đau nhẹ (0-3 điểm), 72% cảm thấy đau vừa phải (4-6 điểm), và chỉ 2% gặp phải cơn đau nhiều (6-8 điểm) Không có sản phụ nào phải chịu đựng mức độ đau khủng khiếp So với giai đoạn trước khi áp dụng biện pháp giảm đau, sự phân bố mức độ đau đã giảm đáng kể.

3.2.3 Tần số cơn co tử cung

Biểu đồ 3.4: Tần số cơn co TC tại các thời điểm (nP) Nhận xét:

- Tần số cơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 2,7 + 0,54 cơn co/10 phút

- Tần số cơn co TC trung bình sau khi giảm đau 30 phút là 2,86 + 0, 6 cơn co/10 phút

- Tần số cơn co TC khi CTC mở hết và rặn đẻ là 4,28 + 0,45 cơn co/10 phút

3.2.4 Cường độ cơn co TC

Biểu đồ 3.5: Cường độ cơn co TC tại các thời điểm (nP) Nhận xét:

- Cường độ cơn co TC trung bình trước khi GTNMC là 64,16 + 13,26 mmHg so với cường độ cơn co sau khi GTNMC 30 phút là 64,20 + 12,17 mmHg cho thấy sự tăng nhẹ

Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút

Sau khi CTC mở hết và rặn đẻ

Trước khi giảm đau Sau khi giảm đau 30 phút sau khi CTC mở hết và rặn đẻ

- Cường độ cơn co khi CTC mở hết và rặn đẻ là 96,9 + 11,24 mmHg tăng lên nhiều so với hai giai đoạn đầu

Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin (nP)

- Tỷ lệ truyền oxytocin là 46% ít hơn tỉ lệ không truyền oxytocin là 54%

Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytoxin (n#)

Thời điểm Trước khi giảm đau

Sau khi giảm đau 30 phút Sau khi CTC mở hết và rặn đẻ

Tần số (cơn co/10 phút) ( ̅± SD)

Trước khi giảm đau, tần số cơn co tử cung là 2,81 ± 0,48 cơn co/10 phút Sau 30 phút giảm đau, tần số này tăng nhẹ lên 2,93 ± 0,47 cơn co/10 phút Đặc biệt, khi cổ tử cung mở hoàn toàn và trong quá trình rặn đẻ, tần số cơn co tăng lên đáng kể, đạt 4,22 ± 0,42 cơn co/10 phút.

Cường độ cơn co tử cung trước khi giảm đau là 64,44 ± 12,08 mmHg Sau khi giảm đau 30 phút, cường độ này giảm nhẹ xuống còn 63,33 ± 10,26 mmHg Tuy nhiên, khi cổ tử cung mở hết và trong quá trình rặn đẻ, cường độ cơn co tăng lên đáng kể, đạt 98,70 ± 9,26 mmHg.

3.2.6 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II

Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II (nP) Đặc điểm Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn

- Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib ở nhóm 1 là 277,70 + 63,96 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút

- Thời gian chuyển dạ trung bình của giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút Thời gian chuyển dạ ngắn nhất là 15 phút và thời gian chuyển dạ dài nhất là 120 phút

Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ (nP)

Cách thức đẻ N % Đẻ thường 49 98 Đẻ thủ thuật 1 2 Đẻ mổ 0 0

- Tỷ lệ đẻ thường là 98%, chỉ có một trường hợp đẻ thủ thuật dùng forceps (chiếm 2%) do mẹ rặn yếu, không có trường hợp nào chuyển mổ lấy thai

3.2.8 Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng

Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của GTNMC (nP)

Buồn nôn, nôn 1 2 Đau đầu 0 0

- Tỉ lệ tác dụng phụ là 2% trong đó là một trường hợp sản phụ xuất hiện nôn, buồn nôn (2%) Ngoài ra chưa ghi nhận các tác dụng phụ khác

3.2.9 Thay đổi về mạch và huyết áp

Bảng 3.10: Thay đổi về mạch (lần/phút) và huyết áp (mmHg) (nP)

Huyết áp tối đa ( ̅± SD)

Huyết áp tối thiểu ( ̅± SD)

- So với thời điểm trước khi GTNMC trị số mạch và huyết áp của sản phụ thay đổi không đáng kể (t-test, p>0,05)

3.2.10 Mức độ phong bế vận động theo Bromage

Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động (nP)

Mức độ phong bế vận động N % Độ 0 50 100 Độ 1 0 0 Độ 2 0 0 Độ 3 0 0

- 100% các sản phụ được GTNMC không bị phong bế vận động.

TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH

Bảng 3.12: Cân nặng của trẻ sơ sinh (nP)

Trung bình (gam) 3230 Độ lệch chuẩn 305,89

- Cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh là 3230 + 305,89 gam Trẻ sơ sinh có cân nặng nhẹ nhất là 2900 gam và trẻ có cân nặng lớn nhất là 4200 gam

3.3.2 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh

Bảng 3.13: Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh (nP)

Chỉ số Apgar 1 phút 5 phút

- Không có trường hợp nào chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh < 7 điểm ở cả hai thời điểm 1 phút và 5 phút.

BÀN LUẬN

Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu

4.1.1 Tuổi sản phụ Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,96 + 4,49 tuổi thấp hơn một số nghiên cứu khác như của Vũ Thị Hồng Chính là 28,02 + 4,48, Nguyễn Văn Chinh là 28,21 + 0,69 tuổi, Trần Thị Thúy là 27,14 + 4,28 tuổi [4, 5, 11] Sự khác biệt này có thể là do sự khác nhau về địa điểm, thời gian tiến hành nghiên cứu

Theo nghiên cứu, 86% sản phụ trong độ tuổi 18 - 30 có sức khỏe và khả năng sinh sản ổn định, giúp giảm thiểu tác động của tuổi tác đến hiệu quả của thuốc gây tê Ngược lại, sản phụ lớn tuổi có thể gặp phải những thay đổi về giải phẫu cột sống và tổ chức xơ, dẫn đến hẹp lỗ liên hợp và ảnh hưởng đến liều lượng thuốc tê Hơn nữa, sự giãn nở của khung chậu và quá trình xóa mở cổ tử cung ở sản phụ lớn tuổi cũng kém hơn, làm tăng nguy cơ gặp khó khăn trong quá trình sinh nở.

Nghiên cứu cho thấy tuổi thai trung bình là 39,7 ± 0,91 tuần, với 100% thai đủ tháng (từ 38 - 42 tuần) Điều này giúp giảm thiểu các yếu tố ảnh hưởng của thai non tháng hay già tháng đối với chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh, khi đánh giá tác động của GTNMC lên thai nhi.

4.1.3 Nghề nghiệp của sản phụ

Theo biểu đồ 3.1, có sự phân bố không đều về nghề nghiệp giữa các sản phụ

Tỷ lệ sản phụ trong nhóm cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng chiếm 62%, trong khi tỷ lệ sản phụ là công nhân và nông dân chỉ đạt 10% Ngoài ra, 28% sản phụ thuộc vào các nghề nghiệp khác.

Sự khác biệt trong khả năng chịu đau giữa các nhóm sản phụ có thể xuất phát từ điều kiện kinh tế, khi nhóm cán bộ viên chức và nhân viên văn phòng thường có điều kiện tốt hơn so với nhóm công nhân và nông dân Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy những người làm việc trí óc, ít vận động thường có khả năng chịu đau kém hơn so với lao động phổ thông.

Số lượng sản phụ là cán bộ, công nhân viên chức và nhân viên văn phòng tìm kiếm biện pháp giảm đau trong quá trình sinh nở chiếm tỷ lệ lớn.

Tỉ lệ sản phụ ở thành thị đạt 54%, trong khi ở nông thôn là 46% Mặc dù mức sống ở nông thôn thường thấp hơn, nhưng tỉ lệ sản phụ sử dụng biện pháp giảm đau trong sinh nở giữa hai khu vực không có sự chênh lệch lớn Điều này cho thấy nhu cầu giảm đau của sản phụ rất cao, cùng với sự phổ biến của phương pháp giảm đau bằng GTNMC, mặc dù chi phí của phương pháp này vẫn còn khá cao.

Hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ

Trước khi thực hiện giảm đau, điểm đau trung bình của sản phụ ở mức 6,5 ± 0,93 khi cổ tử cung mở 3-4 cm Sau 30 phút thực hiện giảm đau, điểm đau trung bình giảm xuống còn 1,56 ± 0,64 Điều này cho thấy sự giảm đau rõ rệt giữa thời điểm trước và sau khi thực hiện giảm đau.

Khi cổ tử cung (CTC) mở hết và sản phụ bắt đầu rặn đẻ, mức độ đau tăng lên trung bình là 4,24 ± 1,10, đánh dấu giai đoạn đau nhất trong quá trình chuyển dạ Tuy nhiên, nhờ vào việc giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), điểm đau trong giai đoạn này vẫn thấp hơn đáng kể so với thời điểm trước khi áp dụng biện pháp giảm đau Điều này cho thấy rằng, GTNMC có hiệu quả trong việc giảm đau tốt trong giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ và có tác dụng giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai.

Theo bảng 3.4, trước khi thực hiện GTNMC, 100% sản phụ trải qua các mức độ đau từ vừa, nhiều đến khủng khiếp với tỉ lệ lần lượt là 50%, 48% và 2% Tuy nhiên, sau 30 phút thực hiện GTNMC, không còn sản phụ nào cảm thấy đau ở các mức độ này, 100% sản phụ không đau và chỉ đau ít (0 - 3 điểm) Kết quả cho thấy phương pháp giảm đau này đạt hiệu quả 100% ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ Kết quả của nghiên cứu chúng tôi tương đồng với các tác giả khác như Trần Thị Hoàn Mỹ (91,4%), Vũ Thị Hồng Chính (100%) và Đỗ Văn Lợi (96%).

Tại thời điểm mở hết CTC và sổ thai, 98% sản phụ chỉ cảm thấy đau ở mức độ ít (1-3 điểm) và đau vừa (4-6 điểm), với tỷ lệ tương ứng là 26% và 72% Chỉ còn 2% sản phụ trải qua đau nhiều, giảm đáng kể so với 48% trước khi áp dụng giảm đau Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng cho thấy 97,5% sản phụ không được giảm đau trong quá trình sinh thường đã trải qua cơn đau rất nặng (7-10 điểm) Điều này chứng tỏ hiệu quả của giảm đau GTNMC trong giai đoạn II của chuyển dạ, giúp sản phụ tránh khỏi cơn đau khủng khiếp nhất Tuy nhiên, một hạn chế của nghiên cứu là chưa thực hiện so sánh với nhóm đối chứng để có đánh giá khách quan hơn.

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng tại Trường Đại học Y Dược, VNU chỉ cung cấp những đánh giá định tính, góp phần vào việc hiểu rõ hơn về vấn đề nghiên cứu.

Thang điểm đau VAS là một thước đo chủ quan, phụ thuộc vào ngưỡng chịu đau của từng sản phụ, cũng như các yếu tố như trình độ học vấn, nghề nghiệp, con rạ hay con so, và điều kiện kinh tế xã hội Nghiên cứu của Dorman (1983) và Decca (2004) cho thấy cảm nhận đau trong giai đoạn II của chuyển dạ ảnh hưởng đến phương pháp sinh, với mức độ đau cao làm giảm tỷ lệ sinh thủ thuật Do đó, cần có sự tư vấn và phối hợp giữa bác sĩ và sản phụ để đạt được mức độ giảm đau tối ưu và giảm tỷ lệ sinh thủ thuật.

Phương pháp giảm đau GTNMC hiệu quả trong giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ và đạt hiệu quả giảm đau trung bình trong giai đoạn sổ thai.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sản phụ thực hiện GTNMC được truyền oxytocin là 46%

Tỉ lệ truyền oxytoxin trong giảm đau GTNMC của các tác giả Raabe, Bates, Hendrik, dao động từ 31% - 39% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [25,

Sự khác biệt trong việc chỉ định truyền oxytocin trong nghiên cứu của chúng tôi có thể là do phạm vi rộng hơn so với các nghiên cứu quốc tế, cùng với những khác biệt về tình trạng lâm sàng của từng sản phụ được nghiên cứu.

4.2.3.Tác động lên cơn co tử cung

Theo biểu đồ 3.4 và 3.5 không thấy sự thay đổi bất thường về tần số cơn co

Chúng tôi đã nghiên cứu tác động của GTNMC lên cơn co tử cung (TC) ở nhóm sản phụ không truyền oxytoxin để loại bỏ yếu tố gây nhiễu Kết quả cho thấy, cường độ cơn co TC trước khi giảm đau là 64,44 ± 12,08 mmHg, và sau 30 phút giảm đau, cường độ này giảm nhẹ xuống còn 63,33 ± 10,26 mmHg, theo bảng 3.6.

Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều tác giả khác như Raabe, Bates, Kamile và Coch, cho thấy cường độ cơn co tử cung suy giảm trong 30 phút sau khi sử dụng GTNMC Tuy nhiên, cường độ này có thể trở lại bình thường tự nhiên hoặc nhờ vào truyền oxytocin Rahm đã nghiên cứu trên 278 sản phụ và phát hiện nồng độ oxytocin trong máu giảm ở nhóm có GTNMC trước và sau khi gây tê, so với nhóm không sử dụng GTNMC.

Tại thời điểm CTC mở 10cm và rặn đẻ, tần số và cường độ cơn co TC tăng lên đáng kể phù hợp với sinh lí chuyển dạ

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng GTNMC có thể hạn chế hoạt động của tử cung trong quá trình chuyển dạ, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng này không đáng kể và có thể được điều chỉnh thông qua việc truyền oxytocin.

4.2.4 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II

Theo bảng 3.7, thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn Ib là 277,70 ± 63,96 phút, với thời gian ngắn nhất là 150 phút và dài nhất là 400 phút Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng, trong đó thời gian chuyển dạ trung bình là 239,25 phút, nhưng thấp hơn so với báo cáo của Zhang G và cộng sự với thời gian trung bình là 497,9 phút Sự khác biệt này có thể do nhiều yếu tố ảnh hưởng, bao gồm tuổi của sản phụ, số lần sinh, và tình trạng sức khỏe như béo phì.

Thời gian chuyển dạ trung bình giai đoạn II là 49,74 + 27,00 phút, ngắn nhất là 15 phút và dài nhất là 120 phút Thời gian chuyển dạ giai đoạn II trong nghiên

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại Trường Y Dược, ĐHQGHN cho thấy thời gian cứu là 18,1 phút, dài hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng nhưng ngắn hơn so với kết quả của Zhang G và cộng sự, với thời gian là 54,3 phút [6, 50].

Nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của GTNMC có thể làm kéo dài thời gian chuyển dạ trong giai đoạn Ib và II, hoặc chỉ kéo dài giai đoạn II mà không ảnh hưởng đến giai đoạn Ib.

Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả trẻ sơ sinh đều đủ tháng và không có trẻ nào có cân nặng dưới 2500g, điều này giúp loại bỏ các yếu tố nhiễu và đảm bảo tính chính xác trong việc đánh giá tác động của GTNMC lên thai nhi.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả trẻ sơ sinh đều đạt điểm Apgar trên 8 tại cả hai thời điểm 1 phút và 5 phút sau khi sinh Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của Vũ Thị Hồng Chính, Nguyễn Văn Chinh, Lê Minh Tâm và nhiều tác giả quốc tế khác.

Nghiên cứu của Janja (2000), Matouskova (1979), Caracostea (2007) và Decca (2004) cho thấy có sự giảm nhẹ nồng độ SaO2 và SpO2 ở thai nhi trong 10 phút đầu sau khi sử dụng GTNMC, nhưng nồng độ này nhanh chóng trở lại bình thường Đồng thời, các nghiên cứu cũng thống nhất rằng GTNMC không ảnh hưởng đến pH máu thai nhi và chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh.

Như vậy, với kết quả nghiên cứu này chúng tôi không thấy có ảnh hưởng bất lợi của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi

Tiêu đề	Đánh Giá Hiệu Quả Của Phương Pháp Gây Tê Ngoài Màng Cứng Lên Cuộc Chuyển Dạ Đẻ Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương Từ 12/2018 Đến 03/2019
Tác giả	Vũ Thị Luyên
Người hướng dẫn	PGS.TS Vũ Văn Du, TS.BS Đỗ Văn Lợi
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Dược
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	52
Dung lượng	0,97 MB