Luận án Tiến sĩ Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Đại cương bệ nh t ắ c h ẹp độ ng m ạch chi dướ i m ạn tính đa tầ ng

Bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chủ yếu do xơ vữa động mạch, gây tắc hoặc hẹp các mạch máu nuôi, dẫn đến tình trạng thiếu máu chi dưới Biểu hiện lâm sàng của bệnh bao gồm đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi Tình trạng tắc hẹp có thể xảy ra trên một hoặc nhiều tầng giải phẫu, với tình trạng tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) xuất hiện trên hai hoặc ba tầng động mạch chủ như động mạch chậu, động mạch đùi và động mạch khoeo Bệnh thường gặp ở người cao tuổi và nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Chronic limb threatening ischemia), với triệu chứng như đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi Giai đoạn này có nguy cơ cao dẫn đến cắt cụt chi và các biến cố tim mạch nghiêm trọng, có thể gây tử vong nếu không được điều trị thích đáng.

Các y ế u t ố nguy cơ

BĐMCDMT là biểu hiện của xơ vữa động mạch ở chi dưới, có nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý xơ vữa động mạch khác như bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu não Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này đối với từng loại bệnh lý là khác nhau.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT), với tỷ lệ mắc bệnh hiếm khi xuất hiện ở người dưới 40 tuổi Tuy nhiên, tỷ lệ này tăng mạnh ở nhóm tuổi từ 60 đến 80, và đáng chú ý, có tới 25% người trên 80 tuổi mắc bệnh này.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập đáng kể đối với bệnh đái tháo đường mạn tính (BĐMCDMT) Một phân tích gộp năm 2018 cho thấy 50% bệnh nhân BĐMCDMT có liên quan đến vấn đề hút thuốc Các nghiên cứu dịch tễ lớn chỉ ra rằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 đến 4 lần Ngoài ra, bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng có nguy cơ cao mắc BĐMCDMT, mặc dù dữ liệu nghiên cứu về giả thuyết này vẫn còn hạn chế.

Đái tháo đường (ĐTĐ) có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh động mạch vành (BĐMCDMT), tương tự như tác động của hút thuốc lá Người mắc ĐTĐ có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao gấp 2 - 4 lần, đồng thời tỷ lệ sống giảm và nguy cơ mất chi tăng lên tới 5 lần Mối liên quan này thay đổi tùy thuộc vào độ tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh lâu dài.

Trong 10 năm qua, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) đã gia tăng đáng kể Sự kết hợp giữa đái tháo đường và hút thuốc lá không chỉ làm tăng mạnh nguy cơ mắc bệnh trong giai đoạn tiến triển mà còn dẫn đến tăng nguy cơ cắt cụt chi và tử vong.

Rối loạn lipid máu, đặc biệt là tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao, có liên quan chặt chẽ đến bệnh đái tháo đường type 2 Tỷ số cholesterol toàn phần/lipoprotein tỷ trọng cao được xem là yếu tố tiên lượng bệnh mạnh mẽ trong các nghiên cứu lớn tại Mỹ Mặc dù có mối liên hệ giữa bệnh đái tháo đường type 2 và lipoprotein tỷ trọng thấp, nhưng lipoprotein tỷ trọng thấp không được coi là giá trị mục tiêu để điều trị trong bối cảnh này.

Béo phì có mối liên quan với bệnh đái tháo đường mellitus type 2 (BĐMCDMT), nhưng dữ liệu hiện tại vẫn chưa đầy đủ Nghiên cứu cho thấy béo phì phần thân có liên hệ trực tiếp với đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa, do đó mối liên hệ này chặt chẽ hơn so với béo phì nói chung.

Viêm hệ thống có mối liên hệ chặt chẽ với xơ vữa động mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành mạn tính (BĐMCDMT) Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen có liên quan mật thiết đến mức độ nghiêm trọng của BĐMCDMT và ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân có triệu chứng Bệnh nhân thiếu máu mạn tính có nguy cơ cao hơn từ các yếu tố viêm này Ngoài ra, cytokine như interleukin-6 cũng tăng cao trong BĐMCDMT, tuy nhiên giá trị lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống vẫn chưa được xác định rõ ràng.

THA thường gặp ở bệnh nhân có BĐMCDMT, nhưng mối liên quan giữa hai bệnh này không mạnh mẽ như với ĐTĐ và hút thuốc lá Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chung cho cả BĐMCDMT và THA, dẫn đến mối liên hệ độc lập giữa hai bệnh lý này trong các phân tích đa biến khá yếu.

Suy thận mạn, đặc biệt là ở giai đoạn cuối, làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới và nguy cơ cắt cụt chi, đặc biệt khi có đái tháo đường đi kèm Bệnh nhân trong tình trạng này thường gặp phải tình trạng vôi hóa mạch máu nghiêm trọng và thường bị tắc hẹp ở các mạch máu nhỏ ở đầu chi.

Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan thống kê giữa tăng homocystein máu và bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT), nhưng mối liên hệ này không chặt chẽ Hơn nữa, nồng độ homocystein trong máu không có ảnh hưởng rõ ràng đến sự tiến triển của BĐMCDMT, và các liệu pháp giảm homocystein không mang lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh này.

Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới

“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021” 32

Theo Rutherford, hệ thống động mạch chi dưới được phân chia thành ba tầng: tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối Các động mạch chính bao gồm động mạch chậu ngoài, chậu chung, chậu trong, mũ chậu sâu, thượng vị dưới, mũ chậu nông, đùi chung, đùi sâu, lỗ bịt, mũ đùi ngoài, mũ đùi trong, đùi nông, động mạch xuyên, gối xuống, khoeo, và các nhánh của động mạch gối trên trong, gối trên ngoài, khoeo ngang gối, cùng các động mạch chày trước, chày sau và mác.

Nhánh xuyên của động mạch mông trên và động mạch mông dưới kết nối với động mạch chày trước, đồng thời động mạch chày trước cũng liên quan đến động mạch khoeo trên gối Bên cạnh đó, động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong cũng có vai trò quan trọng trong hệ thống tuần hoàn của chân Cuối cùng, động mạch quặt ngược chày trước cũng góp phần vào sự cung cấp máu cho các mô xung quanh.

Nhánh xuyên ĐM mác ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong ĐM mu chân

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới trong

Nhìn trước và nhìn sau tầng có ý nghĩa lâm sàng và yếu tố nguy cơ Bệnh nhân hút thuốc lá có tần suất bệnh lý tầng chủ-chậu và đùi-khoeo cao hơn, trong khi bệnh nhân tiểu đường thường gặp tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối Có mối liên hệ giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng lâm sàng; bệnh nhân đau cách hồi thường chỉ có tổn thương ở một tầng, chủ yếu là tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo Ngược lại, bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có tổn thương đa tầng, phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.

Tầng chủ-chậu bao gồm động mạch chủ bụng, là đoạn tiếp theo của động mạch chủ ngực sau khi đi qua cơ hoành, chạy dọc bờ trái cột sống và chia thành hai nhánh tận là động mạch chậu gốc hai bên Động mạch chủ bụng dễ bị tổn thương do xơ vữa, dẫn đến hẹp hoặc phình mạch Các nhánh bên của động mạch chủ bụng bao gồm động mạch tạng, động mạch thắt lưng và động mạch cùng, với các vòng nối quan trọng giúp tái lập tuần hoàn khi có tắc nghẽn Động mạch chậu gốc dài 4-6 cm, chia thành động mạch chậu ngoài và động mạch hạ vị, cung cấp máu cho các tạng trong tiểu khung Động mạch chậu ngoài đổi tên thành động mạch đùi chung khi xuống dưới, đồng thời các nhánh bên như động mạch mũ chậu sâu và động mạch thượng vị cung cấp máu cho thành bụng.

Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo

- ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới

ĐM đùi, với kích thước 4-5 cm, phân chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu Xung quanh ĐM này là hệ thống đám rối thần kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú Các nhánh bên của ĐM đùi chung, bao gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới, cung cấp máu cho các cơ quan sinh dục ngoài.

ĐM đùi sâu có kích thước 6-8 mm, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, chia thành 3 nhánh xiên trong khối cơ khép ĐM này rất quan trọng trong việc nuôi dưỡng chi dưới khi ĐM đùi nông bị tắc, thông qua các nhánh bên như ĐM mũ trước và sau tạo vòng nối quanh khớp háng, cùng với các nhánh ĐM xiên nối với ĐM ngồi Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi sẽ giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi.

ĐM đùi nông, hay còn gọi là ĐM đùi, có đường kính 8-9 mm và chạy trong ống Hunter, bắt chéo cơ may, trước khi tận cùng ở vòng cơ khép lớn, nơi đổi tên thành ĐM khoeo Tại vị trí này, nó cho nhánh nối lớn, là ngành bên quan trọng nhất, tham gia vào việc tạo thành vòng nối quanh khớp gối với các nhánh của ĐM khoeo Khu vực nối giữa đùi và khoeo có thể bị ép bởi vòng cơ khép lớn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành tổn thương XVĐM.

ĐM khoeo có kích thước từ 6 đến 7mm, kéo dài từ vòng cơ khép lớn đến cung cơ dép Dựa vào khe khớp, ĐM khoeo được chia thành ba đoạn quan trọng cho kỹ thuật và kết quả tái lập tuần hoàn: ĐM khoeo cao (trên gối), ĐM khoeo ngang gối và ĐM khoeo thấp (dưới gối) Sự phì đại của các tổ chức phần mềm trong khoeo có thể dẫn đến hội chứng chèn ép ĐM khoeo, hay còn gọi là bẫy ĐM khoeo.

Tầng dưới gối:Bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác.

Khi đến cung cơ dép, động mạch khoeo tách ra thành động mạch chày trước và thân chày mác Thân chày mác chia thành hai nhánh tận là động mạch chày sau và động mạch mác sau khi chạy xuống khoảng 2 cm Động mạch khoeo cung cấp bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ động mạch chày trước và chày sau, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, các nhánh nối thường nhỏ, dẫn đến khó khăn trong việc tái lập tuần hoàn khi động mạch khoeo bị tắc, gây ra nguy cơ hoại tử ở dưới cẳng chân.

Động mạch chày trước là một trong ba nhánh của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo và đi qua bờ trên màng gian cốt đến khu cẳng chân trước Khi tiếp tục đi xuống, động mạch này chui qua các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành động mạch mu chân Tại cổ chân, động mạch chày trước tách ra nhánh động mạch mắt cá trước ngoài, kết nối với các nhánh xiên và nhánh mắt cá ngoài của động mạch mác Ngoài ra, còn có vòng nối giữa động mạch gan chân ngoài của động mạch chày trước và động mạch gan chân ngoài của động mạch chày sau, cung cấp máu cho bàn chân Những vòng nối này rất quan trọng trong can thiệp mạch để chuyển dụng cụ từ động mạch mác và chày sau sang động mạch chày trước.

Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo, bắt nguồn từ bờ dưới cơ khoeo Động mạch này phân nhánh thành nhiều ngành bên, cung cấp máu cho hầu hết các cơ vùng cẳng chân sau Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, động mạch chày sau chia thành hai nhánh tận: động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.

Động mạch mác, tách ra từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của động mạch khoeo Nó bắt đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, sau đó đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân, nơi nó chia thành các nhánh tận cho cổ chân và gót Động mạch mác còn có các nhánh mắt cá sau ngoài kết nối với động mạch mắt cá trước ngoài của động mạch chày trước, cùng với nhánh nối tiếp liên kết với động mạch chày sau, tạo thành các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở vùng cẳng và bàn chân.

Lâm sàng

Hỏi bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Việc khai thác dấu hiệu đau cách hồi là điều cần thiết nhất để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Đau mỏi chân thường xảy ra ở một hoặc cả hai bên sau khi vận động đi lại một khoảng cách nhất định Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí của mạch tổn thương: đau mỏi ở mông nếu tổn thương mạch hạ vị, đau mỏi ở đùi nếu tắc động mạch chậu ngoài, và đau bắp chân cùng gan bàn chân nếu tổn thương động mạch khoeo hoặc động mạch dưới gối.

Đau thường xuất hiện ở một bên chân và có thể nặng dần theo thời gian, nhưng cũng có thể xảy ra ở cả hai chân nếu bị tắc động mạch chủ-chậu hai bên.

1.4.2 Khám da và phần mềm

Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng cường giao cảm như ra mồ hôi, cảm giác lạnh và giảm tuần hoàn vi mạch ở đầu chi Khi ấn vào ngón chân và thả ra, màu sắc của ngón sẽ trở lại chậm hơn bình thường.

Biến đổi màu sắc da như nhợt nhạt, tím tái hoặc hoại tử, cùng với các triệu chứng như chi phù, nốt phỏng ngoài da, teo cơ và cứng khớp cổ chân, khớp gối, là những dấu hiệu điển hình của tình trạng thiếu máu muộn.

- Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu máu cũng như giúp chẩn đoán nguyên nhân

Các triệu chứng khác như cảm giác lạnh ở chân, da khô, teo cơ và thiểu dưỡng móng chân thường không đặc hiệu nhưng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh BĐMCDMT.

Khám mạch là một động tác thăm khám cơ bản, giúp chẩn đoán bệnh lý động mạch khi phát hiện mạch yếu hoặc mất Việc khám mạch cần được thực hiện một cách hệ thống để không chỉ xác định bệnh mà còn phát hiện các tổn thương phối hợp ở các vị trí mạch khác.

1.4.4 Nghe để tìm tiếng thổi động mạch

Tiếng thổi xuất hiện khi có sự thay đổi khẩu kính lòng mạch Thông thường là tiếng thổi tâm thu nghe được trên đường đi của ĐM 1

1.4.5 Đo chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay (ABI: Ankle - Brachial

Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay là một thăm khám quan trọng do các bác sĩ lâm sàng thực hiện nhằm đánh giá tình trạng thiếu máu dưới tổn thương Phương pháp thực hiện bao gồm việc đo huyết áp ở cả hai tay và cổ chân, sau đó chia huyết áp động mạch ở cổ chân cho huyết áp ở động mạch cánh tay Để có kết quả chính xác, nên sử dụng máy Doppler bỏ túi với đầu dò 8 MHz khi đo huyết áp cổ chân.

ĐM chày trước và chày sau có sự khác biệt, do đó cần lấy chỉ số HA cao nhất vì ĐM này đảm nhận vai trò tưới máu cho bàn chân Các hướng dẫn điều trị lâm sàng hiện nay khuyến cáo sử dụng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay như một phương pháp thăm khám đầu tay cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc BĐMCDMT.

Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Giá trị Ý nghĩa lâm sàng

> 1,3 Thành ĐM cứng không ép được

(0,7 - 0,9] Bệnh ĐMchi dưới còn bù trừ tốt

(0,4 - 0,7] Bệnh ĐMbù trừ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

< 0,4 (Hoặc HA cổ chân dưới 50 mm Hg): bệnh ĐM gây rối loạn huyết động nghiêm trọng

Ch ẩn đoán hình ả nh trong b ệnh độ ng m ạch chi dướ i m ạ n tính

Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cần thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để xác định tình trạng bệnh, mức độ lan tỏa và độ nặng của bệnh Việc này sẽ hỗ trợ cho các quyết định trong điều trị lâm sàng và tái thông mạch.

Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh chính trong việc phát hiện bệnh lý động mạch chi dưới mãn tính (BĐMCDMT), cung cấp thông tin về giải phẫu, mức độ lan tỏa của bệnh, dòng chảy và xác định vị trí tắc nghẽn Phương pháp này giúp phân biệt giữa động mạch chày trước, động mạch chày sau và động mạch cánh tay, cũng như phân loại nguyên nhân tắc nghẽn do huyết khối hoặc xơ vữa Khi kết hợp với chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu, siêu âm cho phép phẫu thuật viên đánh giá toàn diện hệ thống mạch máu ngoại vi và lập kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp Gần đây, siêu âm độ tương phản cao đã giúp phát hiện bất thường huyết động ở vi tuần hoàn, ngay cả khi chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay bình thường Tuy nhiên, siêu âm gặp khó khăn trong việc đánh giá chính xác mức độ hẹp của tổn thương động mạch đa tầng, đặc biệt là ở vùng dưới gối, nơi độ chính xác của siêu âm Doppler rất thấp.

Mặc dù có nhiều kỹ thuật siêu âm mới, phương pháp Doppler liên tục vẫn giữ vai trò quan trọng nhờ vào tính kinh tế, gọn nhẹ và tiện lợi cho việc thăm khám nhanh cũng như thăm khám tại giường Các tín hiệu Doppler có thể được phân tích theo ba cách: dựa vào tín hiệu âm thanh, phân tích qua đồ thị Doppler, và phân tích phổ ở vị trí tổn thương.

HA cổ chân và chỉ số IS là các yếu tố quan trọng trong việc đánh giá tình trạng mạch máu Doppler liên tục cho thấy độ nhạy cao với các bài kiểm tra động học, đặc biệt trong việc xác định hẹp động mạch chậu tiềm ẩn thông qua nghiệm pháp gây tăng xung huyết Ngoài ra, các nghiệm pháp tư thế cũng được sử dụng để chẩn đoán hội chứng chèn ép động mạch dưới đòn và động mạch khoeo.

1.5.1.2 Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex) 1

SA kiểu B không chỉ phát hiện bất thường về hình thái học mà còn nâng cao độ chính xác trong ghi tín hiệu Doppler Phương pháp này xác định vị trí, hình dạng và kích thước của tổn thương từ giai đoạn sớm, giúp phân biệt cấu trúc mạch với các cấu trúc ngoài mạch khác.

Phối hợp Doppler xung với siêu âm kiểu B cho phép khảo sát chọn lọc các cấu trúc mạch Hình ảnh phổ Doppler cung cấp tiêu chí đánh giá chi tiết mức độ tổn thương.

Phát hiện thương tổn kích thước nhỏ, đặc biệt ở các vị trí phân nhánh, là một trong những ưu điểm nổi bật Ngoài ra, việc phân biệt giữa tắc và hẹp cũng trở nên dễ dàng hơn, nhất là trong trường hợp tắc động mạch đùi có nhiều tuần hoàn phụ (động mạch đùi sâu) làm thay đổi dòng chảy phía sau.

Nhược điểm của siêu âm kiểu B là khả năng đánh giá mức độ hẹp không chính xác và có thể bỏ sót một số tổn thương với đậm độ siêu âm giảm Siêu âm Doppler xung cũng gặp hạn chế trong việc ghi nhận các tốc độ tăng cao và khả năng thăm dò chiều sâu.

Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung, trong đó tín hiệu Doppler được mã hóa bằng màu sắc, tạo ra một "bản đồ động" thể hiện dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cắt lớp.

Phát hiện các cấu trúc mạch ở sâu, mạch nhỏ và mạch bất thường trở nên dễ dàng hơn nhờ vào ưu điểm của phương pháp này Nó cũng giúp xác định mức độ nặng của tổn thương chính xác hơn, đặc biệt là đối với các tổn thương bị canxi hóa, và phân biệt các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau Tuy nhiên, kết quả của Doppler màu vẫn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện, tương tự như các phương pháp siêu âm khác.

1.5.1.4 Siêu âm nội mạch máu (IVUS)

Siêu âm nội mạch máu là một phương pháp thăm dò mới cho phép đánh giá trực tiếp tình trạng lòng và thành mạch, bao gồm đo bề dày thành mạch, bề dày mảng xơ vữa, tỷ lệ hẹp lòng mạch và mức độ lan rộng của tổn thương Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong phẫu thuật để phát hiện sớm các biến chứng như hẹp miệng nối, bong nội mạc và huyết khối, đồng thời hỗ trợ ước lượng kích cỡ giá đỡ nội mạch trong can thiệp, giúp giảm tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên, siêu âm nội mạch là một thăm dò xâm lấn, đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng và có chi phí cao.

Sau gần 40 năm kể từ khi tia X được phát minh bởi Röntgen vào năm 1895, chụp động mạch chủ lần đầu tiên được thực hiện bởi Reynaldo Dos Santos thông qua việc chọc trực tiếp vào động mạch chủ bụng qua đường thắt lưng Kể từ đó, với sự ra đời của chụp động mạch số hóa xóa nền và sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

Xác định sự tồn tại của thương tổn động mạch là rất quan trọng, bao gồm việc đánh giá vị trí, mức độ tổn thương, tình trạng thành mạch và lòng mạch Ngoài ra, cần xem xét tình trạng mạch trên và dưới khu vực tổn thương để đưa ra quyết định xử trí phù hợp, từ khả năng phẫu thuật đến tiên lượng điều trị.

Nguyên nhân của bệnh lý XVĐM được xác định qua hình ảnh chụp mạch, cho thấy thương tổn lan tỏa ở cả mạch lớn, đặc biệt là đoạn cuối của động mạch chủ bụng, cũng như ở các mạch vừa và nhỏ Các dấu hiệu bao gồm thành mạch nham nhở, hiện tượng vôi hóa, và lòng mạch có sự chênh lệch giữa các đoạn rộng và hẹp không đều.

Dị ứng thuốc cản quang và suy thận nặng cần được xem xét kỹ lưỡng Trong các trường hợp thiếu máu cấp tính hoặc thiếu máu nặng, việc chụp động mạch có thể gây ra sự chậm trễ không cần thiết.

Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.6.1 Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford

Hệ thống phân loại các giai đoạn BĐMCDMT do Fontaine và cộng sự công bố vào năm 1954 vẫn giữ nguyên giá trị đến nay, chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng và thường được áp dụng trong nghiên cứu lâm sàng Trong khi đó, hệ thống phân loại của Rutherford, được giới thiệu vào năm 1986 và chỉnh sửa vào năm 1997, tương tự như của Fontaine nhưng bổ sung thêm các tiêu chuẩn khách quan về huyết động.

Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford

Triệu chứng Tiêu chuẩn khách quan

I 0 Không Test thảm lăn bình thường

IIa 1 Đau cách hồi nhẹ - Làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân sau tập > 50 mm Hg nhưng thấp hơn ít nhất 20 mmHg so với khi nghỉ IIb 2 Đau cách h ồ i v ừ a

3 Đau cách hồi nặng - Không làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân gắng sức < 50 mm Hg

III 4 Đau khi nghỉ - HA cổ chân khi nghỉ < 30-50 mm Hg

- Áp lực ngón cái < 30 mm Hg

IV 5 M ấ t mô ít HA cổ chân khi nghỉ < 50-70 mm Hg, áp lực ngón cái < 40 mm Hg với BN không ĐTĐ, < 50mm Hg với BN ĐTĐ

Như Rutherford giai đoạn 5 (Fontaine IV)

1.6.2 Phân loại sang thương theo TASC II

Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới có thể được phân loại dựa trên hình ảnh học, với phân loại phổ biến nhất là theo khuyến cáo của TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II) năm 2007 và bản cập nhật năm 2015 Phân loại năm 2007 chỉ đề cập đến tổn thương ở tầng chủ-chậu và tầng đùi-khoeo, trong khi phân loại năm 2015 bổ sung thêm tổn thương ở tầng dưới gối Đây là tiêu chuẩn được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới công nhận cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch chi dưới Đồng thuận này chia sang thương thành ba loại: tổn thương tầng ĐM chủ - ĐM chậu, tổn thương tầng ĐM đùi - ĐM khoeo, và tổn thương tầng ĐM dưới gối, mỗi loại lại được phân độ thành TASC II A và TASC II B.

TASC II C, và TASC II D Mỗi phân loại đều có những khuyến cáo sử dụng phương pháp điều trị riêng dựa trên những bằng chứng thu được trên lâm sàng và cận lâm sàng

Theo phân loại TASC II, sang thương TASC II A được điều trị chủ yếu bằng can thiệp nội mạch Đối với sang thương TASC II D, phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên Sang thương TASC II B thường được điều trị bằng can thiệp nội mạch hơn, trong khi sang thương TASC II C lại nghiêng về phẫu thuật hơn can thiệp nội mạch.

1.6.3 Phân loại bệnh theo hệ thống phân loại WIfI

Bảng phân loại SVS WIfI, được hiệp hội Phẫu thuật mạch máu (SVS) giới thiệu vào năm 2014, nhằm cải thiện việc phân loại bệnh nhân thiếu máu trầm trọng đe dọa chi (TMTTĐDC) và dự đoán tiến triển của bệnh Phân loại TMTTĐDC dựa trên ba yếu tố chính: Vết loét (Wound), tình trạng thiếu máu chi (Ischemia) và tình trạng nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection), mỗi yếu tố được chia thành bốn độ khác nhau.

- Độ 0: Không có vết loét, không hoại từ

Mô tả lâm sàng: Thiếu máu chi khi nghỉ, không có vết thương

- Độ 1: Vết loét nhỏ, nông ở đầu chi, không lộ xương Không có hoại tử

Mô tả lâm sàng: mất mô ít Chi có thể bảo tồn, chỉ cần cắt ngón hoặc vá da đơn giản

- Độ 2: Vết loét sâu hơn, có lộ xương, gân hoặc khớp, không lan đến gót

Có thể có hoại tử đầu ngón.

Mô tả lâm sàng: Mất mô nhiều, có thể bảo tồn chi nhưng phải cắt cụt nhiều ngón

- Độ 3: Loét sâu, lan rộng sang mu bàn chân và gót, loét vùng gót lộ xương Hoại tử sâu vùng gót có viêm xương gót.

Độ thiếu máu chi (Ischemia) được đánh giá dựa trên chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay, với bốn mức độ phân loại: 0, 1, 2, 3 Cụ thể, mức độ 0 tương ứng với chỉ số cổ chân cánh tay ≥0,8, mức độ 1 từ 0,6 đến 0,79, mức độ 2 từ 0,4 đến 0,59, và mức độ 3 khi chỉ số ≤0,39.

+ Độ nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection):

- Độ 0: Không có dấu hiệu nhiễm trùng

- Độ 1: Nhiễm trùng tại chỗ, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

- Sưng hoặc chai tại chỗ

- Quầng đỏ từ 0,5-2 cm xung quanh vết loét

Độ 2 của nhiễm trùng vết loét được xác định khi có quầng đỏ lớn hơn 2cm hoặc lan tới các cấu trúc dưới da, tuy nhiên không có phản ứng viêm hệ thống như ở độ 3.

- Độ 3: Nhiễm trùng bàn chân có phản ứng viêm hệ thống, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

Nhiệt độ cơ thể >38 và 20l/p hoặc PaCO2 < 32mm Hg

Bệnh nhân được phân loại theo hệ thống WIfI, chẳng hạn như WIfI 030, sau đó sẽ được tra bảng để đánh giá nguy cơ cắt cụt trong vòng 1 năm và mức độ cải thiện lâm sàng sau khi tái thông mạch Các mức độ nguy cơ và cải thiện được phân loại rõ ràng, giúp xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân một cách hiệu quả.

- Nguy cơ cắt cụt sau 1 năm: VL: Very low: Nguy cơ rất thấp, L: Low: Nguy cơ thấp, M: Moderate: Nguy cơ trung bình, H: High: Nguy cơ cao

- Mức độ cải thiện sau tái thông mạch: VL: Very low: Cải thiện rất ít, L: Low: cải thiện ít, M: Moderate: cải thiện trung bình, H: High: cải thiện nhiều.

Ch ẩn đoán bệnh độ ng m ạch chi dướ i m ạ n tính

1.7.1 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ BĐMCDMT

Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới do tiểu đường (BĐMCDMT) chủ yếu dựa vào việc khai thác yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh, các dấu hiệu cơ năng và khám lâm sàng Đánh giá mức độ thiếu máu theo phân loại Rutherford là cần thiết để xác định phương án điều trị phù hợp Tại các trạm y tế cơ sở, việc hỏi bệnh và khám lâm sàng kết hợp với đo chỉ số ABI là đủ để chẩn đoán BĐMCDMT Ở các bệnh viện có trang thiết bị hiện đại, siêu âm Doppler mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định BĐMCDMT Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và chụp động mạch thường chỉ được thực hiện cho những bệnh nhân có kế hoạch phục hồi lưu thông mạch máu.

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân BĐMCDMT

Cần phân biệt cơn đau cách hồi với các nguyên nhân gây đau chi dưới khác:

- Đau cách hồi tĩnh mạch (do huyết khối tĩnh mạch) xuất hiện khi BN đứng bất động lâu, nằm thì đau giảm dần

- Thông ĐM-TM chậu hoặc đùi cũng gây cơn đau cách hồi ĐM do tình trạng

- Đau TK tọa: đau dọc mặt sau mông-đùi, cẳng chân (khám phát hiện các dấu hiệu Laser, Valex), khi ngồi thì đỡ đau.

- Đau do tuỷ thường biểu hiện bằng liệt mềm hai chân, có dấu hiệu kích thích bó tháp sau gắng sức

- Bệnh lý xương khớp (thoái hoá) gây đau ngay khi đi.

Bệnh Buerger thường gặp ở nam giới dưới 40 tuổi và có liên quan đến việc nghiện thuốc lá Bệnh nhân thường bị mất mạch ngoại vi ở bàn tay và bàn chân, trong khi mạch ở đùi và cánh tay vẫn còn Trên phim chụp mạch, thành động mạch có vẻ nhẵn, nhưng khẩu kính của mạch giảm dần khi đi xuống dưới.

Viêm nút quanh động mạch (Takayasu) thường gặp ở nữ giới dưới 40 tuổi, không có yếu tố thuận lợi cho viêm động mạch Triệu chứng bao gồm mất mạch quay một bên và chênh áp hai tay trên 10 mmHg Các phương pháp chẩn đoán như Doppler và chụp mạch cho thấy có tổn thương hẹp tại các vị trí phân chia của động mạch lớn như động mạch cảnh, động mạch thận và động mạch dưới đòn, có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên.

Loạn sản xơ cơ thành mạch là một tình trạng bẩm sinh thường gặp ở người trẻ, chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch máu vừa và nhỏ Thương tổn thường xuất hiện nhiều hơn ở chi trên so với chi dưới.

"chuỗi hạt cườm" (chỗ hẹp và giãn sau hẹp liên tiếp nhau)

Tắc mạch cấp là tình trạng thiếu máu xảy ra đột ngột ở những người có bệnh lý huyết khối như van tim hoặc ung thư Chụp mạch cho thấy hình ảnh thuốc cản quang dừng lại đột ngột trong lòng mạch Nếu lòng mạch đều đặn, có thể xác định đây là tắc mạch từ xa; ngược lại, nếu thấy thành mạch nham nhở không đều, có khả năng là huyết khối do mạch xơ vữa từ trước.

- Giả phình ĐM, thông ĐM-TM: tiền sử chấn thương, nhiễm trùng Chụp mạch thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch hay thoát sang tĩnh mạch

Một số bệnh lý như hẹp eo động mạch chủ, tăng áp lực chi trên và mất mạch chi dưới có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng Các tình trạng như tồn tại động mạch ngồi, động mạch khoeo bị bẫy, cùng với các bệnh di truyền của tổ chức liên kết như bệnh Ehler-Danlos, cũng cần được chú ý Để chẩn đoán chính xác, việc khai thác yếu tố gia đình, xét nghiệm gen, cũng như sử dụng phương pháp Doppler và chụp mạch là rất quan trọng.

Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh BĐMCDMT là một bệnh lý nội - ngoại khoa với tính chất toàn thân, do đó việc điều trị nội khoa kịp thời và toàn diện trước, trong và sau mổ là rất quan trọng Trong giai đoạn mạn tính, mục tiêu của điều trị nội khoa là ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương xơ vữa, giảm thiểu các biến chứng tim mạch, bảo tồn và cải thiện chức năng chi cũng như tình trạng tuần hoàn ngoại vi Việc phối hợp điều trị và quản lý các yếu tố nguy cơ là cần thiết Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo thay đổi lối sống, tập luyện đều đặn và duy trì cân nặng tối ưu.

Khuyến khích bệnh nhân ngưng thuốc lá là yếu tố then chốt trong việc điều trị và ngăn ngừa biến chứng của bệnh đái tháo đường Mặc dù quá trình này có thể tốn thời gian, nhưng đây là một trong những biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ cho bệnh nhân Việc khuyến khích và đánh giá nỗ lực cai thuốc cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám.

Kiểm soát huyết áp là yếu tố quan trọng nhất để giảm nguy cơ tim mạch ở những người bị tăng huyết áp (THA), bao gồm cả bệnh nhân bệnh động mạch vành do đái tháo đường (BĐMCDMT) Các khuyến cáo gần đây đề xuất duy trì huyết áp dưới 130/80 mmHg Thuốc hạ huyết áp được khuyến nghị sử dụng đầu tay cho bệnh nhân BĐMCDMT bao gồm thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II, nhờ vào lợi ích trong việc ngăn ngừa nguy cơ tim mạch và giảm biến cố chi Ngoài ra, thuốc chẹn β cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân có tăng huyết áp và nhịp nhanh mà không làm tăng nguy cơ cho chi thể.

Các thuốc statin là cần thiết cho tất cả bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới do tiểu đường (BĐMCDMT) để giảm nguy cơ tim mạch Nghiên cứu cho thấy statin không chỉ giảm mức độ nặng của cơn đau cách hồi mà còn cải thiện chức năng chi và giảm nguy cơ cắt cụt Các loại statin thường được sử dụng bao gồm atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin và simvastatin.

Các thuốc giãn mạch cơ bản trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) bao gồm Cilostazol (Pletaal), Naftidrofuryl Oxalate (Praxilene), Buflomedil (Fonzylane), Pentoxifylline (Torental) và chiết xuất chuẩn Ginkgo biloba Tuy nhiên, hiện tại chỉ có Cilostazol và Naftidrofuryl được công nhận trong việc điều trị triệu chứng đau cách hồi và cải thiện chức năng sống.

Thuốc giãn mạch thường được sử dụng để điều trị cơn đau cách hồi, giúp tăng cường khoảng cách đi bộ cho bệnh nhân Khi kết hợp với điều trị nội khoa, thuốc giãn mạch có tác dụng làm chậm sự tiến triển của bệnh xơ vữa.

1.8.5.1 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Bệnh nhân mắc bệnh vành động mạch, bao gồm bệnh động mạch vành cấp, thường được chỉ định sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tim mạch Các thuốc phổ biến bao gồm Acid acetylsalicylic và Clopidogrel, trong khi các thuốc ít được sử dụng hơn như Ticagrelor, Ticlodipin, Iloprost, dipyridamole và flurbiprofen Đặc biệt, bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp sau can thiệp nội mạch cũng được khuyến nghị sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tái hẹp động mạch.

Heparin được sử dụng trong điều trị huyết khối cấp tính trên nền xơ vữa động mạch nhằm ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối Đối với bệnh nhân can thiệp nội mạch, việc sử dụng Heparin trong quá trình tái thông mạch đã được chứng minh và khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, đối với bệnh nhân tái thông mạch bằng phẫu thuật mở, việc sử dụng Heparin vẫn là một vấn đề gây tranh cãi Mặc dù các thao tác phẫu thuật làm tăng nguy cơ huyết khối, hiệu quả của Heparin toàn thân tại vùng nối mạch chưa được chứng minh rõ ràng Dù vậy, các chuyên gia vẫn khuyến cáo sử dụng Heparin toàn thân với liều 50-150 UI/kg trước khi tiến hành kẹp mạch máu.

1.8.5.3 Các thuốc chống đông dạng uống:

Thuốc kháng Vitamin K ngăn cản sự tổng hợp các yếu tố tiền đông máu và các protein đông máu phụ thuộc vitamin K Việc thay đổi liều điều trị thuốc kháng Vitamin K cần thời gian 7 ngày để đạt mức ổn định mới, và nồng độ điều trị có sự khác biệt giữa các cá nhân do ảnh hưởng của tương tác thuốc và chế độ ăn uống Do đó, việc theo dõi tỷ lệ INR là rất quan trọng Những nhược điểm này khiến thuốc kháng Vitamin K ít được sử dụng trong điều trị bệnh đông máu.

Các thuốc kháng đông dạng uống mới, không phải là thuốc kháng Vitamin K, đã xuất hiện trên thị trường với Dabigatran là thuốc kháng thrombin trực tiếp đầu tiên Tiếp theo là các thuốc kháng yếu tố Xa như Rivaroxaban, Apixaban, và Edaxaban, giúp khắc phục những nhược điểm của thuốc kháng Vitamin K Hiện nay, một số tác giả khuyến cáo bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cấp tính sau tái thông mạch nên sử dụng Aspirin kết hợp với Rivaroxaban liều 2.5 mg.

1.8.5.4 Các thuốc tiêu sợi huyết: Plasmin là men quan trọng nhất của hệ thống tiêu fibrin Men này có tác dụng gây tiêu cục huyết khối fibrin và cả fibrinogen lưu hành trong máu lẫn các yếu tố V và VIII Plasminogen được chuyển thành plasmin dưới tác dụng của các chất hoạt hoá như Streptokinase, Urokinase là các chất tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên, có tác dụng tiêu fibrin của huyết khối nhưng cũng gây tiêu fibrinogen trong huyết thanh Các thuốc này tác động lên cả plasminogen gắn với fibrin lẫn plasminogen huyết tương Các thuốc tiêu sợi huyết mới được nghiên cứu ít tác dụng phụ hơn Dùng đường truyền TM toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào chỗ có huyết khối

- Streptokinase: Được sản xuất từ Streptocoque B tan máu nhóm C

Urokinase, trước đây được phân lập từ nước tiểu, hiện nay được sản xuất thông qua công nghệ cấy tế bào thận của bào thai người Thuốc này có tác dụng trực tiếp trong việc chuyển đổi plasminogen thành plasmin.

- Các thuốc thế hệ thứ 2: Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức Pro-urokinase và các tPA như Alteplase.

- Các thuốc thế hệ thứ 3: Reteplase, Tenecteplase, Nateplase và Staphylokinase

Thuốc tiêu sợi huyết thường được chỉ định cho các trường hợp tắc động mạch cấp tính, với khả năng thông lại khoảng 70% nếu sử dụng trong vòng 6 giờ đầu Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề Gần đây, sự phát triển của các loại thuốc mới và dụng cụ can thiệp nội mạch như hút huyết khối và bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp đã cho thấy kết quả khả quan trong điều trị huyết khối cấp tính, đồng thời giảm tỷ lệ biến chứng nặng.

1.8.6 Điều trị các bệnh phối hợp khác

- Đái tháo đường: Điều trị đường máu ổn định có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn, qua đó gián tiếp tác động lên bệnh mạch chi dưới.

Nhiễm khuẩn là một yếu tố có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả Khi bệnh nhân nhập viện, việc cắt lọc và làm sạch vết thương là rất quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng toàn thân do vết loét ở chân.

Điề u tr ị tái thông m ạ ch máu trong b ệnh độ ng m ạch chi dướ i m ạ n tính 26

Tái thông mạch là quá trình thiết lập lại dòng máu đến vùng cẳng chân nhằm giảm thời gian lành vết thương, bảo tồn chức năng chi và giảm nguy cơ cắt cụt chi Có nhiều kỹ thuật tái thông mạch khác nhau, tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương cũng như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Theo phân loại của Rutherford, tái thông mạch được chia thành hai nhóm: kỹ thuật tái tạo mạch và kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch Kỹ thuật tái tạo mạch bao gồm các phương pháp phẫu thuật mở như cầu nối mạch nhân tạo hoặc tự thân, cắt đoạn mạch và nối trực tiếp Trong khi đó, kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch bao gồm lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, bơm thuốc tiêu sợi huyết, nong bóng, khoan phá mảng xơ vữa và các kỹ thuật can thiệp nội mạch khác.

1.9.1 Tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch

Bác sĩ Charles Dotter, một chuyên gia điện quang ở Mỹ, đã thực hiện thành công 11 ca lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, sau đó áp dụng kỹ thuật bóng để nong động mạch vành Sự phát triển nhanh chóng của các dụng cụ can thiệp được thúc đẩy bởi những tiến bộ trong khoa học công nghệ, nổi bật là sáng chế ống thông hai nòng và bóng của Andréas Gruntzig, giúp bẻ gãy mảng xơ vữa trong lòng mạch.

Kể từ năm 1980, can thiệp nội mạch đã có những bước tiến vượt bậc, cho phép xử lý các tổn thương phức tạp và lan tỏa Trước đây, chỉ định can thiệp thường chỉ áp dụng cho các thương tổn ngắn với tình trạng mạch tốt Tuy nhiên, nhờ sự phát triển của kỹ thuật và dụng cụ, can thiệp nội mạch hiện nay trở nên nhẹ nhàng và đơn giản hơn, có thể thực hiện với gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, đồng thời cho kết quả ngắn và trung hạn tốt Với những ưu điểm này, can thiệp nội mạch đang dần thay thế các kỹ thuật tái tạo mạch bằng phẫu thuật mở.

Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng:

Tạo hình lòng mạch bằng nong bóng là phương pháp can thiệp nội mạch hiệu quả, giúp làm nứt vỡ mảng xơ vữa và mở rộng lòng mạch mà không để lại dị vật, giảm độ phức tạp cho các lần can thiệp sau Tuy nhiên, tình trạng co hồi của lòng mạch có thể dẫn đến tái hẹp nhanh chóng, đặc biệt ở những bệnh nhân can thiệp mạch máu nhỏ, do đó cần theo dõi sát để nong lại khi phát hiện tái hẹp Sự phát triển của các loại bóng phủ thuốc hiện nay đã cải thiện đáng kể kết quả can thiệp nội mạch ở các mạch máu nhỏ.

Giá đỡ nội mạch là một khung hình trụ làm từ hợp kim không rỉ, thường là nitinol, được thiết kế để phù hợp với đường kính lòng mạch Mục đích chính của nó là ngăn ngừa tình trạng tái hẹp của lòng mạch máu, từ đó đảm bảo lưu thông dòng máu qua những khu vực bị tắc nghẽn.

Việc can thiệp nội mạch bằng đặt giá đỡ nội mạch phụ thuộc vào vị trí và loại sang thương Có hai loại giá đỡ nội mạch chính: loại bung bằng bóng và loại tự bung Giá đỡ tự bung thường được sử dụng cho các vị trí động mạch có độ cong và di động cao, trong khi giá đỡ có bóng nong thích hợp cho các vị trí thẳng, ít di động và yêu cầu độ chính xác cao Khẩu kính và độ dài của giá đỡ cần được tính toán kỹ lưỡng để tránh các biến chứng nghiêm trọng Đối với các vị trí sang thương có đoạn thẳng và đoạn cong, có thể đặt hai giá đỡ nối tiếp nhau thay vì sử dụng một giá đỡ duy nhất.

Can thiệp nội mạch khoan phá mảng xơ vữa:

Khoan phá mảng xơ vữa sử dụng mũi khoan với lưỡi kim loại hoặc tinh thể kim cương nhân tạo, quay ở tốc độ 150.000-200.000 vòng/phút, giúp bào mòn lớp xơ vữa và canxi hóa thành các mảnh siêu nhỏ mà không làm tổn thương lớp tế bào nội mô mạch máu Kỹ thuật này hỗ trợ làm thông thoáng lòng mạch, tạo điều kiện thuận lợi cho việc nong bóng và đặt stent, đặc biệt quan trọng trong trường hợp tổn thương vôi hóa nặng Tuy nhiên, đối với tổn thương ĐM đùi chung, khoan phá mảng xơ vữa chưa hoàn toàn thay thế kỹ thuật bóc nội mạc Mặc dù kỹ thuật này đang được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển, nhưng do chi phí cao, nó vẫn chưa phổ biến tại Việt Nam.

Chỉđịnh phẫu thuật can thiệp nội mạch áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân sau 1,12 :

• Sang thương hẹp chứ không phải tắc

• Sang thương hẹp đồng tâm

• Sang thương không vôi hóa.

• Liên quan mạch máu lớn

• Không có nguy cơ bệnh mạch vành hoặc đang điều trị bệnh mạch vành

• Không có bệnh tiểu đường, chức năng thận bình thường

• Tưới máu đầu xa tốt

Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật và dụng cụ, can thiệp nội mạch đã có thể được áp dụng cho hầu hết các hình thái tổn thương trong bệnh động mạch vành cấp tính.

1.9.2 Các kỹ thuật mổ mở hỗ trợ cho can thiệp nội mạch

Trong một số trường hợp bệnh động mạch chậu mạn tính (BĐMCDMT), can thiệp nội mạch có thể không đủ để giải quyết tổn thương do thiếu phương tiện mới hoặc vị trí giải phẫu đặc biệt Khi đó, các phẫu thuật viên có thể áp dụng kỹ thuật mổ mở để hỗ trợ can thiệp nội mạch Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS), tái thông mạch trong BĐMCDMT được coi là can thiệp nội mạch khi quy trình chính sử dụng kỹ thuật nội mạch để tái thông phần lớn tổn thương Các phẫu thuật hỗ trợ như can thiệp động mạch chậu bên đối diện hoặc mở mạch bóc nội mạc nhằm tăng cường hiệu quả của can thiệp nội mạch cũng được xem là các thủ thuật hỗ trợ Những thủ thuật này được phân loại thành hai loại: phẫu thuật theo chương trình, là một phần của chiến lược tái thông mạch đã được quyết định trước, và phẫu thuật không theo chương trình, thực hiện để xử lý biến chứng hoặc khi can thiệp nội mạch không đạt kết quả mong muốn.

1.8.2.1 Kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch

Bóc mảng xơ vữa động mạch là một kỹ thuật hỗ trợ quan trọng trong điều trị bệnh động mạch vành, đặc biệt đối với những trường hợp phức tạp có tổn thương động mạch đùi chung.

Jean Cid Dos Santos là người thực hiện kỹ thuật nàylần đầu tiên vào năm

Năm 1946 tại Lisbon, phương pháp bóc mảng XVĐMđùi chung dưới gây tê tại chỗ đã được thực hiện Nguyên tắc kỹ thuật của phương pháp này là loại bỏ toàn bộ mảng xơ vữa cho đến ranh giới giữa phần trong và phần ngoài của lớp áo giữa động mạch.

Có ba kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch vành (XVĐM): Kiểu mở, bao gồm việc rạch dọc động mạch trên toàn bộ chiều dài của thương tổn và bóc mảng xơ vữa dưới quan sát trực tiếp; Kiểu nửa mở, trong đó rạch động mạch theo chiều dọc ở hai đầu để kiểm tra tình trạng mảng xơ vữa và sử dụng vòng Vollmar để bóc mảng; và Kiểu lộn động mạch, thực hiện cắt ngang động mạch ở phần xa và sử dụng spatules hoặc vòng Vollmar để lộn lớp mảng xơ vữa ra ngoài.

- Chỉ định tốt với các trường hợp thương tổn ngắn khu trú.

Việc sử dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn mạch máu có nhiều ưu điểm, như giảm thiểu biến chứng liên quan đến mạch nhân tạo và bảo tồn các nhánh bên Tuy nhiên, chỉ định cho phương pháp này còn hạn chế do thương tổn mạch chi dưới do xơ vữa thường lan tỏa và kỹ thuật thực hiện phức tạp, đòi hỏi phải đi đúng lớp bóc tách của mảng xơ vữa Hơn nữa, tỷ lệ tái tắc tại chỗ cao có thể xảy ra nếu không loại bỏ hoàn toàn thương tổn hoặc khi thành mạch tại chỗ không còn lớp nội mạc nhẵn nhụi Cuối cùng, phương pháp này cũng có nguy cơ gây ra giãn mạch và phình mạch trong tương lai.

Sau khi bóc nội mạc, vị trí động mạch thường được sử dụng làm đường vào để can thiệp cho động mạch bị tổn thương Động mạch bị tắc được nong bóng và đặt giá đỡ, sau đó chỗ mở động mạch được đóng lại, có thể sử dụng miếng vá tĩnh mạch để mở rộng lòng động mạch Điều này giúp cải thiện lưu thông máu từ động mạch chậu xuống vùng đùi khoeo Trong trường hợp động mạch đùi bị tắc hoàn toàn tại vị trí chạc ba, việc đưa dây dẫn qua chỗ tắc vào ĐM đùi nông thường rất khó khăn, và việc nong bóng tại vị trí này có thể làm tắc động mạch đùi sâu Mặc dù sự phát triển của can thiệp nội mạch đã hạn chế vai trò của bóc mảng xơ vữa, nhưng trong những trường hợp không thể áp dụng kỹ thuật khoan phá mảng xơ vữa do chi phí cao hoặc tổn thương ở các vị trí giải phẫu đặc biệt, kỹ thuật bóc mảng xơ vữa vẫn là một phương pháp hỗ trợ quan trọng.

1.8.2.2 Kỹ thuật lấy huyết khối động mạch

Trong điều trị bệnh động mạch vành bằng can thiệp nội mạch, khi gặp trường hợp có nhiều huyết khối mới trên nền tổn thương xơ vữa, việc sử dụng nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch thường không mang lại hiệu quả Nếu không có thiết bị hút huyết khối, các phẫu thuật viên có thể áp dụng kỹ thuật mổ mở để loại bỏ huyết khối mới, sau đó tiếp tục thực hiện can thiệp nội mạch.

Các tiêu chí đánh giá kế t qu ả sau tái thông m ạch đố i v ớ i BN THĐMCDMTĐT

Các tiêu chí đánh giá kết quả tái thông mạch đối với bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính phụ thuộc vào chỉ định tái thông mạch và mục tiêu điều trị cá nhân Các tiêu chí kết quả sớm, bao gồm huyết động, lâm sàng, biến chứng, tử vong và cắt cụt chu phẫu, giúp đánh giá mức độ an toàn của can thiệp trong 30 ngày đầu Kết quả muộn, sau 30 ngày, tập trung vào sự thông mạch, tỷ lệ cắt cụt chi, tỷ lệ tử vong và các tiêu chí tổng hợp nhằm đánh giá tổng quát quá trình điều trị.

Nghiên cứu về tái thông mạch trong bệnh động mạch chi dưới đã có từ hơn 20 năm, nhưng nhiều nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào bệnh nhân đau cách hồi Điều này dẫn đến việc một số tiêu chí đánh giá kết quả không phù hợp với những bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) Mục tiêu chính của tái thông mạch cho bệnh nhân đau cách hồi là tăng khoảng cách đi bộ, trong khi mục tiêu cho bệnh nhân thiếu máu mạn tính là bảo tồn chi Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu này đều có triệu chứng thiếu máu mạn tính đe dọa chi.

Trong nghiên cứu về tái thông mạch trong bệnh động mạch vành mãn tính, hai tiêu chí chính để đánh giá kết quả sớm là cải thiện huyết động và lâm sàng sau khi tái thông mạch Những tiêu chí này cho phép đánh giá kết quả một cách trực tiếp và khách quan, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài Đối với tất cả bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành mãn tính, sự thành công về mặt huyết động là yếu tố quan trọng và khách quan trong việc đánh giá hiệu quả của bất kỳ phương pháp tái thông mạch nào.

Hội phẫu thuật Mạch máu 72 xác định sự thành công về huyết động sau can thiệp nội mạch qua hai phương pháp: đo chênh áp trực tiếp qua tổn thương và so sánh chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp Để đánh giá cải thiện lâm sàng trên bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi sau tái thông mạch, Hội đề xuất sử dụng “Thang điểm khuyến cáo để đánh giá thay đổi trên lâm sàng” của Rutherford với 7 mức độ từ -3 tới +3 Thêm vào đó, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chu phẫu được sử dụng để phản ánh mức độ an toàn của phẫu thuật, do những sai lầm trong chẩn đoán, kỹ thuật, đánh giá hoặc điều trị có thể dẫn đến tử vong và cắt cụt.

Bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi (THĐMCDMTĐT) thường gặp phải triệu chứng nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt là những tiêu chí quan trọng nhất trong đánh giá tình trạng Những tiêu chí này đóng vai trò then chốt trong nhiều nghiên cứu về kết quả ngắn hạn và trung hạn của bệnh lý mạch máu chi dưới (BĐMCDMT), nhằm xác định hiệu quả tổng thể của quá trình điều trị.

Quá trình tái thông mạch bao gồm việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, điều trị nội khoa, chăm sóc vết thương và tập vật lý trị liệu Tử vong muộn, xảy ra trên 30 ngày sau tái thông mạch, thường phụ thuộc vào mức độ kiểm soát các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh nền của bệnh nhân, cũng như các biến chứng muộn có thể phát sinh Tỷ lệ cắt cụt, tức là tỷ lệ bệnh nhân phải cắt cụt chi từ cổ chân trở lên sau khi tái thông mạch, là một tiêu chí quan trọng để đánh giá kết quả sớm và dài hạn của quá trình này.

BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi do mục tiêu chính của tái thông mạch trong trường hợp này là bảo tồn chi 66,72

Sự thông mạch (patency) là một mục tiêu quan trọng trong đánh giá kết quả tái thông mạch, thường được sử dụng trong 50% các nghiên cứu về BĐMCDMT Theo khuyến cáo của SVS, sự thông mạch nên được theo dõi bằng siêu âm Doppler đo vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), tuy nhiên chỉ có 32,7% nghiên cứu thực hiện đúng khuyến cáo này Sự chênh lệch kết quả do phụ thuộc vào người thực hiện siêu âm, cùng với sự phức tạp trong đánh giá kết quả ở các trường hợp THĐMCDMTĐT, khiến cho việc xác định sự thông mạch trở nên khó khăn và không chính xác Hướng dẫn của SVS cũng chỉ ra rằng theo dõi bằng siêu âm không cần thiết cho bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, và việc theo dõi lâm sàng quan trọng hơn trong việc giảm tỷ lệ cắt cụt chi và hạn chế biến chứng tim mạch Đặc biệt, vai trò của siêu âm trong các trường hợp tổn thương tầng ĐM dưới gối chưa được chứng minh, do đó, việc đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay và đánh giá cải thiện lâm sàng được coi là ưu tiên hơn Cuối cùng, bảo tồn chi là mục tiêu chính, và khi vết thương đã lành, sự thông mạch không còn là vấn đề quan trọng.

Lành vết thương là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân có loét chi (Rutherford 5,6), nhưng chỉ 20% nghiên cứu sử dụng tiêu chí này để đánh giá kết quả tái thông mạch Nguyên nhân là do quá trình lành vết thương phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, chủ yếu là quá trình chăm sóc vết thương, hơn là chỉ dựa vào lượng máu đến chi.

Ngoài các tiêu chí chính đã đề cập, còn có một số tiêu chí bổ sung được sử dụng trong các nghiên cứu tùy thuộc vào mục tiêu thiết kế, chẳng hạn như biến cố nặng của chi (MALE) bao gồm cắt cụt chi và tái thông mạch, tỷ lệ sống không bị cắt cụt chi (AFS), cũng như tỷ lệ bệnh nhân phải tái thông mạch máu đích.

(TLR: target lesion revascularization) thường được sử dụng để thay cho sự thông mạch, các biến cố tim mạch nặng (MACE: major adverse cardiovascular events) 72

Các y ế u t ố ảnh hưởng đế n k ế t qu ả điề u tr ị b ệnh THĐMCDMTĐT

Trong điều trị bệnh động mạch vành mãn tính, cải thiện huyết động và lâm sàng sau tái thông mạch phản ánh trực tiếp kỹ thuật tái thông và mức độ phức tạp của tổn thương, ít chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố khác Đối với bệnh nhân có tổn thương động mạch vành, việc tái thông có thể là một phần hoặc toàn bộ, tùy thuộc vào mục tiêu điều trị và chiến lược của từng phẫu thuật viên Khi không được tái thông hoàn toàn, máu sẽ không đến được vùng hạ lưu mà phải thông qua tuần hoàn bàng hệ, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Kết quả theo dõi trung hạn như lành vết thương, cắt cụt chi và tử vong ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố phức tạp, không chỉ từ việc tăng cường tưới máu chi Nếu không được tái thông mạch, bệnh nhân thường dẫn đến mất chi Trong những năm gần đây, can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp chính để tái thông mạch cho bệnh nhân này Tuy nhiên, mặc dù hình ảnh tổn thương tương tự, kết quả điều trị sau can thiệp nội mạch lại khác nhau, đặc biệt là về kết quả lâu dài Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng và phát triển thang điểm tiên lượng kết quả điều trị, nhưng các yếu tố này không ổn định và có ảnh hưởng khác nhau tùy theo từng nghiên cứu.

Lành vết thương là một quá trình phức tạp và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương sau tái thông mạch vẫn chưa rõ ràng Theo Antonopoulos, các yếu tố như nhiễm trùng vết thương nặng, đái tháo đường, suy thận mạn, suy kiệt, béo phì, hút thuốc lá và tuần hoàn đầu xa kém có thể ảnh hưởng đến quá trình này ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi Trong khi đó, Young-Nam Roh đã chỉ ra rằng tuổi, giới, huyết áp cao, hút thuốc lá, suy tim, suy thận mạn, tổn thương TASC II C,D, tổn thương động mạch dưới gối, chỉ số ABI thấp và mất khả năng tự vận động cũng là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự lành vết thương sau can thiệp nội mạch tại vùng động mạch đùi - khoeo.

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chi là hai tiêu chí quan trọng trong nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến những tỷ lệ này đã được xác định, bao gồm tuổi trên 75, bệnh tiểu đường, suy tim, suy thận mạn, và tiền sử can thiệp mạch Các nghiên cứu cho thấy rằng lành vết thương cũng có tác động đến tỷ lệ tử vong sau tái thông mạch Thêm vào đó, tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte trong công thức máu có mối liên hệ với kết quả điều trị, tỷ lệ đoạn chi và tỷ lệ tử vong Để tiên lượng nguy cơ tử vong và cắt cụt chi, một số thang điểm như PIII và ERICVA đã được phát triển dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi tác, tình trạng sức khỏe và các chỉ số sinh học.

Tình hình nghiên c ứ u v ề b ệnh THĐMCDMTĐT

1.12.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong các nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới, số lượng bệnh nhân bị tắc nghẽn động mạch chi dưới tăng dần và chiếm tỷ trọng lớn trong tổng số bệnh nhân David C Brewster (1981) đã nghiên cứu 181 bệnh nhân tắc hẹp động mạch chủ - động mạch chậu và phát hiện rằng 49% trong số những bệnh nhân có triệu chứng bị tắc hoàn toàn động mạch đùi Theo nghiên cứu năm 2008 của Carlos A Rueda trên 450 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi được tái thông mạch, tỷ lệ bệnh nhân tắc nghẽn động mạch chi dưới chiếm 38%.

(2009) nghiên cứu 626 BN BĐMCDMT thấy có tới 64% BN là THĐMCDMTĐT, trong đó hình thái thường gặp nhất là tắc hẹp ĐM đùi khoeo và dưới gối phối hợp 98

Trước năm 2000, các nghiên cứu về điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới đa tầng chủ yếu tập trung vào đánh giá kết quả của phẫu thuật mở tái thông mạch đối với tổn thương động mạch chủ và động mạch chậu, kết hợp với tổn thương động mạch đùi và động mạch khoeo Tuy nhiên, vai trò của phẫu thuật tái thông tầng động mạch dưới gối vẫn chưa được đề cập nhiều trong các nghiên cứu này.

Nghiên cứu của Royster (1976) trên 53 bệnh nhân tắc ĐM chủ - ĐM chậu phối hợp với tắc ĐM đùi cho thấy tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu là đủ để giải quyết triệu chứng thiếu máu mà không cần tái thông tầng ĐM đùi – ĐM khoeo R L Dalman (1991) đã nghiên cứu 62 bệnh nhân THĐMCDMTĐT và nhận thấy tỷ lệ giảm triệu chứng cao hơn ở những bệnh nhân được tái thông toàn bộ tổn thương so với những bệnh nhân chỉ tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu Tác giả Harward, T R (1995) đã so sánh 450 bệnh nhân được tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu và tầng ĐM đùi – ĐM khoeo bằng phẫu thuật mở trong 1 thì và 2 thì, kết luận rằng phẫu thuật mở trong 1 thì nên áp dụng cho tổn thương đơn giản ở tầng ĐM đùi – ĐM khoeo, trong khi tổn thương phức tạp nên thực hiện phẫu thuật thành 2 thì.

Các nghiên cứu từ giai đoạn 2000 đến 2010 về bệnh lý THĐMCDMTĐT chủ yếu tập trung vào bệnh nhân có tổn thương động mạch chủ và động mạch chậu, kết hợp với tổn thương động mạch đùi và động mạch khoeo, mà không đề cập đến tổn thương tầng động mạch dưới gối Điểm khác biệt trong giai đoạn này là sự xuất hiện của các nghiên cứu về phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chậu kết hợp với phẫu thuật mở làm cầu nối động mạch đùi - khoeo Faries (2001) đã nghiên cứu 126 bệnh nhân bị tắc động mạch chủ - chậu và tắc động mạch đùi - khoeo, cho thấy can thiệp nội mạch động mạch chậu kết hợp với phẫu thuật mở là phương pháp hiệu quả trong điều trị bệnh lý này Miyahara (2005) so sánh hiệu quả điều trị giữa phẫu thuật mở làm cầu nối động mạch chủ - chậu và động mạch đùi - khoeo với phương pháp kết hợp can thiệp động mạch chậu và phẫu thuật mở, nhận thấy phương pháp kết hợp có hiệu quả tương đương nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn.

Từ năm 2011, các báo cáo về kỹ thuật tái thông mạch đối với tầng ĐM dưới gối đã xuất hiện, đặc biệt trong nghiên cứu của Nathan Fernandez (2011) với 123 BN, cho thấy can thiệp nội mạch trong tắc ĐM đa tầng đùi – khoeo và dưới gối mang lại kết quả tích cực, cải thiện dòng máu nuôi chi và tăng tỷ lệ bảo tồn chi Daijirou Akamatsu (2017) đã nghiên cứu 29 BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi với phương pháp tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu và kết luận rằng phương pháp này giúp cải thiện triệu chứng cho BN Rutherford 3,4,5, trong khi BN Rutherford 6 cần can thiệp thêm ở tầng ĐM đùi khoeo Tương tự, Hyuk Jae Jung (2018) cũng khẳng định tính khả thi và hiệu quả của can thiệp nội mạch với bóc nội mạc ĐM đùi chung hỗ trợ, cho thấy tỷ lệ thành công cao và có thể thay thế phẫu thuật mở.

Tác giả Ahmed Elbadawy cho rằng kỹ thuật điều trị cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT là an toàn với tỷ lệ cắt cụt thấp Nghiên cứu của David Barilla về bệnh nhân THĐMCDMTĐT có tổn thương ở tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối cho thấy phương pháp phối hợp giữa can thiệp ở tầng ĐM đùi – khoeo và mổ mở để tạo cầu nối ĐM khoeo – ĐM bàn chân (ĐM chày trước hoặc chày sau) mang lại kết quả tốt, với tỷ lệ cắt cụt chi và tỷ lệ tử vong thấp.

Từ năm 2018, có báo cáo về kết quả tái thông mạch trên cả ba tầng động mạch, sử dụng phương pháp kết hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở Nghiên cứu của tác giả Soon Cheon Lee (2018) với 134 bệnh nhân bị thiếu máu chi dưới đã chỉ ra rằng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay tăng rõ rệt sau khi tái thông mạch Tỷ lệ bệnh nhân sống sót và bảo tồn được chi sau 12 tháng theo dõi lên tới 97,1% Tác giả kết luận rằng phương pháp phối hợp này là an toàn và hiệu quả trong việc tái thông mạch cho bệnh nhân thiếu máu chi dưới.

Trong những năm gần đây, nghiên cứu đã chỉ ra rằng can thiệp nội mạch mang lại kết quả khả quan trong việc tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT Ivan Benaduce Casella (2020) đã so sánh hiệu quả điều trị giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở làm cầu nối ở bệnh nhân có tổn thương động mạch đùi, khoeo và dưới gối Kết quả cho thấy tỷ lệ cắt cụt và tỷ lệ tử vong sau 2 năm theo dõi giữa hai phương pháp này là tương tự Nghiên cứu cũng xác định hai yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến cắt cụt sau 2 năm là bệnh tiểu đường và tình trạng vòng nối mạch máu tại bàn chân kém.

1.12.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu trong nước cho thấy tổn thương đa tầng ngày càng gia tăng và chiếm tỷ trọng lớn trong số bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính Theo tác giả Đoàn Quốc Hưng (2007), trong số các bệnh nhân thiếu máu mạn tính ở chi dưới, có đến 44,2% trường hợp mắc tổn thương đa tầng, gây ra những khó khăn trong việc phục hồi lưu thông mạch.

Nghiên cứu của Đỗ Kim Quế năm 2015 cho thấy trong số 52 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi được phẫu thuật tái thông mạch, có tới 84.6% bệnh nhân bị tắc hẹp 2 tầng và 3 tầng Tương tự, nghiên cứu của Trần Đức Hùng năm 2016 trên 236 chi can thiệp nội mạch cho thấy 34.3% bệnh nhân có tổn thương 2 tầng động mạch và 2.9% có tổn thương cả 3 tầng, với kết quả can thiệp nội mạch khả quan Năm 2018, nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng trên 50 bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi dưới cho thấy 76% bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, thuộc loại TASC II C và D Tuy nhiên, các tác giả chưa đề cập đến đặc điểm và kết quả điều trị riêng cho nhóm bệnh nhân THĐMCDMTĐT.

Trên thế giới và tại Việt Nam, mặc dù có nhiều nghiên cứu về bệnh động mạch vành mãn tính do tiểu đường (BĐMCDMT), nhưng các nghiên cứu riêng về bệnh lý thiểu năng động mạch vành do tiểu đường (THĐMCDMTĐT) lại rất hạn chế, trong khi tỷ lệ bệnh này đang gia tăng Phương pháp tái thông mạch cho THĐMCDMTĐT hiện nay đang chuyển hướng sang can thiệp nội mạch Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu chưa đạt được sự thống nhất, và các khuyến cáo về tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT vẫn còn nhiều khác biệt, thậm chí trái ngược nhau Do đó, phác đồ điều trị cụ thể cho bệnh lý này vẫn chưa được thống nhất, với các khuyến cáo gần đây chỉ đạt mức độ khuyến cáo 2C.

Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh lý THĐMCDMTĐT, dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu Các tiêu chí đánh giá bao gồm cải thiện huyết động, cải thiện lâm sàng và mức độ an toàn của tái thông mạch Chúng tôi lựa chọn tiêu chí tổng hợp tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong chu phẫu, cùng với các tiêu chí đánh giá toàn bộ quá trình điều trị như tỷ lệ cắt cụt, tử vong và tỷ lệ lành vết thương trung hạn.

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch đối với bệnh nhân THĐMCDMTĐT, thông qua việc phân tích sự cải thiện về huyết động và lâm sàng Chúng tôi áp dụng thiết kế nghiên cứu giả thực nghiệm không có nhóm chứng theo kiểu trước và sau can thiệp (Quasi-experimental Designs without Control Groups type pretest-posttest) Trước khi can thiệp, bệnh nhân được phân loại triệu chứng theo bảng phân loại Rutherford và đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Sau khi thực hiện can thiệp nội mạch, chúng tôi sẽ tiến hành đánh giá kết quả cải thiện.

Bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng bằng thang điểm Rutherford và đo lại chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay để so sánh với trước can thiệp Sau đó, bệnh nhân sẽ được theo dõi để đánh giá quá trình điều trị, bao gồm thông tin về tình trạng cắt cụt và tử vong chu phẫu, cắt cụt và tử vong trung hạn, cũng như thời gian lành vết thương Các thông tin này sẽ được thu thập vào các thời điểm: trong thời gian nằm viện, sau 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm sau can thiệp, theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu.

Đối tượ ng nghiên c ứ u

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cục bộ do bệnh động mạch chi dưới tiểu đường, được điều trị tái thông mạch máu thông qua phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM.

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính và thiếu máu mạn tính đe dọa chi đã được phân loại theo hệ thống Rutherford 4, 5, 6 và được điều trị tại khoa Phẫu thuật mạch máu của bệnh viện Chợ Rẫy.

Tổn thương giải phẫu trên phim CT mạch máu chi dưới được phân loại theo TASC II 13, bao gồm các trường hợp tắc hoặc hẹp từ 2 tầng trở lên trong ba tầng chính: tầng chủ chậu, tầng đùi khoeo và tầng dưới gối Phân loại này giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương và xác định phương pháp điều trị phù hợp.

- Bệnh nhân được tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch, có hoặc không sử dụng mổ mở hỗ trợ 72

BLĐMCDMT Can thiệp nội mạch Đối tượng nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Các trường hợp BĐMCDMT do viêm mạch: bệnh Buerger.

- Có bệnhlý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đi kèm.

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương của ĐM chủ (phình, bóc tách)

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương khác của ĐM cùng bên (phình tắc ĐM chi dưới, thông động tĩnh mạch phối hợp với BĐMCDMT)

- Các trường hợp có tiền sử can thiệp ĐM trên cùng một chi trước đó

- Các trường hợp không tái khám lần nào và không thể liên lạc được sau khi ra viện.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 12/2019.

C ỡ m ẫ u

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá sự thay đổi lâm sàng theo phân loại Rutherford và chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp nội mạch Để thực hiện điều này, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu nhằm so sánh trung bình bắt cặp trước và sau can thiệp.

2 Trong đó: 𝑛 𝑝𝑎𝑖𝑟 là cỡ mẫu nghiên cứu bắt cặp

Z1- α /2: tương ứng với sai lầm loại 1 α = 0.05 Tra bảng có Z1- α/2 1,96

𝑍 1−𝛽 : tương ứng với sai lầm loại 2 β = 0.1 Tra bảng có 𝑍 1−𝛽 1.28

𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Trung bình khác biệt trước và sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi: với tiêu chí đánh giá thay đổi trên lâm sàng theo thang điểm

Rutherford 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 1.071, với tiêu chíđánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 0.2445

𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Độ lệch chuẩn khác biệt trước và sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi: với tiêu chí đánh giá thay đổi trên lâm sàng theo thang điểm

Rutherford 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 1.171, với tiêu chí đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 0.21993

Thay vào công thức ta có:

Cỡ mẫu để đánh giá mức độ thay đổi trên lâm sàng theo Rutherford:

Cỡ mẫu để đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay:

2 = 19Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 28 BN để đảm bảo đáp ứng được cả 2 mục tiêu đề ra.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Các biến về lâm sàng - cận lâm sàng trước tái thông mạch

Tuổi của bệnh nhân được xác định bằng cách lấy năm nhập viện trừ năm sinh, sau đó phân chia thành bốn nhóm tuổi theo tiêu chí của Rutherford: dưới 40 tuổi, từ 40 đến 59 tuổi, từ 60 đến 79 tuổi, và từ 80 tuổi trở lên.

- Địa chỉ: Ghi nhậnđịa chỉ ở thành phố Hồ Chí Minh hay các tỉnh khác.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc lá hoặc thuốc lào, tăng huyết áp (THA), rối loạn chuyển hóa lipid máu, tai biến mạch não (TBMMN), đái tháo đường (ĐTĐ), suy thận mạn, suy tim, bệnh lý mạch vành, và tiền sử đã can thiệp mạch ở vị trí khác.

Khi bệnh nhân nhập viện, thông tin tổng trạng được thu thập bao gồm thể trạng, nhiệt độ cơ thể, mạch, tần số thở, huyết áp tâm thu và tâm trương, cũng như cân nặng và chiều cao của bệnh nhân.

Đánh giá mức độ thừa cân và béo phì được thực hiện thông qua chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998, đặc biệt áp dụng cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương.

Công thức tính BMI: Cân nặng(kg)/Chiều cao(m) 2

Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Chỉ số BMI Đánh giá

BMI từ 25,0 - 29,9 Béo phì độ 1

- Ngày nhập viện, ngày xuất viện, ngày tái thông mạch

- Thời gian bệnh nhân nhập viện tính từ khi khởi phát triệu chứng (tính theo tháng)

- Xác địnhmức độ thiếu máu chi dưới: BN được phân loại lâm sàng theo 7 mức độ từ 0 tới 6 của Rutherford cho 100% BN nghiên cứunhư đã trình bày tại bảng

1.2 Ghi chú thời gian (tính bằng tháng) từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu tới khi BN tới khám tại bệnh viện Chợ Rẫy

- Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay

- Hình ảnh siêu âm của BN

Theo phân loại tổn thương mạch theo TASC II, nhóm nghiên cứu đã tiến hành phân loại dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp dựng hình mạch máu chi dưới, theo bản cập nhật năm 2015 của TASC II.

Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM chủ - chậu

- 1 tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, 1 bên hoặc 2 bên

- 1 tổn thương hẹp duy nhất dưới 3cm ở ĐM chậu chung hoặc ĐM chậu ngoài

- Tắc 1 bên ĐM chậu chung

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều dài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung.

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung.

- Tắc cả 2 bên ĐM chậu chunghoặc hẹp từ 3-10 cm 2 bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung

Hẹp động mạch chậu ngoài một bên có thể gây tổn thương nghiêm trọng, đặc biệt khi ảnh hưởng đến động mạch đùi chung hoặc gây tắc hoàn toàn động mạch chậu ngoài Tình trạng này cũng có thể xảy ra khi tổn thương ảnh hưởng đến lỗ vào của động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi chung, cũng như khi có tổn thương canxi hóa nặng dẫn đến tắc nghẽn một bên động mạch chậu ngoài.

- Tắc ĐM chủ chậu dưới thận hoặc tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống 2 ĐM chậu

- Tổn thương lan tỏa ở 1 bên của ĐM chậu chung, chậu ngoài và ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả 2 bên

- Hẹp ĐM chậu có kèm theo phình ĐM chủ bụng không thể can thiệp nội mạch.

Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương tầngĐM đùi - khoeo

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc mỗi chỗ dưới 5 cm

- 1 chỗhẹphoặctắc < 15 cm nhưng tổnthương không vượt quá đoạn xa của ĐM khoeo

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM đùi-khoeo nhưng không liên tục tới các ĐM chày

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều dài dưới 5cm

- Hẹp ĐM khoeo một bên

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc với tổng chiều dài trên 15 cm

- Tái hẹp cần phải điều trị sau khi đã can thiệp nội mạch.

- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM đùi chung hoặc ĐM đùi nông kéo dài tới ĐM khoeo với chiều dài trên 20 cm

- Tắc hoàn toàn ĐM khoeo và đoạn gần của ngã ba ĐM chày trước, chày sau và mác

Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐMdưới gối

Tổn thương Mô tả tổn thương

TASC II A 1 chỗ hẹp ≤ 5 cm chiều dài ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn.

Nhiều chỗ hẹp, mỗi chỗ ≤ 5 cm chiều dài, hoặc 1 chỗ hẹp ≤

10 cm hoặc 1 chỗ tắc ≤ 3cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn

Hẹp nhiều đoạn hoặc tắc 1 đoạn với tổng chiều dài các tổn thương trên 10cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn.

Tắc nghẽn nhiều đoạn với tổng chiều dài tổn thương trên 10cm, hoặc vôi hóa nặng, hoặc không có bàng hệ ở động mạch cần can thiệp Ngoài ra, các động mạch dưới gối khác cũng có thể bị tắc hoặc vôi hóa nặng.

- Các xét nghiệm sinh hoá, đông máu đều được thực hiện với 100% đối tượng nghiên cứu tại Khoa xét nghiệm huyết học-sinh hoá bệnh viện Chợ Rẫy:

- Số lượng hồng cầu: đơn vị T/L

- Hemoglobin: g/L (gam/lít) và Hematocrit: %

- Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil) và bạch cầu Lympho: đơn vị G/L

Tính tỷ số Bạch cầu đa nhân trung tính/Bạch cầu lympho (NLR) theo nghiên cứu của Jonathan Bath cho thấy tỷ số này được xác định bằng cách chia số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cho số lượng bạch cầu lympho Kết quả phân loại thành hai nhóm: tỷ số cao (≥3.65) và tỷ số thấp.

- Số lượng tiểu cầu (PLT): đơn vị G/L

- Định lượng Fibrinogen (FIB): đơn vị tính g/L

+ Xét nghiệm sinh hoá máu:

Gồm: Urờ (àmol/l), Creatinin (àmol/l), Protid (g/l), Đường (mmol/ l), Bilirubin (àmol/l), SGOT (mmol/l), SGPT (mmol/ l), Natri (mmol/ l), Kali (mmol/ l),

Clo (mmol/ l), CRP (C-Reactive protein) (mg/l)

+ Các bệnh lý phối hợp được chẩn đoán căn cứ theo các tiêu chuẩn như sau:

- Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán RLLPM theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 114 , khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Đái tháo đường: Khi lượng đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dL) hoặc

HbA1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol), hoặc BN đang sử dụng thuốc hạ đường huyết 115

- Suy thận mạn: Khi BN có eGFR < 60 ml/min/1.73 m² trong thời gian > 3 tháng

116 hoặc đã được chẩn đoán suy thận mạn trước đó.

- THA: khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc khi BN đang sử dụng thuốc hạ áp 114

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trước tái thông mạch, được phân loại thành ba loại: sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép, sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn và không sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu Nếu bệnh nhân sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn, thuốc được ghi rõ là Aspirin hoặc Clopidogrel.

- Đánh giá tình trạng BN trước tái thông mạch dựa theo phân độ của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 117

- ASA 2: BN có bệnh toàn thân nhẹ

- ASA 3: BN có một bệnh toàn thân nặng nhưng không đe dọa sự sống

- ASA 4: BN có bệnh toàn thân nặngthường xuyên đe dọa sự sống.

- ASA 5: BN sẽ tử vong nếu không được phẫu thuật

- ASA 6: BN chết não có thể hiến tạng

2.5.2 Các biến nghiên cứu trong quá trình tái thông mạch

- Ghi nhận các phương pháp vô cảm (mê nội khí quản; tê tuỷ sống; tê tại chỗ; tê đám rốithần kinh hay mê bằng mặt nạ thanh quản)

- Vị trí mạch máu can thiệp.

- Ghi nhận các phương pháp can thiệp nội mạch được sử dụng: tạo hình mạch máu bằng nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch để tái thông mạch

- Ghi nhận các phẫu thuật hỗ trợ: lấy huyết khối, bóc nội mạc ĐM

Ghi nhận bệnh nhân được tái thông hoàn toàn các động mạch tổn thương trên chi can thiệp hoặc chỉ được tái thông một phần các động mạch tổn thương.

Các biến chứng được thu thập và phân loại theo "Hướng dẫn về các tiêu chuẩn báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu đối với can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính".

Biến chứng tại vị trí đường vào mạch máu có thể bao gồm nhiều vấn đề nghiêm trọng như tụ máu, nhiễm trùng tại chỗ tiếp cận, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch, huyết khối, bóc tách mạch và tổn thương thần kinh kèm theo.

Cuộc can thiệp có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm bóc tách, giả phình, huyết khối và tắc mạch động mạch lớn Ngoài ra, còn có tắc vi mạch, thông động – tĩnh mạch, vỡ mạch và các biến chứng thần kinh do trôi huyết khối Huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổitrong can thiệp cũng là những nguy cơ cần lưu ý Các vấn đề khác như rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang, biến chứng do tia phóng xạ, suy thận do quá liều thuốc cản quang và hư hỏng dụng cụ can thiệp cũng có thể xảy ra.

Biến chứng hệ thống sau can thiệp có thể bao gồm nhiều vấn đề nghiêm trọng như biến chứng tim mạch, hô hấp, thận và thần kinh Ngoài ra, bệnh nhân cũng có thể gặp phải huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, rối loạn đông máu, dị ứng với thuốc cản quang, và các biến chứng liên quan đến tia phóng xạ.

- Định nghĩa các loại biến chứng 72 :

Tụ máu được xác định là sự hình thành máu tụ xung quanh vị trí tiếp cận mạch máu hoặc ở khu vực xa, được phát hiện thông qua thăm khám lâm sàng của bác sĩ hoặc qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Phương pháp v à công c ụ đo lườ ng, thu th ậ p s ố li ệ u

Việc thu thập số liệu được thực hiện thông qua các biểu mẫu thống nhất Số liệu được nhập trực tiếp bằng phần mềm Epi Info 7.2, sau đó xuất ra dưới dạng file Excel để tiến hành phân tích trong SPSS.

Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo các biểu mẫu thiết kế sẵn dựa trên

Hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu về các tiêu chuẩn báo cáo can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bao gồm các thời điểm quan trọng: khi bệnh nhân nhập viện, trong và sau can thiệp, trước khi xuất viện, và các lần khám định kỳ sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng Công cụ thu thập số liệu được sử dụng để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ trong quá trình theo dõi bệnh nhân.

- Hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất khi bệnh nhân vào viện.

- Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án.

Phiếu thu thập thông tin được sử dụng trong các lần khám kiểm tra sau khi tái thông mạch, thông qua việc khám trực tiếp người bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy hoặc bằng phiếu trả lời qua thư.

- Kết quả khám lâm sàng, SA Doppler và phim chụp mạch kiểm tra (nếu có)

- Phim ảnh trong quá trình phẫu thuật và kiểm tra sau tái thông mạch

- Các biến số được mã hóa trước khi đưa vào xử lý số liệu theo bảng mã hóa số liệu được soạn thảo trước.

Quy trình nghiên cứu

2.7.1 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trước tái thông mạch

BN BĐMCDMT, lâm sàng Rutherford 4,5,6

Sử dụng CTNM Đưa vào nhóm nghiên cứu, thu thập thông tin tiền phẫu

Thu thập thông tin hậu phẫu

Xuất viện, tái khám vào thời điểm 1, 6, 12 và

Hoàn tất số liệu, tính toán

Trước phẫu thuật, việc đánh giá bệnh nhân là rất quan trọng, bao gồm quy trình chẩn đoán toàn diện Quy trình này bao gồm thăm khám lâm sàng hệ thống, đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay, xét nghiệm máu và thực hiện các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như siêu âm mạch máu, chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu.

Đo huyết áp cổ chân và tính chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay là quy trình cần thiết cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, được thực hiện theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu (ECS).

Huyết áp tâm thu được đo ở hai tay và tại động mạch chày sau hoặc động mạch mu chân trong tư thế nằm sau khi nghỉ ngơi tối thiểu 5 phút Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được thực hiện trên cả hai chân.

So sánh hai chỉ số huyết áp tâm thu giữa cổ chân và cánh tay, cụ thể là chỉ số từ ĐM chày trước và ĐM chày sau Nếu một trong hai chỉ số lớn hơn, sẽ chọn chỉ số đó Mỗi chân sẽ được ghi nhận kết quả riêng biệt.

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được xác định bằng cách sử dụng máy Doppler liên tục bỏ túi với đầu dò 8 MHz để phát hiện dòng chảy ở các động mạch Chỉ số này được tính toán cho mỗi chân bằng tỷ số giữa huyết áp tâm thu cổ chân và huyết áp tâm thu cánh tay khi nghỉ.

Siêu âm Doppler tại bệnh viện Chợ Rẫy sử dụng máy siêu âm Doppler màu với đầu dò cong lồi từ 2,5 MHz đến 7 MHz và đầu dò phẳng từ 7 MHz đến 10 MHz Quy trình siêu âm được chỉ định bởi phẫu thuật viên cho các bệnh nhân cần thiết, bao gồm thăm dò hệ thống động mạch chủ-chậu và động mạch chi dưới hai bên, mở rộng đến vùng cổ và bàn chân Ngoài ra, kiểm tra Doppler các động mạch khác như động mạch cảnh và động mạch dưới đòn sẽ được thực hiện khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.

Hình ảnh tổn thương mạch máu cho thấy thành mạch nham nhở không đều, với sự gia tăng tốc độ dòng chảy tại vị trí hẹp Phân tích bằng Doppler màu cho thấy có khảm màu và dòng chảy rối loạn tại chỗ hẹp, trong khi dưới chỗ hẹp, tốc độ dòng chảy giảm hoặc không thấy dòng chảy Hình ảnh của mảng xơ vữa được mô tả với các thông số như kích thước, độ dày và mức độ gây hẹp lòng mạch, cũng như ảnh hưởng của chúng tới huyết động Các tính chất của mảng xơ vữa, bao gồm loét, chảy máu dưới mảng hay lóc thành mạch, đều là những thương tổn nguy cơ cao Ngoài ra, hình ảnh gián tiếp cho thấy tình trạng tuần hoàn bàng hệ phát triển tại chỗ hẹp và sức cản mạch ngoại vi dưới chỗ hẹp giảm 120.

Chụp cắt lớp vi tính hệ thống mạch máu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện cho tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Phim chụp giúp đánh giá tình trạng lòng mạch, xác định mức độ hẹp theo tỷ lệ phần trăm, độ dày của mảng xơ vữa hoặc huyết khối bám thành Đặc biệt, quá trình này mô tả tình trạng thành mạch và mối liên hệ với các tạng xung quanh, bao gồm các yếu tố như vôi hoá, viêm dính và bất thường giải phẫu động mạch - tĩnh mạch.

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh lý, những nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra trước, trong và sau quá trình tái thông mạch là rất quan trọng Bên cạnh đó, cần thông tin rõ ràng về chi phí điều trị để họ có thể chuẩn bị tâm lý và tài chính tốt nhất cho quá trình điều trị.

- Hoàn thành hồ sơ bệnh án, các thủ tục pháp lý.

- Thực hiện vệ sinh răng miệng, tắm rửa sạch sẽ để giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Với bệnh nhân thiếu máu chi giai đoạn 5, 6: phần chi hoại tử được bọc kín bằng băng gạc trước khi đưa xuống phòng phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn

2.7.1.2 Trang thiết bị và dụng cụ

Chúng tôi thực hiện tái thông mạch tại phòng mổ vô trùng với máy C-arm Ziehm Vision R của hãng Siemen, được trang bị đầy đủ chức năng như chụp mạch số hóa xoá nền và chế độ lập bản đồ mạch Bàn mổ thủy lực đa năng với phần đệm không cản quang cũng được sử dụng để đảm bảo hiệu quả tối ưu Đối với các trường hợp phức tạp cần phẫu thuật hỗ trợ, chúng tôi sử dụng dụng cụ phẫu thuật hiện đại và dao đốt điện của hãng Covidien.

Hình 2.3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen

Hình 2.4 Dao điện của Covidien

Vật tư của can thiệp bao gồm:

+ Dây dẫn (guidewires) các loại với chiều dài và độ cứng khác nhau của các hãng Terumo, Boston, Biotronik và Asahi Intec Medical

+ Ống thông với các kích thước khác nhau và đầu dẫn đường khác nhau.

+ Nòng dẫn đường vào lòng mạch kích cỡ từ 4Fr đến 7Fr loại ngắn của hãng Terumo, loại dài của hãng Biotronik và Cook.

+ Bóng nong động mạch các cỡ từ 3mm đến 7mm cho mạch máu ngoại vi

+ Giá đỡ mạch máu các kích cỡ từ 3mm đến 8mm

Các vật tư được sử dụng của các hãng vật tư có uy tín và thương hiệu trên thế giới như Medtronic; Biotronik, Cook; Boston Scientific

Thuốc cản quang trong can thiệp nội mạch là Ultravist 300 loại 50ml/100ml; và Omnipaque loại 100ml.

2.7.2 Quy trình tái thông mạch

Việc lựa chọn phương pháp gây mê hay gây tê vùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí tổn thương, phương pháp tái thông mạch, thời gian can thiệp dự kiến và thể trạng của bệnh nhân Các biện pháp vô cảm phổ biến bao gồm gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch và gây mê bằng mặt nạ thanh quản.

Tất cả bệnh nhân đều được đặt ở tư thế nằm ngửa và thiết lập đường truyền tĩnh mạch, bao gồm cả đường truyền trung ương nếu cần thiết Trong quá trình này, việc theo dõi huyết áp, độ bão hòa oxy đầu ngón và điện tim là rất quan trọng.

2.7.2.2 Tiến hành tái thông mạch:

Phẫu thuật viên can thiệp là bác sĩ ngoại khoa có chứng chỉ phẫu thuật và can thiệp nội mạch phù hợp với công việc Tái thông mạch dựa trên nguyên tắc xử lý tầng tổn thương phía trên trước, sau đó mới đến tầng dưới Nếu không thể tái thông tầng ĐM phía dưới và hệ thống tuần hoàn bàng hệ tốt, có thể ngưng phẫu thuật và theo dõi tiến triển lâm sàng của bệnh nhân Can thiệp nội mạch được coi là thành công khi tái thông toàn bộ tổn thương hoặc chỉ một phần, miễn là tuần hoàn bàng hệ từ vị trí can thiệp vẫn tốt.

Các bước can thiệp nội mạch:

• Bộ mở đường vào lòng mạch

• Bộ đóng đường vào lòng mạch sau khi kết thúc thủ thuật: sử dụng khi chọc động mạch đùi chung xuôi dòng, bệnh nhân có thành bụng dày mỡ

Hệ thống ống dẫn và dây dẫn tiêu chuẩn 4Fr, 5Fr, 6Fr, 7Fr được lựa chọn dựa trên kỹ thuật và chiến lược can thiệp Đối với can thiệp động mạch vùng dưới gối từ động mạch đùi cùng bên, ống dẫn nội mạch 4F dài 45-55cm là phổ biến Khi chọc động mạch đùi từ bên đối diện, cần sử dụng ống dẫn nội mạch dài, với đầu ống thông đặt ở động mạch đùi hoặc khoeo cùng bên, thường có đường kính 5Fr hoặc 6Fr để bơm thuốc cản quang mà không cần rút ống thông ra Trong các trường hợp mở động mạch để bóc nội mạc, ống thông 7Fr được khuyên dùng để thuận lợi hơn cho quá trình can thiệp.

Đối với can thiệp động mạch vùng dưới gối, cần có sẵn hệ thống ống thông và dây dẫn nhỏ với kích thước 0.018 inch và 0.014 inch Hệ thống này bao gồm dây dẫn, ống thông, bóng và bơm áp lực Đặc biệt, đường kính của bóng nong tạo hình lòng mạch cần được chuẩn bị với đủ các kích cỡ từ 1.5 đến 7mm.

Phương pháp phân tích dữ li ệ u

Dữ liệu đã được phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 26.0, trong đó chúng tôi áp dụng nhiều phương pháp thống kê khác nhau để đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy của kết quả.

Nhóm nghiên cứu đã mô tả các biến định tính bằng tỷ lệ phần trăm và các biến liên tục bằng giá trị trung bình ± phương sai (SD) Các biến định lượng độc lập được so sánh thông qua t-test độc lập Sự thay đổi về chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay và cải thiện lâm sàng theo thang điểm Rutherford trước và sau can thiệp được đánh giá bằng t-test bắt cặp và test dấu hạng Wilcoxon Các biến kết quả theo thời gian như cắt cụt chi, thời gian lành vết thương và tử vong được phân tích bằng phương pháp Kaplan-Meier và so sánh giữa các nhóm bằng test log-rank.

Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cho thấy rằng test χ² được sử dụng để khảo sát tác động của các yếu tố nguy cơ định tính lên tỷ lệ tử vong và cắt cụt chu phẫu trong bảng 2x2 Đối với những trường hợp bảng 2x2 có một trong các ô có tần suất kỳ vọng thấp, test chính xác Fisher là phương pháp được áp dụng.

5 Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới các biến kết cuộc theo thời gian được phân tích bằng hồi quy Cox đơn biến và đa biến Những yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa khi phân tích đơn biến ( p < 0,1 ) được đưa vào phân tích bằng hồi quy đa biến và được xác định là những yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng tới kết quả điều trị khi giá trị p < 0,05 121 90

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện dựa trên đề cương đã được Hội đồng chấm thông qua, cùng với sự cho phép của Ban giám đốc, Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức của Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu này mang tính chất quan sát và hiện đang được thực hiện tại khoa Phẫu thuật mạch máu của bệnh viện Chợ Rẫy Việc lựa chọn phương pháp điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào quyết định của phẫu thuật viên, do đó nghiên cứu không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị của bệnh nhân.

- Chỉ tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia

- Tuyệt đối tôn trọng quyền tự quyết của bệnh nhân: bệnh nhân có quyền tự rút khỏi nghiên cứu nếu không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật chỉ trong nhóm nghiên cứu và không tiết lộ cho bất kỳ bên thứ 3 nào khác.

Đặc điể m chung c ủ a nhóm nghiên c ứ u

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong nhóm nghiên cứu cao: 79%

3.1.2 Phân bố tuổi theo nhóm

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi

- Nhóm bệnh nhân 60 -79 tuổi chiếm 48,6% số BN nghiên cứu

- Tuổi trung bình 74,01±11,6 BN cao tuổi nhất là 98 tuổi, BN thấp tuổi nhất là 43 tuổi

Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể

Nhận xét: 61,4% BN có cân nặng bình thường theo phân loại chỉ số khối cơ thể Tỷ lệ BN béo phì thấp

Nhận xét: Có tới 98,6% bệnh nhân sống ở ngoại tỉnh

3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh

Nhận xét: 50% BN có thời gian nhập viện sau khi khởi phát bệnh 1 tháng trở lên

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá 2 2,86 Đã can thiệp mạch nơi khác 5

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong THĐMCDMTĐT là

3.1.7 Giai đoạn lâm sàng theo phân độ Rutherford

Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford

Nhận xét: 68,6% BN có thiếu máu Rutherford giai đoạn 5

3.1.8 Phân độ tổn thương theo TASC II

Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II

Tầng chủ - chậu Tầng đùi - khoeo Tầng dưới gối

Khoảng 50% bệnh nhân có tổn thương tầng chủ - chậu, trong đó tỷ lệ TASC II C và D chiếm 31,4% Tất cả bệnh nhân đều có tổn thương tầng đùi – khoeo, với 78,5% thuộc nhóm TASC II C và D Đối với tổn thương tầng dưới gối, 94,3% bệnh nhân mắc phải, trong đó TASC II C và D chiếm 70%.

3.1.9 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu

Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu

Phối hợp tổn thương N % Đùi khoeo + dưới gối 34 48,6

Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối 32 45,7

Nhận xét: 45.7% BN có tổn thương cả 3 tầng phối hợp

3.1.10 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu N %

Nhận xét: Chỉ có 40% BN dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch

3.1.11 Phân độ ASA trước tái thông mạch

Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch

Nhận xét: 94,3% BN được phân loại ASA 2, ASA 3.

K ế t qu ả tái thông m ạ ch

Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm

Nhận xét: 85.7% BN được sử dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ

3.2.2 Đường vào động mạchban đầu

Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu Đường vào N % Động mạch đùi cùng bên 27 38,6 Động mạch đùi đối bên 25 35,7

Mở ĐM đùi cùng bên 16 22,9 ĐM cánh tay 2 2,8

Nhận xét: Chỉcó 2,8% BN được sử dụng đường vào ĐM ban đầu là ĐM cánh tay

3.2.3 Các thủ thuật, phẫu thuậtđược sử dụng

Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật

Các phẫu thuật, thủ thuật N %

Nong bóng ĐM đùi khoeo 65 92,9%

Nong bóng thuốc 2 2,9 Đặt giá đỡ nội mạch ĐM chậu 20 28,6% Đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi khoeo 31 44,3%

Bóc nội mạc ĐM đùi chung 13 18,6%

Dùng Fogarty lấy huyết khối 5 7,1%

Cắt lọc vết thương, cắt ngón 13 18,6%

Trong một nghiên cứu, 92,9% bệnh nhân được thực hiện nong bóng, trong khi 44,3% bệnh nhân được đặt giá đỡ nội mạch ở động mạch đùi khoeo Ngoài ra, 18,6% bệnh nhân đã trải qua thủ thuật bóc nội mạc động mạch đùi chung Tuy nhiên, chỉ có 21,5% bệnh nhân được điều trị vết loét hoặc vết hoại tử đồng thời.

3.2.4 Đặc điểm tái thông các tầng động mạch

Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM

Phối hợp tổn thương giữa các tầng Đùi khoeo + dưới gối

Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối

Tổng Đùi khoeo 18 1 2 21 Đùi khoeo + dưới gối

Chủ chậu+ đùi khoeo + dưới gối

Trong một nghiên cứu, có 20 bệnh nhân (BN) chiếm 28,6% đã được tái thông hoàn toàn các tầng bị tổn thương, chủ yếu thuộc nhóm bệnh nhân tắc 2 tầng Đáng chú ý, những bệnh nhân có tổn thương cả 3 tầng động mạch thường không được tái thông tầng dưới gối.

3.2.5 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương

Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loạitổn thương

Phân loại TASC Nong bóng Đặt giá đỡ Bóc nội mạc Fogarty ĐM chậu

Nhận xét: 10/12 trường hợp tổn thương ĐM chậu TASC D được nong bóng, sau đó đặt giá đỡ 2 trường hợp tổn thương TASC D được lấy huyết khối và nong bóng

3.2.6 Thời gian tái thông mạch

Bảng 3.14 Thời gian tái thông mạch trung bình

Nhóm N Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn

*: Kiểm định T-test độc lập

Thời gian tái thông mạch trung bình là 165,29 phút, với thời gian ngắn nhất là 60 phút và dài nhất là 330 phút So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân, nhóm được tái thông hoàn toàn và nhóm được tái thông một phần, không có sự khác biệt ý nghĩa về thời gian tái thông mạch (p = 0,218) Ngoài ra, thời gian trung bình tái thông một tầng động mạch cũng không có sự khác biệt thống kê so với thời gian tái thông nhiều tầng động mạch (p = 0,421).

3.2.7 Thời gian nằm viện sau tái thông mạch

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện (ngày)

Dài nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian nằm viện sau tái thông mạch

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau tái thông mạch trung bình chỉ 4,2 ngày

3.2.8 Sử dụng thuốc chốngngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch

Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin Clopidogrel Chống ngưng tập tiểu cầu kép

Nhận xét: Sau tái thông mạch, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng nhiều nhất là Aspirin, sau đó liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép

3.2.9 Đánh giá kết quả tái thông mạchdựa trên hình ảnh

Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật

Nhận xét: 98,6% BN được can thiệp thành công về mặt kỹ thuật

3.2.10 Đánh giá kết quả tái thông mạchdựa trên thay đổi về mặt huyết động

Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

N Trung bình Độ lệch chuẩn

(*): Kiểm định t-test bắt cặp

Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay ở bệnh nhân có mức khá thấp và dao động Mức tăng trung bình của chỉ số này là 0,25, và sự tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

Thành công Không thành công

3.2.11 Đánh giá kết quả tái thông mạchtheo mức độ cải thiện lâm sàng

Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford

Trong một nghiên cứu, có 4 trường hợp (5,7%) cho thấy tình trạng chi trở nên xấu hơn ngay sau khi tái thông mạch Tuy nhiên, 90% bệnh nhân đã cải thiện về lâm sàng sau quy trình này Khi đánh giá sự thay đổi lâm sàng theo thang điểm Rutherford, bệnh nhân sau tái thông mạch có mức tăng trung bình là 1,071, với mức tăng này có ý nghĩa thống kê rõ rệt (p < 0,001).

3.2.12 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu

Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu

Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp mạch là 5,7% Trong số các trường hợp tắc mạch cấp, hai bệnh nhân đã được can thiệp lại thành công, trong khi một trường hợp dẫn đến hoại tử chi và phải cắt bỏ.

Kết quả sau mổ sau tái thông mạch

Trong nghiên cứu về cắt cụt chu phẫu, có 3 trường hợp được ghi nhận: 2 trường hợp lâm sàng xấu đi ngay sau can thiệp và phải cắt cụt, trong khi 1 trường hợp cải thiện và được xuất viện nhưng sau đó gặp tắc mạch cấp tại địa phương và cũng phải cắt cụt Đối với 4 bệnh nhân tử vong chu phẫu, có 2 trường hợp tử vong do diễn biến lâm sàng xấu đi khi bệnh nhân không đồng ý cắt cụt, 1 trường hợp tử vong do suy kiệt, và 1 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim.

3.2.13 Thời gian lành vết thương

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chitheo thời gian

Trong một nghiên cứu, có 58 bệnh nhân nhập viện do loét chi, với thời gian lành vết thương trung bình là 4 tháng Sau tháng đầu tiên, vẫn còn 42 bệnh nhân chưa lành vết thương Cuối cùng, 40 bệnh nhân đã hồi phục và lành vết thương trong thời gian theo dõi.

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi

Trong nghiên cứu, có 10 trường hợp chiếm 14,3% bệnh nhân phải cắt cụt chi Thời gian bảo tồn chi trung bình trong suốt quá trình theo dõi là 20,8 tháng, với 9/10 bệnh nhân gặp phải tình trạng cắt cụt.

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan - Meier về tỷ suất sống còn

Nhận xét: Vào thời điểm 1 năm có 8 BN chiếm 11,4% số BN tử vong Từ tháng

12-24 có thêm 10 BN tử vong, tổng số BN tử vong sau 24 tháng theo dõi là 18

BN (25,7%) Tỷ lệ BN còn sống khi kết thúc thời gian theo dõi là 74,3% Thời gian sống còn trung bình trong thời gian theo dõi là 19,8 tháng

Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong

Nhận xét: Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là NMCT và suy kiệt do tuổi già.

Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

3.3.1 Liên quan giữa tái thông hoàn toàn các tổn thương và mức độ cải thiện về huyết động sau tái thông mạch

Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thông hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương

Mức độ cải thiện ABI N Trung bình Độ lệch chuẩn

3,5, phân độ Rutherford 6 và tuổi >75 với thời gian lành vết thương Tuy nhiên, phân tích đa biến chỉ chỉ ra rằng việc sử dụng mổ mở hỗ trợ là yếu tố độc lập tiên lượng thời gian lành vết thương.

Mổ mở hỗ trợ can thiệp nội mạch đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị các tổn thương phức tạp trong bệnh động mạch chi dưới Mặc dù can thiệp nội mạch đã phát triển mạnh mẽ, một số thiết bị như máy khoan phá mảng xơ vữa và máy hút huyết khối vẫn khó tiếp cận ở các nước đang phát triển Trong những trường hợp này, các kỹ thuật mổ mở đơn giản có thể thay thế, như mổ mở bóc nội mạc cho tổn thương xơ vữa nặng hoặc sử dụng ống thông Fogarty để lấy huyết khối Mặc dù ống thông Fogarty có thể gây bong tróc mảng xơ vữa, nhưng khi kết hợp với can thiệp nội mạch, các biến chứng này có thể được xử lý dễ dàng Nghiên cứu cho thấy, mổ mở phối hợp can thiệp nội mạch giúp rút ngắn thời gian lành vết thương, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.008), nhờ vào khả năng loại bỏ hoàn toàn các tổn thương, từ đó cải thiện dòng máu nuôi chi và duy trì tính chất ít xâm lấn của can thiệp nội mạch.

Bóc nội mạc ĐM đùi chung đóng vai trò quan trọng trong điều trị tổn thương mạch máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, bóc nội mạc là phương pháp phổ biến nhất, với 13/17 bệnh nhân được áp dụng Phương pháp này vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng do khả năng xử lý tổn thương nặng và phức tạp của ĐM đùi chung, nơi thường xảy ra hiện tượng vôi hóa và tắc nghẽn Bóc nội mạc kết hợp với can thiệp nội mạch mang lại kết quả lâu dài, giúp duy trì dòng máu ổn định xuống chân Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân áp dụng phương pháp này là cao, với 40,74% ở Việt Nam và 84,4% ở Italy Dù kỹ thuật can thiệp nội mạch đang phát triển, phẫu thuật mở bóc nội mạc vẫn được xác định là lựa chọn tốt nhất cho tổn thương ĐM đùi chung, nhờ vào tính ít xâm lấn và hiệu quả cao trong việc tái thông mạch.

Hình 4.1 Bóc nội mạc tạo hình ĐM đùi chung kết hợp với can thiệp ĐM chậu –ĐM đùi (BN số 27)

Huyết khối mới trên nền bệnh lý THĐMCDMTĐT thường gặp ở bệnh nhân có triệu chứng, với nghiên cứu của Shammas cho thấy 95% bệnh nhân có huyết khối mới dưới 6 tháng và hình ảnh tắc mạch trên phim chụp mạch Tương tự, Zihui Chang phát hiện 24/201 bệnh nhân BĐMCDMT có huyết khối mới trên nền xơ vữa Việc xử lý huyết khối mới với số lượng lớn gặp khó khăn khi áp dụng các phương pháp can thiệp nội mạch thông thường như nong bóng và đặt giá đỡ Các kỹ thuật mới như bơm thuốc tiêu sợi huyết qua ống thông và hút huyết khối bằng máy AngioJet chỉ làm tiêu một phần huyết khối do đã tổ chức hóa Chúng tôi lựa chọn phương pháp sử dụng ống thông Fogarty kết hợp với can thiệp nội mạch để xử lý hiệu quả các trường hợp huyết khối mới này.

Lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty là một phương pháp phẫu thuật đơn giản, có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ mà không làm gia tăng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Vị trí mở mạch lấy huyết khối tại ĐM đùi chung cùng bên là lựa chọn tối ưu, giúp can thiệp hiệu quả các tổn thương ở ĐM chậu, ĐM đùi nông, ĐM khoeo và ĐM dưới gối Ngoài ra, phương pháp này còn cho phép thực hiện bóc nội mạc và tạo hình ĐM đùi chung bằng miếng vá, nâng cao tính hiệu quả trong điều trị.

H ạ n ch ế c ủ a nghiên c ứ u

Trong nghiên cứu của chúng tôi về bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) tại Việt Nam, một hạn chế lớn là không thể kiểm soát quá trình chăm sóc vết thương của bệnh nhân (BN) do phần lớn họ sống ở các tỉnh xa Chăm sóc vết thương hàng ngày rất quan trọng, đặc biệt với những BN có vết thương nặng kèm theo nhiễm khuẩn, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng Việc chăm sóc này đòi hỏi kiến thức chuyên sâu và nhiều loại vật tư y tế chuyên dụng, nhưng tại các thành phố lớn, việc tiếp cận cơ sở y tế đạt tiêu chuẩn cũng gặp khó khăn Hơn nữa, chuyên ngành phẫu thuật mạch máu vẫn chưa phát triển đồng đều tại các địa phương, khiến việc chăm sóc vết thương chủ yếu phụ thuộc vào điều dưỡng tại các trạm y tế Kết quả là 98,6% BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không được chăm sóc vết thương đúng tiêu chuẩn Dù tái thông mạch được thực hiện tại BV Chợ Rẫy, nhưng quá trình chăm sóc vết thương lại chủ yếu diễn ra tại địa phương, dẫn đến sự khác biệt trong kết quả bảo tồn chi Nhiều BN ở xa thường chọn cắt cụt chi do không thể tiếp cận chăm sóc liên tục, điều này ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu Việc khám và điều trị sớm tại các cơ sở y tế có kinh nghiệm là rất cần thiết để phát hiện và ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng Những BN ở vùng xa không có điều kiện chăm sóc tốt sẽ chịu thiệt thòi, dẫn đến kết quả điều trị trung hạn không khả quan Đây là nguyên nhân chính khiến nghiên cứu chưa thành công trong việc chỉ ra lợi ích trung hạn của can thiệp tái thông mạch so với những trường hợp không được can thiệp.