Tính cấp thiết của đề tài
Sau khi đổi mới sang nền kinh tế thị trường, đất nước ta đã có sự phát triển mạnh mẽ, đi kèm với những biến đổi sâu sắc về hệ thống chính sách xã hội, đặc biệt là hệ thống An sinh xã hội (ASXH) Bảo đảm ASXH trở thành nhiệm vụ trọng tâm trong thời kỳ mới, trong đó bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò chủ đạo và quan trọng BHYT không chỉ là một chính sách xã hội lớn mà còn mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, góp phần thực hiện công bằng xã hội và có những chuyển biến tích cực trong việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký Việc này giúp người nghèo và cận nghèo giảm bớt gánh nặng kinh tế khi ốm đau, trong khi các đối tượng có công cách mạng được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Ngày 13 tháng 6 năm 2014, Quốc hội đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, mang lại nhiều đổi mới trong chính sách bảo hiểm y tế Các thay đổi bao gồm thông tuyến huyện trong khám, chữa bệnh BHYT, thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, và đưa chi phí trực tiếp cùng phụ cấp lương vào giá dịch vụ thanh toán BHYT Những nội dung này không chỉ nâng cao quyền lợi cho người tham gia BHYT mà còn đặt ra thách thức trong việc quản lý khám, chữa bệnh do chi phí gia tăng.
Tại Quảng Nam, gần 1,4 triệu người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), chiếm hơn 90% dân số toàn tỉnh, với 39/39 cơ sở y tế hợp tác với Bảo hiểm xã hội tỉnh Tuy nhiên, Quảng Nam là một trong những tỉnh có tỷ lệ bội chi cao so với cả nước trong năm qua.
Năm 2016, quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tại tỉnh đã bội chi hơn 231 tỷ đồng, chiếm gần 30% quỹ khám chữa bệnh Do đó, việc tăng cường quản lý nhà nước về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là rất cần thiết để khắc phục tình trạng này Đồng thời, việc cải thiện công tác quản lý cũng sẽ bảo vệ quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Mục tiêu nghiên cứu
- Tổng hợp và hệ thống hóa cơ sở lý luận liên quan quản lý nhà nước về khám, chữa bệnh BHYT
- Phân tích thực trạng tổ chức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội Quảng Nam
- Từ đó, đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý nhà nước về chi KCB BHYT tại BHXH Quảng Nam
Đối tƣợng, phạm vi nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu về hệ thống quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam
- Về nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng công tác quản lý chi trả khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Nam
- Về không gian: Đề tài đƣợc tiến hành nghiên cứu các nội dung trên tại BHXH tỉnh Quảng Nam
- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2012– 2016.
Phương pháp nghiên cứu
Để thực hiện mục tiêu nghiên cứu trên, đề tài sử dụng các phương pháp sau:
- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp
- Phương pháp khảo sát thông qua bảng câu hỏi
- Phương pháp phân tích, phương pháp so sánh, phương pháp tổng hợp.
Bố cục luận văn
Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành ba chương, bao gồm:
Chương 1: Một số vấn đề lý luận cơ bản về quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh Bảo hiển y tế
Chương 2: Thực trạng công tác quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam
Chương 3: Giải pháp tăng cường quản lý nhà nước về chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Quảng Nam.
MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
KHÁI QUÁT QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm gánh nặng tài chính cho người dân Chính sách này tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, đồng thời thực hiện mục đích công bằng và nhân đạo trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng được chỉ định, do Nhà nước tổ chức thực hiện và không vì mục đích lợi nhuận.
Vai trò và ý nghĩa của BHYT:
Giúp người dân vượt qua khó khăn tài chính khi gặp rủi ro sức khỏe, đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh và điều trị là mục tiêu quan trọng.
Hải là nơi tạo điều kiện cho mọi người dân tiếp cận dịch vụ y tế hiện đại, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Mặc dù dịch vụ y tế ngày càng đắt đỏ và giá thuốc có xu hướng tăng, mọi người vẫn được đảm bảo quyền lợi KCB và điều trị.
Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc chia sẻ và phân tán rủi ro, đồng thời tăng cường nguồn tài chính cho ngành y tế Chính sách này không chỉ nâng cao quy mô và chất lượng dịch vụ y tế mà còn giảm bớt gánh nặng ngân sách cho y tế, giúp đầu tư vào các lĩnh vực quan trọng khác BHYT đảm bảo rằng người nghèo không còn lo lắng về việc thiếu chăm sóc sức khỏe khi ốm đau, từ đó tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho mọi tầng lớp, đặc biệt là người nghèo và cận nghèo Điều này thể hiện sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, khi mọi người, bất kể giàu hay nghèo, đều có quyền sử dụng dịch vụ y tế Hơn nữa, việc chia sẻ rủi ro giữa các nhóm người khỏe mạnh và ốm yếu, cũng như giữa người giàu và người nghèo, thể hiện tính nhân văn sâu sắc của BHYT, cần được khuyến khích và phát triển.
Bảo hiểm y tế chia sẻ rủi ro giữa các thành viên, nơi số đông hỗ trợ số ít Người khỏe mạnh giúp đỡ người ốm, trong khi những người có khả năng tài chính góp phần hỗ trợ những người gặp khó khăn.
Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định dựa trên tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế Các yếu tố tính toán bao gồm tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu.
+ Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT
Chi phí khám bệnh và chữa bệnh bảo hiểm y tế được chia sẻ giữa quỹ BHYT và người tham gia Mục tiêu lớn của Đảng và Nhà nước là đảm bảo mọi người dân đều được tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản khi ốm đau Do đó, việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là cần thiết Bên cạnh sự hỗ trợ từ Nhà nước, người dân cũng cần đóng góp một phần từ thu nhập của mình để cùng chia sẻ chi phí khám chữa bệnh Điều này không chỉ giúp giảm gánh nặng cho Nhà nước mà còn bảo vệ quyền lợi của người tham gia Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý tổ chức bảo hiểm y tế và các khoản chi phí hợp pháp liên quan.
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam chủ yếu được hình thành từ các nguồn đóng góp của người lao động, bao gồm những người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn và hợp đồng có thời hạn từ 3 tháng trở lên, cũng như cán bộ, công chức, viên chức Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung từ bảo hiểm xã hội (BHXH) dành cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và trợ cấp thất nghiệp.
+ Ngân sách nhà nước đóng phí BHYT cho đối tượng chính sách, ưu đãi xã hội như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi,
+ Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cho đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên
+ Cá nhân tự đóng theo hộ gia đình
Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) được quản lý một cách tập trung, công khai và minh bạch, nhằm đảm bảo sự cân đối giữa thu chi và được Nhà nước bảo hộ Với vai trò quan trọng trong việc chi trả cho những người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh, quỹ này đóng góp vào sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trên toàn quốc, do đó, việc quản lý nguồn thu và chi tiêu quỹ là rất cần thiết.
Quản lý quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) cần được thực hiện một cách cẩn thận và minh bạch để tránh lạm dụng và sử dụng sai mục đích Việc quản lý quỹ phải được tập trung và thống nhất, với quy trình chi quỹ rõ ràng và minh bạch nhằm nâng cao hiệu quả quản lý chi tiêu của quỹ BHYT.
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành từ 90% tổng số thu BHYT có giá trị sử dụng trong năm Quỹ này có vai trò quan trọng trong việc chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí điều trị cho người bệnh sở hữu thẻ BHYT.
- Quỹ KCB BHYT chi trả các chi phí sau:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
Vào ngày 15/04/1992, trong phiên họp kỳ thứ 11 của Quốc hội khóa VIII, Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã được sửa đổi, tạo tiền đề cho việc triển khai chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam Điều 39 của Hiến pháp quy định rằng "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe", đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho sự hình thành và phát triển của chính sách BHYT.
NỘI DUNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KHÁM CHỮA BỆNH
1.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT Định nghĩa về tuyên truyền, chủ tịch Hồ Chí minh cho rằng: "Tuyên truyền là đem một việc gì đó nói cho dân hiểu, dân theo, dân làm Nếu không đạt mục đích đó là tuyên truyền thất bại"
- Nhƣ vậy, tuyên truyền có ba nội dung chủ yếu là:
+ Thông tin để tuyên truyền (gồm cả định hướng thông tin);
+ Giáo dục và vận động người dân;
+ Tổ chức mọi người đi tới hành động
Tuyên truyền và phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) là bước đầu tiên giúp người lao động, đơn vị sử dụng lao động và cộng đồng hiểu rõ các chính sách, trách nhiệm và quyền lợi mà họ được hưởng Hoạt động này nhằm đưa chính sách BHYT đến gần hơn với người dân Nhiều trường hợp mất quyền lợi BHYT khi ốm đau, bệnh tật xuất phát từ việc chưa hiểu đúng giá trị và bản chất của chính sách này, với nhiều người vẫn nhầm lẫn rằng BHYT chỉ là một hình thức kinh doanh bảo hiểm Do đó, việc tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách và pháp luật về BHYT có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao nhận thức và bảo vệ quyền lợi của người dân.
Bài viết nhằm nâng cao nhận thức cho người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, đảng viên và nhân dân tỉnh về các quan điểm, chủ trương của Đảng cũng như chính sách, pháp luật của Nhà nước liên quan đến công tác bảo hiểm y tế (BHYT) trong bối cảnh mới Mục tiêu chính là thúc đẩy BHYT cho người lao động và BHYT toàn dân, đảm bảo quyền lợi sức khỏe cho mọi người.
Để nâng cao vai trò và trách nhiệm của các cấp uỷ đảng, chính quyền, tổ chức chính trị - xã hội trong việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT, cần tăng cường lãnh đạo và chỉ đạo xây dựng chương trình, kế hoạch thực hiện hiệu quả chủ trương, chính sách BHYT Việc triển khai thực hiện Luật BHYT ở các cấp, các ngành và toàn xã hội là rất quan trọng để đảm bảo quyền lợi cho người dân.
- Đấu tranh, phản bác các luận điệu xuyên tạc quan điểm, đường lối của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT
Nội dung công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT:
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) có ý nghĩa quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe cho người dân và toàn xã hội, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống Lợi ích của BHYT không chỉ mang lại sự an tâm cho mỗi cá nhân mà còn giảm bớt gánh nặng cho hệ thống y tế Mức đóng và mức hưởng của BHYT được quy định rõ ràng, cùng với phương thức và thủ tục tham gia đơn giản, giúp người dân dễ dàng tiếp cận Các cấp ủy, chính quyền, đơn vị, trường học và doanh nghiệp có trách nhiệm lãnh đạo và tổ chức triển khai chính sách BHYT, đảm bảo rằng mọi người đều được hưởng quyền lợi từ chính sách này.
Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân và Chiến lược phát triển Ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam giai đoạn 2013 - 2020, theo Quyết định số 1215/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, nêu rõ các quan điểm, chủ trương, nhiệm vụ và giải pháp liên quan đến BHYT Đặc biệt, cần quán triệt Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư Trung ương Đảng về việc đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới, cùng với Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường lãnh đạo Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020 Đồng thời, Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội khóa XIII và Chương trình hành động số 26-CTr/TU cũng nhấn mạnh việc thực hiện chính sách BHYT, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân và tăng cường sự lãnh đạo của Đảng trong lĩnh vực này.
Trong thời gian qua, chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) đã đạt được nhiều kết quả quan trọng Hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện BHXH, BHYT ngày càng hoàn thiện, giúp công tác quản lý nhà nước được tăng cường Số lượng người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, quyền lợi của họ được bảo đảm và các chế độ chính sách được thực hiện kịp thời, đúng quy định, cùng với việc rút gọn thủ tục hành chính Công tác tổ chức khám chữa bệnh và thanh toán chi phí BHYT cũng được cải thiện về chất lượng và quy trình, đặc biệt là đối với người nghèo, các đối tượng chính sách xã hội, người có công và trẻ em dưới 6 tuổi.
6 tuổi được tiếp cận, thụ hưởng các dịch vụ y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở
Việc sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) và Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) là cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe và khắc phục những hạn chế của luật trước đây Luật BHYT (sửa đổi, bổ sung) quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện Đặc biệt, quy định mới về tham gia BHYT theo hộ gia đình cho phép giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi, với mức đóng tối đa của người thứ nhất là 6% mức lương cơ sở Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho những người tham gia liên tục từ 5 năm trở lên và có chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở Đồng thời, luật cũng chú trọng đến quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt là người nghèo, người được bảo trợ xã hội và thân nhân người có công với cách mạng.
Các cấp ủy, chính quyền, đoàn thể có tinh thần trách nhiệm cao trong lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện công tác BHYT đã góp phần quan trọng trong việc bảo vệ quyền lợi của công nhân, người lao động Họ chủ động nắm tình hình, kịp thời phát hiện và tham mưu chỉ đạo, phối hợp với các cơ quan chức năng xử lý tình huống phát sinh và giải quyết tốt các vấn đề liên quan đến chế độ chính sách, đời sống của công nhân, người lao động Những mô hình tiên tiến như các địa phương, cơ quan, doanh nghiệp thực hiện tốt về chính sách BHXH, BHYT cũng cần được biểu dương và nhân rộng, đặc biệt là những nơi đã vận động được nhiều đối tượng tham gia BHXH, BHYT Đồng thời, cần đấu tranh, phê phán những hành vi vi phạm pháp luật về BHYT, như doanh nghiệp trốn đóng, nợ BHYT cho người lao động, trục lợi quỹ BHYT, cũng như việc lợi dụng những điểm còn bất cập của Luật BHYT để xuyên tạc ý nghĩa nhân văn của bộ luật này.
Tiêu chí đánh giá công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT:
- Đội ngũ tuyên truyền viên về BHYT đƣợc bồi dƣỡng, cung cấp tài liệu nghiệp vụ trong năm;
- Nội dung tuyên truyền liên quan đến quyền và nghĩa vụ cơ bản của đối tượng tham gia BHYT được phổ biến cho người dân
- Kinh phí đƣợc đầu tƣ cho công tác tuyên truyền
- Hình thức tuyên truyền đƣợc đổi mới
- Phạm vi đối tƣợng đƣợc tuyên truyền hàng năm
1.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT
Dự toán chi KCB BHYT là các tính toán dự kiến nhằm đảm bảo thực hiện các mục tiêu của chế độ chính sách BHYT Mỗi năm, dự toán này được lập để đáp ứng nhu cầu tổ chức và thực hiện hiệu quả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Dự toán chi KCB BHYT đƣợc xây dựng trên cơ sở:
- Uớc tính số thu BHYT của tất cả các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT trong năm tài chính
- Chi phí KCB BHYT năm trước đó và 06 tháng đầu năm của năm lập dự toán Chi phí KCB BHYT bao gồm:
+ Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục, đơn vị sử dụng lao động (đủ điều kiện)
+ Chi thanh toán trực tiếp cho các đối tƣợng tham gia BHYT tại cơ quan BHYT (cơ quan BHYT ở Việt Nam hiện nay là BHXH)
Cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm y tế sẽ được chi trả cho các khoản khám chữa bệnh của bệnh nhân, bao gồm chi phí khám chữa bệnh tại tỉnh nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, chi phí khám chữa bệnh đa tuyến trong tỉnh và chi phí khám chữa bệnh đa tuyến ngoài tỉnh.
Dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm sự thay đổi giá của các dịch vụ kỹ thuật mới, việc đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại tại các cơ sở KCB, cũng như việc triển khai thêm các dịch vụ kỹ thuật thông thường và dịch vụ kỹ thuật cao.
Dự toán chi KCB BHYT được phân bổ tại BHXH tỉnh bao gồm: chi CSSKBĐ cho cơ sở giáo dục và đơn vị sử dụng lao động đủ điều kiện, chi cho các cơ sở KCB, và chi thanh toán trực tiếp tại BHXH Quy trình lập dự toán chi KCB BHYT hàng năm được thực hiện theo các bước cụ thể để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong việc phân bổ ngân sách.
Bước 1: Hướng dẫn lập dự toán
- Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Trước ngày 25 tháng 5 hàng năm, BHXH Việt Nam ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán chi cho BHXH tỉnh
BHXH các tỉnh và thành phố trực thuộc trung ương cần tổ chức thực hiện và chỉ đạo BHXH huyện dựa trên hướng dẫn của BHXH Việt Nam trước ngày 10 tháng 06 hàng năm.
+ Phòng Kế hoạch tài chính: tổng hợp trình Giám đốc BHXh tỉnh ban hành văn bản hướng dẫn lập dự toán cho BHXH cấp huyện
- BHXH huyện: Trước ngày 20 tháng 06 hàng năm, trên cơ sở văn bản hướng dẫn, lập dự toán chi năm kế hoạch của đơn vị gửi BHXH tỉnh
+ Phòng Giám định BHYT tổng hợp và lập dự toán năm kế hoạch trình Lãnh đạo phụ trách phê duyệt và chuyển phòng Kế hoạch tài chính
CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI
1.3.1 Nhân tố về hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHYT
Chính sách và pháp luật của Nhà nước về bảo hiểm y tế (BHYT) có ảnh hưởng lớn đến việc quản lý và tổ chức hoạt động chi phí khám chữa bệnh (KCB) Qua những quy định này, Nhà nước thể hiện sự quan tâm đến đời sống của người dân và các chính sách phúc lợi xã hội.
Các văn bản quy phạm pháp luật đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) và cộng đồng về quyền lợi và trách nhiệm của họ Chúng cũng là cơ sở để kiểm tra và xử phạt các hành vi vi phạm Hệ thống luật BHYT cần rõ ràng, minh bạch, không chồng chéo và dễ hiểu, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ quan và cá nhân trong việc tuân thủ quy định về BHYT.
Để đảm bảo thực thi Luật BHYT hiệu quả, cần sớm ban hành hệ thống quy định mạnh mẽ, giúp xóa bỏ nhận thức sai lầm rằng chỉ tham gia BHYT khi có nhu cầu khám chữa bệnh Cần nâng mức hỗ trợ cho những nhóm đối tượng khó khăn để mở rộng bao phủ BHYT, giúp người dân hiểu rõ tính nhân văn của chính sách này Đồng thời, cần hoàn thiện quy định về quyền lợi và nâng cao chất lượng dịch vụ, vì mặc dù quyền lợi đã được cải thiện, vẫn còn nhiều hạn chế cần khắc phục Pháp luật BHYT hiện tại chưa quy định mức hưởng cao hơn, trong khi quỹ BHYT đang ở mức thấp, khiến nhiều bệnh nhân nặng phải chi trả hàng tỷ đồng mỗi năm.
1.3.2 Nhân tố về cơ quan BHXH
Để tổ chức bộ máy quản lý chi KCB và BHYT hoạt động hiệu quả, cần có sự tinh gọn và đúng chức năng, nhiệm vụ Việc phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận là rất quan trọng để đảm bảo hoạt động nhịp nhàng Một chính sách hợp lý nhưng không phù hợp với trình độ chuyên môn hay có sự chồng chéo trong hoạt động sẽ dẫn đến hiệu quả quản lý thấp Do đó, việc kiện toàn bộ máy tổ chức là điều cần thiết để nâng cao hiệu quả trong quản lý chi KCB và BHYT.
Cán bộ, công chức, viên chức thực hiện chi KCB BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý chi BHYT, ảnh hưởng lớn đến chất lượng dịch vụ Nhân tố con người quyết định sự thành công của các chính sách, do đó, đội ngũ cán bộ công chức cần có phẩm chất và trình độ chuyên môn cao để đảm bảo hiệu quả công việc và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
1.3.3 Nhân tố về công nghệ thông tin phục vụ cho công tác giám định BHYT
Hiện nay, số lượng hồ sơ khám chữa bệnh và bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng, trong khi đội ngũ cán bộ còn hạn chế Do đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định là rất cần thiết Công nghệ thông tin giúp rà soát toàn bộ hồ sơ giám định, kịp thời phát hiện sai sót trong chi trả của cơ sở y tế và nhanh chóng xác định số lượt bệnh nhân khám chữa bệnh.
Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố chủ quan và khách quan, trong đó các yếu tố cơ bản như hệ thống chính sách và pháp luật của nhà nước có vai trò quan trọng trong việc quản lý chi KCB BHYT Khi các quy định rõ ràng và chi tiết, công tác quản lý sẽ trở nên chặt chẽ hơn Ngoài ra, cơ cấu tổ chức của cơ quan bảo hiểm xã hội, chất lượng cán bộ công chức và cơ sở hạ tầng phục vụ quản lý cũng là những yếu tố quyết định đến hiệu quả quản lý chi KCB BHYT, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người thụ hưởng.
Qua nghiên cứu một số lý luận cơ bản, ta có thể thấy rằng quản lý nhà nýớc về chi khám, chữa bệnh BHYT là việc làm cần thiết
Nội dung quản lư nhà nước về chi khám, chữa bệnh BHYT bao gồm: + Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT
Lập dự toán chi KCB BHYT là bước quan trọng để đảm bảo nguồn tài chính cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe Thanh quyết toán chi KCB BHYT giúp kiểm tra và xác nhận tính hợp lệ của các khoản chi phí Việc thanh tra, kiểm tra chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT là cần thiết để đảm bảo tính minh bạch và đúng quy định Đồng thời, giải quyết khiếu nại, tố cáo liên quan đến chi KCB BHYT là yếu tố quan trọng để bảo vệ quyền lợi của người dân và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Khi quản lý nhà nước về chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), cần chú ý đến các yếu tố quan trọng như hệ thống chính sách và pháp luật của Nhà nước liên quan đến BHYT, vai trò của cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH), và ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT.
Phân tích và đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Nam là cần thiết, nhằm đề xuất các giải pháp hoàn thiện nội dung quản lý này.
CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT
ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA TỈNH QUẢNG NAM ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT
2.1.1 Đặc điểm tự nhiên a Vị trí địa lý
Quảng Nam là một tỉnh ven biển thuộc miền Trung Việt Nam, giáp Đà Nẵng ở phía Bắc, biển Đông ở phía Đông, tỉnh Kon Tum và Lào ở phía Tây, và tỉnh Quảng Ngãi ở phía Nam, với tổng diện tích 10.406 km2 Tỉnh có 15 huyện, 1 thị xã và 2 thành phố, với vị trí địa lý thuận lợi cho phát triển kinh tế, xã hội và giao lưu văn hóa Địa hình Quảng Nam phức tạp, từ Tây sang Đông hình thành ba kiểu cảnh quan sinh thái: núi cao phía Tây, trung du ở giữa và đồng bằng ven biển Vùng đồi núi chiếm 72% diện tích, với các đỉnh núi cao như Ngọc Linh (2.598m), Lum Heo (2.045m) và Tion (2.032m) Bên cạnh đó, hệ thống sông ngòi phát triển như sông Thu Bồn, sông Tam Kỳ và sông Trường Giang cùng nhiều hồ lớn như Phú Ninh và Khe Tân cũng góp phần tạo nên đặc trưng địa hình của tỉnh.
Bờ biển dài 125 km của miền Trung Việt Nam nổi bật với nhiều bãi tắm đẹp và nổi tiếng như Hà My ở Điện Bàn, Cửa Đại tại Hội An, Bình Minh ở Thăng Hoa, Tam Thanh tại Tam Kỳ và Bãi Rạng ở Núi Thành Các bãi biển này không chỉ thu hút du khách bởi vẻ đẹp tự nhiên mà còn mang lại trải nghiệm thư giãn tuyệt vời.
Quảng Nam có tổng diện tích tự nhiên 1.057.474 ha, bao gồm chín loại đất khác nhau như cồn cát, đất phù sa sông và biển, đất đỏ vàng, và đất bạc màu Đất phù sa ven sông là nhóm đất quan trọng nhất cho phát triển cây lương thực và cây công nghiệp ngắn ngày, trong khi đất đỏ vàng ở vùng đồi núi thích hợp cho trồng rừng và cây ăn quả lâu năm Ngoài ra, đất cát ven biển đang được khai thác cho nuôi trồng thủy sản Hiện trạng sử dụng đất của tỉnh Quảng Nam được thể hiện chi tiết trong bảng 2.1.
Bảng 2.1 Hiện trạng sử dụng đất của tỉnh Quảng Nam năm 2015
Tổng số 1,057,474 100 Đất nông nghiệp 880,689 83.29 Đất phi nông nghiệp 90,993 8.6 Đất chƣa sử dụng 85,792 8.11
(Nguồn: Cục thống kê tỉnh Quảng Nam)
Theo bảng 2.1, đất nông nghiệp chiếm tỷ lệ lớn nhất với 83.29% Bên cạnh đó, diện tích đất trống đồi trọc và đất cát ven biển chưa được sử dụng cũng đáng kể, với 85.792 ha, tương đương 8.11%.
Tính đến cuối năm 2015, Quảng Nam có dân số 1.486.790 người, mật độ dân số trung bình đạt 140 người/km2 Khu vực này có sự hiện diện của 4 tộc người thiểu số lâu đời gồm người Cơ Tu, người Co, người Gié Triêng, và người Xê Đăng, cùng với một số tộc người thiểu số mới di cư đến, tổng số dân tộc thiểu số đạt trên 100.000 người.
Bảng 2.2 Dân số trung bình tỉnh Quảng Nam (2012-2015) Đơn vị tính: người
Tổng số 1.449.000 1.460.164 1.471.806 1.480.790 Phân theo giới tính
Phân theo thành thị, nông thôn
(Nguồn: Cục thống kê tỉnh Quảng Nam)
Quảng Nam có lực lƣợng lao động dồi dào, đƣợc thể hiện ở bảng 2.3
Bảng 2.3 Lực lượng lao động từ 15 tuổi trở lên của tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2015 Đơn vị tính: người
Phân theo thành thị, nông thôn
(Nguồn: Cục thống kê tỉnh Quảng Nam)
Theo bảng 2.3, lực lượng lao động ở Quảng Nam đang có xu hướng tăng, với tỷ lệ lao động nữ luôn cao hơn nam giới Đến năm 2015, tổng số lao động vượt quá 900.000 người, trong đó lao động tại nông thôn chiếm gấp ba lần so với lao động tại thành phố Tuy nhiên, hiện nay có xu hướng chuyển dịch lao động từ nông thôn sang thành thị.
Tỉnh Quảng Nam đã ghi nhận những chuyển biến tích cực trong tình hình kinh tế - xã hội, với sự tăng trưởng kinh tế nổi bật, tổng sản phẩm năm 2016 tăng 14,8% so với cùng kỳ năm trước.
Cơ cấu kinh tế giai đoạn 2012-2016 không có sự chuyển dịch đáng kể , đƣợc thể hiện ở bảng 2.4
Bảng 2.4 Tổng sản phẩm trên địa bàn tỉnh Quảng Nam (2012-2016) Đơn vị tính: tỷ đồng
2016 (ƣớc tính) Nông, lâm nghiệp và thủy sản
Công nghiệp và xây dựng
(Nguồn: Cục thống kê tỉnh Quảng Nam)
Theo bảng 2.4, khu vực công nghiệp – xây dựng chiếm tỷ trọng lớn nhất, với 40,15% vào năm 2016 Sản xuất công nghiệp chế tạo và chế biến giữ vai trò chủ đạo, đóng góp 80,7% vào toàn ngành công nghiệp của tỉnh trong cùng năm.
Việc phát triển các khu, cụm công nghiệp và khu kinh tế mở Chu Lai sẽ thúc đẩy tỉnh trở thành tỉnh công nghiệp trước năm 2020, đồng thời đẩy nhanh quá trình đô thị hóa Sự kết hợp giữa công nghiệp hóa, đô thị hóa và lực lượng lao động dồi dào sẽ gia tăng mức độ di động dân số cả trong và ngoài tỉnh Trung bình mỗi năm, khoảng
Tỉnh đã thu hút 640 doanh nghiệp mới, nâng tổng số doanh nghiệp lên gần 4.800, tạo việc làm cho 120.000 lao động Tỷ lệ doanh nghiệp có lãi tăng từ 46,5% năm 2013 lên 49% năm 2014, cho thấy sự phát triển tích cực Các doanh nghiệp đã đóng góp 90% vào thu ngân sách, trong đó doanh nghiệp ngoài nhà nước chiếm hơn 60% Khu vực FDI cũng có sự đóng góp đáng kể, với mức trung bình hàng năm vượt 500 tỷ đồng cho ngân sách nhà nước và hơn 70% giá trị xuất khẩu toàn tỉnh.
Tốc độ tăng trưởng GDP bình quân của tỉnh Quảng Nam vẫn còn thấp, với quy mô nền kinh tế tăng trưởng nhưng chiếm tỷ trọng nhỏ GDP bình quân đầu người chưa đạt mức cao so với cả nước Ngành công nghiệp chủ yếu phát triển dựa vào khai thác tài nguyên và tiểu thủ công nghiệp, thiếu công nghiệp hỗ trợ, dẫn đến việc chưa tận dụng được cơ hội thu hút FDI và xuất khẩu Hơn nữa, ngân sách hạn hẹp không đủ nguồn lực để thực hiện các mục tiêu về xã hội và môi trường.
2.1.4 Tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam a Quá trình hình thành và phát triển
Năm 1995, một bước ngoặt quan trọng trong chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) diễn ra khi BHXH bắt buộc được triển khai cho người lao động (NLĐ) trong mọi thành phần kinh tế, cùng với sự ra đời của tổ chức BHXH Việt Nam Ngày 15/6/1995, BHXH tỉnh Quảng Nam – Đà Nẵng được thành lập Sau khi tỉnh Quảng Nam và thành phố Đà Nẵng được chia tách thành hai đơn vị hành chính độc lập, vào ngày 16/9/1997, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định số liên quan đến sự phát triển của BHXH trong khu vực này.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam được thành lập theo quyết định 1612/BHXH/QĐ-TCCB và chính thức hoạt động từ ngày 1/3/1998 Đến năm 2003, theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Nam đã được chuyển giao cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam.
Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc và tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc, cũng như bảo hiểm y tế hộ gia đình Cơ quan này quản lý quỹ bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và pháp luật hiện hành Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam chịu sự quản lý trực tiếp từ Tổng giám đốc và quản lý hành chính nhà nước tại địa phương.
Uỷ ban nhân dân tỉnh Quảng Nam.Bảo hiểm xã hội tỉnh có tƣ cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB
2.2.1 Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT
Trong những năm qua, các cấp ủy Đảng và chính quyền tỉnh đã chú trọng công tác tuyên truyền về bảo hiểm y tế (BHYT), đặc biệt là nội dung của luật BHYT và Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị Sự lãnh đạo và chỉ đạo sâu sắc từ các ngành, đoàn thể đã góp phần quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về chính sách BHYT.
Trong năm 2016, BHXH tỉnh Quảng Nam đã tích cực phối hợp với các sở, ban, ngành đoàn thể để tuyên truyền chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) Cụ thể, đã tổ chức 38 lớp tuyên truyền cho công nhân và người lao động cùng với 400 lượt người tham gia tại Thăng Bình Ngoài ra, phối hợp với Hội Liên hiệp Phụ nữ tổ chức 15 hội nghị, tập huấn cho hơn 1750 cán bộ và hội viên, và tổ chức 09 lớp tập huấn cho cán bộ Công đoàn và người lao động tại các cơ quan, doanh nghiệp Những hoạt động này đã giúp nâng cao nhận thức về BHYT cho người lao động, người sử dụng lao động và cộng đồng dân cư trên toàn tỉnh.
Công tác phối hợp tuyên truyền giữa BHXH Quảng Nam và các đơn vị truyền thông như Đài Phát thanh - Truyền hình Quảng Nam, Hội Nhà báo, Báo Quảng Nam, và Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy ngày càng chặt chẽ, với nhiều bài viết, phóng sự, tin tức và chuyên mục được đăng tải trên các phương tiện truyền thông Hình thức tuyên truyền ngày càng đa dạng và phong phú, thông tin được kiểm duyệt để đảm bảo đúng định hướng và trọng tâm theo từng giai đoạn.
BHXH tỉnh Quảng Nam đã hợp tác với Đài Phát thanh - Truyền hình tỉnh để mở chuyên mục “Tìm hiểu về chế độ chính sách BHXH, BHYT” Chương trình này có thời lượng 15 phút và sẽ được phát sóng 04 lần mỗi tháng từ năm nay.
- Thực hiện đối thoại chuyên đề về BHXH, BHYT, BHTN tại trường quay với thời lượng 10 phút/01 chương trình (năm 2016 đã tổ chức 06 lần)
Nhân dịp kỷ niệm ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam (01/7), Đài Phát thanh truyền hình tỉnh phối hợp cùng Sở Y tế và một bệnh viện công lập tổ chức chương trình khách mời tại trường quay với chủ đề "BHYT - Những quyền lợi thiết thực" Chương trình sẽ diễn ra trong 45 phút, nhằm cung cấp thông tin hữu ích về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội tỉnh đã triển khai hình thức tuyên truyền trực quan thông qua việc treo pano dọc các tuyến quốc lộ, tỉnh lộ, liên xã, khu công nghiệp, UBND xã và các cơ sở khám chữa bệnh Đồng thời, phối hợp với công ty truyền thông để treo băng rôn nhân dịp ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam.
Trong những năm qua, trang thông tin điện tử BHXH tỉnh Quảng Nam đã không ngừng được nâng cấp về hình thức, nội dung và chất lượng, thu hút lượng truy cập đáng kể Tính đến năm 2016, BHXH Quảng Nam đã thành lập đội ngũ tuyên truyền với một Phó Chánh văn phòng chuyên trách và mỗi BHXH huyện cử một cán bộ kiêm nhiệm Đội ngũ cộng tác viên bao gồm ba phóng viên từ báo Quảng Nam, một phóng viên báo Nông thôn ngày nay, một phóng viên báo Dân trí, cùng năm phóng viên từ đài Phát thanh truyền hình tỉnh Quảng Nam.
Công tác tập huấn và bồi dưỡng kỹ năng tuyên truyền cho cán bộ tại cơ sở và đại lý thu đang ngày càng được chú trọng Năm 2016, đã tổ chức 04 lớp tập huấn cho 194 nhân viên đại lý thu và 02 hội nghị tập huấn nghiệp vụ cho 320 đại lý thu Bưu điện.
2016, 100% đại lý thu Bưu điện và các cấp xã trê địa bàn tỉnh đã được đào tạo kỹ năng truyền thông về BHXH, BHYT
BHXH tỉnh Quảng Nam nhận được nguồn kinh phí ngày càng tăng hàng năm để thực hiện công tác tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật, như thể hiện trong bảng 2.6.
Bảng 2.6 Kinh phí tuyên truyền BHXH Việt Nam giao và tình hình sử dụng của BHXH tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016
Sử dụng (triệu đồng) Tỷ lệ sử dụng (%)
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam)
Từ bảng 2.6, dự toán giao hàng năm đã tăng vượt bậc từ năm 2012 đến 2016, với mức tăng hơn 11 lần Cụ thể, năm 2013 ghi nhận mức tăng hơn 37% so với năm 2012, và năm 2015, số giao hàng đã tăng mạnh từ 480 triệu đồng năm 2014 lên 2201 triệu đồng Sự gia tăng này phản ánh công tác tuyên truyền được chú trọng, đặc biệt trong năm kỷ niệm 20 năm thành lập Ngành BHXH, với nhiều hoạt động tuyên truyền được thực hiện Đến năm 2016, số giao hàng tiếp tục tăng gần 80%, cho thấy ngành BHXH ngày càng quan tâm đến công tác tuyên truyền chính sách pháp luật về BHXH, BHYT, xem đây là nhiệm vụ quan trọng để đảm bảo hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao.
BHXH tỉnh Quảng Nam chưa tận dụng hết nguồn kinh phí được giao, với tỷ lệ sử dụng chỉ đạt 94.7% vào năm 2015 và 96.4% vào năm 2016 Cụ thể, năm 2015, BHXH được giao 2.201 triệu đồng nhưng chỉ sử dụng 2.084 triệu đồng; năm 2016, số tiền được giao là 3.957 triệu đồng nhưng chỉ sử dụng 3.816 triệu đồng Để có đánh giá khách quan hơn, đề tài đã tiến hành khảo sát đội ngũ cán bộ tại BHXH Quảng Nam về công tác tuyên truyền, với kết quả được thể hiện trong bảng 2.7.
Bảng 2.7 Thống kê đánh giá mức độ hài lòng về Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT
Giá trị nhỏ nhất (mức độ)
Giá trị lớn nhất (mức độ)
Giá trị trung bình (mức độ) Độ lệch chuẩn
1 Kinh phí cấp đủ cho công tác tuyên truyền 90 2 5 3.88 832
2 Đội ngũ cán bộ tuyên truyền có trình độ đào tạo phù hợp 90 1 4 2.04 763
Chính sách mới đƣợc truyền tải kịp thời trong nội dung tuyên truyền
5 Đối tƣợng đƣợc tuyên truyền đƣợc mở rộng hàng năm, ƣu tiên đối tƣợng có hoàn cảnh khó khăn
(Nguồn: Tổng hợp từ dữ liệu khảo sát của tác giả)
Kết quả khảo sát cho thấy kinh phí tuyên truyền được đánh giá tốt với giá trị trung bình 3.88, trong đó 53.3% lựa chọn mức 4 và 21.1% ở mức 5 Tuy nhiên, trình độ đào tạo của đội ngũ làm công tác tuyên truyền chỉ đạt mức không tốt (giá trị trung bình 2.04), không có lựa chọn nào ở mức 5 và chỉ 2.2% ở mức 4, cho thấy đội ngũ chưa đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ Hình thức tuyên truyền gần đạt mức tốt với giá trị trung bình 3.34, 46.7% lựa chọn mức 4 Chính sách mới chưa được đưa vào nội dung tuyên truyền kịp thời (giá trị trung bình 3.12, 4.4% ở mức 5 và 58.9% ở mức 3) Đối tượng tuyên truyền cũng chưa mở rộng tới những người có hoàn cảnh khó khăn và vùng sâu vùng xa (giá trị trung bình chỉ đạt 2.41, không có lựa chọn ở mức độ 5) Cuối cùng, khảo sát cũng ghi nhận người tham gia BHYT biết đến chính sách qua các kênh thông tin nào, kết quả thể hiện trong biểu đồ 2.1.
(Nguồn: Tổng hợp từ dữ liệu khảo sát của tác giả) Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ các kênh thông tin người tham gia biết đến BHYT
Biểu đồ 2.1 cho thấy rằng 41% người tham gia biết đến thông tin về BHYT qua người thân, gia đình và bạn bè Ngoài ra, các hình thức tuyên truyền qua báo chí, truyền thanh và truyền hình cũng có hiệu quả, chiếm 26% Tuy nhiên, kênh tuyên truyền bằng áp phích và pano chưa mang lại hiệu quả cao, chỉ đạt 5%.
2.2.2 Lập dự toán chi KCB BHYT
Dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Nam được xây dựng theo quy định của Chính phủ, Bộ Tài chính và các hướng dẫn của BHXH Việt Nam, đồng thời thực hiện phân cấp trong việc chi KCB BHYT.
Theo quy định phân cấp, Văn phòng BHXH tỉnh Quảng Nam chịu trách nhiệm chi KCB BHYT cho các đơn vị và cơ sở y tế đủ điều kiện CSSKBĐ có hợp đồng KCB do tỉnh quản lý Trong khi đó, BHXH huyện thực hiện chi KCB cho các đơn vị trực thuộc huyện và các cơ sở y tế xã, phường, cũng như trung tâm y tế huyện theo nhiệm vụ quản lý được giao từ BHXH tỉnh Kế hoạch dự toán của tỉnh được trình bày trong bảng 2.8.
Bảng 2.8 Kế hoạch dự toán của BHXH tỉnh Quảng Nam từ 2012-2016 Đơn vị tính: triệu đồng
Nội dung 2012 2013 2014 2015 2016 Ƣớc số thu BHYT trong năm 457,530 625,419 761,272 871,672 1,012,000 Ƣớc kinh phí chi KCB trong năm 411,777 562,877 685,145 784,505 910,800
- Chi Thanh toán trực tiếp 300 395 401 400 450
- Chi tại cơ sở KCB 406,977 556,482 678,344 776,500 1,130,948 Tổng dự toán 411,777 562,877 685,145 784,505 1,139,198
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam)
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM
CĂN CỨ CỦA CÁC GIẢI PHÁP
3.1.1 Định hướng phát triển của ngành BHXH
Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 –
Năm 2020 đã chứng minh rằng bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong hai chính sách quan trọng của hệ thống an sinh xã hội (ASXH), đóng vai trò then chốt trong việc thúc đẩy tiến bộ và công bằng xã hội, đồng thời đảm bảo ổn định chính trị - xã hội và hỗ trợ phát triển kinh tế.
Mục tiêu chính của Quỹ bảo hiểm y tế là quản lý và sử dụng hiệu quả, đồng thời đảm bảo sự cân đối tài chính Chúng tôi hướng tới việc xây dựng một hệ thống bảo hiểm y tế hiện đại, chuyên nghiệp và có hiệu quả cao, đáp ứng yêu cầu của công nghiệp hóa, hiện đại hóa và hội nhập quốc tế.
Đến năm 2020, mục tiêu đặt ra là có khoảng 50% lực lượng lao động tham gia bảo hiểm xã hội, 35% tham gia bảo hiểm thất nghiệp và hơn 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế.
Quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm xã hội cùng quỹ bảo hiểm y tế một cách đúng quy định và hiệu quả là rất quan trọng để đảm bảo sự cân đối lâu dài cho quỹ bảo hiểm xã hội và sự cân đối hàng năm cho quỹ bảo hiểm y tế.
Đến năm 2015, các cơ quan trong toàn ngành phải hoàn tất việc áp dụng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN ISO 9001:2008, nhằm tiêu chuẩn hóa quy trình nghiệp vụ và quản lý đối tượng Mỗi công dân tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế sẽ được cấp một số định danh thống nhất với số định danh do Nhà nước quy định, giúp quản lý hiệu quả quá trình thu, giải quyết chính sách và chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế một cách chính xác và thuận tiện.
Kiện toàn hệ thống tổ chức bộ máy ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhằm nâng cao năng lực quản lý và thực thi công vụ của đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức Điều này góp phần quan trọng vào việc thực hiện hiệu quả các chính sách bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế, đảm bảo sự phát triển ổn định và bền vững trong lĩnh vực này.
Hoàn thiện hạ tầng công nghệ thông tin, bao gồm mạng máy tính, máy chủ, máy trạm, an ninh mạng, trung tâm dữ liệu và hệ thống phần mềm, là cần thiết để thực hiện hiệu quả các chính sách bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế Cần phát triển cơ sở dữ liệu và dịch vụ công trực tuyến trên Internet nhằm đáp ứng lộ trình cải cách trong lĩnh vực này.
* Chậm nhất đến năm 2015 đảm bảo liên thông, kết nối thông tin đƣợc giữa các đơn vị Bảo hiểm xã hội trên địa bàn tỉnh, thành phố
* Chậm nhất đến năm 2017 liên thông, kết nối thông tin giữa các đơn vị trong toàn ngành Bảo hiểm xã hội trong phạm vi cả nước
Đến năm 2020, các cơ quan thuộc ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ liên thông và kết nối thông tin với các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và các đơn vị thực hiện chế độ bảo hiểm thất nghiệp thuộc ngành lao động.
Xây dựng một hệ thống trụ sở làm việc hiện đại và khang trang nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho giao dịch và phục vụ, đồng thời đáp ứng các yêu cầu về quy mô và công năng sử dụng bền vững trong thời gian dài.
Chiến lược phát triển của ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam đến năm 2020 tập trung vào việc quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đúng quy định và hiệu quả Mục tiêu chính là đảm bảo quỹ BHYT luôn cân đối hàng năm, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Nhiệm vụ cân đối và bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là rất quan trọng, trong đó đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 đã đưa ra nhiều giải pháp hiệu quả.
Bước đầu tiên là tăng mức đóng bảo hiểm y tế theo khả năng đóng góp của người dân và ngân sách nhà nước, dựa trên quy định của Luật bảo hiểm y tế Mục tiêu là đảm bảo sự cân đối cho quỹ bảo hiểm y tế.
Sửa đổi quy định về quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo quỹ phát triển ổn định và bền vững Cần điều tiết nguồn quỹ bảo hiểm y tế kết dư theo tỷ lệ hợp lý, từ đó nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và tăng cường trách nhiệm của các địa phương trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm y tế.
Tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế cả về số lượng lẫn chất lượng là cần thiết Đổi mới phương pháp giám định theo hướng tập trung và mở rộng thực hiện giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ sẽ giúp nâng cao hiệu quả Đồng thời, việc tăng cường ứng dụng hệ thống công nghệ thông tin trong giám định bảo hiểm y tế cũng góp phần cải thiện quy trình và độ chính xác trong công tác này.
3.1.2 Định hướng phát triển y tế của tỉnh Quảng Nam
Chiến lược phát triển của tỉnh Quảng Nam tập trung vào quy hoạch y tế toàn diện, hiện đại và đồng bộ, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người dân, đặc biệt là tại khu vực miền núi và vùng đồng bào dân tộc thiểu số Mục tiêu là cải thiện chăm sóc sức khỏe, giảm tỷ lệ bệnh tật và di chứng, đồng thời tăng cường tuổi thọ và thể lực cho cộng đồng Tỉnh sẽ ổn định quy mô và chất lượng dân số thông qua việc tăng cường đầu tư của Nhà nước và khuyến khích xã hội hóa trong lĩnh vực y tế.
MỘT SỐ KIẾN NGHỊ
Chi phí y tế đang tăng nhanh chóng, trong khi tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) hầu như không thay đổi, chỉ tăng nhẹ khi mức lương cơ sở được điều chỉnh Điều này dẫn đến mức chi BHYT hàng năm gia tăng đáng kể, gây áp lực lên quỹ BHYT.
Cần điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) để phù hợp với sự gia tăng chi phí y tế Đồng thời, việc phân tầng mức đóng BHYT là cần thiết nhằm cung cấp chế độ hưởng BHYT đa dạng, từ cơ bản đến nâng cao, phục vụ tốt hơn cho những đối tượng có thu nhập cao Điều này không chỉ nâng cao chất lượng dịch vụ y tế mà còn tạo ra nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT.
Chỉ đạo các tỉnh, thành phố cân đối ngân sách và tăng mức hỗ trợ cho đối tượng cận nghèo cùng hộ gia đình nông - lâm - nghiệp có mức sống trung bình nhằm nâng cao tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế (BHYT).
3.3.2 Đối với BHXH Việt Nam Đề tài nghiên cứu trong phạm vi tại BHXH tỉnh Quảng Nam, là đơn vị thuộc BHXH Việt Nam, chịu chi phối, ràng buộc bởi những quyền hạn nhất định do BHXH Việt Nam quy định nên đề tài có những kiến nghị sau: Để làm tốt vai trò và chức năng, nhiệm vụ của mình, thời gian tới, BHXH Việt Nam cần:
Xây dựng cơ chế phối hợp giữa các cơ quan chức năng dưới sự chỉ đạo của chính quyền địa phương là rất quan trọng, đặc biệt là giữa ngành Lao động Thương binh và Xã hội với Sở Y tế Cần sớm đưa công tác chỉ đạo và tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) vào chỉ tiêu thi đua hàng năm của các ngành, cấp, và đơn vị, đồng thời coi đây là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá Chi bộ, Đảng bộ “trong sạch vững mạnh” hàng năm.
Cần thống nhất nội dung và đa dạng hóa hình thức tuyên truyền trong hệ thống BHXH, đồng thời xã hội hóa công tác này Để đảm bảo thông tin kịp thời cho báo chí về các vấn đề mới trong chính sách BHYT, các cơ quan chức năng cần lắng nghe phản ánh của báo chí về những bất cập trong chính sách BHXH Khi phát hiện sơ hở, quy định lỗi thời hoặc hiện tượng tiêu cực, các cơ quan có thẩm quyền cần tập hợp ý kiến, nghiên cứu và sửa đổi, bổ sung chính sách một cách kịp thời.
Tiếp tục hoàn thiện quy định và sớm hướng dẫn thực hiện các nội dung về bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm giải quyết những vấn đề phát sinh trong thực tiễn, đảm bảo tính phù hợp và khắc phục các vướng mắc hiện tại.
Nâng cấp và hoàn thiện các chương trình phần mềm như Hệ thống thông tin giám định BHYT, kế toán, thu để áp dụng trên toàn quốc Cập nhật và điều chỉnh kịp thời các phản ánh trong quá trình sử dụng phần mềm nhằm nâng cao hiệu quả công tác nhập dữ liệu, thống kê, báo cáo và kiểm tra, đồng thời đảm bảo phù hợp với những quy định mới.
Đào tạo nguồn nhân lực cho ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) là nhu cầu cấp thiết, không chỉ đáp ứng yêu cầu trước mắt mà còn là chiến lược phát triển bền vững cho toàn ngành BHXH Việt Nam trong tương lai.
Để đảm bảo sự phát triển bền vững của ngành BHXH, cần xây dựng kế hoạch triển khai định kỳ và lâu dài cho các lớp đào tạo nghiệp vụ Việc này sẽ giúp cập nhật những thay đổi về chính sách và pháp luật cho cán bộ, nhân viên, đồng thời nâng cao năng lực và trình độ của đội ngũ cán bộ quản lý, đáp ứng yêu cầu phát triển của ngành.
Dựa trên phân tích và đánh giá thực trạng quản lý nhà nước về chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Nam trong những năm qua, Chương 3 đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý nhà nước về vấn đề này trong thời gian tới Các giải pháp sẽ được trình bày chi tiết nhằm cải thiện hiệu quả và tính bền vững của công tác chi KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.
- Hoàn thiện công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật
- Hoàn thiện công tác lập dự toán chi KCB BHYT
- Hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCB BHYT
- Nâng cao công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT
- Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo
- Một số giải pháp khác về tổ chức bộ máy BHXH, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội quan trọng của Đảng và Nhà nước, giúp ổn định cuộc sống vật chất và tinh thần cho người dân Chính sách này không chỉ đảm bảo an toàn xã hội mà còn thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước.
BHXH tỉnh Quảng Nam đã đạt được nhiều thành tựu trong công tác quản lý chi KCB BHYT, bao gồm việc tuyên truyền nâng cao nhận thức cho người tham gia về quyền lợi của họ, thực hiện chi CSSKBĐ đúng hạn cho các đơn vị, và phát hiện nhiều vi phạm thông qua thanh tra, kiểm tra Tuy nhiên, BHXH tỉnh vẫn đối mặt với nhiều thách thức trong việc lập kế hoạch, dự toán chi và thanh quyết toán Để cải thiện công tác quản lý chi KCB BHYT, tác giả đã đề xuất một số giải pháp dựa trên việc áp dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu.
“Quản lý nhà nước về chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Nam” đã đạt đƣợc những kết quả nhƣ sau đây:
- Hệ thống hóa đƣợc các cơ sở lý luận liên quan đến công tác quản lý chi KCB BHYT
Bài viết này hệ thống hóa lý luận và phân tích thực trạng công tác quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Quảng Nam Qua đó, bài viết xác định các thành tựu đạt được, những hạn chế tồn tại và nguyên nhân dẫn đến những khó khăn trong công tác quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh này.
- Đề xuất những giải pháp, khuyến nghị nhằm hoàn thiện công tác quản lý chi KCB BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam
Luận văn này được hoàn thành nhờ nỗ lực cá nhân của tác giả, với nhiều cố gắng trong nghiên cứu lý luận và thực tiễn Mục tiêu chính là đề xuất các giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao công tác quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.