ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH, ACTH tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm
Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH đã trải qua phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy, với hoặc không có điều trị nội khoa và hỗ trợ điều trị xạ phẫu gamma knife.
Sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, liên tục các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu đến khi kết thúc thời gian lấy mẫu dự kiến
Tất cả các ca bệnh đều đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn mẫu mà không có tiêu chuẩn loại trừ, và tất cả đều đồng ý tham gia nghiên cứu, do đó được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, hormon tăng trưởng (GH), và hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH)
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm
Có kết quả giải phẫu bệnh lý là u tuyến yên
- Những bệnh nhân có u tuyến yên dạng tăng tiết nhƣng không đƣợc phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm
- Những bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết được phẫu thuật theo phương pháp khác
- U tuyến yên dạng tăng tiết nhƣng không tăng tiết prolactin, GH, ACTH
- Những bệnh nhân sau mổ không theo dõi đƣợc.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: từ 01/01/2014 đến 30/12/2018
- Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2014) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2018) mười hai tháng
+ Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến 30 tháng 12 năm 2018, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên tiết prolactin, GH, ACTH và đáp ứng tiêu chuẩn lấy mẫu đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm.
Phương pháp lấy mẫu liên tục được áp dụng cho đến khi đạt đủ số lượng mẫu ước tính Những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu, không có yếu tố loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc
- UTY tiết PRL: bệnh nhân có UTY và mức prolactin máu > 150 ng/ml
- UTY tiết GH: bệnh nhân có UTY và mức GH máu > 5 ng/ml và mức IGF-1 theo tuổi tăng
- UTY tiết ACTH: mức cortisol tự do nước tiểu > 190 àg/ 24 giờ hoặc nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm xác định hội chứng Cushing
Tuổi: đƣợc tính theo năm tròn
Thời gian khởi bệnh: đƣợc tính bằng đơn vị tháng, là khoảng thời gian bệnh nhân phát hiện triệu chứng đến khi đƣợc nhập viện điều trị
Tiền căn phẫu thuật u tuyến yên: bệnh nhân có được mổ u tuyến yên trước đây hay không
Lý do nhập viện chủ yếu của bệnh nhân là triệu chứng chèn ép do u tuyến yên Triệu chứng này gây ra bởi khối u chèn ép các cấu trúc mạch máu và thần kinh xung quanh, dẫn đến các biểu hiện như đau đầu, giảm thị lực và liệt vận động của dây thần kinh vận nhãn.
Hội chứng tăng tiết prolactin máu: là các triệu chứng gây ra do nồng độ
Prolactin máu tăng cao: vô kinh, ngực tiết sữa, chậm thụ thai hoặc vô sinh, giảm ham muốn tình dục
Hội chứng to cực là tình trạng do nồng độ hormone tăng trưởng trong máu tăng cao, dẫn đến các triệu chứng như phì đại xương sọ mặt và xương tứ chi, tăng tiết mồ hôi, da nhờn, phì đại cơ tim, gan lách, huyết áp cao và đái tháo đường.
Hội chứng Cushing là một tình trạng do nồng độ cortisol trong máu tăng cao, dẫn đến các triệu chứng như tích tụ mỡ ở vùng thân trên, nổi mụn, nứt da, tăng huyết áp và đái tháo đường.
Các chỉ số nội tiết tuyến yên bao gồm TSH, Free T3, Free T4, ACTH, Prolactin, GH, IGF-I, cortisol máu, cortisol nước tiểu 24 giờ, FSH và LH, được định lượng trước và sau phẫu thuật Những giá trị này sẽ được so sánh với các giá trị bình thường theo chuẩn của phòng xét nghiệm sinh hóa tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Suy yên trước mổ: thường là hạ cortisol máu, hạ nội tiết hướng tuyến giáp, là suy thƣợng thận và suy tuyến giáp thứ phát
Các biến số hình ảnh học bao gồm kích thước khối u, tình trạng xuất huyết trong khối u, và mức độ xâm lấn của khối u vào xoang hang, cũng như sự lan rộng xuống xoang bướm và lên vùng trên yên.
Kích thước u: tính bằng milimet Chia u tuyến yên làm 2 loại theo đường kính lớn nhất của u:
* Kích thước lớn nhất u 80% mô u
Các biến số về biến chứng phẫu thuật sau mổ: là các biến chứng xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu:
- Chảy dịch não tủy: tình trạng rò dịch não tủy qua mũi do rách màng nhện trong quá trình lấy u
- Đái tháo nhạt: là tình trạng bệnh nhân tiểu nhiều hơn 250 ml/ giờ trong nhiều giờ liền và tỉ trọng nước tiều < 1,003, áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm
- Viêm màng não: số lƣợng tế bào > 5/ ml DNT (Neutrophil ƣu thế), lƣợng glucose DNT < 50% lƣợng glucose máu lúc lấy DNT, tăng lƣợng protein DNT
- Giảm thị lực hơn trước mổ: so sánh thị lực trước và sau mổ bằng bảng thị lực Snellen
- Viêm xoang bướm: có hình ảnh tụ dịch viêm và mô bắt thuốc trong xoang bướm trên phim MRI kiểm tra
Các biến số về kết quả phẫu thuật:
Bệnh nhân sẽ được kiểm tra nội tiết tuyến yên sau phẫu thuật vào các thời điểm 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng để đánh giá khả năng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học.
Bệnh nhân được thực hiện MRI sọ não với tiêm Gadolinium vào các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng nhằm xác định tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học và phát hiện tái phát u.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học sau điều trị:
- Không còn thấy mô u trên cộng hưởng từ có tiêm gadolium
Tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học sau điều trị:
- Bệnh u tuyến yên tăng tiết Prolactin: Mức prolactin máu về bình thường (5-
Bệnh to cực được xác định khi mức GH trong máu dưới 2 ng/ml và IGF-1 trong máu đạt mức bình thường theo độ tuổi Ngoài ra, bệnh cũng có thể được chẩn đoán khi mức GH trong máu dưới 1 ng/ml sau khi thực hiện test ức chế GH bằng cách uống glucose (OGTT) và IGF-1 trong máu trở về mức bình thường.
- Bệnh Cushing: Mức cortisol máu 8 giờ sáng về bình thường (50- 230 ng/ml), và mức cortisol tự do nước tiểu về bình thường (50- 190 microgram/24 giờ)
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Tuổi Liên tục Tính bằng năm Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi Địa chỉ Danh định Tỉnh, thành phố Bảng câu hỏi
Tiền căn phẫu thuật tuyến yên
Mổ qua xoang bướm/ qua sọ
Lí do nhập viện Danh định Là lí do khiến bệnh nhân nhập viện lần này
Thời gian khởi bệnh Liên tục Tính bằng tháng Bảng câu hỏi Hội chứng chèn ép khối
Bảng câu hỏi Đau đầu Nhị giá Có
Giảm thị lực Nhị giá Có
Thu hẹp thị trường Nhị giá Có
Teo gai thị Nhị giá Có
Liệt vận nhãn Nhị giá Có
Hội chứng tăng Prolactin máu
Vô kinh Nhị giá Có
Tiết sữa Nhị giá Có
Chậm có con Nhị giá Có
Giảm chức năng tình dục
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Nồng độ PRL máu trước mổ
Liên tục Tính bằng đơn vị nanogram/ ml
Hội chứng to cực Nhị giá Có
Phì đại xương sọ mặt, xương ngọn chi
Tăng cân nhanh Nhị giá Có
Ngủ ngáy Nhị giá Có
Thay đổi giọng nói Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi
Viêm đau khớp Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi
Tăng tiết mồ hôi, da nhờn
Tăng huyết áp Nhị giá Có
Bảng câu hỏi Đái tháo đường Nhị giá Có
Nồng độ GH máu Liên tục Tính bằng nanogram/ ml Bảng câu hỏi Nồng độ IGF-1 Liên tục Tính bằng nanogram/ml Bảng câu hỏi
Hội chứng Cushing Nhị giá Có
Nứt da Nhị giá Có
Nổi mụn Nhị giá Có
Tăng tụ mỡ dưới da vùng thân trên
Bảng câu hỏi Đái tháo đường Nhị giá Có
Tăng huyết áp Nhị giá Có
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Nồng độ ACTH trong máu được đo liên tục và tính bằng picogram/mililit, trong khi mức cortisol trong máu cũng được theo dõi liên tục và tính bằng nanogram/ml Ngoài ra, nồng độ cortisol trong nước tiểu được xác định qua 24 giờ.
Liên tục Tính bằng microgram/ 24 giờ Bảng câu hỏi
Test ức chế dexamethasone liều cao qua đêm
Danh định Dương tính Âm tính Không làm
Test lấy máu xoang đá dưới
Danh định Dương tính Âm tính Không làm
Kích thước u Liên tục Tính bằng milimet Bảng câu hỏi Phân loại u Nhị giá Microadenoma
Macroadenoma Xâm lấn xoang hang Nhị giá Có
Xâm lấn xoang bướm Nhị giá Có
Tín hiệu u trên T1 Danh định Tín hiệu đồng nhất
Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu hỗn hợp
Tín hiệu u trên T2 Danh định Tín hiệu đồng nhất
Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu hỗn hợp
Bắt thuốc tương phản Nhị giá Có
Xuất huyết trong u Nhị giá Có
Xâm lấn xoang bướm Nhị giá Có
Lần mổ Nhị giá Lần đầu
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Mật độ u Danh định Mềm, dễ lấy
Mức độ lấy u Danh định Lấy toàn bộ
Lấy bán phần Lấy đa phần
Thời gian mổ Liên tục Tính bằng phút Bảng câu hỏi
Rò dịch não tủy trong mổ
Nhị giá Có/ Không Bảng câu hỏi
Chảy máu mũi ở hậu phẫu
Rò dịch não tủy ở hậu phẫu
Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi Đái tháo nhạt ở hậu phẫu
Viêm màng não ở hậu phẫu
Bảng câu hỏi Áp xe xoang bướm Nhị giá Có
Mất mùi Nhị giá Có
Tử vong Nhị giá Có
Thị lực sau mổ Danh định Có cải thiện
Test ức chế GH bằng uống Glucose (OGTT)
Mức GH sau OGTT Liên tục Tính bằng nanogram/ml Bảng câu hỏi MRI sau mổ Danh định Hết u
Còn < 50% u Còn ≥ 50% u Còn phần xâm lấn xoang hang
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập Điều trị bổ sung Nhị giá Có
Bảng câu hỏi Điều trị Bromocriptin bổ sung
Liên tục Tính bằng miligram/ 24 giờ Bảng câu hỏi Điều trị Cabergolin bổ sung
Liên tục Tính bằng miligram/ tuần Bảng câu hỏi Điều trị Octreotide Liên tục Tính bằng liều miligram/ tháng
Bảng câu hỏi Điều trị Pegvisomant bổ sung
Liên tục Tính bằng liều miligram/ 24 giờ
Bảng câu hỏi Điều trị Gamma knife bổ sung
Phẫu thuật lại Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi
Khỏi bệnh về hình ảnh Nhị giá Đạt/ Không đạt Bảng câu hỏi Khỏi bệnh về nội tiết học
Để đạt được các mục tiêu nghiên cứu chính, chúng tôi tập trung phân tích các biến số hình thái học của u tuyến yên, bao gồm kích thước, phân loại, mức độ xâm lấn vào xoang hang và xoang bướm, cũng như sự phát triển của u lên vùng trên yên Bên cạnh đó, chúng tôi cũng xem xét các biến số liên quan đến phẫu thuật lấy u, như mức độ lấy u (toàn bộ, đa phần hay chỉ sinh thiết) và mối liên quan của những yếu tố này với kết quả điều trị nội tiết học trong quá trình theo dõi.
Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
- Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp qua đêm [103]:
Bệnh nhân đƣợc uống 1 mg dexamethasone 23 giờ đêm, sau đó lấy máu thử nồng độ cortisol máu vào lúc 8 giờ sáng hôm sau:
Nếu cortisol máu 8 giờ sáng: < 18 ng/ml thì hội chứng Cushing đƣợc loại trừ
Nếu cortisol máu 8 giờ sáng: 18- 100 ng/ml: kết quả trung gian, cần làm lại nghiệm pháp
Nếu cortisol máu 8 giờ sáng > 100 ng/ml: bệnh nhân có hội chứng Cushing
Nghiệm pháp ức chế dexamethasone đường uống liều cao qua đêm cho phép đánh giá nồng độ cortisol ở bệnh nhân Cụ thể, bệnh nhân được lấy máu vào lúc 8 giờ sáng để xác định nồng độ cortisol làm mốc Sau đó, họ sẽ uống 8 mg dexamethasone lúc 23 giờ và tiếp tục lấy máu vào 8 giờ sáng hôm sau Kết quả cho thấy 95% trường hợp bệnh Cushing (u tuyến yên tiết ACTH) có nồng độ cortisol máu vào 8 giờ sáng giảm hơn 50% so với mức mốc ban đầu.
Nghiệm pháp ức chế GH sau khi uống glucose là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán bệnh to cực do tuyến yên tiết GH Bệnh nhân sẽ được lấy máu để kiểm tra nồng độ GH sau khi uống 75 mg glucose tại các thời điểm 0 phút, 30 phút, 60 phút và 90 phút Nếu nồng độ GH máu tại bất kỳ thời điểm nào dưới 0,4 ng/ml, bệnh nhân sẽ được xác định là đã khỏi bệnh.
- Bảng phân bố nồng độ IGF-I theo tuổi (ng/ml) [52]
+ Phương tiện và trang thiết bị:
- Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5- 3 Tesla
- Hệ thống nội soi mũi xoang
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Qui trình nghiên cứu
Các bước thực hiện Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
Sau khi đề cương nhiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của Đại học
Y Dược TPHCM, tiến hành các bước sau:
Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, từ ngày 01/01/2014 đến 30/12/2018, các bệnh nhân được chẩn đoán mắc u tuyến yên tiết prolactin, GH, và ACTH đã được chỉ định phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bướm theo quy trình chuyên môn của khoa.
Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và có chỉ định điều trị sẽ được giới thiệu tham gia nghiên cứu Trước khi tham gia, bệnh nhân sẽ được giải thích về những ưu điểm, nhược điểm và các nguy cơ liên quan đến phương pháp điều trị, sau đó sẽ ký vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Bước 2: Khám và đánh giá trước phẫu thuật
Bệnh nhân được ghi nhận thông tin về tuổi, giới tính, thời gian khởi phát triệu chứng, lý do nhập viện, cũng như tiền sử điều trị phẫu thuật u tuyến yên, sử dụng thuốc nội khoa hoặc đã trải qua điều trị xạ phẫu gamma knife trước đó.
Bệnh nhân sẽ được hỏi về bệnh sử và tiến hành thăm khám lâm sàng nhằm xác định các hội chứng liên quan đến tăng tiết Prolactin, GH hoặc ACTH trong máu Đồng thời, các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm công thức máu, đông cầm máu, điện giải đồ, kiểm tra chức năng gan thận, đường huyết, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu và X quang ngực thẳng.
Bệnh nhân được đo thị lực, thị trường, soi đáy mắt nếu khám có rối loạn thị lực, thị trường
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm về nội tiết tuyến yên thường quy: TSH, Free T3, Free T4, FSH, LH, cortisol máu, prolactin máu
Nếu bệnh nhân có hội chứng to cực, cần thực hiện thêm xét nghiệm GH và IGF-I Đối với bệnh nhân có hội chứng Cushing lâm sàng, phải tiến hành chẩn đoán xác định bệnh Cushing theo hướng dẫn của Bộ Y tế.
Bước 3: Thu thập dữ liệu về hình ảnh học:
Kích thước khối u và các tín hiệu trong u là những yếu tố quan trọng cần xem xét Mức độ xâm lấn vào xoang hang, xoang bướm, cũng như sự xâm lấn vào xương bản vuông (clivus) hay sự phát triển lên trên hố yên đều có ý nghĩa quyết định Ngoài ra, hiện tượng xuất huyết trong khối u cũng cần được đánh giá kỹ lưỡng.
Bước 4: Thực hiện phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang buớm
Hình 2.1 Hình ảnh thì khoang mũi
A: cuống mũi giữa, B: vách mũi, C: cuống mũi trên, D: lỗ mũi sau (coana)
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.2 Các thao tác thì khoang mũi
A: Tiêm dung dịch hỗn hợp adrenalin và lidocain pha loãng tại tiền đình mũi, B: Rạch niêm mạc đường giữa vuông góc sàn khoang mũi, C: tách niêm mạc và vách mũi để đi dưới niêm
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.3 Các thì trong khoang mũi
A: đi giữa vách mũi và niêm mạc đến thành trước xoang bướm B: tách và cắt 1 phần xương lá mía C: bộc lộ hoàn toàn thành trước xoang bướm
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.4: Cắt niêm mạc đường giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bướm để tạo đường vào từ mũi phải
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
Hình 2.5: Các thì xoang bướm
A: cắt toàn bộ thành trước xoang bướm bằng mài cao tốc B, C: Mài bỏ các vách xoang bướm có thể cản trở thao tác tiếp cận sàn yên (nguồn: BVCR 2016)
Hình 2.6 Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bướm
A: sàn yên B: xương bản vuông (clivus) C: lồi động mạch cảnh trong
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
Hình 2.7 Các thì hố yên
A: mở sàn yên bằng khoan mài cao tốc B: bộc lộ màng cứng sàn hố yên
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
A: lấy phần u thấp trước B, C: tiếp tục lấy các phần u phía bên thành xoang hang C: dùng các optic có độ nghiêng khác nhau để quan sát rõ các góc, đảm bảo không bỏ sót mô u *: hoành yên sa xuống sau khi đã lấy hết u
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2017”
Hình 2.9 Bóc tách lấy trọn u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) và bảo tồn mô tuyến yên bình thường
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.10 mô tả quy trình vén hoành yên để quan sát các góc, nhằm đảm bảo lấy hết u và phát hiện rò dịch não tủy Đối với hầu hết các nguồn chảy máu, chúng được kiểm soát hiệu quả bằng spongel.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Trong quá trình mổ, việc thu thập dữ liệu là rất quan trọng, bao gồm mức độ lấy khối u, thời gian mổ, mật độ khối u, lượng máu mất và các biến chứng có thể xảy ra như chảy máu, tổn thương động mạch và chảy dịch não tủy.
Bước 5: Đánh giá kết quả phẫu thuật là một giai đoạn quan trọng trong thời gian hậu phẫu Việc đánh giá triệu chứng cải thiện thị lực ngay sau mổ là cần thiết, đặc biệt đối với những bệnh nhân đã gặp tình trạng giảm thị lực trước khi tiến hành phẫu thuật.
Bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm nội tiết tuyến yên trong 48 giờ sau mổ để làm mốc tham khảo
Trong thời gian hậu phẫu, cần phát hiện các biến chứng như giảm thị lực, chảy máu mũi, rò dịch não tủy, đái tháo nhạt và viêm màng não Việc điều trị kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe và phục hồi của bệnh nhân.
Giảm thị lực: chụp CT scan khẩn để phát hiện xuất huyết trong u, phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ giải ép thần kinh thị giác
Chảy máu mũi: đặt mesh mũi hoặc phẫu thuật cầm máu
Rò dịch não tủy: đặt dẫn lưu thắt lưng liên tục, phẫu thuật bít rò
Viêm màng não: dùng kháng sinh theo phác đồ và theo kết quả cấy vi sinh làm kháng sinh đồ dịch não tủy
Suy yên: bù nội tiết tố thiếu hụt Đái tháo nhạt: bù nước và điện giải, theo dõi lượng nước xuất nhập, sử dụng
Thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý: Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý do khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện
Bước 6: Theo dõi sau xuất viện
Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và
Thời điểm 1 tháng sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm lại nội tiết tuyến yên để đánh giá thay đổi sau phẫu thuật nội soi lấy u về nội tiết học
Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có cản từ để đánh giá mức độ lấy u
Phát hiện và điều trị các biến chứng muộn của phẫu thuật lấy u: suy yên, đái tháo nhạt, viêm mũi xoang
Thời điểm 3 tháng sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm bộ nội tiết tuyến yên: đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học
Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có tiêm cản từ để đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học
Phát hiện u còn sót lại sau mổ hay u tái phát
Phẫu thuật lại đối với u tái phát có chỉ định phẫu thuật
Đối với những khối u xâm lấn xoang hang mà không có chỉ định phẫu thuật, việc điều trị nội khoa có thể được áp dụng với các loại thuốc như Bromocriptin, Cabergolin (đối với u tuyến yên tiết prolactin), Somatostatin và Pegvisomant (đối với u tuyến yên tiết GH) Ngoài ra, xạ phẫu gamma knife là một phương pháp hỗ trợ hiệu quả cho các khối u xâm lấn xoang hang và clivus còn sót lại sau phẫu thuật Đối với bệnh nhân bị to cực do u tuyến yên tiết GH, cần thực hiện xét nghiệm GH, IGF-1 trong máu hoặc nghiệm pháp ức chế GH bằng glucose để xác định tình trạng nội tiết.
Thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau mổ:
Bệnh nhân tiếp tục thực hiện xét nghiệm nội tiết và chụp MRI não có tiêm gadolinium để đánh giá tình trạng bệnh Kết quả cho thấy có sự tái phát của u.
Vai trò của người nghiên cứu
Là người thu thập số liệu, giải thích và hướng dẫn bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Là phẫu thuật viên chính và phụ, trực tiếp phẫu thuật cho các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Kiểm tra và điều chỉnh kịp thời bản thu thập số liệu để khắc phục các thiếu sót Theo dõi tiến độ thu thập số liệu và giải quyết những vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện, đồng thời đảm bảo tiến trình lấy mẫu diễn ra thuận lợi cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu cần thiết.
Quản lí hồ sơ nghiên cứu Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu Đánh giá kết quả nghiên cứu.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Mỗi bản thu thập số liệu đều được kiểm tra về độ hoàn tất, hợp lý và chính xác Dữ liệu được mã hóa theo quy ước cho từng biến số, và toàn bộ số liệu thu thập được nhập vào phần mềm SPSS 20.0 để phân tích Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa.
- Biến số định tính: tần số, tỉ lệ phần trăm
- Biến số định lƣợng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn (X SD)
- Dùng phép kiểm T- test so sánh hai trung bình, dùng phép kiểm ANOVA để so sánh giá trị nhiều trung bình
Để khảo sát mối tương quan giữa kích thước u, thời gian khởi phát đến khi nhập viện, và nồng độ nội tiết tăng tiết trước mổ với các biến số định lượng có ít nhất một kỳ vọng lý thuyết nhỏ hơn 5, chúng tôi áp dụng phép kiểm chính xác Fisher's exact.
Để khảo sát mối tương quan giữa kích thước u, độ xâm lấn xoang hang, mức phát triển lên trên yên, và mức độ lấy u trong phẫu thuật với kết quả nội tiết học sau phẫu thuật (khỏi bệnh hay không khỏi bệnh), chúng tôi đã sử dụng phép kiểm Chi bình phương McNemar và tính tỉ số chênh OR.
- Ngƣỡng có ý nghĩa thống kê đƣợc chọn là p < 0,05
U tuyến yên dạng chế tiết gây ra triệu chứng do tăng tiết quá mức nội tiết, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tính mạng bệnh nhân Để điều trị hiệu quả, cần phối hợp các phương pháp như nội khoa, phẫu thuật lấy u và xạ phẫu gamma knife Tiêu chuẩn khỏi bệnh hiện nay rất nghiêm ngặt, đặc biệt về nội tiết học, do đó bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ và thực hiện các nghiệm pháp cần thiết Nghiên cứu này hy vọng sẽ góp phần vào việc chẩn đoán sớm và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm kết hợp với xạ phẫu gamma knife và điều trị thuốc Ngoài ra, nghiên cứu còn đánh giá các biến chứng phẫu thuật và khảo sát các yếu tố liên quan để đề xuất phương pháp hạn chế biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Tác giả đã so sánh kết quả nghiên cứu của mình với các nghiên cứu khác trên toàn cầu về tỷ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh và biến chứng phẫu thuật, nhằm xác định nguyên nhân của sự khác biệt này.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:
Nghiên cứu này tuân thủ quy trình lâm sàng liên quan đến phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm, xạ phẫu gamma knife, và sử dụng các loại thuốc kiểm soát tăng tiết nội tiết tố tuyến yên như Bromocriptin, Cabergolin, Somatostatin và Pegvisomant.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã được giải thích chi tiết về quy trình điều trị, và sự đồng ý của cả bệnh nhân lẫn gia đình được ghi nhận qua việc ký cam kết đồng ý điều trị.
Tất cả thông tin về tên tuổi của đối tượng nghiên cứu đều được mã hóa và giữ bí mật hoàn toàn Kết quả nghiên cứu được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không tiết lộ thông tin cá nhân Nghiên cứu này không nhận tài trợ từ bất kỳ công ty dược nào, do đó kết quả không bị ảnh hưởng Đề tài nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Bộ môn Ngoại thần kinh, Hội đồng Y đức, và Hội đồng Khoa học Bệnh viện Chợ Rẫy.
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu trên 62 bệnh nhân u tuyến yên dạng chế tiết cho thấy phẫu thuật lấy u bằng phương pháp nội soi qua mũi và xoang bướm, kết hợp với điều trị bổ sung bằng gamma knife và thuốc đồng vận dopamin, mang lại những kết quả khả quan.
3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung
Các kết quả về phân loại bệnh UTY, giới tính và tiền căn mổ UTY nhƣ sau Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh
Nhóm bệnh Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân UTY tiết PRL chiếm tỉ lệ lớn nhất, bệnh nhân UTY tiết
ACTH có số lƣợng ít nhất Bảng 3.2 Giới tính dân số nghiên cứu
Giới tính Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Giới tính nữ chiếm ƣu thế hơn so với nam
Bảng 3.3 Tiền căn mổ u tuyến yên
Tiền căn mổ UTY Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lấy u lần đầu, chỉ có 1 bệnh nhân có tiền căn mổ UTY trước đó
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi dân số nghiên cứu Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 34,91± 13,4 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 77 tuổi
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân UTY dạng chế tiết là nữ giới Tỉ lệ Nam: Nữ là 1: 3,1
Biểu đồ phân bố độ tuổi cho thấy tuổi bệnh nhân tập trung ở nhóm từ 20 đến
Khi so sánh tuổi trung bình của ba nhóm bệnh nhân, sự khác biệt giữa các nhóm là có ý nghĩa với p < 0,01 Nhóm bệnh nhân to cực có độ tuổi trung bình cao nhất là 43,79 ± 14,2, trong khi nhóm Cushing có độ tuổi trung bình thấp nhất là 26,44 ± 6,38.
Chỉ có một bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật u tuyến yên (UTY) trước đó Bệnh nhân này mắc UTY tiết hormone tăng trưởng và đã được phẫu thuật vi phẫu lấy u qua xoang bướm cách đây 2 năm Tất cả các bệnh nhân còn lại đều không có tiền sử phẫu thuật tương tự.
Biểu đồ 3.2 So sánh độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân Bảng 3.4 Lí do nhập viện
Lí do nhập viện Tần số Tỉ lệ (%) Đau đầu 11 17,7
Suy giảm ham muốn tình dục 1 1,6
Chậm có con/ vô sinh 3 4,8
Phì đại xương mặt, tứ chi 10 16,1
Nứt da 4 6,5 Đái tháo đường 1 1,6
PRL GH ACTH Độ tuổi trung bình các nhóm bệnh nhân (năm)
Phân loại UTY dạng tăng tiết
Hầu hết bệnh nhân nhập viện do triệu chứng tăng tiết nội tiết tố từ tuyên yên, với các biểu hiện chính như tăng prolactin gây vô kinh, khó có con hoặc vô sinh và suy giảm khả năng tình dục Ngoài ra, tăng hormone tăng trưởng (GH) dẫn đến phì đại xương sọ mặt và tứ chi, trong khi tăng ACTH có thể gây ra nứt da, tăng huyết áp và đái tháo đường.
Triệu chứng chèn ép khối của u (đau đầu, giảm thị lực) cũng là nguyên nhân làm bệnh nhân nhập viện
Bảng 3.5 Triệu chứng tổn thương thị giác trước mổ
Tổn thương thị giác (N= 62) Tần số Tỉ lệ (%)
Giảm thị lực một/ hai mắt 10 16,1
Thu hẹp thị trường một/ hai mắt 5 8
Liệt vận nhãn Tổng số bệnh nhân có tổn thương thị giác
3,2 27,4 Tổng số bệnh nhân không triệu chứng thị giác 45 72,6
Nhận xét: Bệnh nhân không có triệu chứng thị giác chiếm đa số với tỉ lệ
Bảng 3.6 Suy yên trước mổ
Suy yên trước mổ (N= 62) Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Có 16 bệnh nhân có suy yên trước mổ, chiếm tỉ lệ 25,8%
3.1.2 Đặc điểm riêng các nhóm bệnh 3.1.2.1 Nhóm bệnh nhân UTY tiết Prolactin
Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Tuổi trung bình (năm) 30,20± 9,99 Giới tính
10,3 89,7 Thời gian khởi bệnh (tháng) 23,75± 22,9
Vô kinh Chậm có con Ngực tiết sữa Giảm chức năng tình dục
82,8 27,6 48,3 20,7 Triệu chứng chèn ép khối
Sử dụng đồng vận dopamin
69 Mức prolactin máu trung bình trước mổ (ng/ml)
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân prolactinoma trẻ, tập trung quanh mốc 30 tuổi
Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu là nữ, chiếm 89,7%, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân nam Trong số 3 bệnh nhân nam này, 2 người đến khám với lý do suy giảm chức năng.
Thời gian khởi phát bệnh khá ngắn, khoảng 23,7 tháng
Có 29 bệnh nhân UTY tiết PRL đƣợc chỉ định phẫu thuật: 9 bệnh nhân microadenoma, 10 bệnh nhân có u xuất huyết gây suy yên và 9 bệnh nhân không đáp ứng diều trị nội khoa với đồng vận dopamine
3.1.2.2 Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH
Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Tổng số 24 100 Độ tuổi trung bình (năm) 43,79± 14,28 Giới tính
50 Thời gian khởi bệnh trung bình (tháng)
Giảm thị lực Phì đại xương Tăng cân nhanh Ngáy
Viêm đau khớp Thay đổi giọng nói Tăng tiết mồ hôi Tăng huyết áp Đái tháo đường
GH trước mổ (ng/ml) 37,99± 31,01 IGF-1 trước mổ (ng/ml) 724,69± 342,81
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân UTY tăng tiết GH tập trung ở độ tuổi trung niên
Tỉ lệ nam: nữ ở nhóm này là 1: 1
Có 1 bệnh nhân đã mổ UTY qua xoang bướm cách 2 năm
Thời gian khởi bệnh nhóm này khá dài, lên đến 45,6 tháng Dài nhất là bệnh nhân xuất hiện triệu chứng 20 năm trước khi được nhập viện điều trị
Tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện hội chứng tăng GH máu: phì đại xương sọ mặt, tay chân, da nhờn, tăng huyết áp, đái tháo đường
3.1.2.3 Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH
Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Tổng số 9 100 Độ tuổi trung bình 26,44± 6,38
Thời gian khởi phát bệnh (tháng) 14± 7,93 Giới tính
Mệt mỏi Tăng cân Tích mỡ thân trên Nứt da
Nổi mụn mặt, thân Đái tháo đường Tăng huyết áp Nhiễm nấm da tái diễn
100 77,8 22,2 ACTH trung bình (pg/ml) 180,98± 188,46
Cortisol máu 8 giờ sáng (ng/ml) 814,03± 673,85 Cortisol tự do nước tiểu/ 24 giờ (àg/ml) 721,82± 413,87
Thời gian khởi phát bệnh đến khi nhập viện điều trị có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH có thời gian ngắn nhất, trung bình là 14 ± 7,93 tháng, trong khi nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có thời gian dài nhất, trung bình là 45,6 ± 51,7 tháng.
Khi so sánh trung bình thời gian khởi phát bệnh của các nhóm bệnh nhân bằng One-way ANOVA cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p= 0,035).
Đặc điểm hình ảnh học
Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu đồng nhất Tín hiệu hỗn hợp
Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu đồng nhất Tín hiệu hỗn hợp
30,6 69,4 Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Kiểu yên Kiểu trước yên Kiểu sau yên Kiểu vỏ ốc
Bảng 3.11 Kích thước trung bình từng nhóm bệnh
Nhóm bệnh Kích thước trung bình±
Kích thước u nhỏ nhất- lớn nhất (mm)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có UTY loại lớn (macroadenoma)
Các u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) không hấp thụ thuốc tương phản trên hình ảnh T1 Trong số các trường hợp u tuyến yên lớn, có bốn trường hợp không bắt thuốc tương phản Hầu hết các u tuyến yên trong nghiên cứu đều có tín hiệu thấp trên T1 và đồng nhất trên T2.
Gần 1/3 (30,6%) số bệnh nhân có UTY xâm lấn xoang hang một hoặc hai bên 17 bệnh nhân (27,4%) u xâm lấn xoang bướm hoặc/và xâm lấn xương clivus
Kích thước trung bình của nhóm UTY tiết GH là lớn nhất, tuy nhiên khi so sánh kích thước trung bình u giữa các nhóm bệnh, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt ý nghĩa (p= 0,31).
Biểu đồ 3.3 So sánh kích thước trung bình u giữa các nhóm bệnh
3.2.2 Đặc điểm hình ảnh học từng nhóm bệnh 3.2.2.1 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết Prolactin
Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết prolactin Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Kích thước trung bình (mm) 17,48± 8,51 Phân loại
Kích thước trung bình UTY (milimet)
Phân loại UTY dạng tăng tiết
3.2.2.2 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH
Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Kích thước trung bình (mm) 18,5± 6,46 Phân loại
3.2.2.3 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH
Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Kích thước trung bình (mm) 11,44± 5,89 Phân loại
Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm
Bảng 3.15 Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
98,4 1,6 Thời gian mổ trung bình (phút) 94,83 (60-150)
Mức độ lấy u Lấy toàn bộ Lấy đa phần Lấy bán phần/ sinh thiết
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chỉ có một trường hợp được phẫu thuật lại, đó là bệnh nhân mắc u tuyến yên tiết hormone tăng trưởng (UTY) đã trải qua phẫu thuật vi phẫu lấy u qua xoang bướm cách đây 2 năm Bệnh nhân này ghi nhận tình trạng u tái phát và mức hormone tăng trưởng (GH) cùng insulin-like growth factor 1 (IGF-1) trong máu tăng cao Tất cả các bệnh nhân còn lại đều được phẫu thuật để lấy u lần đầu.
Trong điều trị u não, không có trường hợp nào chỉ thực hiện lấy bán phần hoặc sinh thiết u Thống kê cho thấy, 72,6% bệnh nhân được phẫu thuật lấy toàn bộ khối u, trong khi 27,4% trường hợp chỉ lấy đa phần u Nguyên nhân của việc này thường là do các khối u xâm lấn vào xoang hang hoặc clivus, dẫn đến quyết định chỉ lấy toàn bộ u trong hố yên.
Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Biến chứng trong mổ Chảy máu nhiều Chảy dịch não tủy Tổn thương động mạch
Rò dịch não tủy Chảy máu mũi Đái tháo nhạt Suy tuyến yên Viêm mũi xoang
Chảy dịch não tủy do rách hoành yên là biến chứng phổ biến nhất trong quá trình lấy u, với tỷ lệ xảy ra là 8,1% Trong các ca phẫu thuật, không ghi nhận trường hợp nào gây tổn thương động mạch lớn dẫn đến chảy máu Tuy nhiên, có một trường hợp chảy máu đáng kể khi lấy phần u xâm lấn xoang hang, bệnh nhân đã được truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng do mất máu tĩnh mạch Ca phẫu thuật này đã được cầm máu bằng spongel và bệnh nhân đã ổn định sau mổ.
Trong giai đoạn hậu phẫu, một biến chứng phổ biến là đái tháo nhạt, nhưng thường chỉ là tình trạng thoáng qua Không có bệnh nhân nào gặp phải đái tháo nhạt vĩnh viễn.
Có 3 bệnh nhân (4,8%) rò dịch não tủy qua mũi sau mổ Tất cả đƣợc đặt dẫn lưu thắt lưng liên tục và ổn định khi xuất viện
Có 1 bệnh nhân chảy máu mũi sau mổ do tổn thương nhánh động mạch bướm khẩu cái trong mổ Bệnh nhân này được nội soi đốt cầm máu và ổn định khi xuất viện
3.3.2 Đặc điểm phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh
Bảng 3.17 Đặc điểm phẫu thuật lấy u riêng từng nhóm bệnh Đặc điểm Loại bệnh
Tiết Prolactin Tiết GH Tiết ACTH
Mềm dễ lấy Dai/ xơ sợi
Lấy toàn bộ Lấy đa phần Lấy bán phần/ sinh thiết
Hầu hết các u tuyến yên (UTY) dạng chế tiết có mật độ mềm, dễ dàng lấy ra Tuy nhiên, trong nhóm UTY tiết prolactin, chỉ có một bệnh nhân có mật độ dai, xơ sợi, gây khó khăn trong việc lấy Bệnh nhân này đã sử dụng bromocriptin 5mg/ngày trong vòng 3 tháng trước khi phẫu thuật.
Các bệnh nhân có u xâm lấn xoang hang hay xâm lấn clivus trong nhóm UTY tiết prolactin và GH chỉ đƣợc lấy đa phần u trong hố yên
Tất cả bệnh nhân UTY tiết ACTH đƣợc lấy toàn bộ u
Bảng 3.18 Đặc điểm biến chứng phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh Đặc điểm Loại bệnh
Tiết Prolactin Tiết GH Tiết ACTH
Biến chứng trong mổ Chảy máu nhiều
Rò dịch não tủy Đái tháo nhạt Suy tuyến yên Chảy máu mũi Viêm mũi xoang Không
Nhận xét: Có 5 bệnh nhân ghi nhận rò DNT trong lúc lấy u, trong đó 4 bệnh nhân ở nhóm UTY tiết GH
Rò DNT, đái tháo nhạt và suy tuyến yên là những biến chứng phổ biến sau phẫu thuật ở các bệnh nhân có u tuyến yên tiết prolactin và GH.
Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.19 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTY dạng chế tiết
Kết quả nhuộm H&E Đặc điểm chung Đặc điểm từng nhóm
Tiết Prolactin Tiết GH Tiết ACTH
Kị màu 32 (51,7%) 29 (100%) 3(12,5%) 0 Ái kiềm 10 (16,1%) 0 1 (4,1%) 9 (100%) Ái toan 20 (32,2%) 0 20 (83,3%) 0
Nhận xét: Nhóm UTY tiết prolactin hoàn toàn cho kết quả tế bào kị màu sau nhuộm H&E
Nhóm UTY tiết GH hầu hết là tế bào ái toan
Nhóm UTY tiết ACTH hoàn toàn là tế bào ái kiềm.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 34,91 ± 13,42, với độ tuổi nhỏ nhất là 16 và lớn nhất là 77 Điều này cho thấy rằng dân số nghiên cứu chủ yếu tập trung ở độ tuổi trẻ, đặc biệt là trong thập niên 40.
Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH có độ tuổi trung bình nhỏ nhất (26,44 ± 6,38), nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có tuổi trung bình cao nhất (43,79 ± 14,28)
So sánh với các tác giả khác, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết trong nghiên cứu này cho thấy sự khác biệt đáng kể so với nhóm bệnh nhân UTY chung, bao gồm cả UTY không tăng tiết và tăng tiết Những phát hiện này góp phần làm rõ đặc điểm lâm sàng của từng loại bệnh nhân, từ đó cung cấp thông tin quý giá cho việc chẩn đoán và điều trị.
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết so với các nghiên cứu UTY chung
Tác giả Tuổi trung bình Nhỏ nhất- lớn nhất Độ lệch chuẩn
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTY dạng tăng tiết thấp hơn so với các nghiên cứu về bệnh nhân UTY nói chung Các triệu chứng do tăng tiết nội tiết tuyến yên đã khiến bệnh nhân đi khám sớm, dẫn đến việc phát hiện bệnh nhanh hơn so với nhóm bệnh nhân khác.
UTY không tăng tiết vốn chỉ đến khám bệnh muộn hơn do chèn ép khối, thường là giảm thị lực
Bệnh nhân thường ở độ tuổi lao động, vì vậy việc điều trị hiệu quả rất quan trọng để họ có thể phục hồi sức khỏe và tiếp tục đóng góp cho xã hội.
So sánh với các nghiên cứu về điều trị phẫu thuật bệnh nhân UTY dạng chế tiết của các tác giả khác cho kết quả trong bảng sau
Bảng 4.2 So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân UTY dạng tăng tiết giữa các tác giả
Tác giả Độ tuổi trung bình chung Độ tuổi trung bình từng nhóm Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
Hofstetter [52] đã chỉ ra rằng độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTY dạng tăng tiết tập trung vào thập niên bốn mươi Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình thấp hơn, chủ yếu rơi vào thập niên ba mươi.
Nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL và GH trong nghiên cứu này có tuổi trung bình tương đương với các nghiên cứu trước Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH lại có độ tuổi trung bình trẻ hơn đáng kể, với 26,4 tuổi so với 53,8 tuổi của Hofstetter và 42 tuổi của Dehdasti.
Phân bố giới tính trong nghiên cứu cho thấy nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam Tỉ lệ nam: nữ là 1: 3
Trong các nghiên cứu về UTY, cả dạng không tăng tiết và dạng tăng tiết đều cho thấy tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế so với nam giới Kết quả này cần được nghiên cứu sâu hơn để xác minh Một lý do hợp lý là các rối loạn hoạt động nội tiết tuyến yên thường dễ phát hiện hơn ở nữ Các nghiên cứu về bệnh nhân UTY tiết PRL và ACTH cũng cho thấy nữ giới chiếm tỷ lệ vượt trội so với nam giới, góp phần vào sự phân bố giới tính trong nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết.
Bảng 4.3 trình bày sự so sánh phân bố giới tính giữa các tác giả khác nhau trong nghiên cứu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết Thông tin này giúp hiểu rõ hơn về đặc điểm giới tính của nhóm bệnh nhân trong các nghiên cứu liên quan.
Tỉ lệ (%) nam: nữ Chung Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ nữ giới chiếm ưu thế trong nhóm bệnh nhân UTY, đặc biệt là ở những bệnh nhân tiết PRL và ACTH Trong khi đó, nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có tỉ lệ nam và nữ tương đương.
Thời gian khởi bệnh và lí do nhập viện
Thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng cho đến khi được phát hiện và điều trị tích cực có vai trò quan trọng trong việc dự đoán khả năng hồi phục, đặc biệt là trong lĩnh vực nội tiết học.
Bảng sau cho thấy thời gian khởi phát bệnh trung bình (tháng) chung và từng nhóm bệnh UTY dạng chế tiết:
Bảng 4.4 Thời gian khởi bệnh trung bình đến khi đƣợc điều trị
Kết quả chung Từng nhóm bệnh
Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
Thời gian khởi bệnh 30,8± 37,5 23,7± 22,9 45,6± 51,7 14± 7,9 Ngắn nhất- dài nhất 1- 240 3- 120 1- 240 6- 24
Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có thời gian khởi phát bệnh đến khi được điều trị kéo dài, với thời gian cao nhất lên đến 20 năm Triệu chứng tăng tiết GH diễn tiến âm thầm và sự thay đổi hình thái học cơ thể diễn ra chậm, khiến bệnh nhân khó nhận ra sự thay đổi này do ít ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày Họ thường chỉ đến khám khi bệnh đã tiến triển, với các biểu hiện như u chèn ép, tăng huyết áp, tiểu đường, viêm đau khớp, hay ngáy ngủ Nghiên cứu của Hofstetter và Cheol cũng cho thấy thời gian khởi bệnh đến lúc điều trị của nhóm bệnh nhân to cực lần lượt là 47,5± 22 tháng và 46,1± 25,1 tháng.
Nhóm bệnh nhân mắc UTY tiết PRL và ACTH thường có thời gian khởi bệnh ngắn trước khi được điều trị Các triệu chứng của hội chứng tăng PRL máu, như mất kinh và tiết sữa, khiến bệnh nhân tìm đến khám sớm Tương tự, hội chứng tăng tiết ACTH gây ra các vấn đề như tăng huyết áp, mệt mỏi, nổi mụn và tiểu đường, cũng ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt hàng ngày, dẫn đến việc bệnh nhân đến khám kịp thời và phát hiện bệnh.
Bệnh nhân nhập viện không chỉ do các triệu chứng của hội chứng tăng tiết PRL, GH và ACTH, mà còn vì các dấu hiệu chèn ép khối như đau đầu, giảm thị lực, liệt dây thần kinh III, IV, và các triệu chứng liên quan đến đột quị tuyến yên.
Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu trên 62 bệnh nhân UTY dạng tăng tiết, bệnh nhân UTY tiết PRL chiếm tỷ lệ cao nhất với 29 ca (46,8%), trong khi bệnh nhân UTY tiết ACTH có tỷ lệ thấp nhất với 9 ca (14,5%) Bên cạnh đó, có 24 bệnh nhân UTY tiết GH, chiếm 38,7% Tỷ lệ các nhóm bệnh trong nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trước đó về điều trị phẫu thuật UTY dạng tăng tiết.
4.3.1 Tiền căn điều trị trước phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân (1,6%) có tiền sử mổ lấy u tuyến yên (UTY) qua xoang bướm cách đây 2 năm Bệnh nhân này mắc UTY tiết hormone tăng trưởng và đã được phẫu thuật lấy u vi phẫu UTY có khả năng tái phát, và nếu lần phẫu thuật đầu tiên không loại bỏ hoàn toàn khối u, bệnh nhân có thể cần phẫu thuật lại, đặc biệt đối với các khối u xâm lấn Ngoài ra, việc không áp dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ sau mổ như gamma knife cũng làm tăng nguy cơ tái phát Theo Hofstetter [52], trong số 86 bệnh nhân UTY dạng chế tiết, có 18 bệnh nhân (20,9%) đã phải phẫu thuật lại trong thời gian theo dõi trung bình 22,8± 2,2 tháng.
Trong nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL, có 9 bệnh nhân (31%) đã sử dụng thuốc bromocriptin (Parlodel) trước mổ với liều trung bình 5 mg/24 giờ Các bệnh nhân này chủ yếu là nữ giới có rối loạn kinh nguyệt và đã được chỉ định dùng Parlodel để điều trị tại các cơ sở sản phụ khoa Theo nghiên cứu của Amar và Hofstetter, tỷ lệ bệnh nhân UTY tiết PRL sử dụng thuốc đồng vận dopamin trước mổ lần lượt là 70% và 80%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi do đa số bệnh nhân được phẫu thuật khi kháng trị với thuốc Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận một số chỉ định mổ chủ động cho bệnh nhân chưa sử dụng Parlodel, đặc biệt là những bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh sản và có mong muốn có con, dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân UTY tiết PRL sử dụng thuốc trước mổ thấp hơn.
Bệnh nhân UTY dạng tăng tiết thường gặp hai nhóm triệu chứng chính: nhóm triệu chứng do khối u chèn ép vào các cấu trúc thần kinh xung quanh và nhóm triệu chứng do tăng tiết nội tiết tố PRL, GH và ACTH từ tuyến yên.
Các triệu chứng do chèn ép khối thường gặp nhất bao gồm đau đầu (43,5%) và giảm thị lực (32,3%) Bên cạnh đó, triệu chứng liệt dây thần kinh vận nhãn do u xuất huyết hoặc u xâm lấn xoang hang cũng xuất hiện ở 4,8% bệnh nhân So sánh triệu chứng chèn ép khối ở bệnh nhân UTY dạng tăng tiết với các nghiên cứu trước đó cho thấy sự tương đồng và khác biệt trong các biểu hiện lâm sàng.
Bảng 4.5 So sánh biểu hiện chèn ép khối do UTY dạng tăng tiết
Tác giả Số bệnh nhân
Tỉ lệ (%) Đau đầu Giảm thị lực Liệt vận nhãn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các triệu chứng do chèn ép khối tương đương với nghiên cứu của Cheol [34] Tuy nhiên, tỷ lệ đau đầu và giảm thị lực trong nghiên cứu của Hofstetter [52] lại thấp hơn so với kết quả của chúng tôi.
Hội chứng tăng PRL máu, bệnh to đầu chi và bệnh Cushing liên quan đến triệu chứng do tăng tiết các nội tiết tuyến yên PRL, GH và ACTH Theo báo cáo của Hofstetter, trong số 86 bệnh nhân UTY dạng chế tiết được phẫu thuật, có 40,6% bệnh nhân tăng tiết PRL, 38,3% tăng tiết GH và 20,1% tăng tiết ACTH Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân UTY tiết PRL cao nhất với 46,8%, tiếp theo là bệnh nhân UTY tăng tiết GH với 38,7%, trong khi nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH có tỷ lệ thấp nhất là 14,5%.
Bệnh nhân mắc u tuyến yên tiết prolactin (UTY tiết PRL) thường gặp các triệu chứng điển hình của hội chứng tăng prolactin máu Ở nữ giới, triệu chứng vô kinh và rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 92,3%, trong khi đó, tình trạng tiết sữa và chậm thụ thai lần lượt chiếm 48,3% và 27,6% Amar [16] cũng chỉ ra rằng rối loạn kinh nguyệt là triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân nữ có UTY tiết PRL Đối với nam giới, giảm ham muốn tình dục và rối loạn cương dương là những triệu chứng chủ yếu, chiếm tỷ lệ 100%.
Bệnh nhân mắc bệnh to đầu chi thường trải qua quá trình bệnh kéo dài trước khi nhập viện phẫu thuật, với các triệu chứng điển hình đã rõ ràng Sự thay đổi hình thái do phì đại hệ xương và mô mềm khiến cả nam và nữ dễ dàng nhận diện Các triệu chứng thường gặp bao gồm khuôn mặt thay đổi kiểu "sư tử", môi dày, lưỡi to, ngáy khi ngủ, cùng với xương tay chân to và thô, viêm đau khớp, và tăng tiết mồ hôi Ngoài ra, tỷ lệ mắc đái tháo đường loại 2 và tăng huyết áp trong nghiên cứu này lần lượt là 54,2% và 37,5%.
Nhóm bệnh nhân tiết ACTH có triệu chứng rõ ràng của bệnh Cushing, bao gồm mệt mỏi, tăng cân bất thường và nổi mụn ở mặt, thân mình Các biểu hiện phổ biến trong nghiên cứu gồm nứt da (88,9%), tăng huyết áp ở người trẻ (77,8%) và đái tháo đường loại 2 (100%).
Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTY dạng tăng tiết
Tất cả các nghiên cứu về u tuyến yên dạng tăng tiết đều chỉ ra mối liên hệ giữa đặc điểm khối u và kết quả điều trị, bao gồm cả hình ảnh học và nội tiết học Kích thước u, sự phát triển của u lên vùng trên yên, mức độ xâm lấn vào xoang hang, clivus và xoang bướm là những yếu tố tiên đoán quan trọng cho kết quả điều trị.
Nhận xét về tính chất UTY dạng chế tiết so với các tác giải khác trong bảng sau
Bảng 4.6 So sánh tính chất UTY dạng tăng tiết trên hình ảnh cộng hưởng từ giữa các tác giả
Tác giả Số liệu chung
Từng nhóm bệnh Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
Tác giả Số liệu chung
Từng nhóm bệnh Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
- U phát triển lên trên yên
- Xâm lấn xoang hang n= 25 48% 52% 28% Chúng tôi
Macroadenoma chiếm đa số trong các nghiên cứu Riêng nhóm UTY tiết ACTH thì đa số bệnh nhân lại có microadenoma
Các tính chất của u trên MRI như kích thước, xâm lấn xoang hang, xoang bướm và clivus đã được nhiều tác giả nghiên cứu để xác định mối liên hệ với kết quả điều trị nội tiết Những yếu tố này không chỉ dự đoán khả năng khỏi bệnh mà còn dự báo nguy cơ tái phát u sau phẫu thuật lấy u qua xoang bướm Do đó, việc theo dõi bệnh nhân một cách chặt chẽ và kết hợp các phương pháp điều trị hỗ trợ là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị phẫu thuật và phát hiện sớm u tái phát nhằm can thiệp kịp thời.
Chúng tôi so sánh kết quả phân tích các tính chất u trên MRI với tỷ lệ khỏi bệnh về nội tiết học sau phẫu thuật, dựa trên dữ liệu của chúng tôi và nghiên cứu của Hofstetter [52], như được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 4.7 Liên quan các tính chất UTY dạng chế tiết trên MRI với kết quả khỏi bệnh về nội tiết sau phẫu thuật lấy u qua xoang bướm
Tính chất u trên MRI Phân tích đơn biến số
Microadenoma Không xâm lấn xoang hang Không xâm lấn clivus
Cả hai nghiên cứu chỉ ra rằng microadenoma là yếu tố tích cực thúc đẩy kết quả điều trị đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết Ngược lại, các yếu tố như u xâm lấn xoang hang, xâm lấn clivus và macroadenoma lại cản trở khả năng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh sau phẫu thuật lấy u qua xoang bướm Những đặc điểm này của u có thể dẫn đến việc phẫu thuật viên bỏ sót mô u trong quá trình phẫu thuật.
Để đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh, bệnh nhân cần phải loại bỏ hoàn toàn khối u, vì các tế bào u còn sót lại sau phẫu thuật vẫn có thể hoạt động nội tiết, gây ra tình trạng không đạt mức khỏi bệnh Trong quá trình phẫu thuật, mô u có thể khó quan sát do lẫn với mô máu, đặc biệt là trong trường hợp u tuyến yên loại lớn Sự xâm lấn của mô u vào màng cứng và xoang hang, cũng như xương clivus, là những yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong việc loại bỏ toàn bộ khối u Ngược lại, microadenoma lại tạo điều kiện thuận lợi hơn cho việc phẫu thuật, vì khối u nhỏ và thường có ranh giới rõ ràng với mô tuyến yên lành, giúp phẫu thuật viên dễ dàng quan sát qua màn hình nội soi.
4.4.2 Đặc điểm nội tiết tuyến yên trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân UTY dạng chế tiết được áp dụng tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học mới nhất sau phẫu thuật lấy u, kèm theo các phương pháp điều trị hỗ trợ phù hợp cho từng loại u Việc đánh giá chính xác mức nội tiết tuyến yên như PRL, GH, IGF-1, ACTH và cortisol máu là yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng khả năng khỏi bệnh sau phẫu thuật Mức nội tiết TY tăng tiết cao trước điều trị liên quan đến kích thước khối u lớn và mức độ xâm lấn vào xoang hang cũng như các cấu trúc lân cận, dẫn đến khả năng khỏi bệnh nội tiết sau phẫu thuật đơn thuần thấp hơn So sánh mức nội tiết TY trước điều trị với các nghiên cứu khác được thể hiện trong bảng dưới đây.
Bảng 4.8 So sánh mức nội tiết trước phẫu thuật giữa các tác giả
Mức nội tiết trước phẫu thuật
Tác giả (Số lƣợng bệnh nhân)
Cortisol tự do nước tiểu (Ug/ml)
Các chỉ số nội tiết của tuyến yên trước khi điều trị có mối liên hệ chặt chẽ với kích thước khối u tuyến yên (UTY) và mức độ xâm lấn vào các cấu trúc lân cận Bệnh nhân mắc microadenoma thường có những đặc điểm này rõ rệt.
Bệnh nhân có macroadenoma thường có mức nội tiết thấp hơn so với những người không mắc bệnh Khi so sánh mức nội tiết trước phẫu thuật, các nghiên cứu cho thấy những trường hợp u lớn hơn thường có mức nội tiết cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức PRL máu trước phẫu thuật được ghi nhận thấp hơn so với các nghiên cứu của Hofstetter và Amar Cụ thể, thể tích UTY tiết PRL trung bình trước phẫu thuật là 17,9 mm, trong khi Hofstetter ghi nhận là 26 mm và Amar là 19,2 mm.
Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH cho thấy các chỉ số nội tiết GH và IGF trước phẫu thuật có giá trị tương đương với các nghiên cứu trước đó.
Dehdashti [37] đã báo cáo 25 trường hợp bệnh nhân u tuyến yên tiết ACTH được phẫu thuật lấy u qua xoang bướm, với thể tích trung bình u tuyến yên trước phẫu thuật là 15,5 mm, lớn hơn so với kết quả của chúng tôi là 13,44 mm Bên cạnh đó, các chỉ số nội tiết cortisol máu và cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ cũng cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
Đặc điểm phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bướm
Mức độ lấy u có liên quan chặt chẽ đến tiên lượng khỏi bệnh, cả về nội tiết học và hình ảnh học, ở bệnh nhân UTY dạng chế tiết Mô u còn sót sau phẫu thuật không chỉ tiếp tục hoạt động chế tiết nội tiết mà còn khiến bệnh nhân không đạt được mức nội tiết bình thường sau mổ, từ đó làm tăng khả năng tái phát u trong quá trình theo dõi.
Mục tiêu của phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm là đạt được kết quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân về cả nội tiết học và hình ảnh học Tuy nhiên, do u tuyến yên nằm ở vị trí trung tâm sàn sọ và có khả năng xâm lấn các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng như xoang hang và động mạch cảnh trong, việc lấy toàn bộ u có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như tổn thương động mạch cảnh hoặc liệt thần kinh vận nhãn Vì vậy, nhiều phẫu thuật viên thường quyết định để lại mô u xâm lấn xoang hang và áp dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật như xạ phẫu gamma knife hoặc sử dụng thuốc đồng vận dopamin.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phẫu thuật lấy u qua xoang bướm đối với bệnh nhân UTY chỉ đạt khoảng 70-80% Mục tiêu chính của phẫu thuật là giảm thể tích u và cải thiện thị lực, đồng thời đưa mức nội tiết TY về bình thường thông qua các phương pháp điều trị hỗ trợ Nghiên cứu của Amar cho thấy phẫu thuật giúp giảm thể tích u, từ đó dễ dàng đưa mức PRL máu về bình thường, giúp bệnh nhân giảm liều thuốc và tác dụng phụ Bên cạnh đó, Attasio đã chứng minh rằng việc sử dụng gamma knife để điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân UTY tiết GH có mô u xâm lấn sau mổ mang lại kết quả tích cực, với tỷ lệ đưa mức GH máu về bình thường lên tới 80% sau 2 năm theo dõi.
Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy u tuyến yên (UTY) qua xoang bướm, phẫu thuật viên có thể quan sát trường mổ rộng hơn và những góc khuất rõ ràng hơn, từ đó cải thiện khả năng lấy u tối đa, đặc biệt là đối với những u lớn và xâm lấn Phương pháp nội soi cũng giúp giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến cuộc mổ như rò dịch não tủy, tổn thương động mạch và chảy máu sau mổ Bảng so sánh dưới đây thể hiện mức độ lấy u trong nghiên cứu của chúng tôi so với các báo cáo mới về phẫu thuật lấy UTY dạng chế tiết bằng phương pháp nội soi qua xoang bướm.
Bảng 4.9 So sánh mức độ lấy UTY dạng tăng tiết bằng đường mổ nội soi đơn thuần qua xoang bướm giữa một số tác giả
Tác giả Lấy toàn bộ u Lấy đa phần u
Cheol [34] đã thực hiện phẫu thuật cho 282 bệnh nhân bị u tuyến yên (UTY) tiết hormone tăng trưởng (GH) bằng phương pháp nội soi qua xoang bướm Tỉ lệ u xâm lấn vào xoang hang là 29% Ông đã chủ động mở thành trong xoang hang để lấy mô u xâm lấn, ghi nhận tỉ lệ loại bỏ hoàn toàn u theo MRI sau phẫu thuật đạt 93%, trong khi tỉ lệ liệt dây VI sau phẫu thuật là 5% Các tác giả Hofstetter [52], Amar cũng đã có những nghiên cứu liên quan.
[16], Dehdashti [37] không chủ động mở thành xoang hang để lấy u xâm lấn để tránh nguy cơ chảy máu xoang hang, liệt vận nhãn và tổn thương động mạch cảnh
Tỉ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi là 72,6%, tương đương với các tác giả trên
Mức độ lấy u có ảnh hưởng lớn đến tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học Nghiên cứu của Hofstetter chỉ ra rằng việc lấy toàn bộ u là yếu tố tiên lượng quan trọng, với tỷ lệ odds ratio (OR) là 4,4 và p= 0,006 sau 12 tháng phẫu thuật Kết quả kiểm tra Chi bình phương cho thấy những bệnh nhân chỉ được lấy đa phần u có khả năng khỏi bệnh về nội tiết học thấp hơn, với OR là 0,51 và p< 0,005, trong khi khoảng tin cậy (CI) là 0,07-0,364.
Chúng tôi không mở thành trong xoang hang để tránh tổn thương động mạch cảnh và chảy máu Mô u xâm lấn xoang hang vẫn hoạt động nội tiết, khiến bệnh nhân khó đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần Tuy nhiên, việc điều trị hỗ trợ bằng gamma knife và thuốc đồng vận dopamin có thể nâng cao tỉ lệ bệnh nhân đạt mức nội tiết TY bình thường Với phần lớn u trong hố yên đã được lấy, việc điều chỉnh mức nội tiết TY sau mổ bằng gamma knife và thuốc đồng vận dopamin trở nên dễ dàng hơn Các u xâm lấn ra ngoài xoang hang vào hố thái dương sẽ được phẫu thuật qua đường mở sọ So sánh mức độ lấy u và tiên lượng khỏi bệnh nội tiết học được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 4.10 So sánh liên quan mức độ lấy u và tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học sau phẫu thuật giữa các tác giả
Tác giả OR p- value CI 95%
4.5.2 Các biến chứng phẫu thuật
Biến chứng phổ biến nhất của phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm là rò dịch não tủy (DNT) do rách hoành yên và màng cứng trong quá trình phẫu thuật Tỷ lệ rò DNT trong và sau mổ theo các báo cáo gần đây, với số lượng bệnh nhân lớn, dao động từ 1,5% đến 4% khi thực hiện phẫu thuật nội soi đơn thuần qua xoang bướm Đặc biệt, các nghiên cứu chỉ ra rằng kích thước u lớn hơn và mức độ xâm lấn vào xoang hang cùng các cấu trúc lân cận sẽ làm tăng tỷ lệ rò DNT trong quá trình phẫu thuật.
Rò DNT trong quá trình phẫu thuật cần được xử lý triệt để để ngăn ngừa biến chứng viêm màng não mủ, có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân, thậm chí đe dọa tính mạng.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 5 bệnh nhân (8,1%) có rò DNT trong quá trình lấy u, nhưng không có trường hợp nào gặp phải rò DNT trong giai đoạn hậu phẫu, và không bệnh nhân nào cần phẫu thuật lại để xử lý rò này Việc sử dụng mô mỡ dưới da bụng để lấp lỗ rách trong hố yên cho thấy hiệu quả trong việc ngăn ngừa rò DNT và biến chứng viêm màng não mủ Trong suốt quá trình theo dõi, không có bệnh nhân nào bị rò DNT muộn Đái tháo nhạt sau mổ là khá thường gặp, đặc biệt ở các u lớn, nhưng thường chỉ là tạm thời và hồi phục sau khi bù nước điện giải Trong nghiên cứu, có 4 bệnh nhân (6,5%) ghi nhận đái tháo nhạt hậu phẫu, nhưng tất cả đều tỉnh táo, tự uống nước và hồi phục hoàn toàn khi xuất viện.
Chảy máu mũi là một biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật lấy u tuyến yên nội soi qua xoang bướm, có thể xuất hiện ngay sau khi rút mesh mũi hoặc muộn hơn sau khi bệnh nhân xuất viện Nguyên nhân chính là do tổn thương nhánh động mạch bướm khẩu cái trong quá trình phẫu thuật Để giảm thiểu nguy cơ này, cần chú ý đến vị trí nhằm tránh làm tổn thương nhánh tận động mạch bướm khẩu cái ở vị trí 4 giờ và 7 giờ của thành trước xoang bướm Nếu có tổn thương, cần chủ động thực hiện biện pháp đốt cầm máu Trong số 62 bệnh nhân phẫu thuật, chỉ có 1 bệnh nhân (1,6%) gặp phải tình trạng chảy máu mũi muộn sau 14 ngày, là bệnh nhân u tuyến yên tiết hormone tăng trưởng Bệnh nhân đã được nội soi đốt cầm máu và tình trạng ổn định khi xuất viện.
Có 2 bệnh nhân (3,2%) bệnh nhân xuất hiện suy yên sau phẫu thuật Các bệnh nhân này suy giảm cortisol máu và TSH, T3, T4 tự do máu và đƣợc điều trị nội tiết tố thay thế, tình trạng ổn định trong quá trình theo dõi Suy yên sau mổ là do quá trình phẫu thuật lấy u ảnh hưởng đến mô tuyến yên lành còn lại [52] Các báo cáo gần đây cho thấy bệnh nhân suy yên sau mổ đƣợc điều trị nội tiết thay thế đều có tình trạng ổn định và không gây biến chứng nặng nề [52],[85],[101]
Phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm cho thấy không có bệnh nhân nào gặp biến chứng nặng hoặc tử vong sau phẫu thuật Điều này chứng tỏ phương pháp này không chỉ nâng cao tầm quan sát cho phẫu thuật viên mà còn đảm bảo mức độ an toàn cao cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này, các biến chứng phẫu thuật thường gặp bao gồm rò DNT, suy yên, chảy máu mũi và đái tháo nhạt, với tỉ lệ thấp và không để lại di chứng nặng Kết quả này tương đồng với các báo cáo gần đây từ các tác giả khác Biến chứng liên quan đến phẫu thuật được so sánh và mô tả chi tiết trong bảng dưới đây.
Bảng 4.11 Biến chứng liên quan phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm giữa các tác giả
Tác giả Số lƣợng mẫu Tần xuất Tỉ lệ (%)
- Viêm màng não- giãn não thất
Kết quả phẫu thuật chung
UTY dạng tăng tiết gây ra triệu chứng ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng sống của bệnh nhân, bao gồm triệu chứng do chèn ép khối và triệu chứng do tăng tiết nội tiết tuyến yên Mục tiêu điều trị là loại bỏ chèn ép khối và đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết tuyến yên.
Trong số 17 bệnh nhân có giảm thị lực trước mổ, 35,2% (6 bệnh nhân) đã cải thiện thị lực trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật Không có trường hợp nào giảm thị lực sau mổ ở những bệnh nhân không có triệu chứng thị giác trước đó Sau một tháng theo dõi, tất cả 20 bệnh nhân đều có sự cải thiện so với trước phẫu thuật Mức độ cải thiện thị lực phụ thuộc vào mức độ lấy u, kích thước u và thời gian chèn ép vào giao thoa thị giác Tabaee ghi nhận rằng những bệnh nhân có triệu chứng giảm thị lực trong vòng 3 tháng trước phẫu thuật có khả năng hồi phục tốt hơn so với nhóm triệu chứng kéo dài Bệnh nhân có u tuyến yên dạng tăng tiết thường đến khám sớm, do đó triệu chứng giảm thị lực không kéo dài như ở những bệnh nhân có u không chế tiết Vì vậy, phẫu thuật nội soi qua xoang bướm để lấy u tối đa mang lại kết quả cải thiện thị lực tốt cho bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.
Theo dõi MRI sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá mức độ lấy u và phát hiện mô u còn sót do xâm lấn Việc này giúp phát hiện tái phát u để áp dụng các phương pháp điều trị bổ sung phù hợp Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được chụp CT scan sọ não trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời các trường hợp xuất huyết trong hố yên, có thể gây giảm thị lực đột ngột, đặc biệt ở những u lớn và xâm lấn nhiều.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào cần phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu do chảy máu lại trong hố yên Các báo cáo từ Amar và Hofstetter cho thấy số lượng bệnh nhân lớn đã được phẫu thuật nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bướm.
Nghiên cứu của Cheol [34] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật lại do máu tụ hố yên rất thấp, điều này chứng tỏ tính an toàn của phương pháp nội soi lấy u qua xoang bướm Phương pháp này không chỉ tăng cường khả năng quan sát vùng phẫu thuật mà còn cho phép loại bỏ u tối đa và cầm máu chủ động, từ đó giảm thiểu biến chứng chảy máu sau phẫu thuật.
MRI sọ não được thực hiện sau phẫu thuật vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm để theo dõi tình trạng bệnh nhân Kết quả MRI giúp đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh qua hình ảnh học và so sánh với kết quả theo dõi nội tiết tuyến yên Những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học tại 3 tháng sau phẫu thuật thường có kết quả MRI cho thấy đã loại bỏ toàn bộ khối u Tuy nhiên, một số bệnh nhân mặc dù MRI không phát hiện mô u sau phẫu thuật vẫn không đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học do sự tồn tại của các tế bào UTY rất nhỏ trong hố yên, khó xác định qua MRI Những mô u nhỏ này có thể xâm lấn vào màng cứng hố yên, thành xoang hang, xương clivus, và tiếp tục gây tăng tiết nội tiết tuyến yên Do đó, những bệnh nhân này cần điều trị bổ sung như thuốc đồng vận dopamin và xạ phẫu gamma knife để đưa mức nội tiết về bình thường, đồng thời cần được theo dõi định kỳ bằng MRI để phát hiện u tái phát.
Bảng 4.12 So sánh tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học và khỏi bệnh về hình ảnh học tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật
Tác giả Số lƣợng mẫu Lấy hết u trên MRI Khỏi bệnh về nội tiết học
Trong trường hợp u xâm lấn xoang hang và xương clivus, việc phẫu thuật không thể lấy hoàn toàn mô u, dẫn đến bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết Do đó, cần điều trị bằng thuốc đồng vận dopamin và xạ phẫu gamma knife để đưa mức nội tiết về bình thường Mặc dù vậy, tất cả bệnh nhân đều được lấy tối đa mô u trong phẫu thuật, giúp giảm triệu chứng chèn ép và cải thiện rõ rệt triệu chứng đau đầu Đặc biệt, những bệnh nhân có triệu chứng mờ mắt trước phẫu thuật đều cải thiện thị lực sau 3 tháng.
Trong quá trình theo dõi, có 2 bệnh nhân (3,2%) tái phát u và cần phẫu thuật lại, trong đó cả hai bệnh nhân đều mắc u tuyến yên tiết GH có xâm lấn xoang hang và clivus trước phẫu thuật Tỷ lệ tái phát này tương đương với các nghiên cứu trước đây, cụ thể là báo cáo của Hofstetter (2,8%), Cheol (3%) và Dehdashti (3%).
4.6.2 Kết quả điều trị về nội tiết học tuyến yên
Nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học tuyến yên sau khi áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại tại bệnh viện Chợ Rẫy, bao gồm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm, sử dụng thuốc đồng vận dopamin sau phẫu thuật và xạ phẫu gamma knife bổ sung Tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học đã được thay đổi và cập nhật liên tục trong 10 năm qua, với các mức nội tiết được áp dụng khác nhau giữa các phẫu thuật viên tuyến yên trong các báo cáo gần đây.
Nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh khác nhau khi áp dụng phương pháp lấy u qua xoang bướm dưới kính vi phẫu Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn khỏi bệnh cập nhật cho bệnh nhân UTY tiết PRL, GH và ACTH, thực hiện phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm kết hợp với các phương pháp điều trị hỗ trợ hiện tại để đạt được kết quả tối ưu.
Chúng tôi tiến hành phân tích các đặc điểm liên quan đến kết quả điều trị theo hai giai đoạn của phác đồ điều trị UTY dạng chế tiết Cụ thể, chúng tôi xem xét tỷ lệ đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học sau phẫu thuật nội soi lấy u đơn thuần tại thời điểm ba tháng sau mổ Đồng thời, chúng tôi cũng đánh giá tỷ lệ khỏi bệnh sau khi áp dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ cho những bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh bằng phẫu thuật lấy u đơn thuần tại các thời điểm sáu tháng và mười hai tháng.
4.6.2.1 Kết quả điều trị UTY tiết PRL
Nghiên cứu của Amar [16] cho thấy mức PRL máu 24 giờ sau phẫu thuật lấy u có thể dự đoán khả năng khỏi bệnh nội tiết cho bệnh nhân UTY tiết PRL mà không cần dùng thuốc đồng vận dopamin Kết quả cho thấy mức PRL máu trung bình sau phẫu thuật giảm đáng kể từ 452,45 ± 234,93 ng/ml trước mổ xuống còn 71,53 ± 51,66 ng/ml, với p < 0.001 Sau 3 tháng, 14 bệnh nhân (48,3%) đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh với mức PRL máu < 20 ng/ml Những bệnh nhân này tiếp tục được theo dõi và cho thấy sự phục hồi lâm sàng tốt, bao gồm kinh nguyệt, khả năng thụ thai và tiết sữa Kết quả cho thấy gần 50% bệnh nhân có thể khỏi bệnh nội tiết nhờ phẫu thuật lấy u đơn thuần.
So sánh tỉ lệ khỏi bệnh nội tiết học sau phẫu thuật lấy u đơn thuần ở bệnh nhân UTY tiết PRL cho thấy tỉ lệ 48,3% trong nghiên cứu này thấp hơn so với nhiều báo cáo khác, với tỉ lệ khỏi bệnh đạt từ 50-70% Tuy nhiên, các so sánh này có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tỉ lệ microadenoma/macroadenoma, kích thước trung bình của u và mức độ xâm lấn xoang hang Điều này nhấn mạnh vai trò quan trọng của phẫu thuật lấy u qua xoang bướm, có khả năng chữa khỏi bệnh cho phần lớn bệnh nhân UTY tiết PRL mà không cần phải sử dụng thuốc suốt đời.
Hofstetter [52] đã áp dụng tiêu chuẩn khỏi bệnh và phương pháp phẫu thuật nội soi để lấy u, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ 70,6% bệnh nhân khỏi bệnh sau phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm đơn thuần Tỷ lệ này cao hơn so với kết quả phẫu thuật của chúng tôi Tuy nhiên, nghiên cứu của Hofstetter có tỷ lệ microadenoma cao hơn (37,1%) và tỷ lệ u xâm lấn xoang hang thấp hơn (14,3%).
Tác giả Cho và cộng sự [35] dùng mức PRL máu cho tiêu chuẩn khỏi bệnh là
Nồng độ < 30 ng/ml (cao hơn tiêu chuẩn < 20 ng/ml) được áp dụng cho bệnh nhân phẫu thuật lấy u qua xoang bướm Tỉ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần về nội tiết học đạt 60%, cao hơn so với kết quả của nghiên cứu chúng tôi Trong khi đó, tỉ lệ u xâm lấn xoang hang ở nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL trong nghiên cứu của Cho là 18,5%, thấp hơn so với 27,6% trong nghiên cứu của chúng tôi.