TỔNG QUAN
Dị tật phối hợp
Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn là những dị tật phổ biến liên quan đến miệng niệu đạo thấp Nghiên cứu của Khuri (theo Baskin) cho thấy khoảng 9,3% trường hợp miệng niệu đạo thấp có kèm theo tinh hoàn ẩn, trong khi 9% trường hợp có liên quan đến thoát vị bẹn.
Theo Hội Niệu Nhi Châu Âu, tỷ lệ dị tật màng nhầy đường tiểu (MNĐT) kèm theo thoát vị bẹn là từ 9-15%, trong khi tỷ lệ tinh hoàn ẩn là 10% Di tích hố bầu dục tuyến tiền liệt thường gặp ở những trường hợp MNĐT thể nặng, với tỷ lệ từ 11-50%, thể hiện qua các triệu chứng như khó khăn trong việc đặt thông niệu đạo hoặc nhiễm khuẩn đường tiểu.
Miệng niệu đạo thấp thường không đi kèm với bất thường của hệ tiết niệu, do bộ phận sinh dục ngoài phát triển muộn hơn hệ tiết niệu Theo nghiên cứu của Cerasaro, tỷ lệ miệng niệu đạo thấp kèm theo bất thường hệ tiết niệu chỉ là 1,7% Do đó, trường hợp miệng niệu đạo thấp đi kèm với thoát vị bẹn hoặc tinh hoàn ẩn không cần thiết phải thực hiện thêm các xét nghiệm khác cho hệ tiết niệu Tuy nhiên, bệnh nhân có miệng niệu đạo thấp thể nặng hoặc có bất thường ở các cơ quan khác nên được chỉ định siêu âm.
Hình 1.6 Phân loại MNĐT theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ
“Nguồn: Baskin L.S, 2012” [34] âm hệ tiết niệu kiểm tra [34], [114]
Rối loạn phát triển giới tính có thể xảy ra khi miệng niệu đạo thấp, đặc biệt khi kèm theo tinh hoàn ẩn, dương vật nhỏ và chuyển vị dương vật bìu Trong những trường hợp này, bệnh nhân cần được khảo sát nhiễm sắc thể đồ để đánh giá tình trạng một cách chính xác.
Khoảng 90% trường hợp mắc bệnh MNĐT là do khiếm khuyết đơn thuần ở dương vật, trong khi 10% còn lại thường đi kèm với các hội chứng khác như hội chứng Smith-Lemli-Opitz và hội chứng Wolf-Hirschhorn.
Phân loại miệng niệu đạo thấp
Trên thế giới, có nhiều cách phân loại miệng niệu đạo thấp Trong đó, có hai cách phân loại phổ biến được sử dụng đó là
1.6.1 Phân loại theo vị trí của miệng niệu đạo lạc chỗ
Duckett đề xuất cách phân loại này vào năm 1992 (hình 1.6)
Hình 1.7 Phân loại MNĐT theo chỗ chia đôi vật xốp (A) Vẽ xác định chỗ chia đôi (*), (B) chia đôi vật xốp ở DV xa, (C) chia đôi vật xốp ở DV gần
- Thể trước: miệng niệu đạo ở mặt bụng của quy đầu, phía sau vị trí bình thường hoặc ngay trước rãnh quy đầu
- Thể giữa: miệng niệu đạo ở thân dương vật xa (1/3 trước thân dương vật), ở 1/3 giữa thân dương vật hoặc ở thân dương vật gần (1/3 sau thân dương vật)
- Thể sau: miệng niệu đạo có thể ở gốc DV, ở bìu hoặc hoặc ở tầng sinh môn
Phân loại miệng niệu đạo thấp theo miệng niệu đạo lạc chỗ không xem xét mối liên hệ với tật cong dương vật đi kèm, điều này là một nhược điểm cần được chú ý.
1.6.2 Phân loại theo vị trí chia đôi của vật xốp
Mouriquand (2004) đã phân loại malformation niệu đạo theo vị trí chia đôi của vật xốp, đồng thời đề cập đến cong dương vật, mang lại ưu điểm hơn so với phân loại dựa trên vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ (hình 1.7) [89], [126].
Thể quy đầu với miệng niệu đạo nằm ở vị trí bình thường phía sau quy đầu có thể đi kèm với đoạn niệu đạo xa gốc dương vật bị giảm sản và cong dương vật nhẹ Ngoài ra, thể chia đôi của vật xốp ở đoạn niệu đạo xa gốc dương vật có thể xuất hiện cùng với cong dương vật nhẹ hoặc không.
-Thể chia đôi của vật xốp ở đoạn niệu đạo gần gốc dương vật có thể đi kèm với cong dương vật thể nặng
-Thể đã phẫu thuật nhiều lần nhưng thất bại: DV có nhiều mô sẹo, hẹp niệu đạo, tụt miệng niệu đạo, rò niệu đạo, cong dương vật tái phát…[89], [126]
1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI 1.7.1 Các kỹ thuật sửa tật cong dương vật
1.7.1.1 Lịch sử các kỹ thuật sửa tật cong dương vật
-Galen (129-199) và Oribasus (325-403) ghi nhận cong dương vật trong dị tật miệng niệu đạo thấp gây trở ngại cho sự giao hợp
Vua Henry II của Pháp kết hôn nhưng không có con do mắc chứng cong dương vật nặng Năm 1547, Jean Fernel đã chữa trị chứng bệnh này cho nhà vua, và sau đó ông đã có con.
-Mettauer (1842) mô tả nguyên nhân gây cong dương vật và ủng hộ quan điểm cắt mô dưới da vùng bụng dương vật để làm thẳng dương vật
-Smith (1938) ghi nhận các trường hợp miệng niệu đạo thấp đều có liên quan với cong dương vật với các mức độ khác nhau [13], [38], [70]
Vấn đề cong dương vật đã ít được chú ý cho đến năm 1965, khi Nesbit giới thiệu kỹ thuật sửa chữa tật này bằng cách cắt và khâu gấp bao trắng ở vùng lưng dương vật, theo nghiên cứu của Baskin Đến năm 1974, Gittes cũng đã có những đóng góp quan trọng trong lĩnh vực này.
Mc Laughlin đã giới thiệu một phương pháp giúp cương dương vật trong quá trình phẫu thuật, điều này đã tạo ra sự chú trọng hơn đối với việc điều trị tật cong dương vật một cách triệt để.
1.7.1.2 Phân độ cong dương vật
*Devin và Horton (1973) phân chia cong dương vật thành 3 loại theo nguyên nhân bệnh học [59]
Bài viết phân loại các khiếm khuyết niệu đạo thành ba loại: Loại 1 bao gồm những khiếm khuyết nghiêm trọng do bất thường về vật xốp, cân sâu và cân nông ở niệu đạo vùng bụng dương vật, dẫn đến thành niệu đạo mỏng và cong dương vật do mô sợi Loại 2 có vật xốp bình thường nhưng gặp phải loạn sản ở cân sâu và cân nông Cuối cùng, Loại 3 là tình trạng giảm sản nhẹ ở cân nông.
* Phân loại theo Donnahoo (1998) dựa vào thương tổn giải phẫu và chia
Hình 1.8 Phân độ cong dương vật theo Hội Niệu Nhi Hoa Kỳ
-Nhóm 1: do bất thường da -Nhóm 2: do bất thường cân nông và cân sâu -Nhóm 3: do bất thường về vật hang
-Nhóm 4: do ngắn niệu đạo bẩm sinh
*Theo phân loại của Lindgren và Reda (1998) [82]
- Cong thể nhẹ: khi dương vật cong < 30 o
- Cong thể nặng: khi dương vật cong ≥ 30 o
* Hội Niệu Nhi Hoa Kỳ (1999) phân độ cong dương vật như sau [50]:
- Cong dương vật < 10 o : có thể không cần can thiệp
- Cong dương vật thể nhẹ (10 0 ≤ cong < 30 o ): trong đó cong từ 20 o – 30 o cần can thiệp thủ thuật như khâu gấp bao trắng vùng lưng
- Cong dương vật thể trung bình (cong từ 30 o - 45 o ) : can thiệp thủ thuật vẫn có thể thực hiện khâu gấp bao trắng vùng lưng
- Cong dương vật thể nặng (cong > 45 0 ): can thiệp vào vùng bụng DV [50]
Theo Snodgrass (2012) cho biết, cong dương vật ≥ 30 độ ở nam giới trưởng thành sẽ dẫn đến rối loạn chức năng tình dục và cần can thiệp y tế Do đó, trong thực hành lâm sàng, cong dương vật từ 30 độ trở lên được xem là tình trạng cong dương vật thể nặng.
1.7.1.3 Kỹ thuật phẫu tích da và cân nông dương vật đến gốc dương vật Đây là kỹ thuật đầu tiên để sửa tật cong dương vật do da, cân nông Ở vùng lưng dương vật, phẫu tích cân nông khỏi cân sâu về đến gốc dương vật ngay sát xương mu Ở vùng bụng dương vật, phẫu tích về đến chỗ nối dương vật - bìu (hình 1.9) Kỹ thuật này giúp làm thẳng dương vật khoảng 80% trường hợp mà không cần thêm các can thiệp khác [34], [126]
1.7.1.4 Kỹ thuật gây cương dương vật nhân tạo
Năm 1974, Gittes và McLaughlin đã phát triển một kỹ thuật mới sử dụng dải cao su thắt lại ở gốc dương vật kết hợp với việc tiêm nước muối sinh lý vào vật hang để tạo cương nhân tạo Phương pháp này cho phép đánh giá rõ hơn độ cong của dương vật, từ đó xác định nguyên nhân gây cong và lựa chọn kỹ thuật sửa tật cong phù hợp.
Hiện tại, chưa có báo cáo nào ghi nhận tổn thương vật hang liên quan đến kỹ thuật này Bên cạnh đó, có một số dược phẩm thay thế nước muối sinh lý để gây cương dương vật nhân tạo, như Phenylephrine và Prostaglandine E1.
Hình 1.9 Phẫu tích da, cân nông về gốc dương vật
(A) Trước mổ (B) Sau phẫu tích
Hình 1.11 Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng DV của Nesbit
Hình 1.10 Kỹ thuật gây cương dương vật nhân tạo
1.7.1.5 Kỹ thuật làm thẳng dương vật khi dương vật cong < 30 0
Sau khi thực hiện phẫu thuật cắt da và cân nặng dương vật đến gốc, nếu dương vật vẫn cong dưới 30 độ khi kiểm tra bằng phương pháp gây cương dương nhân tạo, có thể áp dụng các kỹ thuật sửa chữa tật cong.
*Can thiệp vào vùng lưng dương vật (làm ngắn bên dài)
Vào năm 1965, Theo Baskin đã giới thiệu kỹ thuật xác định vị trí cong nhất của bao trắng vùng lưng dương vật thông qua việc gây cương nhân tạo Kỹ thuật này bao gồm việc cắt bao trắng theo hình quả trám tại vị trí cong nhất ở hai bên bờ ngoài cuống mạch máu thần kinh vùng lưng, sau đó khâu gấp hai mép bao trắng bằng chỉ không tiêu để làm thẳng dương vật.
Hình 1.12 Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng DV của Duckett
Kỹ thuật này áp dụng cho trường hợp cong dương vật nhẹ hoặc trung bình Đối với cong dương vật nặng, có thể thực hiện cắt bao trắng hình quả trám ở nhiều vị trí đối xứng.
Kỹ thuật được Duckett giới thiệu vào năm 1994 [37]
Xác định vị trí cong nhất ở bao trắng vùng lưng dương vật bằng cách sử dụng phương pháp gây cương nhân tạo Cân Buck được nâng lên ở hai bên đường giữa (tương ứng với vị trí 10 và 2 giờ) để bảo vệ bó mạch máu thần kinh dương vật Đối với trẻ em, thực hiện rạch ngang bao trắng khoảng 8 mm tại hai vị trí song song, cách nhau 6 mm.
8 mm Phần bao trắng ở giữa 2 đường rạch không cắt bỏ giống kỹ thuật Nesbit
Bờ ngoài bao trắng của 2 đường rạch được khâu lại với nhau bằng chỉ không tiêu, dấu nút chỉ vào trong Dương vật sẽ được sửa thẳng [37], [38]
Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Năm 1988, Trần Ngọc Bích đã tiến hành nghiên cứu về phương pháp “Điều trị dị tật lỗ tiểu thấp bằng phẫu thuật một thì”, ghi nhận tỷ lệ biến chứng như sau: rò niệu đạo 25,3%, hẹp niệu đạo 4%, hẹp và rò niệu đạo 2,7%, và cong dương vật 2,7%.
Năm 1996, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo “Phương pháp tạo hình niệu đạo dùng vạt da lưng dương vật trục dọc có cuống”, biến chứng là 20% [25]
Năm 1996, Vũ Lê Chuyên báo cáo: “Điều trị lỗ tiểu đóng thấp bằng phẫu thuật một thì tại bệnh viện Bình Dân”, tỉ lệ rò niệu đạo là 28,5% [5]
Năm 1999, Ngô Gia Hy và Vũ Lê Chuyên “Phẫu thuật tạo hình lỗ đái lệch thấp bằng phương pháp giữ lại máng NĐ” Tỉ lệ rò NĐ là 29,2% [12]
Năm 2000, Lê Anh Tuấn đã trình bày báo cáo về phương pháp điều trị lỗ tiểu thấp thông qua phẫu thuật một thì, sử dụng vạt da lưng dương vật có cuống mạch theo trục dọc, với tỷ lệ biến chứng chung là 16,6%.
Vào năm 2004, Lê Thanh Hùng và Lê Tấn Sơn đã trình bày báo cáo về “Kỹ thuật tịnh tiến niệu đạo trong điều trị lỗ tiểu thấp thể xa”, cho thấy kết quả thẩm mỹ tốt và ít biến chứng.
Năm 2009, Lê Tấn Sơn báo cáo “Điều trị lỗ tiểu thấp những trường hợp mổ lại và mổ thì hai theo kỹ thuật Snodgrass”, biến chứng chung là 27% [15]
Năm 2018, Phạm Ngọc Thạch và Lê Tấn Sơn báo cáo “Điều trị MNĐT thể giữa và thể sau DV bằng kỹ thuật Snodgrass”, tỉ lệ thành công 70,8% [21]
Vào năm 2020, Trần Ngọc Bích đã công bố báo cáo về "Phương pháp mổ một - hai thì và chất liệu tạo niệu đạo điều trị lỗ tiểu thấp", trong đó chia sẻ kinh nghiệm từ 335 bệnh nhân và ghi nhận tỉ lệ thành công lên tới 89,3%.
1.8.2 Các kỹ thuật sửa tật cong dương vật
Vào năm 2003, Lê Thanh Hùng đã trình bày báo cáo về việc "Điều trị tật cong dương vật không kèm lỗ tiểu thấp", trong đó ghi nhận không có bất kỳ biến chứng nào liên quan đến tái phát cong dương vật hay rò rỉ niệu đạo.
Năm 2011, Võ Hoàng Tâm: “Kết quả điều trị cong DV bẩm sinh bằng kỹ thuật khâu gấp bao trắng tại bệnh viện Bình Dân”, thành công 90,3% [17]
Năm 2012, Trịnh Hoàng Giang báo cáo “Kết quả phẫu thuật 26 trường hợp cong DV bẩm sinh theo phương pháp Yachia tại bệnh viện Việt Đức”[7]
Năm 2015, Lê Tấn Sơn, Lê Thanh Hùng báo cáo “The use of dermal graft in severe chordee hypospadias repair: experience from Vietnam”[118]
Năm 2016, Lê Thanh Hùng báo cáo “Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng bằng mảnh ghép bì”[8]
Năm 2018, Phạm Ngọc Thạch và Lê Tấn Sơn báo cáo “Kết quả điều trị cong dương vật ở miệng niệu đạo thấp”[22]
Năm 2019, Lê Nguyễn Yên, Ngô Xuân Thái, Lê Thanh Hùng có báo cáo
“Phẫu thuật điều trị MNĐT thể nặng bằng kỹ thuật Koyanagi cải biên: kinh nghiệm qua 30 trường hợp” [27]
1.8.3 Mô che phủ ống niệu đạo mới
Năm 2010, Lê Tấn Sơn và cộng sự báo cáo “Sử dụng màng tinh mạc để điều trị và phòng ngừa rò niệu đạo trong phẫu thuật lỗ tiểu thấp” [16]
Năm 2015, Phan Xuân Cảnh báo cáo “Đánh giá kết quả phẫu thuật lỗ tiểu thấp tại bệnh viện tỉnh Bình Định”, có ứng dụng tạo hình mô vật xốp [4]
Nghiên cứu trong nước chủ yếu tập trung vào việc tạo hình niệu đạo và sửa cong dương vật nặng trong phẫu thuật dị tật MNĐT Mặc dù vấn đề mô che phủ ống niệu đạo mới cũng được đề cập, nhưng vẫn còn hạn chế Ngoài ra, kỹ thuật can thiệp vùng bụng dương vật để sửa tật cong dương vật thể nhẹ chưa được nghiên cứu đầy đủ.
Bệnh viện Nhi Đồng 1 trước đây áp dụng kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng DV để điều trị tật cong dương vật nhẹ và sử dụng mô khác để che phủ niệu đạo Từ năm 2012, bệnh viện đã triển khai kỹ thuật tạo hình vật xốp đối với MNĐT thể giữa, tuy nhiên chưa được thực hiện thường quy Do đó, nghiên cứu về vai trò của kỹ thuật tạo hình vật xốp là cần thiết để xác định giá trị của nó trong việc sửa tật cong dương vật nhẹ và che phủ ống niệu đạo mới trong phẫu thuật điều trị dị tật MNĐT.
Năm 2020, Bệnh Viện Nhi Đồng 1 đã tổng kết và ghi nhận kỹ thuật tạo hình vật xốp, giúp sửa tật cong dương vật thể nhẹ và hạn chế rò niệu đạo trong phẫu thuật tạo hình dị tật miệng niệu thấp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu sinh tham gia đầy đủ vào quy trình khám bệnh, tư vấn và phẫu thuật, bao gồm cả phụ mổ và mổ chính, với mổ chính chiếm khoảng 80% tổng số ca Họ cũng đảm nhận vai trò theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật để đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi được chẩn đoán mắc bệnh MNĐT thể giữa với độ cong dương vật nhẹ (từ 10 độ đến dưới 30 độ) sau khi thực hiện phẫu thuật da và cân nông đến gốc dương vật Trong quá trình phẫu thuật, mô vật xốp ở hai bên sàn niệu đạo đã được phẫu tích để che phủ cho ống niệu đạo mới.
Bệnh nhi được chẩn đoán MNĐT thể giữa có cong dương vật thể nhẹ
Tại khoa Ngoại thận Tiết niệu của bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh, các bác sĩ đã thực hiện phẫu thuật cho bệnh nhân với độ cong niệu đạo từ 10 đến 30 độ Quy trình phẫu thuật bao gồm việc phẫu tích mô vật xốp ở hai bên sàn niệu đạo nhằm che phủ ống niệu đạo mới.
Bệnh nhi được chẩn đoán MNĐT thể giữa có cong dương vật thể nhẹ
Nghiên cứu được thực hiện từ 01/12/2016 đến 31/3/2019 tại khoa Ngoại thận Tiết niệu bệnh viện Nhi Đồng 1, với đối tượng là trẻ em từ 10 đến dưới 30 tuổi Phẫu thuật bao gồm việc phẫu tích mô vật xốp hai bên sàn niệu đạo nhằm che phủ ống niệu đạo mới, và bệnh nhân được theo dõi ít nhất 6 tháng sau mổ.
2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 3 tiêu chuẩn
- Bệnh nhi có miệng niệu đạo thấp thể giữa:
Theo phân loại của Duckett, MNĐT được xác định bởi vị trí của miệng niệu đạo lạc chỗ, có thể nằm ở thân DV tại một trong ba vị trí: một phần ba trước, một phần ba giữa hoặc một phần ba sau.
Theo phân loại của Mouriquand và Wilcox, có hai loại MNĐT: một là MNĐT với sự chia đôi của vật xốp ở đoạn niệu đạo xa gốc dương vật, và hai là MNĐT với sự chia đôi của vật xốp ở đoạn niệu đạo gần gốc dương vật.
- Bệnh nhi có cong dương vật thể nhẹ: phẫu tích da và cân nông về đến gốc
DV, gây cương nhân tạo kiểm tra mà DV còn 10 o ≤ cong < 30 o [50], [113]
- Phẫu tích được mô vật xốp ở bên sàn niệu đạo che phủ qua ống niệu đạo mới
- Bệnh nhi được chẩn đoán MNĐT nhưng đã được phẫu thuật trước đó
- Bệnh nhi còn cong dương vật ≥ 30 0 sau khi đã phẫu tích da và cân nông về gốc dương vật (chọn phương pháp để sửa tật cong)
- Bệnh nhi không phẫu tích được mô vật xốp hai bên sàn niệu đạo để che phủ qua ống niệu đạo mới
- Bệnh nhi không được theo dõi và tái khám ít nhất 6 tháng sau mổ.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Khoa Ngoại thận Tiết niệu, Bệnh viện Nhi Đồng 1.
Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu ước tính cho một số trung bình (độ cong dương vật trung bình mà kỹ thuật tạo hình vật xốp sửa được)
Kỹ thuật tạo hình vật xốp được áp dụng để sửa chữa độ cong dương vật nhẹ, với mức độ cong có thể điều chỉnh khoảng dưới 15 độ Tuy nhiên, hiện tại chưa có tài liệu cụ thể nào ghi nhận về độ cong dương vật trung bình mà kỹ thuật này có thể khắc phục.
Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 40 trẻ đầu tiên đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu dẫn đường, ghi nhận độ cong dương vật trung bình mà kỹ thuật tạo hình vật xốp có thể sửa được là 14,6 ± 3 độ Các giá trị này sẽ được áp dụng cho công thức nghiên cứu.
Với mức sai sót α = 0,05, xác suất sai lầm loại I được xác định là Z α = 1,96 Đối với sai sót β = 0,1, xác suất sai lầm loại II tương ứng là Z β = 1,28 Độ lệch chuẩn σ của độ cong dương vật trung bình mà kỹ thuật tạo hình vật xốp có thể sửa được là 3, trong khi sai số mong muốn δ khi đo độ cong dương vật là 1.
Vì vậy, chúng tôi có cỡ mẫu cần thu thập là n = 95 trường hợp
-Chúng tôi chọn mẫu thuận tiện theo thời gian nghiên cứu
Xác định biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số thu thập Tên biến số Loại biến số Giá trị Cách thu thập
(liên tục) Tính bằng năm Hỏi bệnh Địa chỉ Định danh 1.Tỉnh
Ghi nhận nơi ở hiện tại
Tiền sử gia đình (có mắc MNĐT) Định danh 1.Có
Ghi nhận qua hỏi bệnh
Phân loại theo vị trí miệng NĐ thấp Định danh
1.Thể thân DV xa 2.Thể thân DV 3.Thể thân DV gần
Dựa theo vị trí miệng NĐ thấp ở bụng DV Rãnh dạng khe trước miệng niệu đạo Định danh 1.Có
Ghi nhận trước mổ qua thăm khám
Dị tật phối hợp Định danh
1.Không 2.Tinh hoàn ẩn 3.Thoát vị bẹn 4.Dị tật tiết niệu 5.Dị tật khác 6.Chuyển vị DV- bìu
Ghi nhận trước mổ qua thăm khám
Bề rộng quy đầu Định lượng Tính bằng mm Đo chiều ngang lớn nhất của quy đầu Tình trạng quy đầu nhỏ Định danh 1.Có
Ghi nhận trong mổ Đặc điểm bao quy đầu Định danh
1.Bao gần hết quy đầu 2.Bao mặt lưng và thiếu mặt bụng QĐ
Tình trạng tụt bao quy đầu Định danh
1.Tụt đến rãnh QĐ 2.Chưa tụt hết và có chất smegma
Hình dạng sàn niệu đạo Định danh
1.Dạng rãnh sâu 2.Dạng rãnh nông 3.Dạng phẳng
Ghi nhận trong mổ Độ rộng sàn niệu đạo Định lượng Tính bằng mm Ghi nhận trong mổ
Xoay dương vật Định danh 1.Có
Ghi nhận trong mổ Độ xoay dương vật Định lượng Tính bằng độ ( o ) Đo góc hợp bởi trục qua miệng
NĐ và đường giữa cơ thể Độ cong dương vật trước mổ Định lượng Tính bằng độ ( o ) Đo góc hợp bởi trục gốc DV và trục qua thân
Độ cong DV sau phẫu tích da và cân nông được định lượng bằng độ (°), đo góc hợp bởi trục gốc DV và trục qua thân.
Chiều dài DV trước khi phẫu thuật được đo bằng đơn vị mm, thực hiện trong quá trình mổ sau khi đã phẫu tích da và cân nông tại gốc DV Đoạn NĐ cần phải mỏng và không có vật xốp che phủ để đảm bảo độ chính xác trong định lượng.
NĐ mỏng không có vật xốp che phủ Định lượng Đơn vị mm Đo đoạn NĐ mỏng không có vật xốp che phủ
NĐ khiếm khuyết Định lượng Đơn vị mm Đo từ đỉnh QĐ đến vị trí miệng NĐ thấp Chiều dài đoạn
NĐ khiếm khuyết thật sự Định lượng Đơn vị mm Đo từ đỉnh QĐ đến vị trí chia đôi của vật xốp
Vị trí chia đôi của vật xốp Định danh 1.Thân DV xa gốc
Ghi nhận lúc mổ Tính chất của mô vật xốp 2 bên sàn
1.Phát triển 2.Kém phát triển 3.Không rõ ràng
Trong quá trình mổ, độ cong của dương vật (DV) sau khi thực hiện tạo hình vật xốp được ghi nhận và định lượng Đơn vị đo được sử dụng là độ, với góc được xác định bởi trục gốc của DV và trục đi qua thân dương vật.
Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình Định lượng Đơn vị mm Ghi nhận lúc mổ
Chiều dài DV sau mổ Định lượng Đơn vị mm Ghi nhận lúc mổ
Thời gian mổ Định lượng Đơn vị phút Dựa vào bệnh án Thời gian lưu thông niệu đạo Định lượng (ngắt quãng) Đơn vị ngày Dựa vào bệnh án
Thời gian điều trị sau mổ Định lượng (ngắt quãng) Đơn vị ngày Dựa vào bệnh án Biến chứng sớm trong thời gian lưu thông niệu đạo Định danh
1.Chảy máu 2.Nhiễm khuẩn 3.Tắc thông niệu đạo 4.Tụt thông niệu đạo 5.Thiếu máu da DV 6.Không
Ghi nhận trong thời gian sau mổ
Biến chứng sau khi rút thông niệu đạo và tái khám Định danh
1.Rò NĐ 2.Hẹp miệng NĐ 3.Túi thừa NĐ 4.Cong DV tái phát 5.Xoay DV
6.Hẹp NĐ 7.Tụt miệng NĐ
Ghi nhận trong thời gian tái khám
Kết quả Định danh 1.Thành công (tốt)
2.Thất bại (kém) Qua tái khám
2.5.2 Định nghĩa các biến số nghiên cứu
- Quy đầu nhỏ: khi đo bề rộng quy đầu < 14 mm, QĐ bình thường (bề rộng QĐ
- Độ cong dương vật: đo góc hợp bởi trục qua gốc dương vật và trục qua thân dương vật khi dương vật cương
- Thời gian mổ: là khoảng thời gian tính từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến khi khâu da xong Đơn vị tính: phút
- Biến chứng sớm: là các biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện
Nhiễm khuẩn vết mổ có thể xảy ra khi vết mổ xuất hiện dịch đục hoặc có vi khuẩn gây bệnh Chảy máu vết mổ là tình trạng khi máu thấm ướt hoàn toàn băng vết mổ dương vật Tắc thông niệu đạo gây cản trở việc dẫn lưu nước tiểu qua ống thông, dẫn đến bí tiểu hoặc tình trạng tiểu tràn ra ngoài Ngoài ra, tụt thông niệu đạo xảy ra khi ống thông bị tuột ra khỏi niệu đạo.
+Thiếu máu da dương vật: tình trạng da che phủ dương vật sau mổ xuất hiện thiếu máu có thể hoại tử da (thường ở mặt bụng dương vật)
Biến chứng muộn là những vấn đề sức khỏe phát sinh sau khi bệnh nhân xuất viện, được đánh giá trong quá trình tái khám, thường diễn ra ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật.
Hẹp miệng niệu đạo sau phẫu thuật có thể khiến trẻ gặp khó khăn khi tiểu, với triệu chứng tiểu gắng sức và tia nước tiểu nhỏ Việc đặt ống thông niệu đạo cùng kích thước với ống niệu đạo lúc phẫu thuật qua miệng niệu đạo thường gặp khó khăn, nhưng sau đó việc đưa ống vào niệu đạo (thường là ống 8F) trở nên dễ dàng hơn.
Rò niệu đạo có thể xảy ra sau khi rút thông niệu đạo hoặc trong những tháng đầu tiên sau phẫu thuật Tình trạng này có thể biểu hiện dưới dạng một hoặc nhiều lỗ rò, và trong một số trường hợp, các lỗ rò nhỏ có khả năng tự hồi phục sau một thời gian theo dõi.
+Tụt miệng niệu đạo: hai cánh quy đầu tách rời hoàn toàn, miệng niệu đạo tụt xuống thấp xung quanh rãnh quy đầu
Hẹp niệu đạo sau mổ có thể gây ra các triệu chứng như tiểu gắng sức, tiểu ngắt quãng, tia tiểu nhỏ, và có nguy cơ viêm mào tinh tái phát cùng nhiễm khuẩn niệu tái phát Việc đặt ống thông niệu đạo với kích thước tương đương lúc mổ nhưng không vào được ống niệu đạo cũng là một dấu hiệu quan trọng Để xác định tình trạng hẹp niệu đạo, cần thực hiện chụp bàng quang khi tiểu hoặc đo niệu dòng đồ.
Túi thừa niệu đạo là tình trạng xuất hiện sau khi trẻ mổ, khi tiểu tiện, đoạn niệu đạo ở bụng dương vật sẽ phình to và có thể rỉ nước tiểu ra ở quy đầu khi ấn vào Tình trạng này thường đi kèm với hẹp đoạn niệu đạo phía quy đầu Để xác định chẩn đoán, có thể thực hiện chụp bàng quang khi trẻ tiểu.
+Cong dương vật tái phát: dương vật cong trở lại sau thời gian theo dõi sau mổ được đánh giá tại thời điểm 6 tháng sau mổ (cong ≥ 10 0 )
-Thời gian lưu ống thông niệu đạo: là khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho rút ống thông tiểu, từ 7-10 ngày Đơn vị tính: ngày
-Thời gian điều trị sau mổ: là khoảng thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày cho bệnh nhi xuất viện Đơn vị tính: ngày
Thời gian theo dõi sau mổ bắt đầu từ khi bệnh nhi xuất viện cho đến lần tái khám gần nhất, thường là ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật Nếu tình trạng sức khỏe của bệnh nhi ổn định, việc tái khám sẽ được duy trì định kỳ mỗi 6 tháng hoặc 1 năm một lần.
2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG THU THẬP SỐ LIỆU 2.6.1 Cách tiến hành
Bệnh nhi được nhập viện tại khoa Ngoại thận Tiết niệu hai ngày trước phẫu thuật để tiến hành khám tiền mê và thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu theo quy định Trong quá trình này, các tiêu chuẩn chọn bệnh được kiểm tra lại, đồng thời thăm khám lâm sàng ghi nhận tình trạng sức khỏe của bệnh nhi.
- Tiền sử gia đình và bản thân
- Khám toàn thân tìm dị tật phối hợp
Khám tại chỗ giúp ghi nhận tình trạng ban đầu của dương vật, bao gồm hình dạng và bề rộng của quy đầu, vị trí miệng niệu đạo, độ cong của dương vật, hình dạng sàn niệu đạo, mức độ phát triển của vật xốp, cũng như tình trạng da dương vật và bìu.
- Chia nhóm tuổi theo giai đoạn phát triển của trẻ em [8], [18]
➢ Nhóm I: từ 1 – 3 tuổi (lứa tuổi nhà trẻ)
➢ Nhóm II: từ > 3 – 6 tuổi (lứa tuổi mẫu giáo)
➢ Nhóm III: từ > 6 – 15 tuổi (lứa tuổi học đường)
Bước 2: Tư vấn đồng thuận tham gia nghiên cứu
Giải thích cho người nhà bệnh nhi về phương pháp mổ Thân nhân bệnh nhi ký cam kết đồng ý phẫu thuật và phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
Bước 3: Thực hiện phẫu thuật tại phòng mổ
*Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản kết hợp với tê khoang xương cùng
*Vệ sinh vùng mổ: hạ vị, bộ phận sinh dục, bẹn và đùi
*Phương tiện và dụng cụ:
Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp
“Nguồn Bệnh viện Nhi Đồng 1”
- Kính lúp có độ phóng đại 2,5 – 3,5 lần , thước đo độ cong
- Dụng cụ phẫu thuật vi phẫu như kéo, kẹp phẫu tích, kiềm kẹp kim …
- Cầm máu: với máy đốt điện hoặc thuốc tê Medicain 2% (tỉ lệ epinephrine : lidocain 1/100.000)
- Chỉ phẫu thuật: Vicryl 4.0, Vicryl 6.0 và 7.0, PDS 6.0 và 7.0
- Dẫn lưu nước tiểu: ống thông niệu đạo cỡ 6F đến 10F tùy theo tuổi [9]
- Khâu đính quy đầu bằng chỉ đa sợi tiêu chậm khoảng 4.0 để dễ dàng thao tác đổi tư thế dương vật trong quá trình phẫu thuật
- Những trường hợp bao quy đầu còn dính vào quy đầu nên kéo tuột về rãnh quy đầu để dễ đánh giá trong khi phẫu thuật
Đo bề rộng của quy đầu là bước quan trọng để xác định tình trạng quy đầu nhỏ (khi bề rộng quy đầu < 14 mm) hoặc quy đầu bình thường, nhằm tiên lượng trong quá trình phẫu thuật.
Hình 2.2 Đo bề rộng QĐ (A) Quy đầu nhỏ (B) Quy đầu bình thường
(A) “Nguồn: số thứ tự 97 trong danh sách bệnh nhi, số bệnh án 66383/14” (B) “Nguồn: số thứ tự 86 trong danh sách bệnh nhi, số bệnh án 539082/13”
Đánh giá đặc điểm của sàn niệu đạo là rất quan trọng, bao gồm các dạng như rãnh sâu, rãnh nông hoặc dạng phẳng Điều này giúp xác định phương pháp sử dụng sàn niệu đạo tại chỗ, như cuộn ống tạo niệu đạo mới theo kỹ thuật Duplay hoặc rạch dọc để mở rộng sàn niệu đạo theo phương pháp Snodgrass.
- Đánh giá tính chất bao quy đầu để có thể dùng mô dưới da bao quy đầu che phủ lên đoạn niệu đạo mới
- Xác định độ cong dương vật trước mổ bằng thước đo độ (hình 2.3)
Hình 2.3 Đo độ cong dương vật trước mổ
Nguồn (A) số thứ tự 38 trong danh sách bệnh nhi, số hồ sơ 15409/15
(B) số thứ tự 88 trong danh sách bệnh nhi, số hồ sơ 379187/15
Trong quy trình phẫu thuật, cần vẽ một vòng quanh niêm mạc bao quy đầu, cách rãnh quy đầu khoảng 5 mm, và quanh sàn niệu đạo từ đỉnh quy đầu xuống dưới miệng niệu đạo lạc chỗ, sau đó vòng lên đỉnh quy đầu bên đối diện Việc này giúp ước lượng sàn niệu đạo cần thiết cho việc tạo ống niệu đạo mới.
Hình 2.4 Vẽ trên niêm mạc quanh sàn niệu đạo và dưới rãnh quy đầu
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào việc phẫu tích vật xốp chia đôi ở hai bên sàn niệu đạo của trẻ mắc bệnh MNĐT, nhằm che phủ ống NĐ mới và điều chỉnh nhẹ cong dương vật Kỹ thuật này được thực hiện mà không tốn thêm chi phí và hoàn toàn an toàn cho bệnh nhi.
- Đề tài được Hội Đồng Đạo Đức Trong Nghiên Cứu Y Sinh Học Đại Học Y Dược TP.HCM thông qua, quyết định số 469/ĐHYD-HĐ ngày 26/12/2016
- Đề tài được Bệnh Viện Nhi Đồng 1 xét duyệt thực hiện, quyết định số 176/BB-BVNĐ1 ngày 31/3/2017.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của nhóm bệnh nhi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi (năm)
Nhận xét: Trong số 122 bệnh nhi, có tuổi trung vị là 3 tuổi, khoảng tứ phân vị từ 3 tuổi đến 6 tuổi (biến số tuổi không có phân phối chuẩn)
-Phân bố theo nhóm tuổi
+ Nhóm 1 - 3 tuổi: 62 trường hợp (50,8%) + Nhóm từ 4 - 6 tuổi: 40 trường hợp (32,8%) + Nhóm từ 7 -15 tuổi: 20 trường hợp (16,4%) -Nhóm 1- 3 tuổi chiếm nhiều hơn 2 nhóm còn lại
3.1.2 Phân bố theo nơi cư trú
Bảng 3.1 Phân bố theo nơi cư trú
TP.Hồ Chí Minh 20 16,4% Đông Nam Bộ 16 13,1%
Nhận xét: Trong số 122 trường hợp, bệnh nhi ở khu vực Tây Nam Bộ chiếm nhiều nhất với 56,6%
Trong số 122 trường hợp, có 6 trẻ em mắc dị tật MNĐT có yếu tố gia đình, chiếm 5% tổng số Trong đó, chỉ có 1 trường hợp cha cùng mắc (0,9%) và 5 trường hợp anh ruột cũng mắc (4,1%).
3.1.4 Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp
Bảng 3.2 Phân loại MNĐT theo vị trí chia đôi vật xốp
Vị trí chia đôi của vật xốp n = 122 %
Thân dương vật xa gốc 50 41,0%
Thân dương vật gần gốc 72 59,0%
Trong 122 trường hợp nghiên cứu, nhóm MNĐT cho thấy tỉ lệ chia đôi vật xốp ở thân dương vật gần gốc cao hơn, với 72 trường hợp (59%), so với 50 trường hợp (41%) ở nhóm MNĐT có vị trí chia đôi vật xốp ở thân dương vật xa gốc.
3.1.5 Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ
Bảng 3.3 Phân loại MNĐT theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ
Vị trí miệng niệu đạo n = 122 %
Thân dương vật xa gốc 30 24,6%
Thân dương vật gần gốc 26 21,3%
Nhận xét: Trong 122 trường hợp, nhóm MNĐT thân dương vật chiếm nhiều nhất với 66 trường hợp (54,1%) cao hơn các nhóm còn lại
3.1.6 Đặc điểm bao quy đầu và tình trạng tụt bao quy đầu
Bảng 3.4 Tình trạng tụt bao quy đầu
Tình trạng bao quy đầu n = 122 %
Tụt đến rãnh quy đầu 74 60,7%
Tụt chưa hết bao quy đầu và có chất smegma 48 39,3%
Trong một nghiên cứu về tình trạng bao quy đầu ở trẻ em, có 74 trường hợp (60,7%) trẻ có bao quy đầu tụt đến rãnh quy đầu, trong khi 48 trường hợp (39,3%) trẻ có bao quy đầu chưa tụt hết và xuất hiện chất smegma.
- Bao quy đầu dư ở mặt lưng và thiếu ở mặt bụng QĐ gặp 100% trường hợp
Trong nghiên cứu với 122 trường hợp, độ rộng quy đầu có trung vị là 14 mm, với khoảng tứ phân vị dao động từ 13 mm đến 15 mm, cho thấy biến số này không có phân phối chuẩn.
3.1.8 Độ rộng quy đầu và nhóm tuổi
Bảng 3.5 Độ rộng quy đầu và nhóm tuổi
7-15 tuổi n = 20 p Độ rộng quy đầu (mm)
Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu không có phân phối chuẩn
Nhận xét: Độ rộng quy đầu ở nhóm 7-15 tuổi lớn hơn 2 nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê với p = 0,01(* phép kiểm Kruskal Wallis)
3.1.9 Tình trạng quy đầu nhỏ
Biểu đồ 3.4 Tình trạng quy đầu nhỏ Nhận xét: Trong 122 trẻ, nhóm trẻ có quy đầu nhỏ chiếm 42 trường hợp
(34,4%), nhóm trẻ có quy đầu bình thường chiếm 80 trường hợp (65,6%)
3.1.10 Tình trạng quy đầu nhỏ và nhóm tuổi Bảng 3.6 Tình trạng quy đầu nhỏ và nhóm tuổi
Tình trạng quy đầu nhỏ
Quy đầu nhỏ Quy đầu bình thường p
Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu không có phân phối chuẩn
- Phân bố tỷ lệ quy đầu nhỏ, quy đầu bình thường ở các nhóm tuổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,33 (* phép kiểm Chi bình phương)
- Tuổi trung vị ở nhóm QĐ bình thường 4 tuổi (3 - 6) tuổi cao hơn tuổi trung vị ở nhóm QĐ nhỏ là 3 tuổi (2-5) tuổi có ý nghĩa thống kê với p = 0,05 (** phép kiểm Mann - Whitney)
3.1.11 Quy đầu nhỏ và miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp Bảng 3.7 Quy đầu nhỏ và miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp
Vị trí chia đôi vật xốp Thân DV xa gốc Thân DV gần gốc p
47 58,5% Độ rộng quy đầu (mm) 14 (13-15) mm 14 (13-15) mm 0,52**
Báo cáo trung vị và khoảng tứ phân vị vì số liệu không có phân phối chuẩn
Tình trạng quy đầu nhỏ giữa nhóm MNĐT thân dương vật xa gốc và nhóm MNĐT thân dương vật gần gốc không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với giá trị p = 0,9 theo phép kiểm Chi bình phương.
-Độ rộng quy đầu ở nhóm MNĐT thân DV xa gốc và ở nhóm MNĐT thân DV gần gốc khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,52 (** phép kiểm Mann- Whitney)
3.1.12 Hình dạng sàn niệu đạo
Bảng 3.8 Hình dạng sàn niệu đạo
Hình dạng sàn niệu đạo n = 122 %
Trong một nghiên cứu với 122 trường hợp, nhóm có sàn niệu đạo dạng rãnh nông chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 64,8% Tỷ lệ này vượt trội hơn so với nhóm sàn niệu đạo dạng rãnh sâu với 21,3% và nhóm sàn niệu đạo dạng phẳng chỉ có 13,9%.
3.1.13 Hình dạng sàn niệu đạo và bề rộng quy đầu Bảng 3.9 Hình dạng sàn niệu đạo và bề rộng quy đầu
Dạng sàn niệu đạo Rãnh sâu Rãnh nông Dạng phẳng p
Bề rộng quy đầu (mm)
Báo cáo trung vị và khoảng tứ phân vị do số liệu bị lệch
Nhận xét: Bề rộng quy đầu ở nhóm sàn NĐ dạng rãnh sâu 14,5 (14-15) mm lớn hơn bề rộng quy đầu của nhóm sàn NĐ dạng rãnh nông và nhóm sàn
NĐ dạng phẳng có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (*phép kiểm Kruskal Wallis)
3.1.14 Hình dạng sàn niệu đạo và thể MNĐT theo vị trí chia đôi vật xốp Bảng 3.10 Hình dạng sàn niệu đạo và thể MNĐT theo chia đôi vật xốp
MNĐT theo sự chia đôi vật xốp
Thân DV xa gốc Thân DV gần gốc
Tổng 50 (41%) 72(59%) χ 2 (2) = 1,2, p = 0,5 (phép kiểm Chi bình phương)
Nhận xét: Hình dạng sàn NĐ ở nhóm MNĐT xa gốc dương vật và nhóm
MNĐT gần gốc DV khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,5
3.1.15 Rãnh dạng khe ở sàn niệu đạo phía trước miệng niệu đạo Bảng 3.11 Rãnh dạng khe ở sàn niệu đạo phía trước miệng niệu đạo Rãnh dạng khe ở sàn niệu đạo n = 122 %
Nhận xét: Trong 122 trường hợp, có 6 trường hợp chiếm 5 % có rãnh dạng khe trên sàn niệu đạo phía trước miệng niệu đạo
3.1.16 Đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ
Biểu đồ 3.5 Đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ
Nhận xét: Trong 122 trường hợp, ghi nhận có 52 trường hợp chiếm
42,6% có đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ
- Chiều dài đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ
Trong 52 trường hợp, trung vị của chiều dài đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ là 3 mm, khoảng tứ phân vị từ 2 mm đến 7,2 mm
3.1.17 Đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ miệng NĐ lạc chỗ đến đỉnh QĐ
Trong 122 trường hợp nghiên cứu, chiều dài trung vị của đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ miệng niệu đạo đến đỉnh QĐ được ghi nhận là 20 mm, với khoảng dao động từ 15 đến 23,3 mm.
3.1.18 Đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ chỗ chia đôi vật xốp đến đỉnh QĐ
Trong một nghiên cứu với 122 trường hợp, chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết được ghi nhận có trung vị là 20 mm, với khoảng dao động từ 20 đến 25 mm, tính từ vị trí chia đôi vật xốp đến đỉnh QĐ.
3.1.19 Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết; từ miệng niệu đạo lạc chỗ đến đỉnh quy đầu và từ chỗ chia đôi vật xốp đến đỉnh QĐ Bảng 3.12 Liên quan giữa hai chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết
Từ miệng niệu đạo lạc chỗ đến đỉnh quy đầu
Từ chỗ chia đôi vật xốp đến đỉnh quy đầu p
Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết 20 (15 – 23,3) mm 20 (20 - 25) mm
Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu không có phân phối chuẩn
Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết có sự khác biệt thống kê đáng kể, với giá trị p = 0,001 theo phép kiểm Mann-Whitney, giữa khoảng cách từ miệng niệu đạo lạc chỗ đến đỉnh quy đầu và từ vị trí chia đôi vật xốp đến đỉnh quy đầu.
3.1.20 Độ cong dương vật trước phẫu thuật
Trong một nghiên cứu với 122 trường hợp, độ cong dương vật trước mổ có giá trị trung bình là 60 ± 9,4 độ, với giá trị nhỏ nhất ghi nhận là 35 độ và lớn nhất là 80 độ.
3.1.21 Tình trạng xoay dương vật trước mổ
Trong nghiên cứu về tình trạng xoay dương vật trước mổ, trong tổng số 122 trường hợp, có 19 trường hợp (15,6%) ghi nhận tình trạng xoay dương vật, trong khi 103 trường hợp (84,4%) không có xoay trước mổ.
-Độ xoay dương vật trước mổ
Trong 19 trẻ có xoay dương vật, trung vị độ xoay DV là 20 0 (15 0 - 30 0 )
Bảng 3.13 Dị tật phối hợp
Chuyển vị dương vật bìu 6 5%
Dị tật khác : tim mạch, xương… 3 2,5%
Di tích hố bầu dục tuyến tiền liệt 1 0,8%
Trong số 122 trẻ, có 6 trẻ (5%) mắc chứng chuyển vị dương vật bìu, 3 trẻ (2,5%) gặp các dị tật khác như xương và tim mạch, cùng với 3 trẻ (2,5%) bị thoát vị bẹn Ngoài ra, có 2 trẻ (1,6%) bị tinh hoàn ẩn và 1 trẻ (0,8%) có di tích hố bầu dục tuyến tiền liệt.
3.1.23 Chiều dài dương vật sau phẫu tích da, cân nông về gốc dương vật
Trong nghiên cứu với 122 trường hợp, chiều dài dương vật sau phẫu tích da và cân nông về gốc dương vật có trung vị là 34 mm, với khoảng tứ phân vị dao động từ 31 đến 40 mm.
3.1.24 Độ rộng sàn niệu đạo
Biểu đồ 3.11 Độ rộng sàn niệu đạo Nhận xét: Trong 122 trường hợp, độ rộng sàn niệu đạo trung bình 8,8 ±
0,6 mm, giá trị nhỏ nhất 8 mm và giá trị lớn nhất là 10,5 mm
3.1.25 Kỹ thuật tạo hình niệu đạo Bảng 3.14 Kỹ thuật tạo hình niệu đạo
Kỹ thuật tạo hình niệu đạo n = 122 %
Trong tổng số 122 trường hợp, có 60 trẻ được thực hiện tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Duplay, chiếm 49,2%, trong khi 62 trẻ còn lại được tạo hình niệu đạo theo kỹ thuật Snodgrass, chiếm 50,8%.
3.1.26 Kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo tình trạng quy đầu nhỏ Bảng 3.15 Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và tình trạng quy đầu nhỏ
Kỹ thuật tạo hình niệu đạo Tổng
122 χ 2 (1) = 6,4, p = 0,01 (phép kiểm Chi bình phương)
Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 3.33 Biến chứng sớm sau mổ
Thiếu máu da dương vật 2 1,6%
Biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ là vấn đề phổ biến nhất, với 6 trẻ mắc phải, chiếm 4,9% Ngoài ra, có 3 trẻ gặp tình trạng nghẹt thông NĐ, tương đương 2,5% Các biến chứng khác bao gồm chảy máu vết mổ và thiếu máu da DV, mỗi loại ảnh hưởng đến 2 trẻ (1,6%), trong khi tụt thông niệu đạo chỉ xảy ra ở 1 trẻ (0,8%).
3.2.2 Biến chứng trong thời gian theo dõi sau mổ đến 6 tháng Bảng 3.34 Biến chứng trong thời gian theo dõi sau mổ đến 6 tháng Thời gian theo dõi 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng Biến chứng
Rò niệu đạo 11 (9,1%) 11 (9,1%) 8 (6,6%) 8(6,6%) Tụt miệng NĐ 2 (1,6%) 2 (1,6%) 2 (1,6%) 2 (1,6%)
Nhận xét: Trong 122 trường hợp được theo dõi sau mổ
Trong một nghiên cứu về 11 trường hợp rò niệu đạo, có 3 trẻ đã tự lành khi được theo dõi đến tháng 3 sau phẫu thuật, trong khi 8 trẻ còn lại không hồi phục và cần can thiệp phẫu thuật lại sau tháng thứ 6.
- 02 trẻ tụt miệng niệu đạo xuất hiện sớm sau mổ và không tự hết được phẫu thuật lại sau 06 tháng
Năm trẻ em bị hẹp miệng niệu đạo đã được phát hiện sớm và điều trị kịp thời trong quá trình tái khám Nhờ đó, sau một tháng phẫu thuật, tình trạng hẹp miệng niệu đạo không còn tồn tại.
- Các biến chứng hẹp niệu đạo, túi thừa niệu đạo, cong dương vật ≥ 10 0 không ghi nhận trong thời gian theo dõi đến 6 tháng sau mổ
3.2.3 Liên quan giữa độ tuổi và biến chứng trên niệu đạo
Bảng 3.35 Liên quan giữa độ tuổi và biến chứng trên niệu đạo
Báo cáo trung vị và khoảng tứ phân vị vì số liệu không có phân phối chuẩn
Trong nghiên cứu 122 trường hợp, tuổi trung vị của nhóm trẻ mắc biến chứng niệu đạo và nhóm không mắc biến chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,17 theo phép kiểm Mann.
3.2.4 Liên quan giữa quy đầu nhỏ và biến chứng trên niệu đạo Bảng 3.36 Liên quan giữa quy đầu nhỏ và biến chứng trên niệu đạo
Tình trạng quy đầu nhỏ Tổng
Biến chứng trên niệu đạo
Biến chứng trên niệu đạo xảy ra nhiều hơn ở trẻ em có tình trạng quy đầu nhỏ so với nhóm trẻ không có tình trạng này, với mức ý nghĩa thống kê p = 0,03, cho thấy sự khác biệt rõ rệt.
3.2.5 Liên quan giữa độ cong dương vật và biến chứng trên niệu đạo Bảng 3.37 Liên quan độ cong dương vật và biến chứng trên niệu đạo
(n 2) p Độ cong dương vật sau phẫu tích da, cân nông 18,3 0 ± 3,1 0 17,9 ± 2,8 0 *0,3
Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn vì số liệu có phân phối chuẩn
Trong một nghiên cứu với 122 trường hợp, độ cong dương vật sau khi phẫu tích da và cân nông ở gốc dương vật của bệnh nhi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có biến chứng trên niệu đạo và nhóm không có biến chứng, với giá trị p = 0,3 (sử dụng phép kiểm T với 2 mẫu độc lập).
3.2.6 Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình và biến chứng trên niệu đạo Bảng 3.38 Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình và biến chứng trên niệu đạo
Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình (mm) 22 (19 -28,3) 19 (18-24) *0,1
Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì số liệu không có phân phối chuẩn
Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình ở nhóm có biến chứng và nhóm không có biến chứng không khác biệt về mặt thống kê, với p = 0,1 > 0,05 theo phép kiểm Mann-Whitney.
3.2.7 Liên quan giữa thể miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp và biến chứng trên niệu đạo Bảng 3.39 MNĐT theo vị trí chia đôi vật xốp và biến chứng trên niệu đạo
Thể MNĐT theo vị trí chia đôi vật xốp Tổng
Thể xa gốc DV Thể gần gốc DV
Biến chứng trên niệu đạo
Nhận xét: Biến chứng trên niệu đạo ở nhóm MNĐT gần gốc DV và nhóm MNĐT xa gốc DV khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,19
3.2.8 Liên quan biến chứng trên niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo
Bảng 3.40 Biến chứng trên niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo
Kỹ thuật tạo hình niệu đạo
Biến chứng trên niệu đạo
Biến chứng trên niệu đạo ở trẻ em sử dụng kỹ thuật tạo hình niệu đạo Duplay và Snodgrass không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p = 0,74.
3.2.9 Biến chứng trên niệu đạo và phát triển của vật xốp
Bảng 3.41 Biến chứng trên niệu đạo và phát triển của vật xốp
Phát triển mô vật xốp
Phát triển Kém phát triển
Biến chứng trên niệu đạo
Biến chứng niệu đạo thường xuất hiện nhiều hơn ở nhóm trẻ có vật xốp "kém phát triển" so với nhóm trẻ có vật xốp "phát triển", với mức độ ý nghĩa thống kê p < 0,001.
Biểu đồ 3.21 Kết quả phẫu thuật Nhận xét: Kết quả phẫu thuật “ tốt ” đạt 91,8%, kết quả “ kém ” chiếm
8,2% là những trẻ phải phẫu thuật lại do rò niệu đạo hoặc tụt miệng niệu đạo.
BÀN LUẬN
Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi
Miệng niệu đạo thấp là một dị tật bẩm sinh của cơ quan sinh dục ngoài, thường được phát hiện ngay sau khi trẻ ra đời Thời gian điều trị cho tình trạng này có thể khác nhau, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện kinh tế xã hội của từng quốc gia, địa phương và gia đình.
Vào năm 1996, Ủy ban Tiết niệu của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ đã khuyến cáo rằng lứa tuổi lý tưởng cho các phẫu thuật sinh dục ở trẻ em là từ 6 tháng đến 12 tháng Khuyến cáo này dựa trên các yếu tố liên quan đến gây mê hồi sức nhi, tâm lý và phẫu thuật, nhằm giảm thiểu các nguy cơ như viêm phổi hít do nôn ói, sốt cao ác tính, hạ huyết áp và thiếu oxy trong quá trình gây mê.
Hội Tiết Niệu Châu Âu cũng khuyến cáo lứa tuổi phù hợp nhất để phẫu thuật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em là từ 6 tháng đến 18 tháng [97], [120]
Theo các chuyên gia, độ tuổi từ 6 đến 18 tháng là thời điểm lý tưởng để thực hiện phẫu thuật miệng niệu đạo thấp, vì trẻ chưa có nhận thức rõ về giới tính và kích thước dương vật vẫn phù hợp cho phẫu thuật Ngoài ra, việc phẫu thuật tạo hình miệng niệu đạo cho trẻ trước 5 tuổi, tức là trước khi bắt đầu đi học, cũng được khuyến nghị nhằm giảm thiểu những tác động tâm lý đối với trẻ.
Almodhen năm 2008 nghiên cứu về tạo hình vật xốp trong phẫu thuật MNĐT cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhi là 18 ± 6 tháng [31]
Trong điều kiện hoàn cảnh Việt Nam, theo Nguyễn Thanh Liêm độ tuổi phù hợp để phẫu thuật MNĐT ở trẻ em trong khoảng 2 – 4 năm [13]
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Thạch (năm 2019) tại bệnh viện Nhi Đồng
2, trung vị tuổi của trẻ MNĐT được phẫu thuật là 2,6 (1,7-7,4) tuổi [18]
Vũ Hồng Tuân (2021) ghi nhận độ tuổi của trẻ phẫu thuật MNĐT tại bệnh viện Việt Đức là 3,59 ± 2,41 tuổi [124]
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trung vị tuổi của bệnh nhi phẫu thuật MNĐT sử dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp là 3 tuổi (khoảng từ 3 đến 6 tuổi), phù hợp với các nghiên cứu quốc tế và trong nước.
Trong số 122 trẻ, ghi nhận có 6 trẻ chiếm 5 % có người thân trong gia đình mắc dị tật miệng niệu đạo thấp (biểu đồ 3.2) Trong đó, cha cùng mắc là
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc dị tật này trong gia đình có sự khác nhau, với 0,9% trường hợp là anh em ruột và 4,1% là anh ruột cùng mắc Nhiều nghiên cứu cũng ghi nhận rằng yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của dị tật này.
Theo nghiên cứu của Theo Murphy, nguy cơ mắc dị tật miệng niệu đạo thấp ở nam giới là 12% Nếu trong gia đình có cha và anh trai đã mắc dị tật này, nguy cơ cho đứa con trai tiếp theo tăng lên đến 26%.
Theo Snodgrass, nguy cơ mắc dị tật này ở anh em sinh đôi là 50%, anh em ruột là 9-17%, cha con là 1-3% [114]
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Thạch chỉ ra rằng 2,5% trẻ em có yếu tố di truyền trong gia đình mắc dị tật miệng niệu đạo thấp, trong đó 0,34% có cha mắc và 2,15% có anh em mắc dị tật này.
4.1.3 Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ
Trong 122 trường hợp được khảo sát, nhóm MNĐT thể giữa cho thấy sự phân bố như sau: nhóm thân dương vật xa gốc chiếm 24,6%, nhóm thân dương vật chiếm 54,1%, và nhóm thân dương vật gần gốc chiếm 21,3%.
Năm 2003, Dodat đã tiến hành nghiên cứu về kỹ thuật tạo hình vật xốp trên 51 trẻ mắc dị tật miệng niệu đạo thấp, trong đó nhóm MNĐT thể trước chiếm 27,4%, nhóm MNĐT thể giữa chiếm 68,7% Cụ thể, tỷ lệ thân dương vật xa gốc là 51%, thân dương vật chiếm 7,8%, và thân dương vật gần gốc chiếm 9,8% Nhóm MNĐT thể sau (gốc dương vật) chiếm 3,9%.
Năm 2013, Hayashi đã tiến hành nghiên cứu về kỹ thuật tạo hình vật xốp trên 32 trẻ có mắc bệnh MNĐT Kết quả cho thấy, nhóm thể trước chiếm 6,3%, nhóm thể giữa chiếm 81,2%, thân DV xa gốc chiếm 34,4%, thân DV chiếm 37,5%, thân dương vật gần gốc chiếm 9,3%, và nhóm MNĐT thể sau (thể gốc dương vật) chiếm 12,5%.
Năm 2017, Bhat đã thực hiện phẫu thuật tạo hình vật xốp cho 60 trẻ em thuộc nhóm MNĐT thể giữa, trong đó nhóm thân DV xa gốc chiếm 63,3%, nhóm thân DV chiếm 16,7%, và nhóm thân DV gần gốc chiếm 20%.
Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ em phẫu thuật MNĐT với tạo hình vật xốp chủ yếu thuộc thể giữa Kết quả này nhất quán với các phát hiện trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tỷ lệ biến chứng sau mổ MNĐT ở nhóm thể sau cao hơn so với nhóm thể giữa và thể trước Nguyên nhân là do nhóm MNĐT thể sau thường có độ cong DV lớn hơn và chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết cũng lớn hơn, dẫn đến việc cần phải phẫu tích nhiều hơn.
4.1.4 Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi của vật xốp
Mouriquand, Wilcox và Catti đã đề xuất một phân loại mới cho tình trạng MNĐT dựa trên vị trí chia đôi của vật xốp, đồng thời nhấn mạnh đến sự liên quan của cong dương vật Phân loại này xuất phát từ thực tế rằng trong một số trường hợp, miệng niệu đạo có thể nằm lạc chỗ ở quy đầu, nhưng vẫn liên tục về phía gốc dương vật thông qua một đoạn niệu đạo thiểu sản không có vật xốp che phủ Đoạn niệu đạo này chỉ được bảo vệ bởi một lớp da và tổ chức dưới da rất mỏng, khiến cho việc sử dụng nó để tạo hình niệu đạo mới trở nên không khả thi Do đó, cần phải cắt bỏ đoạn niệu đạo thiểu sản này cho đến vị trí niệu đạo lành có vật xốp bao phủ, từ đó vật xốp sẽ chia đôi và chạy theo hình dạng quạt về phía quy đầu.
Khi phân loại miệng niệu đạo lạc chỗ, cần lưu ý rằng vị trí thực sự của nó nằm tại khu vực vật xốp chia đôi Đoạn niệu đạo cần tạo hình sẽ bắt đầu từ vị trí này hướng về phía quy đầu.
Hình 4.1 Miệng niệu đạo lạc chỗ ở thân dương vật xa nhưng vị trí chia đôi vật xốp ở thân dương vật gần gốc
Đánh giá kết quả, biến chứng của phẫu thuật
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tập trung vào việc sử dụng vật xốp giảm sản trong phẫu thuật tạo hình cho trẻ em bị dị tật miệng niệu đạo thấp và có cong dương vật thể nhẹ Mục tiêu của nghiên cứu là cải thiện kết quả phẫu thuật và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Các phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật sẽ được phân tích để đánh giá hiệu quả của vật liệu xốp trong quá trình điều trị Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho các bác sĩ và chuyên gia y tế trong lĩnh vực phẫu thuật nhi khoa.
Nghiên cứu viên chính: Ths.Bs.Phan Xuân Cảnh Đơn vị chủ trì:Bộ môn Tiết Niệu Học - Trường Đại Học Y Dược Tp HCM
I.THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU
1 Kỹ thuật tạo hình ống niệu đạo, sửa cong dương vật nhẹ và các mô che phủ ống niệu đạo mới đang sử dụng trong phẫu thuật MNĐT
1.1 Kỹ thuật tạo hình ống niệu đạo phổ biến hiện nay
Trường hợp MNĐT có cong dương vật ≤ 30 độ có thể được điều trị bằng phương pháp khâu gấp vùng lưng dương vật Sàn niệu đạo được sử dụng để tạo ống niệu đạo mới, đồng thời mô vật xốp có khả năng tưới máu tốt và không có mô xơ Kỹ thuật này giúp tạo ra ống niệu đạo mới với một đường khâu, từ đó giảm tỷ lệ rò niệu đạo.
1.2 Kỹ thuật điều trị cong dương vật nhẹ
• Can thiệp khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật
- Ưu điểm: giúp dương vật thẳng, kỹ thuật không khó, bảo tồn sàn niệu đạo
- Nhược điểm: chỉ áp dụng cho cong nhẹ ≤ 30 o Có thể ngắn gây dương vật, đau khi cương, gây biến dạng thứ phát hoặc cong tái phát về sau
1.3 Mô che phủ ống niệu đạo mới Niệu đạo mới được che phủ càng nhiều lớp mô càng tốt để giảm rò NĐ Mảnh mô dưới vùng lưng bao quy đầu
Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm, bao gồm tính sẵn có cao và độ khó không quá lớn Nó cho phép phủ thành hai lớp qua niệu đạo, giúp che phủ hiệu quả ống niệu đạo đến đoạn niệu đạo quy đầu.
Nhược điểm của phương pháp này bao gồm khả năng gây xoay dương vật, kỹ thuật lấy mô không đạt yêu cầu có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu ở da che phủ dương vật sau này, và không thể che phủ niệu đạo ở gốc dương vật.