Luận án đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chủ yếu do xơ vữa động mạch, gây tắc hoặc hẹp mạch máu nuôi dẫn đến tình trạng thiếu máu chi dưới Triệu chứng lâm sàng bao gồm đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi Tình trạng này có thể xảy ra trên một hoặc nhiều tầng giải phẫu, với THĐMCDMTĐT chỉ tình trạng tắc hoặc hẹp ở hai hoặc ba tầng động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch khoeo và động mạch dưới gối Bệnh thường gặp ở người cao tuổi và nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến thiếu máu mạn tính đe dọa chi, với các triệu chứng nghiêm trọng như đau khi nghỉ và hoại tử chi Ở giai đoạn cuối, nguy cơ cắt cụt chi và các biến chứng tim mạch có thể gây tử vong cho bệnh nhân là rất cao nếu không có phương pháp điều trị thích hợp.

Các yếu tố nguy cơ

BĐMCDMT là tình trạng xơ vữa động mạch xảy ra ở các mạch máu chi dưới, liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý xơ vữa động mạch ở các cơ quan khác như bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu não Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này đối với từng loại bệnh lý lại có sự khác biệt.

Luận án tiến sĩ Y học

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh đái tháo đường type 2, với tỷ lệ mắc bệnh hiếm khi xuất hiện ở những người dưới 40 tuổi Tuy nhiên, nguy cơ gia tăng đáng kể ở nhóm tuổi từ 60 đến 80, trong đó có tới 25% người trên 80 tuổi mắc bệnh này.

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập và mạnh mẽ đối với bệnh đái tháo đường mellitus type 2 (BĐMCDMT) Một phân tích gộp năm 2018 trên 20,278 bệnh nhân cho thấy 50% trong số họ có liên quan đến việc hút thuốc Các nghiên cứu dịch tễ lớn chỉ ra rằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 đến 4 lần Ngoài ra, bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng có nguy cơ cao mắc BĐMCDMT, mặc dù dữ liệu nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế.

Đái tháo đường (ĐTĐ) có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh động mạch vành (BĐMCDMT), tương tự như tác động của việc hút thuốc lá ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 đến 4 lần, đồng thời giảm tỷ lệ sống sót và gia tăng nguy cơ mất chi lên tới 5 lần Mối liên quan này thay đổi theo độ tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh lâu dài.

Trong 10 năm tới, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) sẽ cao nhất, đặc biệt khi có sự phối hợp giữa bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và hút thuốc lá Sự kết hợp này không chỉ làm gia tăng mạnh mẽ nguy cơ mắc bệnh trong giai đoạn tiến triển, mà còn tăng nguy cơ cắt cụt chi và tử vong.

Rối loạn lipid máu, đặc biệt là tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao, có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) Tỷ số cholesterol toàn phần/lipoprotein tỷ trọng cao được xem là yếu tố tiên lượng bệnh mạnh mẽ, như đã được chứng minh trong hai nghiên cứu lớn ở Mỹ Mặc dù có sự liên quan giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, nhưng hiện tại không có giá trị đích của lipoprotein tỷ trọng thấp trong điều trị BĐMCDMT.

Béo phì có mối liên quan chưa đầy đủ với bệnh động mạch vành và đái tháo đường mellitus type 2 (BĐMCDMT) Nghiên cứu cho thấy béo phì phần thân có liên hệ trực tiếp với đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa, làm cho nó liên quan chặt chẽ hơn với BĐMCDMT so với béo phì nói chung.

Viêm hệ thống có mối liên hệ chặt chẽ với xơ vữa động mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành cấp tính Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen có liên quan mật thiết đến mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành cấp tính, ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân Những bệnh nhân mắc thiếu máu mạn tính là đối tượng chịu tác động lớn nhất từ các yếu tố viêm này Ngoài ra, cytokine như interleukin-6 cũng tăng cao trong bệnh động mạch vành cấp tính Tuy nhiên, giá trị lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống vẫn chưa được xác định rõ ràng.

THA thường gặp ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT, nhưng mối liên quan giữa hai bệnh lý này không mạnh như với ĐTĐ và hút thuốc lá Tuổi tác được xem là yếu tố nguy cơ chung cho cả BĐMCDMT và THA, dẫn đến mối liên hệ độc lập giữa chúng trong các phân tích đa biến khá yếu.

Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn cuối, làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới (BĐMCDMT) và nguy cơ cắt cụt chi, nhất là khi có bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đi kèm Những bệnh nhân này thường gặp tình trạng vôi hóa mạch máu nghiêm trọng và hay bị tắc hẹp các mạch máu nhỏ ở đầu chi.

Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan thống kê giữa tăng homocystein máu và bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT), nhưng mối liên hệ này không chắc chắn Hơn nữa, nồng độ homocystein cao trong máu không liên quan rõ ràng đến sự tiến triển của BĐMCDMT, và các liệu pháp giảm homocystein máu không mang lại hiệu quả trong điều trị bệnh này.

Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới

“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021” 32

Theo Rutherford, BĐMCDMT được chia thành 3 tầng riêng biệt: tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối Phân loại theo các động mạch chính bao gồm ĐM chậu ngoài, ĐM chậu chung, ĐM chậu trong, ĐM mũ chậu sâu, ĐM thượng vị dưới, ĐM mũ chậu nông, ĐM đùi chung, ĐM đùi sâu, ĐM lỗ bịt, ĐM mũ đùi ngoài, ĐM mũ đùi trong, ĐM đùi nông, ĐM xuyên, ĐM gối xuống, ĐM khoeo, nhánh xuống ĐM gối trên trong, ĐM gối trên ngoài, ĐM khoeo ngang gối, ĐM chày trước, ĐM chày sau, và ĐM mác.

Nhánh xuyên từ động mạch mông trên đến động mạch mông dưới và động mạch chày trước, bao gồm cả động mạch khoeo trên gối, động mạch gối dưới ngoài, động mạch gối dưới trong và động mạch quặt ngược chày trước, đóng vai trò quan trọng trong hệ tuần hoàn chi dưới.

Nhánh xuyên ĐM mác ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong ĐM mu chân

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới trong

Luận án tiến sĩ Y học tầng cho thấy tầm quan trọng về lâm sàng và yếu tố nguy cơ Bệnh nhân hút thuốc lá có tần suất bệnh lý tầng chủ-chậu và đùi-khoeo cao hơn, trong khi bệnh nhân tiểu đường thường gặp tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối Có sự liên hệ giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng lâm sàng; bệnh nhân đau cách hồi thường chỉ có tổn thương ở một tầng, trong khi bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có tổn thương đa tầng Mối liên quan này phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.

Tầng chủ-chậu bao gồm động mạch chủ bụng, là phần tiếp theo của động mạch chủ ngực sau khi đi qua cơ hoành tại đốt sống D12 Động mạch chủ bụng chạy dọc theo bờ trái cột sống và chia thành hai nhánh tận là động mạch chậu gốc ở mức đốt sống L4 Với đặc điểm giải phẫu và huyết động học, đoạn động mạch chủ - chậu dễ bị tổn thương do xơ vữa, dẫn đến hẹp hoặc phình mạch Nhánh bên của động mạch chủ bụng bao gồm các động mạch tạng như động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới, cùng với các vòng nối giúp duy trì tuần hoàn khi một nhánh bị tắc Các động mạch thắt lưng, thường có 4-6 đôi, bắt nguồn từ phía sau bên của động mạch chủ và kết nối với các nhánh khác, đóng vai trò quan trọng khi động mạch chậu gốc bị tắc, và khi các nhánh này bị bít tắc, có thể gây ra các triệu chứng nghiêm trọng.

Luận án tiến sĩ Y học trên lâm sàng về đau lưng liên quan đến động mạch chậu, một nhánh tận của động mạch chủ Động mạch chậu gồm hai nhánh chính, ĐM chậu ngoài và ĐM hạ vị, tách ra từ động mạch chủ bụng với chiều dài khoảng 4 - 6 cm ĐM chậu gốc không có nhánh bên, trong khi ĐM hạ vị phân chia thành nhiều nhánh cung cấp máu cho các tạng trong tiểu khung ĐM chậu ngoài tiếp tục xuống dưới và đổi tên thành ĐM đùi chung tại mức cung đùi, với hai nhánh bên là ĐM mũ chậu sâu và ĐM thượng vị, cung cấp máu cho thành bụng và tham gia vào vòng nối mạch.

Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo

- ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới

ĐM đùi chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu khi có kích thước 4-5 cm Xung quanh ĐM là hệ thống đám rối thần kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú Các nhánh bên của ĐM đùi chung bao gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới, cung cấp máu cho cơ quan sinh dục ngoài.

ĐM đùi sâu có kích thước 6-8 mm, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, dọc theo khối cơ khép, chia thành 3 nhánh xiên ĐM này rất quan trọng trong việc nuôi dưỡng chi dưới khi ĐM đùi nông bị tắc, thông qua các nhánh bên như ĐM mũ trước và sau, tạo vòng nối quanh khớp háng Các nhánh ĐM xiên còn kết nối với ĐM ngồi (nhánh ĐM hạ vị) Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi sẽ giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi.

ĐM đùi nông, hay còn gọi là ĐM đùi, có đường kính 8-9 mm và chạy trong ống Hunter, bắt chéo cơ may và tận cùng ở vòng cơ khép lớn, nơi đổi tên thành ĐM khoeo Tại đây, nó cung cấp nhánh nối lớn, là ngành bên quan trọng nhất tham gia vào việc tạo thành vòng nối quanh khớp gối với các nhánh của ĐM khoeo Vị trí nối giữa đùi và khoeo có thể bị ép bởi vòng cơ khép lớn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành tổn thương XVĐM ở đoạn này.

ĐM khoeo có kích thước từ 6-7mm, kéo dài từ vòng cơ khép lớn đến cung cơ dép Để thuận tiện cho kỹ thuật và kết quả tái lập tuần hoàn, ĐM khoeo được chia thành ba đoạn: ĐM khoeo cao (trên gối), ĐM khoeo ngang gối và ĐM khoeo thấp (dưới gối) Sự phì đại của các tổ chức phần mềm trong khoeo có thể dẫn đến hội chứng chèn ép ĐM khoeo, hay còn gọi là bẫy ĐM khoeo.

Tầng dưới gối: Bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác

ĐM khoeo khi tới cung cơ dép sẽ tách ra thành ĐM chày trước và thân chày mác Thân chày mác chạy xuống khoảng 2 cm và chia thành hai nhánh tận là ĐM chày sau và ĐM mác ĐM khoeo có bảy nhánh bên và nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước, chày sau, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, các nhánh nối này chủ yếu là nhỏ, nên khi ĐM khoeo bị tắc, việc tái lập tuần hoàn trở nên khó khăn, thường dẫn đến hoại tử ở dưới cẳng chân.

Động mạch chày trước là một nhánh của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo và đi qua bờ trên màng gian cốt vào cẳng chân trước Khi tiếp tục đi xuống, nó chui qua các gân duỗi bàn chân và được gọi là ĐM mu chân Tại cổ chân, ĐM chày trước phân nhánh thành ĐM mắt cá trước ngoài, kết nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác Ngoài ra, ĐM chày trước còn tạo ra vòng nối với ĐM gan chân ngoài của ĐM chày sau, cung cấp máu cho bàn chân Các vòng nối này rất quan trọng trong can thiệp mạch, cho phép di chuyển dụng cụ từ ĐM mác và chày sau sang ĐM chày trước.

Động mạch chày sau là nhánh chính của động mạch khoeo, bắt nguồn từ bờ dưới cơ khoeo Nó phân nhánh thành nhiều nhánh bên, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở vùng cẳng chân sau Khi đi xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, động mạch chày sau chia thành hai nhánh tận: động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.

Động mạch mác, tách ra từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của động mạch khoeo Nó nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, sau đó đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, đến cổ chân, nơi nó chia thành các nhánh tận cho cổ chân và gót Động mạch mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với động mạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước và nhánh nối tiếp với động mạch chày sau, tạo thành các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở vùng cẳng và bàn chân.

Lâm sàng

Hỏi bệnh là một bước quan trọng trong việc phát hiện các dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Đặc biệt, việc khai thác dấu hiệu đau cách hồi cần được chú trọng để đảm bảo chẩn đoán chính xác.

Đau mỏi chân thường xuất hiện ở một hoặc cả hai bên sau khi vận động đi lại một khoảng cách nhất định Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạch tổn thương: đau ở mông nếu tổn thương mạch hạ vị; đau ở đùi nếu tắc động mạch chậu ngoài; và đau ở bắp chân cùng gan bàn chân nếu có tổn thương ở động mạch khoeo hoặc động mạch dưới gối.

Đau thường xuất hiện ở một bên chân và có xu hướng nặng dần theo thời gian; tuy nhiên, trong trường hợp tắc động mạch chủ-chậu hai bên, triệu chứng có thể biểu hiện ở cả hai chân cùng lúc.

1.4.2 Khám da và phần mềm

Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng cường giao cảm, bao gồm vã mồ hôi, cảm giác lạnh và giảm tuần hoàn vi mạch ở đầu chi Một dấu hiệu điển hình là khi ấn vào ngón chân, sau đó thả ra, ngón chân sẽ chậm trở lại màu hồng.

Biến đổi màu sắc da như nhợt nhạt, tím tái, và hoại tử, cùng với các triệu chứng như phù chi, nốt phỏng ngoài da, teo cơ, và cứng khớp ở cổ chân và khớp gối, là những dấu hiệu điển hình của tình trạng thiếu máu muộn.

- Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu máu cũng như giúp chẩn đoán nguyên nhân

Các dấu hiệu như cảm giác lạnh ở chân, da khô, teo cơ và thiểu dưỡng móng chân, mặc dù không phải là đặc hiệu, nhưng thường gặp ở bệnh nhân bị BĐMCDMT.

Khám mạch là một động tác thăm khám cơ bản, giúp phát hiện bệnh lý động mạch khi mạch yếu hoặc mất Việc khám mạch một cách hệ thống không chỉ hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh mà còn giúp phát hiện các thương tổn phối hợp ở các vị trí mạch khác.

1.4.4 Nghe để tìm tiếng thổi động mạch

Tiếng thổi xuất hiện khi có sự thay đổi khẩu kính lòng mạch Thông thường là tiếng thổi tâm thu nghe được trên đường đi của ĐM 1

1.4.5 Đo chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay (ABI: Ankle - Brachial

Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay là một thăm khám quan trọng do bác sĩ lâm sàng thực hiện nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu dưới tổn thương Phương pháp thực hiện bao gồm việc đo huyết áp ở hai tay và cổ chân, sau đó tính tỷ lệ giữa huyết áp động mạch ở cổ chân và huyết áp ở động mạch cánh tay Để đảm bảo độ chính xác, nên sử dụng máy Doppler bỏ túi với đầu dò 8 MHz khi đo huyết áp cổ chân.

ĐM chày trước và chày sau có sự khác biệt, do đó cần lấy chỉ số HA cao nhất vì ĐM này đảm nhiệm vai trò tưới máu cho bàn chân Các hướng dẫn điều trị lâm sàng mới đây khuyến nghị sử dụng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay như một phương pháp thăm khám đầu tay cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh động mạch chi dưới.

Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Giá trị Ý nghĩa lâm sàng

> 1,3 Thành ĐM cứng không ép được

(0,7 - 0,9] Bệnh ĐM chi dưới còn bù trừ tốt

(0,4 - 0,7] Bệnh ĐM bù trừ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

< 0,4 (Hoặc HA cổ chân dưới 50 mm Hg): bệnh ĐM gây rối loạn huyết động nghiêm trọng

Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cần thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để xác định tình trạng bệnh, mức độ lan tỏa và mức độ nghiêm trọng của bệnh Việc này sẽ hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định điều trị lâm sàng và tái thông mạch.

Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh chính trong việc phát hiện bệnh lý động mạch chi dưới Phương pháp này cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc giải phẫu, mức độ lan tỏa của bệnh và thông tin về dòng chảy máu, giúp xác định vị trí tắc nghẽn và phân biệt giữa động mạch chày trước, động mạch chày sau và động mạch cánh tay.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy rằng việc kết hợp chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu với siêu âm giúp phẫu thuật viên đánh giá hệ thống mạch máu ngoại vi một cách toàn diện, từ đó lên kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp hiệu quả Gần đây, siêu âm độ tương phản cao đã cho phép phát hiện các bất thường huyết động ở vi tuần hoàn, ngay cả khi bệnh nhân có chỉ số huyết áp cổ chân-cánh tay bình thường Tuy nhiên, siêu âm gặp khó khăn trong việc đánh giá chính xác mức độ hẹp của các tổn thương tắc hẹp động mạch đa tầng, đặc biệt là ở khu vực động mạch dưới gối, nơi mà độ chính xác của siêu âm Doppler rất thấp.

Mặc dù có nhiều kỹ thuật siêu âm (SA) mới, phương pháp Doppler liên tục vẫn giữ vai trò quan trọng nhờ vào ưu điểm chi phí thấp, gọn nhẹ và tính tiện lợi trong việc thăm khám nhanh chóng cũng như tại giường bệnh Các tín hiệu Doppler có thể được phân tích theo ba cách: thông qua tín hiệu âm thanh, đồ thị Doppler thường và phân tích phổ tại vị trí tổn thương.

HA cổ chân và chỉ số IS là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe mạch máu Phương pháp Doppler liên tục cho thấy độ nhạy cao đối với các bài kiểm tra động học, đặc biệt trong việc phát hiện hẹp động mạch chậu tiềm tàng thông qua nghiệm pháp gây tăng xung huyết khi gắng sức Ngoài ra, các nghiệm pháp tư thế cũng được sử dụng để chẩn đoán hội chứng chèn ép động mạch dưới đòn và động mạch khoeo.

1.5.1.2 Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex) 1

SA kiểu B không chỉ giúp phát hiện bất thường về hình thái học mà còn nâng cao độ chính xác trong việc ghi tín hiệu Doppler Phương pháp này cho phép xác định vị trí, hình dạng và kích thước của tổn thương từ giai đoạn sớm, đồng thời phân biệt cấu trúc mạch với các cấu trúc ngoài mạch khác.

Phối hợp Doppler xung với siêu âm kiểu B giúp thăm dò các cấu trúc mạch một cách chọn lọc Hình ảnh phổ Doppler cung cấp các tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá chi tiết mức độ tổn thương mạch máu.

Phát hiện thương tổn kích thước nhỏ, đặc biệt ở các vị trí phân nhánh, là một trong những ưu điểm nổi bật Việc phân biệt giữa tắc và hẹp cũng trở nên dễ dàng hơn, nhất là trong trường hợp tắc động mạch đùi khi có nhiều tuần hoàn phụ như động mạch đùi sâu, ảnh hưởng đến dòng chảy phía sau.

Nhược điểm của siêu âm (SA) kiểu B là khả năng đánh giá mức độ hẹp không chính xác và có thể bỏ sót những tổn thương có đậm độ siêu âm giảm Bên cạnh đó, siêu âm Doppler xung không ghi nhận được các tốc độ tăng cao và có những hạn chế về chiều sâu khi thăm dò.

Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung, trong đó tín hiệu Doppler được mã hóa bằng màu sắc Điều này tạo ra một "bản đồ động" thể hiện dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cắt lớp.

Phát hiện cấu trúc mạch sâu, mạch nhỏ và mạch bất thường một cách dễ dàng là ưu điểm nổi bật của Doppler màu Phương pháp này cũng giúp xác định chính xác mức độ nặng của tổn thương, đặc biệt là các thương tổn bị canxi hóa, và phân biệt rõ ràng các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau Tuy nhiên, để đạt được kết quả tốt, cần có nhiều kinh nghiệm, vì vậy chất lượng kết quả phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện siêu âm.

1.5.1.4 Siêu âm nội mạch máu (IVUS)

Siêu âm nội mạch máu là một phương pháp thăm dò mới cho phép đánh giá trực tiếp tình trạng lòng và thành mạch, bao gồm đo bề dày thành mạch, bề dày mảng xơ vữa, tỷ lệ hẹp lòng mạch và mức độ lan rộng của tổn thương Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong phẫu thuật để phát hiện sớm các biến chứng như hẹp miệng nối, bong nội mạc và huyết khối, đồng thời hỗ trợ ước lượng kích cỡ giá đỡ nội mạch trong can thiệp, giúp giảm tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên, siêu âm nội mạch là một thăm dò xâm lấn, yêu cầu trang thiết bị phù hợp và có chi phí cao.

Sau gần 40 năm kể từ khi tia X được phát minh bởi Röntgen vào năm 1895, Reynaldo Dos Santos đã thực hiện chụp ĐM chủ đầu tiên bằng cách chọc trực tiếp vào ĐM chủ bụng qua đường thắt lưng Kể từ đó, với sự phát triển của chụp ĐM số hóa xóa nền và tiến bộ trong khoa học kỹ thuật, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

Xác định thương tổn động mạch là bước quan trọng để đánh giá vị trí, mức độ và tình trạng của thành mạch cũng như lòng mạch Phân tích tình trạng mạch trên và dưới khu vực tổn thương sẽ giúp quyết định phương pháp xử trí phù hợp, bao gồm khả năng phẫu thuật và tiên lượng bệnh.

Xác định nguyên nhân XVĐM qua hình ảnh chụp mạch cho thấy thương tổn lan tỏa ở cả mạch lớn, đặc biệt là đoạn cuối của ĐM chủ bụng, cùng với các mạch vừa và nhỏ Hình ảnh cho thấy thành mạch nham nhở, có hiện tượng vôi hóa, lòng mạch có sự không đồng đều với những chỗ rộng, chỗ hẹp.

Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.6.1 Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford

Hệ thống phân loại các giai đoạn BĐMCDMT do Fontaine và cộng sự công bố vào năm 1954 vẫn giữ nguyên giá trị cho đến nay, chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng và thường được áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng Trong khi đó, hệ thống phân loại của Rutherford, được giới thiệu vào năm 1986 và chỉnh sửa năm 1997, tương đối giống với hệ thống của Fontaine nhưng bổ sung thêm các tiêu chuẩn khách quan về huyết động.

Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford

I 0 Không Test thảm lăn bình thường

IIa 1 Đau cách hồi nhẹ

- Làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân sau tập > 50 mm Hg nhưng thấp hơn ít nhất 20 mmHg so với khi nghỉ IIb 2 Đau cách hồi vừa

- Không làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân gắng sức < 50 mm Hg

- HA cổ chân khi nghỉ < 30-50 mm Hg

- Áp lực ngón cái < 30 mm Hg

IV 5 Mất mô ít HA cổ chân khi nghỉ < 50-70 mm Hg, áp lực ngón cái < 40 mm Hg với BN không ĐTĐ, < 50mm Hg với BN ĐTĐ

Như Rutherford giai đoạn 5 (Fontaine IV)

1.6.2 Phân loại sang thương theo TASC II

Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới có nhiều cách phân loại sang thương dựa trên hình ảnh học, trong đó phân loại phổ biến nhất là theo khuyến cáo TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II) năm 2007 và bản cập nhật năm 2015 Phân loại năm 2007 chỉ đề cập đến tổn thương ở tầng chủ-chậu và tầng đùi-khoeo, trong khi phân loại năm 2015 bổ sung thêm sang thương ở tầng dưới gối Đây là tiêu chuẩn được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới áp dụng cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch chi dưới, phân loại sang thương thành ba loại, bao gồm loại sang thương tầng ĐM chủ.

Luận án tiến sĩ Y học về bệnh lý động mạch chậu tập trung vào hai loại sang thương: tầng động mạch đùi – động mạch khoeo và tầng động mạch dưới gối Mỗi loại tổn thương được phân độ theo hệ thống TASC II, bao gồm các cấp độ TASC II A và TASC II B.

TASC II C, và TASC II D Mỗi phân loại đều có những khuyến cáo sử dụng phương pháp điều trị riêng dựa trên những bằng chứng thu được trên lâm sàng và cận lâm sàng

Theo phân loại TASC II, sang thương TASC II A nên được điều trị bằng can thiệp nội mạch Đối với sang thương TASC II D, phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên Sang thương TASC II B thường nghiêng về can thiệp nội mạch hơn, trong khi sang thương TASC II C lại thiên về phẫu thuật.

1.6.3 Phân loại bệnh theo hệ thống phân loại WIfI

Bảng phân loại SVS WIfI, được hiệp hội Phẫu thuật mạch máu (SVS) giới thiệu vào năm 2014, nhằm nâng cao khả năng phân loại bệnh nhân thiếu máu trầm trọng đe dọa chi (TMTTĐDC) và cải thiện tiên lượng bệnh Phân loại TMTTĐDC dựa trên ba yếu tố chính: Vết loét (Wound), tình trạng thiếu máu chi (Ischemia) và tình trạng nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection), mỗi yếu tố được chia thành bốn độ khác nhau.

- Độ 0: Không có vết loét, không hoại từ

Mô tả lâm sàng: Thiếu máu chi khi nghỉ, không có vết thương

- Độ 1: Vết loét nhỏ, nông ở đầu chi, không lộ xương Không có hoại tử

Mô tả lâm sàng: mất mô ít Chi có thể bảo tồn, chỉ cần cắt ngón hoặc vá da đơn giản

- Độ 2: Vết loét sâu hơn, có lộ xương, gân hoặc khớp, không lan đến gót

Có thể có hoại tử đầu ngón

Mô tả lâm sàng: Mất mô nhiều, có thể bảo tồn chi nhưng phải cắt cụt nhiều ngón

- Độ 3: Loét sâu, lan rộng sang mu bàn chân và gót, loét vùng gót lộ xương Hoại tử sâu vùng gót có viêm xương gót

Độ thiếu máu chi (Ischemia) được đánh giá qua yếu tố huyết động dựa trên chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay Có bốn mức độ thiếu máu chi tương ứng với các chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay: mức độ 0 (≥0,8), mức độ 1 (0,6-0,79), mức độ 2 (0,4-0,59) và mức độ 3 (≤0,39).

+ Độ nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection):

- Độ 0: Không có dấu hiệu nhiễm trùng

- Độ 1: Nhiễm trùng tại chỗ, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

- Sưng hoặc chai tại chỗ

- Quầng đỏ từ 0,5-2 cm xung quanh vết loét

Độ 2 của nhiễm trùng vết loét được xác định khi có quầng đỏ lớn hơn 2cm hoặc khi nhiễm trùng lan tới các cấu trúc dưới da, tuy nhiên không có dấu hiệu phản ứng viêm hệ thống như ở độ 3.

- Độ 3: Nhiễm trùng bàn chân có phản ứng viêm hệ thống, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

Nhiệt độ cơ thể >38 và 20l/p hoặc PaCO2 < 32mm Hg

Bệnh nhân sẽ được phân loại theo hệ thống WIfI, chẳng hạn như WIfI 030, sau đó sử dụng bảng để đánh giá nguy cơ cắt cụt trong vòng 1 năm và mức độ cải thiện lâm sàng sau khi tái thông mạch Các mức độ nguy cơ và cải thiện được phân loại rõ ràng để hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định điều trị.

- Nguy cơ cắt cụt sau 1 năm: VL: Very low: Nguy cơ rất thấp, L: Low: Nguy cơ thấp, M: Moderate: Nguy cơ trung bình, H: High: Nguy cơ cao

- Mức độ cải thiện sau tái thông mạch: VL: Very low: Cải thiện rất ít, L: Low: cải thiện ít, M: Moderate: cải thiện trung bình, H: High: cải thiện nhiều.

Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.7.1 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ BĐMCDMT

Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chủ yếu dựa vào việc khai thác yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh, các dấu hiệu cơ năng và khám lâm sàng Đánh giá mức độ thiếu máu theo phân loại Rutherford là cần thiết để xác định phương án điều trị phù hợp Ở các trạm y tế cơ sở, việc hỏi bệnh và khám lâm sàng kết hợp với đo chỉ số ABI là đủ để chẩn đoán BĐMCDMT Tại các bệnh viện có trang thiết bị, siêu âm Doppler là công cụ hữu ích với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định BĐMCDMT Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp động mạch thường chỉ được áp dụng cho bệnh nhân có kế hoạch phục hồi lưu thông mạch máu.

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân BĐMCDMT

Cần phân biệt cơn đau cách hồi với các nguyên nhân gây đau chi dưới khác:

- Đau cách hồi tĩnh mạch (do huyết khối tĩnh mạch) xuất hiện khi BN đứng bất động lâu, nằm thì đau giảm dần

- Thông ĐM-TM chậu hoặc đùi cũng gây cơn đau cách hồi ĐM do tình trạng

- Đau TK tọa: đau dọc mặt sau mông-đùi, cẳng chân (khám phát hiện các dấu hiệu Laser, Valex), khi ngồi thì đỡ đau

- Đau do tuỷ thường biểu hiện bằng liệt mềm hai chân, có dấu hiệu kích thích bó tháp sau gắng sức

- Bệnh lý xương khớp (thoái hoá) gây đau ngay khi đi

Bệnh Buerger thường xảy ra ở nam giới dưới 40 tuổi, đặc biệt là những người nghiện thuốc lá Triệu chứng chính của bệnh bao gồm mất mạch ngoại vi ở bàn tay và bàn chân, trong khi mạch đùi và cánh tay thường vẫn còn Trên phim chụp mạch, thành động mạch có vẻ nhẵn, nhưng đường kính mạch sẽ nhỏ dần khi đi xuống phía dưới.

Viêm nút quanh động mạch Takayasu thường gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi, không có yếu tố thuận lợi cho viêm động mạch Triệu chứng bao gồm mất mạch quay một bên và chênh lệch huyết áp giữa hai tay trên 10 mmHg Kết quả siêu âm Doppler và chụp mạch cho thấy có tổn thương hẹp tại các vị trí phân chia của động mạch, bao gồm động mạch cảnh, động mạch thận và động mạch dưới đòn, có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên.

Loạn sản xơ cơ thành mạch là một tình trạng bẩm sinh thường gặp ở người trẻ, với tổn thương chủ yếu xảy ra ở các mạch vừa và nhỏ Tình trạng này có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở chi trên so với chi dưới.

"chuỗi hạt cườm" (chỗ hẹp và giãn sau hẹp liên tiếp nhau)

Tắc mạch cấp là tình trạng thiếu máu xảy ra đột ngột ở những bệnh nhân có bệnh lý huyết khối, như van tim hoặc ung thư Chụp mạch cho thấy hình ảnh thuốc cản quang dừng lại đột ngột trong lòng mạch Nếu lòng mạch đều đặn, có thể xác định đây là tắc mạch từ xa; ngược lại, nếu thấy thành mạch nham nhở và không đều, có khả năng là huyết khối do xơ vữa từ trước.

- Giả phình ĐM, thông ĐM-TM: tiền sử chấn thương, nhiễm trùng Chụp mạch thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch hay thoát sang tĩnh mạch

Một số bệnh lý có thể gây ra hẹp eo động mạch chủ, dẫn đến tăng áp lực ở chi trên và mất mạch ở chi dưới Ngoài ra, còn có các tình trạng như động mạch ngồi, động mạch khoeo bị bẫy và các bệnh di truyền liên quan đến tổ chức liên kết như bệnh Ehler-Danlos Để chẩn đoán chính xác, cần khai thác yếu tố gia đình, thực hiện xét nghiệm gen, siêu âm Doppler và chụp mạch.

Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh BĐMCDMT là một bệnh lý nội - ngoại khoa có tính chất toàn thân, do đó việc điều trị nội khoa kịp thời và toàn diện trước, trong và sau phẫu thuật là rất quan trọng Trong giai đoạn mạn tính, mục tiêu điều trị nội khoa là ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương xơ vữa, giảm thiểu biến chứng tim mạch, bảo tồn và cải thiện chức năng chi cũng như tình trạng tuần hoàn ngoại vi Việc phối hợp điều trị và quản lý các yếu tố nguy cơ là cần thiết, với khuyến cáo hiện nay nhấn mạnh tầm quan trọng của thay đổi lối sống, tập luyện đều đặn và duy trì cân nặng tối ưu.

Khuyên bệnh nhân ngưng thuốc lá và khuyến khích nỗ lực cai thuốc là yếu tố quan trọng trong điều trị và phòng ngừa biến chứng của bệnh đái tháo đường Mặc dù việc này tốn nhiều thời gian, nhưng khuyến khích bệnh nhân bỏ thuốc lá là một trong những biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ cho bệnh nhân, và cần được thực hiện cũng như đánh giá trong mỗi lần tái khám.

Kiểm soát huyết áp là yếu tố quan trọng nhất để giảm nguy cơ tim mạch ở người bệnh tăng huyết áp (THA), bao gồm cả những bệnh nhân bệnh đái tháo đường và bệnh mạch vành (BĐMCDMT) Các khuyến cáo gần đây khuyến nghị duy trì huyết áp dưới 130/80 mmHg Thuốc hạ huyết áp đầu tay được đề xuất cho bệnh nhân BĐMCDMT là thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II, nhờ vào lợi ích trong việc ngăn ngừa nguy cơ tim mạch và giảm biến cố chi Đối với những bệnh nhân có tăng huyết áp và nhịp nhanh, thuốc chẹn β có thể được sử dụng mà không làm tăng nguy cơ cho chi thể.

Thuốc statin là cần thiết cho tất cả bệnh nhân bị bệnh động mạch cảnh do tiểu đường nhằm giảm nguy cơ tim mạch Nghiên cứu cho thấy statin không chỉ làm giảm mức độ nghiêm trọng của cơn đau cách hồi mà còn cải thiện chức năng chi, đồng thời giảm nguy cơ cắt cụt lên đến 54-56% Các loại statin phổ biến bao gồm atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin và simvastatin.

Một số thuốc giãn mạch cơ bản được sử dụng trong BĐMCDMT là Cilostazol

(Pletaal), Naftidrofuryl Oxalate (Praxilene), Buflomedil (Fonzylane), Pentoxifylline (Torental) và chất chiết xuất chuẩn của Ginkgo biloba Tuy

Hiện nay, trong điều trị triệu chứng đau cách hồi và cải thiện chức năng sống, chỉ có hai loại thuốc được công nhận là Cilostazol và Naftidrofuryl.

Các thuốc giãn mạch thường được chỉ định để điều trị cơn đau cách hồi, giúp tăng khoảng cách đi bộ cho bệnh nhân Khi được kết hợp với điều trị nội khoa, thuốc giãn mạch có tác dụng làm giảm sự tiến triển của bệnh xơ vữa động mạch.

1.8.5 Các thuốc chống huyết khối

1.8.5.1 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, bao gồm bệnh động mạch vành cấp tính, thường được chỉ định sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tim mạch Các loại thuốc phổ biến bao gồm Acid acetylsalicylic và Clopidogrel, trong khi các thuốc ít được sử dụng hơn như Ticagrelor, Ticlodipin, Iloprost, lipyridamole và flurbiprofen Đặc biệt, bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tính sau can thiệp nội mạch cũng cần sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tái hẹp.

Trong điều trị bệnh lý mạch vành, Heparin thường được sử dụng để ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối trong trường hợp huyết khối cấp tính trên nền xơ vữa động mạch Đối với bệnh nhân can thiệp nội mạch, việc sử dụng Heparin trong quá trình tái thông mạch đã được chứng minh và được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân được tái thông mạch bằng phẫu thuật mở, việc sử dụng Heparin vẫn còn gây tranh cãi Mặc dù các thao tác phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ huyết khối, nhưng hiệu quả của Heparin toàn thân tại vùng nối mạch chưa được chứng minh rõ ràng Dù vậy, các tác giả vẫn khuyến cáo sử dụng Heparin toàn thân với liều 50-150 UI/kg trước khi kẹp mạch máu.

1.8.5.3 Các thuốc chống đông dạng uống:

Thuốc kháng Vitamin K hoạt động bằng cách ngăn chặn quá trình tổng hợp các yếu tố tiền đông máu như II, VII, IX, X và các protein đông máu phụ thuộc vitamin K, bao gồm protein S và protein C Đặc biệt, khi điều chỉnh liều lượng của thuốc kháng Vitamin K, cần ít nhất 7 ngày để cơ thể đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.

Luận án tiến sĩ Y học đã chỉ ra rằng nồng độ điều trị của các thuốc kháng Vitamin K đường uống khác nhau giữa các cá nhân và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tương tác thuốc và chế độ ăn uống Việc theo dõi tỷ lệ INR (International Normalized Ratio) là cần thiết để đảm bảo an toàn trong điều trị Tuy nhiên, do những nhược điểm của thuốc kháng Vitamin K, chúng ít được sử dụng trong điều trị bệnh lý mạch vành.

Các thuốc kháng đông dạng uống mới, không phải thuốc kháng Vitamin K, bao gồm Dabigatran - thuốc kháng thrombin trực tiếp đầu tiên trên thị trường Tiếp theo là các thuốc kháng yếu tố Xa như Rivaroxaban, Apixaban và Edaxaban, giúp khắc phục nhược điểm của thuốc kháng Vitamin K Hiện nay, một số nghiên cứu khuyến cáo bệnh nhân BĐMCDMT sau tái thông mạch nên sử dụng Aspirin kết hợp với Rivaroxaban liều 2.5 mg.

1.8.5.4 Các thuốc tiêu sợi huyết: Plasmin là men quan trọng nhất của hệ thống tiêu fibrin Men này có tác dụng gây tiêu cục huyết khối fibrin và cả fibrinogen lưu hành trong máu lẫn các yếu tố V và VIII Plasminogen được chuyển thành plasmin dưới tác dụng của các chất hoạt hoá như Streptokinase, Urokinase là các chất tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên, có tác dụng tiêu fibrin của huyết khối nhưng cũng gây tiêu fibrinogen trong huyết thanh Các thuốc này tác động lên cả plasminogen gắn với fibrin lẫn plasminogen huyết tương Các thuốc tiêu sợi huyết mới được nghiên cứu ít tác dụng phụ hơn Dùng đường truyền TM toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào chỗ có huyết khối

- Streptokinase: Được sản xuất từ Streptocoque B tan máu nhóm C

Urokinase, trước đây được chiết xuất từ nước tiểu, hiện nay được sản xuất thông qua công nghệ cấy tế bào thận của bào thai người Thuốc này hoạt động bằng cách chuyển đổi plasminogen thành plasmin một cách trực tiếp.

- Các thuốc thế hệ thứ 2: Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức Pro-urokinase và các tPA như Alteplase

- Các thuốc thế hệ thứ 3: Reteplase, Tenecteplase, Nateplase và Staphylokinase

Các thuốc tiêu sợi huyết thường được chỉ định trong trường hợp tắc động mạch cấp tính, có khả năng thông lại khoảng 70% nếu được sử dụng trong vòng 6 giờ đầu Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề Gần đây, với sự phát triển của các loại thuốc và dụng cụ mới, can thiệp nội mạch như hút huyết khối hoặc bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp đã cho thấy kết quả khả quan trong điều trị huyết khối cấp tính, đồng thời giảm tỷ lệ biến chứng nặng.

1.8.6 Điều trị các bệnh phối hợp khác

- Đái tháo đường: Điều trị đường máu ổn định có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn, qua đó gián tiếp tác động lên bệnh mạch chi dưới

Nhiễm khuẩn là yếu tố có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả Khi bệnh nhân nhập viện, việc cắt lọc và làm sạch vết thương là cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng toàn thân, đặc biệt là từ các vết loét ở chân.

Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính 26

Tái thông mạch là quá trình phục hồi dòng máu đến vùng cẳng chân, nhằm rút ngắn thời gian lành vết thương, bảo tồn chức năng chi và giảm nguy cơ cắt cụt chi Có nhiều kỹ thuật tái thông mạch khác nhau, phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương cũng như tình trạng bệnh nhân Theo Rutherford, tái thông mạch được chia thành hai loại: kỹ thuật tái tạo mạch và kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch Kỹ thuật tái tạo mạch bao gồm phẫu thuật mở như làm cầu nối bằng mạch nhân tạo hoặc tự thân, cắt đoạn mạch và nối trực tiếp Trong khi đó, kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch bao gồm việc lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, bơm thuốc tiêu sợi huyết, nong bóng và khoan phá mảng xơ vữa.

Luận án tiến sĩ Y học kỹ thuật can thiệp nội mạch tập trung vào các kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch Các phương pháp can thiệp nội mạch đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe và tối ưu hóa quá trình điều trị.

1.9.1 Tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch

Charles Dotter, bác sĩ điện quang tại Mỹ, đã thực hiện thành công 11 ca lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty và sau đó sử dụng bóng để nong động mạch Sự phát triển nhanh chóng của các dụng cụ can thiệp nhờ vào tiến bộ khoa học công nghệ, trong đó Andréas Gruntzig đã sáng chế ống thông hai nòng và bóng đủ chắc để bẻ gãy mảng xơ vữa trong lòng mạch, cùng với các dây dẫn ái nước vào đầu những năm.

Kể từ năm 1980 và sau 7 năm, các giá đỡ nội mạch đã phát triển mạnh mẽ, cho phép can thiệp nội mạch không chỉ giới hạn ở các thương tổn ngắn và tình trạng mạch tốt Hiện nay, nhờ vào các kỹ thuật và dụng cụ tiên tiến, can thiệp nội mạch có khả năng xử lý các tổn thương phức tạp và lan tỏa So với phẫu thuật mở, can thiệp nội mạch mang lại nhiều ưu điểm như thủ thuật nhẹ nhàng, đơn giản, có thể thực hiện gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, và có thể lặp lại nhiều lần với kết quả ngắn và trung hạn tốt Vì vậy, can thiệp nội mạch đang dần thay thế các kỹ thuật tái tạo mạch bằng phẫu thuật mở.

Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng:

Tạo hình lòng mạch bằng nong bóng là phương pháp can thiệp nội mạch hiệu quả, giúp làm nứt vỡ mảng xơ vữa và mở rộng lòng mạch mà không để lại dị vật, giảm độ phức tạp cho các can thiệp sau Tuy nhiên, tình trạng co hồi của lòng mạch có thể dẫn đến tái hẹp nhanh chóng, do đó bệnh nhân can thiệp mạch máu nhỏ cần được theo dõi sát để nong lại khi phát hiện tái hẹp Sự ra đời của các loại bóng phủ thuốc đã cải thiện đáng kể kết quả can thiệp nội mạch cho các mạch máu nhỏ.

Giá đỡ nội mạch là một khung hình trụ làm từ hợp chất kim loại không rỉ, thường là nitinol, được thiết kế để phù hợp với đường kính lòng mạch Mục đích chính của giá đỡ này là ngăn ngừa tái hẹp lòng mạch máu, từ đó đảm bảo lưu thông dòng máu qua các vị trí bị tắc nghẽn.

Việc can thiệp nội mạch bằng cách đặt giá đỡ nội mạch phụ thuộc vào vị trí và loại sang thương Có hai loại giá đỡ chính: loại bung bằng bóng và loại tự bung Giá đỡ tự bung thường được sử dụng cho các vị trí động mạch có độ cong và di động cao, trong khi giá đỡ có bóng nong thích hợp cho các vị trí thẳng, ít di động và yêu cầu độ chính xác cao Việc tính toán khẩu kính và độ dài của giá đỡ là rất quan trọng để tránh các biến chứng nghiêm trọng Trong trường hợp vị trí tắc hẹp có đoạn thẳng và đoạn cong, có thể đặt hai giá đỡ nối tiếp nhau thay vì sử dụng một giá đỡ duy nhất.

Can thiệp nội mạch khoan phá mảng xơ vữa:

Khoan phá mảng xơ vữa sử dụng mũi khoan với lưỡi kim loại hoặc tinh thể kim cương nhân tạo, quay với tốc độ 150.000-200.000 vòng/phút, giúp bào mòn lớp xơ vữa và canxi hóa thành các mảnh siêu nhỏ mà vẫn bảo toàn lớp tế bào nội mô mạch máu Kỹ thuật này làm thông thoáng lòng mạch, loại bỏ mảng xơ vữa vôi hóa, và tạo điều kiện thuận lợi cho việc nong bóng và đặt stent, đặc biệt quan trọng trong các trường hợp tổn thương vôi hóa nặng Tuy nhiên, đối với tổn thương động mạch đùi chung, khoan phá mảng xơ vữa chưa thể thay thế hoàn toàn kỹ thuật bóc nội mạc Mặc dù kỹ thuật này đang được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển, nhưng chi phí cao vẫn là rào cản khiến nó chưa phổ biến tại Việt Nam.

Chỉ định phẫu thuật can thiệp nội mạch áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân sau 1,12 :

• Sang thương hẹp chứ không phải tắc

• Sang thương hẹp đồng tâm

• Sang thương không vôi hóa

• Liên quan mạch máu lớn

• Không có nguy cơ bệnh mạch vành hoặc đang điều trị bệnh mạch vành

• Không có bệnh tiểu đường, chức năng thận bình thường

• Tưới máu đầu xa tốt

Hiện nay, nhờ vào sự tiến bộ của kỹ thuật và các dụng cụ y tế, can thiệp nội mạch đã trở thành lựa chọn khả thi cho hầu hết các loại tổn thương trong bệnh lý BĐMCDMT.

1.9.2 Các kỹ thuật mổ mở hỗ trợ cho can thiệp nội mạch

Trong một số trường hợp BĐMCDMT, can thiệp nội mạch có thể không hiệu quả do thiếu phương tiện mới hoặc tổn thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt Các phẫu thuật viên có thể áp dụng kỹ thuật mổ mở để hỗ trợ can thiệp nội mạch Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS), tái thông mạch trong BĐMCDMT được xem là can thiệp nội mạch khi quy trình chính sử dụng các kỹ thuật nội mạch để tái thông phần lớn tổn thương Các phẫu thuật hỗ trợ, như can thiệp động mạch chậu bên đối diện hoặc mở mạch bóc nội mạc, nhằm tăng cường hiệu quả của can thiệp nội mạch chính, được phân loại theo việc có lên chương trình trước hay không.

Luận án tiến sĩ Y học về các phẫu thuật/ thủ thuật trong chương trình tái thông mạch bao gồm những can thiệp được xác định trước mổ Ngược lại, phẫu thuật/ thủ thuật không theo chương trình được thực hiện để xử lý các biến chứng hoặc khi can thiệp nội mạch không đạt kết quả như mong muốn.

1.8.2.1 Kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch

Bóc mảng xơ vữa động mạch là một kỹ thuật hỗ trợ quan trọng trong điều trị bệnh lý động mạch chi dưới, đặc biệt là đối với những trường hợp phức tạp có tổn thương động mạch đùi chung.

Jean Cid Dos Santos là người thực hiện kỹ thuật này lần đầu tiên vào năm

Vào năm 1946 tại Lisbon, kỹ thuật bóc mảng XVĐM đùi chung dưới được thực hiện với phương pháp gây tê tại chỗ Nguyên tắc kỹ thuật này là bóc bỏ toàn bộ mảng xơ vữa cho đến ranh giới giữa phần trong và phần ngoài của lớp áo giữa động mạch.

Có ba kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch vành: Kiểu mở, trong đó rạch dọc động mạch trên toàn bộ chiều dài thương tổn và bóc mảng xơ vữa dưới quan sát trực tiếp; Kiểu nửa mở, rạch động mạch theo chiều dọc ở hai đầu để kiểm tra tình trạng mảng xơ vữa và bóc mảng bằng vòng Vollmar; và Kiểu lộn động mạch, cắt ngang động mạch ở phần xa và sử dụng spatules hoặc vòng Vollmar để lộn lớp mảng xơ vữa ra ngoài.

- Chỉ định tốt với các trường hợp thương tổn ngắn khu trú

Ưu điểm của phương pháp này là giúp tránh được các biến chứng liên quan đến việc sử dụng mạch nhân tạo và bảo tồn các nhánh bên Tuy nhiên, chỉ định của nó bị hạn chế do thương tổn mạch chi dưới thường lan tỏa và kỹ thuật thực hiện phức tạp, yêu cầu phải đi đúng lớp bóc tách của mảng xơ vữa Tỷ lệ tắc lại tại chỗ cao do không loại bỏ hết thương tổn hoặc thành mạch không còn lớp nội mạc nhẵn nhụi, dễ dẫn đến giãn mạch và phình mạch sau này Sau khi thực hiện bóc nội mạc, vị trí động mạch mở thường được sử dụng làm đường vào để can thiệp vào các động mạch bị tổn thương phía trên hoặc phía dưới Phần động mạch bị tắc sẽ được nong bóng và đặt giá đỡ, sau đó chỗ mở động mạch sẽ được đóng lại, có thể sử dụng miếng vá tĩnh mạch để làm rộng lòng động mạch.

Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT

Các tiêu chí đánh giá kết quả tái thông mạch đối với bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới (BĐMCDMT) phụ thuộc vào chỉ định và mục tiêu điều trị cá nhân Kết quả sớm, trong vòng 30 ngày sau can thiệp, tập trung vào huyết động, lâm sàng, biến chứng, tử vong và cắt cụt chu phẫu, nhằm đánh giá mức độ an toàn của thủ thuật Kết quả muộn, sau 30 ngày, đánh giá sự thông mạch, tỷ lệ cắt cụt chi, tỷ lệ tử vong và các tiêu chí tổng hợp khác để tổng quát quá trình điều trị.

Các nghiên cứu về tái thông mạch trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) đã bắt đầu từ hơn 20 năm trước, nhưng phần lớn các nghiên cứu này đều bao gồm bệnh nhân đau cách hồi Điều này dẫn đến việc một số tiêu chí đánh giá kết quả không phù hợp với các bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) Mục tiêu chính của tái thông mạch cho bệnh nhân đau cách hồi là tăng khoảng cách đi bộ, trong khi đối với bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, mục tiêu chính là bảo tồn chi Hiện tại, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu về tái thông mạch đều có triệu chứng thiếu máu mạn tính đe dọa chi.

Đánh giá kết quả sớm sau tái thông mạch trong bệnh động mạch vành mãn tính thường dựa vào hai tiêu chí chính: cải thiện huyết động và lâm sàng Hai tiêu chí này cung cấp một cách đánh giá trực tiếp và khách quan về hiệu quả của quá trình tái thông mạch, do chúng ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác Đối với tất cả bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mãn tính, thành công trong việc cải thiện huyết động và lâm sàng là rất quan trọng.

Luận án tiến sĩ Y học huyết động là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá kết quả của các phương pháp tái thông mạch Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật Mạch máu, thành công về huyết động sau can thiệp nội mạch có thể được xác định qua việc đo chênh áp trực tiếp và so sánh chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp Để đánh giá cải thiện lâm sàng trên bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, Hội phẫu thuật mạch máu khuyến nghị sử dụng "Thang điểm khuyến cáo của Rutherford" với 7 mức độ từ -3 tới +3 Bên cạnh đó, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chu phẫu cũng được sử dụng để phản ánh mức độ an toàn của phẫu thuật, vì những vấn đề này thường phát sinh do sai lầm trong chẩn đoán, kỹ thuật và điều trị bệnh lý.

Bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có triệu chứng nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt là những tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị Các tiêu chí này được áp dụng trong nhiều nghiên cứu về kết quả ngắn hạn và trung hạn của bệnh lý mạch máu, nhằm đánh giá tổng thể quá trình điều trị, bao gồm tái thông mạch, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, điều trị nội khoa, chăm sóc vết thương và vật lý trị liệu Tử vong muộn, xảy ra sau 30 ngày tái thông mạch, thường phụ thuộc vào mức độ kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh nền của bệnh nhân, cũng như các biến chứng muộn Tỷ lệ cắt cụt, đặc biệt là từ cổ chân trở lên, là một chỉ số quan trọng để đánh giá kết quả điều trị cả về ngắn hạn lẫn dài hạn.

BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi do mục tiêu chính của tái thông mạch trong trường hợp này là bảo tồn chi 66,72

Sự thông mạch (patency) là một trong những tiêu chí quan trọng trong đánh giá kết quả tái thông mạch, với 50% các nghiên cứu về tái thông mạch trong BĐMCDMT sử dụng tiêu chí này Theo khuyến cáo của SVS, việc đánh giá sự thông mạch nên thực hiện bằng siêu âm Doppler đo vận tốc đỉnh tâm thu PSV Tuy nhiên, chỉ 32,7% trong 49 nghiên cứu lớn trên thế giới thực hiện theo đúng khuyến cáo, do sự phụ thuộc vào người thực hiện siêu âm dẫn đến kết quả không đồng nhất Đặc biệt, trong trường hợp THĐMCDMTĐT được tái thông mạch, việc đánh giá bằng sự thông mạch trở nên phức tạp và thiếu chính xác Hướng dẫn của SVS cũng chỉ ra rằng việc theo dõi bằng siêu âm đối với bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là không cần thiết, trong khi theo dõi lâm sàng lại quan trọng hơn để giảm tỷ lệ cắt cụt chi và hạn chế biến chứng tim mạch Ngoài ra, vai trò của siêu âm trong các trường hợp tổn thương tầng ĐM dưới gối chưa được chứng minh, do đó đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay và đánh giá cải thiện lâm sàng được xem là ưu tiên hơn Cuối cùng, tác giả Vladimir Lakhter nhấn mạnh rằng bảo tồn chi là mục tiêu chính, vì vậy sự thông mạch không còn quan trọng khi vết thương đã lành.

Lành vết thương là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân có loét chi (Rutherford 5,6), nhưng chỉ 20% nghiên cứu sử dụng tiêu chí này để đánh giá kết quả tái thông mạch Nguyên nhân là do quá trình lành vết thương phức tạp và chịu ảnh hưởng nhiều từ chăm sóc vết thương, hơn là chỉ dựa vào lượng máu cung cấp tới chi.

Ngoài các tiêu chí chính, còn có một số tiêu chí bổ sung được sử dụng trong các nghiên cứu tùy thuộc vào mục tiêu thiết kế, như biến cố nặng của chi (MALE) bao gồm cắt cụt chi và tái thông mạch, tỷ lệ sống không bị cắt cụt chi (AFS), và tỷ lệ bệnh nhân phải tái thông mạch máu đích (TLR), thường được áp dụng thay cho sự thông mạch Các biến cố tim mạch nặng (MACE) cũng là một yếu tố quan trọng trong các nghiên cứu này.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT

Đối với điều trị bệnh động mạch cảnh động mạch, cải thiện huyết động và lâm sàng sau tái thông mạch phản ánh trực tiếp kỹ thuật tái thông và mức độ phức tạp của tổn thương Ở bệnh nhân điều trị động mạch cảnh động mạch, việc tái thông có thể chỉ một phần hoặc toàn bộ tổn thương, tùy thuộc vào mục tiêu và chiến lược của từng phẫu thuật viên Khi không tái thông hoàn toàn, máu sẽ không đến được vùng hạ lưu mà phải thông qua tuần hoàn bàng hệ, do đó, việc tái thông hoàn toàn tổn thương có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Kết quả theo dõi trung hạn như lành vết thương, cắt cụt chi và tử vong ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố phức tạp ngoài việc tăng cường tưới máu Nếu không được tái thông mạch, bệnh nhân có nguy cơ mất chi Trong những năm gần đây, can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp chính để tái thông mạch cho bệnh nhân này Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, các bệnh nhân có tổn thương tương tự lại có kết quả điều trị khác nhau sau can thiệp, đặc biệt là kết quả lâu dài Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để xác định các yếu tố ảnh hưởng và phát triển các thang điểm dự đoán kết quả điều trị, nhưng các yếu tố này không ổn định và tác động khác nhau tùy theo từng nghiên cứu.

Lành vết thương là một quá trình phức tạp, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như nhiễm trùng vết thương, bệnh tiểu đường, suy thận mạn, suy kiệt, béo phì, hút thuốc lá và tuần hoàn đầu xa kém Nghiên cứu của Antonopoulos chỉ ra rằng những yếu tố này có thể tác động đến sự lành vết thương sau tái thông mạch, đặc biệt ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính Trong khi đó, Young-Nam Roh đã xác định rằng tuổi tác, giới tính, huyết áp cao, suy tim, tổn thương động mạch dưới gối, chỉ số ABI thấp và mất khả năng tự vận động cũng là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự hồi phục sau can thiệp nội mạch ở vùng động mạch đùi - khoeo.

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chi là hai tiêu chí quan trọng trong nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mức độ mãn tính (BĐMCDMT) Nghiên cứu của Rutherford chỉ ra rằng các yếu tố như đái tháo đường, suy tim, hoại tử chi, mổ cấp cứu, tuổi trên 75, tiền sử can thiệp mạch trước đó và suy thận mạn có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ này Grant W Reed nhấn mạnh rằng lành vết thương cũng là yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân BĐMCDMT sau tái thông mạch Shiraki chỉ ra rằng tuổi trên 75, mất khả năng vận động, suy thận mạn và suy tim là những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong sau 2 năm ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi Federico Biscetti đã tổng hợp các yếu tố như tuổi, bệnh mạch vành, suy thận, hút thuốc và béo phì có thể ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch Nghiên cứu của Tepperman, Bath và Su cho thấy có mối tương quan giữa tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte và tỷ lệ cắt cụt chi cũng như tử vong Schanzer đã phát triển thang điểm PIII để tiên lượng nguy cơ tử vong và cắt cụt chi dựa trên các yếu tố nguy cơ, trong khi Sara-Azhari Mohamed phát triển thang điểm ERICVA với những yếu tố tương tự.

Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT

1.12.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong các nghiên cứu toàn cầu về bệnh lý động mạch chi dưới, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu chi dưới do tắc nghẽn động mạch (THĐMCDMTĐT) ngày càng gia tăng, chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng số bệnh nhân mắc bệnh này David C Brewster (1981) đã tiến hành nghiên cứu trên 181 bệnh nhân bị tắc hẹp động mạch chủ - động mạch chậu và phát hiện rằng 49% trong số họ có tắc hoàn toàn động mạch đùi Nghiên cứu của Carlos A Rueda năm 2008 trên 450 bệnh nhân thiếu máu mãn tính đe dọa chi cho thấy 38% trong số họ mắc THĐMCDMTĐT.

(2009) nghiên cứu 626 BN BĐMCDMT thấy có tới 64% BN là THĐMCDMTĐT, trong đó hình thái thường gặp nhất là tắc hẹp ĐM đùi khoeo và dưới gối phối hợp 98

Trước năm 2000, các nghiên cứu về tái thông mạch điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới đa tầng chủ yếu tập trung vào phẫu thuật mở tái thông mạch cho tổn thương động mạch chủ - động mạch chậu kết hợp với tổn thương động mạch đùi - động mạch khoeo, ít đề cập đến vai trò của phẫu thuật tái thông tầng dưới gối Nghiên cứu của Royster (1976) trên 53 bệnh nhân cho thấy tái thông động mạch chủ - động mạch chậu là đủ để giảm triệu chứng thiếu máu mà không cần tái thông động mạch đùi - động mạch khoeo Trong khi đó, R L Dalman (1991) nghiên cứu 62 bệnh nhân và nhận thấy những bệnh nhân được tái thông toàn bộ tổn thương có tỷ lệ giảm triệu chứng cao hơn so với những bệnh nhân chỉ được tái thông động mạch chủ - động mạch chậu Harward, T R (1995) so sánh 450 bệnh nhân được tái thông động mạch chủ - động mạch chậu và động mạch đùi - động mạch khoeo bằng phẫu thuật mở trong một thì và hai thì, từ đó rút ra kết luận về hiệu quả của các phương pháp này.

Trong nghiên cứu về tổn thương tầng ĐM đùi và ĐM khoeo, việc điều trị phẫu thuật nên được phân chia theo mức độ phức tạp Đối với các trường hợp tổn thương đơn giản, phẫu thuật mở trong một thì là phương pháp phù hợp Tuy nhiên, với những tổn thương phức tạp hơn, việc chia phẫu thuật thành hai thì sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn.

Các nghiên cứu từ 2000 đến 2010 về THĐMCDMTĐT chủ yếu tập trung vào bệnh nhân có tổn thương ĐM chủ - ĐM chậu kết hợp với tổn thương ĐM đùi – ĐM khoeo, mà không đề cập đến tổn thương tầng ĐM dưới gối Tuy nhiên, điểm khác biệt trong giai đoạn này là sự xuất hiện của phương pháp can thiệp nội mạch ĐM chậu kết hợp với phẫu thuật mở làm cầu nối ĐM đùi – ĐM khoeo Faries (2001) đã nghiên cứu 126 bệnh nhân tắc ĐM chủ - chậu và tắc ĐM đùi – khoeo, cho thấy can thiệp nội mạch ĐM chậu kết hợp với phẫu thuật mở là phương pháp hiệu quả trong điều trị THĐMCDMTĐT Miyahara (2005) so sánh giữa phương pháp mổ mở làm cầu nối ĐM chủ - chậu và ĐM đùi – khoeo với phương pháp kết hợp can thiệp ĐM chậu và mổ mở, cho thấy phương pháp kết hợp có hiệu quả tương đương nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn.

Kể từ năm 2011, các báo cáo về kỹ thuật tái thông mạch đối với tầng động mạch dưới gối đã xuất hiện, đặc biệt là trên bệnh nhân bị tắc động mạch đa tầng Nghiên cứu của Nathan Fernadez (2011) đã hồi cứu 123 bệnh nhân với 136 chi được tái thông mạch, cho thấy kết quả khả quan từ can thiệp nội mạch trong tắc động mạch đa tầng ở vùng đùi, khoeo và dưới gối Kết quả cho thấy bệnh nhân được can thiệp đa tầng có dòng máu nuôi chi tốt hơn, cải thiện tỷ lệ thông mạch, và rút ngắn thời gian lành vết thương so với những bệnh nhân chỉ có tổn thương ở động mạch dưới gối.

Luận án tiến sĩ Y học của Daijirou Akamatsu (2017) đã báo cáo về phương pháp tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu cho 29 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, cho thấy can thiệp nội mạch có thể cải thiện triệu chứng cho các bệnh nhân Rutherford 3, 4, 5, trong khi bệnh nhân Rutherford 6 cần tái thông tầng ĐM đùi khoeo Tương tự, nghiên cứu của Hyuk Jae Jung (2018) về can thiệp nội mạch với bóc nội mạc ĐM đùi chung hỗ trợ cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT đã chỉ ra rằng kỹ thuật này có tỷ lệ thành công cao, cải thiện huyết động, giảm tỷ lệ đoạn chi và tử vong, đồng thời có thể thay thế mổ mở.

Tác giả Ahmed Elbadawy đã áp dụng kỹ thuật tương tự cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT, cho rằng đây là một phương pháp an toàn với tỷ lệ cắt cụt thấp Trong khi nghiên cứu các bệnh nhân THĐMCDMTĐT có tổn thương phối hợp ở tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối, David Barilla nhận thấy rằng phương pháp kết hợp can thiệp tầng ĐM đùi – khoeo và phẫu thuật mở làm cầu nối giữa ĐM khoeo và ĐM bàn chân (ĐM chày trước hoặc chày sau) mang lại kết quả tốt, với tỷ lệ cắt cụt chi và tỷ lệ tử vong thấp.

Từ năm 2018, có báo cáo về kết quả tái thông mạch trên cả 3 tầng động mạch, sử dụng phương pháp phối hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở Nghiên cứu của tác giả Soon Cheon Lee (2018) với 134 bệnh nhân mắc bệnh THĐMCDMTĐT cho thấy chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay tăng rõ rệt sau khi tái thông mạch Tỷ lệ bệnh nhân sống sót và bảo tồn chi sau 12 tháng theo dõi đạt tới 97,1% Tác giả kết luận rằng phương pháp phối hợp giữa mổ mở và can thiệp là an toàn và hiệu quả trong việc tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy can thiệp nội mạch mang lại kết quả khả quan trong tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT Ivan Benaduce Casella (2020) đã so sánh trực tiếp hiệu quả giữa can thiệp nội mạch và mổ mở làm cầu nối ở những bệnh nhân có tổn thương tại tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối Kết quả cho thấy tỷ lệ cắt cụt và tỷ lệ tử vong sau 2 năm theo dõi là tương tự giữa hai phương pháp Ngoài ra, tác giả cũng đã xác định hai yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến cắt cụt sau 2 năm là đái tháo đường và vòng nối mạch máu tại bàn chân kém.

1.12.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước chỉ ra rằng tổn thương đa tầng ngày càng gia tăng và chiếm tỷ trọng lớn trong số bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng năm 2007, 44,2% bệnh nhân thiếu máu mạn tính ở chi dưới gặp phải tổn thương đa tầng, điều này tạo ra nhiều thách thức trong việc phục hồi lưu thông mạch.

Năm 2015, tác giả Đỗ Kim Quế đã nghiên cứu 52 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi và phát hiện rằng 84.6% bệnh nhân có tắc hẹp 2 tầng và 3 tầng Năm 2016, tác giả Trần Đức Hùng nghiên cứu 236 chi can thiệp nội mạch và ghi nhận 34.3% bệnh nhân có tổn thương 2 tầng động mạch, trong khi 2.9% bệnh nhân có tổn thương cả 3 tầng, cho thấy can thiệp nội mạch mang lại kết quả tích cực Năm 2018, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng trên 50 bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi dưới cho thấy 76% bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, với tổn thương TASC II loại C và D.

Luận án tiến sĩ Y học giả đều không đề cập đến đặc điểm riêng cũng như kết quả điều trị của riêng nhóm BN THĐMCDMTĐT này

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về bệnh động mạch vành mạn tính (BĐMCDMT) trên thế giới và tại Việt Nam, nhưng số lượng nghiên cứu riêng về bệnh lý thiếu máu cục bộ động mạch vành mạn tính do tiểu đường (THĐMCDMTĐT) vẫn còn hạn chế, trong khi tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng Xu hướng điều trị THĐMCDMTĐT hiện nay nghiêng về can thiệp nội mạch, tuy nhiên, kết quả nghiên cứu chưa đồng nhất và các khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân còn khác biệt, thậm chí trái ngược nhau Điều này dẫn đến việc chưa có phác đồ điều trị cụ thể cho bệnh lý này, với các khuyến cáo gần đây chỉ đạt mức độ khuyến cáo 2C.

Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả tái thông mạch qua can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh lý THĐMCDMTĐT, dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu Chúng tôi lựa chọn các tiêu chí đánh giá kết quả bao gồm cải thiện huyết động, cải thiện lâm sàng, và mức độ an toàn của tái thông mạch Các tiêu chí tổng hợp được sử dụng là tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong chu phẫu, bên cạnh đó còn xem xét tỷ lệ cắt cụt, tử vong và tỷ lệ lành vết thương trung hạn trong toàn bộ quá trình điều trị.

Mục tiêu chính của nghiên cứu này là đánh giá kết quả tái thông mạch qua can thiệp nội mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT, thông qua việc xem xét cải thiện huyết động và lâm sàng Chúng tôi áp dụng thiết kế nghiên cứu giả thực nghiệm không có nhóm chứng, kiểu trước và sau can thiệp (Quasi-experimental Designs without Control Groups type pretest-posttest) Trước khi can thiệp, bệnh nhân sẽ được phân loại triệu chứng theo bảng phân loại Rutherford và đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Sau khi thực hiện can thiệp nội mạch, kết quả sẽ được đánh giá để xác định mức độ cải thiện.

Bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng bằng thang điểm Rutherford và đo lại chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay để so sánh với trước khi can thiệp Sau đó, bệnh nhân sẽ được theo dõi để đánh giá quá trình điều trị với thông tin về tình trạng cắt cụt và tử vong chu phẫu, cũng như tình trạng cắt cụt và tử vong trung hạn, và thời gian lành vết thương Các thông tin này sẽ được thu thập trong các thời điểm: trong thời gian nằm viện, sau can thiệp 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu.

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân mắc bệnh tắc nghẽn động mạch chi dưới do tiểu đường, được điều trị tái thông mạch máu thông qua phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM.

Hình 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch chi do tiểu đường (BĐMCDMT) kèm theo thiếu máu mạn tính đe dọa chi đã được phân loại theo hệ thống Rutherford 4, 5, 6 và điều trị tại khoa Phẫu thuật mạch máu của bệnh viện Chợ Rẫy.

Phân loại tổn thương giải phẫu trên phim CT mạch máu chi dưới có tắc hoặc hẹp từ 2 tầng trở lên được thực hiện theo phân loại TASC II 13 Phân loại này bao gồm ba tầng chính: tầng chủ chậu, tầng đùi khoeo và tầng dưới gối, giúp xác định mức độ tổn thương và hướng dẫn điều trị hiệu quả.

- Bệnh nhân được tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch, có hoặc không sử dụng mổ mở hỗ trợ 72

BLĐMCDMT Can thiệp nội mạch Đối tượng nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Các trường hợp BĐMCDMT do viêm mạch: bệnh Buerger

- Có bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đi kèm

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương của ĐM chủ (phình, bóc tách)

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương khác của ĐM cùng bên (phình tắc ĐM chi dưới, thông động tĩnh mạch phối hợp với BĐMCDMT)

- Các trường hợp có tiền sử can thiệp ĐM trên cùng một chi trước đó

- Các trường hợp không tái khám lần nào và không thể liên lạc được sau khi ra viện.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 12/2019.

Cỡ mẫu

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá sự thay đổi lâm sàng theo phân loại Rutherford và chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp nội mạch Để thực hiện điều này, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu để so sánh các giá trị trung bình trước và sau can thiệp.

2 Trong đó: 𝑛 𝑝𝑎𝑖𝑟 là cỡ mẫu nghiên cứu bắt cặp

Z1-α/2: tương ứng với sai lầm loại 1 α = 0.05 Tra bảng có Z1-α/2 1,96

𝑍 1−𝛽 : tương ứng với sai lầm loại 2 β = 0.1 Tra bảng có 𝑍 1−𝛽 1.28

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 cho thấy sự khác biệt trung bình trước và sau can thiệp Cụ thể, theo tiêu chí đánh giá thay đổi lâm sàng theo thang điểm Rutherford, 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 đạt giá trị 1.071 Đồng thời, khi đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay, 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 ghi nhận là 0.2445.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ lệch chuẩn khác biệt (𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓) được xác định trước và sau can thiệp Cụ thể, với tiêu chí đánh giá thay đổi lâm sàng theo thang điểm Rutherford, 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 đạt giá trị 1.171 Đối với tiêu chí đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay, 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 là 0.21993.

Thay vào công thức ta có:

Cỡ mẫu để đánh giá mức độ thay đổi trên lâm sàng theo Rutherford:

Cỡ mẫu để đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay:

2 = 19 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 28 BN để đảm bảo đáp ứng được cả 2 mục tiêu đề ra.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Các biến về lâm sàng - cận lâm sàng trước tái thông mạch

Tuổi của bệnh nhân được xác định bằng cách lấy năm nhập viện trừ đi năm sinh, sau đó phân loại thành bốn nhóm tuổi theo tiêu chí của Rutherford: dưới 40 tuổi, từ 40 đến 59 tuổi, từ 60 đến 79 tuổi, và từ 80 tuổi trở lên.

- Địa chỉ: Ghi nhận địa chỉ ở thành phố Hồ Chí Minh hay các tỉnh khác

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc lá hoặc thuốc lào, tăng huyết áp (THA), rối loạn chuyển hóa lipid máu, tai biến mạch não (TBMMN), đái tháo đường (ĐTĐ), suy thận mạn, suy tim, bệnh lý mạch vành, và tiền sử đã can thiệp mạch ở vị trí khác.

Khi bệnh nhân nhập viện, các thông tin tổng quát về tình trạng sức khỏe được thu thập, bao gồm thể trạng, nhiệt độ cơ thể, mạch đập, tần số thở, huyết áp tâm thu và tâm trương, cũng như cân nặng và chiều cao của bệnh nhân.

Để đánh giá mức độ thừa cân và béo phì, chỉ số khối cơ thể (BMI) được sử dụng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998, đặc biệt áp dụng cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương.

Công thức tính BMI: Cân nặng(kg)/Chiều cao(m) 2

Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Chỉ số BMI Đánh giá

BMI từ 25,0 - 29,9 Béo phì độ 1

- Ngày nhập viện, ngày xuất viện, ngày tái thông mạch

- Thời gian bệnh nhân nhập viện tính từ khi khởi phát triệu chứng (tính theo tháng)

Mức độ thiếu máu chi dưới được xác định bằng cách phân loại bệnh nhân theo 7 mức độ từ 0 đến 6 của hệ thống Rutherford, áp dụng cho 100% bệnh nhân trong nghiên cứu, như đã trình bày trong bảng 1.2 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu đến khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Chợ Rẫy được ghi chú và tính bằng tháng.

- Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay

- Hình ảnh siêu âm của BN

Theo phân loại tổn thương mạch theo TASC II, nhóm nghiên cứu đã tiến hành phân loại dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp dựng hình mạch máu chi dưới, tuân theo bản cập nhật năm 2015 của TASC II.

Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM chủ - chậu

- 1 tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, 1 bên hoặc 2 bên

- 1 tổn thương hẹp duy nhất dưới 3cm ở ĐM chậu chung hoặc ĐM chậu ngoài

- Tắc 1 bên ĐM chậu chung

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều dài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

- Tắc cả 2 bên ĐM chậu chung hoặc hẹp từ 3-10 cm 2 bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung

Hẹp động mạch chậu ngoài một bên có thể dẫn đến tổn thương nghiêm trọng nếu vượt quá động mạch đùi chung hoặc tắc hoàn toàn Tình trạng này ảnh hưởng đến lỗ vào của động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi chung, đồng thời có thể kèm theo tổn thương canxi hóa nặng ở một bên động mạch chậu ngoài.

- Tắc ĐM chủ chậu dưới thận hoặc tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống 2 ĐM chậu

- Tổn thương lan tỏa ở 1 bên của ĐM chậu chung, chậu ngoài và ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả 2 bên

- Hẹp ĐM chậu có kèm theo phình ĐM chủ bụng không thể can thiệp nội mạch

Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM đùi - khoeo

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc mỗi chỗ dưới 5 cm

- 1 chỗ hẹp hoặc tắc < 15 cm nhưng tổn thương không vượt quá đoạn xa của ĐM khoeo

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM đùi-khoeo nhưng không liên tục tới các ĐM chày

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều dài dưới

- Hẹp ĐM khoeo một bên

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc với tổng chiều dài trên 15 cm

- Tái hẹp cần phải điều trị sau khi đã can thiệp nội mạch

- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM đùi chung hoặc ĐM đùi nông kéo dài tới ĐM khoeo với chiều dài trên 20 cm

- Tắc hoàn toàn ĐM khoeo và đoạn gần của ngã ba ĐM chày trước, chày sau và mác

Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM dưới gối

Tổn thương Mô tả tổn thương

TASC II A 1 chỗ hẹp ≤ 5 cm chiều dài ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn

Nhiều chỗ hẹp, mỗi chỗ ≤ 5 cm chiều dài, hoặc 1 chỗ hẹp ≤

10 cm hoặc 1 chỗ tắc ≤ 3cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn

Hẹp nhiều đoạn hoặc tắc 1 đoạn với tổng chiều dài các tổn thương trên 10cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn

Tắc nghẽn nhiều đoạn mạch với tổng chiều dài tổn thương trên 10cm, hoặc có vôi hóa nặng, hoặc không có bàng hệ ở động mạch cần can thiệp Ngoài ra, các động mạch dưới gối cũng có thể bị tắc hoặc vôi hóa nặng.

- Các xét nghiệm sinh hoá, đông máu đều được thực hiện với 100% đối tượng nghiên cứu tại Khoa xét nghiệm huyết học-sinh hoá bệnh viện Chợ Rẫy:

- Số lượng hồng cầu: đơn vị T/L

- Hemoglobin: g/L (gam/lít) và Hematocrit: %

- Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil) và bạch cầu Lympho: đơn vị G/L

- Tính tỷ số Bạch cầu đa nhân trung tính/Bạch cầu lympho (NLR: Neutrophil to

Nghiên cứu của Jonathan Bath chỉ ra rằng tỷ số giữa bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lympho là 92 Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cho số lượng bạch cầu lympho.

Luận án tiến sĩ Y học cho số lượng bạch cầu lympho, sau đó chia ra làm 2 nhóm: cao (≥3.65) và thấp

- Số lượng tiểu cầu (PLT): đơn vị G/L

- Định lượng Fibrinogen (FIB): đơn vị tính g/L

+ Xét nghiệm sinh hoá máu:

Gồm: Urờ (àmol/l), Creatinin (àmol/l), Protid (g/l), Đường (mmol/ l), Bilirubin (àmol/l), SGOT (mmol/l), SGPT (mmol/ l), Natri (mmol/ l), Kali (mmol/ l), Clo (mmol/ l), CRP (C-Reactive protein) (mg/l)

+ Các bệnh lý phối hợp được chẩn đoán căn cứ theo các tiêu chuẩn như sau:

- Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán RLLPM theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 114 , khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Đái tháo đường: Khi lượng đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dL) hoặc HbA1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol), hoặc BN đang sử dụng thuốc hạ đường huyết 115

- Suy thận mạn: Khi BN có eGFR < 60 ml/min/1.73 m² trong thời gian > 3 tháng

116 hoặc đã được chẩn đoán suy thận mạn trước đó

- THA: khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc khi BN đang sử dụng thuốc hạ áp 114

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trước tái thông mạch được phân loại thành ba loại: chống ngưng tập tiểu cầu kép, chống ngưng tập tiểu cầu đơn và không sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu Nếu bệnh nhân sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn, cần ghi rõ loại thuốc là Aspirin hoặc Clopidogrel.

- Đánh giá tình trạng BN trước tái thông mạch dựa theo phân độ của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 117

- ASA 2: BN có bệnh toàn thân nhẹ

- ASA 3: BN có một bệnh toàn thân nặng nhưng không đe dọa sự sống

- ASA 4: BN có bệnh toàn thân nặng thường xuyên đe dọa sự sống

- ASA 5: BN sẽ tử vong nếu không được phẫu thuật

- ASA 6: BN chết não có thể hiến tạng

2.5.2 Các biến nghiên cứu trong quá trình tái thông mạch

- Ghi nhận các phương pháp vô cảm (mê nội khí quản; tê tuỷ sống; tê tại chỗ; tê đám rối thần kinh hay mê bằng mặt nạ thanh quản)

- Vị trí mạch máu can thiệp

- Ghi nhận các phương pháp can thiệp nội mạch được sử dụng: tạo hình mạch máu bằng nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch để tái thông mạch

- Ghi nhận các phẫu thuật hỗ trợ: lấy huyết khối, bóc nội mạc ĐM

Bài viết ghi nhận tình trạng bệnh nhân sau can thiệp, với hai trường hợp chính: một là bệnh nhân được tái thông hoàn toàn các động mạch tổn thương trên chi, và hai là bệnh nhân chỉ được tái thông một phần các động mạch tổn thương, tức là tái thông không hoàn toàn.

Các biến chứng đã được thu thập và phân loại theo “Hướng dẫn về các tiêu chuẩn báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu đối với can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính.”

Biến chứng tại vị trí đường vào mạch máu có thể bao gồm tụ máu, nhiễm trùng tại chỗ tiếp cận, giả phình, thông động tĩnh mạch, huyết khối, bóc tách và tổn thương thần kinh đi kèm.

Cuộc can thiệp có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm bóc tách mạch, giả phình, và huyết khối Ngoài ra, người bệnh có thể gặp phải tình trạng tắc mạch động mạch lớn, tắc vi mạch, và thông động – tĩnh mạch Những biến chứng khác cũng có thể xảy ra như vỡ mạch và các vấn đề thần kinh do trôi huyết khối, cũng như huyết khối tĩnh mạch sâu trong quá trình can thiệp.

Luận án tiến sĩ Y học tập trung vào các vấn đề quan trọng liên quan đến tắc mạch phổi trong can thiệp, bao gồm rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang, và các biến chứng do tia phóng xạ Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đề cập đến suy thận do quá liều thuốc cản quang và các sự cố liên quan đến dụng cụ can thiệp bị hư hỏng.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Việc thu thập số liệu được thực hiện thông qua các biểu mẫu thống nhất Số liệu được nhập trực tiếp bằng phần mềm Epi Info 7.2, sau đó xuất ra dưới dạng file Excel để tiếp tục xử lý và phân tích trong SPSS.

Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo các biểu mẫu thiết kế sẵn dựa trên

Hướng dẫn tiêu chuẩn báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu về can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính được thực hiện tại các thời điểm quan trọng: khi bệnh nhân nhập viện, trong và sau can thiệp, trước khi ra viện, và trong các lần khám định kỳ 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng Công cụ thu thập số liệu sẽ hỗ trợ việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.

- Hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất khi bệnh nhân vào viện

- Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án

Phiếu thu thập thông tin được sử dụng trong các lần khám kiểm tra sau khi tái thông mạch, thông qua việc khám trực tiếp người bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy hoặc bằng phiếu trả lời qua thư.

- Kết quả khám lâm sàng, SA Doppler và phim chụp mạch kiểm tra (nếu có)

- Phim ảnh trong quá trình phẫu thuật và kiểm tra sau tái thông mạch

- Các biến số được mã hóa trước khi đưa vào xử lý số liệu theo bảng mã hóa số liệu được soạn thảo trước Luận án tiến sĩ Y học

Quy trình nghiên cứu

Hình 2.2 Lưu đồ nghiên cứu 2.7.1 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trước tái thông mạch

BN BĐMCDMT, lâm sàng Rutherford 4,5,6

Sử dụng CTNM Đưa vào nhóm nghiên cứu, thu thập thông tin tiền phẫu

Thu thập thông tin hậu phẫu

Xuất viện, tái khám vào thời điểm 1, 6, 12 và

Hoàn tất số liệu, tính toán

Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật là một quy trình chẩn đoán toàn diện, bao gồm thăm khám lâm sàng hệ thống, đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay, xét nghiệm máu và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm mạch máu, chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu.

Đo huyết áp cổ chân và tính chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được thực hiện theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch học châu Âu (ECS) Huyết áp tâm thu được đo ở cả hai tay và động mạch chày sau hoặc động mạch mu chân khi bệnh nhân ở tư thế nằm sau ít nhất 5 phút nghỉ ngơi Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được ghi nhận trên cả hai chân.

So sánh hai chỉ số huyết áp tâm thu giữa cổ chân và cánh tay của động mạch chày trước và động mạch chày sau, chọn chỉ số lớn hơn để ghi nhận Mỗi chân sẽ được ghi nhận một kết quả riêng.

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được xác định bằng cách sử dụng máy Doppler liên tục bỏ túi với đầu dò 8 MHz để phát hiện dòng chảy ở các động mạch Để tính toán chỉ số này, chúng tôi lấy tỷ số giữa huyết áp tâm thu cổ chân và huyết áp tâm thu cánh tay cho mỗi chân khi nghỉ.

Siêu âm Doppler tại bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện bằng máy siêu âm Doppler màu, sử dụng đầu dò cong lồi với tần số từ 2,5 MHz đến 7 MHz và đầu dò phẳng từ 7 MHz đến 10 MHz Phẫu thuật viên sẽ chỉ định thăm dò cho những bệnh nhân cần thiết Quy trình siêu âm được thực hiện một cách hệ thống, bao gồm việc kiểm tra động mạch chủ-chậu và hệ động mạch chi dưới ở cả hai bên, kéo dài đến vùng cổ và bàn chân Ngoài ra, siêu âm Doppler cũng được thực hiện cho các động mạch khác như động mạch cảnh và động mạch dưới đòn khi có dấu hiệu nghi ngờ lâm sàng.

Hình ảnh tổn thương mạch máu cho thấy thành mạch nham nhở không đều, với sự tăng vọt tốc độ dòng chảy tại vị trí hẹp Sử dụng Doppler màu, có thể quan sát thấy hiện tượng khảm màu và dòng chảy rối tại chỗ hẹp Dưới vị trí hẹp, tốc độ dòng chảy giảm hoặc không thấy dòng chảy Hình ảnh cũng cho thấy các thông số của mảng xơ vữa, bao gồm kích thước và độ dày.

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu mức độ gây hẹp lòng mạch và ảnh hưởng của chúng tới huyết động, đồng thời phân tích tính chất của mảng xơ vữa, trong đó bao gồm các yếu tố nguy cơ cao như loét mảng, chảy máu dưới mảng và lóc thành mạch Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra các hình ảnh gián tiếp của thương tổn hẹp tắc mạch, như tình trạng tuần hoàn bàng hệ phát triển tại chỗ hẹp và sự giảm sức cản mạch ngoại vi dưới chỗ hẹp.

Chụp cắt lớp vi tính hệ thống mạch máu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện cho tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Phim chụp giúp đánh giá tình trạng lòng mạch, bao gồm mức độ hẹp tính theo tỷ lệ phần trăm, độ dày của mảng xơ vữa hay huyết khối bám thành Ngoài ra, nghiên cứu còn mô tả tình trạng thành mạch và mối liên quan với các tạng xung quanh như vôi hóa, viêm dính và bất thường giải phẫu động mạch - tĩnh mạch.

Trong quá trình tái thông mạch, việc giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình về bệnh tật là rất quan trọng Cần thông tin về các nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra trước, trong và sau thủ thuật, để họ có thể hiểu và chuẩn bị tâm lý Ngoài ra, việc cung cấp thông tin chi tiết về chi phí điều trị cũng giúp bệnh nhân và gia đình có cái nhìn tổng quan hơn về quá trình chăm sóc sức khỏe của mình.

- Hoàn thành hồ sơ bệnh án, các thủ tục pháp lý

- Thực hiện vệ sinh răng miệng, tắm rửa sạch sẽ để giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Với bệnh nhân thiếu máu chi giai đoạn 5, 6: phần chi hoại tử được bọc kín bằng băng gạc trước khi đưa xuống phòng phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn

2.7.1.2 Trang thiết bị và dụng cụ

Chúng tôi thực hiện tái thông mạch tại phòng mổ vô trùng với máy C-arm Ziehm Vision R của hãng Siemens, cung cấp các chức năng như chụp mạch số hóa xoá nền và chế độ lập bản đồ mạch Bàn mổ thủy lực đa năng với phần đệm không cản quang hỗ trợ quá trình phẫu thuật Đối với các trường hợp phức tạp, chúng tôi sử dụng dụng cụ phẫu thuật đầy đủ và dao đốt điện của hãng Covidien.

Hình 2.3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen

Hình 2.4 Dao điện của Covidien

Vật tư của can thiệp bao gồm:

+ Dây dẫn (guidewires) các loại với chiều dài và độ cứng khác nhau của các hãng Terumo, Boston, Biotronik và Asahi Intec Medical

+ Ống thông với các kích thước khác nhau và đầu dẫn đường khác nhau

+ Nòng dẫn đường vào lòng mạch kích cỡ từ 4Fr đến 7Fr loại ngắn của hãng Terumo, loại dài của hãng Biotronik và Cook

+ Bóng nong động mạch các cỡ từ 3mm đến 7mm cho mạch máu ngoại vi

+ Giá đỡ mạch máu các kích cỡ từ 3mm đến 8mm

Các vật tư được sử dụng của các hãng vật tư có uy tín và thương hiệu trên thế giới như Medtronic; Biotronik, Cook; Boston Scientific

Thuốc cản quang trong can thiệp nội mạch là Ultravist 300 loại 50ml/100ml; và Omnipaque loại 100ml

2.7.2 Quy trình tái thông mạch

Việc lựa chọn phương pháp gây mê hay gây tê vùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí tổn thương, phương pháp tái thông mạch, thời gian can thiệp dự kiến và thể trạng của bệnh nhân Các biện pháp vô cảm phổ biến bao gồm gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch và gây mê bằng mặt nạ thanh quản.

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, với đường truyền tĩnh mạch được thiết lập (trung ương nếu cần thiết) Trong quá trình này, cần theo dõi huyết áp, độ bão hòa oxy đầu ngón và điện tim để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.7.2.2 Tiến hành tái thông mạch:

Phẫu thuật viên can thiệp là bác sĩ ngoại khoa có chứng chỉ chuyên môn về phẫu thuật và can thiệp nội mạch Nguyên tắc tái thông mạch yêu cầu xử lý tầng tổn thương phía trên trước khi tiến hành tầng dưới Nếu không thể tái thông tầng động mạch phía dưới và thời gian can thiệp kéo dài trong khi hệ thống tuần hoàn bàng hệ vẫn hoạt động tốt, có thể ngưng phẫu thuật và theo dõi tiến triển lâm sàng của bệnh nhân Can thiệp nội mạch được coi là thành công khi tái thông toàn bộ tổn thương hoặc khi chỉ tái thông một phần nhưng tuần hoàn bàng hệ vẫn tốt ngay sau can thiệp.

Các bước can thiệp nội mạch:

• Bộ mở đường vào lòng mạch

• Bộ đóng đường vào lòng mạch sau khi kết thúc thủ thuật: sử dụng khi chọc động mạch đùi chung xuôi dòng, bệnh nhân có thành bụng dày mỡ

Hệ thống ống dẫn và dây dẫn tiêu chuẩn 4Fr, 5Fr, 6Fr, 7Fr được lựa chọn tùy theo kỹ thuật và chiến lược can thiệp Đối với can thiệp động mạch vùng dưới gối từ động mạch đùi cùng bên, thường sử dụng ống dẫn nội mạch 4F dài 45-55cm Nếu chọc động mạch đùi từ bên đối diện, cần sử dụng ống dẫn nội mạch dài với đầu ống thông đặt ở động mạch đùi hoặc khoeo cùng bên, thường có đường kính 5Fr hoặc 6Fr để bơm thuốc cản quang mà không cần rút ống thông Trong trường hợp mở động mạch để bóc nội mạc, ống thông 7Fr sẽ thuận lợi hơn cho quá trình can thiệp.

Đối với can thiệp động mạch vùng dưới gối, cần sử dụng các hệ thống ống thông và dây dẫn nhỏ với kích thước 0.018 inch và 0.014 inch Hệ thống này bao gồm dây dẫn, ống thông, bóng và bơm áp lực Đặc biệt, bóng nong cần được chuẩn bị với đủ kích cỡ từ 1.5 đến 7mm để đảm bảo hiệu quả trong quá trình can thiệp.

Phương pháp phân tích dữ liệu

Dữ liệu được phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 26.0, sử dụng các phương pháp thống kê để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành phân tích các biến định tính và định lượng, trong đó các biến định tính được mô tả bằng tỷ lệ phần trăm, còn các biến liên tục được thể hiện qua giá trị trung bình ± phương sai (SD) Sự khác biệt giữa các biến định lượng độc lập được kiểm tra bằng t-test độc lập Để so sánh sự thay đổi về huyết áp cổ chân - cánh tay và cải thiện lâm sàng theo thang điểm Rutherford trước và sau can thiệp, t-test bắt cặp và test dấu hạng Wilcoxon đã được áp dụng Các biến kết quả theo thời gian như cắt cụt chi, thời gian lành vết thương và tỷ lệ tử vong được phân tích bằng phương pháp Kaplan – Meier, với sự so sánh giữa các nhóm bằng test log-rank.

Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị là rất quan trọng Test χ² được sử dụng để khảo sát tác động của các yếu tố nguy cơ định tính lên tỷ lệ tử vong và cắt cụt chu phẫu trong bảng 2x2 Đối với những trường hợp mà một trong các ô của bảng có tần suất kỳ vọng nhỏ hơn, test chính xác Fisher sẽ được áp dụng.

5 Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới các biến kết cuộc theo thời gian được phân tích bằng hồi quy Cox đơn biến và đa biến Những yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa khi phân tích đơn biến ( p < 0,1 ) được đưa vào phân tích bằng hồi quy đa biến và được xác định là những yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng tới kết quả điều trị khi giá trị p < 0,05 121 90

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện dựa trên đề cương đã được Hội đồng thông qua, cùng với sự chấp thuận của Ban giám đốc, Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức của Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu này mang tính chất quan sát và được thực hiện tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy Quyết định về phương pháp điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào phẫu thuật viên, do đó nghiên cứu không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị của bệnh nhân.

- Chỉ tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia

- Tuyệt đối tôn trọng quyền tự quyết của bệnh nhân: bệnh nhân có quyền tự rút khỏi nghiên cứu nếu không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật chỉ trong nhóm nghiên cứu và không tiết lộ cho bất kỳ bên thứ 3 nào khác

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong nhóm nghiên cứu cao: 79%

3.1.2 Phân bố tuổi theo nhóm

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi

- Nhóm bệnh nhân 60 -79 tuổi chiếm 48,6% số BN nghiên cứu

- Tuổi trung bình 74,01±11,6 BN cao tuổi nhất là 98 tuổi, BN thấp tuổi nhất là 43 tuổi

Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể

Nhận xét: 61,4% BN có cân nặng bình thường theo phân loại chỉ số khối cơ thể Tỷ lệ BN béo phì thấp

Nhận xét: Có tới 98,6% bệnh nhân sống ở ngoại tỉnh

3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh

Nhận xét: 50% BN có thời gian nhập viện sau khi khởi phát bệnh 1 tháng trở lên

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá 2 2,86 Đã can thiệp mạch nơi khác 5

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong THĐMCDMTĐT là

3.1.7 Giai đoạn lâm sàng theo phân độ Rutherford

Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford

Nhận xét: 68,6% BN có thiếu máu Rutherford giai đoạn 5

3.1.8 Phân độ tổn thương theo TASC II

Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II

Tầng chủ - chậu Tầng đùi - khoeo Tầng dưới gối

Nhận xét: 50% BN có tổn thương tầng chủ - chậu, trong đó TASC II C, D chiếm

31,4% 100% BN có tổn thương tầng đùi – khoeo, TASC II C, D chiếm 78,5% 94,3% BN có tổn thương tầng dưới gối, TASC C, D chiếm 70%

3.1.9 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu

Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu

Phối hợp tổn thương N % Đùi khoeo + dưới gối 34 48,6

Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối 32 45,7

Nhận xét: 45.7% BN có tổn thương cả 3 tầng phối hợp

3.1.10 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu N %

Nhận xét: Chỉ có 40% BN dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch

3.1.11 Phân độ ASA trước tái thông mạch

Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch

Nhận xét: 94,3% BN được phân loại ASA 2, ASA 3.

Kết quả tái thông mạch

Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm

Nhận xét: 85.7% BN được sử dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ

3.2.2 Đường vào động mạch ban đầu

Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu Đường vào N % Động mạch đùi cùng bên 27 38,6 Động mạch đùi đối bên 25 35,7

Mở ĐM đùi cùng bên 16 22,9 ĐM cánh tay 2 2,8

Nhận xét: Chỉ có 2,8% BN được sử dụng đường vào ĐM ban đầu là ĐM cánh tay

3.2.3 Các thủ thuật, phẫu thuật được sử dụng

Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật

Các phẫu thuật, thủ thuật N %

Nong bóng ĐM đùi khoeo 65 92,9%

Nong bóng thuốc 2 2,9 Đặt giá đỡ nội mạch ĐM chậu 20 28,6% Đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi khoeo 31 44,3%

Bóc nội mạc ĐM đùi chung 13 18,6%

Dùng Fogarty lấy huyết khối 5 7,1%

Cắt lọc vết thương, cắt ngón 13 18,6%

Theo nhận xét, 92,9% bệnh nhân đã thực hiện nong bóng, trong khi 44,3% bệnh nhân được đặt giá đỡ nội mạch động mạch đùi khoeo Ngoài ra, 18,6% bệnh nhân đã trải qua thủ thuật bóc nội mạc động mạch đùi chung Tuy nhiên, chỉ có 21,5% bệnh nhân được điều trị vết loét hoặc vết hoại tử cùng lúc.

3.2.4 Đặc điểm tái thông các tầng động mạch

Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM

Phối hợp tổn thương giữa các tầng Đùi khoeo + dưới gối

Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối

Tổng Đùi khoeo 18 1 2 21 Đùi khoeo + dưới gối

Chủ chậu+ đùi khoeo + dưới gối

Trong một nghiên cứu, có 20 bệnh nhân (BN) chiếm 28,6% được tái thông hoàn toàn các tầng bị tổn thương, chủ yếu thuộc nhóm BN tắc 2 tầng Đặc biệt, những BN có tổn thương cả 3 tầng động mạch thường không được tái thông tầng dưới gối.

3.2.5 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương

Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương

Phân loại TASC Nong bóng Đặt giá đỡ Bóc nội mạc Fogarty ĐM chậu

Nhận xét: 10/12 trường hợp tổn thương ĐM chậu TASC D được nong bóng, sau đó đặt giá đỡ 2 trường hợp tổn thương TASC D được lấy huyết khối và nong bóng

3.2.6 Thời gian tái thông mạch

Bảng 3.14 Thời gian tái thông mạch trung bình

Nhóm N Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn

Tái thông hoàn toàn 20 164,8 46,7 >0,05(*) Tái thông một phần 50 165,5 61,9

*: Kiểm định T-test độc lập

Thời gian tái thông mạch trung bình là 165,29 phút, với thời gian ngắn nhất là 60 phút và dài nhất là 330 phút Khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân, nhóm được tái thông hoàn toàn và nhóm được tái thông một phần, sự khác biệt về thời gian tái thông không có ý nghĩa thống kê (p = 0,218) Thêm vào đó, thời gian trung bình để tái thông một tầng động mạch không có sự khác biệt có ý nghĩa so với thời gian tái thông nhiều tầng động mạch (p = 0,421).

3.2.7 Thời gian nằm viện sau tái thông mạch

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện (ngày)

Dài nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian nằm viện sau tái thông mạch

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau tái thông mạch trung bình chỉ 4,2 ngày

3.2.8 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch

Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin Clopidogrel Chống ngưng tập tiểu cầu kép

Nhận xét: Sau tái thông mạch, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng nhiều nhất là Aspirin, sau đó liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép

3.2.9 Đánh giá kết quả tái thông mạch dựa trên hình ảnh

Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật

Nhận xét: 98,6% BN được can thiệp thành công về mặt kỹ thuật

3.2.10 Đánh giá kết quả tái thông mạch dựa trên thay đổi về mặt huyết động

Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

N Trung bình Độ lệch chuẩn

(*): Kiểm định t-test bắt cặp

Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay của bệnh nhân ở mức khá thấp và có sự dao động Mức tăng trung bình của chỉ số này là 0,25, và sự tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Thành công Không thành công

3.2.11 Đánh giá kết quả tái thông mạch theo mức độ cải thiện lâm sàng

Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford

Trong nghiên cứu, có 4 trường hợp (5,7%) bệnh nhân gặp tình trạng xấu hơn ngay sau khi tái thông mạch Tuy nhiên, 90% bệnh nhân cho thấy sự cải thiện lâm sàng sau thủ thuật này Đánh giá mức độ thay đổi lâm sàng theo thang điểm Rutherford cho thấy mức tăng trung bình là 1,071, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

3.2.12 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu

Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu

Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp mạch là 5,7%, trong đó ghi nhận 3 trường hợp tắc mạch cấp Hai bệnh nhân đã được can thiệp lại thành công, trong khi một bệnh nhân gặp phải tình trạng hoại tử chi và phải tiến hành cắt bỏ.

Kết quả sau mổ sau tái thông mạch

Không thay đổi Tốt hơn ít Tốt hơn vừa Tốt hơn nhiều Xấu hơn nhiều

Trong nghiên cứu về cắt cụt, có 3 trường hợp cắt cụt chu phẫu, trong đó 2 trường hợp lâm sàng xấu đi ngay sau can thiệp và 1 trường hợp cải thiện nhưng sau đó lại gặp tắc mạch cấp tại địa phương và phải cắt cụt Trong số 4 bệnh nhân tử vong chu phẫu, 2 trường hợp tử vong do tình trạng lâm sàng xấu đi, bệnh nhân không đồng ý cắt cụt và dẫn đến tử vong, 1 trường hợp tử vong do suy kiệt và 1 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim.

3.2.13 Thời gian lành vết thương

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chi theo thời gian

Có 58 bệnh nhân nhập viện do loét chi, với thời gian lành vết thương trung bình là 4 tháng Sau tháng đầu tiên, vẫn còn 42 bệnh nhân chưa lành vết thương Trong thời gian theo dõi, có 40 bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn.

3.2.14 Tỷ lệ bảo tồn chi

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi

Trong một nghiên cứu, có 10 trường hợp chiếm 14,3% bệnh nhân bị cắt cụt chi Thời gian bảo tồn chi trung bình trong quá trình theo dõi đạt 20,8 tháng Đáng chú ý, 9 trong số 10 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt cụt chi.

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn

Nhận xét: Vào thời điểm 1 năm có 8 BN chiếm 11,4% số BN tử vong Từ tháng

12-24 có thêm 10 BN tử vong, tổng số BN tử vong sau 24 tháng theo dõi là 18

BN (25,7%) Tỷ lệ BN còn sống khi kết thúc thời gian theo dõi là 74,3% Thời gian sống còn trung bình trong thời gian theo dõi là 19,8 tháng

Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong

Nhận xét: Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là NMCT và suy kiệt do tuổi già.

Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

3.3.1 Liên quan giữa tái thông hoàn toàn các tổn thương và mức độ cải thiện về huyết động sau tái thông mạch

Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thông hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương

Mức độ cải thiện ABI N Trung bình Độ lệch chuẩn

3,5 0,517 0,27-0,99 0,046 0,619 0,32-1,197 0,619 Tuổi >75 0,696 0,51-0,96 0,026 0,73 0,525-1,014 0,061 Rutherford 6 0,37 0,13-1,06 0,064 0,682 0,224-2,081 0,501 Suy kiệt 0,68 0,21-2,24 0,525

Nhận xét: Khi phân tích đa biến thì chỉ có sử dụng mổ mở hỗ trợ là yếu tố độc lập giúp tiên lượng thời gian lành vết thương

3.3.4 Liên quan giữa một số yếu tố và nguy cơ cắt cụt sau tái thông mạch Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ cắt cụt 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT

Yếu tố nguy cơ Phân tích đơn biến Phân tích đa biến

Khoảng tin cậy 95% p Tỷ số nguy cơ

Hỗ trợ bằng mổ mở

ABI sau tái thông mạch thấp

Tổn thương tầng ĐM dưới gối

Phân tích đơn biến và đa biến chỉ ra rằng có hai yếu tố độc lập ảnh hưởng đến khả năng cắt cụt chi, bao gồm tình trạng lành vết thương của bệnh nhân và triệu chứng của bệnh nhân thuộc giai đoạn 6 theo phân loại Rutherford.

3.3.5 Mối liên quan giữa một số yếu tố và nguy cơ tử vong sau tái thông mạch 2 năm

Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ tử vong 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT

Yếu tố nguy cơ Phân tích đơn biến Phân tích đa biến

Khoảng tin cậy 95% p Tỷ số nguy cơ

Suy thận mạn 1,687 1-2,84 0,049 2,183 1,22-3,91 0,009 Suy tim 0,046 0-506 0,517

Nhận xét: Cả phân tích đơn biến và đa biến đều chỉ ra suy thận mạn và tuổi trên

75 là yếu tố độc lập ảnh hưởng tới nguy cơ của tử vong 2 năm sau tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 98,6% bệnh nhân đến từ các tỉnh xa như Quảng Trị, Quảng Nam, Cà Mau và Bạc Liêu Sự xa xôi này gây ra ba vấn đề chính, làm tăng khó khăn trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

Tại các vùng xa, chuyên ngành Phẫu thuật mạch máu chưa phát triển, dẫn đến khả năng chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu tại y tế cơ sở còn thấp Điều này gây ra tình trạng chẩn đoán bệnh và phát hiện biến chứng muộn, đồng thời khả năng chăm sóc vết thương và xử lý các vấn đề phát sinh trong quá trình theo dõi bệnh nhân tại địa phương rất hạn chế.

Do khoảng cách xa, việc di chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy để tái khám hoặc xử lý các vấn đề phát sinh gặp nhiều khó khăn cho bệnh nhân.

Bệnh nhân ở các tỉnh xa thường gặp khó khăn về kinh tế, dẫn đến tâm lý ngần ngại khi phải tái khám hoặc trở lại viện để can thiệp mạch máu do chi phí phát sinh cao.

4.1.2 Thời gian khởi phát bệnh trước khi tới viện

Khoảng 50% bệnh nhân đến khám sau 1 tháng khi có triệu chứng đau cách hồi, trong khi một số trường hợp kéo dài trên 1 năm mà không được điều trị, chỉ đi khám khi xuất hiện các triệu chứng nặng như loét hoặc hoại tử chi Nguyên nhân chính là do năng lực chẩn đoán bệnh lý mạch máu tại tuyến trước còn hạn chế, dẫn đến triệu chứng đau cách hồi thường bị nhầm lẫn với các bệnh lý cơ xương khớp hay đau thần kinh tọa, do đó bệnh nhân thường chỉ nhận được điều trị giảm đau Chỉ khi bệnh trở nặng, bệnh nhân mới tìm đến các cơ sở y tế cao hơn, lúc này bệnh đã ở giai đoạn muộn.

Luận án tiến sĩ Y học phản ánh thực trạng chung trong ngành y tế Việt Nam, điều này cũng được tác giả Nguyễn Duy Thắng chỉ ra qua các nghiên cứu của mình.

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ không điều chỉnh được

Tương tự như bệnh động mạch vành, bệnh động mạch chi dưới do tiểu đường (THĐMCDMTĐT) cũng có hai yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh là tuổi tác và giới tính Hai yếu tố này có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới do tiểu đường lên từ 2 đến 3 lần.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh THĐMCDMTĐT thấp ở nhóm tuổi 40-59 chỉ đạt 11,4%, trong khi nhóm tuổi 60-79 chiếm đến 48,6% số bệnh nhân Mặc dù chỉ 2% dân số Việt Nam từ 80 tuổi trở lên, nhóm này lại chiếm tới 40% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả cho thấy tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với BĐMCDMT, với bệnh ít gặp ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, tăng cao ở nhóm 60-79 và có thể ảnh hưởng đến 25% dân số từ 80 tuổi trở lên.

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình

Tác giả Tuổi trung bình (năm) p (One Sample T-test) Đỗ Kim Quế 109 68,65 < 0,001

So sánh tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác về bệnh đái tháo đường mạn tính, chúng tôi nhận thấy rằng tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân cao hơn và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Các tác giả như Đỗ Kim Quế, Cao Văn Thịnh, Trần Đức Hùng và Diehm cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong các nghiên cứu về bệnh đái tháo đường mạn tính thường vào khoảng 70 tuổi.

Luận án tiến sĩ Y học thấp hơn, trong khi tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi là 74,01

Tuổi trung bình của bệnh nhân bệnh động mạch vành mãn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) cao hơn so với bệnh nhân bệnh động mạch vành nói chung Nghiên cứu của Kroger (2000) chỉ ra rằng có mối liên hệ giữa tuổi tác và tổn thương theo tầng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành Tương tự, Ugur Ozkan (2009) cũng xác nhận sự liên quan chặt chẽ giữa độ tuổi và THĐMCDMTĐT, cho thấy rằng bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng gặp tổn thương lan tỏa và đa tầng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm 79%, với tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1, tương tự như các nghiên cứu khác trong và ngoài nước về BĐMCDMT Cụ thể, tác giả Đỗ Kim Quế đã khảo sát 62 bệnh nhân phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch chi dưới và cũng ghi nhận tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế.

Nghiên cứu của tác giả Cao Văn Thịnh cho thấy 74,2% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCDMT là nam giới, chiếm 80% trong tổng số 50 trường hợp được khảo sát Theo Đoàn Quốc Hưng, tỷ lệ nam giới trong số bệnh nhân ĐMCDMT lên đến 89,4% Các nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra rằng nam giới thường chiếm đa số trong nhóm bệnh nhân này Cụ thể, nghiên cứu của Chen (2013) cho thấy nam giới có xu hướng mắc THĐMCDMTĐT nhiều hơn nữ giới Tương tự, nghiên cứu đa trung tâm của Soon Cheon Lee cũng ghi nhận 88% bệnh nhân THĐMCDMTĐT là nam Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Casella lại cho thấy nhóm đối tượng này chủ yếu là nữ giới, với tỷ lệ 52,9%.

70 Sự khác biệt này khả năng là do nghiên cứu của tác giả tập trung vào nhóm đối tượng chỉ có tổn thương phối hợp giữa tầng ĐM đùi - khoeo và dưới gối, loại trừ các BN có tổn thương tầng ĐM chủ - chậu Những BN có tổn thương

Luận án tiến sĩ Y học về bệnh lý động mạch dưới gối không gây tổn thương động mạch chậu chủ yếu liên quan đến bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt là nữ giới Điều này cho thấy giới tính nam là một yếu tố nguy cơ đối với tình trạng bệnh động mạch vành do đái tháo đường, tương tự như ở bệnh động mạch ngoại vi.

4.1.4 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh trong bệnh động mạch vành mạn tính (BĐMCDMT) bao gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (RLLPM) và đái tháo đường (ĐTĐ) Trong nghiên cứu của chúng tôi, THA là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, chiếm 55,7% Kết quả này không giống như các nghiên cứu khác về BĐMCDMT, chẳng hạn như nghiên cứu của Đỗ Kim Quế.

(2015) về thiếu máu mạn tính đe dọa chi 109 , RLLPM là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất Nghiên cứu của Lâm Văn Nút về can thiệp ĐM trong BĐMCDMT ở

Kết quả tái thông mạch

4.2.1 Đặc điểm phương pháp tái thông mạch

Can thiệp nội mạch có ưu điểm nổi bật là tính ít xâm lấn, với thủ thuật nhẹ nhàng, cho phép phần lớn bệnh nhân chỉ cần gây tê tại chỗ Trong nghiên cứu của chúng tôi, 85,7% bệnh nhân đã được áp dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ Phương pháp này không chỉ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn sau khi tái thông mạch mà còn giảm thiểu các biến chứng liên quan đến gây mê toàn thân và gây tê vùng.

4.2.1.2 Vai trò của can thiệp nội mạch trong tái thông THĐMCDMTĐT

Trong hơn 10 năm qua, sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp nội mạch đã mang đến những thay đổi đáng kể cho chuyên ngành phẫu thuật mạch máu.

Luận án tiến sĩ Y học pháp tái thông mạch, đặc biệt là đối với THĐMCDMTĐT, đã chứng kiến sự chuyển mình từ phương pháp mổ mở sang can thiệp nội mạch và kết hợp cả hai Trong những thập niên 70-80, phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là tái thông tầng ĐM bằng mổ mở với tỷ lệ cải thiện triệu chứng thấp (10-56%) Đến thập niên 90, với sự tiến bộ trong gây mê và kỹ thuật phẫu thuật, các tác giả đã mở rộng tái thông cả tầng ĐM đến và đi, mặc dù phương pháp mổ mở vẫn được sử dụng Năm 2014, Sharples đưa ra giả thuyết rằng bệnh nhân THĐMCDMTĐT có nguy cơ tái hẹp cao hơn, làm cho phẫu thuật cầu nối trở nên phù hợp hơn Tuy nhiên, sự phát triển của can thiệp nội mạch đã thay đổi chiến lược tái thông mạch, từ những năm 70 đã có sự kết hợp giữa hai phương pháp, nhưng thường phải chia thành hai thì, dẫn đến thời gian nằm viện lâu hơn và chi phí cao hơn Từ đầu những năm 90, phẫu thuật viên đã phối hợp cả hai phương pháp trong cùng một thì để điều trị những tổn thương phức tạp, mở rộng tái thông mạch đến cả tầng dưới gối.

Nghiên cứu trong luận án tiến sĩ Y học cho thấy can thiệp nội mạch là phương pháp hiệu quả trong tái thông mạch cho bệnh nhân bị tắc nghẽn động mạch do tiểu đường, với kết quả tương đương so với phẫu thuật mở.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 75,7% trường hợp được điều trị bằng can thiệp nội mạch, trong khi 24,3% bệnh nhân cần phẫu thuật mở hỗ trợ Can thiệp nội mạch hiện nay có khả năng xử lý hiệu quả các tổn thương phức tạp thuộc loại TASC II C, D Theo tác giả Takayama, 65,2% tổn thương TASC II D có thể được tái thông hoàn toàn bằng can thiệp nội mạch Mặc dù chỉ có 28,6% bệnh nhân trong nhóm của chúng tôi được tái thông hoàn toàn, nhưng các phương pháp tái thông mạch cho thấy xu hướng hiện tại trong điều trị bệnh THĐMCDMTĐT, với can thiệp nội mạch đóng vai trò chính, phối hợp cùng phẫu thuật mở để giải quyết các tổn thương đa tầng phức tạp Tác giả Casella đã chỉ ra rằng can thiệp nội mạch có kết quả tương đương với phẫu thuật mở về tỷ lệ bảo tồn chi và sống còn, ngay cả với những tổn thương phức tạp nhất Tác giả Nathan Fernandez cũng ghi nhận rằng can thiệp nội mạch trong THĐMCDMTĐT tại tầng đùi khoeo và dưới gối mang lại kết quả tốt cho các tổn thương được phân loại theo TASC.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, can thiệp nội mạch đơn thuần đã được áp dụng hiệu quả để tái thông cho các tổn thương ở tất cả các tầng giải phẫu Cụ thể, tỷ lệ tổn thương TASC II C, D ở tầng ĐM chủ - ĐM chậu chiếm 51,1%, trong khi đó, tầng ĐM đùi - khoeo có tỷ lệ này là 69,3% Đáng chú ý, tầng ĐM dưới gối có tỷ lệ tổn thương TASC II C, D lên đến 94%.

Can thiệp nội mạch cho bệnh nhân với tổn thương tái thông tầng dưới gối TASC II C, D đạt tỷ lệ thành công 100% Ngoài một số trường hợp đặc biệt như tổn thương ở động mạch đùi chung hoặc tắc nghẽn do huyết khối trên nền hẹp động mạch xơ vữa, phương pháp này có khả năng giải quyết hiệu quả hầu hết các tổn thương, bao gồm cả những tổn thương phức tạp Khi xử lý các tổn thương đa tầng, thường gặp là trên các đoạn mạch khác nhau.

Đối với bệnh nhân lớn tuổi và có nhiều bệnh nền, phẫu thuật mở không phải là lựa chọn hàng đầu do tính nặng nề của việc tái thông hoàn toàn các tổn thương Gần đây, một số hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng can thiệp nội mạch trước cho những bệnh nhân này, nhằm giảm thời gian nằm viện và nguy cơ tử vong, cũng như các biến chứng sau phẫu thuật.

4.2.1.3 Đặc điểm tái thông các tầng động mạch

Trong nghiên cứu này, 20 bệnh nhân (28,6%) đã được tái thông hoàn toàn các tầng bị tổn thương Cụ thể, 3/4 bệnh nhân có tổn thương tầng chủ - chậu kết hợp với đùi - khoeo, 16/34 bệnh nhân có tổn thương tầng đùi - khoeo kết hợp với dưới gối, và 1/32 bệnh nhân bị tắc cả 3 tầng cũng được tái thông hoàn toàn.

Trong nhóm bệnh nhân có tắc 3 tầng động mạch, chúng tôi ghi nhận rằng việc tái thông chủ yếu chỉ được thực hiện ở 2 tầng động mạch chủ - chậu và đùi - khoeo Ngược lại, hầu hết bệnh nhân có tắc 2 tầng động mạch đều được tái thông hoàn toàn Các phẫu thuật viện có xu hướng không tái thông tầng động mạch dưới gối cho bệnh nhân tắc 3 tầng.

Thời gian trung bình để tái thông mạch cho các trường hợp tắc đa tầng là 165,29 phút Nghiên cứu nhằm đánh giá xem phẫu thuật viên có dành nhiều thời gian hơn cho việc tái thông mạch ở những trường hợp được tái thông hoàn toàn các động mạch tổn thương so với những trường hợp không được tái thông hoàn toàn hay không.

Luận án tiến sĩ Y học đã so sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa các nhóm bệnh nhân tái thông động mạch, cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tái thông hoàn toàn và không hoàn toàn, cũng như giữa tái thông một tầng và nhiều tầng Nguyên nhân là do các tổn thương thường phức tạp, thuộc phân độ TASC C,D, khiến phẫu thuật viên mất nhiều thời gian xử lý Các bệnh nhân tái thông một phần thường do tổn thương quá phức tạp, chỉ cho phép tái thông tầng động mạch đến Chúng tôi cho rằng tái thông tầng động mạch đến trước, nếu thời gian và kỹ thuật cho phép, nên tiếp tục tái thông các tầng động mạch hạ lưu để đảm bảo an toàn, vì bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ biến chứng cao khi mổ kéo dài Hơn nữa, nhiều bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mãn tính, việc nằm lâu trên bàn mổ gây khó khăn và có thể dẫn đến phải chuyển sang gây mê nội khí quản, làm tăng nguy cơ chu phẫu Do đó, hầu hết các phẫu thuật viên chọn chiến lược an toàn này.

4.2.2.1 Đánh giá thành công về mặt huyết động

Chỉ số ABI đã trở thành công cụ quan trọng trong việc đánh giá huyết động tưới máu chi, đặc biệt trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý mạch chi dưới Khi có tổn thương hẹp động mạch đáng kể, áp lực đầu xa sẽ giảm tương ứng Giá trị ABI từ 0,7 đến dưới 0,9 cho thấy bệnh động mạch chi dưới còn bù trừ tốt, trong khi giá trị từ 0,4 đến dưới 0,7 cho thấy tình trạng bù trừ trung bình, chỉ đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa lúc nghỉ Giá trị ABI dưới 0,4 phản ánh tình trạng bệnh động mạch nghiêm trọng hơn.

Luận án tiến sĩ Y học về rối loạn huyết động nghiêm trọng 36,39 nhấn mạnh vai trò quan trọng của chỉ số ABI trong việc chẩn đoán và theo dõi tình trạng bệnh nhân sau khi thực hiện tái thông mạch đối với THĐMCDMTĐT.

Rutherford cho biết, bệnh nhân mắc tắc ĐM đơn tầng thường có chỉ số ABI từ 0,5-0,9, trong khi những bệnh nhân THĐMCDMTĐT thường có ABI dưới 0,5 Trong nghiên cứu của chúng tôi, ABI trung bình trước tái thông mạch là 0,26, phù hợp với tổn thương THĐMCDMTĐT, chủ yếu được phân loại TASC II C, D Tái thông mạch được coi là thành công nếu ABI sau can thiệp tăng trên 0,1; kết quả nghiên cứu cho thấy ABI tăng rõ rệt sau tái thông, với mức tăng trung bình là 0,25 Đối với nhóm bệnh nhân chỉ tái thông một phần tổn thương, mức cải thiện ABI trung bình là 0,2, tương đương với một số nghiên cứu khác về can thiệp nội mạch Cụ thể, nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng cho thấy mức tăng ABI trung bình sau can thiệp nội mạch phối hợp phẫu thuật mở là 0,3, trong khi nghiên cứu của Trần Đức Hùng ghi nhận mức tăng là 0,26 Tuy nhiên, mức thay đổi này thấp hơn so với một số nghiên cứu về tái thông mạch bằng phương pháp phẫu thuật mở và phối hợp.

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

4.3.1 Yếu tố ảnh hưởng đến mức độ cải thiện huyết động

Các trường hợp tái thông hoàn toàn tổn thương các tầng động mạch cho thấy mức độ cải thiện huyết động tốt hơn so với những bệnh nhân không được tái thông hoàn toàn Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bệnh nhân được tái thông hoàn toàn có mức tăng chỉ số ABI trung bình là 0,43, cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân không tái thông (0,22) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Toshio Takayama về sự khác biệt trong kết quả tái thông mạch bằng phương pháp phối hợp bóc nội mạch động mạch đùi chung và can thiệp nội mạch.

Trong luận án tiến sĩ Y học về bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, tác giả nhận thấy rằng những bệnh nhân được tái thông hoàn toàn các tổn thương có mức độ tăng chỉ số ABI sau phẫu thuật cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân không được tái thông hoàn toàn Điều này cho thấy việc tái thông hoàn toàn các tổn thương trong trường hợp bệnh lý tắc nghẽn động mạch chi dưới sẽ cải thiện huyết động tốt hơn so với những trường hợp không được tái thông hoàn toàn.

4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tử vong và cắt cụt chu phẫu

Phân tích các yếu tố nguy cơ cho thấy tỷ lệ N/L cao và việc không sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch là hai yếu tố độc lập có ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ tử vong và cắt cụt chi sau phẫu thuật.

Tỷ lệ Neutrophile/Lymphocyte: Vai trò chính của các xét nghiệm máu trong

BĐMCDMT liên quan đến việc phát hiện các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLPM) và các bệnh lý huyết học Một xét nghiệm quan trọng trong việc tiên lượng BĐMCDMT là xét nghiệm số lượng bạch cầu, được coi là dấu chứng của phản ứng viêm.

Bạch cầu đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của mảng xơ vữa, đặc biệt là trong sự lắng đọng lipid Tỷ số bạch cầu đa nhân trung tính/Bạch cầu lympho (N/L) được tính bằng cách chia chỉ số bạch cầu đa nhân trung tính cho chỉ số bạch cầu lympho, là một chỉ số viêm hệ thống Các bạch cầu đa nhân trung tính giúp trung hòa phản ứng viêm thông qua việc giải phóng acid arachidonic và các yếu tố kích hoạt tiểu cầu Sự giảm bạch cầu lympho phản ánh đáp ứng của cortisol đối với tổn thương Trong trường hợp thiếu máu mạn tính đe dọa chi, bạch cầu lympho có vai trò quan trọng trong diễn tiến bệnh.

Luận án tiến sĩ Y học lâm sàng nghiên cứu các thành phần máu ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, cho thấy bạch cầu lympho trong nhóm bảo tồn chi thể cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bị cắt cụt chi Sự khác biệt này được giải thích bởi vai trò của bạch cầu lympho trong việc trung hòa hệ thống bàng hệ thông qua sự tiết interleukin-16 Khi chi bị thiếu máu nhưng hệ thống bàng hệ vẫn tốt, interleukin-16 được tiết ra nhiều, dẫn đến sự gia tăng số lượng bạch cầu lympho.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân có tỷ lệ N/L cao gặp tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong chu phẫu cao hơn nhóm có tỷ lệ N/L thấp, với p=0,046 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các nghiên cứu khác, như của Bath (2020), cũng đã chỉ ra mối liên quan giữa tỷ lệ N/L và kết quả điều trị bệnh đái tháo đường mạn tính.

Nghiên cứu năm 2017 cho thấy chỉ số N/L có mối liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh ĐMCDMT và tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính Wang (2017) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ N/L liên quan đến các yếu tố tiên lượng của bệnh nhân, với các chỉ số xét nghiệm viêm hệ thống cao thường đi kèm với nguy cơ bệnh lý tim mạch Chỉ số N/L, dễ tính toán từ số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lympho, có thể dự đoán nguy cơ cắt cụt chi và tử vong Do đó, liệu pháp kháng viêm có khả năng cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân ĐMCDMT được tái thông mạch.

Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch là rất quan trọng, đặc biệt đối với bệnh nhân bị bệnh động mạch vành mãn tính do xơ vữa động mạch Tất cả bệnh nhân mắc bệnh này đều có nguy cơ cao về các biến cố tim mạch Việc áp dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho những bệnh nhân có triệu chứng, đặc biệt là những người mắc tiểu đường, là cần thiết để ngăn ngừa các sự kiện tim mạch nghiêm trọng.

Luận án tiến sĩ Y học về tiểu cầu sau tái thông mạch máu cho thấy sự đồng thuận cao về việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi tiến hành tái thông, tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi, đặc biệt là trong các trường hợp phẫu thuật mở Theo Jones D W (2017), việc sử dụng thuốc này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và cần truyền máu cho bệnh nhân, dẫn đến tăng biến chứng tim mạch và hô hấp; ông khuyến cáo ngừng thuốc nếu có thể Ngược lại, nghiên cứu của Stone D H (2011) cho thấy rằng việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Aspirin và Clopidogrel trước phẫu thuật không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng Casella khuyến nghị rằng tất cả bệnh nhân THĐMCDMTĐT nên sử dụng Aspirin 30 ngày trước tái thông mạch để giảm nguy cơ biến chứng tim mạch và tai biến mạch não do xơ vữa động mạch Một câu hỏi quan trọng trong nghiên cứu của chúng tôi là liệu có nên sử dụng thường quy thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT trước tái thông mạch hay không.

Trong một nghiên cứu, 68% bệnh nhân được chỉ định sử dụng Aspirin trước khi tái thông mạch, bao gồm cả những bệnh nhân phẫu thuật mở, và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu trong nhóm này cao hơn 157 Tuy nhiên, tác giả không nêu rõ tỷ lệ biến chứng chảy máu do sử dụng Aspirin Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 28 bệnh nhân được cho dùng Aspirin hoặc Clopidogrel trước tái thông mạch, do phẫu thuật viên hoặc bác sĩ gây mê lo ngại về tình trạng chảy máu do thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, mặc dù chúng tôi thực hiện tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong quá trình tái thông mạch do chảy máu nhiều, chỉ có một trường hợp phải xử lý biến chứng chảy máu sau can thiệp.

Việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch ở bệnh nhân THĐMCDMTĐT là cần thiết, do nhóm đối tượng này có nguy cơ tim mạch và TBMMN cao Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong/đoạn chi chu phẫu ở bệnh nhân sử dụng thuốc này thấp hơn so với nhóm không sử dụng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0367) Tỷ lệ biến chứng chảy máu thấp, nhờ vào các phương pháp can thiệp nội mạch ít xâm lấn ngày càng phát triển Điều này cũng được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị gần đây.

4.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến lành vết thương sau tái thông mạch

Lành vết thương là một quá trình phức tạp, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, cơ chế và các yếu tố tác động đến sự lành vết thương sau tái thông mạch vẫn chưa được làm rõ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có mối liên quan có ý nghĩa giữa việc sử dụng mổ mở hỗ trợ, tỷ lệ N/L >3,5, phân độ Rutherford 6 và tuổi >75 với thời gian lành vết thương Tuy nhiên, phân tích đa biến cho thấy chỉ có việc sử dụng mổ mở hỗ trợ là yếu tố độc lập tiên lượng thời gian lành vết thương.

Vai trò của mổ mở trong can thiệp nội mạch ngày càng trở nên quan trọng Sự phát triển của các công nghệ mới đã giúp can thiệp nội mạch giải quyết hầu hết các tổn thương trong bệnh động mạch vành Tuy nhiên, một số thiết bị vẫn có giá trị cao và cần thiết cho quy trình điều trị.

Luận án tiến sĩ Y học cho thấy rằng các phương pháp can thiệp hiện đại như khoan phá mảng xơ vữa hay máy hút huyết khối vẫn khó tiếp cận đối với các nước đang phát triển Trong trường hợp này, các kỹ thuật mổ mở đơn giản có thể thay thế, hỗ trợ can thiệp nội mạch để giải quyết tổn thương phức tạp Ví dụ, với tổn thương xơ vữa nặng, mổ mở bóc nội mạc có thể thay thế máy khoan phá, và ống thông Fogarty có thể được sử dụng để lấy huyết khối mới trên nền ĐM xơ vữa nếu không có máy hút huyết khối Mặc dù việc sử dụng ống thông Fogarty có thể làm bong tróc mảng xơ vữa, nhưng khi kết hợp với can thiệp nội mạch, các biến chứng này có thể được xử lý dễ dàng Chúng tôi nhận thấy rằng trong các trường hợp tổn thương đa tầng có xơ vữa nặng, mổ mở hỗ trợ có thể xử lý hiệu quả khi kết hợp với can thiệp nội mạch, giúp duy trì tính chất ít xâm lấn và sử dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ Những bệnh nhân được điều trị bằng mổ mở phối hợp với can thiệp nội mạch có thời gian lành vết thương ngắn hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.008), nhờ vào việc mổ mở giúp loại bỏ hoàn toàn các tổn thương, từ đó cải thiện dòng máu nuôi chi và thúc đẩy quá trình lành vết thương nhanh hơn.

Hạn chế của nghiên cứu

Trong quá trình nghiên cứu về bệnh điều trị vết thương tại Việt Nam, chúng tôi nhận thấy một hạn chế lớn là không kiểm soát được quá trình chăm sóc vết thương của bệnh nhân, do hầu hết bệnh nhân cư trú tại các tỉnh xa Chăm sóc vết thương hàng ngày là rất quan trọng, đặc biệt với những bệnh nhân nhập viện có vết thương nặng kèm theo nhiễm khuẩn, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm mô tế bào và hoại tử Công việc này yêu cầu kiến thức chuyên sâu từ các bác sĩ và nhiều loại vật tư tiêu hao, như bơm hơi áp lực và gạc chuyên khoa Ngay cả ở các thành phố lớn, việc tiếp cận cơ sở y tế đạt tiêu chuẩn chăm sóc vết thương cũng gặp nhiều khó khăn.

Luận án tiến sĩ Y học tâm chăm sóc vết thương chuyên biệt nhấn mạnh sự quan trọng của việc phối hợp giữa các chuyên khoa như phẫu thuật mạch máu, chỉnh hình, và chăm sóc vết thương để giảm tỷ lệ cắt cụt chi Nghiên cứu của Alyssa M Flores tại BV Stanford cho thấy, sau khi mở trung tâm chăm sóc vết thương, tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân BĐMCDMT đã giảm đáng kể Tuy nhiên, phẫu thuật mạch máu vẫn chưa phát triển đồng đều ở các địa phương, dẫn đến việc chăm sóc vết thương chủ yếu phụ thuộc vào điều dưỡng tại trạm y tế, gây khó khăn cho 98,6% bệnh nhân ở địa phương trong việc tiếp cận chăm sóc hàng ngày Mặc dù tái thông mạch được thực hiện tại BV Chợ Rẫy, nhưng quy trình chăm sóc vết thương kéo dài chủ yếu diễn ra tại địa phương, khiến kết quả bảo tồn chi không đồng nhất Bệnh nhân sống xa cơ sở y tế thường chọn cắt cụt chi do không đủ điều kiện chăm sóc lâu dài, ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu và khả năng hồi phục của họ.

Luận án tiến sĩ Y học cho phép bệnh nhân (BN) được thăm khám sớm và thường xuyên, từ đó giúp BN tuân thủ điều trị hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích và cải thiện kết quả điều trị lâu dài Việc thăm khám sớm giúp phát hiện triệu chứng và tình trạng bất thường của bệnh lý mạch máu, ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như tắc mạch cấp và đột quỵ Tuân thủ điều trị không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống của BN mà còn giảm chi phí điều trị và nguy cơ tử vong do phát hiện biến chứng kịp thời Tuy nhiên, những BN ở vùng xa thường không có cơ hội tiếp cận các dịch vụ y tế này, dẫn đến kết quả điều trị trung hạn kém hơn Đây là nguyên nhân chính dẫn đến nghiên cứu chưa thành công trong việc chỉ ra lợi ích trung hạn của can thiệp tái thông hoàn toàn các tổn thương so với các trường hợp không được tái thông.

Tiêu đề	Đánh Giá Kết Quả Tái Thông Mạch Trong Điều Trị Bệnh Lý Tắc Hẹp Động Mạch Chi Dưới Mạn Tính Đa Tầng
Tác giả	Trịnh Vũ Nghĩa
Người hướng dẫn	GS. TS. Nguyễn Văn Khôi, PGS. TS. Nguyễn Hoàng Định
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Ngoại Lồng Ngực
Thể loại	luận án tiến sĩ
Năm xuất bản	2023
Thành phố	TP Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	169
Dung lượng	2,49 MB