TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN · Phương pháp nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu. · Từ 1/1/2015 - 30/9/2020, 304 trường hợp nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 được sinh thiết hút. Tuổi trung vị sinh thiết hút 2,5 (1,2 - 12,9) (tháng). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của calretinin lần lượt là 99,5%, 96,6%, 99,1%, 97,9%. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của HE lần lượt là 95,2%, 84,5%, 91,6%, 90,9%. Có 3 trường hợp chảy máu, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ. Sinh thiết hút trực tràng với nhuộm hóa mô miễn dịch calretinin có giá trị trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung. Nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam so sánh 2 phương pháp hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) và Georgeson ở bệnh Hirschsprung thể kinh điển. Với 154 trường hợp được phẫu thuật (HĐTQNHM: 113 (nam: 91 (80,5%), nữ 22 (19,5%)), Georgeson: 41 (nam: 32 (78,1%), nữ: 9 (21,9%)). Thời gian phẫu thuật của HĐTQNHM là 109,5 ± 23,6 phút ngắn hơn Georgeson là 144,6 ± 36,8 phút (p < 0,001). Tái khám xa không ghi nhận sự khác biệt giữa 2 phương pháp về biến chứng phẫu thuật và chức năng đại tiện. Hạ đại tràng qua ngả hậu môn và Georgeson đều an toàn và khả thi trong phẫu thuật bệnh Hirschsprung ở thể kinh điển.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - HỒ TRẦN BẢN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỘT THÌ ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG THỂ KINH ĐIỂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN BẰNG SINH THIẾT HÚT Ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.01.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trương Nguyễn Uy Linh PGS.TS Trương Quang Định Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1/ Hồ Trần Bản, Lâm, Thiên Kim, Trần Thanh Trí, Trương Quang Định, Trương Nguyễn Uy Linh (2021), “Vai trò sinh thiết hút trực tràng với nhuộm calretinin chẩn đoán bệnh Hirschsprung”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 25 (3), tr 261 – 268 2/ Hồ Trần Bản, Vương Minh Chiều, Bùi Hải Trung, Trần Thanh Trí, Trương Quang Định, Trương Nguyễn Uy Linh (2021), “So sánh kết phẫu thuật hạ đại tràng qua ngả hậu môn Georgeson điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 25 (2), tr 93 – 100 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Tại Việt Nam, chẩn đoán bệnh Hirschsprung dựa vào X quang đại tràng sinh thiết Swenson Kỹ thuật sinh thiết Swenson với nhuộm HE áp dụng Việt Nam yêu cầu phải gây mê để lấy lớp cơ, đó, sinh thiết hút với nhuộm calretinin cần lấy lớp niêm mạc niêm, không cần gây mê, thời gian nằm viện ngắn Ngày nay, khuynh hướng giới phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, triệt để sớm, với nhiều ưu điểm kinh tế, giảm số lần mổ, thuận lợi phẫu thuật, sớm phục hồi phản xạ ức chế hậu môn trực tràng giảm thiểu biến chứng Có hai phương pháp hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) Georgeson Ở trường hợp vơ hạch vượt q đại tràng sigma, có số nghiên cứu cho thấy ưu Georgeson so với HĐTQNHM Tuy nhiên, thể kinh điển có tranh luận phẫu thuật viên nhi giới việc chọn lựa hai phương pháp Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu với mục tiêu sau: 1/ Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin chẩn đoán bệnh Hirschsprung 2/ So sánh kết sớm lâu dài sau phẫu thuật hai phương pháp HĐTQNHM Georgeson điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển Tính cấp thiết đề tài luận án Bệnh Hirschsprung nguyên nhân thường gặp gây tắc ruột trẻ em với tần suất 1/5.000 trẻ sinh sống Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh Hirschsprung dựa vào kết mô học sinh thiết trực tràng Với mẫu mô trực tràng sinh thiết, để thuận lợi xác cho q trình đọc giải phẫu bệnh, nhiều kỹ thuật nhuộm áp dụng Hiện có kỹ thuật nhuộm phổ biến HE, acetylcholinesterse calretinin Hiện nay, xác nhuộm hố mô miễn dịch Calretinin, chất thiếu bệnh Hirschsprung Calretinin có độ nhạy độ đặc hiệu cao Đặc biệt chất đánh dấu có khả chẩn đốn bệnh Hirschsprung trường hợp vơ hạch tồn đại tràng, trẻ sơ sinh non tháng kỹ thuật khác khó phát Tại Việt Nam, chẩn đoán bệnh Hirschsprung chưa ứng dụng sinh thiết hút với nhuộm Calretinin Bệnh nhi khơng điều trị xảy biến chứng nguy hiểm, có khả dẫn đến tử vong Hiện nay, giới chủ yếu phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, triệt để sớm, Với đoạn ruột vơ hạch vượt q đại tràng sigma: ưu Georgeson so với HĐTQNHM ghi nhận y văn – đặc biệt khả di động đại tràng Riêng vùng vô hạch trực tràng - đại tràng sigma tức thể kinh điển phương pháp định Đa số tác giả có khuynh hướng dùng HĐTQNHM thể kinh điển thời gian mổ nhanh hơn, đỡ chuẩn bị phẫu trường nhiều vùng mổ Tuy nhiên, gần có số biến chứng ghi nhận nhiều kỹ thuật HĐTQNHM so với kỹ thuật Georgeson nghiên cứu theo dõi ngắn hạn Theo Nguyễn Thanh Liêm ghi nhận có xoắn ruột phương pháp HĐTQNHM Van ghi nhận xoắn ruột, đặc biệt đoạn ruột bị cắt nhiều pp HĐTQNHM so với phương pháp Georgeson Rất nghiên cứu so sánh kỹ thuật thể kinh điển giới, đặc biệt Việt Nam Nghiên cứu so sánh kỹ thuật theo dõi xa chưa có Việt Nam Do đó, việc tiến hành đề tài cần thiết có ý nghĩa khoa học Những đóng góp luận án Nghiên cứu đồn hệ, với cỡ mẫu lớn, thiết kế nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Đây là, nghiên cứu Việt Nam so sánh phẫu thuật HĐTQNHM Georgeson bệnh Hirschsprung chẩn đoán HMMD calretinin có cỡ mẫu lớn, trả lời hiệu calretinin phương pháp phẫu thuật thích hợp thể kinh điển, vấn đề gây tranh cãi giới Nghiên cứu Việt Nam xác định giá trị sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin có giá trị chẩn đoán cao so với phương pháp khác chẩn đốn bệnh Hirschsprung có: độ nhạy: 99,5%, độ chun: 96,6%, giá trị tiên đoán âm: 99,1%, giá trị tiên đốn dương: 97,9% Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt phương pháp HĐTQNHM Georgeson phẫu thuật bệnh Hirschsprung thể kinh điển tính khả thi, biến chứng, chức đại tiện (trừ yếu tố thời gian phẫu thuật phương pháp HĐTQNHM nhanh Georgeson có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Bố cục luận án: Luận án có 140 trang: mở đầu trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 33 trang, bàn luận 46 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 54 bảng, sơ đồ, biểu đồ, 14 hình 182 tài liệu tham khảo 19 tài liệu tiếng Việt, 163 tài liệu tiếng Anh, 55 tài liệu năm, chiếm 30,2% toàn tài liệu tham khảo CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa: Bệnh Hirschsprung định nghĩa tình trạng vắng bẩm sinh tế bào hạch thần kinh đám rối ruột đoạn ruột với chiều dài thay đổi thắt trong, làm dẫn truyền sóng nhu động đoạn ruột bệnh, đưa đến ứ phân bên 1.2 Dịch tễ học: Tần suất bệnh Hirschsprung ghi nhận 1/5.000 trẻ sinh sống Ưu tính nam rõ rệt thể loại thường gặp bệnh (trực tràng - đại tràng sigma) với tỉ lệ nam/nữ 4/1 Tuy nhiên ưu giới tính giảm chiều dài đoạn vơ hạch tăng lên Yếu tố gia đình ghi nhận khoảng 3,6% – 7,8%, đặc biệt trường hợp vô hạch dài phái nữ Dị dạng phối hợp chiếm 20%, bao gồm dị tật tiết niệu (4%), dị tật tim mạch (5% – 8%), dị tật tiêu hóa (6%), hội chứng Down (4,5% – 16%) 1.3 Sinh thiết hút trực tràng: 1.3.1 Sinh thiết hút trực tràng: xét nghiệm chẩn đốn xác định bệnh Hirschsprung, có độ nhạy 88% – 95%, độ chuyên 95% – 99% Tuy nhiên, mẫu mơ cần phải có bác sĩ giải phẫu bệnh kinh nghiệm đọc Hầu hết phẫu thuật viên bệnh viện nhi sử dụng sinh thiết hút để chẩn đốn Sinh thiết hút thực khơng cần gây mê có giá trị chẩn đoán cao Một hạn chế thủ thuật mẫu mô thường không chứa lớp niêm mạc khơng đủ để chẩn đốn xác Ngoài ra, giới hạn khác dương giả sinh thiết gần đường lược, nơi có vùng vơ hạch sinh lý Bên cạnh đó, sinh thiết hút trực tràng chẩn đốn có đoạn vơ hạch không xác định độ dài đoạn vô hạch Các mẫu mô sau sinh thiết nhuộm hóa chất calretinin để tăng khả chẩn đoán bệnh Hirschsprung 1.3.2 Kỹ thuật sinh thiết hút trực tràng: thầy thuốc lâm sàng có nhiều cách thực kỹ thuật sinh thiết hút Hầu hết, mgười thực lấy từ – mẫu sinh thiết để đủ mẫu cho việc chẩn đoán bệnh hay tránh sinh thiết vùng vơ hạch sinh lý Sinh thiết hút thực giường bệnh mà không cần phải gây mê toàn thân Đa số dụng cụ sinh thiết hút cần hai người thực thủ thuật Trong đó, người đưa dụng cụ đến vị trí đường lược cm, đè nhẹ lên thành trực tràng người cịn lại hút cắt để thu thập mẫu mô Nếu người thực hút trước cắt cách đè nhẹ lưỡi cắt vào thành sau trực tràng Các thiết bị hệ thống sinh thiết hút tháo rời để tiệt khuẩn sử dụng lại 1.3.3 Biến chứng sinh thiết hút trực tràng: gặp khoảng 2% bệnh nhi Các biến chứng xảy chảy máu, thủng ruột nhiễm trùng vùng chậu Khi điều chỉnh áp lực hút cao, độ dày mẫu sinh thiết lớn, có đến lớp thành trực tràng dẫn đến chảy máu nhiều thủng thành trực tràng Điều thường xảy trẻ tuổi thành mỏng mật độ mô mềm Phần lớn chảy máu sau sinh thiết hút thường tự cầm, gặp chảy máu nhiều sau sinh thiết hút Một báo cáo cho thấy chảy máu xảy vào ngày thứ tư sau sinh thiết, phải tư vấn cho cha mẹ bệnh nhi biết tình trạng 1.3.4 Calretinin: hay cịn gọi calbindin 2, loại protein gắn Ca2+, thường tìm thấy tế bào thần kinh ruột đám rối niêm mạc Kháng thể calretinin (SP65) đơn dòng sản xuất với mục tiêu phát calretinin Calretinin có nhiều vai trị chức tế bào, bao gồm vận chuyển, tham gia bảo vệ chống lại tế bào chết tự nhiên đệm Ca2+ nội bào, trì cân nội mơ tế bào cách điều tiết Ca2+ có chức chất điều tiết kích thích thần kinh Calretinin xuất sớm q trình phát triển phơi thai, quy định gen nằm nhiễm sắc thể 16 Vì tế bào thần kinh bắt đầu tổng hợp protein sớm giai đoạn phôi thai trì chúng tế bào, nên bệnh Hirschsprung, việc tìm kiếm protein biểu sớm tế bào thần kinh dấu hiệu điểm quan trọng Nhuộm HMMD calretinin âm tính cho thấy vắng mặt không hoạt động tế bào hạch thần kinh đoạn ruột Calretinin dương tính mạnh nhân, bào tương tế bào hạch thần kinh sợi thần kinh diện lớp niêm, lớp niêm lớp đoạn ruột có tế bào hạch thần kinh Calretinin dương tính mờ nhạt sợi thần kinh phì đại đoạn ruột chuyển tiếp 1.4 Phẫu thuật: 1.4.1 Hạ đại tràng qua ngả hậu môn: De La Torre Ortega giới thiệu phương pháp đơn giản hiệu để điều trị bệnh Đầu tiên tác giả thực nghiệm động vật sau người Bệnh nhi nằm ngửa, với mông nâng lên Phẫu thuật viên bộc lộ ống hậu môn, rạch niêm mạc theo chu vi ống trực tràng đường lược cm dùng silk 5.0 khâu vào lớp niêm mạc theo chu vi ống trực tràng sau dùng dao điện phẫu tích lớp niêm mạc, tách lớp niêm mạc khỏi lớp lên cao cm Ở vị trí cuối phẫu tích niêm mạc, mơ quanh trực tràng phẫu tích, cắt rời theo chu vi lớp trực tràng Khi cổ lồng giải phóng, trực tràng kéo xuống, mạch máu mạc treo cột cắt Vì vậy, đại tràng dễ dàng di động kéo xuống, quan sát vùng chuyển tiếp Sinh thiết lạnh với mẫu mô dày để khẳng định đoạn ruột có hạch Đoạn vơ hạch dãn cắt Miệng nối thực vị trí phần đại tràng đưa xuống có hạch khơng căng Đoạn có hạch cố định mũi thành bên 1.4.2 Phẫu thuật Georgeson: phẫu thuật nội soi sử dụng để điều trị bệnh Hirschsprung Mục đích phẫu thuật thay phẫu thuật mở bụng kinh điển phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp bệnh nhi đau sau mổ, phục hồi nhanh xuất viện sớm Phẫu thuật Georgeson có đường hậu mơn đường nội soi ổ bụng Đường hậu môn giống phẫu thuật HĐTQNHM phẫu tích ngắn Đường nội soi ổ bụng thuận lợi để di động đại trực tràng, sinh thiết đại tràng để chẩn đoán lúc mổ hạ đại tràng làm miệng nối 1.4.3 Biến chứng phẫu thuật: chia thành hai nhóm đề phịng khơng thể đề phịng Biến chứng đề phịng bao gồm đại tiện khơng tự chủ, xì miệng nối, hình thành lỗ rị táo bón Những biến chứng giảm tối đa cách thực phẫu thuật kỹ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu 2.2 Cỡ mẫu: 88 trường hợp 2.3 Đối tượng nghiên cứu: 2.3.1 Mục tiêu 1: Tiêu chuẩn chọn: tất bệnh nhi < 15 tuổi nghi ngờ bệnh Hirschsprung lâm sàng XQĐT, bệnh viện Nhi Đồng từ 1/1/2015 đến 31/3/2020 Tiêu chuẩn loại trừ: mẫu sinh thiết hút có mẫu đạt tiêu chuẩn xếp vào nhóm mẫu lỗi không đưa vào nghiên cứu 2.3.2 Mục tiêu 2: Tiêu chuẩn chọn: bệnh Hirschsprung thể kinh điển (đoạn vô hạch nằm vùng hậu môn - trực tràng) Bệnh nhi mục tiêu có kết giải phẫu 10 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu ghi nhận 304 trường hợp thỏa tiêu chí đưa vào lơ nghiên cứu Trong có 116 trường hợp khơng bệnh Hirschsprung, 188 trường hợp bệnh Hirschsprung, 154 trường hợp bệnh Hirschsprung thể kinh điển, HĐTQNHM: 113 trường hợp, Georgeson: 41 trường hợp 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 304 trường hợp sinh thiết hút 154 trường hợp bệnh Hirschsprung thể kinh điển phẫu thuật theo phương pháp HĐTQNHM hay Georgeson Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) 12 83 27,3 12 38 24,7 Nhóm tuổi bệnh nhi sinh thiết hút (tháng) (n = 304) Nhóm tuổi bệnh nhi phẫu thuật (tháng) (n = 154) 11 Đặc điểm Tuổi bệnh nhi sinh thiết hút Tần số Tỉ lệ (%) 2,5 (1,2 – 12,9) * (tháng) (n = 304) Giá trị nhỏ – Giá trị lớn 0,1 – 152,8 (tháng) (2 – 12,5) * Tuổi bệnh nhi phẫu thuật (tháng) (n = 154) Giá trị nhỏ – Giá trị lớn 0,4 – 153,5 (tháng) Giới (n = 304) Nam 211 69,4 Nữ 93 30,6 Đủ tháng 257 84,5 Thiếu tháng 47 15,5 Tuổi thai (n = 304) Cân nặng lúc sinh (gram) (n = 3.019 ± 465 (900 – 5.100) ** 304) 5.500 (3.900 – 8.500) * Cân nặng lúc phẫu thuật (gram) (n = 154) Tiền gia đình mắc bệnh Hirschsprung (n = 304) Không 303 99,7 0,3 Không 116 38,2 Có 188 61,8 Có Bệnh Hirschsprung (n = 304) * Trung vị - khoảng tứ phân vị 12 ** Trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ – giá trị lớn nhất) 3.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh Hirschsprung Bảng 3.11: Giá trị phương pháp chẩn đoán Chẩn đoán Độ Độ đặc Giá trị tiên Giá trị tiên nhạy hiệu đoán âm đoán dương XQĐT 87,8% 54,3% 73,3% 75,7% ĐALHMTT 90,5% 68% 89,5% 70,4% Nhuộm HE 95,2% 84,5% 91,6% 90,9% Nhuộm calretinin 99,5% 96,6% 99,1% 97,9% Sinh thiết hút với nhuộm calretinin có khả chẩn đốn với độ xác cao Bảng 3.12: Biến chứng sinh thiết hút Đặc điểm (n = 304) Chảy máu * Tần số Tỉ lệ 1,0% 0,3% Nhiễm trùng vị trí sinh thiết ** Biến chứng sinh thiết hút không cao 13 3.3 Đánh giá kết phẫu thuật Bảng 3.19: Các đặc điểm phẫu thuật theo hai phương pháp HĐTQNHM Georgeson Tuổi bệnh nhi phẫu P Tổng 2,7 (2 – 14,5) 3,3 (2 – 9,9) 0,886 a (2 – 12,5) thuật (tháng) * Thời gian phẫu thuật 109,5 ± 23,6 144,6 ± 36,8 < 0,001 118,8 ± 31,7 (phút) Chiều dài đoạn ruột 22,2 ± 6,6 21,9 ± 6,3 0,820 22,1 ± 6,5 (5 – 12) 10 (4 – 10) 0,873 a (5 – 10) cắt (cm) Chiều dài đoạn ruột hẹp (cm) * Chiều dài đoạn ruột 4,9 ± 2,2 4,8 ± 1,6 0,827 4,9 ± 2,1 9,0 ± 3,7 9,1 ± 3,9 0,838 9,0 ± 3,7 8,7 ± 2,7 8,4 ± 2,3 0,591 8,6 ± 2,6 Hct trước mổ (%) 34,3 ± 4,8 34,2 ± 5,7 0,846 34,3 ± 5,1 Hct sau mổ (%) 33,2 ± 4,8 32,6 ± 5,5 0,539 33,0 ± 5,0 Máu (ml) * (5 – 10) (5 – 10) 0,065 a (5 – 10) Thời gian nằm viện (5 – 7) (5 – 7) chuyển tiếp (cm) Chiều dài đoạn ruột dãn (cm) Vị trí cắt bỏ đoạn chuyển tiếp (cm) 0,359 a (5 – 7) (hậu phẫu) (ngày) * Thời gian phẫu thuật phương pháp Georgeson dài phương pháp HĐTQNHM, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 14 Bảng 3.26: Biến chứng hai phương pháp phẫu thuật tái khám HĐTQNHM Georgeson n (%) n (%) Són phân 67 (59,3) 19 (46,3) 0,151 Táo bón 11 (9,7) (7,3) 0,647 Viêm ruột non - đại tràng (5,3) (4,9) 0,921 Tiểu khơng kiểm sốt (2,7) (0) 30 (25,5) (14,6) 0,153 Hẹp miệng nối (4,3) (4,9) 0,873 Rò trực tràng - âm đạo (0,8) (0) Sa niêm mạc đại tràng (0,8) (0) Sót đoạn vơ hạch (0,8) (2,4) Hăm da quanh hậu môn P 0,425 Són phân hăm da quanh hậu mơn biến chứng thường gặp phương pháp Khơng có khác biệt biến chứng phương pháp với p > 0,05 Bảng 3.42: Chức đại tiện tái khám năm Chức đại tiện HĐTQNHM Georgeson (n = 101) n (%) n (%) Rất tốt 60 (77,9) 19 (79,2) Tốt 11 (14,3) (16,7) Trung bình (6,5) (4,1) Kém (1,3) (0) P > 0,99 Chúng phân loại chức đại tiện trẻ > 36 tháng, lấy số liệu tất trẻ có tái khám năm sau mổ: 77 trường hợp HĐTQNHM, 24 trường hợp Georgeson Khơng có khác biệt chức đại tiện nhóm, với p > 0,05 15 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 4.1.1 Tuổi 4.1.1.1 Tuổi bệnh nhi sinh thiết hút Tuổi sinh thiết hút có trung vị 2,5 tháng tuổi, nhỏ 0,1 tháng lớn 152,8 tháng; đa số vòng tháng tuổi, chiếm 41,1% (bảng 3.1) Sinh thiết hút sớm khả lấy mẫu đạt chuẩn cao Ngược lại, định sinh thiết hút trễ gây cản trở tăng nguy biến chứng thủ thuật bệnh nhi có viêm ruột non - đại tràng kéo dài [120] 4.1.1.2 Tuổi bệnh nhi phẫu thuật Tuổi bệnh nhi phẫu thuật có trung vị tháng, nhỏ 0,4 tháng, lớn 152,8 tháng Trong đó, 25,3% phẫu thuật tuổi sơ sinh, có 24,7% 12 tháng tuổi (bảng 3.1) Kết tương tự tác giả Vũ Hồng Anh [1] 4.2 Sinh thiết hút với nhuộm hóa mơ miễn dịch calretinin 4.2.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm Nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu khác [74], [150] Chúng tơi có trường hợp HMMD calretinin cho kết luận bệnh Hirschsprung theo dõi bệnh nhi đại tiện bình thường (dương giả) (bảng 3.10) Theo Kapur Yadav, dương giả sinh thiết vào vùng vô hạch sinh lý hay nang bạch huyết làm che sợi thần kinh bắt màu nhuộm calretinin [84], [175] Ngồi ra, nghiên cứu 16 có trường hợp sinh thiết hút kết luận bệnh Hirschspung phải sinh thiết lại kỹ thuật Swenson bệnh nhi cịn triệu chứng táo bón Ba trường hợp có hạch thần kinh bình thường; theo dõi sau tháng, bệnh nhi đại tiện bình thường Một trường hợp âm giả sinh thiết hút thời điểm tháng tuổi sinh thiết Swenson lại cho kết khơng có hạch thần kinh (bảng 3.10 3.13) Bênh nhân sau HĐTQNHM kết hợp ngả bụng kết giải phẫu bệnh sau mổ tái khẳng định bệnh Hirschsprung Theo Kapur, trường hợp âm giả xảy bệnh Hirschsprung vô hạch cực ngắn, sinh thiết q cao, vượt khỏi vùng ruột khơng có tế bào hạch thần kinh Như vậy, âm giả phương pháp HMMD calretinin mà kỹ thuật lấy mẫu mô [83] Tuy nhiên, trường hợp thể vơ hạch dài ngun nhân thật cần nghiên cứu thêm Bên cạnh đó, đối chiếu kết nhuộm HE kết nhuộm HMMD calretinin, chúng tơi nhận thấy nhuộm HMMD có calretinin (+) sợi thần kinh giúp phát 14 trường hợp sai sót 304 trường hợp đánh giá tiêu nhuộm HE Thật vậy, quan sát tiêu nhuộm HE không thấy tế bào hạch thần kinh nên nghĩ bệnh Hirschsprung Tuy nhiên, kết nhuộm HMMD calretinin 14 trường hợp lại cho thấy dương tính với sợi thần kinh Tương tự số nghiên cứu khác, diện sợi thần kinh bình thường nhuộm calretinin loại trừ bệnh Hirschsprung [27], [62], [72], [83] Thận trọng, loại trừ bệnh Hirschsprung thực theo dõi lâm sàng bệnh nhi tháng kết cuối phù hợp Như vậy, nghiên cứu chứng tỏ nhuộm HMMD calretinin dương 17 tính sợi thần kinh có giá trị chẩn đốn bệnh Hirschsprung 4.2.2 Biến chứng sinh thiết hút trực tràng Chúng tơi có 1% chảy máu 0,3% nhiễm trùng vị trí sinh thiết (bảng 3.12) Biến chứng sinh thiết trực tràng xảy khoảng 2% Hiếm gặp biến chứng nặng chảy máu đáng kể vị trí sinh thiết, thủng ruột nhiễm trùng vùng chậu [44] 4.3 Đánh giá kết phẫu thuật 4.3.1 Kết sớm sau mổ Các đặc điểm trong phẫu thuật gần tương đồng với tác giả khác 4.3.2 Biến chứng hai phương pháp phẫu thuật thời gian nằm viện Tỉ lệ biến chứng sau mổ hai nhóm thấp Trong phương pháp HĐTQNHM, viêm ruột non - đại tràng sau mổ biến chứng thường gặp nằm viện (6,2%) Trong phương pháp Georgeson, hăm da quanh hậu môn biến chứng gặp nhiều (7,3%) Tuy nhiên, khơng tìm thấy khác biệt biến chứng viêm ruột non - đại tràng sau mổ, hăm da quanh hậu môn, nhiễm trùng vết mổ tiểu khơng kiểm sốt nhóm với p > 0,99 Kết gần tương tự Van; nhiên Van có 3% xoắn đoạn đại tràng hạ xuống làm miệng nối nhóm HĐTQNHM, 1% rị miệng nối nhóm Georgeson [168] 18 4.3.3 Biến chứng hai phương pháp phẫu thuật theo thời gian tái khám 4.3.3.1 Xì miếng nối Chúng tơi khơng ghi nhận trường hơp xì miệng nối phương pháp, tương tự Dahal, Ishikawa, Mattioli, Van [37], [78], [113], [168] 4.3.3.2 Viêm ruột non - đại tràng Nghiên cứu chưa tìm thấy khác biệt biến chứng viêm ruột non - đại tràng nhóm thời điểm tái khám, tương tự nghiên cứu Van [168] Viêm ruột non - đại tràng nghiên cứu chúng tơi xuất thời điểm nào, giống y văn biến chứng xuất tức thì, khó phịng ngừa [161] 4.3.3.3 Sót đoạn vơ hạch Chúng ghi nhận, kết giải phẫu bệnh đại tràng hạ xuống làm miệng nối, khơng có tế bào hạch thần kinh trường hợp HĐTQNHM (0,8%) trường hợp Georgeson (2,4%) (bảng 3.26), khơng có khác biệt hai phương pháp Cả trường hợp phải HĐTQNHM lại Nhiều tác giả không ghi nhận biến chứng có sinh thiết lạnh lúc phẫu thuật [10], [113], [168] Trong nước có tác giả ghi nhận tình trạng sót đoạn vơ hạch sinh thiết lạnh Tỉ lệ Phạm Anh Vũ 3,9% [171], Bùi Đức Hậu 0,9% Chúng tơi tránh sót đoạn vơ hạch điều kiện khơng có sinh thiết lạnh cách chọn đoạn đại tràng hạ xuống phải cách đoạn chuyển tiếp ≥ cm 19 4.3.3.4 Hẹp miệng nối Chúng ghi nhận số trường hợp hẹp miệng nối hai phương pháp HĐTQNHM, Georgeson (4,3%) (4,9%) Một số tác giả thực miệng nối chéo, miệng nối Z, miệng nối hình tim để làm giảm nguy hẹp miệng nối [73], [131], [181] Nhiều tác giả cải tiến để ống ngắn phẫu thuật Soave kinh điển để làm giảm biến chứng [67], [69], [105], [145], [154] Nhìn chung, tỉ lệ hẹp miệng nối chúng tơi thấp chúng tơi nong hậu mơn thường quy sau mổ 14 ngày, trường hợp hẹp tái hẹp đa phần không tuân thủ điều trị 4.3.3.5 Són phân Tỉ lệ són phân chúng tơi cao vào thời điểm 14 ngày sau mổ (HĐTQNHM: 49,6%, Georgeson: 46,3%), tỉ lệ giảm dần theo thời gian Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê phương pháp Hai nghiên cứu phân tích gộp năm 2016 2019 ghi nhận HĐTQNHM són phân so với phương pháp hạ đại tràng cần kết hợp mở bụng hay phương pháp Soave kinh điển [50], [177] Năm 2015, David Thomson thống kê lại cách có hệ thống phân tích đa trung tâm để so sánh tiên lượng bệnh nhi phẫu thuật Hirschsprung HĐTQNHM Georgeson không ghi nhận khác biệt són phân hai phương pháp [161] 4.3.3.6 Táo bón Tỉ lệ táo bón theo phương pháp HĐTQNHM, Georgeson nghiên cứu 9,7%, 7,3% khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ táo bón giảm dần theo thời gian Biến 20 chứng ghi nhận gần tương đương với tác giả giới thực phương pháp 4.3.3.7 Rò trực tràng - âm đạo hay niệu đạo Vì thành trước trực tràng thành sau âm đạo (bé gái), niệu đạo (bé trai) sát nên việc phẫu tích làm tổn thương quan Trong nghiên cứu này, chúng tơi phẫu tích cẩn thận lòng trực tràng nên hạn chế biến chứng, ghi nhận trường hợp rò trực tràng - âm đạo nhóm HĐTQNHM (0,8%), khơng ghi nhận phương pháp Georgeson (bảng 3.26), khơng có khác biệt mặt thống kê hai phương pháp theo thời gian tái khám 4.3.3.8 Sa niêm mạc đại tràng Chúng tơi có trường hợp (0,8%) sa niêm mạc đại tràng rặn, xuất vào năm thứ sau phẫu thuật HĐTQNHM tự phục hồi sau theo dõi tháng Có lẽ, nguyên nhân biến chứng việc phẫu tích mạc treo cao phía miệng nối khiến bờ mạc treo đoạn đại tràng gần miệng nối cố định gây di động nhiều 4.3.3.9 Tiểu không kiểm sốt Chúng tơi ghi nhận có trường hợp tiểu khơng kiểm sốt (2,7%), nhóm HĐTQNHM (bảng 3.26), nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê phương pháp, tương tự với nghiên cứu Mattioli [113] 21 4.3.3.10 Hăm da quanh hậu môn Hăm da quanh hậu môn biến chứng đứng thứ hai sau són phân Nhóm HĐTQNHM có 25,5%, nhóm Georgeson có 14,6% Phẫu thuật Georgeson có biến chứng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.26) Biến chứng xảy nhiều vào thời điểm 14 ngày sau mổ sau giảm dần Sau mổ 24 tháng, khơng trường hợp biến chứng Kết gần tương tự Adıgüzel (24%), Lu (27,6%) [20] 4.3.4 Đại tiện tự chủ Chúng dựa vào phân loại theo Teitelbaum [158] Mặc dù, tỉ lệ chức đại tiện nhóm Georgeson tốt khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.42) Ở Việt Nam có tác giả đánh giá chức đại tiện Bùi Đức Hậu dựa vào bảng phân loại Wingspread, tác giả có 75,9% loại tốt tốt, 21,7% loại trung bình, 2,4% loại phương pháp HĐTQNHM [5] Vũ Hồng Anh dùng bảng phân loại cải biên Krickenbeck có chức đại tiện: 85,9% loại tốt, 9,9% loại tốt, 2,8% loại trung bình, 1,4% loại phương pháp Georgeson [1] Kết tương đồng với tác giả Fujiwara Tác giả ghi nhận chức đại tiện có tỉ lệ tốt nhóm Georgeson so với nhóm HĐTQNHM khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê Ngoài ra, tác giả ghi nhận theo dõi sau năm khả kiểm sốt phân hồn tồn 100% nhóm Georgeson, nhóm HĐTQNHM cịn 33% đại tiện khơng tự chủ [56] 22 KẾT LUẬN Trong thời gian nghiên cứu từ 1/5/2015 – 30/6/2020 304 bệnh nhi, rút số kết luận sau 1/ Sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin chẩn đoán bệnh Hirschsprung có Độ nhạy: 99,5% Độ chuyên: 96,6% Giá trị tiên đoán âm: 99,1% Giá trị tiên đoán dương: 97,9% 2/ So sánh kết phẫu thuật hai phương pháp HĐTQNHM Georgeson điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển Tính khả thi hiệu Khơng tìm thấy khác biệt tuổi bệnh nhi phẫu thuật, chiều dài đoạn ruột cắt, chiều dài đoạn ruột hẹp, chiều dài đoạn ruột chuyển tiếp, chiều dài đoạn ruột dãn, vị trí cắt bỏ đoạn chuyển tiếp, Hct trước mổ, Hct sau mổ, máu mất, thời gian nằm viện phương pháp với p > 0,05 Thời gian phẫu thuật phương pháp Georgeson dài phương pháp HĐTQNHM có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Không tử vong Biến chứng Trong phương pháp HĐTQNHM, viêm ruột non - đại tràng sau mổ biến chứng thường gặp nằm viện Ở phương pháp Georgeson, hăm da quanh hậu môn biến chứng gặp nhiều Khơng tìm thấy khác biệt biến chứng nhóm với p > 0,99 23 Các biến chứng nhóm đa số có tỉ lệ giảm dần theo thời gian tái khám, biến chứng nhóm Georgeson giảm nhiều so với nhóm HĐTQNHM, khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Chức đại tiện Số lần đại tiện từ – lần/ngày chiếm tỉ lệ cao qua lần tái khám nhóm Khơng tìm thấy khác biệt nhóm thời điểm tái khám Độ đặc phân nhóm HĐTQNHM chiếm 66,4% sau lần đầu tái khám 58,4% sau lần tái khám; nhóm Georgeson, tỉ lệ phân sệt lần đầu tái khám chiếm 68,3% 61% lần tái khám Thời điểm tái khám lần thứ đến thời điểm tái khám lần thứ 7, độ đặc phân cải thiện tốt dần, cụ thể dạng khuôn từ 54,0% đến 100% nhóm HĐTQNHM, từ 48,8% đến 100% nhóm Georgeson Khơng són phân chiếm tỉ lệ cao qua lần tái khám nhóm Ở nhóm HĐTQNHM, khơng són phân chiếm tỉ lệ 53,1% lần tái khám đầu tiên, tăng lên 92,2% lần tái khám thứ Ở nhóm Georgeson, khơng són phân chiếm 53,7% lần tái khám tăng lên 95,8% sau lần tái khám 24 KIẾN NGHỊ Sử dụng sinh thiết hút với HMMD calretinin chẩn đoán bệnh Hirschsprung Sử dụng phẫu thuật HĐTQNHM Georgeson bệnh Hirschsprung thể kinh điển nên có sinh thiết lạnh lúc phẫu thuật Đánh giá kết lâu dài sau mổ ĐALHMTT (đặc biệt cho trường hợp kết không tốt)