Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.Đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.

Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

hay còn gọi là bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch Bệnh do tình trạng tắc hoặc hẹp các mạch máu nuôi gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới biểu hiện trên lâm sàng bằng các hình thái như đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc mất mô ít, loét, hoại tử chi 1,11,12 Tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM có thể xảy ra trên một hay nhiều tầng giải phẫu 13 THĐMCDMTĐT để chỉ tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM xuất hiện trên 2 tầng hoặc cả 3 tầng ĐM chủ - ĐM chậu, ĐM đùi – ĐM khoeo và ĐM dưới gối 1,14 THĐMCDMTĐT thường xuất hiện ở những BN cao tuổi và nếu không được điều trị sớm sẽ dẫn đến giai đoạn cuối của bệnh là thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Chronic limb threatening ischemia) – thuật ngữ mới được đưa ra để thay thế cho thuật ngữ thiếu máu chi trầm trọng (Critical limb ischemia) 15 với các biểu hiện như đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi Ở giai đoạn này nguy cơ cắt cụt chi của bệnh nhân rất cao, kèm theo là các biến cố tim mạch có thể gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được điều trị thích đáng 16

Các yếu tố nguy cơ

BĐMCDMT là biểu hiện của xơ vữa động mạch hệ thống lên các mạch máu ở chi dưới.

Do đó BĐMCDMT có nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý do xơ vữa động mạch ở các cơ quan khác của cơ thể như bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu não Tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với từng loại bệnh lý là khác nhau 1,17

- Tuổi là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với BĐMCDMT Bệnh hiếm khi xuất hiện ở lứa tuổi dưới 40 nhưng tăng lên rõ rệt ở lứa tuổi 60-80 và có tới 25% những người trên 80 tuổi có BĐMCDMT 18-22

- Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh và độc lập của BĐMCDMT Một phân tích gộp năm 2018 trên 20278 bệnh nhân cho thấy có tới 50% bệnh nhân BĐMCDMT có liên quan đến các vấn đề về hút thuốc 23 Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 4 lần Các bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT, tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu về giả thiết này chưa có nhiều 18-22

- ĐTĐ liên quan chặt chẽ với BĐMCDMT Tương tự như hút thuốc lá, ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 - 4 lần, giảm tỷ lệ sống và tăng nguy cơ mất chi lên tới 5 lần 18,21,22 Mối liên quan này thay đổi theo tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ Những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh ĐTĐ trên 10 năm có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao nhất Sự phối hợp giữa ĐTĐ và hút thuốc lá làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT ở giai đoạn tiến triển, tăng nguy cơ cắt cụt và tăng nguy cơ tử vong 24

- Rối loạn lipid máu: Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao có liên quan đến BĐMCDMT Tỷ số cholesterol toàn phần/lipoprotein tỷ trọng cao là một yếu tố tiên lượng bệnh rất mạnh trong cả 2 nghiên cứu lớn ở Mỹ 25,26 Có mối liên hệ giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, tuy nhiên không có giá trị đích của lipoprotein tỷ trọng thấp để điều trị trong BĐMCDMT 26,27

- Béo phì: các dữ liệu về mối liên quan giữa béo phì và BĐMCDMT chưa đầy đủ Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa béo phì phần thân và BĐMCDMT Béo phì phần thân liên quan trực tiếp tới ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa, do đó có liên quan chặt chẽ hơn đối với BĐMCDMT so với béo phì nói chung 27,28

- Viêm: Tăng các chỉ số sinh học của viêm hệ thống liên quan chặt chẽ tới xơ vữa ĐM nói chung và đặc biệt là BĐMCDMT Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen có mối liên quan chặt chẽ tới BĐMCDMT Cả 2 yếu tố này đều liên quan đến mức độ trầm trọng của BĐMCDMT và ảnh hưởng lên tiên lượng của các bệnh nhân có triệu chứng. Tuy nhiên những bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là những đối tượng chịu ảnh hưởng nhiều nhất của các yếu tố này trong tất cả các bệnh nhân BĐMCDMT Cytokine lưu hành như interleukin-6 cũng tăng cao trong BĐMCDMT Tuy nhiên các giá trị ứng dụng trong lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống còn chưa xác định 29,30

- THA thường gặp trong các bệnh nhân có BĐMCDMT 3,17 , tuy nhiên mối liên quan với bệnh không mạnh như ĐTĐ và hút thuốc lá Lý do vì tuổi là yếu tố nguy cơ chung đối với BĐMCDMT và THA nên mối liên quan độc lập giữa 2 bệnh lý này trên các phân tích đa biến là khá yếu 1

- Suy thận mạn, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối là một yếu tố làm tăng mạnh nguy cơ mắc BĐMCDMT và nguy cơ cắt cụt chi, đặc biệt là khi có ĐTĐ đi kèm. Những BN này thường có hệ thống mạch máu vôi hóa rất nặng và thường bị tắc hẹp các mạch máu nhỏ đầu chi 15,21

- Tăng homocystein máu: Một số các nghiên cứu chỉ ra mối liên quan về mặt thống kê giữa tăng homocystein máu và BĐMCDMT Tuy nhiên mối liên quan này không chặt chẽ Hơn nữa, sự tăng nồng độ homocystein trong máu không liên quan rõ ràng tới sự tiến triển của BĐMCDMT và các liệu pháp điều trị nhằm giảm nồng độ homocystein máu không cho thấy hiệu quả đối với BĐMCDMT 26,31 ĐM chậu ngoài ĐM mũ chậu sâu ĐM mũ chậu nông ĐM mũ đùi ngoài ĐM lỗ bịt ĐM mũ đùi trong ĐM mũ đùi trong ĐM đùi sâu ĐM mũ đùi ngoài ĐM xuyên ĐM đùi nông ĐM xuyên ĐM đùi nông

Nhánh xuống ĐM gối trên ngoài ĐM gối trên ngoài ĐM khoeo ngang gối ĐM gối dưới ngoài ĐM chày trước ĐM mác ĐM chày trước ĐM chày sau

Nhánh xuyên ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong ĐM mu chân

Nhìn trước Nhìn sau ĐM quặt ngược chày trước ĐM gối dưới trong ĐM gối dưới trong ĐM đùi chung ĐM chậu chung ĐM chậu trong ĐM mông trên ĐM thượng vị dướiĐM mông dưới ĐM chủ

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân

Nhánh xuyên ĐM mác ĐM gối dưới ngoài ĐM khoeo trên gối ĐM gối trên trong ĐM gối xuống ĐM khoeo ĐM gối trên trong ĐM đùi sâu

Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới

“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021” 32

Theo Rutherford, BĐMCDMT về mặt giải phẫu được phân chia thành 3 tầng riêng biệt:

Tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối Phân loại theo 3 tầng như vậy có ý nghĩa cả về mặt lâm sàng và cả về mặt yếu tố nguy cơ Các bệnh nhân có hút thuốc lá thường có tần suất bị bệnh lý tầng chủ-chậu và đùi- khoeo cao hơn trong khi các bệnh nhân tiểu đường thường có tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối Về mặt lâm sàng, có mối liên hệ giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng Các bệnh nhân đau cách hồi thường có tổn thương ở tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo và thường chỉ tổn thương ở một tầng Ngược lại, các bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có các tổn thương đa tầng Mối liên quan này phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng 1

Tầng chủ-chậu: Động mạch chủ bụng: Là đoạn tiếp theo của ĐM chủ ngực sau khi chui qua lỗ cơ hoành xuống bụng ở ngang mức đốt sống ngực D12 ĐM chủ bụng chạy từ trên xuống dưới, dọc bờ trái cột sống chia làm hai nhánh tận là ĐM chậu gốc hai bên (tương ứng đốt sống thắt lưng L4) Do đặc điểm về huyết động và giải phẫu (thành ĐM chủ bụng dưới thận có lớp áo giữa mỏng hơn so với các đoạn khác của ĐM chủ, chạc ba chủ chậu là nơi chịu áp lực lớn của dòng máu trước khi phân luồng), nên đoạn ĐM chủ - chậu là nơi dễ bị tác động nhất bởi các thương tổn xơ vữa với hậu quả là hẹp hay phồng mạch Nhánh bên ĐM chủ bụng gồm: các ĐM tạng (ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận hai bên và ĐM mạc treo tràng dưới, giữa các nhánh có các vòng nối cần thiết cho tái lập tuần hoàn khi một trong các nhánh trên bị tắc); các ĐM thắt lưng (thường có 4-6 đôi,xuất phát từ hai phía sau bên của ĐM chủ, tách làm các nhánh trước và sau nối với các nhánh của ĐM ngực trong, ĐM liên sườn hay ĐM chậu ngoài Đây là vòng nối quan trọng khi ĐM chậu gốc bị tắc Đồng thời khi các nhánh ĐM thắt lưng bị bít tắc bởi các mảng xơ vữa hay huyết khối, sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng đau lưng hay thắt lưng); ĐM cùng là nhánh tận của ĐM chủ. Động mạch chậu: Hai ĐM chậu gốc dài 4 - 6 cm tách ra từ ĐM chủ bụng chạy sát xương cùng chếch xuống dưới ra ngoài (tạo góc  60) chia làm hai nhánh là ĐM chậu ngoài và ĐM hạ vị (chậu trong) ĐM chậu gốc không có nhánh bên, ngược lại ĐM hạ vị chia làm nhiều nhánh cấp máu cho các tạng trong tiểu khung ĐM chậu ngoài chạy xuống dưới ra ngoài đổi tên thành ĐM đùi chung ngang mức cung đùi Hai nhánh bên là ĐM mũ chậu sâu và ĐM thượng vị, cấp máu cho thành bụng và tham gia tạo thành vòng nối.

Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo.

- ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới 4 -5 cm thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu Xung quanh ĐM có hệ thống đám rối thần kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú Ngành bên của ĐM đùi chung gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới cấp máu cho cơ quan sinh dục ngoài.

- ĐM đùi sâu: kích thước 6-8 mm chạy chếch xuống dưới, ra ngoài, dọc trong khối cơ khép chia thành 3 nhánh xiên ĐM đùi sâu có vai trò rất quan trọng trong nuôi dưỡng chi dưới trong trường hợp ĐM đùi nông bị tắc thông qua các nhánh bên của nó: ĐM mũ trước và sau tạo vòng nối quanh khớp háng, các nhánh ĐM xiên nối với ĐM ngồi (nhánh ĐM hạ vị) Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi.

- ĐM đùi nông: Hay còn gọi là ĐM đùi, đường kính 8-9 mm, tiếp theo đường đi của ĐM đùi, chạy trong ống Hunter bắt chéo cơ may, tận hết ở vòng cơ khép lớn bằng cách đổi tên là ĐM khoeo Ở đây nó cho nhánh nối lớn là ngành bên quan trọng nhất tham gia tạo thành vòng nối quanh khớp gối với các nhánh của ĐM khoeo Chỗ nối đùi-khoeo có thể bị ép bởi vòng cơ khép lớn tạo thuận lợi cho việc hình thành tổn thương XVĐM ở đoạn này.

- ĐM khoeo: kích thước 6 -7mm, kể từ vòng cơ khép lớn tới cung cơ dép Lấy khe khớp làm mốc chia ĐM khoeo làm 3 đoạn (liên quan tới kỹ thuật và kết quả tái lập tuần hoàn): ĐM khoeo cao (trên gối), ĐM khoeo ngang gối và ĐM khoeo thấp dưới gối Sự phì đại các tổ chức phần mềm trong khoeo có thể gây hội chứng chèn ép ĐM khoeo (bẫy ĐM khoeo).

Tầng dưới gối: Bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác.

- ĐM khoeo khi tới cung cơ dép thì tách ra ĐM chày trước và thân chày mác Thân chày mác chạy xuống khoảng 2 cm thì chia làm hai nhánh tận là ĐM chày sau và ĐM mác. ĐM khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước, chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, các nhánh nối đa số là nhỏ nên khi bị tắc ĐM khoeo thì khó tái lập được tuần hoàn nên thường gây hoại tử ở dưới cẳng chân.

- Động mạch chày trước: là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Tiếp tục đi xuống dưới, chui qua giữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân Ở cổ chân ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM chày sau để cấp máu cho bàn chân Các vòng nối trên rất quan trọng trong can thiệp mạch để đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước.

- Động mạch chày sau: ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo ĐM chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài.

- Động mạch mác: ĐM mác tách từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở vùng cẳng và bàn chân 1,32,33

Lâm sàng

Hỏi bệnh rất quan trọng nhằm phát hiện dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Quan trọng nhất là khai thác dấu hiệu đau cách hồi:

- Thường đau mỏi ở một hoặc cả hai bên chân, xuất hiện sau khi vận động đi lại một khoảng cách nhất định Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạch tổn thương: đau mỏi ở mông nếu tổn thương mạch hạ vị; đau mỏi đùi nếu tắc ĐM chậu ngoài; đau bắp chân và gan bàn chân nếu tổn thương ĐM khoeo, ĐM dưới gối.

- Dấu hiệu đau thường xuất hiện ở một bên chân, nặng dần lên với thời gian, nhưng cũng có thể biểu hiện ở cả hai chân cùng lúc trong trường hợp tắc ĐM chủ-chậu hai bên.

1.4.2 Khám da và phần mềm

- Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu cường giao cảm như vã mồ hôi, lạnh, giảm tuần hoàn vi mạch đầu chi (ấn vào ngón chân rồi thả ra, ngón sẽ chậm hồng trở lại).

- Biến đổi màu sắc (nhợt, tím, hoại tử), chi phù, các nốt phỏng ngoài da, teo cơ, cứng khớp cổ chân, khớp gối là các dấu hiệu của thiếu máu muộn.

- Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu máu cũng như giúp chẩn đoán nguyên nhân.

- Các dấu hiệu khác như cảm giác lạnh chân, da khô, teo cơ, thiểu dưỡng móng chân tuy không đặc hiệu nhưng cũng thường xuất hiện ở các bệnh nhân BĐMCDMT 15

Là động tác thăm khám cơ bản Khi mạch yếu hoặc mất chắc chắn là có bệnh lý ĐM. Cần khám mạch một cách hệ thống vừa để chẩn đoán bệnh, vừa phát hiện các thương tổn phối hợp ở các vị trí mạch khác 1,34

1.4.4 Nghe để tìm tiếng thổi động mạch

Tiếng thổi xuất hiện khi có sự thay đổi khẩu kính lòng mạch Thông thường là tiếng thổi tâm thu nghe được trên đường đi của ĐM 1

1.4.5 Đo chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay (ABI: Ankle - Brachial Index) Đối với BĐMCDMT đây là một thăm khám hết sức quan trọng được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng Mục đích của đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay là đánh giá hậu quả của tình trạng thiếu máu bên dưới tổn thương Phương pháp thực hiện như sau : Đo HA hai tay và HA cổ chân Sau đó lấy huyết áp động mạch đo được ở cổ chân chia cho huyết áp đo được ở ĐM cánh tay Lưu ý khi đo HA cổ chân tốt nhất nên dùng máy Doppler bỏ túi với đầu dò 8 MHz Nếu HA ĐM chày trước và chày sau không giống nhau, khi đó lấy con số HA cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm tưới máu bàn chân 35,36 Các hướng dẫn điều trị lâm sàng gần đây đều khuyến cáo nên sử dụng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay như là một thăm khám đầu tay đối với tất cả các bệnh nhân có nghi ngờ BĐMCDMT 15,37-40 ĐM chày sau ĐM cánh tay ĐM chày trước

Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Giá trị Ý nghĩa lâm sàng

> 1,3 Thành ĐM cứng không ép được

(0,7 - 0,9] Bệnh ĐM chi dưới còn bù trừ tốt

(0,4 - 0,7] Bệnh ĐM bù trừ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

< 0,4 (Hoặc HA cổ chân dưới 50 mm Hg): bệnh ĐM gây rối loạn huyết động nghiêm trọng

Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Các BN BĐMCDMT cần được cho thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để giúp xác định bệnh, mức độ lan tỏa và độ nặng của BĐMCDMT để giúp cho các quyết định trong điều trị lâm sàng và tái thông mạch 15

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán BĐMCDMT Siêu âm cung cấp các thông tin về giải phẫu, mức độ lan tỏa của bệnh cũng như các thông tin về dòng chảy và giúp xác định vị trí tắc, phân biệt giữa tắc do huyết khối và do xơ vữa 15 Kết hợp với chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu, siêu âm có thể giúp phẫu thuật viên đánh giá hệ thống mạch máu ngoại vi của bệnh nhân, lên phương án phẫu thuật mở hoặc can thiệp một cách toàn diện Gần đây, sử dụng siêu âm độ tương phản cao, các tác giả nước ngoài còn có thể phát hiện các bất thường về huyết động đối với vi tuần hoàn ở các bệnh nhân BĐMCDMT có chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay bình thường 41 Tuy nhiên đối với các tổn thương tắc hẹp động mạch đa tầng, siêu âm đánh giá không chính xác về mức độ hẹp tổng thể 42 Nhất là đối với các tổn thương tầng ĐM dưới gối, độ chính xác của siêu âm Doppler khi đánh giá mức độ hẹp của các tổn thương vùng này là rất thấp 43

Mặc dù có nhiều kỹ thuật SA mới nhưng Doppler liên tục vẫn là phương pháp thăm dò quan trọng với ưu điểm rẻ tiền, gọn nhẹ, rất thuận tiện khi cần thăm khám nhanh và thăm khám tại giường Các tín hiệu Doppler có thể được phân tích theo 3 kiểu: dựa vào tín hiệu âm thanh, phân tích tín hiệu qua đồ thị Doppler thường hoặc phân tích phổ ở sau chỗ tổn thương và cuối cùng là đo HA cổ chân và tính chỉ số IS Doppler liên tục rất nhạy cảm với các test động học trong một số trường hợp Chẳng hạn làm nghiệm pháp gây tăng xung huyết khi gắng sức để tìm các tín hiệu trực tiếp của hẹp ĐM chậu tiềm tàng (XVĐM chậu ngoài ở vận động viên thể thao), hoặc làm các nghiệm pháp tư thế để chẩn đoán hội chứng chèn ép ĐM dưới đòn, ĐM khoeo 1

1.5.1.2 Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex) 1

- SA kiểu B không những cho phép phát hiện các bất thường về hình thái học mà còn giúp cho việc ghi các tín hiệu Doppler được chính xác hơn SA kiểu B xác định vị trí,hình dạng, kích thước của tổn thương ngay ở giai đoạn sớm, giúp phân biệt cấu trúc mạch với các cấu trúc ngoài mạch khác.

- Phối hợp Doppler xung với SA kiểu B cho phép thăm dò một cách chọn lọc các cấu trúc mạch Dựa vào hình ảnh phổ Doppler có thể đưa ra các tiêu chuẩn để đánh giá chi tiết mức độ tổn thương

- Ưu điểm: phát hiện được các thương tổn kích thước nhỏ, nhất là ở các chỗ phân nhánh. Phân biệt tắc và hẹp cũng dễ hơn nhiều, đặc biệt khi tắc ĐM đùi có nhiều tuần hoàn phụ (ĐM đùi sâu) làm thay đổi dòng chảy phía sau.

- Nhược điểm: SA kiểu B đơn độc đánh giá không chính xác mức độ hẹp, có thể bỏ sót một số tổn thương có đậm độ SA giảm SA Doppler xung: không ghi được các tốc độ tăng cao, hạn chế về chiều sâu có thể thăm dò.

- Doppler màu là một dạng đặc biệt của Doppler xung, trong đó các tín hiệu Doppler được mã hoá bằng màu tạo nên một "bản đồ động" của dòng Doppler trên hình ảnh SA cắt lớp.

- Ưu và nhược điểm: Phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch ở sâu, mạch nhỏ, mạch bất thường; xác định mức độ nặng của tổn thương chính xác hơn, đặc biệt với các thương tổn bị canxi hoá; phân biệt dễ hơn các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau, tuy nhiên Doppler màu cũng giống như SA khác, nghĩa là để làm được tốt cần có nhiều kinh nghiệm nên kết quả phụ thuộc nhiều vào người làm SA 1

1.5.1.4 Siêu âm nội mạch máu (IVUS)

Là thăm dò mới cho phép đánh giá trực tiếp tình trạng lòng mạch, thành mạch: đo bề dày thành mạch, bề dày mảng xơ vữa, tỷ lệ hẹp lòng mạch, mức độ lan rộng của tổn thương Đặc biệt siêu âm nội mạch máu được sử dụng trong mổ để phát hiện sớm biến chứng (hẹp miệng nối, bong nội mạc, huyết khối ), hỗ trợ ước lượng kích cỡ giá đỡ nội mạch trong can thiệp, giúp giảm tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên đây là thăm dò xâm lấn,cần có trang thiết bị thích hợp, đắt tiền 1,44

Sau gần 40 năm tia X được phát minh bởi Rơntgen (Đức,1895), lần đầu tiên chụp ĐM chủ đã được thực hiện bởi Reynaldo Dos Santos bằng cách chọc trực tiếp ĐM chủ bụng qua đường thắt lưng Từ đó đến nay với sự ra đời của chụp ĐM số hóa xóa nền, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, kỹ thuật này được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

-Xác định có hay không thương tổn ĐM, vị trí, mức độ, tình trạng thành mạch và lòng mạch, tình trạng mạch trên và dưới tổn thương để quyết định hướng xử trí thích hợp (khả năng phẫu thuật, tiên lượng).

- Xác định nguyên nhân: với hình ảnh đặc trưng của XVĐM trên phim chụp mạch là thương tổn lan toả ở cả mạch lớn (đặc biệt đoạn cuối ĐM chủ bụng),vừa và nhỏ, thành mạch nham nhở, vôi hoá, lòng mạch chỗ rộng chỗ hẹp không đều

Dị ứng thuốc cản quang; suy thận nặng Cần cân nhắc trong các trường hợp thiếu máu cấp tính hay thiếu máu nặng, vì chụp ĐM sẽ làm mất thời gian.

- Có thể chọc trực tiếp và chụp xuôi dòng (ví dụ đánh giá thương tổn ĐM đùi nông- khoeo-cẳng chân bằng chọc trực tiếp vào ĐM đùi cùng bên), nhưng tốt nhất là chụp theo phương pháp Seldinger: đưa ống thông từ xa qua đường ĐM đùi hay ĐM cánh tay tới sát vùng mạch tổn thương để chụp chọn lọc.

Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.6.1 Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford

Hệ thống phân loại các giai đoạn BĐMCDMT được Fontaine và cộng sự công bố vào năm 1954 và còn giữ nguyên giá trị cho đến ngày nay Hệ thống phân loại này chỉ dựa trên triệu chứng lâm sàng và thường được dùng trong các nghiên cứu lâm sàng Còn hệ thống phân loại của Rutherford được đưa ra bởi Rutherford năm 1986 và chỉnh sửa lại năm 1997 Hệ thống phân loại BĐMCDMT của Rutherford tương đối giống với hệ thống phân loại của Fontaine nhưng thêm các tiêu chuẩn khách quan về huyết động 45

Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford

I 0 Không Test thảm lăn bình thường

IIa 1 Đau cách hồi nhẹ

- Làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân sau tập > 50 mm Hg nhưng thấp hơn ít nhất

20 mmHg so với khi nghỉ

IIb 2 Đau cách hồi vừa

- Không làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân gắng sức < 50 mm Hg

- HA cổ chân khi nghỉ < 30-50 mm Hg

- Áp lực ngón cái < 30 mm Hg

IV 5 Mất mô ít HA cổ chân khi nghỉ < 50-70 mm Hg, áp lực ngón cái < 40 mm Hg với BN không ĐTĐ, < 50mm Hg với BN ĐTĐ

Như Rutherford giai đoạn 5 (Fontaine IV)

1.6.2 Phân loại sang thương theo TASC II

Có nhiều cách phân loại sang thương của bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới dựa trên hình ảnh học Phân loại sang thương phổ biến nhất là phân loại dựa theo khuyến cáo năm 2007 của “Đồng thuận của các hiệp hội xuyên Đại Tây Dương” TASC II (Trans- Atlantic Inter-Society Consensus II) 13 và bản cập nhật năm 2015 46 Phân loại năm 2007 chỉ đề cập tới các tổn thương ở tầng chủ-chậu và tầng đùi-khoeo còn phân loại năm 2015 đã bổ sung thêm phân loại bệnh theo sang thương ở tầng dưới gối Đây là đồng thuận được nhiều các công trình nghiên cứu lớn trên thế giới lấy làm tiêu chuẩn cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch chi dưới Đồng thuận này phân loại sang thương của bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới ra làm ba loại, loại sang thương tầng ĐM chủ - ĐM chậu, loại sang thương tầng ĐM đùi – ĐM khoeo và sang thương tầng ĐM dưới gối Tổn thương mỗi tầng lại được phân độ thành TASC II A, TASC II B, TASC II C, và TASC II D Mỗi phân loại đều có những khuyến cáo sử dụng phương pháp điều trị riêng dựa trên những bằng chứng thu được trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Theo TASC II, đối với những sang thương TASC II A, phương pháp chọn lựa để điều trị là can thiệp nội mạch Đối với những sang thương được phân loại TASC II D, phương pháp phẫu thuật là lựa chọn để điều trị Riêng đối với sang thương TASC II B thì thiên về can thiệp nội mạch hơn phẫu thuật, ngược lại sang thương TASC II C thì thiên về phẫu thuật hơn can thiệp nội mạch 13,46

1.6.3 Phân loại bệnh theo hệ thống phân loại WIfI

- Phân loại bệnh nhân theo bảng phân loại SVS WIfI 47 : Được hiệp hội Phẫu thuật mạch máu (SVS) đưa ra vào năm 2014 nhằm cải thiện khả năng phân loại các bệnh nhân thiếu máu trầm trọng đe dọa chi (TMTTĐDC) và giúp tiên lượng bệnh 48-51 Các bệnh nhân TMTTĐDC được phân loại dựa theo 3 yếu tố: Vết loét (Wound), tình trạng thiếu máu chi (Ischemia) và tình trạng nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection), mỗi yếu tố được phân thành 4 độ như sau:

- Độ 0: Không có vết loét, không hoại từ

Mô tả lâm sàng: Thiếu máu chi khi nghỉ, không có vết thương

- Độ 1: Vết loét nhỏ, nông ở đầu chi, không lộ xương Không có hoại tử Mô tả lâm sàng: mất mô ít Chi có thể bảo tồn, chỉ cần cắt ngón hoặc vá da đơn giản.

- Độ 2: Vết loét sâu hơn, có lộ xương, gân hoặc khớp, không lan đến gót Có thể có hoại tử đầu ngón.

Mô tả lâm sàng: Mất mô nhiều, có thể bảo tồn chi nhưng phải cắt cụt nhiều ngón.

- Độ 3: Loét sâu, lan rộng sang mu bàn chân và gót, loét vùng gót lộ xương Hoại tử sâu vùng gót có viêm xương gót.

+ Độ thiếu máu chi (Ischemia): đánh giá yếu tố huyết động dựa trên chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay Theo đó có 4 mức độ: 0,1,2,3 tương ứng với các mức chỉ số cổ chân cánh tay ≥0,8, 0,6-0,79, 0,4-0,59 và ≤0,39.

+ Độ nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection):

- Độ 0: Không có dấu hiệu nhiễm trùng.

- Độ 1: Nhiễm trùng tại chỗ, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

- Sưng hoặc chai tại chỗ

- Quầng đỏ từ 0,5-2 cm xung quanh vết loét

- Độ 2: Nhiễm trùng vết loét với quầng đỏ > 2cm hoặc lan tới các cấu trúc dưới da nhưng không có phản ứng viêm hệ thống (như mô tả tại độ 3)

- Độ 3: Nhiễm trùng bàn chân có phản ứng viêm hệ thống, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

Nhiệt độ cơ thể >38 và 20l/p hoặc PaCO2 < 32mm Hg

Sau đó bệnh nhân được phân loại theo WIfI, ví dụ như WIfI 030, rồi tra bảng để đánh giá nguy cơ cắt cụt sau 1 năm và mức độ cải thiện về lâm sàng sau tái thông mạch.

Có các mức độ về nguy cơ và mức độ cải thiện như sau:

- Nguy cơ cắt cụt sau 1 năm: VL: Very low: Nguy cơ rất thấp, L: Low: Nguy cơ thấp, M: Moderate: Nguy cơ trung bình, H: High: Nguy cơ cao

- Mức độ cải thiện sau tái thông mạch: VL: Very low: Cải thiện rất ít, L: Low: cải thiện ít, M: Moderate: cải thiện trung bình, H: High: cải thiện nhiều.

Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.7.1 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ BĐMCDMT

Chẩn đoán BĐMCDMT chủ yếu dựa vào khai thác các yếu tố nguy cơ, hỏi tiền sử, các dấu hiệu cơ năng và khám lâm sàng Việc đánh giá mức độ thiếu máu theo phân loại Rutherford là cần thiết để có phương án điều trị thích hợp và theo dõi 34 Trong điều kiện ở các trạm y tế cơ sở, hỏi bệnh và khám lâm sàng kết hợp với đo ABI là đủ để chẩn đoán BĐMCDMT Tại các bệnh viện có phương tiện, siêu âm Doppler rất hữu ích trong việc chẩn đoán xác định BĐMCDMT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp động mạch thường chỉ dùng cho các BN có kế hoạch phục hồi lưu thông mạch máu 52

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân BĐMCDMT

Cần phân biệt cơn đau cách hồi với các nguyên nhân gây đau chi dưới khác:

- Đau cách hồi tĩnh mạch (do huyết khối tĩnh mạch) xuất hiện khi BN đứng bất động lâu, nằm thì đau giảm dần.

- Thông ĐM-TM chậu hoặc đùi cũng gây cơn đau cách hồi ĐM do tình trạng “ăn cắp máu”

- Đau TK tọa: đau dọc mặt sau mông-đùi, cẳng chân (khám phát hiện các dấu hiệu Laser, Valex), khi ngồi thì đỡ đau.

- Đau do tuỷ thường biểu hiện bằng liệt mềm hai chân, có dấu hiệu kích thích bó tháp sau gắng sức.

- Bệnh lý xương khớp (thoái hoá) gây đau ngay khi đi.

-Bệnh Buerger: Thường gặp ở nam giới < 40t; nghiện thuốc lá; mất mạch ngoại vi (bàn tay, bàn chân); thường còn mạch đùi và cánh tay Thành ĐM nhẵn nhưng khẩu kính càng xuống dưới càng nhỏ dần trên phim chụp mạch.

- Viêm nút quanh ĐM (Takayasu): Nữ < 40t; không có yếu tố thuận lợi cho XVĐM; mất mạch quay một bên; chênh áp hai tay trên 10 mmHg Doppler và chụp mạch thấy thương tổn hẹp chỗ phân chia các ĐM vừa (ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM dưới đòn) một hoặc cả hai bên

- Loạn sản xơ cơ thành mạch: Bẩm sinh, gặp ở người trẻ, thương tổn chủ yếu các mạch vừa và nhỏ; ưu thế chi trên hơn là chi dưới Thương tổn XQ dạng "chuỗi hạt cườm" (chỗ hẹp và giãn sau hẹp liên tiếp nhau)

-Tắc mạch cấp: Dấu hiệu thiếu máu xảy ra đột ngột trên cơ địa có bệnh lý huyết khối (van tim, ung thư) Chụp mạch cho hình ảnh thuốc cản quang trong lòng mạch dừng lại đột ngột Xác định được đây là tắc mạch từ xa đến nếu lòng mạch đều đặn, nhưng có thể huyết khối trên cơ sở mạch xơ vữa từ trước nếu thấy thành mạch nham nhở không đều.

-Giả phình ĐM, thông ĐM-TM: tiền sử chấn thương, nhiễm trùng Chụp mạch thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch hay thoát sang tĩnh mạch.

-Một số bệnh khác như hẹp eo ĐM chủ (tăng áp chi trên, mất mạch chi dưới); còn tồn tại ĐM ngồi; ĐM khoeo bị bẫy và các bệnh di truyền của tổ chức liên kết (bệnh Ehler- Danlos); bệnh giả u của sợi đàn hồi: Khai thác yếu tố gia đình, xét nghiệm gen, Doppler và chụp mạch cho chẩn đoán xác định 1,34,52

Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính

BĐMCDMT là bệnh nội - ngoại khoa và có tính chất toàn thân, vì vậy việc điều trị nội khoa kịp thời, kiên trì và toàn diện trước trong và sau mổ có ý nghĩa quan trọng Ở giai đoạn mạn tính, mục đích của điều trị nội khoa là ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương xơ vữa, ngăn ngừa các biến chứng tim mạch và bảo tồn chi cũng như cải thiện chức năng chi, cải thiện tình trạng tuần hoàn ngoại vi Điều trị bệnh phối hợp và các yếu tố nguy cơ là hết sức cần thiết Các hướng dẫn điều trị hiện nay đều khuyến cáo thay đổi lối sống, tập luyện đều đặn và duy trì cân nặng tối ưu.1,15,37,38,52,53.

Khuyên BN ngưng thuốc lá và khuyến khích những nỗ lực cai thuốc của BN là chìa khóa quan trọng trong điều trị và phòng ngừa biến chứng của BĐMCDMT Mặc dù tốn nhiều thời gian, nhưng khuyến khích BN ngưng thuốc lá là một trong những biện pháp can thiệp mạnh mẽ nhất để giảm nguy cơ ở bệnh nhân và phải được thực hiện và đánh giá trong mỗi lần tái khám 52

Kiểm soát huyết áp là yếu tố quan trọng nhất nhằm giảm nguy cơ tim mạch ở những người THA, và các BN BĐMCDMT không phải là ngoại lệ Các khuyến cáo gần đây đều đề nghị cần phải kiểm soát huyết áp ở mức dưới 130/80 mmHg 15,39,40 Các thuốc hạ

HA được đề nghị là thuốc cần được sử dụng đầu tay trong việc kiểm soát HA ở BN BĐMCDMT bao gồm thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II do lợi ích về ngăn ngừa nguy cơ tim mạch và giảm biến cố chi của 2 loại thuốc này đã được chứng minh Có thể sử dụng thuốc chẹn β đối với những BN có tăng HA và nhịp nhanh mà không làm tăng nguy cơ về chi thể cho BN 52

Các thuốc statin phải được sử dụng đối với tất cả các BN BĐMCDMT nhằm giảm nguy cơ tim mạch Một số nghiên cứu đã cho thấy Statin có thể làm giảm mức độ nặng của cơn đau cách hồi và cải thiện chức năng chi, giảm nguy cơ cắt cụt 54-56 Các statin thường được dùng là atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin và simvastatin 52

Một số thuốc giãn mạch cơ bản được sử dụng trong BĐMCDMT là Cilostazol (Pletaal),Naftidrofuryl Oxalate (Praxilene), Buflomedil (Fonzylane), Pentoxifylline (Torental) và chất chiết xuất chuẩn của Ginkgo biloba Tuy nhiên hiện nay chỉ có Cilostazol và Naftidrofuryl là những thuốc được công nhận trong điều trị triệu chứng đau cách hồi và cải thiện chức năng sống 1

- Các thuốc giãn mạch thường được chỉ định trong các trường hợp có cơn đau cách hồi nhằm làm tăng khoảng cách đi bộ Thuốc giãn mạch được phối hợp đồng thời với điều trị nội khoa làm giảm sự tiến triển của bệnh xơ vữa 52

1.8.5 Các thuốc chống huyết khối

1.8.5.1 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Các BN XVĐM, trong đó có BĐMCDMT đều có chỉ định sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tim mạch Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thường dùng là Acid acetylsalicylic và Clopidogrel Các thuốc khác ít dùng hơn: Ticagrelor, Ticlodipin, Iloprost, lipyridamole, flurbiprofen 52 Đối với những BN BĐMCDMT sau can thiệp nội mạch cũng được chỉ định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nhằm làm giảm nguy cơ tái hẹp15,38-40,53,57,58.

-Trong BĐMCDMT Heparin thường được sử dụng khi có huyết khối cấp tính trên nền ĐM xơ vữa nhằm ngăn ngừa huyết khối phát triển Đối với các BN can thiệp nội mạch, việc sử dụng Heparin trong quá trình tái thông mạch đã được chứng minh cụ thể và được các hướng dẫn điều trị đưa vào khuyến cáo Còn đối với BN được tái thông mạch bằng mổ mở, sử dụng Heparin còn là vấn đề tranh cãi Các thao tác trong khi phẫu thuật làm tăng nguy cơ huyết khối, nhưng hiệu quả tại vùng nối mạch của Heparin toàn thân chưa được chứng minh rõ ràng Tuy nhiên, các tác giả vẫn khuyến cáo nên dùng Heparin toàn thân liều 50-150 UI/kg trước khi kẹp mạch máu 1,52

1.8.5.3 Các thuốc chống đông dạng uống:

- Thuốc kháng Vitamin K: ngăn cản quá trình tổng hợp các yếu tố tiền đông máu

(II,VII,IX,X) và đông máu phụ thuộc vitamin K (protein S, protein C) Khi thay đổi liều điều trị các thuốc kháng Vitamin K phải sau 7 ngày mới đạt được mức ổn định mới Nồng độ điều trị các thuốc kháng Vitamin K đường uống khác nhau ở từng người, bị ảnh hưởng bởi các yếu tố tương tác thuốc, ăn uống Cần theo dõi tỷ lệ INR (International Normalized Ratio) Do những nhược điểm này mà thuốc kháng Vitamin K ít được dùng trong BĐMCDMT 52

- Các thuốc kháng đông dạng uống mới: là những thuốc kháng đông dạng uống không phải là thuốc kháng Vitamin K Thuốc kháng đông dạng uống mới xuất hiện đầu tiên trên thị trường là Dabigatran Đây là một thuốc kháng thrombin trực tiếp Sau đó là sự xuất hiện của một loạt thuốc kháng yếu tố Xa như Rivaroxaban, Apixaban, Edaxaban đã khắc phục những nhược điểm của thuốc kháng Vitamin K Hiện nay một số tác giả khuyến cáo đối với những BN BĐMCDMT sau tái thông mạch nên sử dụng Aspirin phối hợp với Rivaroxaban liều 2.5 mg 59

1.8.5.4 Các thuốc tiêu sợi huyết: Plasmin là men quan trọng nhất của hệ thống tiêu fibrin Men này có tác dụng gây tiêu cục huyết khối fibrin và cả fibrinogen lưu hành trong máu lẫn các yếu tố V và VIII Plasminogen được chuyển thành plasmin dưới tác dụng của các chất hoạt hoá như Streptokinase, Urokinase là các chất tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên, có tác dụng tiêu fibrin của huyết khối nhưng cũng gây tiêu fibrinogen trong huyết thanh Các thuốc này tác động lên cả plasminogen gắn với fibrin lẫn plasminogen huyết tương Các thuốc tiêu sợi huyết mới được nghiên cứu ít tác dụng phụ hơn Dùng đường truyền TM toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào chỗ có huyết khối.

- Streptokinase: Được sản xuất từ Streptocoque B tan máu nhóm C.

- Urokinase: Trước kia phân lập từ nước tiểu, nay được sản xuất qua công nghệ cấy các tế bào thận của bào thai người Thuốc tác động trực tiếp chuyển plasminogen thành plasmin.

- Các thuốc thế hệ thứ 2: Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức Pro-urokinase và các tPA như Alteplase.

- Các thuốc thế hệ thứ 3: Reteplase, Tenecteplase, Nateplase và Staphylokinase

Các thuốc tiêu sợi huyết thường được chỉ định trong các trường hợp tắc ĐM cấp tính. Nếu được sử dụng qua đường toàn thân thuốc tiêu sợi huyết có thể làm ĐM thông lại khoảng 70% các trường hợp nếu thực hiện sớm trước 6 giờ nhưng có rất nhiều biến chứng nặng nề Gần đây với sự xuất hiện của các loại thuốc và các dụng cụ mới, can thiệp nội mạch hút huyết khối hoặc bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp cũng đem lại những kết quả khả quan trong điều trị huyết khối cấp tính và giảm được tỷ lệ biến chứng nặng 61-64

1.8.6 Điều trị các bệnh phối hợp khác

- Đái tháo đường: Điều trị đường máu ổn định có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn, qua đó gián tiếp tác động lên bệnh mạch chi dưới.

-Nhiễm khuẩn: Đây là yếu tố có thể tránh và điều trị được Bệnh nhân khi nhập viện cần được cắt lọc và làm sạch vết thương nếu có, tránh tình trạng nhiễm trùng toàn thân gây ra từ vết loét ở chân 1,52

Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính26

vị trí, mức độ tổn thương, thương tổn phối hợp, toàn trạng người bệnh Theo Rutherford,tái thông mạch máu (revascularization) chia thành các kỹ thuật tái tạo mạch(reconstructive procedure) và các kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch (restorative procedure) Các kỹ thuật tái tạo mạch máu bao gồm các kỹ thuật phẫu thuật mở như làm cầu nối bằng mạch nhân tạo hay tự thân, cắt đoạn mạch và nối trực tiếp Các kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch bao gồm lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, bơm thuốc tiêu sợi huyết, nong bóng, khoan phá mảng xơ vữa và các kỹ thuật can thiệp nội mạch khác 66 Như vậy các kỹ thuật can thiệp nội mạch là thuộc các kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch.

1.9.1 Tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch

- Charles Dotter, bác sĩ điện quang ở Mỹ thực hiện một loạt 11 trường hợp lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, sau dó dùng bóng để nong ĐM với kết quả tốt Các dụng cụ can thiệp phát triển nhanh chóng nhờ có sự tiến bộ khoa học công nghệ: Andréas Gruntzig sáng chế ống thông hai nòng và bóng đủ chắc để bẻ gãy mảng xơ vữa trong lòng mạch, các dây dẫn ái nước đầu những năm 1980, và 7 năm sau là các giá đỡ nội mạch 12,67 Trước đây chỉ định can thiệp nội mạch thường được đặt ra đối với các thương tổn ngắn, tình trạng mạch trên và dưới tổn thương tốt Tuy nhiên với sự phát triển của các kỹ thuật và dụng cụ, ngày nay can thiệp nội mạch có thể xử lý các tổn thương rất phức tạp và lan tỏa Ưu điểm của can thiệp nội mạch so với phẫu thuật mở: thủ thuật nhẹ nhàng, đơn giản, có thể vô cảm bằng gây tê tại chỗ hay gây tê vùng, có thể làm nhiều lần, kết quả ngắn và trung hạn tốt 1,12 Với các ưu điểm này, can thiệp nội mạch đang có xu hướng thay thế dần các kỹ thuật tái tạo mạch bằng mổ mở.

Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng:

Tạo hình lòng mạch bằng nong bóng sử dụng bóng để làm nứt vỡ mảng xơ vữa và ép mảng xơ vữa sang bên nhằm mở rộng lòng mạch Phương pháp can thiệp nội mạch này cho kết quả khả quan do đơn giản, không để lại dị vật trong lòng mạch nên không làm tăng thêm độ phức tạp cho những lần can thiệp sau Tuy nhiên do tình trạng co hồi của lòng mạch nên thường tái hẹp nhanh Những BN được can thiệp những mạch máu nhỏ cần được theo dõi sát nhằm nong lại khi phát hiện tái hẹp Hiện nay với sự ra đời của các loại bóng phủ thuốc, kết quả của can thiệp nội mạch với các mạch máu nhỏ ngày càng được cải thiện 12 Đặt giá đỡ nội mạch :

Giá đỡ nội mạch là tên gọi một khung đỡ, hình trụ, là một hợp chất kim loại không rỉ, thường là hợp chất nitinol, được thiết kế cho phù hợp với đường kính lòng mạch Mục đích nhằm chống tái hẹp trở lại của lòng mạch máu, giúp lưu thông dòng máu qua chỗ tắc hẹp được đảm bảo.

Tùy thuộc vị trí tắc hẹp cũng như sang thương mà có chỉ định can thiệp nội mạch bằng đặt giá đỡ nội mạch được đặt ra Giá đỡ nội mạch có nhiều loại, nhưng chủ yếu chia làm hai loại: bung bằng bóng và loại tự bung Giá đỡ nội mạch loại tự bung thường được tiến hành ở những vị trí động mạch có độ cong, độ di động cao Loại giá đỡ nội mạch có bóng nong thường sử dụng ở những vị trí động mạch thẳng, ít di động, cần sự chính xác cao Khẩu kính và độ dài của giá đỡ cần được tính toán tránh trường hợp không phù hợp với lòng mạch máu sẽ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng Nếu vị trí sang thương động mạch tắc hẹp có đoạn thẳng, đoạn cong thì có thể đặt hai giá đỡ nội mạch nối tiếp nhau, tránh dùng một giá đỡ nội mạch trong trường hợp này 12

Can thiệp nội mạch khoan phá mảng xơ vữa:

Khoan phá mảng xơ vữa sử dụng mũi khoan bằng các lưỡi kim loại hoặc có gắn các tinh thể kim cương nhân tạo nhỏ, khi quay với tốc độ 150.000- 200.000 vòng/phút để bào mòn những lớp vật chất bề mặt (mảng xơ vữa, canxi hóa) thành những mảnh siêu nhỏ,trong khi vẫn bảo toàn lớp tế bào nội mô mạch máu, qua đó làm thông thoáng và loại bỏ những mảng xơ vữa vôi hóa trong lòng mạch, giúp việc nong bóng và đặt stent thuận lợi hơn Khoan phá mảng xơ vữa có vai trò quan trọng trong những trường hợp có tổn thương vôi hóa nặng Riêng đối với các trường hợp tổn thương ĐM đùi chung, khoan phá mảng xơ vữa chưa thay thế hoàn toàn được kỹ thuật bóc nội mạc 68,69 Kỹ thuật này hiện nay được sử dụng nhiều ở các nước phát triển nhưng do phải sử dụng các phương tiện có giá thành rất cao nên kỹ thuật này chưa phổ biến tại Việt Nam.

Chỉ định phẫu thuật can thiệp nội mạch áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân sau 1,12 :

 Sang thương hẹp chứ không phải tắc.

 Sang thương hẹp đồng tâm.

 Sang thương không vôi hóa.

 Liên quan mạch máu lớn.

 Không có nguy cơ bệnh mạch vành hoặc đang điều trị bệnh mạch vành.

 Không có bệnh tiểu đường, chức năng thận bình thường.

 Tưới máu đầu xa tốt.

Tuy nhiên hiện nay với sự phát triển của kỹ thuật và các dụng cụ, can thiệp nội mạch có thể được chỉ định cho hầu hết các hình thái tổn thương trong BĐMCDMT 70,71

1.9.2 Các kỹ thuật mổ mở hỗ trợ cho can thiệp nội mạch

Trong một số trường hợp BĐMCDMT, can thiệp nội mạch không thể giải quyết được tổn thương do không có những phương tiện mới hoặc tổn thương nằm ở một số vị trí giải phẫu đặc biệt, các phẫu thuật viên có thể sử dụng một số kỹ thuật mổ mở để hỗ trợ cho can thiệp nội mạch Theo Hướng dẫn về các tiêu chuẩn báo cáo khoa học của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS) cho can thiệp nội mạch điều trị BĐMCDMT thì tái thông mạch trong BĐMCDMT được tính là sử dụng can thiệp nội mạch khi quy trình chính là quy trình sử dụng các kỹ thuật can thiệp nội mạch để tái thông phần lớn các tổn thương Các phẫu thuật/ thủ thuật khác được sử dụng để tạo thuận lợi và tăng cường các tác dụng của quy trình can thiệp nội mạch chính, chẳng hạn như can thiệp động mạch chậu bên đối diện hoặc mở mạch bóc nội mạc để hỗ trợ cho can thiệp nội mạch được tính là phẫu thuật/ thủ thuật hỗ trợ Các phẫu thuật/ thủ thuật hỗ trợ được phân loại là được lên chương trình trước hay không theo chương trình Phẫu thuật/ thủ thuật chương trình bao gồm các phẫu thuật/ thủ thuật là một phần của chiến lược tái thông mạch được quyết định trước mổ và phẫu thuật/ thủ thuật không theo chương trình là phẫu thuật/ thủ thuật để xử lý các biến chứng hoặc khi thủ thuật chính (sử dụng can thiệp nội mạch) không đạt kết quả như ý 72

1.8.2.1 Kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch

Bóc mảng xơ vữa động mạch là một kỹ thuật hỗ trợ quan trọng trong những trường hợp THĐMCDMTĐT, nhất là những trường hợp phức tạp có tổn thương ĐM đùi chung kèm theo 73-75

Jean Cid Dos Santos là người thực hiện kỹ thuật này lần đầu tiên vào năm 1946 (Lisbonne): bóc mảng XVĐM đùi chung dưới gây tê tại chỗ Nguyên tắc kỹ thuật là bóc bỏ toàn bộ mảng xơ vữa cho đến ranh giới giữa phần trong và phần ngoài của lớp áo giữa ĐM 74

- Có ba kỹ thuật bóc mảng XVĐM: Kiểu mở (rạch dọc ĐM trên toàn bộ chiều dài của thương tổn, bóc mảng xơ vữa dưới quan sát trực tiếp bằng mắt); Kiểu nửa mở (rạch ĐM theo chiều dọc hai đầu để kiểm tra xem mảng xơ vữa đã hết chưa và bóc mảng xơ vữa bằng vòng Vollmar); Kiểu lộn ĐM: cắt ngang ĐM ở phần xa, dùng Spatules hay vòng Vollmar lộn lớp mảng xơ vữa ra ngoài.

-Chỉ định tốt với các trường hợp thương tổn ngắn khu trú.

-Ưu điểm là tránh được các biến chứng khi dùng mạch nhân tạo, giữ được các nhánh bên Tuy nhiên chỉ định hạn chế vì thương tổn mạch chi dưới do xơ vữa thường lan toả; khó về kỹ thuật (phải đi đúng lớp bóc tách của mảng xơ vữa); tỷ lệ tắc lại tại chỗ cao do không lấy hết thương tổn hay do thành mạch tại chỗ không còn lớp nội mạc nhẵn nhụi nữa; dễ gây giãn mạch, phình mạch về sau 1 Sau khi bóc nội mạc, vị trí động mạch được mở thường được sử dụng làm đường vào để can thiệp động mạch bị tổn thương phía trên hoặc phía dưới Phần động mạch bị tắc được nong bóng và đặt giá đỡ và chỗ mở động mạch được đóng lại, có thể dùng miếng vá tĩnh mạch để làm rộng lòng động mạch.Như vậy hệ thống động mạch trên toàn bộ chi được can thiệp được làm rộng, giúp máu lưu thông tốt hơn từ động mạch chậu xuống vùng đùi khoeo Hơn nữa trong những trường hợp động mạch đùi bị tắc hoàn toàn ngay vị trí chạc ba, thường rất khó khăn để đưa dây dẫn qua chỗ tắc vào ĐM đùi nông Vị trí chạc ba thường khó khăn trong việc nong bóng do có thể làm tắc động mạch đùi sâu khi nong, động mạch đùi chung nằm ở vị trí gấp duỗi của đùi vào bụng dễ gây gãy giá đỡ khi đặt 76-78 Vì vậy mặc dù hiện nay với sự phát triển của can thiệp nội mạch, nhất là kỹ thuật khoan phá mảng xơ vữa, vai trò của bóc mảng xơ vữa hạn chế hơn, tuy nhiên trong những trường hợp không tiếp cận được kỹ thuật khoan phá mảng xơ vữa do giá thành cao hoặc tổn thương ở một số vị trí giải phẫu đặc biệt như ĐM đùi chung, kỹ thuật bóc mảng xơ vữa vẫn là một kỹ thuật hỗ trợ không thể thay thế 69,75,79

1.8.2.2 Kỹ thuật lấy huyết khối động mạch

Trong can thiệp nội mạch điều trị BĐMCDMT, đối với những trường hợp có nhiều huyết khối mới trên nền tổn thương xơ vữa, nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch thường không hiệu quả Nếu không có phương tiện hút huyết khối, các phẫu thuật viên vẫn có thể sử dụng kỹ thuật mổ mở lấy huyết khối để lấy bỏ huyết khối mới, sau đó tiếp tục can thiệp nội mạch.

Kỹ thuật được phát triển từ năm 1895 khi bác sĩ Yvan Sabaneew lần đầu tiên thực hiện mở ĐM đùi lấy huyết khối ở một nữ y tá trẻ bị thiếu máu cấp tính chi Sau đó các tác giả Pháp (Lejars, G.Labey), Thụy Điển (Einar Key) lần lượt thành công trong việc thực hiện kỹ thuật lấy huyết khối ĐM (năm 1915) 1 Tuy nhiên kết quả chỉ thực sự được cải thiện khi có sự ra đời và ứng dụng của các thuốc chống đông và đặc biệt là phát minh ống thông có bóng lấy huyết khối của Thomas Fogarty năm 1963 80 , đã thay thế hoàn toàn các dụng cụ bằng kim loại gây chấn thương nội mạc, cho phép lấy huyết khối dưới gây tê tại chỗ, lấy các huyết khối lan toả ở xa, làm giảm tỷ lệ tử vong từ 50% xuống 20% và có tới 90% chi được cứu sống Tuy nhiên phương pháp này có hiệu quả hạn chế trong các trường hợp có huyết khối trên nền các tổn thương xơ vữa, thường phải kèm theo can thiệp nội mạch 81

Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT

- Các tiêu chí đánh giá kết quả tái thông mạch đối với BN BĐMCDMT phụ thuộc vào chỉ định của tái thông mạch và mục tiêu điều trị của mỗi cá nhân Nhìn chung, các tiêu chí về kết quả sớm (kết quả chu phẫu – trước 30 ngày kể từ khi tái thông mạch) bao gồm đánh giá về huyết động, lâm sàng (thành công của cuộc can thiệp) và biến chứng, tử vong, cắt cụt chu phẫu (mức độ an toàn của cuộc can thiệp) Kết quả muộn (sau 30 ngày

- nhằm đánh giá tổng quát quá trình điều trị) bao gồm sự thông mạch, cắt cụt chi, tỷ lệ tử vong và một số tiêu chí tổng hợp 72

- Các nghiên cứu về tái thông mạch trong BĐMCDMT đã xuất hiện từ cách đây trên 20 năm nhưng phần lớn các nghiên cứu trên bao gồm cả các BN đau cách hồi, do đó một số tiêu chí đánh giá kết quả trong những nghiên cứu này không phù hợp đối với các đối tượng thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) do mục tiêu chính của tái thông mạch đối với BN đau cách hồi là tăng khoảng cách đi bộ trong khi mục tiêu chính đối với BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi là bảo tồn chi 66 Trong khi đó phần lớn các BN THĐMCDMTĐT có triệu chứng thiếu máu mạn tính đe dọa chi.

- Đối với đánh giá kết quả sớm, cải thiện về huyết động và lâm sàng sau tái thông mạch là hai tiêu chí thường được sử dụng trong các nghiên cứu về tái thông mạch trong BĐMCDMT Hai tiêu chí này cho phép đánh giá kết quả tái thông mạch chu phẫu một cách trực tiếp và khách quan do ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác Đối với tất cả các

BN BĐMCDMT, thành công về mặt huyết động là yếu tố rất quan trọng, chắc chắn và khách quan trong đánh giá kết quả đối với bất kỳ phương pháp tái thông mạch nào 82 Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật Mạch máu 72 , thành công về huyết động sau can thiệp nội mạch có thể được xác định theo 2 cách: đo chênh áp trực tiếp qua tổn thương sau can thiệp và so sánh chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay đo được trước và sau can thiệp nội mạch Còn đối với đánh giá sự cải thiện về lâm sàng trên BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi sau tái thông mạch, Hội phẫu thuật mạch máu đề nghị sử dụng “Thang điểm khuyến cáo để đánh giá thay đổi trên lâm sàng” của Rutherford bao gồm 7 mức độ được cho điểm từ -3 tới +3 66 Ngoài ra các tác giả cũng sử dụng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chu phẫu để phản ánh trực tiếp mức độ an toàn của cuộc phẫu thuật do tử vong và cắt cụt chu phẫu thường gây ra do các sai lầm về chẩn đoán, kỹ thuật, đánh giá hoặc điều trị bệnh lý của chi thể cũng như toàn thân 1,66

- Các BN THĐMCDMTĐT đa phần là có triệu chứng thiếu máu mạn tính đe dọa chi. Những tiêu chí quan trọng nhất đối với các BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi là tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt Các tiêu chí này được sử dụng trong phần lớn các nghiên cứu đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn về BĐMCDMT nhằm đánh giá hiệu quả tổng thể của cả quá trình điều trị bệnh (bao gồm quá trình tái thông mạch, điều chỉnh yếu tố nguy cơ,điều trị nội khoa, chăm sóc vết thương và tập vật lý trị liệu) 1,82 Tử vong muộn (trên 30 ngày sau tái thông mạch) thường phụ thuộc vào mức độ kiểm soát các yếu tố nguy cơ và bệnh nền của BN cũng như các biến chứng muộn của tái thông mạch hoặc có thể không liên quan tới các yếu tố này 66 Tỷ lệ cắt cụt là tỷ lệ những BN bị cắt cụt chi từ cổ chân trở lên sau tái thông mạch Đây là tiêu chí quan trọng đánh giá kết quả sớm cũng như kết quả dài hạn của tái thông mạch đối với những BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi do mục tiêu chính của tái thông mạch trong trường hợp này là bảo tồn chi 66,72

- Sự thông mạch (patency) là một trong những mục tiêu thường được sử dụng trong đánh giá kết quả của tái thông mạch Mục tiêu này ước tính được sử dụng trong 50% các nghiên cứu về tái thông mạch trong BĐMCDMT Theo khuyến cáo của SVS thì sự thông mạch nên được đánh giá và theo dõi bằng siêu âm Doppler có đo vận tốc đỉnh tâm thu PSV Tuy nhiên trong một báo cáo tổng hợp 49 nghiên cứu lớn trên thế giới về tái thông mạch trong BĐMCDMT, chỉ có 32,7% nghiên cứu theo dõi được sự thông mạch theo đúng khuyến cáo 83 khả năng là do siêu âm Doppler còn phụ thuộc nhiều vào người thực hiện nên có sự chênh lệch về kết quả giữa những người thực hiện siêu âm khác nhau Hơn nữa trong các trường hợp THĐMCDMTĐT được tái thông mạch, đánh giá kết quả bằng sự thông mạch rất phức tạp, thiếu chính xác do tổn thương thường lan tỏa,xuất hiện ở nhiều tầng và sự thông mạch trong các trường hợp này không có sự liên quan trực tiếp đến các kết quả khác của chi thể như vấn đề bảo tồn chi 82 Trong hướng dẫn về theo dõi sau tái thông mạch đối với các BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi của SVS, các tác giả cũng nêu rõ: theo dõi bằng siêu âm đối với những BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi là không cần thiết và ít hiệu quả do đối với thiếu máu mạn tính đe dọa chi Theo dõi bằng lâm sàng quan trọng hơn vì giúp giảm tỷ lệ cắt cụt chi và hạn chế các biến chứng tim mạch Hơn nữa, vai trò của siêu âm theo dõi đối với những trường hợp có tổn thương tầng ĐM dưới gối cũng chưa được chứng minh trong trường hợp BN có cải thiện về lâm sàng Do đó, các tác giả cho rằng đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay và đánh giá sự cải thiện lâm sàng quan trọng hơn theo dõi sự thông mạch siêu âm 84 Tác giảVladimir Lakhter trong nghiên cứu gộp về các tiêu chí đánh giá trong tái thông mạch đối với BĐMCDMT cũng chỉ rõ do bảo tồn chi là mục tiêu chính đối với BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi nên khi đã lành vết thương thì sự thông mạch không còn là vấn đề quan trọng 83

- Lành vết thương cũng là một yếu tố rất quan trọng trong mục tiêu điều trị đối với những BN có loét chi (Rutherford 5,6) Tuy nhiên chỉ có 20% các nghiên cứu sử dụng tiêu chí lành vết thương để đánh giá kết quả tái thông mạch Nguyên nhân do lành vết thương là một quá trình phức tạp và phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khác như quá trình chăm sóc vết thương hơn là phụ thuộc vào lượng máu tới chi 83,85

- Ngoài ra còn một số các tiêu chí khác được tổng hợp từ các tiêu chí kể trên cũng được sử dụng trong một số các nghiên cứu tùy theo mục tiêu thiết kế như: biến cố nặng của chi ( MALE: major adverse limb events) bao gồm cả cắt cụt chi và tái thông mạch lại trong quá trình theo dõi, tỷ lệ sống không bị cắt cụt chi (AFS: amputation free survival), tỷ lệ BN phải tái thông lại mạch máu đích (TLR: target lesion revascularization) thường được sử dụng để thay cho sự thông mạch, các biến cố tim mạch nặng (MACE: major adverse cardiovascular events) 72

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT

điều trị BĐMCDMT, cải thiện về huyết động và lâm sàng sau tái thông mạch là những kết quả phản ánh trực tiếp kỹ thuật tái thông mạch cũng như mức độ phức tạp của tổn thương và ít chịu ảnh hưởng của các yếu tố khác Trên những BN THĐMCDMTĐT, do tái thông mạch một phần hay toàn bộ các tổn thương tùy thuộc vào mục tiêu riêng biệt dành cho mỗi BN và chiến lược của từng phẫu thuật viên nên không phải bao giờ các

BN cũng được tái thông hoàn toàn các tổn thương Khi BN không được tái thông hoàn toàn các tổn thương, máu không trực tiếp đến được vùng hạ lưu mà phải thông qua tuần hoàn bàng hệ Do đó một yếu tố có thể ảnh hưởng tới những kết quả trên là BN có được tái thông hoàn toàn các tổn thương hay không 86

Các kết quả được đánh giá trong quá trình theo dõi trung hạn như lành vết thương, cắt cụt chi, tử vong là những kết quả chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố phức tạp ngoài sự tăng cường tưới máu chi Những BN THĐMCDMTĐT thường được nhập viện với chẩn đoán thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) nên nếu không được tái thông mạch thường dẫn đến mất chi Trong những năm gần đây, can thiệp nội mạch đã trở thành phương tiện chính trong tái thông mạch đối với những BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi Trên thực tế lâm sàng, những BN có tổn thương tương tự nhau theo hình ảnh học, sau khi can thiệp nội mạch lại cho những kết quả điều trị khác nhau, nhất là kết quả điều trị lâu dài 71 Do đó đã có nhiều nghiên cứu để tìm ra các yếu tố ảnh hưởng cũng như phát triển một số thang điểm nhằm tiên lượng kết quả điều trị nhưng các yếu tố được đưa ra không ổn định và có ảnh hưởng khác nhau tới kết quả tùy theo nghiên cứu 71

Lành vết thương là một quá trình phức tạp và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu nhưng hiện nay cơ chế cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương sau khi tái thông mạch vẫn chưa rõ ràng 87 Theo tác giả Antonopoulos, các yếu tố có thể ảnh hưởng tới sự lành vết thương sau khi tái thông mạch đối với những

BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi là nhiễm trùng vết thương nặng, ĐTĐ, suy thận mạn,suy kiệt, béo phì, hút thuốc lá và tuần hoàn đầu xa kém 87 Còn tác giả Young-Nam Roh sau khi nghiên cứu mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với sự lành vết thương như: tuổi, giới, THA, hút thuốc lá, suy tim, suy thận mạn, tổn thương TASC II C,D, tổn thương ĐM dưới gối, ABI thấp, mất khả năng tự vận động thì nhận thấy các yếu tố có thể ảnh hưởng tới sự lành vết thương sau can thiệp nội mạch tầng ĐM đùi - khoeo là suy thận mạn, ABI thấp, suy tim và mất khả năng tự vận động 88

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chi là 2 tiêu chí đánh giá kết quả thường được sử dụng trong các nghiên cứu về BĐMCDMT Rutherford tổng hợp các nghiên cứu và liệt kê ra những yếu tố có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chi chu phẫu là: ĐTĐ, suy tim, hoại tử chi, mổ cấp cứu, tuổi > 75, tiền sử can thiệp mạch trước đó, suy thận mạn 1 Theo tác giả Grant W Reed, đối với BN BĐMCDMT sau tái thông mạch, yếu tố có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, tỷ lệ cắt cụt chi là lành vết thương 89 Còn theo tác giả Shiraki, các yếu tố có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong 2 năm của BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi là tuổi trên 75, mất khả năng vận động, suy thận mạn chạy thận chu kỳ và suy tim 90 Trong nghiên cứu tổng hợp về các yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch đối với BĐMCDMT, tác giả Federico Biscetti đã liệt kê ra các yếu tố tiềm năng bao gồm: tuổi trên 75, bệnh mạch vành, suy tim, ĐTĐ, suy thận mạn, hút thuốc lá, TBMMN, chi bị mất mô, béo phì, mất khả năng vận động, tăng các chỉ số viêm hệ thống 71 Các tác giả Tepperman (2017), Bath (2020) và Su (2021) nghiên cứu mối tương quan giữa tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte (Neutrophil-to-Lympho Ratio – N/L) trong công thức máu của BN BĐMCDMT với kết quả điều trị và nhận thấy có mối tương quan giữa tỷ lệ này với tỷ lệ đoạn chi cũng như tỷ lệ tử vong 91-93 Dựa trên các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch trong điều trị BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi, tác giả Schanzer đã đề xuất thang điểm PIII để tiên lượng nguy cơ tử vong và cắt cụt chi dựa trên các yếu tố nguy cơ như: suy thận mạn chạy thận chu kỳ, có mất mô, tuổi trên 75, Hct nhỏ hơn 30% và có bệnh mạch vành 94 Còn tác giả Sara-Azhari Mohamed thì phát triển thang điểm ERICVA cũng để tiên lượng nguy cơ tử vong và nguy cơ cắt cụt chi dựa trên các yếu tố: suy thận mạn chạy thận chu kỳ, ung thư, Hct thấp hơn 30%, tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte ≥ 5 và triệu chứng lâm sàng Rutherford giai đoạn 6 95

Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT

1.12.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong các nghiên cứu về BĐMCDMT trên thế giới, số lượng BN THĐMCDMTĐT tăng dần và chiếm tỷ trọng lớn trong các BN BĐMCDMT David C Brewster (1981) nghiên cứu 181 BN tắc hẹp ĐM chủ - ĐM chậu được phẫu thuật mở làm cầu nối chủ chậu và nhận thấy đối với các BN có triệu chứng, 49% có tắc hoàn toàn ĐM đùi kèm theo 96 Theo nghiên cứu năm 2008 của tác giả Carlos A Rueda trên 450 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi được tái thông mạch, số BN THĐMCDMTĐT chiếm 38% 97 Còn Ugur Ozkan (2009) nghiên cứu 626 BN BĐMCDMT thấy có tới 64% BN là THĐMCDMTĐT, trong đó hình thái thường gặp nhất là tắc hẹp ĐM đùi khoeo và dưới gối phối hợp 98

Về đánh giá kết quả của các phương pháp tái thông mạch điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới đa tầng, các nghiên cứu trước năm 2000 về THĐMCDMTĐT chủ yếu đánh giá kết quả phẫu thuật mở tái thông mạch trong tổn thương ĐM chủ - ĐM chậu phối hợp với tổn thương ĐM đùi – ĐM khoeo và ít đề cập đến vai trò của phẫu thuật tái thông tầng ĐM dưới gối Tác giả Royster (1976) nghiên cứu 53 BN tắc ĐM chủ - ĐM chậu phối hợp với tắc ĐM đùi được phẫu thuật mở làm cầu nối ĐM chủ - ĐM chậu và nhận thấy tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu là đủ để giải quyết các triệu chứng thiếu máu mà không cần tái thông tầng ĐM đùi – ĐM khoeo 99 R L Dalman (1991) nghiên cứu 62 BN THĐMCDMTĐT được tái thông toàn bộ các tổn thương bằng phẫu thuật mở lại nhận thấy các BN được tái thông toàn bộ các tổn thương có tỷ lệ giảm triệu chứng cao hơn so với các báo cáo về các BN chỉ được tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu 100 Tác giả Harward, T R (1995) nghiên cứu hồi cứu so sánh 450 BN được tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu và tầng ĐM đùi – ĐM khoeo bằng phẫu thuật mở trong 1 thì và 2 thì Ông rút ra kết luận các trường hợp có tổn thương tầng ĐM đùi – ĐM khoeo đơn giản thì nên thực hiện phẫu thuật mở trong 1 thì còn những trường hợp có tổn thương tầng ĐM đùi – ĐM khoeo phức tạp thì nên chia phẫu thuật thành 2 thì 6

Các nghiên cứu từ giai đoạn 2000 đến 2010 về THĐMCDMTĐT cũng chỉ tập trung vào các BN có tổn thương ĐM chủ - ĐM chậu phối hợp với tổn thương ĐM đùi – ĐM khoeo mà không đề cập đến tổn thương tầng ĐM dưới gối Tuy nhiên có điểm khác so với giai đoạn trước là các nghiên cứu giai đoạn này ngoài nghiên cứu về phẫu thuật mở còn nghiên cứu về phương pháp can thiệp nội mạch ĐM chậu phối hợp với phẫu thuật mở làm cầu nối ĐM đùi – ĐM khoeo Như Faries (2001) nghiên cứu 126 BN tắc ĐM chủ - chậu phối hợp với tắc ĐM đùi – khoeo được tái thông bằng can thiệp nội mạch ĐM chậu và mổ mở làm cầu nối ĐM đùi – khoeo và nhận thấy đây là phương pháp hiệu quả trong điều trị bệnh lý THĐMCDMTĐT 101 Còn Miyahara (2005) so sánh kết quả điều trị giữa phương pháp mổ mở làm cầu nối ĐM chủ - chậu và ĐM đùi – khoeo với phương pháp phối hợp giữa can thiệp ĐM chậu và mổ mở làm cầu nối ĐM đùi

– khoeo Tác giả nhận thấy phương pháp phối hợp có hiệu quả tương đương với mổ mở hoàn toàn nhưng có tỷ lệ biến chứng ít hơn 102

Từ những năm 2011 bắt đầu có các báo cáo về kỹ thuật tái thông mạch đối với tầng ĐM dưới gối trên các BN THĐMCDMTĐT 103,104 Nhằm đánh giá kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong tắc ĐM đa tầng đùi – khoeo và dưới gối, Nathan Fernadez (2011) đã nghiên cứu hồi cứu 123 BN với 136 chi được tái thông mạch Tác giả kết luận tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong tắc ĐM đa tầng đùi – khoeo và dưới gối cho kết quả tốt, và khi so sánh với những BN chỉ có tổn thương ĐM dưới gối được tái thông mạch, nhóm nghiên cứu nhận thấy những BN được can thiệp đa tầng có dòng máu tới nuôi chi nhiều hơn và cải thiện tỷ lệ thông mạch, giảm thời gian lành vết thương và tăng tỷ lệ bảo tồn chi 103 Daijirou Akamatsu (2017) báo cáo kết quả của phương pháp tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu đối với 29 BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi tắc cả 2 tầng ĐM chủ- chậu và ĐM đùi khoeo Phương pháp tác giả sử dụng là can thiệp nội mạch, có thể sử dụng bóc nội mạc ĐM đùi chung bổ trợ Nghiên cứu kết luận tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu là đủ để cải thiện triệu chứng ở những BN Rutherford 3,4,5 trong khi những BN Rutherford 6 cần tái thông tầng ĐM đùi khoeo kèm theo 9 Tương tự như vậy, Hyuk Jae Jung (2018) cũng nghiên cứu kết quả của can thiệp nội mạch có sử dụng bóc nội mạc ĐM đùi chung hỗ trợ đối với BN THĐMCDMTĐT và nhận thấy đây là một kỹ thuật có thể thực hiện được với tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao, cải thiện tốt về huyết động, tỷ lệ đoạn chi, tỷ lệ tử vong thấp và có thể thay thế được mổ mở 105 Tác giả Ahmed Elbadawy cũng sử dụng kỹ thuật tương tự đối với các BN THĐMCDMTĐT và cũng cho rằng đây là một kỹ thuật an toàn với tỷ lệ cắt cụt thấp 10 Khi nghiên cứu những BN THĐMCDMTĐT có tổn thương tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối phối hợp, David Barilla nhận thấy phương pháp phối hợp giữa can thiệp tầng ĐM đùi – khoeo và mổ mở làm cầu nối ĐM khoeo – ĐM bàn chân (ĐM chày trước hoặc chày sau) cho kết quả tốt với tỷ lệ cắt cụt chi và tỷ lệ tử vong thấp 106

Từ 2018 mới có báo cáo về kết quả tái thông mạch trên cả 3 tầng ĐM, phương pháp sử dụng là phương pháp phối hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở Tác giả SoonCheon Lee (2018) nghiên cứu 134 BN có THĐMCDMTĐT được tái thông bằng phương pháp phối hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở và nhận thấy chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay tăng rõ rệt sau tái thông mạch và tỷ lệ BN còn sống và bảo tồn được chi sau 12 tháng theo dõi lên tới 97,1% Tác giả kết luận phương pháp phối hợp giữa mổ mở và can thiệp là phương pháp an toàn và hiệu quả trong tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT 107

Những năm gần đây đã có những nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch cũng cho những kết quả hết sức khả quan trong tái thông mạch trên các BN THĐMCDMTĐT. Cũng nghiên cứu những BN THĐMCDMTĐT có tổn thương tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối phối hợp nhưng Ivan Benaduce Casella (2020) lại so sánh trực tiếp kết quả điều trị giữa hai phương pháp can thiệp nội mạch và mổ mở làm cầu nối Các tiêu chí mà tác giả chọn để so sánh là tỷ lệ cắt cụt và tỷ lệ tử vong Nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch và mổ mở làm cầu nối cho kết quả tương tự về cả tỷ lệ cắt cụt và tỷ lệ tử vong sau

2 năm theo dõi Tác giả cũng đánh giá một số yếu tố nguy cơ đối với cắt cụt 2 năm của các BN THĐMCDMTĐT và chỉ ra 2 yếu tố nguy cơ độc lập là ĐTĐ và vòng nối mạch máu tại bàn chân kém 70

1.12.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu trong nước đã cho thấy các tổn thương đa tầng xuất hiện ngày càng nhiều và chiếm tỷ trọng lớn trong số các BN BĐMCDMT Theo nghiên cứu của tác giả Đoàn Quốc Hưng năm 2007, trong các bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi dưới, 44,2% bệnh nhân là tổn thương đa tầng và những trường hợp này đặt ra những vấn đề khó khăn khi phục hồi lưu thông mạch 108 Năm 2015 tác giả Đỗ Kim Quế nghiên cứu 52 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi được phẫu thuật tái thông mạch thấy số BN tắc hẹp

2 tầng và 3 tầng chiếm tới 84.6% 109 Còn theo tác giả Trần Đức Hùng nghiên cứu năm

2016 trên 236 chi được can thiệp nội mạch, có 34.3% bệnh nhân có tổn thương 2 tầng động mạch và 2.9% bệnh nhân có tổn thương cả 3 tầng và nhận thấy can thiệp nội mạch cho kết quả tốt 110 Trong nghiên cứu năm 2018 trên 50 bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi dưới được điều trị theo phương pháp phối hợp và can thiệp nội mạch của tác giảNguyễn Duy Thắng, có tới 76% bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, tổn thương TASC II loại C và D 111 Tuy nhiên các tác giả đều không đề cập đến đặc điểm riêng cũng như kết quả điều trị của riêng nhóm BN THĐMCDMTĐT này.

Như vậy trên thế giới và ở Việt Nam tuy có số lượng các nghiên cứu về BĐMCDMT nhiều nhưng lại có ít các nghiên cứu riêng về bệnh lý THĐMCDMTĐT trong khi tỷ trọng của THĐMCDMTĐT đang ngày càng tăng dần Về phương pháp tái thông mạch đối với THĐMCDMTĐT, xu hướng sử dụng can thiệp nội mạch ngày càng nhiều Tuy nhiên kết quả thu được của các nghiên cứu còn chưa có sự thống nhất chung và khuyến cáo trong tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT của các tác giả đưa ra còn có nhiều khác biệt, thậm chí trái ngược nhau Do đó cũng chưa có sự thống nhất về phác đồ điều trị cụ thể đối với bệnh lý này Các khuyến cáo gần đây về chỉ định cũng như chiến lược điều trị BN THĐMCDMTĐT chỉ ở mức độ khuyến cáo 2C 15

Thiết kế nghiên cứu

Với mục tiêu “Đánh giá kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh lý THĐMCDMTĐT”, dựa trên “Hướng dẫn về các tiêu chuẩn báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu đối với can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính” 72 , chúng tôi lựa chọn các tiêu chí đánh giá trực tiếp kết quả tái thông mạch là cải thiện huyết động, cải thiện lâm sàng, đánh giá mức độ an toàn của tái thông mạch chúng tôi lựa chọn tiêu chí tổng hợp tỷ lệ cắt cụt chi + tử vong chu phẫu, lựa chọn các tiêu chí đánh giá cả quá trình điều trị bệnh là tỷ lệ cắt cụt, tử vong và tỷ lệ lành vết thương trung hạn.

Xác định được mục tiêu chính là đánh giá trực tiếp kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch của BN THĐMCDMTĐT thông qua đánh giá mức độ cải thiện huyết động và cải thiện lâm sàng, chúng tôi sử dụng thiết kế nghiên cứu giả thực nghiệm không nhóm chứng theo kiểu trước và sau can thiệp (Quasi- experimental Designs without Control Groups type pretest-posttest) 112 BN trước can thiệp nội mạch sẽ được phân loại triệu chứng theo bảng phân loại Rutherford, đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Sau khi can thiệp nội mạch, BN sẽ được đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng theo thang điểm của Rutherford và đo lại chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay để so sánh với trước khi can thiệp Sau đó BN được theo dõi dọc để đánh giá về quá trình điều trị bệnh với thông tin về tình trạng cắt cụt và tử vong chu phẫu, tình trạng cắt cụt và tử vong trung hạn, thời gian lành vết thương Các thông tin này được thu thập vào các thời điểm: trong thời gian nằm viện, sau can thiệp 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm theo hướng dẫn củaHiệp hội Phẫu thuật Mạch máu 72

Tầng đùi khoeo Dưới gối Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị THĐMCDMTĐT được điều trị tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM.

Hình 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Toàn bộ các BN có các biểu hiện lâm sàng của BĐMCDMT có thiếu máu mạn tính đe dọa chi được phân loại Rutherford 4,5,6 vào điều trị tại khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy.

- Phân loại về tổn thương giải phẫu trên phim dựng hình CT mạch máu chi dưới có tắc hoặc hẹp từ 2 tầng trở lên trong 3 tầng chủ chậu, đùi khoeo và dưới gối theo phân loại TASC II 13

- Bệnh nhân được tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch, có hoặc không sử dụng mổ mở hỗ trợ 72

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

-Các trường hợp BĐMCDMT do viêm mạch: bệnh Buerger.

- Có bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đi kèm.

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương của ĐM chủ (phình, bóc tách).

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương khác của ĐM cùng bên (phình tắc ĐM chi dưới, thông động tĩnh mạch phối hợp với BĐMCDMT).

- Các trường hợp có tiền sử can thiệp ĐM trên cùng một chi trước đó.

- Các trường hợp không tái khám lần nào và không thể liên lạc được sau khi ra viện.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 12/2019.

Cỡ mẫu

Mục tiêu chính của nghiên cứu chúng tôi là đánh giá mức độ thay đổi trên lâm sàng theo Rutherford và sự thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp nội mạch Do đó chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho so sánh trung bình bắt cặp trước và sau can thiệp như sau:

𝑝𝑎𝑖𝑟 (𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 /𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 ) 2 2 Trong đó: 𝑛 𝑝𝑎𝑖𝑟 là cỡ mẫu nghiên cứu bắt cặp

Z1-α/2: tương ứng với sai lầm loại 1 α = 0.05 Tra bảng có Z1-α/2 1,96

𝑍 1−𝛽 : tương ứng với sai lầm loại 2 β = 0.1 Tra bảng có 𝑍 1−𝛽 �

𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Trung bình khác biệt trước và sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi: với tiêu chí đánh giá thay đổi trên lâm sàng theo thang điểm Rutherford 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 1.071, với tiêu chí đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân

𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Độ lệch chuẩn khác biệt trước và sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi: với tiêu chí đánh giá thay đổi trên lâm sàng theo thang điểm Rutherford

𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 1.171, với tiêu chí đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân

– cánh tay 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 0.21993 Thay vào công thức ta có:

Cỡ mẫu để đánh giá mức độ thay đổi trên lâm sàng theo Rutherford:

Cỡ mẫu để đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay:

2 = 19Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 28 BN để đảm bảo đáp ứng được cả 2 mục tiêu đề ra.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Các biến về lâm sàng - cận lâm sàng trước tái thông mạch

- Tuổi: Được tính bằng cách lấy năm nhập viện trừ đi năm sinh của BN, sau đó chia theo 4 nhóm dựa theo cách phân chia nhóm tuổi của Rutherford 1 : < 40 tuổi; từ 40 - 59 tuổi, 60 – 79, ≥ 80 tuổi.

- Địa chỉ: Ghi nhận địa chỉ ở thành phố Hồ Chí Minh hay các tỉnh khác.

- Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá hay thuốc lào, THA, rối loạn chuyển hoá lipid máu,

TBMMN, ĐTĐ, suy thận mạn, suy tim, bệnh lý mạch vành, tiền sử đã can thiệp mạch vị trí khác.

- Các thông tin về tổng trạng của BN được thu thập khi BN nhập viện: thể trạng, nhiệt độ, mạch, tần số thở, huyết áp tâm thu và tâm trương, cân nặng, chiều cao.

- Tính và đánh giá mức độ thừa cân, béo phì dựa vào chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998, áp dụng cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương 113

Công thức tính BMI: Cân nặng(kg)/Chiều cao(m) 2

Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Chỉ số BMI Đánh giá

BMI từ 25,0 - 29,9 Béo phì độ 1

- Ngày nhập viện, ngày xuất viện, ngày tái thông mạch.

- Thời gian bệnh nhân nhập viện tính từ khi khởi phát triệu chứng (tính theo tháng).

- Xác định mức độ thiếu máu chi dưới: BN được phân loại lâm sàng theo 7 mức độ từ 0 tới 6 của Rutherford cho 100% BN nghiên cứu như đã trình bày tại bảng

1.2 Ghi chú thời gian (tính bằng tháng) từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu tới khi BN tới khám tại bệnh viện Chợ Rẫy.

- Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay

- Hình ảnh siêu âm của BN.

- Phân loại tổn thương mạch theo TASC II: được nhóm nghiên cứu trực tiếp phân loại về mặt hình ảnh dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp dựng hình mạch máu chi dưới và theo bản cập nhật năm 2015 của TASC II 46 như sau:

Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM chủ - chậu

- 1 tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, 1 bên hoặc 2 bên.

- 1 tổn thương hẹp duy nhất dưới 3cm ở ĐM chậu chung hoặc ĐM chậu ngoài.

- Tắc 1 bên ĐM chậu chung.

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều dài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung.

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung.

- Tắc cả 2 bên ĐM chậu chung hoặc hẹp từ 3-10 cm 2 bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung.

- Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên mà tổn thương vượt quá ĐM đùi chung hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên mà tổn thương ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung hoặc tổn thương can xi hóa nặng tắc một bên ĐM chậu ngoài.

- Tắc ĐM chủ chậu dưới thận hoặc tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống 2 ĐM chậu.

- Tổn thương lan tỏa ở 1 bên của ĐM chậu chung, chậu ngoài và ĐM đùi chung.

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả 2 bên.

- Hẹp ĐM chậu có kèm theo phình ĐM chủ bụng không thể can thiệp nội mạch.

Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM đùi - khoeo

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc mỗi chỗ dưới 5 cm.

- 1 chỗ hẹp hoặc tắc < 15 cm nhưng tổn thương không vượt quá đoạn xa của ĐM khoeo.

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM đùi-khoeo nhưng không liên tục tới các ĐM chày.

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều dài dưới 5cm.

- Hẹp ĐM khoeo một bên.

II C - Nhiều tổn thương hẹp, tắc với tổng chiều dài trên 15 cm.

- Tái hẹp cần phải điều trị sau khi đã can thiệp nội mạch.

- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM đùi chung hoặc ĐM đùi nông kéo dài tới ĐM khoeo với chiềudài trên 20 cm.

- Tắc hoàn toàn ĐM khoeo và đoạn gần của ngã ba ĐM chày trước, chày sau và mác.

Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM dưới gối

Tổn thương Mô tả tổn thương

TASC II A 1 chỗ hẹp ≤ 5 cm chiều dài ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn.

Nhiều chỗ hẹp, mỗi chỗ ≤ 5 cm chiều dài, hoặc 1 chỗ hẹp ≤

10 cm hoặc 1 chỗ tắc ≤ 3cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn.

Hẹp nhiều đoạn hoặc tắc 1 đoạn với tổng chiều dài các tổn thương trên 10cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn.

Tắc nhiều đoạn với tổng chiều dài các tổn thương trên 10cm hoặc vôi hóa nặng hoặc không có bàng hệ ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác tắc hoặc vôi hóa nặng.

- Các xét nghiệm sinh hoá, đông máu đều được thực hiện với 100% đối tượng nghiên cứu tại Khoa xét nghiệm huyết học-sinh hoá bệnh viện Chợ Rẫy:

- Số lượng hồng cầu: đơn vị T/L

- Hemoglobin: g/L (gam/lít) và Hematocrit: %

- Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil) và bạch cầu Lympho: đơn vị G/L

- Tính tỷ số Bạch cầu đa nhân trung tính/Bạch cầu lympho (NLR: Neutrophil toLympho) dựa theo nghiên cứu của Jonathan Bath về tỷ số Bạch cầu đa nhân trung tính/Bạch cầu lympho 92 : lấy số lượng bạch cầu đa nhân trung tính chia cho số lượng bạch cầu lympho, sau đó chia ra làm 2 nhóm: cao (≥3.65) và thấp

- Số lượng tiểu cầu (PLT): đơn vị G/L

- Định lượng Fibrinogen (FIB): đơn vị tính g/L

+ Xét nghiệm sinh hoá máu:

Gồm: Urờ (àmol/l), Creatinin (àmol/l), Protid (g/l), Đường (mmol/ l), Bilirubin (àmol/l), SGOT (mmol/l), SGPT (mmol/ l), Natri (mmol/ l), Kali (mmol/ l), Clo (mmol/ l), CRP (C-Reactive protein) (mg/l)

+ Các bệnh lý phối hợp được chẩn đoán căn cứ theo các tiêu chuẩn như sau:

- Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán RLLPM theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 114 , khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Đái tháo đường: Khi lượng đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dL) hoặc HbA1C

≥ 6.5% (48 mmol/mol), hoặc BN đang sử dụng thuốc hạ đường huyết 115

- Suy thận mạn: Khi BN có eGFR < 60 ml/min/1.73 m² trong thời gian > 3 tháng

116 hoặc đã được chẩn đoán suy thận mạn trước đó.

- THA: khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc khi

BN đang sử dụng thuốc hạ áp 114

- Loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trước tái thông mạch Được phân loại thành: Sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép, sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn và không sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu 72 Nếu BN sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn được ghi rõ sử dụng Aspirin hay Clopidogrel.

- Đánh giá tình trạng BN trước tái thông mạch dựa theo phân độ của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 117

- ASA 2: BN có bệnh toàn thân nhẹ.

- ASA 3: BN có một bệnh toàn thân nặng nhưng không đe dọa sự sống

- ASA 4: BN có bệnh toàn thân nặng thường xuyên đe dọa sự sống.

- ASA 5: BN sẽ tử vong nếu không được phẫu thuật

- ASA 6: BN chết não có thể hiến tạng.

2.5.2 Các biến nghiên cứu trong quá trình tái thông mạch

- Ghi nhận các phương pháp vô cảm (mê nội khí quản; tê tuỷ sống; tê tại chỗ; tê đám rối thần kinh hay mê bằng mặt nạ thanh quản).

- Vị trí mạch máu can thiệp.

- Ghi nhận các phương pháp can thiệp nội mạch được sử dụng: tạo hình mạch máu bằng nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch để tái thông mạch.

- Ghi nhận các phẫu thuật hỗ trợ: lấy huyết khối, bóc nội mạc ĐM.

- Ghi nhận BN được tái thông hoàn toàn các ĐM tổn thương trên chi can thiệp (tái thông hoàn toàn) hay chỉ được tái thông một phần các ĐM tổn thương (tái thông không hoàn toàn).

- Các biến chứng được thu thập thông tin và phân loại theo “Hướng dẫn về các tiêu chuẩn báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu đối với can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính” 72 như sau:

+ Biến chứng vị trí đường vào mạch máu: bao gồm tụ máu, nhiễm trùng chỗ tiếp cận mạch máu, giả phình, thông động tĩnh mạch, huyết khối, bóc tách, tổn thương thần kinh đi kèm.

+ Biến chứng của cuộc can thiệp: bao gồm bóc tách, giả phình, huyết khối, tắc mạch động mạch lớn, tắc vi mạch, thông động – tĩnh mạch, vỡ mạch, biến chứng thần kinh do trôi huyết khối, huyết khối tĩnh mạch sâu trong can thiệp, tắc mạch phổi trong can thiệp, rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang, biến chứng do tia phóng xạ, suy thận do quá liều thuốc cản quang và dụng cụ can thiệp bị hư hỏng. + Biến chứng hệ thống (xảy ra sau can thiệp) bao gồm: biến chứng tim mạch, biến chứng hô hấp, biến chứng thận, biến chứng thần kinh, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang và biến chứng do tia phóng xạ.

- Định nghĩa các loại biến chứng 72 :

+ Tụ máu được định nghĩa là sự xuất hiện máu tụ xung quanh vị trí tiếp cận mạch hay ở đầu xa được ghi nhận qua thăm khám của bác sĩ hoặc phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh. + Giả phình được định nghĩa là khối giả phình của vị trí tiếp cận mạch hoặc đoạn xa được xác định bởi siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hay chụp mạch.

+ Thông động tĩnh mạch được định nghĩa là sự thông thương giữa một ĐM và TM ở vị trí tiếp cận mạch hay đầu xa được xác định bởi siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hay chụp mạch.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Thu thập số liệu được thực hiện theo các biểu mẫu thống nhất Số liệu được nhập liệu trực tiếp bằng phần mềm Epi Info 7.2 sau đó số liệu thô được xuất ra dưới dạng excel để nhập vào SPSS tính toán.

Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo các biểu mẫu thiết kế sẵn dựa trên “Hướng dẫn về các tiêu chuẩn báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu đối với can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính” tại các thời điểm: khi vào viện; trong và sau can thiệp, trước khi bệnh nhân ra viện, khám kiểm tra định kỳ 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng 72 Công cụ thu thập số liệu bao gồm:

-Hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất khi bệnh nhân vào viện.

-Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án.

-Phiếu thu thập thông tin trong các lần khám kiểm tra sau tái thông mạch thông qua khám trực tiếp người bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy hoặc bằng phiếu trả lời qua thư.

-Kết quả khám lâm sàng, SA Doppler và phim chụp mạch kiểm tra (nếu có)

-Phim ảnh trong quá trình phẫu thuật và kiểm tra sau tái thông mạch.

- Các biến số được mã hóa trước khi đưa vào xử lý số liệu theo bảng mã hóa số liệu được soạn thảo trước.

Sử dụng CTNM Đưa vào nhóm nghiên cứu, thu thập thông tin tiền phẫu

Hoàn tất số liệu, tính toán

Xuất viện, tái khám vào thời điểm 1, 6, 12 và

Không sử dụng CTNM Tổn thương đa tầng

BN BĐMCDMT, lâm sàng Rutherford 4,5,6

Quy trình nghiên cứu

Hình 2.2 Lưu đồ nghiên cứu 2.7.1 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trước tái thông mạch

Thu thập thông tin hậu phẫu

- Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật: Quy trình chẩn đoán đầy đủ bao gồm thăm khám lâm sàng hệ thống, đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay, xét nghiệm máu và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như siêu âm mạch máu, chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu.

- Đo huyết áp cổ chân và tính chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay trước tái thông mạch được thực hiện cho tất cả các đối tượng nghiên cứu dựa theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch học châu Âu ECS (European Society of Cardiology) 39 Huyết áp tâm thu được chúng tôi đo ở hai tay và ở động mạch chày sau hoặc động mạch mu chân ở tư thế nằm sau khi nghi ngơi tối thiểu 5 phút Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được đo trên cả 2 chân của BN, sau đó so sánh 2 chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay của ĐM chày trước và ĐM chày sau, chỉ số nào lớn hơn thì lấy chỉ số đó Mỗi chân ghi nhận 1 chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay Chúng tôi sử dụng máy Doppler liên tục bỏ túi với đầu dò 8 MHz để phát hiện dòng chảy ở các động mạch Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay khi nghỉ được xác định cho mỗi chân bằng tỷ số giữa HA tâm thu cổ chân với HA tâm thu cánh tay.

- Siêu âm Doppler: Thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy bằng máy Siêu âm Doppler màu với các đầu dò cong lồi tần số từ 2,5 MHz tới 7MHz; đầu dò phẳng tần số từ 7MHz tới 10MHz Thăm dò này được phẫu thuật viên chỉ định cho các BN cần thiết Quy trình siêu âm bao gồm thăm dò một cách hệ thống ĐM chủ-chậu và hệ động mạch chi dưới cả hai bên cho tới tận vùng cổ - bàn chân Kiểm tra Doppler các động mạch vị trí khác (động mạch cảnh, dưới đòn) khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ.

Các hình ảnh trực tiếp của tổn thương: thành mạch nham nhở không đều, trên và tại chỗ hẹp thấy tốc độ dòng chảy tăng vọt, Doppler màu thấy có khảm màu và dòng chảy rối tại chỗ hẹp, dưới chỗ hẹp tốc độ dòng chảy giảm hoặc không thấy dòng chảy,hình ảnh mảng xơ vữa với các thông số: kích thước, độ dày, mức độ gây hẹp lòng mạch, ảnh hưởng của chúng tới huyết động và nêu tính chất mảng xơ vữa (có loét mảng, chảy máu dưới mảng hay lóc thành mạch…là các thương tổn nguy cơ cao) Các hình ảnh gián tiếp của thương tổn hẹp tắc mạch: tình trạng tuần hoàn bàng hệ phát triển tại chỗ hẹp, sức cản mạch ngoại vi dưới chỗ hẹp giảm 120

- Chụp cắt lớp vi tính dựng hình hệ thống mạch máu thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy, được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Trên phim đánh giá tình trạng lòng mạch (mức độ hẹp tính theo tỷ lệ %); độ dày của mảng xơ vữa hay huyết khối bám thành; đặc biệt mô tả tình trạng thành mạch và liên quan với các tạng xung quanh (vôi hoá, viêm dính, bất thường giải phẫu ĐM-TM).

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về bệnh tật, nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra trước, trong và sau quá trình tái thông mạch, chi phí của quá trình điều trị.

- Hoàn thành hồ sơ bệnh án, các thủ tục pháp lý.

- Thực hiện vệ sinh răng miệng, tắm rửa sạch sẽ để giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Với bệnh nhân thiếu máu chi giai đoạn 5, 6: phần chi hoại tử được bọc kín bằng băng gạc trước khi đưa xuống phòng phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn.

2.7.1.2 Trang thiết bị và dụng cụ

Chúng tôi thực hiện tại tái thông mạch tại phòng mổ vô trùng được trang bị máy C-armZiehm Vision R của hãng Siemen với có đầy đủ các chức năng như chụp mạch số hoá xoá nền, chế độ lập bản đồ mạch và bàn mổ thủy lực đa năng có phần đệm không cản quang Đối với những trường hợp cần sử dụng phẫu thuật hỗ trợ để giải quyết các trường hợp phức tạp chúng tôi sử dụng dụng cụ phẫu thuật được trang bị đầy đủ cùng với dao đốt điện của hãng Covidien.

Hình 2.3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen

Hình 2.4 Dao điện của Covidien

Vật tư của can thiệp bao gồm:

+ Dây dẫn (guidewires) các loại với chiều dài và độ cứng khác nhau của các hãng

Terumo, Boston, Biotronik và Asahi Intec Medical.

+ Ống thông với các kích thước khác nhau và đầu dẫn đường khác nhau.

+ Nòng dẫn đường vào lòng mạch kích cỡ từ 4Fr đến 7Fr loại ngắn của hãng Terumo, loại dài của hãng Biotronik và Cook.

+ Bóng nong động mạch các cỡ từ 3mm đến 7mm cho mạch máu ngoại vi.

+ Giá đỡ mạch máu các kích cỡ từ 3mm đến 8mm

Các vật tư được sử dụng của các hãng vật tư có uy tín và thương hiệu trên thế giới như Medtronic; Biotronik, Cook; Boston Scientific.

Thuốc cản quang trong can thiệp nội mạch là Ultravist 300 loại 50ml/100ml; và

2.7.2 Quy trình tái thông mạch

Lựa chọn phương pháp gây mê hay gây tê vùng tùy thuộc vào: vị trí tổn thương, phương pháp tái thông mạch, thời gian can thiệp dự kiến và thể trạng của bệnh nhân Biện pháp vô cảm được ghi nhận và thống kê bao gồm gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch, gây mê bằng mặt nạ thanh quản.

Tư thế của bệnh nhân: Tất cả các trường hợp bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, đặt đường truyền tĩnh mạch (trung ương nếu cần thiết), được theo dõi huyết áp, bão hòa oxy đầu ngón và điện tim.

2.7.2.2 Tiến hành tái thông mạch:

Phẫu thuật viên/ thủ thuật viên can thiệp là bác sĩ ngoại khoa được đào tạo và có chứng chỉ phẫu thuật và can thiệp nội mạch phù hợp với công việc được tiến hành Tái thông mạch dựa trên nguyên tắc: với các thương tổn mạch nhiều tầng thì cố gắng xử lý tầng tổn thương phía trên trước rồi mới xử lý tổn thương của tầng dưới Nếu tầng ĐM phía dưới không tái thông được, thời gian can thiệp kéo dài trong khi hệ thống tuần hoàn bàng hệ tốt thì có thể ngưng phẫu thuật và tiếp tục theo dõi tiến triển lâm sàng của BN Can thiệp nội mạch được đánh giá là thành công khi tái thông được toàn bộ các tổn thương, hoặc khi chỉ tái thông được một phần các tổn thương nhưng tuần hoàn bàng hệ từ vị trí ngay sau can thiệp tốt.

Các bước can thiệp nội mạch:

 Bộ mở đường vào lòng mạch.

 Bộ đóng đường vào lòng mạch sau khi kết thúc thủ thuật: sử dụng khi chọc động mạch đùi chung xuôi dòng, bệnh nhân có thành bụng dày mỡ.

 Hệ thống ống dẫn, dây dẫn tiêu chuẩn 4Fr, 5Fr, 6Fr, 7Fr, ống thông hỗ trợ Tuỳ theo kỹ thuật và chiến lược can thiệp mà sẽ chọn ống dẫn nội mạch có đường kính và chiều dài khác nhau Nếu chỉ can thiệp ĐM vùng dưới gối với đường chọc động mạch đùi cùng bên thì thường dùng ống dẫn nội mạch 4F dài 45- 55cm Các trường hợp chọc ĐM đùi từ bên đối diện chú ý cần sử dụng ống dẫn nội mạch dài và đầu ống thông phải đặt ở ĐM đùi hoặc khoeo cùng bên khi thực hiện can thiệp ĐM dưới gối, đường kính ống thông thường có kích thước 5Fr, 6Fr để có thể bơm thuốc cản quang kiểm tra mà không cần phải rút ống thông và dây dẫn ra khỏi ống dẫn nội mạch Những trường hợp có mở ĐM để bóc nội mạc có thể sử dụng ống thông 7Fr để thuận lợi hơn cho quá trình can thiệp.

 Hệ thống ống thông, dây dẫn nhỏ: đối với can thiệp động mạch vùng dưới gối cần có sẵn các hệ thống dây dẫn nhỏ 0.018 inch và 0.014 inch Bao gồm dây dẫn, ống thông, bóng, bơm áp lực Đường kính của bóng nong tạo hình lòng mạch cần chuẩn bị đủ các kích cỡ từ 1.5-7mm.

- BN được sử dụng heparin trực tiếp đường tĩnh mạch với liều 50 - 100 đơn vị/kg cân nặng ngay sau khi đặt ống dẫn (sheath) thành công Nếu thủ thuật kéo dài trên 3h thì mỗi giờ sau đó cho thêm 25 đơn vị/kg/h.

- Xác định đường tiếp cận: Đối với các trường hợp tổn thương cả tầng ĐM chậu và tầng ĐM đùi, ĐM đùi chung bình thường hoặc chỉ hẹp nhẹ, đường tiếp cận thường sử dụng là đường ĐM đùi đối bên hoặc đường ĐM cánh tay để có thể can thiệp toàn bộ các tổn thương bằng 1 đường vào Những trường hợp tổn thương tầng ĐM chậu và đùi có tắc hoàn toàn hoặc hẹp nặng ĐM đùi chung sẽ tiến hành mở ĐM đùi chung để bóc nội mạc và sau đó sử dụng chỗ mở ĐM để làm đường vào và tiến hành can thiệp đối với cả tầng ĐM trên chỗ mở mạch và tầng ĐM dưới chỗ mở mạch Đối với các trường hợp chỉ can thiệp ĐM đùi và ĐM dưới gối, ĐM chậu và ĐM đùi chung còn tốt, đoạn đầu ĐM đùi nông chưa bị lấp hoàn toàn có thể sử dụng đường vào là ĐM đùi nông cùng bên.

- Ngoài ra, có thể sử dụng đường vào từ ĐM khoeo, ĐM chày trước, chày sau trong các trường hợp sử dụng kỹ thuật đi ngược dòng.

 Sử dụng siêu âm hướng dẫn sẽ cho phép người làm thủ thuật định vị chính xác vị trí muốn chọc vào ĐM đùi nông hay ĐM đùi chung và tránh được việc chọc trực tiếp vào ĐM đùi sâu Chọc ĐM đùi chung khó thực hiện hơn, sau khi chọc cần phải tránh đưa dây dẫn và ống thông vào ĐM đùi sâu nhưng lại dễ thực hiện cầm máu sau can thiệp bằng băng ép thường quy hoặc dụng cụ đóng lòng mạch Chọc động mạch đùi nông xuôi dòng có ưu điểm là dễ dàng đi trực tiếp xuống vùng tổn thương và không cần quan tâm đến ĐM đùi sâu nhưng có nhược điểm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, tụ máu vùng bẹn - đùi sau khi can thiệp.

Phương pháp phân tích dữ liệu

Dữ liệu được phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 26.0 Trong quá trình xử lý số liệu chúng tôi có sử dụng các phương pháp thống kê như sau:

+ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu và kết quả tái thông mạch: Những biến định tính được mô tả bằng tỷ lệ phần trăm Những biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình ± phương sai (SD), các biến định lượng độc lập được so sánh bằng t – test độc lập.

Sự thay đổi về chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay và cải thiện về lâm sàng theo thang điểm Rutherford trước và sau can thiệp được so sánh bằng t-test bắt cặp và test dấu hạng Wilcoxon Các biến kết cuộc theo thời gian như cắt cụt chi, thời gian lành vết thương và tử vong được tính toán dựa theo phương pháp Kaplan – Meier và so sánh giữa các dưới nhóm bằng test log-rank.

+ Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: Test χ² được dùng để khảo sát sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ định tính lên tỷ lệ tử vong và cắt cụt chu phẫu trong bảng 2x2 Test chính xác Fisher được sử dụng cho những trường hợp bảng 2x2 có một trong những ô của bảng phát sinh có tần suất kỳ vọng