Đang tải... (xem toàn văn)
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH VŨ NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG NGÀNH NGOẠI LỒNG[.]
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH VŨ NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62720705 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TPHCM, Năm 2023 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược TPHCM Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Văn Khơi PGS TS Nguyễn Hồng Định Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường họp tại: vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Đại học Y Dược TPHCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Bệnh động mạch chi mạn tính (BĐMCDMT) thuật ngữ để tình trạng phần hay tồn chi không cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho hoạt động chi, gây bệnh lý tắc hẹp động mạch (ĐM) mạn tính Nguyên nhân chủ yếu BĐMCDMT xơ vữa động mạch (XVĐM) BN có triệu chứng thuộc giai đoạn muộn bệnh loét, hoại tử chi không điều trị dẫn tới cắt cụt chi tử vong Với nhịp độ phát triển kinh tế - xã hội nay, bối cảnh bệnh lý tim mạch nói chung xuất ngày nhiều, BĐMCDMT ngày phổ biến Vào năm 2010 ước tính có khoảng 202 triệu người giới có BĐMCDMT, tăng 25% so với năm 2000 Tới năm 2015, có khoảng 236-262 triệu người mắc bệnh, tăng 29% so với năm 2010, 72-91% số bệnh nhân (BN) sống nước có thu nhập thấp trung bình Số lượng BN tăng lên khiến cho ngày nhiều trường hợp có triệu chứng nặng có tổn thương nhiều vị trí xuất Trên thực tế điều trị thường xuyên gặp trường hợp có tổn thương tắc hẹp nhiều tầng phối hợp như: chủ chậu – đùi khoeo, đùi khoeo – gối… Các nghiên cứu nước cho thấy số lượng BN có tổn thương ĐM chi đa tầng chiếm tới 2/3 số BN có triệu chứng nặng Những trường hợp tắc hẹp ĐM chi mạn tính đa tầng thường tới viện vào giai đoạn muộn bệnh nên phương pháp điều trị phức tạp tiên lượng xấu nhiều so với trường hợp có đau cách hồi Việc tái thơng mạch tất tổn thương đa tầng thường khó khăn nhiều khơng thực tổn thương thường phức tạp, xuất tồn hệ thống động mạch chi Do việc tiên lượng kết tái thông mạch tổn thương đa tầng ln khó khăn Cùng với đó, phương pháp tái thơng mạch thay đổi Trước tổn thương phức tạp, đa tầng thường tái thơng phương pháp mổ mở xử lý phương pháp xâm lấn can thiệp nội mạch Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch bắt đầu phát triển chứng tỏ vai trò chủ đạo tái thông mạch BĐMCDMT Các nghiên cứu BĐMCDMT xuất ngày nhiều nhiên nghiên cứu riêng biệt để đánh giá xem can thiệp nội mạch có hiệu trường hợp THĐMCDMTĐT cịn có mức độ chứng chưa cao Câu hỏi nghiên cứu: Kết tái thông mạch can thiệp nội mạch THĐMCDMTĐT nào? Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết sớm kết muộn tái thông mạch can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMTĐT bệnh viện Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết tái thông mạch can thiệp nội mạch BN THĐMCDMTĐT Tính cấp thiết đề tài: Bệnh lý tắc hẹp động mạch chi ngày tăng ngày có nhiều trường hợp có tổn thương nhiều tầng phối hợp Tổn thương đa tầng thường kèm với loét, hoại tử chi, nguyên nhân chủ yếu cắt cụt chi Việc tái thông mạch tất tổn thương đa tầng thường khó khăn nhiều không thực tổn thương thường phức tạp, xuất toàn hệ thống động mạch chi Do việc tiên lượng kết tái thông mạch tổn thương đa tầng ln khó khăn Cùng với đó, phương pháp tái thông mạch thay đổi Trước tổn thương phức tạp, đa tầng thường tái thông phương pháp mổ mở xử lý phương pháp xâm lấn can thiệp nội mạch NC tái thông THĐMCDMTĐT can thiệp nội mạch cịn ít, khuyến cáo điều trị có mức độ chứng chưa cao Do việc tiến hành nghiên cứu tái thơng bệnh tắc hẹp động mạch chi mạn tính đa tầng can thiệp nội mạch cần thiết Những đóng góp luận án: - Đánh giá kết sớm kết muộn tái thông mạch điều trị bệnh tắc hẹp động mạch chi mạn tính đa tầng - Xác định số yếu tố liên quan đến kết điều trị Bố cục luận án: Toàn luận án dài 130 trang, phần Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, phần Tổng quan 40 trang, phần Đối tượng phương pháp nghiên cứu 31 trang, Kết nghiên cứu 20 trang, Bàn luận 35 trang, Kết luận trang Kiến nghị trang Có 31 bảng, 10 biểu đồ, hình, 163 tài liệu tham khảo (8 Tiếng Việt, 155 Tiếng nước ngoài) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi mạn tính đa tầng Bệnh tắc hẹp động mạch chi mạn tính có ngun nhân chủ yếu xơ vữa động mạch Bệnh tình trạng tắc hẹp mạch máu nuôi gây tình trạng thiếu máu chi biểu lâm sàng hình thái đau cách hồi, đau nghỉ mơ ít, lt, hoại tử chi THĐMCDMTĐT để tình trạng tắc hẹp ĐM xuất tầng tầng ĐM chủ - ĐM chậu, ĐM đùi – ĐM khoeo ĐM 1.2 Các yếu tố nguy bệnh phối hợp + Yếu tố nguy điều chỉnh: Tuổi: 25% 80 tuổi có BĐMCDMT Giới: tỷ lệ nam nhiều nữ + Yếu tố nguy điều chỉnh: Thuốc lá, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu, Béo phì, THA, Suy thận mạn, tăng Homocystein máu, tăng số sinh học viêm hệ thống 1.3 Phân bố giải phẫu BĐMCDMT BĐMCDMT mặt giải phẫu phân chia thành tầng: Tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo tầng gối có ý nghĩa mặt lâm sàng yếu tố nguy Các bệnh nhân có hút thuốc thường bị bệnh lý tầng chủ - chậu đùi - khoeo bệnh nhân ĐTĐ thường có tổn thương tầng đùikhoeo gối Về mặt lâm sàng, bệnh nhân đau cách hồi thường có tổn thương tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo thường tổn thương tầng bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có tổn thương đa tầng 1.4 Triệu chứng lâm sàng Bảng 1.1 Phân loại theo Fontaine Rutherford Triệu chứng Tiêu chuẩn khách quan Fonta ine Rutherf ord I Không Test thảm lăn bình thường IIa Đau cách hồi nhẹ IIb Đau cách hồi vừa - Làm hết Test thảm lăn - HA cổ chân sau tập > 50 mm Hg thấp 20 mmHg so với nghỉ Giữa mức mức 3 III Đau cách hồi nặng Đau nghỉ IV Mất mơ Mất mơ nhiều - Khơng làm hết Test thảm lăn - HA cổ chân gắng sức75 0,696 0,51- 0,026 0,73 0,525- 0,061 0,96 1,014 Rutherford 0,37 0,13- 0,064 0,682 0,224- 0,501 1,06 2,081 Suy kiệt 0,68 0,21- 0,525 2,24 17 Bảng 3.4 Yếu tố ảnh hưởng tới cắt cụt chi năm Yếu tố Phân tích đơn biến Phân tích đa biến nguy Tỷ Khoản Tỷ Khoản số g tin số g tin nguy cậy nguy cậy 95% 95% Rutherfor 11,0 3,1- 75 p 0,009 3,91 1,81 1,043,16 0,036 2,080 1,113,88 0,021 18 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 98,6% BN sống ngoại tỉnh gây nhiều khó khăn việc điều trị chăm sóc BN do: chuyên ngành PTMM chưa phát triển, di chuyển khó khăn, kinh tế hạn chế Tuổi trung bình tỷ lệ nam/nữ nhóm BN THĐMCDMTĐT cao so sánh với nghiên cứu BĐMCDMT khác Tỷ lệ BN loét chi cao nghiên cứu BĐMCDMT khác, khả THĐMCDMTĐT thường đến bệnh viện giai đoạn muộn có triệu chứng nặng Trong nghiên cứu 35 BN có tổn thương tầng chủ - chậu, tổn thương nặng phân độ TASC II C, D chiếm 62,9% Tồn 70 BN có tổn thương tầng đùi – khoeo, TASC II C, D chiếm 78,6% 66 BN có tổn thương tầng gối, TASC C, D chiếm 74,2% Tổn thương nhiều tầng hơn, phân độ TASC II nặng đồng nghĩa với tiên lượng tử vong cắt cụt chi BN xấu so với tổn thương đơn giản tổn thương thường gặp BĐMCDMT tầng ĐM đùi-khoeo Nguyên nhân tầng ĐM này, vị trí ĐM khoeo ĐM đùi chung, nơi ĐM bị tổn thương nhiều tác động xoắn vặn, đè ép, gập kéo giãn BN lại, vận động, sinh hoạt 4.2 Kết tái thông mạch 4.2.1 Đặc điểm phương pháp tái thông mạch Phương pháp tái thông mạch sử dụng nghiên cứu can thiệp nội mạch sử dụng mổ mở hỗ trợ Phương pháp vô cảm chủ yếu tê chỗ Xu hướng tái thông mạch 19 xử lý tổn thương đa tầng sử dụng can thiệp nội mạch chủ đạo, phối hợp với phẫu thuật mở Khi phải xử lý tổn thương đa tầng, thường BN lớn tuổi, có nhiều bệnh nền, phẫu thuật mở khơng phải lựa chọn việc tái thơng hồn tồn tổn thương phẫu thuật mở thường nặng nề Một ưu điểm can thiệp nội mạch xâm lấn, thủ thuật nhẹ nhàng, phần lớn BN cần gây tê chỗ, giúp bệnh nhân hồi phục sau mổ nhanh tránh biến chứng gây mê toàn thân gây tê vùng 4.2.2 Kết chu phẫu Đánh giá thành công mặt huyết động: Trong nghiên cứu chúng tôi, BN THĐMCDMTĐT, ABI cải thiện sau tái thông mạch tổn thương ĐM không tái thơng hồn tồn Như ABI cơng cụ có ý nghĩa phát theo dõi BN THĐMCDMTĐT Tái thông mạch THĐMCDMTĐT mang lại cải thiện mặt huyết động cho BN kể tái thông tầng ĐM đến, nhiên cải thiện mức độ vừa phải Đánh giá cải thiện lâm sàng theo Rutherford: nhóm nghiên cứu chúng tơi có 26,8% số BN tái thơng tồn tổn thương, cịn 73,2% số BN tái thông phần tầng ĐM tổn thương sau mổ 90% số BN có cải thiện lâm sàng Đối với BN THĐMCDMTĐT, hệ thống tuần hoàn bàng hệ phát triển nên cần tái thông phần tổn thương, tăng cường dòng máu đến mạch máu cung cấp máu cho tuần hồn bàng hệ 20 có ý nghĩa, giúp BN cải thiện tình trạng lâm sàng Biến chứng tử vong chu phẫu: thấy tỷ lệ biến chứng chung thấp tác giả khác, tỷ lệ tử vong chu phẫu lại cao Tỷ lệ biến chứng chung thấp có lẽ chiến lược lựa chọn chiến lược an tồn, có 28,6% số BN tái thơng hồn tồn tổn thương, phương pháp sử dụng can thiệp nội mạch Tuy nhiên tái thông không hoàn toàn tầng ĐM tổn thương sử dụng phương pháp can thiệp nội mạch lại dễ gây biến chứng tắc mạch sớm hơn, hoại tử chi tắc mạch không đồng ý cắt cụt nguyên nhân gây tử vong 4.2.3 Kết trung hạn Tỷ lệ lành vết thương năm nhóm nghiên cứu tương đương với tác giả khác Lành vết thương trình phức tạp cịn chưa hiểu rõ tồn Đối với BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi, tái thơng mạch khâu tồn q trình chăm sóc điều trị BN Trong đó, chăm sóc vết thương khâu quan trọng Tuy nhiên việc kiểm sốt q trình chăm sóc vết thương BN điều kiện Việt Nam khó khăn hầu hết BN cư trú xa nên điều kiện chăm sóc vết thương khác Tỷ lệ bảo tồn chi cao so với tác giả Casella thấp so với số nghiên cứu BĐMCDMT khác, theo chúng tơi nhóm BN chúng tơi 21 có triệu chứng nặng hơn, tổn thương phức tạp Hơn nữa, hầu hết BN sống ngoại tỉnh nên điều kiện tiếp xúc với y tế chăm sóc cắt lọc vết thương hàng ngày cịn khó khăn, vết thương lâu lành tiến triển xấu hơn, BN thường lựa chọn cắt cụt chi địa phương không đồng ý quay lại sở để thăm khám tiếp tục điều trị Tỷ lệ tử vong trung hạn chúng tơi mức trung bình so sánh với tác giả khác.Tỷ lệ tử vong trung hạn nghiên cứu nước khác Sự khác biệt theo độ tuổi trung bình BN nhóm nghiên cứu khác nhau, tuổi cao nguy tử vong trung hạn cao 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Những trường hợp tái thơng hồn tồn tổn thương tầng ĐM có mức độ cải thiện huyết động sau mổ tốt so với BN khơng tái thơng hồn tồn tổn thương Những trường hợp tái thơng tồn tổn thương, dòng máu đến chi dòng máu trực tiếp qua động mạch lớn nên mức độ cải thiện mặt huyết động tốt trường hợp khơng tái thơng hồn tồn, máu đến chi thơng qua tuần hồn bàng hệ Tỷ lệ N/L cao không sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước mổ yếu tố độc lập có ảnh hưởng tới nguy tử vong/cắt cụt chi chu phẫu Bạch cầu đa nhân tăng phản ánh tình trạng viêm chi ảnh hưởng tới tồn thân cịn bạch cầu 22 lympho thấp hệ thống tuần hoàn bàng hệ khơng tốt chi bị thiếu máu có hệ thống bàng hệ tốt, interleukin-16 tiết nhiều dẫn tới số lượng bạch cầu Lympho tăng cao Còn việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thơng mổ cịn nhiều tranh luận nghiên cứu nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch BN THĐMCDMTĐT làm giảm tỷ lệ tử vong – cắt cụt chu phẫu Yếu tố rút ngắn thời gian lành vết thương nghiên cứu BN sử dụng phương pháp mổ mở can thiệp nội mạch Trong bệnh cảnh tổn thương đa tầng có xơ vữa nặng vùng ĐM đùi chung có huyết khối mới, mổ mở hỗ trợ xử lý tốt phối hợp với can thiệp nội mạch lấy bỏ hết tổn thương mảng xơ vữa, huyết khối huyết khối cũ nên dịng máu xuống ni chi nhiều trì bền vững mà sử dụng phương pháp vô cảm tê chỗ giữ tính chất xâm lấn can thiệp nội mạch Bóc nội mạc đùi chung tiêu chuẩn vàng xử lý tổn thương ĐM đùi chung yếu tố có ảnh hưởng đến khả cắt cụt chi thời gian theo dõi năm BN không lành vết thương triệu chứng BN thuộc Rutherford giai đoạn 6, yếu tố nguy tử vong thời gian theo dõi năm sau tái thông mạch BN THĐMCDMTĐT suy thận mạn tuổi 75 BN 23 có triệu chứng thuộc giai đoạn Rutherford BN có tổn thương phần mềm chi nặng, lan tỏa khó bảo tồn chi kể tái thơng mạch đầy đủ Những BN không lành vết thương có xu hướng lựa chọn cắt cụt chi đau đớn khơng có điều kiện chăm sóc vết thương thời gian dài Còn BN suy thận mạn BN tuổi 75 nhóm BN có nguy cao yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong theo dõi trung hạn điều dễ hiểu KẾT LUẬN - Về kết tái thông mạch chu phẫu trung hạn: BN THĐMCDMTĐT cải thiện huyết động lâm sàng sau tái thông mạch với mức tăng số huyết áp cổ chân - cánh tay trung bình 0,25 mức tăng thang điểm Rutherford đánh giá cải thiện lâm sàng 1,071 điểm - Tỷ lệ biến chứng chu phẫu 5,7%, tỷ lệ cắt cụt chu phẫu 4,3% tỷ lệ tử vong chu phẫu 5,7% - Thời gian lành vết thương trung bình tháng, tỷ lệ cắt cụt chi thời gian theo dõi năm 14,3%, tỷ lệ tử vong sau năm theo dõi 25,7% Nguyên nhân tử vong thường gặp NMCT suy kiệt tuổi già Về số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị: - Nhóm tái thơng hồn tồn tổn thương có mức độ cải thiện ABI sau mổ cao nhóm tái thơng khơng hồn tồn tổn thương - Sử dụng mổ mở hỗ trợ yếu tố độc lập tiên lượng thời gian lành vết thương 24 - Vết thương không lành triệu chứng BN thuộc Rutherford giai đoạn yếu tố nguy độc lập cắt cụt chi - Suy thận mạn tuổi 75 yếu tố nguy tử vong năm sau tái thông mạch BN THĐMCDMTĐT KIẾN NGHỊ - Có thể sử dụng can thiệp nội mạch tái thông mạch BN THĐMCDMTĐT tính chất xâm lấn, tỷ lệ biến chứng kết trung hạn mức trung bình - Tập huấn nâng cao kiến thức cho y tế địa phương chăm sóc theo dõi bệnh nhân BĐMCDMT - Sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu cho BN THĐMCDMTĐT trước tái thông mạch can thiệp nội mạch - Các trường hợp THĐMCDMTĐT có loét chi, có tổn thương ĐM đùi chung có huyết khối ĐM xơ vữa nên sử dụng phẫu thuật mở hỗ trợ để hỗ trợ vết thương lành nhanh DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN Trịnh Vũ Nghĩa, Nguyễn Văn Khôi, Nguyễn Hồng Định (2022), “Chiến lược tái thơng mạch máu điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi đa tầng có lt chi bệnh viện” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 517(1), tr.72-77 Trịnh Vũ Nghĩa, Nguyễn Văn Khơi, Nguyễn Hồng Định (2022), “Kết can thiệp nội mạch kết hợp với mổ mở điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi đa tầng bệnh viện 2018 2019” Tạp chí Y học Việt Nam, tập 517(1), tr.178-18