Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả tái thông mạch trong điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

Đại cương bệ nh t ắ c h ẹp độ ng m ạch chi dướ i m ạn tính đa tầ ng

Bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chủ yếu do xơ vữa động mạch, dẫn đến tình trạng thiếu máu chi dưới với các triệu chứng như đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi Tình trạng tắc hoặc hẹp có thể xảy ra trên một hoặc nhiều tầng giải phẫu, và khi tắc nghẽn xuất hiện trên hai hoặc ba tầng động mạch, được gọi là THĐMCDMTĐT Bệnh thường gặp ở người cao tuổi và nếu không được điều trị kịp thời, có thể tiến triển đến giai đoạn cuối là thiếu máu mạn tính đe dọa chi, với biểu hiện đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi Giai đoạn này có nguy cơ cao dẫn đến cắt cụt chi và các biến cố tim mạch nghiêm trọng, có thể gây tử vong nếu không được điều trị đúng cách.

Các y ế u t ố nguy cơ

BĐMCDMT, biểu hiện của xơ vữa động mạch hệ thống ở chi dưới, chia sẻ nhiều yếu tố nguy cơ với các bệnh lý xơ vữa động mạch khác như bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu não Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này đối với từng loại bệnh lý lại khác nhau.

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh đái tháo đường type 2, với tỷ lệ mắc bệnh hiếm khi xảy ra ở những người dưới 40 tuổi Tuy nhiên, nguy cơ tăng cao đáng kể ở độ tuổi từ 60 đến 80, và có đến 25% người trên 80 tuổi mắc bệnh này.

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập và mạnh mẽ đối với bệnh đái tháo đường mật Một phân tích gộp năm 2018 cho thấy 50% bệnh nhân mắc bệnh này có liên quan đến hút thuốc Các nghiên cứu dịch tễ lớn chỉ ra rằng hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường mật từ 2 đến 4 lần Ngoài ra, bệnh nhân hút thuốc lá thụ động cũng có nguy cơ cao mắc bệnh, tuy nhiên, dữ liệu nghiên cứu về giả thuyết này vẫn còn hạn chế.

Đái tháo đường (ĐTĐ) có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh động mạch vành (BĐMCDMT), tương tự như tác động của thuốc lá Người mắc ĐTĐ có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao gấp 2-4 lần so với người không mắc, đồng thời tỷ lệ sống giảm và nguy cơ mất chi tăng lên đến 5 lần Mối liên hệ này thay đổi theo độ tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, với những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh lâu dài có nguy cơ cao hơn.

Trong 10 năm qua, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) cao nhất thường gặp ở những người có sự kết hợp giữa đái tháo đường và hút thuốc lá Sự kết hợp này không chỉ làm tăng mạnh nguy cơ mắc bệnh trong giai đoạn tiến triển mà còn dẫn đến nguy cơ cắt cụt chi và tử vong cao hơn.

Rối loạn lipid máu, đặc biệt là sự gia tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao, đã được nhiều nghiên cứu chỉ ra có mối liên hệ với bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) Tỷ số cholesterol toàn phần so với lipoprotein tỷ trọng cao là yếu tố tiên lượng bệnh mạnh mẽ, được xác nhận qua hai nghiên cứu lớn tại Mỹ Mặc dù có sự liên quan giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, nhưng hiện tại không có giá trị điều trị cụ thể cho lipoprotein tỷ trọng thấp trong bối cảnh BĐMCDMT.

Béo phì có mối liên quan chặt chẽ với bệnh động mạch vành và bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT), tuy nhiên, dữ liệu hiện tại vẫn chưa đầy đủ Nghiên cứu cho thấy béo phì phần thân có mối liên hệ trực tiếp với đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa, dẫn đến việc nó có ảnh hưởng lớn hơn đối với BĐMCDMT so với béo phì nói chung.

Viêm hệ thống có mối liên quan chặt chẽ với xơ vữa động mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành cấp tính Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen là hai yếu tố sinh học quan trọng, liên quan đến mức độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành cấp tính Những bệnh nhân thiếu máu mạn tính có nguy cơ cao nhất từ các yếu tố này Ngoài ra, cytokine như interleukin-6 cũng tăng cao trong bệnh động mạch vành cấp tính, tuy nhiên, giá trị lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống vẫn chưa được xác định rõ ràng.

THA thường xuất hiện ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT, nhưng mối liên hệ giữa hai bệnh này không mạnh mẽ như với ĐTĐ và hút thuốc lá Điều này chủ yếu do tuổi tác là yếu tố nguy cơ chung cho cả BĐMCDMT và THA, dẫn đến mối liên quan độc lập giữa hai bệnh lý này trong các phân tích đa biến khá yếu.

Suy thận mạn, đặc biệt là ở giai đoạn cuối, làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, cắt cụt chi, đặc biệt khi có tiểu đường đi kèm Bệnh nhân thường gặp tình trạng vôi hóa mạch máu nghiêm trọng và tắc hẹp các mạch máu nhỏ ở đầu chi.

Tăng homocystein máu đã được nghiên cứu và cho thấy có mối liên quan thống kê với bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT), nhưng mối liên hệ này không thực sự chặt chẽ Hơn nữa, nồng độ homocystein cao trong máu không rõ ràng ảnh hưởng đến sự tiến triển của BĐMCDMT, và các phương pháp điều trị nhằm giảm homocystein máu không mang lại hiệu quả rõ rệt đối với bệnh này.

Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới

“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021” 32

Theo Rutherford, hệ thống động mạch chi dưới được phân chia thành ba tầng riêng biệt: tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối Các động mạch chính bao gồm động mạch chậu ngoài, chậu chung và chậu trong, cùng với các nhánh như động mạch mũ chậu sâu, thượng vị dưới, và mũ chậu nông Tầng đùi-khoeo có động mạch đùi chung, đùi sâu, lỗ bịt, và các nhánh như mũ đùi ngoài, mũ đùi trong, và động mạch xuyên Tầng dưới gối bao gồm động mạch gối xuống, khoeo, và các nhánh như gối trên trong, gối trên ngoài, khoeo ngang gối, và động mạch chày trước, chày sau, cùng với động mạch mác.

Nhánh xuyên của động mạch mông trên và động mạch mông dưới cung cấp máu cho vùng mông, trong khi động mạch chày trước và động mạch khoeo đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho chân Động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong hỗ trợ lưu thông máu trong khu vực gối, và động mạch quặt ngược chày trước cũng góp phần vào việc nuôi dưỡng mô mềm ở khu vực này.

Nhánh xuyên ĐM mác ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong ĐM mu chân

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân

Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới trong

Nhìn trước và nhìn sau, các tầng cơ thể có ý nghĩa quan trọng về lâm sàng và nguy cơ Bệnh nhân hút thuốc lá có tần suất mắc bệnh lý ở tầng chủ-chậu và đùi-khoeo cao hơn, trong khi bệnh nhân tiểu đường thường gặp tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối Mối liên hệ giữa tổn thương giải phẫu và triệu chứng lâm sàng cho thấy bệnh nhân đau cách hồi thường chỉ có tổn thương ở một tầng, trong khi bệnh nhân thiếu máu mạn tính thường có tổn thương đa tầng, phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.

Tầng chủ-chậu bắt đầu từ động mạch chủ bụng, nối tiếp đoạn động mạch chủ ngực sau khi đi qua cơ hoành ở mức đốt sống D12 ĐM chủ bụng chạy dọc bờ trái cột sống và chia thành hai nhánh tận là ĐM chậu gốc ở hai bên (tương ứng với đốt sống L4) Do đặc điểm giải phẫu và huyết động, đoạn này dễ bị tổn thương xơ vữa, dẫn đến hẹp hoặc phồng mạch Nhánh bên của ĐM chủ bụng bao gồm các ĐMtạng như ĐM thân tạng, ĐMmạc treo tràng trên, ĐM thận và ĐM mạc treo tràng dưới, với các vòng nối giúp tái lập tuần hoàn khi có tắc nghẽn Các ĐM thắt lưng, thường có 4-6 đôi, xuất phát từ ĐM chủ và nối với các nhánh của ĐM ngực, ĐM liên sườn, hay ĐM chậu ngoài, tạo thành vòng nối quan trọng khi ĐM chậu gốc bị tắc ĐM cùng là nhánh tận của ĐM chủ Hai ĐM chậu gốc dài 4-6 cm tách ra từ ĐM chủ bụng, chạy sát xương cùng và chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM hạ vị ĐM chậu ngoài đổi tên thành ĐM đùi chung ở mức cung đùi, trong khi ĐMhạ vị chia thành nhiều nhánh cung cấp máu cho các tạng trong tiểu khung.

Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo

- ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới

ĐM đùi có đường kính 4-5 cm, được chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu Xung quanh ĐM có hệ thống đám rối thần kinh giao cảm và hệ bạch mạch phong phú Các nhánh bên của ĐM đùi chung bao gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới, cung cấp máu cho cơ quan sinh dục ngoài.

ĐM đùi sâu có kích thước từ 6-8 mm, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, dọc theo khối cơ khép, chia thành 3 nhánh xiên ĐM này đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng chi dưới, đặc biệt khi ĐM đùi nông bị tắc, thông qua các nhánh bên như ĐM mũ trước và sau tạo vòng nối quanh khớp háng Ngoài ra, các nhánh ĐM xiên còn kết nối với ĐM ngồi (nhánh ĐM hạ vị) Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi sẽ giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi.

ĐM đùi nông, hay còn gọi là ĐM đùi, có đường kính từ 8-9 mm và chạy trong ống Hunter, bắt chéo cơ may trước khi tận hết ở vòng cơ khép lớn, nơi nó đổi tên thành ĐM khoeo Tại đây, ĐM khoeo cung cấp nhánh nối lớn, đóng vai trò quan trọng trong việc tạo thành vòng nối quanh khớp gối với các nhánh của ĐM khoeo Khu vực nối giữa đùi và khoeo có thể bị ép bởi vòng cơ khép lớn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành tổn thương XVĐM trong đoạn này.

ĐM khoeo có kích thước từ 6 - 7mm, kéo dài từ vòng cơ khép lớn đến cung cơ dép Dựa vào khe khớp, ĐM khoeo được chia thành 3 đoạn: ĐM khoeo cao (trên gối), ĐM khoeo ngang gối và ĐM khoeo thấp (dưới gối) Sự phì đại của các tổ chức phần mềm trong khu vực khoeo có thể dẫn đến hội chứng chèn ép ĐM khoeo, còn được gọi là bẫy ĐM khoeo.

Tầng dưới gối:Bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác.

ĐM khoeo khi đến cung cơ dép sẽ tách thành ĐM chày trước và thân chày mác Thân chày mác chia thành hai nhánh tận là ĐM chày sau và ĐM mác sau khi chạy xuống khoảng 2 cm ĐM khoeo cung cấp bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước, chày sau, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, do các nhánh nối chủ yếu là nhỏ, nên khi ĐM khoeo bị tắc, việc tái lập tuần hoàn trở nên khó khăn, thường dẫn đến hoại tử ở dưới cẳng chân.

Động mạch chày trước là một trong ba nhánh của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo và đi qua bờ trên màng gian cốt đến khu cẳng chân trước Khi tiếp tục đi xuống, động mạch này chui qua các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân Tại cổ chân, ĐM chày trước phân nhánh thành ĐM mắt cá trước ngoài, kết nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác Ngoài ra, còn có vòng nối giữa ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM chày sau, cung cấp máu cho bàn chân Những vòng nối này rất quan trọng trong can thiệp mạch, giúp đưa dụng cụ từ ĐM mác và chày sau sang can thiệp ĐM chày trước.

Động mạch chày sau là nhánh chính của động mạch khoeo, xuất phát từ bờ dưới cơ khoeo Nó phân nhánh thành nhiều nhánh bên, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở vùng cẳng chân sau Khi di chuyển xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, động mạch chày sau chia thành hai nhánh tận: động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.

Động mạch mác, tách từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo Ban đầu, nó nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, sau đó đi sâu giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân, nơi nó chia thành các nhánh tận cho cổ chân và gót ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước, cùng với nhánh nối tiếp với ĐM chày sau, tạo thành các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở vùng cẳng và bàn chân.

Lâm sàng

Hỏi bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Một trong những điểm mấu chốt cần chú ý là khai thác dấu hiệu đau cách hồi.

Đau mỏi chân thường xảy ra ở một hoặc cả hai bên sau khi vận động đi lại một khoảng cách nhất định Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí của mạch tổn thương: nếu tổn thương mạch hạ vị, người bệnh sẽ cảm thấy đau mỏi ở mông; nếu tắc ĐM chậu ngoài, đau sẽ xuất hiện ở đùi; và nếu tổn thương ĐM khoeo hoặc ĐM dưới gối, đau sẽ tập trung ở bắp chân và gan bàn chân.

Đau thường xuất hiện ở một bên chân và gia tăng theo thời gian, nhưng cũng có thể xảy ra ở cả hai chân nếu bị tắc động mạch chủ-chậu hai bên.

1.4.2 Khám da và phần mềm

Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng cường giao cảm, bao gồm vã mồ hôi và cảm giác lạnh, kèm theo giảm tuần hoàn vi mạch ở đầu chi Một dấu hiệu rõ ràng là khi ấn vào ngón chân, màu sắc sẽ chậm trở lại bình thường sau khi thả ra.

Biến đổi màu sắc da như nhợt nhạt, tím tái và hoại tử, kèm theo triệu chứng chi phù, các nốt phỏng ngoài da, teo cơ, cứng khớp cổ chân và khớp gối là những dấu hiệu rõ ràng của tình trạng thiếu máu muộn.

- Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu máu cũng như giúp chẩn đoán nguyên nhân

Các triệu chứng như cảm giác lạnh ở chân, da khô, teo cơ và thiểu dưỡng móng chân mặc dù không đặc hiệu, nhưng thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh Đái tháo đường.

Khám mạch là một động tác thăm khám cơ bản và quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lý động mạch (ĐM) Khi phát hiện mạch yếu hoặc mất, cần tiến hành kiểm tra một cách hệ thống để không chỉ xác định bệnh mà còn phát hiện các thương tổn phối hợp ở những vị trí mạch khác.

1.4.4 Nghe để tìm tiếng thổi động mạch

Tiếng thổi xuất hiện khi có sự thay đổi khẩu kính lòng mạch Thông thường là tiếng thổi tâm thu nghe được trên đường đi của ĐM 1

1.4.5 Đo chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay (ABI: Ankle - Brachial

Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay là một thăm khám quan trọng do các bác sĩ lâm sàng thực hiện, nhằm đánh giá hậu quả của tình trạng thiếu máu bên dưới tổn thương Phương pháp thực hiện bao gồm việc đo huyết áp ở hai tay và cổ chân, sau đó lấy huyết áp động mạch ở cổ chân chia cho huyết áp đo được ở động mạch cánh tay Để đảm bảo độ chính xác, nên sử dụng máy Doppler bỏ túi với đầu dò 8 MHz khi đo huyết áp cổ chân.

Động mạch chày trước và chày sau có sự khác biệt, vì vậy cần lấy chỉ số huyết áp cao nhất từ động mạch này, do nó đảm nhiệm việc tưới máu cho bàn chân Các hướng dẫn điều trị lâm sàng gần đây khuyến cáo sử dụng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay như một phương pháp thăm khám đầu tay cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch chi dưới.

Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Giá trị Ý nghĩa lâm sàng

> 1,3 Thành ĐM cứng không ép được

(0,7 - 0,9] Bệnh ĐM chi dưới còn bù trừ tốt

(0,4 - 0,7] Bệnh ĐMbù trừ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

< 0,4 (Hoặc HA cổ chân dưới 50 mm Hg): bệnh ĐM gây rối loạn huyết động nghiêm trọng

Ch ẩn đoán hình ả nh trong b ệnh độ ng m ạch chi dướ i m ạ n tính

Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cần được thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để xác định bệnh, mức độ lan tỏa và độ nặng của tình trạng Điều này hỗ trợ cho các quyết định trong điều trị lâm sàng và tái thông mạch.

Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh chính trong việc xác định bệnh BĐMCDMT, cung cấp thông tin về giải phẫu, mức độ lan tỏa bệnh và dòng chảy, giúp xác định vị trí tắc và phân biệt giữa ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM cánh tay Khi kết hợp với chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu, siêu âm hỗ trợ phẫu thuật viên đánh giá hệ thống mạch máu ngoại vi và lên kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp Gần đây, siêu âm độ tương phản cao đã giúp phát hiện bất thường huyết động ở vi tuần hoàn cho bệnh nhân BĐMCDMT có chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay bình thường Tuy nhiên, siêu âm gặp khó khăn trong việc đánh giá chính xác mức độ hẹp tổng thể đối với tổn thương tắc hẹp động mạch đa tầng, đặc biệt là ở vùng dưới gối, nơi độ chính xác của siêu âm Doppler rất thấp.

Mặc dù có nhiều kỹ thuật siêu âm (SA) mới, phương pháp Doppler liên tục vẫn giữ vai trò quan trọng nhờ vào ưu điểm chi phí thấp, thiết kế gọn nhẹ và tính tiện lợi cho việc thăm khám nhanh và tại giường Các tín hiệu Doppler có thể được phân tích theo ba cách: dựa vào tín hiệu âm thanh, phân tích qua đồ thị Doppler thường và phân tích phổ tại vị trí tổn thương.

HA cổ chân và chỉ số IS có thể được đánh giá thông qua Doppler liên tục, một phương pháp nhạy cảm với các bài kiểm tra động học Ví dụ, nghiệm pháp gây tăng xung huyết khi gắng sức giúp phát hiện hẹp ĐM chậu tiềm tàng, đặc biệt ở vận động viên thể thao Ngoài ra, các nghiệm pháp tư thế cũng được sử dụng để chẩn đoán hội chứng chèn ép ĐM dưới đòn và ĐM khoeo.

1.5.1.2 Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex) 1

SA kiểu B không chỉ phát hiện bất thường về hình thái học mà còn cải thiện độ chính xác trong ghi tín hiệu Doppler Phương pháp này xác định vị trí, hình dạng và kích thước của tổn thương ở giai đoạn sớm, từ đó giúp phân biệt cấu trúc mạch với các cấu trúc ngoài mạch khác.

Phối hợp Doppler xung với siêu âm kiểu B cho phép khảo sát một cách chọn lọc các cấu trúc mạch Hình ảnh phổ Doppler cung cấp các tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá chi tiết mức độ tổn thương.

Phát hiện các thương tổn kích thước nhỏ, đặc biệt ở các vị trí phân nhánh, là một trong những ưu điểm nổi bật Việc phân biệt giữa tắc và hẹp cũng trở nên dễ dàng hơn, đặc biệt trong trường hợp tắc động mạch đùi, nơi có nhiều tuần hoàn phụ như động mạch đùi sâu, làm thay đổi dòng chảy phía sau.

Nhược điểm của siêu âm (SA) kiểu B là khả năng đánh giá mức độ hẹp không chính xác và có thể bỏ sót những tổn thương có đậm độ siêu âm giảm Bên cạnh đó, siêu âm Doppler xung cũng gặp hạn chế khi không ghi nhận được các tốc độ tăng cao và có giới hạn về chiều sâu thăm dò.

Doppler màu là một loại Doppler xung đặc biệt, trong đó tín hiệu Doppler được mã hóa bằng màu sắc, tạo ra "bản đồ động" hiển thị dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cắt lớp.

Phương pháp Doppler màu có nhiều ưu điểm như phát hiện dễ dàng các cấu trúc mạch ở sâu, mạch nhỏ và mạch bất thường, đồng thời xác định mức độ nặng của tổn thương một cách chính xác, đặc biệt là với các thương tổn bị canxi hóa Nó cũng giúp phân biệt dễ dàng các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau Tuy nhiên, kết quả của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện siêu âm, tương tự như các phương pháp siêu âm khác.

1.5.1.4 Siêu âm nội mạch máu (IVUS)

Siêu âm nội mạch là một phương pháp thăm dò mới cho phép đánh giá trực tiếp tình trạng lòng mạch và thành mạch, bao gồm đo bề dày thành mạch, bề dày mảng xơ vữa, tỷ lệ hẹp lòng mạch và mức độ lan rộng của tổn thương Đặc biệt, kỹ thuật này được sử dụng trong phẫu thuật để phát hiện sớm các biến chứng như hẹp miệng nối, bong nội mạc và huyết khối, đồng thời hỗ trợ ước lượng kích cỡ giá đỡ nội mạch trong can thiệp, giúp giảm tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên, đây là một thăm dò xâm lấn, yêu cầu trang thiết bị phù hợp và có chi phí cao.

Sau gần 40 năm kể từ khi tia X được phát minh bởi Röntgen vào năm 1895, chụp động mạch chủ lần đầu tiên được thực hiện bởi Reynaldo Dos Santos thông qua việc chọc trực tiếp vào động mạch chủ bụng qua đường thắt lưng Kể từ đó, với sự ra đời của chụp động mạch số hóa xóa nền và sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phương pháp này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu.

Xác định sự hiện diện của thương tổn động mạch, bao gồm vị trí, mức độ tổn thương, tình trạng thành mạch và lòng mạch, cùng với tình trạng mạch ở phía trên và dưới khu vực tổn thương, là cần thiết để đưa ra quyết định về hướng xử trí phù hợp, bao gồm khả năng phẫu thuật và tiên lượng điều trị.

Xác định nguyên nhân của bệnh lý XVĐM qua hình ảnh chụp mạch cho thấy thương tổn lan tỏa ở cả mạch lớn, đặc biệt là đoạn cuối của động mạch chủ bụng, cùng với mạch vừa và nhỏ Hình ảnh cho thấy thành mạch nham nhở, có vôi hóa, và lòng mạch không đồng đều với những chỗ rộng, chỗ hẹp.

Dị ứng thuốc cản quang và suy thận nặng là những yếu tố cần xem xét kỹ lưỡng Đặc biệt, trong trường hợp thiếu máu cấp tính hoặc thiếu máu nặng, việc chụp động mạch có thể gây ra sự chậm trễ không mong muốn.

Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.6.1 Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford

Hệ thống phân loại các giai đoạn BĐMCDMT do Fontaine và cộng sự công bố vào năm 1954 vẫn giữ nguyên giá trị đến nay, chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng và thường được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng Trong khi đó, hệ thống phân loại của Rutherford, được đưa ra vào năm 1986 và chỉnh sửa năm 1997, tương đối giống với hệ thống của Fontaine nhưng bổ sung thêm các tiêu chuẩn khách quan về huyết động.

Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford

Triệu chứng Tiêu chuẩn khách quan

I 0 Không Test thảm lăn bình thường

IIa 1 Đau cách hồi nhẹ - Làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân sau tập > 50 mm Hg nhưng thấp hơn ít nhất 20 mmHg so với khi nghỉ IIb 2 Đau cách h ồ i v ừ a

3 Đau cách hồi nặng - Không làm hết Test thảm lăn

- HA cổ chân gắng sức < 50 mm Hg

III 4 Đau khi nghỉ - HA cổ chân khi nghỉ < 30-50 mm Hg

- Áp lực ngón cái < 30 mm Hg

IV 5 M ấ t mô ít HA cổ chân khi nghỉ < 50-70 mm Hg, áp lực ngón cái < 40 mm Hg với BN không ĐTĐ, < 50mm Hg với BN ĐTĐ

Như Rutherford giai đoạn 5 (Fontaine IV)

1.6.2 Phân loại sang thương theo TASC II

Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới có thể được phân loại qua hình ảnh học theo nhiều cách, trong đó phân loại TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II) được khuyến cáo năm 2007 và cập nhật năm 2015 là phổ biến nhất Phân loại năm 2007 chỉ tập trung vào tổn thương ở tầng chủ-chậu và tầng đùi-khoeo, trong khi bản cập nhật năm 2015 đã bổ sung thêm tầng dưới gối Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới công nhận Đồng thuận này chia sang thương thành ba loại: tổn thương tầng ĐM chủ - ĐM chậu, tầng ĐM đùi – ĐM khoeo, và tầng ĐM dưới gối, mỗi loại được phân độ thành TASC II A và TASC II B.

TASC II C, và TASC II D Mỗi phân loại đều có những khuyến cáo sử dụng phương pháp điều trị riêng dựa trên những bằng chứng thu được trên lâm sàng và cận lâm sàng

Theo phân loại TASC II, sang thương TASC II A thường được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch Đối với sang thương TASC II D, phẫu thuật là lựa chọn điều trị chính Trong khi đó, sang thương TASC II B ưu tiên can thiệp nội mạch hơn phẫu thuật, thì sang thương TASC II C lại nghiêng về phẫu thuật hơn là can thiệp nội mạch.

1.6.3 Phân loại bệnh theo hệ thống phân loại WIfI

Bảng phân loại SVS WIfI, được giới thiệu bởi Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu (SVS) vào năm 2014, nhằm nâng cao khả năng phân loại bệnh nhân thiếu máu trầm trọng đe dọa chi (TMTTĐDC) và cải thiện tiên lượng bệnh Phân loại này dựa trên ba yếu tố chính: Vết loét (Wound), tình trạng thiếu máu chi (Ischemia) và tình trạng nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection), với mỗi yếu tố được chia thành bốn độ khác nhau.

- Độ 0: Không có vết loét, không hoại từ

Mô tả lâm sàng: Thiếu máu chi khi nghỉ, không có vết thương

- Độ 1: Vết loét nhỏ, nông ở đầu chi, không lộ xương Không có hoại tử

Mô tả lâm sàng: mất mô ít Chi có thể bảo tồn, chỉ cần cắt ngón hoặc vá da đơn giản

- Độ 2: Vết loét sâu hơn, có lộ xương, gân hoặc khớp, không lan đến gót

Có thể có hoại tử đầu ngón.

Mô tả lâm sàng: Mất mô nhiều, có thể bảo tồn chi nhưng phải cắt cụt nhiều ngón

- Độ 3: Loét sâu, lan rộng sang mu bàn chân và gót, loét vùng gót lộ xương Hoại tử sâu vùng gót có viêm xương gót.

Độ thiếu máu chi (Ischemia) được đánh giá thông qua yếu tố huyết động dựa trên chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay Có bốn mức độ thiếu máu được xác định: mức 0 với chỉ số cổ chân cánh tay ≥0,8, mức 1 với chỉ số từ 0,6-0,79, mức 2 với chỉ số từ 0,4-0,59 và mức 3 với chỉ số ≤0,39.

+ Độ nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection):

- Độ 0: Không có dấu hiệu nhiễm trùng

- Độ 1: Nhiễm trùng tại chỗ, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

- Sưng hoặc chai tại chỗ

- Quầng đỏ từ 0,5-2 cm xung quanh vết loét

Độ 2 của nhiễm trùng vết loét được xác định bởi sự xuất hiện của quầng đỏ lớn hơn 2cm hoặc sự lan rộng tới các cấu trúc dưới da, nhưng không có phản ứng viêm hệ thống như ở độ 3.

- Độ 3: Nhiễm trùng bàn chân có phản ứng viêm hệ thống, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:

Nhiệt độ cơ thể >38 và 20l/p hoặc PaCO2 < 32mm Hg

Bệnh nhân được phân loại theo hệ thống WIfI, chẳng hạn như WIfI 030, để đánh giá nguy cơ cắt cụt chi sau 1 năm và mức độ cải thiện lâm sàng sau khi tái thông mạch Các mức độ nguy cơ và mức độ cải thiện được xác định rõ ràng trong bảng đánh giá.

- Nguy cơ cắt cụt sau 1 năm: VL: Very low: Nguy cơ rất thấp, L: Low: Nguy cơ thấp, M: Moderate: Nguy cơ trung bình, H: High: Nguy cơ cao

- Mức độ cải thiện sau tái thông mạch: VL: Very low: Cải thiện rất ít, L: Low: cải thiện ít, M: Moderate: cải thiện trung bình, H: High: cải thiện nhiều.

Ch ẩn đoán bệnh độ ng m ạch chi dướ i m ạ n tính

1.7.1 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ BĐMCDMT

Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) dựa vào việc khai thác yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh, dấu hiệu cơ năng và khám lâm sàng Đánh giá mức độ thiếu máu theo phân loại Rutherford là cần thiết để xác định phương án điều trị phù hợp Tại các trạm y tế cơ sở, việc hỏi bệnh và khám lâm sàng kết hợp đo chỉ số ABI là đủ để chẩn đoán BĐMCDMT Ở các bệnh viện có trang thiết bị, siêu âm Doppler cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác định BĐMCDMT Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt, chụp cộng hưởng từ và chụp động mạch thường chỉ được chỉ định cho bệnh nhân có kế hoạch phục hồi lưu thông mạch máu.

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân BĐMCDMT

Cần phân biệt cơn đau cách hồi với các nguyên nhân gây đau chi dưới khác:

- Đau cách hồi tĩnh mạch (do huyết khối tĩnh mạch) xuất hiện khi BN đứng bất động lâu, nằm thì đau giảm dần

- Thông ĐM-TM chậu hoặc đùi cũng gây cơn đau cách hồi ĐM do tình trạng

- Đau TK tọa: đau dọc mặt sau mông-đùi, cẳng chân (khám phát hiện các dấu hiệu Laser, Valex), khi ngồi thì đỡ đau.

- Đau do tuỷ thường biểu hiện bằng liệt mềm hai chân, có dấu hiệu kích thích bó tháp sau gắng sức

- Bệnh lý xương khớp (thoái hoá) gây đau ngay khi đi.

Bệnh Buerger thường xuất hiện ở nam giới dưới 40 tuổi, có liên quan đến thói quen nghiện thuốc lá Bệnh nhân thường gặp tình trạng mất mạch ngoại vi ở tay và chân, trong khi mạch ở đùi và cánh tay vẫn còn Trên phim chụp mạch, thành động mạch có vẻ nhẵn nhưng đường kính mạch sẽ nhỏ dần khi xuống dưới.

Viêm nút quanh động mạch Takayasu thường gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi, không có yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu Triệu chứng bao gồm mất mạch quay một bên và chênh lệch huyết áp giữa hai tay trên 10 mmHg Kết quả siêu âm Doppler và chụp mạch cho thấy tổn thương hẹp tại các vị trí phân chia của động mạch, bao gồm động mạch cảnh, động mạch thận và động mạch dưới đòn, có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên.

Loạn sản xơ cơ thành mạch là một tình trạng bẩm sinh thường gặp ở người trẻ, chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch vừa và nhỏ, với sự ưu thế ở chi trên so với chi dưới Thương tổn XQ thường xuất hiện dưới dạng đặc trưng.

"chuỗi hạt cườm" (chỗ hẹp và giãn sau hẹp liên tiếp nhau)

Tắc mạch cấp là tình trạng thiếu máu xảy ra đột ngột ở những người có bệnh lý huyết khối như van tim hoặc ung thư Qua chụp mạch, hình ảnh cho thấy thuốc cản quang dừng lại đột ngột trong lòng mạch Nếu lòng mạch đều đặn, có thể xác định đây là tắc mạch từ xa, nhưng nếu thấy thành mạch nham nhở không đều, có thể là huyết khối trên nền mạch xơ vữa đã có từ trước.

- Giả phình ĐM, thông ĐM-TM: tiền sử chấn thương, nhiễm trùng Chụp mạch thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch hay thoát sang tĩnh mạch

Một số bệnh lý liên quan đến mạch máu như hẹp eo động mạch chủ có thể gây tăng áp lực ở chi trên và mất mạch ở chi dưới Ngoài ra, các bệnh di truyền của tổ chức liên kết như bệnh Ehler-Danlos và bệnh giả u của sợi đàn hồi cũng cần được xem xét Để chẩn đoán chính xác, cần khai thác yếu tố gia đình, thực hiện xét nghiệm gen, siêu âm Doppler và chụp mạch.

Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh BĐMCDMT là một bệnh lý nội - ngoại khoa có tính chất toàn thân, do đó việc điều trị nội khoa kịp thời và toàn diện trước, trong và sau mổ rất quan trọng Trong giai đoạn mạn tính, mục tiêu của điều trị nội khoa là ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương xơ vữa, giảm thiểu biến chứng tim mạch, bảo tồn và cải thiện chức năng chi cũng như tình trạng tuần hoàn ngoại vi Việc phối hợp điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ là cần thiết, với khuyến cáo từ các hướng dẫn hiện nay về thay đổi lối sống, tập luyện đều đặn và duy trì cân nặng tối ưu.

Khuyến khích bệnh nhân ngưng thuốc lá và hỗ trợ những nỗ lực cai thuốc là yếu tố quan trọng trong điều trị và phòng ngừa biến chứng của bệnh đái tháo đường Mặc dù quá trình này tốn nhiều thời gian, nhưng việc khuyến khích bệnh nhân từ bỏ thuốc lá là một trong những biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ cho bệnh nhân, và cần được thực hiện cũng như đánh giá tại mỗi lần tái khám.

Kiểm soát huyết áp là yếu tố quan trọng nhất để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA), bao gồm cả bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) Các khuyến cáo gần đây đề xuất kiểm soát huyết áp ở mức dưới 130/80 mmHg Thuốc hạ huyết áp đầu tay được khuyến nghị cho bệnh nhân BĐMCDMT bao gồm thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II, nhờ vào lợi ích trong việc ngăn ngừa nguy cơ tim mạch và giảm biến cố chi Ngoài ra, thuốc chẹn β có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có tăng huyết áp và nhịp nhanh mà không làm tăng nguy cơ về chi thể.

Các thuốc statin là cần thiết cho tất cả bệnh nhân bị bệnh động mạch vành do tiểu đường để giảm nguy cơ tim mạch Nghiên cứu cho thấy statin không chỉ giảm mức độ nặng của cơn đau cách hồi mà còn cải thiện chức năng chi, giảm nguy cơ cắt cụt lên đến 54-56% Những loại statin thường được sử dụng bao gồm atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin và simvastatin.

Một số thuốc giãn mạch cơ bản trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) bao gồm Cilostazol (Pletaal), Naftidrofuryl Oxalate (Praxilene), Buflomedil (Fonzylane), Pentoxifylline (Torental) và chiết xuất chuẩn Ginkgo biloba Tuy nhiên, hiện tại chỉ có Cilostazol và Naftidrofuryl được công nhận trong việc điều trị triệu chứng đau cách hồi và cải thiện chức năng sống.

Thuốc giãn mạch thường được chỉ định cho bệnh nhân gặp cơn đau cách hồi, giúp tăng cường khoảng cách đi bộ Khi kết hợp với điều trị nội khoa, thuốc giãn mạch có tác dụng làm chậm sự tiến triển của bệnh xơ vữa.

1.8.5.1 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Bệnh nhân bị bệnh mạch vành, bao gồm bệnh động mạch vành mãn tính, cần sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tim mạch Các thuốc thường được chỉ định bao gồm Acid acetylsalicylic và Clopidogrel, trong khi một số thuốc khác như Ticagrelor, Ticlodipin, Iloprost, lipyridamole và flurbiprofen ít được sử dụng hơn Đặc biệt, bệnh nhân bệnh động mạch vành mãn tính sau can thiệp nội mạch cũng cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tái hẹp.

Heparin thường được sử dụng trong điều trị huyết khối cấp tính trên nền xơ vữa động mạch để ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối Đối với bệnh nhân can thiệp nội mạch, việc sử dụng Heparin trong quá trình tái thông mạch đã được chứng minh và khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, đối với bệnh nhân tái thông mạch bằng phẫu thuật mở, việc sử dụng Heparin vẫn còn gây tranh cãi Mặc dù các thao tác phẫu thuật làm tăng nguy cơ huyết khối, nhưng hiệu quả của Heparin toàn thân tại vùng nối mạch chưa được chứng minh rõ ràng Dù vậy, các tác giả vẫn khuyến cáo nên sử dụng Heparin toàn thân với liều 50-150 UI/kg trước khi kẹp mạch máu.

1.8.5.3 Các thuốc chống đông dạng uống:

Thuốc kháng Vitamin K có tác dụng ngăn cản quá trình tổng hợp các yếu tố tiền đông máu như II, VII, IX, X và các protein đông máu phụ thuộc vitamin K như protein S, protein C Việc thay đổi liều điều trị thuốc kháng Vitamin K cần thời gian 7 ngày để đạt được mức ổn định mới Nồng độ điều trị của thuốc kháng Vitamin K đường uống có sự khác biệt giữa các cá nhân và chịu ảnh hưởng từ các yếu tố tương tác thuốc cũng như chế độ ăn uống Do đó, việc theo dõi tỷ lệ INR (International Normalized Ratio) là rất cần thiết Những nhược điểm này khiến thuốc kháng Vitamin K ít được sử dụng trong điều trị bệnh đông máu.

Các thuốc kháng đông dạng uống mới không phải là thuốc kháng Vitamin K, với Dabigatran là thuốc đầu tiên xuất hiện trên thị trường, hoạt động như một thuốc kháng thrombin trực tiếp Sau đó, các thuốc kháng yếu tố Xa như Rivaroxaban, Apixaban và Edaxaban đã ra đời, khắc phục những nhược điểm của thuốc kháng Vitamin K Hiện nay, một số tác giả khuyến cáo rằng bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cấp trong giai đoạn tái thông mạch nên sử dụng Aspirin kết hợp với Rivaroxaban liều 2.5 mg.

1.8.5.4 Các thuốc tiêu sợi huyết: Plasmin là men quan trọng nhất của hệ thống tiêu fibrin Men này có tác dụng gây tiêu cục huyết khối fibrin và cả fibrinogen lưu hành trong máu lẫn các yếu tố V và VIII Plasminogen được chuyển thành plasmin dưới tác dụng của các chất hoạt hoá như Streptokinase, Urokinase là các chất tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên, có tác dụng tiêu fibrin của huyết khối nhưng cũng gây tiêu fibrinogen trong huyết thanh Các thuốc này tác động lên cả plasminogen gắn với fibrin lẫn plasminogen huyết tương Các thuốc tiêu sợi huyết mới được nghiên cứu ít tác dụng phụ hơn Dùng đường truyền TM toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào chỗ có huyết khối

- Streptokinase: Được sản xuất từ Streptocoque B tan máu nhóm C

Urokinase, trước đây được phân lập từ nước tiểu, hiện nay được sản xuất thông qua công nghệ cấy tế bào thận của bào thai người Thuốc này có tác dụng trực tiếp trong việc chuyển plasminogen thành plasmin.

- Các thuốc thế hệ thứ 2: Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức Pro-urokinase và các tPA như Alteplase.

- Các thuốc thế hệ thứ 3: Reteplase, Tenecteplase, Nateplase và Staphylokinase

Thuốc tiêu sợi huyết thường được chỉ định để điều trị tắc động mạch cấp tính, với khả năng thông lại khoảng 70% trường hợp nếu được sử dụng trong vòng 6 giờ đầu Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề Gần đây, với sự phát triển của các loại thuốc và thiết bị mới, can thiệp nội mạch như hút huyết khối hoặc bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp đã cho thấy kết quả khả quan, giúp điều trị huyết khối cấp tính hiệu quả hơn và giảm tỷ lệ biến chứng nặng.

1.8.6 Điều trị các bệnh phối hợp khác

- Đái tháo đường: Điều trị đường máu ổn định có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn, qua đó gián tiếp tác động lên bệnh mạch chi dưới.

Nhiễm khuẩn là một yếu tố có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả Khi bệnh nhân nhập viện, việc cắt lọc và làm sạch vết thương là cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng toàn thân, đặc biệt là từ các vết loét ở chân.

Điề u tr ị tái thông m ạ ch máu trong b ệnh độ ng m ạch chi dướ i m ạ n tính 26

Tái thông mạch là quá trình nhằm phục hồi dòng máu đến vùng cẳng chân, giúp giảm thời gian lành vết thương, bảo tồn chức năng chi và giảm nguy cơ cắt cụt chi Có nhiều kỹ thuật tái thông mạch khác nhau, tùy thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương của bệnh nhân Theo Rutherford, tái thông mạch được chia thành hai nhóm: kỹ thuật tái tạo mạch và kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch Kỹ thuật tái tạo mạch bao gồm phẫu thuật mở như làm cầu nối bằng mạch nhân tạo hoặc tự thân, cắt đoạn mạch và nối trực tiếp Trong khi đó, kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch bao gồm lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, bơm thuốc tiêu sợi huyết, nong bóng, khoan phá mảng xơ vữa và các kỹ thuật can thiệp nội mạch khác.

1.9.1 Tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch

Charles Dotter, bác sĩ điện quang nổi tiếng ở Mỹ, đã thực hiện thành công 11 ca lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty và sau đó áp dụng phương pháp nong động mạch bằng bóng Sự phát triển nhanh chóng của các dụng cụ can thiệp được thúc đẩy bởi tiến bộ khoa học công nghệ, trong đó Andréas Gruntzig đã sáng chế ống thông hai nòng và bóng có độ bền cao, giúp bẻ gãy mảng xơ vữa trong lòng mạch.

Kể từ năm 1980, can thiệp nội mạch đã có những bước tiến đáng kể, với khả năng xử lý các tổn thương phức tạp và lan tỏa Trước đây, chỉ định can thiệp thường chỉ áp dụng cho các thương tổn ngắn và tình trạng mạch tốt Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật và dụng cụ, can thiệp nội mạch hiện nay trở nên nhẹ nhàng và đơn giản hơn, có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, và cho phép thực hiện nhiều lần Những ưu điểm này đã khiến can thiệp nội mạch ngày càng thay thế các kỹ thuật tái tạo mạch bằng phẫu thuật mở.

Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng:

Tạo hình lòng mạch bằng nong bóng là phương pháp can thiệp nội mạch hiệu quả, giúp làm nứt vỡ mảng xơ vữa và mở rộng lòng mạch mà không để lại dị vật, giảm độ phức tạp cho các lần can thiệp sau Tuy nhiên, tình trạng co hồi của lòng mạch dẫn đến khả năng tái hẹp nhanh chóng, do đó, những bệnh nhân can thiệp mạch máu nhỏ cần được theo dõi sát để thực hiện nong lại khi cần thiết Sự ra đời của các loại bóng phủ thuốc đã cải thiện đáng kể kết quả can thiệp nội mạch cho các mạch máu nhỏ.

Giá đỡ nội mạch là một khung hình trụ làm từ hợp kim kim loại không rỉ, thường là nitinol, được thiết kế để phù hợp với đường kính của lòng mạch Mục đích chính của giá đỡ này là ngăn ngừa tình trạng tái hẹp của lòng mạch máu, từ đó đảm bảo lưu thông dòng máu qua những vùng bị tắc nghẽn.

Việc can thiệp nội mạch bằng cách đặt giá đỡ nội mạch phụ thuộc vào vị trí và mức độ tắc hẹp của sang thương Có hai loại giá đỡ nội mạch chính: loại bung bằng bóng, thường được sử dụng cho các vị trí động mạch thẳng, và loại tự bung, phù hợp với những vị trí có độ cong và di động cao Để đảm bảo an toàn, khẩu kính và độ dài của giá đỡ cần được tính toán chính xác, tránh gây ra các biến chứng nghiêm trọng Trong trường hợp sang thương có đoạn thẳng và đoạn cong, có thể sử dụng hai giá đỡ nối tiếp nhau để đạt hiệu quả tốt hơn.

Can thiệp nội mạch khoan phá mảng xơ vữa:

Khoan phá mảng xơ vữa sử dụng mũi khoan với lưỡi kim loại hoặc tinh thể kim cương nhân tạo, quay ở tốc độ 150.000-200.000 vòng/phút, giúp bào mòn lớp xơ vữa và canxi hóa thành mảnh siêu nhỏ mà vẫn bảo tồn lớp tế bào nội mô mạch máu Kỹ thuật này làm thông thoáng lòng mạch, hỗ trợ hiệu quả cho việc nong bóng và đặt stent, đặc biệt quan trọng trong trường hợp tổn thương vôi hóa nặng Tuy nhiên, đối với tổn thương động mạch đùi chung, khoan phá mảng xơ vữa chưa thay thế hoàn toàn kỹ thuật bóc nội mạc Mặc dù kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi tại các nước phát triển, nhưng do chi phí cao, nó vẫn chưa phổ biến tại Việt Nam.

Chỉđịnh phẫu thuật can thiệp nội mạch áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân sau 1,12 :

• Sang thương hẹp chứ không phải tắc

• Sang thương hẹp đồng tâm

• Sang thương không vôi hóa.

• Liên quan mạch máu lớn

• Không có nguy cơ bệnh mạch vành hoặc đang điều trị bệnh mạch vành

• Không có bệnh tiểu đường, chức năng thận bình thường

• Tưới máu đầu xa tốt

Hiện nay, với sự tiến bộ của kỹ thuật và thiết bị, can thiệp nội mạch đã có thể áp dụng cho hầu hết các dạng tổn thương trong bệnh động mạch vành cấp tính.

1.9.2 Các kỹ thuật mổ mở hỗ trợ cho can thiệp nội mạch

Trong một số trường hợp BĐMCDMT, can thiệp nội mạch có thể không giải quyết được tổn thương do thiếu phương tiện mới hoặc vị trí giải phẫu đặc biệt Các phẫu thuật viên có thể áp dụng kỹ thuật mổ mở để hỗ trợ can thiệp nội mạch Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS), tái thông mạch trong BĐMCDMT được xem là sử dụng can thiệp nội mạch khi quy trình chính chủ yếu là các kỹ thuật can thiệp nội mạch Các phẫu thuật hỗ trợ như can thiệp động mạch chậu bên đối diện hoặc mở mạch bóc nội mạc nhằm tăng cường hiệu quả của can thiệp nội mạch cũng được ghi nhận Các phẫu thuật này được phân loại thành chương trình trước hoặc không theo chương trình, với phẫu thuật chương trình là một phần của chiến lược tái thông mạch đã được quyết định trước Phẫu thuật không theo chương trình được thực hiện để xử lý biến chứng hoặc khi thủ thuật chính không đạt kết quả mong muốn.

1.8.2.1 Kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch

Bóc mảng xơ vữa động mạch là kỹ thuật hỗ trợ quan trọng trong điều trị bệnh lý động mạch vành, đặc biệt đối với những trường hợp phức tạp có tổn thương động mạch đùi chung.

Jean Cid Dos Santos là người thực hiện kỹ thuật nàylần đầu tiên vào năm

Năm 1946 tại Lisbon, kỹ thuật bóc mảng XVĐMđùi chung dưới gây tê tại chỗ được áp dụng Nguyên tắc của phương pháp này là loại bỏ hoàn toàn mảng xơ vữa cho đến khi đạt được ranh giới giữa phần trong và phần ngoài của lớp áo giữa động mạch.

Có ba kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch (XVĐM): Kiểu mở, trong đó rạch dọc động mạch trên toàn bộ chiều dài của thương tổn và bóc mảng xơ vữa dưới quan sát trực tiếp; Kiểu nửa mở, rạch động mạch theo chiều dọc ở hai đầu để kiểm tra tình trạng mảng xơ vữa và bóc mảng bằng vòng Vollmar; Kiểu lộn động mạch, cắt ngang động mạch ở phần xa và sử dụng spatules hoặc vòng Vollmar để lộn lớp mảng xơ vữa ra ngoài.

- Chỉ định tốt với các trường hợp thương tổn ngắn khu trú.

Việc sử dụng phương pháp phẫu thuật mạch máu tự nhiên có nhiều ưu điểm, bao gồm việc giảm thiểu các biến chứng liên quan đến việc sử dụng mạch nhân tạo và bảo tồn các nhánh bên Tuy nhiên, chỉ định cho phương pháp này còn hạn chế do tổn thương mạch ở chi dưới thường lan tỏa và kỹ thuật thực hiện đòi hỏi phải chính xác trong việc đi đúng lớp bóc tách của mảng xơ vữa Hơn nữa, tỷ lệ tái tắc tại chỗ cao do không thể loại bỏ hoàn toàn tổn thương hoặc do thành mạch tại chỗ không còn lớp nội mạc nhẵn nhụi, dẫn đến nguy cơ giãn mạch và phình mạch sau này.

Sau khi bóc nội mạc, vị trí động mạch được mở thường được sử dụng làm đường vào để can thiệp cho động mạch bị tổn thương phía trên hoặc dưới Động mạch bị tắc sẽ được nong bóng và đặt giá đỡ, sau đó chỗ mở động mạch được đóng lại, có thể sử dụng miếng vá tĩnh mạch để mở rộng lòng động mạch Điều này giúp cải thiện lưu thông máu từ động mạch chậu xuống vùng đùi khoeo Trong trường hợp động mạch đùi bị tắc hoàn toàn tại vị trí chạc ba, việc đưa dây dẫn qua chỗ tắc vào ĐM đùi nông thường rất khó khăn Vị trí chạc ba cũng gây khó khăn trong việc nong bóng vì có thể làm tắc động mạch đùi sâu, trong khi động mạch đùi chung nằm ở vị trí dễ gây gãy giá đỡ khi đặt Mặc dù kỹ thuật can thiệp nội mạch đang phát triển, vai trò của bóc mảng xơ vữa vẫn không thể thay thế trong những trường hợp không thể áp dụng kỹ thuật khoan phá do chi phí cao hoặc tổn thương ở những vị trí giải phẫu đặc biệt như ĐM đùi chung.

1.8.2.2 Kỹ thuật lấy huyết khối động mạch

Trong can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch vành cấp tính, khi gặp trường hợp có nhiều huyết khối mới trên nền tổn thương xơ vữa, việc sử dụng nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch thường không mang lại hiệu quả Nếu không có thiết bị hút huyết khối, các phẫu thuật viên có thể áp dụng kỹ thuật mổ mở để loại bỏ huyết khối mới, sau đó tiếp tục thực hiện can thiệp nội mạch.

Các tiêu chí đánh giá kế t qu ả sau tái thông m ạch đố i v ớ i BN THĐMCDMTĐT

Các tiêu chí đánh giá kết quả tái thông mạch cho bệnh nhân BĐMCDMT phụ thuộc vào chỉ định và mục tiêu điều trị cụ thể Kết quả sớm, diễn ra trong 30 ngày sau can thiệp, bao gồm đánh giá huyết động, lâm sàng, cũng như biến chứng, tử vong và cắt cụt chu phẫu để xác định mức độ an toàn Kết quả muộn, sau 30 ngày, nhằm đánh giá tổng quát quá trình điều trị, bao gồm sự thông mạch, tỷ lệ cắt cụt chi, tỷ lệ tử vong và một số tiêu chí tổng hợp khác.

Nghiên cứu về tái thông mạch trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) đã diễn ra hơn 20 năm, nhưng phần lớn các nghiên cứu này bao gồm bệnh nhân đau cách hồi, dẫn đến việc áp dụng các tiêu chí đánh giá không phù hợp cho những trường hợp thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) Mục tiêu chính của tái thông mạch cho bệnh nhân đau cách hồi là tăng khoảng cách đi bộ, trong khi đối với bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, mục tiêu lại là bảo tồn chi Đáng lưu ý, phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có triệu chứng thiếu máu mạn tính đe dọa chi.

Đánh giá kết quả sớm sau tái thông mạch trong bệnh lý BĐMCDMT thường dựa vào hai tiêu chí chính: cải thiện huyết động và lâm sàng Hai tiêu chí này cho phép đánh giá kết quả một cách trực tiếp và khách quan, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác Thành công huyết động là yếu tố quan trọng, chắc chắn và khách quan trong việc đánh giá hiệu quả của bất kỳ phương pháp tái thông mạch nào cho tất cả bệnh nhân BĐMCDMT.

Hội phẫu thuật Mạch máu 72 xác định thành công huyết động sau can thiệp nội mạch qua hai phương pháp: đo chênh áp trực tiếp qua tổn thương và so sánh chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp Để đánh giá cải thiện lâm sàng ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, Hội khuyến nghị sử dụng “Thang điểm khuyến cáo để đánh giá thay đổi trên lâm sàng” của Rutherford, với 7 mức độ được cho điểm từ -3 đến +3 Thêm vào đó, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chu phẫu được sử dụng để phản ánh mức độ an toàn của phẫu thuật, do những sai sót trong chẩn đoán và điều trị có thể dẫn đến tử vong hoặc cắt cụt.

Bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường gặp phải triệu chứng nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt là hai tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá tình trạng của họ Những tiêu chí này được áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của bệnh đái tháo đường, từ đó giúp xác định hiệu quả tổng thể của quá trình điều trị.

Quá trình tái thông mạch bao gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, điều trị nội khoa, chăm sóc vết thương và tập vật lý trị liệu Tử vong muộn, xảy ra sau 30 ngày từ khi tái thông mạch, thường phụ thuộc vào mức độ kiểm soát các yếu tố nguy cơ, bệnh nền của bệnh nhân, cũng như các biến chứng muộn từ quá trình tái thông mạch Tỷ lệ cắt cụt chi từ cổ chân trở lên sau khi tái thông mạch là một tiêu chí quan trọng để đánh giá kết quả sớm và dài hạn của quy trình này.

BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi do mục tiêu chính của tái thông mạch trong trường hợp này là bảo tồn chi 66,72

Sự thông mạch (patency) là một mục tiêu quan trọng trong đánh giá kết quả tái thông mạch, được sử dụng trong 50% nghiên cứu về BĐMCDMT Theo khuyến cáo của SVS, sự thông mạch nên được theo dõi bằng siêu âm Doppler đo PSV, nhưng chỉ 32,7% nghiên cứu thực hiện đúng khuyến cáo này, do sự phụ thuộc vào kỹ thuật viên thực hiện Đặc biệt, trong trường hợp THĐMCDMTĐT, việc đánh giá sự thông mạch rất phức tạp và không liên quan trực tiếp đến kết quả khác của chi thể Hướng dẫn của SVS cũng cho thấy theo dõi bằng siêu âm đối với bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là không cần thiết, trong khi theo dõi lâm sàng lại quan trọng hơn để giảm tỷ lệ cắt cụt chi và biến chứng tim mạch Hơn nữa, vai trò của siêu âm trong trường hợp tổn thương tầng ĐM dưới gối chưa được chứng minh, do đó, đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay và đánh giá cải thiện lâm sàng được coi là quan trọng hơn Tác giả Vladimir Lakhter nhấn mạnh rằng bảo tồn chi là mục tiêu chính, và khi vết thương đã lành, sự thông mạch không còn là vấn đề quan trọng.

Lành vết thương là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân loét chi (Rutherford 5,6), nhưng chỉ 20% nghiên cứu sử dụng tiêu chí này để đánh giá kết quả tái thông mạch Điều này xảy ra do quá trình lành vết thương phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, đặc biệt là quy trình chăm sóc vết thương, hơn là chỉ dựa vào lượng máu cung cấp đến chi.

Ngoài các tiêu chí chính, còn có một số tiêu chí bổ sung được sử dụng trong các nghiên cứu tùy thuộc vào mục tiêu thiết kế, như biến cố nặng của chi (MALE: major adverse limb events), bao gồm cả cắt cụt chi và tái thông mạch trong quá trình theo dõi Bên cạnh đó, tỷ lệ sống không bị cắt cụt chi (AFS: amputation free survival) và tỷ lệ bệnh nhân phải tái thông lại mạch máu đích cũng được xem xét.

(TLR: target lesion revascularization) thường được sử dụng để thay cho sự thông mạch, các biến cố tim mạch nặng (MACE: major adverse cardiovascular events) 72

Các y ế u t ố ảnh hưởng đế n k ế t qu ả điề u tr ị b ệnh THĐMCDMTĐT

Trong điều trị bệnh động mạch vành cấp tính, cải thiện huyết động và lâm sàng sau tái thông mạch phản ánh trực tiếp kỹ thuật tái thông cũng như mức độ phức tạp của tổn thương Ở những bệnh nhân tái thông mạch, việc tái thông có thể là một phần hoặc toàn bộ tùy thuộc vào mục tiêu điều trị và chiến lược của phẫu thuật viên Khi không tái thông hoàn toàn, máu không đến được vùng hạ lưu mà phải qua tuần hoàn bàng hệ, do đó, việc tái thông hoàn toàn các tổn thương có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Các kết quả theo dõi trung hạn như lành vết thương, cắt cụt chi và tử vong phụ thuộc vào nhiều yếu tố phức tạp ngoài việc tăng cường tưới máu chi Bệnh nhân THĐMCDMTĐT thường nhập viện với chẩn đoán thiếu máu mạn tính đe dọa chi, và nếu không được tái thông mạch, nguy cơ mất chi là rất cao Trong những năm gần đây, can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp chính để tái thông mạch cho bệnh nhân này Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, những bệnh nhân có tổn thương tương tự lại có kết quả điều trị khác nhau, đặc biệt là trong điều trị lâu dài Do đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để xác định các yếu tố ảnh hưởng và phát triển các thang điểm tiên lượng kết quả điều trị, nhưng những yếu tố này không ổn định và ảnh hưởng khác nhau tùy theo từng nghiên cứu.

Lành vết thương là một quá trình phức tạp và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương sau tái thông mạch vẫn chưa được làm rõ Theo Antonopoulos, các yếu tố như nhiễm trùng vết thương nặng, đái tháo đường, suy thận mạn, suy kiệt, béo phì, hút thuốc lá và tuần hoàn đầu xa kém có thể ảnh hưởng đến quá trình này ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi Trong khi đó, Young-Nam Roh đã chỉ ra rằng tuổi, giới, huyết áp cao, hút thuốc, suy tim, suy thận mạn, tổn thương TASC II C,D, tổn thương động mạch dưới gối, ABI thấp và mất khả năng tự vận động cũng là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sự lành vết thương sau can thiệp nội mạch ở vùng động mạch đùi - khoeo.

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chi là hai tiêu chí quan trọng trong đánh giá kết quả điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) Nghiên cứu của Rutherford chỉ ra rằng các yếu tố như đái tháo đường, suy tim, hoại tử chi, mổ cấp cứu, tuổi trên 75, tiền sử can thiệp mạch và suy thận mạn có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ này Theo Grant W Reed, tình trạng lành vết thương cũng là yếu tố quan trọng sau tái thông mạch Shiraki nhấn mạnh rằng tuổi cao, mất khả năng vận động, suy thận mạn và suy tim là những yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong vòng 2 năm Federico Biscetti đã tổng hợp các yếu tố như bệnh mạch vành, hút thuốc lá, béo phì và các chỉ số viêm hệ thống cũng góp phần vào kết quả tái thông mạch Các nghiên cứu của Tepperman, Bath và Su cho thấy tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte có liên quan đến tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong Schanzer đã đề xuất thang điểm PIII để tiên lượng nguy cơ tử vong và cắt cụt chi dựa trên các yếu tố nguy cơ, trong khi Sara-Azhari Mohamed phát triển thang điểm ERICVA với các yếu tố tương tự.

Tình hình nghiên c ứ u v ề b ệnh THĐMCDMTĐT

1.12.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trong các nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) toàn cầu, tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị tắc động mạch chủ - động mạch chậu (THĐMCDMTĐT) ngày càng gia tăng, chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng số BN BĐMCDMT Nghiên cứu của David C Brewster (1981) trên 181 BN phẫu thuật mở cầu nối chủ chậu cho thấy 49% BN có triệu chứng bị tắc hoàn toàn động mạch đùi Theo nghiên cứu năm 2008 của Carlos A Rueda, trong số 450 BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi được tái thông mạch, có 38% BN thuộc nhóm THĐMCDMTĐT.

(2009) nghiên cứu 626 BN BĐMCDMT thấy có tới 64% BN là THĐMCDMTĐT, trong đó hình thái thường gặp nhất là tắc hẹp ĐM đùi khoeo và dưới gối phối hợp 98

Trước năm 2000, các nghiên cứu về điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới đa tầng chủ yếu tập trung vào đánh giá kết quả của phẫu thuật mở tái thông mạch đối với tổn thương động mạch chủ và động mạch chậu, kết hợp với tổn thương động mạch đùi và động mạch khoeo Tuy nhiên, vai trò của phẫu thuật tái thông tầng động mạch dưới gối vẫn chưa được đề cập nhiều trong các nghiên cứu này.

Nghiên cứu của Royster (1976) trên 53 bệnh nhân tắc ĐM chủ - ĐM chậu kết hợp với tắc ĐM đùi cho thấy tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu đủ để giải quyết triệu chứng thiếu máu mà không cần tái thông tầng ĐM đùi – ĐM khoeo R L Dalman (1991) đã khảo sát 62 bệnh nhân THĐMCDMTĐT và nhận thấy tỷ lệ giảm triệu chứng cao hơn ở những bệnh nhân được tái thông toàn bộ tổn thương so với những bệnh nhân chỉ tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu Tác giả Harward, T R (1995) trong nghiên cứu so sánh 450 bệnh nhân tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu và tầng ĐM đùi – ĐM khoeo đã rút ra kết luận rằng phẫu thuật mở trong 1 thì nên áp dụng cho tổn thương đơn giản, trong khi tổn thương phức tạp cần chia thành 2 thì.

Các nghiên cứu từ giai đoạn 2000 đến 2010 về THĐMCDMCTĐT chủ yếu tập trung vào bệnh nhân có tổn thương ĐM chủ - ĐM chậu kết hợp với tổn thương ĐM đùi - ĐM khoeo, mà không đề cập đến tổn thương tầng ĐM dưới gối Tuy nhiên, giai đoạn này đã có sự khác biệt khi nghiên cứu không chỉ về phẫu thuật mở mà còn về can thiệp nội mạch ĐM chậu kết hợp với phẫu thuật mở làm cầu nối ĐM đùi - ĐM khoeo Faries (2001) đã nghiên cứu 126 bệnh nhân bị tắc ĐM chủ - chậu và ĐM đùi - khoeo, cho thấy can thiệp nội mạch ĐM chậu và mổ mở làm cầu nối ĐM đùi - khoeo là phương pháp hiệu quả trong điều trị THĐMCDMCTĐT Miyahara (2005) đã so sánh kết quả điều trị giữa mổ mở làm cầu nối ĐM chủ - chậu và ĐM đùi - khoeo với phương pháp phối hợp, và nhận thấy phương pháp phối hợp có hiệu quả tương đương với mổ mở hoàn toàn nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn.

Từ năm 2011, các báo cáo về kỹ thuật tái thông mạch đối với tầng ĐM dưới gối trên bệnh nhân THĐMCDMTĐT đã được công bố Nghiên cứu của Nathan Fernandez (2011) với 123 bệnh nhân cho thấy tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong tắc ĐM đa tầng đùi – khoeo và dưới gối mang lại kết quả khả quan, cải thiện dòng máu nuôi chi, giảm thời gian lành vết thương và tăng tỷ lệ bảo tồn chi Daijirou Akamatsu (2017) đã báo cáo rằng phương pháp tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu là đủ để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân Rutherford 3,4,5, trong khi bệnh nhân Rutherford 6 cần can thiệp thêm ở ĐM đùi khoeo Hyuk Jae Jung (2018) cũng cho thấy can thiệp nội mạch với bóc nội mạc ĐM đùi chung hỗ trợ có tỷ lệ thành công cao, cải thiện huyết động và có thể thay thế phẫu thuật mở.

Tác giả Ahmed Elbadawy đã áp dụng kỹ thuật tương tự cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT, khẳng định rằng đây là một phương pháp an toàn với tỷ lệ cắt cụt thấp Nghiên cứu của David Barilla về bệnh nhân THĐMCDMTĐT có tổn thương ở tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối cho thấy phương pháp kết hợp can thiệp tầng ĐM đùi – khoeo với mổ mở cầu nối ĐM khoeo – ĐM bàn chân (ĐM chày trước hoặc chày sau) mang lại kết quả tốt, với tỷ lệ cắt cụt chi và tỷ lệ tử vong thấp.

Từ năm 2018, báo cáo về kết quả tái thông mạch trên cả ba tầng động mạch đã được công bố, sử dụng phương pháp kết hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở Nghiên cứu của tác giả Soon Cheon Lee (2018) trên 134 bệnh nhân mắc THĐMCDMTĐT cho thấy chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay tăng rõ rệt sau khi tái thông mạch Tỷ lệ bệnh nhân sống sót và bảo tồn chi sau 12 tháng theo dõi đạt tới 97,1% Tác giả kết luận rằng phương pháp phối hợp giữa mổ mở và can thiệp nội mạch là an toàn và hiệu quả trong việc tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT.

Trong những năm gần đây, nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch mang lại kết quả khả quan trong việc tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT Ivan Benaduce Casella (2020) đã so sánh trực tiếp hiệu quả điều trị giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở làm cầu nối ở những bệnh nhân có tổn thương ở tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai phương pháp đều có tỷ lệ cắt cụt và tử vong tương đương sau 2 năm theo dõi Ngoài ra, tác giả cũng xác định hai yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến cắt cụt sau 2 năm là bệnh tiểu đường và vòng nối mạch máu tại bàn chân kém.

1.12.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu trong nước cho thấy tổn thương đa tầng ngày càng gia tăng và chiếm tỷ lệ lớn trong số bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng năm 2007, trong số các bệnh nhân thiếu máu mạn tính ở chi dưới, có tới 44,2% trường hợp bị tổn thương đa tầng, điều này gây ra nhiều khó khăn trong việc phục hồi lưu thông mạch.

Năm 2015, tác giả Đỗ Kim Quế nghiên cứu 52 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, phát hiện 84.6% bệnh nhân có tắc hẹp từ 2 đến 3 tầng Năm 2016, tác giả Trần Đức Hùng nghiên cứu trên 236 chi can thiệp nội mạch, cho thấy 34.3% bệnh nhân có tổn thương 2 tầng động mạch và 2.9% có tổn thương 3 tầng, với kết quả can thiệp nội mạch khả quan Năm 2018, nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng trên 50 bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi dưới cho thấy 76% bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, thuộc loại TASC II C và D Tuy nhiên, các tác giả không đề cập đến đặc điểm và kết quả điều trị riêng của nhóm bệnh nhân THĐMCDMTĐT.

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về bệnh động mạch vành và động mạch chi dưới (BĐMCDMT), nhưng số lượng nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý động mạch chi dưới do tiểu đường (THĐMCDMTĐT) vẫn còn hạn chế, trong khi tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng Xu hướng can thiệp nội mạch trong điều trị THĐMCDMTĐT ngày càng phổ biến, nhưng kết quả nghiên cứu chưa đồng nhất và các khuyến cáo điều trị từ các tác giả còn khác nhau, thậm chí trái ngược Điều này dẫn đến việc chưa có phác đồ điều trị cụ thể cho bệnh lý này, với các khuyến cáo gần đây chỉ đạt mức độ 2C.

Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh lý THĐMCDMTĐT, dựa trên hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu Chúng tôi lựa chọn các tiêu chí đánh giá kết quả tái thông mạch bao gồm cải thiện huyết động, cải thiện lâm sàng và mức độ an toàn của quá trình can thiệp Các tiêu chí tổng hợp được xác định là tỷ lệ cắt cụt chi kết hợp với tử vong chu phẫu, cùng với tỷ lệ cắt cụt, tử vong và tỷ lệ lành vết thương trong quá trình điều trị.

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả tái thông mạch qua can thiệp nội mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT, tập trung vào việc cải thiện huyết động và lâm sàng Chúng tôi áp dụng thiết kế nghiên cứu giả thực nghiệm không có nhóm chứng theo kiểu trước và sau can thiệp Trước khi thực hiện can thiệp nội mạch, bệnh nhân sẽ được phân loại triệu chứng theo bảng phân loại Rutherford và đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Sau can thiệp, các kết quả sẽ được đánh giá để xác định mức độ cải thiện.

Bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng theo thang điểm Rutherford và đo lại chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay để so sánh với trước khi can thiệp Sau đó, bệnh nhân sẽ được theo dõi dọc để đánh giá quá trình điều trị với các thông tin về tình trạng cắt cụt và tử vong chu phẫu, tình trạng cắt cụt và tử vong trung hạn, cũng như thời gian lành vết thương Các thông tin này sẽ được thu thập tại các thời điểm: trong thời gian nằm viện, sau can thiệp 1 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm, theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu.

Đối tượ ng nghiên c ứ u

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân mắc bệnh thận đái tháo đường (THĐMCDMTĐT) được điều trị tái thông mạch máu thông qua can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy, TPHCM.

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) kèm theo thiếu máu mạn tính đe dọa chi đã được phân loại theo hệ thống Rutherford 4, 5, 6 và được điều trị tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy.

Phân loại tổn thương giải phẫu trên phim CT mạch máu chi dưới có tắc hoặc hẹp từ 2 tầng trở lên được thực hiện theo tiêu chí TASC II 13, bao gồm ba khu vực chính: chủ chậu, đùi khoeo và dưới gối.

- Bệnh nhân được tái thông mạch máu bằng phương pháp can thiệp nội mạch, có hoặc không sử dụng mổ mở hỗ trợ 72

BLĐMCDMT Can thiệp nội mạch Đối tượng nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Các trường hợp BĐMCDMT do viêm mạch: bệnh Buerger.

- Có bệnhlý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới đi kèm.

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương của ĐM chủ (phình, bóc tách)

- Các trường hợp BĐMCDMT có kèm theo tổn thương khác của ĐM cùng bên (phình tắc ĐM chi dưới, thông động tĩnh mạch phối hợp với BĐMCDMT)

- Các trường hợp có tiền sử can thiệp ĐM trên cùng một chi trước đó

- Các trường hợp không tái khám lần nào và không thể liên lạc được sau khi ra viện.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ tháng 12/2017 đến tháng 12/2019.

C ỡ m ẫ u

Mục tiêu chính của nghiên cứu này là đánh giá sự thay đổi lâm sàng theo tiêu chí Rutherford và chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp nội mạch Để thực hiện điều này, chúng tôi đã áp dụng công thức tính cỡ mẫu nhằm so sánh trung bình bắt cặp trước và sau can thiệp.

2 Trong đó: 𝑛 𝑝𝑎𝑖𝑟 là cỡ mẫu nghiên cứu bắt cặp

Z1- α /2: tương ứng với sai lầm loại 1 α = 0.05 Tra bảng có Z1- α/2 1,96

𝑍 1−𝛽 : tương ứng với sai lầm loại 2 β = 0.1 Tra bảng có 𝑍 1−𝛽 1.28

𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Trung bình khác biệt trước và sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi: với tiêu chí đánh giá thay đổi trên lâm sàng theo thang điểm

Rutherford 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 1.071, với tiêu chíđánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay 𝜇 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 0.2445

𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 : Độ lệch chuẩn khác biệt trước và sau can thiệp Trong nghiên cứu của chúng tôi: với tiêu chí đánh giá thay đổi trên lâm sàng theo thang điểm

Rutherford 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 1.171, với tiêu chí đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay 𝜎 𝐷𝑖𝑓𝑓 = 0.21993

Thay vào công thức ta có:

Cỡ mẫu để đánh giá mức độ thay đổi trên lâm sàng theo Rutherford:

Cỡ mẫu để đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay:

2 = 19Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần có là 28 BN để đảm bảo đáp ứng được cả 2 mục tiêu đề ra.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Các biến về lâm sàng - cận lâm sàng trước tái thông mạch

Tuổi của bệnh nhân được xác định bằng cách lấy năm nhập viện trừ đi năm sinh, sau đó phân chia thành bốn nhóm tuổi theo tiêu chí của Rutherford: dưới 40 tuổi, từ 40 đến 59 tuổi, từ 60 đến 79 tuổi, và trên 80 tuổi.

- Địa chỉ: Ghi nhậnđịa chỉ ở thành phố Hồ Chí Minh hay các tỉnh khác.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm: hút thuốc lá hoặc thuốc lào, tăng huyết áp (THA), rối loạn chuyển hóa lipid máu, tai biến mạch não (TBMMN), đái tháo đường (ĐTĐ), suy thận mạn, suy tim, bệnh lý mạch vành, và tiền sử đã can thiệp mạch ở vị trí khác.

Khi bệnh nhân nhập viện, các thông tin tổng quát về tình trạng sức khỏe được thu thập, bao gồm thể trạng, nhiệt độ cơ thể, mạch, tần số thở, huyết áp tâm thu và tâm trương, cùng với cân nặng và chiều cao của bệnh nhân.

Đánh giá mức độ thừa cân và béo phì thông qua chỉ số khối cơ thể (BMI) được thực hiện theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998, đặc biệt áp dụng cho khu vực Châu Á-Thái Bình Dương.

Công thức tính BMI: Cân nặng(kg)/Chiều cao(m) 2

Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)

Chỉ số BMI Đánh giá

BMI từ 25,0 - 29,9 Béo phì độ 1

- Ngày nhập viện, ngày xuất viện, ngày tái thông mạch

- Thời gian bệnh nhân nhập viện tính từ khi khởi phát triệu chứng (tính theo tháng)

- Xác địnhmức độ thiếu máu chi dưới: BN được phân loại lâm sàng theo 7 mức độ từ 0 tới 6 của Rutherford cho 100% BN nghiên cứunhư đã trình bày tại bảng

1.2 Ghi chú thời gian (tính bằng tháng) từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu tới khi BN tới khám tại bệnh viện Chợ Rẫy

- Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay

- Hình ảnh siêu âm của BN

Theo phân loại TASC II được cập nhật năm 2015, tổn thương mạch được nhóm nghiên cứu phân loại dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp dựng hình mạch máu chi dưới.

Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thươngtầng ĐM chủ - chậu

- 1 tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, 1 bên hoặc 2 bên

- 1 tổn thương hẹp duy nhất dưới 3cm ở ĐM chậu chung hoặc ĐM chậu ngoài

- Tắc 1 bên ĐM chậu chung

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM chậu ngoài với tổng chiều dài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung.

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài 1 bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung.

- Tắc cả 2 bên ĐM chậu chunghoặc hẹp từ 3-10 cm 2 bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn thương không vượt quá ĐM đùi chung

Hẹp động mạch chậu ngoài một bên có thể gây tổn thương nghiêm trọng nếu vượt quá động mạch đùi chung hoặc tắc hoàn toàn Điều này ảnh hưởng đến lỗ vào của động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi chung Ngoài ra, tổn thương canxi hóa nặng cũng có thể dẫn đến tắc nghẽn một bên động mạch chậu ngoài.

- Tắc ĐM chủ chậu dưới thận hoặc tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống 2 ĐM chậu

- Tổn thương lan tỏa ở 1 bên của ĐM chậu chung, chậu ngoài và ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài 1 bên hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả 2 bên

- Hẹp ĐM chậu có kèm theo phình ĐM chủ bụng không thể can thiệp nội mạch.

Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương tầngĐM đùi - khoeo

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc mỗi chỗ dưới 5 cm

- 1 chỗhẹphoặctắc < 15 cm nhưng tổnthương không vượt quá đoạn xa của ĐM khoeo

- 1 hoặc nhiều tổn thương ở ĐM đùi-khoeo nhưng không liên tục tới các ĐM chày

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều dài dưới 5cm

- Hẹp ĐM khoeo một bên

- Nhiều tổn thương hẹp, tắc với tổng chiều dài trên 15 cm

- Tái hẹp cần phải điều trị sau khi đã can thiệp nội mạch.

- Tắc hoàn toàn mạn tính ĐM đùi chung hoặc ĐM đùi nông kéo dài tới ĐM khoeo với chiều dài trên 20 cm

- Tắc hoàn toàn ĐM khoeo và đoạn gần của ngã ba ĐM chày trước, chày sau và mác

Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐMdưới gối

Tổn thương Mô tả tổn thương

TASC II A 1 chỗ hẹp ≤ 5 cm chiều dài ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn.

Nhiều chỗ hẹp, mỗi chỗ ≤ 5 cm chiều dài, hoặc 1 chỗ hẹp ≤

10 cm hoặc 1 chỗ tắc ≤ 3cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn

Hẹp nhiều đoạn hoặc tắc 1 đoạn với tổng chiều dài các tổn thương trên 10cm ở ĐM cần can thiệp, các ĐM dưới gối khác có tổn thương nặng hơn.

Tắc nghẽn nhiều đoạn mạch với tổng chiều dài tổn thương trên 10cm, hoặc có hiện tượng vôi hóa nặng, hoặc không có bàng hệ ở động mạch, cần phải can thiệp Ngoài ra, các động mạch dưới gối khác cũng có thể bị tắc hoặc vôi hóa nặng.

- Các xét nghiệm sinh hoá, đông máu đều được thực hiện với 100% đối tượng nghiên cứu tại Khoa xét nghiệm huyết học-sinh hoá bệnh viện Chợ Rẫy:

- Số lượng hồng cầu: đơn vị T/L

- Hemoglobin: g/L (gam/lít) và Hematocrit: %

- Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil) và bạch cầu Lympho: đơn vị G/L

Tính tỷ số Bạch cầu đa nhân trung tính/Bạch cầu lympho (NLR) dựa trên nghiên cứu của Jonathan Bath cho thấy tỷ số này được xác định bằng cách lấy số lượng bạch cầu đa nhân trung tính chia cho số lượng bạch cầu lympho Theo nghiên cứu, NLR được phân chia thành hai nhóm: nhóm có tỷ số cao (≥3.65) và nhóm có tỷ số thấp.

- Số lượng tiểu cầu (PLT): đơn vị G/L

- Định lượng Fibrinogen (FIB): đơn vị tính g/L

+ Xét nghiệm sinh hoá máu:

Gồm: Urờ (àmol/l), Creatinin (àmol/l), Protid (g/l), Đường (mmol/ l), Bilirubin (àmol/l), SGOT (mmol/l), SGPT (mmol/ l), Natri (mmol/ l), Kali (mmol/ l),

Clo (mmol/ l), CRP (C-Reactive protein) (mg/l)

+ Các bệnh lý phối hợp được chẩn đoán căn cứ theo các tiêu chuẩn như sau:

- Rối loạn lipid máu: Chẩn đoán RLLPM theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 114 , khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- Đái tháo đường: Khi lượng đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dL) hoặc

HbA1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol), hoặc BN đang sử dụng thuốc hạ đường huyết 115

- Suy thận mạn: Khi BN có eGFR < 60 ml/min/1.73 m² trong thời gian > 3 tháng

116 hoặc đã được chẩn đoán suy thận mạn trước đó.

- THA: khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc khi BN đang sử dụng thuốc hạ áp 114

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trước khi tái thông mạch và được phân loại thành ba loại: sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép, sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn, và không sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu Nếu bệnh nhân sử dụng loại đơn, thì thường là Aspirin hoặc Clopidogrel.

- Đánh giá tình trạng BN trước tái thông mạch dựa theo phân độ của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 117

- ASA 2: BN có bệnh toàn thân nhẹ

- ASA 3: BN có một bệnh toàn thân nặng nhưng không đe dọa sự sống

- ASA 4: BN có bệnh toàn thân nặngthường xuyên đe dọa sự sống.

- ASA 5: BN sẽ tử vong nếu không được phẫu thuật

- ASA 6: BN chết não có thể hiến tạng

2.5.2 Các biến nghiên cứu trong quá trình tái thông mạch

- Ghi nhận các phương pháp vô cảm (mê nội khí quản; tê tuỷ sống; tê tại chỗ; tê đám rốithần kinh hay mê bằng mặt nạ thanh quản)

- Vị trí mạch máu can thiệp.

- Ghi nhận các phương pháp can thiệp nội mạch được sử dụng: tạo hình mạch máu bằng nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch để tái thông mạch

- Ghi nhận các phẫu thuật hỗ trợ: lấy huyết khối, bóc nội mạc ĐM

Bài viết ghi nhận tình trạng bệnh nhân được tái thông hoàn toàn các động mạch tổn thương trên chi can thiệp, hoặc chỉ được tái thông một phần, tức là tái thông không hoàn toàn các động mạch tổn thương.

Các biến chứng được thu thập thông tin và phân loại theo "Hướng dẫn về các tiêu chuẩn báo cáo của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu đối với can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính" nhằm đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong quá trình điều trị.

Biến chứng tại vị trí đường vào mạch máu có thể bao gồm nhiều vấn đề nghiêm trọng như tụ máu, nhiễm trùng tại chỗ tiếp cận, giả phình, thông động tĩnh mạch, huyết khối, bóc tách và tổn thương thần kinh đi kèm.

Cuộc can thiệp có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm bóc tách, giả phình, huyết khối, và tắc mạch động mạch lớn Ngoài ra, còn có tắc vi mạch, thông động – tĩnh mạch, vỡ mạch, và biến chứng thần kinh do trôi huyết khối Huyết khối tĩnh mạch sâu cũng có thể xảy ra trong quá trình can thiệp, cùng với tắc mạch phổitrong can thiệp Rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang, và biến chứng do tia phóng xạ cũng là những rủi ro cần lưu ý Cuối cùng, suy thận do quá liều thuốc cản quang và hư hỏng dụng cụ can thiệp cũng có thể xảy ra.

Biến chứng hệ thống sau can thiệp có thể bao gồm nhiều loại, như biến chứng tim mạch, hô hấp, thận, thần kinh, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang và biến chứng do tia phóng xạ.

- Định nghĩa các loại biến chứng 72 :

Tụ máu là hiện tượng xuất hiện máu tụ xung quanh vị trí tiếp cận mạch máu hoặc ở vùng xa, điều này có thể được bác sĩ phát hiện qua thăm khám lâm sàng hoặc thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Phương pháp v à công c ụ đo lườ ng, thu th ậ p s ố li ệ u

Việc thu thập số liệu được thực hiện thông qua các biểu mẫu thống nhất Số liệu được nhập trực tiếp bằng phần mềm Epi Info 7.2, sau đó xuất ra dưới định dạng Excel để tiến hành tính toán trong SPSS.

Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo các biểu mẫu thiết kế sẵn dựa trên

Hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật Mạch máu về tiêu chuẩn báo cáo can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bao gồm các thời điểm quan trọng: khi bệnh nhân nhập viện, trong và sau can thiệp, trước khi xuất viện, và các lần khám định kỳ sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng Công cụ thu thập số liệu sẽ hỗ trợ theo dõi tiến trình và hiệu quả điều trị.

- Hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất khi bệnh nhân vào viện.

- Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án.

Phiếu thu thập thông tin được sử dụng trong các lần khám kiểm tra sau khi tái thông mạch, thông qua việc khám trực tiếp bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy hoặc bằng cách gửi phiếu trả lời qua thư.

- Kết quả khám lâm sàng, SA Doppler và phim chụp mạch kiểm tra (nếu có)

- Phim ảnh trong quá trình phẫu thuật và kiểm tra sau tái thông mạch

- Các biến số được mã hóa trước khi đưa vào xử lý số liệu theo bảng mã hóa số liệu được soạn thảo trước.

Quy trình nghiên cứu

2.7.1 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và thăm khám trước tái thông mạch

BN BĐMCDMT, lâm sàng Rutherford 4,5,6

Sử dụng CTNM Đưa vào nhóm nghiên cứu, thu thập thông tin tiền phẫu

Thu thập thông tin hậu phẫu

Xuất viện, tái khám vào thời điểm 1, 6, 12 và

Hoàn tất số liệu, tính toán

Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật là quy trình chẩn đoán toàn diện, bao gồm thăm khám lâm sàng hệ thống, đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay, thực hiện xét nghiệm máu và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm mạch máu, chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu.

Đo huyết áp cổ chân và tính chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay là quy trình quan trọng được thực hiện cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, tuân thủ theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch học châu Âu (ECS).

Chúng tôi đo huyết áp tâm thu ở cả hai tay và tại động mạch chày sau hoặc động mạch mu chân trong tư thế nằm, sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được xác định trên cả hai chân.

So sánh hai chỉ số huyết áp tâm thu giữa cổ chân và cánh tay của động mạch chày trước và động mạch chày sau, chỉ số nào lớn hơn sẽ được chọn làm kết quả Mỗi chân sẽ được ghi nhận một chỉ số riêng.

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay được xác định bằng cách sử dụng máy Doppler liên tục bỏ túi với đầu dò 8 MHz để phát hiện dòng chảy ở các động mạch Chỉ số này được tính cho mỗi chân bằng tỷ số giữa huyết áp tâm thu cổ chân và huyết áp tâm thu cánh tay khi nghỉ.

Siêu âm Doppler tại bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện bằng máy siêu âm Doppler màu với các đầu dò cong lồi có tần số từ 2,5 MHz đến 7 MHz và đầu dò phẳng từ 7 MHz đến 10 MHz Phẫu thuật viên sẽ chỉ định thăm dò cho các bệnh nhân cần thiết Quy trình siêu âm bao gồm việc thăm dò hệ thống động mạch chủ-chậu và động mạch chi dưới ở cả hai bên, kéo dài đến vùng cổ và bàn chân Ngoài ra, kiểm tra Doppler các động mạch khác như động mạch cảnh và động mạch dưới đòn sẽ được thực hiện khi có dấu hiệu nghi ngờ lâm sàng.

Hình ảnh tổn thương mạch máu cho thấy thành mạch nham nhở không đều, với tốc độ dòng chảy tăng vọt tại vị trí hẹp Sử dụng Doppler màu, có thể quan sát thấy sự xuất hiện của dòng chảy rối và khảm màu tại chỗ hẹp Dưới vị trí hẹp, tốc độ dòng chảy giảm hoặc không còn dòng chảy Hình ảnh mảng xơ vữa được phân tích với các thông số về kích thước, độ dày và mức độ hẹp lòng mạch, đồng thời đánh giá ảnh hưởng của chúng tới huyết động Các đặc điểm của mảng xơ vữa như loét, chảy máu dưới mảng hay lóc thành mạch được xác định là những thương tổn nguy cơ cao Ngoài ra, tình trạng tuần hoàn bàng hệ phát triển tại chỗ hẹp và sức cản mạch ngoại vi dưới vị trí hẹp giảm cũng là những dấu hiệu gián tiếp của thương tổn hẹp tắc mạch.

Chụp cắt lớp vi tính hệ thống mạch máu tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy được thực hiện cho tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Phim chụp cung cấp thông tin về tình trạng lòng mạch, bao gồm mức độ hẹp tính theo tỷ lệ phần trăm, độ dày của mảng xơ vữa hoặc huyết khối bám thành Đặc biệt, việc mô tả tình trạng thành mạch và mối liên quan với các tạng xung quanh như vôi hóa, viêm dính và bất thường giải phẫu động mạch - tĩnh mạch cũng được thực hiện.

Giải thích rõ ràng cho bệnh nhân và gia đình về bệnh tật, cũng như những nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra trong và sau quá trình tái thông mạch là rất quan trọng Điều này bao gồm thông tin chi tiết về các biến chứng có thể phát sinh, giúp họ hiểu rõ hơn về tình trạng sức khỏe Bên cạnh đó, việc cung cấp thông tin về chi phí của quá trình điều trị cũng là yếu tố cần thiết, giúp bệnh nhân và gia đình chuẩn bị tài chính cho quá trình điều trị hiệu quả.

- Hoàn thành hồ sơ bệnh án, các thủ tục pháp lý.

- Thực hiện vệ sinh răng miệng, tắm rửa sạch sẽ để giảm nguy cơ nhiễm trùng

- Với bệnh nhân thiếu máu chi giai đoạn 5, 6: phần chi hoại tử được bọc kín bằng băng gạc trước khi đưa xuống phòng phẫu thuật để tránh nhiễm khuẩn

2.7.1.2 Trang thiết bị và dụng cụ

Chúng tôi thực hiện tái thông mạch tại phòng mổ vô trùng với máy C-arm Ziehm Vision R của hãng Siemen, được trang bị đầy đủ chức năng chụp mạch số hóa, lập bản đồ mạch và bàn mổ thủy lực đa năng có đệm không cản quang Đối với các trường hợp phức tạp cần phẫu thuật hỗ trợ, chúng tôi sử dụng dụng cụ phẫu thuật đầy đủ và dao đốt điện của hãng Covidien.

Hình 2.3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen

Hình 2.4 Dao điện của Covidien

Vật tư của can thiệp bao gồm:

+ Dây dẫn (guidewires) các loại với chiều dài và độ cứng khác nhau của các hãng Terumo, Boston, Biotronik và Asahi Intec Medical

+ Ống thông với các kích thước khác nhau và đầu dẫn đường khác nhau.

+ Nòng dẫn đường vào lòng mạch kích cỡ từ 4Fr đến 7Fr loại ngắn của hãng Terumo, loại dài của hãng Biotronik và Cook.

+ Bóng nong động mạch các cỡ từ 3mm đến 7mm cho mạch máu ngoại vi

+ Giá đỡ mạch máu các kích cỡ từ 3mm đến 8mm

Các vật tư được sử dụng của các hãng vật tư có uy tín và thương hiệu trên thế giới như Medtronic; Biotronik, Cook; Boston Scientific

Thuốc cản quang trong can thiệp nội mạch là Ultravist 300 loại 50ml/100ml; và Omnipaque loại 100ml.

2.7.2 Quy trình tái thông mạch

Việc lựa chọn phương pháp gây mê hay gây tê vùng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí tổn thương, phương pháp tái thông mạch, thời gian can thiệp dự kiến và thể trạng của bệnh nhân Các biện pháp vô cảm phổ biến bao gồm gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch và gây mê bằng mặt nạ thanh quản.

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa trong tất cả các trường hợp, với đường truyền tĩnh mạch được thiết lập (trung ương nếu cần thiết) Đồng thời, việc theo dõi huyết áp, bão hòa oxy đầu ngón và điện tim cũng được thực hiện để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.7.2.2 Tiến hành tái thông mạch:

Phẫu thuật viên/ thủ thuật viên can thiệp là bác sĩ ngoại khoa có chứng chỉ phù hợp, chuyên thực hiện các kỹ thuật tái thông mạch Quy trình tái thông mạch tuân theo nguyên tắc xử lý tổn thương ở tầng trên trước, sau đó mới đến tầng dưới Nếu không thể tái thông tầng ĐM dưới, và hệ thống tuần hoàn bàng hệ vẫn tốt, có thể ngưng phẫu thuật và theo dõi tiến triển lâm sàng của bệnh nhân Thành công của can thiệp nội mạch được xác định khi tái thông toàn bộ tổn thương hoặc khi chỉ tái thông một phần nhưng tuần hoàn bàng hệ vẫn tốt ngay sau can thiệp.

Các bước can thiệp nội mạch:

• Bộ mở đường vào lòng mạch

• Bộ đóng đường vào lòng mạch sau khi kết thúc thủ thuật: sử dụng khi chọc động mạch đùi chung xuôi dòng, bệnh nhân có thành bụng dày mỡ

Hệ thống ống dẫn và dây dẫn tiêu chuẩn 4Fr, 5Fr, 6Fr, 7Fr được lựa chọn dựa trên kỹ thuật và chiến lược can thiệp Đối với can thiệp động mạch dưới gối qua động mạch đùi cùng bên, thường sử dụng ống dẫn nội mạch 4F dài 45-55cm Khi chọc động mạch đùi từ bên đối diện, cần sử dụng ống dẫn nội mạch dài, với đầu ống thông đặt ở động mạch đùi hoặc khoeo cùng bên, thường có đường kính 5Fr, 6Fr để bơm thuốc cản quang mà không cần rút ống thông Trong các trường hợp mở động mạch để bóc nội mạc, ống thông 7Fr sẽ hỗ trợ thuận lợi hơn cho quá trình can thiệp.

Đối với can thiệp động mạch vùng dưới gối, cần sử dụng hệ thống ống thông và dây dẫn nhỏ với kích thước 0.018 inch và 0.014 inch Hệ thống này bao gồm dây dẫn, ống thông, bóng và bơm áp lực Đặc biệt, đường kính của bóng nong cần chuẩn bị đa dạng từ 1.5 đến 7mm để đáp ứng nhu cầu điều trị.

Phương pháp phân tích dữ li ệ u

Dữ liệu được phân tích và xử lý thống kê thông qua phần mềm SPSS 26.0, sử dụng các phương pháp thống kê đa dạng để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

Nhóm nghiên cứu đã mô tả các biến định tính bằng tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến liên tục được trình bày qua giá trị trung bình ± phương sai (SD) Để so sánh các biến định lượng độc lập, t-test độc lập được sử dụng Sự thay đổi chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay và cải thiện lâm sàng theo thang điểm Rutherford trước và sau can thiệp được phân tích bằng t-test bắt cặp và test dấu hạng Wilcoxon Các biến kết quả theo thời gian như cắt cụt chi, thời gian lành vết thương và tử vong được tính toán bằng phương pháp Kaplan-Meier và so sánh giữa các nhóm bằng test log-rank.

Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị là rất quan trọng Test χ² được sử dụng để khảo sát ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ định tính lên tỷ lệ tử vong và cắt cụt chu phẫu trong bảng 2x2 Trong trường hợp bảng 2x2 có một ô có tần suất kỳ vọng dưới mức tối thiểu, test chính xác Fisher sẽ được áp dụng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

5 Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới các biến kết cuộc theo thời gian được phân tích bằng hồi quy Cox đơn biến và đa biến Những yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa khi phân tích đơn biến ( p < 0,1 ) được đưa vào phân tích bằng hồi quy đa biến và được xác định là những yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng tới kết quả điều trị khi giá trị p < 0,05 121 90

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện dựa trên đề cương đã được Hội đồng chấm thông qua, cùng với sự cho phép từ Ban giám đốc, Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức của Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu này mang tính quan sát và các phương pháp điều trị đang được thực hiện tại khoa Phẫu thuật mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy Quyết định về phương pháp điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào phẫu thuật viên, do đó nghiên cứu không ảnh hưởng đến chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

- Chỉ tiến hành nghiên cứu với những bệnh nhân đồng ý tham gia

- Tuyệt đối tôn trọng quyền tự quyết của bệnh nhân: bệnh nhân có quyền tự rút khỏi nghiên cứu nếu không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật chỉ trong nhóm nghiên cứu và không tiết lộ cho bất kỳ bên thứ 3 nào khác.

Đặc điể m chung c ủ a nhóm nghiên c ứ u

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới trong nhóm nghiên cứu cao: 79%

3.1.2 Phân bố tuổi theo nhóm

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi

- Nhóm bệnh nhân 60 -79 tuổi chiếm 48,6% số BN nghiên cứu

- Tuổi trung bình 74,01±11,6 BN cao tuổi nhất là 98 tuổi, BN thấp tuổi nhất là 43 tuổi

Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể

Nhận xét: 61,4% BN có cân nặng bình thường theo phân loại chỉ số khối cơ thể Tỷ lệ BN béo phì thấp

Nhận xét: Có tới 98,6% bệnh nhân sống ở ngoại tỉnh

3.1.5 Thời gian khởi phát bệnh

Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh

Nhận xét: 50% BN có thời gian nhập viện sau khi khởi phát bệnh 1 tháng trở lên

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá 2 2,86 Đã can thiệp mạch nơi khác 5

Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong THĐMCDMTĐT là

3.1.7 Giai đoạn lâm sàng theo phân độ Rutherford

Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford

Nhận xét: 68,6% BN có thiếu máu Rutherford giai đoạn 5

3.1.8 Phân độ tổn thương theo TASC II

Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II

Tầng chủ - chậu Tầng đùi - khoeo Tầng dưới gối

Trong một nghiên cứu về tổn thương mạch máu, 50% bệnh nhân (BN) có tổn thương tầng chủ - chậu, trong đó tỷ lệ TASC II C, D chiếm 31,4% Tất cả bệnh nhân đều có tổn thương tầng đùi – khoeo, với 78,5% thuộc nhóm TASC II C, D Ngoài ra, 94,3% bệnh nhân bị tổn thương tầng dưới gối, trong đó 70% thuộc nhóm TASC C, D.

3.1.9 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu

Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu

Phối hợp tổn thương N % Đùi khoeo + dưới gối 34 48,6

Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối 32 45,7

Nhận xét: 45.7% BN có tổn thương cả 3 tầng phối hợp

3.1.10 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu N %

Nhận xét: Chỉ có 40% BN dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch

3.1.11 Phân độ ASA trước tái thông mạch

Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch

Nhận xét: 94,3% BN được phân loại ASA 2, ASA 3.

K ế t qu ả tái thông m ạ ch

Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm

Nhận xét: 85.7% BN được sử dụng phương pháp vô cảm tê tại chỗ

3.2.2 Đường vào động mạchban đầu

Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu Đường vào N % Động mạch đùi cùng bên 27 38,6 Động mạch đùi đối bên 25 35,7

Mở ĐM đùi cùng bên 16 22,9 ĐM cánh tay 2 2,8

Nhận xét: Chỉcó 2,8% BN được sử dụng đường vào ĐM ban đầu là ĐM cánh tay

3.2.3 Các thủ thuật, phẫu thuậtđược sử dụng

Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật

Các phẫu thuật, thủ thuật N %

Nong bóng ĐM đùi khoeo 65 92,9%

Nong bóng thuốc 2 2,9 Đặt giá đỡ nội mạch ĐM chậu 20 28,6% Đặt giá đỡ nội mạch ĐM đùi khoeo 31 44,3%

Bóc nội mạc ĐM đùi chung 13 18,6%

Dùng Fogarty lấy huyết khối 5 7,1%

Cắt lọc vết thương, cắt ngón 13 18,6%

Trong nghiên cứu, 92,9% bệnh nhân được thực hiện nong bóng, trong khi 44,3% bệnh nhân được đặt giá đỡ nội mạch cho động mạch đùi khoeo Ngoài ra, 18,6% bệnh nhân trải qua quy trình bóc nội mạc động mạch đùi chung hỗ trợ Tuy nhiên, chỉ có 21,5% bệnh nhân được điều trị vết loét hoặc vết hoại tử đồng thời.

3.2.4 Đặc điểm tái thông các tầng động mạch

Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM

Phối hợp tổn thương giữa các tầng Đùi khoeo + dưới gối

Chủ chậu + đùi khoeo + dưới gối

Tổng Đùi khoeo 18 1 2 21 Đùi khoeo + dưới gối

Chủ chậu+ đùi khoeo + dưới gối

Trong một nghiên cứu, 20 bệnh nhân, chiếm 28,6%, đã được tái thông hoàn toàn các tầng bị tổn thương, chủ yếu là nhóm bệnh nhân tắc 2 tầng Đặc biệt, những bệnh nhân có tổn thương cả 3 tầng động mạch thường không được tái thông ở tầng dưới gối.

3.2.5 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương

Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loạitổn thương

Phân loại TASC Nong bóng Đặt giá đỡ Bóc nội mạc Fogarty ĐM chậu

Nhận xét: 10/12 trường hợp tổn thương ĐM chậu TASC D được nong bóng, sau đó đặt giá đỡ 2 trường hợp tổn thương TASC D được lấy huyết khối và nong bóng

3.2.6 Thời gian tái thông mạch

Bảng 3.14 Thời gian tái thông mạch trung bình

Nhóm N Thời gian trung bình (phút) Độ lệch chuẩn

*: Kiểm định T-test độc lập

Thời gian tái thông mạch trung bình là 165,29 phút, với thời gian ngắn nhất là 60 phút và dài nhất là 330 phút So sánh giữa hai nhóm bệnh nhân: nhóm tái thông hoàn toàn và nhóm tái thông một phần, không có sự khác biệt ý nghĩa về thời gian tái thông với p = 0,218 Thời gian trung bình để tái thông một tầng động mạch cũng không có sự khác biệt thống kê so với nhiều tầng động mạch, với p = 0,421.

3.2.7 Thời gian nằm viện sau tái thông mạch

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện (ngày)

Dài nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian nằm viện sau tái thông mạch

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau tái thông mạch trung bình chỉ 4,2 ngày

3.2.8 Sử dụng thuốc chốngngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch

Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin Clopidogrel Chống ngưng tập tiểu cầu kép

Nhận xét: Sau tái thông mạch, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng nhiều nhất là Aspirin, sau đó liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép

3.2.9 Đánh giá kết quả tái thông mạchdựa trên hình ảnh

Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật

Nhận xét: 98,6% BN được can thiệp thành công về mặt kỹ thuật

3.2.10 Đánh giá kết quả tái thông mạchdựa trên thay đổi về mặt huyết động

Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay

N Trung bình Độ lệch chuẩn

(*): Kiểm định t-test bắt cặp

Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay ở bệnh nhân thấp và có sự dao động đáng kể Mức tăng trung bình của chỉ số này là 0,25, với ý nghĩa thống kê cao (p < 0,001).

Thành công Không thành công

3.2.11 Đánh giá kết quả tái thông mạchtheo mức độ cải thiện lâm sàng

Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford

Trong nghiên cứu, có 4 trường hợp (5,7%) bệnh nhân bị xấu hơn sau khi tái thông mạch, trong khi 90% bệnh nhân cho thấy cải thiện lâm sàng Đánh giá mức độ thay đổi lâm sàng theo thang điểm Rutherford cho thấy mức tăng trung bình là 1,071, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

3.2.12 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu

Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu

Tỷ lệ biến chứng sau can thiệp mạch là 5,7% Trong số đó, có 3 trường hợp tắc mạch cấp, trong đó 2 bệnh nhân đã được can thiệp lại thành công, còn 1 trường hợp dẫn đến hoại tử chi và phải thực hiện cắt bỏ.

Kết quả sau mổ sau tái thông mạch

Trong nghiên cứu về cắt cụt chu phẫu, có ba trường hợp được ghi nhận: hai trường hợp lâm sàng xấu đi ngay sau can thiệp và phải cắt cụt, trong khi một trường hợp lâm sàng cải thiện nhưng sau đó gặp phải tắc mạch cấp tại địa phương và cũng phải cắt cụt Trong số bốn bệnh nhân tử vong chu phẫu, hai trường hợp tử vong do tình trạng lâm sàng xấu đi và bệnh nhân không đồng ý cắt cụt, một trường hợp tử vong do suy kiệt và một trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim.

3.2.13 Thời gian lành vết thương

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chitheo thời gian

Có 58 bệnh nhân nhập viện do loét chi, với thời gian lành vết thương trung bình là 4 tháng Sau tháng đầu tiên, vẫn còn 42 bệnh nhân chưa lành vết thương Trong thời gian theo dõi, có 40 bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn.

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi

Trong một nghiên cứu, có 10 trường hợp cắt cụt chi, chiếm 14,3% tổng số bệnh nhân Thời gian bảo tồn chi trung bình trong suốt thời gian theo dõi là 20,8 tháng Đáng chú ý, 9/10 bệnh nhân bị cắt cụt chi trong quá trình điều trị.

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan - Meier về tỷ suất sống còn

Nhận xét: Vào thời điểm 1 năm có 8 BN chiếm 11,4% số BN tử vong Từ tháng

12-24 có thêm 10 BN tử vong, tổng số BN tử vong sau 24 tháng theo dõi là 18

BN (25,7%) Tỷ lệ BN còn sống khi kết thúc thời gian theo dõi là 74,3% Thời gian sống còn trung bình trong thời gian theo dõi là 19,8 tháng

Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong

Nhận xét: Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là NMCT và suy kiệt do tuổi già.

Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

3.3.1 Liên quan giữa tái thông hoàn toàn các tổn thương và mức độ cải thiện về huyết động sau tái thông mạch

Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thông hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương

Mức độ cải thiện ABI N Trung bình Độ lệch chuẩn

3,5, phân độ Rutherford 6 và tuổi >75 với thời gian lành vết thương Tuy nhiên, phân tích đa biến cho thấy chỉ có việc sử dụng mổ mở hỗ trợ là yếu tố độc lập tiên lượng thời gian lành vết thương.

Mổ mở hỗ trợ can thiệp nội mạch đóng vai trò quan trọng trong việc xử lý các tổn thương phức tạp trong bệnh động mạch chủ, đặc biệt khi các thiết bị can thiệp nội mạch đắt đỏ và khó tiếp cận Các kỹ thuật mổ mở đơn giản như bóc nội mạc và sử dụng ống thông Fogarty có thể thay thế cho các thiết bị như máy khoan phá mảng xơ vữa hay máy hút huyết khối, giúp xử lý hiệu quả các trường hợp tổn thương nặng Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sử dụng mổ mở phối hợp với can thiệp nội mạch có thời gian lành vết thương ngắn hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.008), nhờ vào việc loại bỏ hoàn toàn các tổn thương, từ đó cải thiện lưu thông máu và tăng cường khả năng phục hồi Điều này khẳng định ưu thế của các phẫu thuật viên trong việc kết hợp các phương pháp điều trị nhằm đạt kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

Bóc nội mạc ĐM đùi chung đóng vai trò quan trọng trong điều trị các tổn thương mạch máu, với 13 trong số 17 bệnh nhân được nghiên cứu áp dụng phương pháp này Đây là tiêu chuẩn vàng trong xử lý tổn thương ĐM đùi chung, do đặc điểm vôi hóa nặng và không đồng tâm của mạch, gây khó khăn trong việc tạo hình lòng mạch Phương pháp này thường được kết hợp với can thiệp nội mạch, đặc biệt hiệu quả cho các bệnh nhân có tổn thương ở tầng ĐM lớn như ĐM chủ và ĐM chậu Bóc nội mạc không chỉ giúp tái thông mạch một cách triệt để mà còn duy trì lưu thông máu lâu dài, đồng thời ít xâm lấn và cho phép sử dụng gây tê tại chỗ Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân áp dụng phương pháp này lên đến 84,4% ở Italy và 53,7% ở Hàn Quốc Mặc dù có sự phát triển của các kỹ thuật can thiệp nội mạch, phẫu thuật mở bóc nội mạc vẫn được công nhận là lựa chọn tốt nhất cho các tổn thương ĐM đùi chung.

Hình 4.1 Bóc nội mạc tạo hình ĐM đùi chung kết hợp với can thiệp ĐM chậu –ĐM đùi (BN số 27)

Huyết khối mới trên nền bệnh lý THĐMCDMTĐT thường gặp ở bệnh nhân có triệu chứng, với nghiên cứu của Shammas cho thấy 95% bệnh nhân có huyết khối mới trong vòng 6 tháng Zihui Chang cũng phát hiện 24/201 bệnh nhân có huyết khối mới trên nền xơ vữa Việc xử lý huyết khối mới có số lượng lớn gặp khó khăn với các phương pháp can thiệp nội mạch thông thường Các kỹ thuật mới như bơm thuốc tiêu sợi huyết và hút huyết khối bằng máy AngioJet chỉ tiêu được một phần huyết khối do chúng đã tổ chức hóa Do đó, phương pháp sử dụng ống thông Fogarty kết hợp với can thiệp nội mạch được lựa chọn để xử lý hiệu quả các trường hợp này.

Lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty là một phương pháp phẫu thuật đơn giản, có thể thực hiện dưới vô cảm tại chỗ, giúp không làm nặng thêm tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Vị trí mở mạch lấy huyết khối là ĐM đùi chung cùng bên, giúp can thiệp hiệu quả vào các tổn thương ở ĐM chậu, ĐM đùi nông, ĐM khoeo và ĐM dưới gối Ngoài ra, có thể thực hiện bóc nội mạc và tạo hình ĐM đùi chung bằng miếng vá, tăng cường tính thuận lợi trong quy trình điều trị.

H ạ n ch ế c ủ a nghiên c ứ u

Nghiên cứu của chúng tôi về bệnh Đái tháo đường mạch máu chi dưới tại Việt Nam gặp phải hạn chế lớn trong việc kiểm soát quá trình chăm sóc vết thương của bệnh nhân, do phần lớn bệnh nhân sống ở các tỉnh xa Chăm sóc vết thương hàng ngày là rất quan trọng, đặc biệt với những bệnh nhân có vết thương nặng và nhiễm khuẩn, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng Việc chăm sóc này cần kiến thức chuyên môn sâu và trang thiết bị y tế phù hợp, nhưng tại nhiều cơ sở y tế, đặc biệt là ở địa phương, việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc vết thương đạt tiêu chuẩn là rất khó khăn Theo nghiên cứu của Alyssa M Flores, việc mở trung tâm chăm sóc vết thương đã giảm đáng kể tỷ lệ cắt cụt chi Tuy nhiên, tại Việt Nam, chuyên ngành phẫu thuật mạch máu vẫn chưa phát triển đồng bộ, dẫn đến việc chăm sóc vết thương chủ yếu do điều dưỡng tại các trạm y tế thực hiện, trong khi nhiều bệnh nhân ở xa không được chăm sóc thường xuyên Điều này ảnh hưởng đến khả năng phục hồi và kết quả điều trị của bệnh nhân, đặc biệt là những người không thể tiếp cận cơ sở y tế kịp thời để được chăm sóc và điều trị đúng cách Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các triệu chứng bệnh lý mạch máu có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm chi phí điều trị Tuy nhiên, bệnh nhân ở vùng xa thường không được hưởng những lợi ích này, dẫn đến kết quả điều trị trung hạn không đạt yêu cầu.