Luận văn thực trạng điều trị và các yếu tố liên quan đến điều trị viê gan vius c của người bệnh đồng nhiễm hiv hcv ngoại trú tại bệnh viện nhiệt đới trung ương

TÓNG QUAN TÀI LIỆU

Dịch tễ học viêm gan virus c

Viêm gan virus c (HCV) là một vấn đề sức khỏe quan trọng của cộng đồng và là một nguyên nhân hàng đầu của bệnh gan mạn tính Theo WHO ước tính năm

2012 có khoảng 180 triệu người (3% dân số) trên thế giới mắc HCV Tỷ lệ tử vong toàn cầu do HCV được ước tính khoảng 350.000 ca tử vong hàng năm, với86.000 trong số này trong khu vực Châu Âu Ớ Mỹ, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh ước đoán rằng có hơn 2,7 triệu người đang bị nhiễm HCV HCV đang là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh gan ở Mỳ Tỷ lệ nhiễm HCV trên thê giới khác nhau tùy thuộc vào từng quôc gia và các điêu kiện kinh tế, xã hội, chủng tộc Tỷ lệ mắc ở các nước khu vực châu Á thay đổi từ 1 - 5% (TrungQuốc 1,3%, Ấn Độ 2- 3%, Indonesia 2,5%, Philippines 5.2%, Thái Lan 1,5%,Nhật Bản 1,1%, Triều Tiên 0,6%, ) Tỷ lệ nhiễm có thể cao hơn một cách có ý nghĩa ở Tây Âu và ở Châu Phi Ai Cập có tỷ lệ nhiễm cao nhất thế giới, đạt tới15% dân chúng bị mắc bệnh, đặc biệt, Cairo (Ai Cập) là thành phổ có tỷ lệ nhiễm

HCV cao nhất thế giới 26% Ở Mỹ tỷ lệ viêm gan virus c chiếm khoảng 0,5% trong số những người cho máu tình nguyện Một nghiên cứu ngẫu nhiên trong dân chúng cho thấy tỷ lệ nhiễm là 1.8% CDC (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa kỳ) cho biết, ước tính rằng có khoảng 4 triệu người mắc viêm gan virus c ở Mỹ Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 8000-10000 trường hợp tử vong do viêm gan C[ 14][23][ 16][20][25][47][49]. trong nhóm đối tượng có nguy cơ cao Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Ngọc (2001) trên nhóm người bệnh viêm gan virus tại một số tỉnh phía Bắc Việt Nam cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV (cả đồng nhiễm và đơn nhiễm) ữong nhóm viêm gan virus là 13,3%, trong nhóm viêm gan cấp là 10,2%, viêm gan mạn là 26,3% trong nhóm xơ gan là 4,1% Nghiên cứu cùa Nguyễn Tiến Hòa(2010) trên nhóm đối tượng có nguy cơ cao tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV là cao nhất đối tượng tiêm chích ma túy (69,3%), phụ nữ bán dâm (21,5%), người bệnh chạy , '1 thận nhân tạo (31,3%) Nghiên cứu của tác giả Bùi Hiên, Phạm Song và cộng sự

(1994) cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV tại Hà Nội là khoảng 4% ở các nhân viên y tế và phụ nữ mang thai, 6% ở nhũng người mắc bệnh ưa chảy máu, 0,8% ở những người cho máu[12][20][23].

1.1.2 Cơ chế lây truyền và nhóm nguy cơ cao

Cũng như HIV, HBV, HCV lây truyền qua 3 con đường: đường máu,đường tình dục và mẹ truyền sang con Trong đó HCV lây truyền chủ yếu qua đường máu, như người nhận máu hoặc chế phẩm máu nhiễm HCV (10%), hoặc sử dụng chung kim tiêm nhiễm virus viêm gan c Ngày nay, tiêm chích ma túy đã làm gia tăng đáng kể lây nhiễm bệnh viêm gan c (60%) Lây nhiễm do tiếp xúc với bệnh phẩm chứa virus viêm gan c ữong quá trình làm việc đối với nhân viên Y tế khoảng 4% Tỷ lệ thấp đối với nguy cơ lây nhiễm virus viêm gan c qua quan hệ tình dục, mẹ truyền sang con Một số nguyên nhân khác như xăm mình, xỏ lỗ tai với vật dụng không khử trùng tốt có thể lây truyền virus viêm gan c Và khoảng 30-40% người bệnh nhiễm HCVkhông phát hiện được đường lây khi khai thác tiền sử [20][26][33].

Phơi nhiễm n^he nghiệp gị2

* Lây nhiễm trong BV; do khám hoặc điều trị; mẹ sang

Hình 1.2: Phăn bố tỷ lệ các đường lây nhiễm virus viêm gan c [46],

1.1.3 Đặc điểm lăm sàng viêm gan virus c

Hầu hết người bệnh bị viêm gan virus c cấp không có triệu chứng, chỉ có phần nhỏ người bệnh có biểu hiện vàng da vàng mắt Bệnh cảnh lâm sàng của viêm gan virus c cấp điển hình gần như không thể phân biệt được với viêm gan cấp do các virus khác gây ra.

Do hầu hết các trường hợp không có biểu hiện gì, nên người bệnh không đi khám, và tình trạng nhiễm HCV không được chẩn đoán Người HIV âm tính, phụ nữ, trẻ em, thanh niên, người già và một số người có biểu hiện ưong giai đoạn nhiễm HCV cấp tính có nhiều khả năng virus tự đào thải Nhũng người HIV dương tính ít có khả năng virus tự đào thải nếu không điều trị Các chuyên gia cho rằng chỉ có 20% người nhiễm HIV sẽ hết virus viêm gan c mà không cần điều trị so với 25% - 45 % đối với người không nhiễm HIV[11 ][20][25][30]. ỉ 1.3.2 Viêm gan virus c mạn tỉnh

Một trong những vấn đề chính của nhiễm HCV là khoảng 85% người bệnh nhiễm này lần đầu tiên diễn tiến thành mạn tính, trong khoảng 10 năm Khoảng 20% người bệnh sẽ phát triển thành xơ gan sau 10-20 năm kể từ khi bị viêmgan virus c Viêm gan virus c mạn tính thường có những triệu chứng không đặc hiệu và mập mờ như mệt mỏi, đau khớp, khó chịu vùng hạ sườn phải Do vậy viêm gan virus c thường tình cờ được phát hiện khi khám sức khỏe, hoặc khi cho máu. Viêm gan virus c mạn tính có 2 thể: thể có enzym ALT bình thường và thể có enzym ALT tăng.

+ Viêm gan mạn tính có enzym ALT bĩnh thường: Định nghĩa: Viêm gan virus c mạn tính cỏ enzym bình thường là khi có anti HCV(+), HCV-RNA(+) bằng phương pháp PCR, ALT bình thường kéo dài trên 6 tháng Biểu hiện của nhóm người bệnh này không khác với nhóm người bệnh viêm gan virus c có enzym ALT tăng Người bệnh viêm gan virus c mạn tính có enzym bình thường có tỷ lệ tiến triển thành xơ gan thấp hơn thể có enzym ALT tăng.

+ Viêm gan virus mạn tinh c có enzym ALT tăng:

Các nhà khoa học ước tính có khoảng 75% viêm gan virus c mạn tính thuộc nhóm này Dựa vào tổn thương mô học ở gan người ta chia viêm gan virus c mạn tính ra 2 loại:

Viêm gan mạn tính nhẹ: là khi sinh thiết thấy tổn thương mô học nhẹ Theo cách tính điểm của Knodell, viêm gan mạn tính nhẹ là khi số điểm xơ hóa là 0 hoặc 1 và sổ điểm hoạt tính viêm hoại tử < 6 Nhóm người bệnh này chiếm gần 50% trường hợp viêm gan virus c mạn tính có ALT tăng Triệu chứng lâm sàng gồm có buồn nôn, chán ăn, ngứa, sụt cân

Viêm gan mạn tính mức độ từ vừa đến nặng là khi sinh thiết gan thấy tổn thương viêm hoại tử đáng kể/ hoặc xơ hóa lan rộng tương ứng với điểm xơ hóa là

3 hoặc 4 và số điểm hoạt tính viêm hoại tử > 6 Nhóm người bệnh này chiếm khoảng 50% các trường hợp viêm gan virus c mạn tính có enzym ALT tăng Biểu hiện lâm sàng khó phân biệt được với những người bệnh viêm gan mạn tính nhẹ vì về lâm sàng người bệnh không có triệu chứng gì hoặc chỉ có các biêu không đặc hiệu như mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn, sụt cân, Enzym ALT tăng cao hơn dao động 2 - 10 lần bình thường Sinh thiết gan là một cách chính xác nhất để phân biệt viêm gan mạn tính nhẹ và viêm gan từ vừa đến nặng[28][8][17] [13].

1.1.4 Diễn biến và hậu quả của viêm gan virus c

1.1.4.1 Diễn biến của viêm gan virus c Đặc điểm quan trọng nhất của viêm gan virus c là tỷ lệ chuyên sang viêm gan mạn tính cao, khoảng 85% các trường họp nhiễm HCV là chuyển thành viêm gan virus c mạn tính, 15 % nhiễm HCV có thể tự khỏi Biến chứng nặng nhất của nhiễm viêm gan virus c là chuyển thành xơ gan và ung thư gan Thời gian chuyển thành xơ gan kéo dài khoảng 20 đến 30 năm, 20% - 30% người bệnh viêm gan virus c mạn tính chuyển thành xơ gan, trong số người bệnh xơ gan do viêm gan virus c 30 % chuyển thành ung thư gan, 1,9% - 6,7% người bệnh viêm gan virus c chuyển thành ung thư gan nguyên phát sau 10 -20 năm [47] [18][15]. hiện

1.1.4.2 Hậu quả của nhiễm viêm gan virus c

- Rối loạn chuyển hóa: Rối loạn chuyển hóa protid: giảm khả năng tổng hợp protid dẫn tới giảm albumin, thay đổi tỷ lệ A/G, giảm tổng hợp các yếu tổ đông máu (phức hợp prothrombin, fibrinogen ) Rối loạn chuyển hóa lipid (giả lượng mờ dự trữ trong cơ thể, giảm hấp thu các vitamin tan trong mờ: vitamin A,

D, E, K ) Rối loạn chuyển hóa glucid (giảm khả năng dự trữ glycogen, tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucid )

Tổng quan về HIV

1.2.1 Đặc điểm và đường lây truyền HIV

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) là một virus ái lympho HIV có đặc điểm chung họ của Retroviridea có dạng hình càu, kích thước khoảng 80 - 120nm, có genom là ARN một sợi và có enzyme sao chép ngược (RT) HIVI HIV2 có khả năng gây AIDS ở người, thuộc nhóm Lentirut có thời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm.

Nghiên cứu lịch sử tự nhiên của bệnh, người ta thấy nhiễm HIV diễn biến qua nhiều giai đoạn từ sơ nhiễm qua giai đoạn cửa sổ đến gia đoạn nhiễm HIV không có triệu chứng, rồi hạch sung to dai dẳng toàn thân và cuối cùng là các biểu hiện của AIDS Thời gian trung bình kể từ khi nhiễm HIV đến khi phát triển thànhAIDS thay đổi rất khác nhau giữa các người bệnh khoảng từ 5 - 20 năm, trung bình là khoảng 10 năm Theo Hướng dẫn Quốc gia về chấn đoán và điều trị năm 2009, diễn biến lâm sàng của người bệnh chia thành 4 giai đoạn Giai đoạn lâm sàng được dùng để xác định tình trạng bệnh của người bệnh và đế có chỉ định điều trị thuốc phù hợp [8] [7][34].

Mặc dù phát hiện được HIV ở trong mô và dịch của người bị nhiễm song HIV tập trung nhiều nhất trong dòng máu, dịch tiểt của cơ quan sinh dục, sữa mẹ và dịch tiết sinh học của cơ thể, nên HIV lây truyền qua 3 đường chính: Đường máu: HIV lây qua đường máu, các sản phẩm của máu, qua các dụng cụ tiêm chích xuyên qua da không vô trùng, hoặc qua các vết thương khi tiếp xúc với máu và dịch của người bệnh HIV. Đường tình dục: Trên thế giới đây là đường lây nhiễm H1V nhiều chiếm 80% Người quan hệ tình dục đồng giới tỷ lệ nhiễm HIV cao.

Lây từ mẹ sang con: mẹ bị nhiễm HIV có thể lây cho con từ tuần thứ 21 của thai nghén, trong thời kỳ chu sinh và qua sữa mẹ [7][34],

1.2.2 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới:

Kể từ khi ca bệnh AIDS đầu tiên được phát hiện vào năm 1981 cho đến nay đã có khoảng 60 triệu người trên hành tinh nhiễm HIV trong đó có khoảng 25 triệu người đã chết do các bệnh có liên quan đến AIDS Đen cuối năm 2008 số người nhiễm HIV/AIDS đang sống trên thế giới tiếp tục gia tăng và đạt con số 33,4 triệu người (dao động trong khoảng từ 31,1 triệu đến 35,8 triệu), tăng 20% so với năm 2000 và tỷ lệ hiện nhiễm HIV/A1DS ước tính cao gấp 3 lần năm 1990. Các số liệu dịch tễ học gần đây cho thấy, sự lây lan của HIV trên phạm vi toàn cầu đạt "đỉnh" vào năm 1996, khi có tới 3,5 triệu ca mới nhiễm HIV trong một năm. Như vậy, trong 12 năm qua (từ 1996 - 2008) số ca mới nhiễm HIV đã giảm 30% (2,7 triệu người năm 2008 so với 3,5 triệu vào năm 1996) Đen tháng 12/2008, ước tính khoảng 4 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập thấp và trung bình được điều trị bằng thuốc kháng HIV (ARV), tăng lên 10 lần trong vòng 5 năm số người chết do AIDS năm 2008 là khoảng 02 triệu, giảm 100.000 người so với năm 2007 (2,1 triệu ) Điều đáng lưu ý là, trong năm 2008, trên hành tinh này đã có tới 430.000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV, đưa tổng số trẻ em nhất giảm 18% so với năm 2001 nhờ những nỗ lực dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

Nhìn chung, đến năm 2008, dịch HIV đã bị hạn chế ở mức ổn định tại nhiều khu vực trên thế giới, tuy nhiên tỷ lệ hiện nhiễm HIV vẫn tiếp tục gia tăng ở một sô khu vực khác như Đông Au, Trung A và một sô vùng của Châu A do tỷ lệ mới nhiễm HIV còn ở mức cao Khu vực Cận Sahara của châu Phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV Gần 71% tổng số trường họp mới nhiễm HIV trong năm 2008 là dân của các nước trong khu vực này (với khoảng 1,9 triệu người mới nhiễm), tiếp theo, vị trí số 2 vần là khu vực Nam và Đông Nam Á với 280.000 người mới nhiễm HIV trong năm vừa qua, cao hơn 110.000 người so với khu vực tiếp theo là Mỹ La Tinh, mới có 170.000 người mới nhiễm HIV trong năm 2008 [2][10] [6].

1.2.3 Tình hình nhiễnì HIV/AIDS tại Việt nam

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam được phát hiện vào năm

1990 Cho đến nay, theo Báo cáo của Cục Phòng chổng HIV/AIDS, sáu tháng đầu năm 2012, cả nước phát hiện mới 5.927 trường họp nhiễm HIV, 2.118 bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS và có 633 bệnh nhân AIDS tử vong Toàn quốc đã phát hiện người nhiễm HIV tại 78% số xã, phường (tăng 1% so với cuối năm

2011), gần 98% số quận, huyện và 63/63 tỉnh, thành phố.

Trong số người nhiễm HIV mới thì lây truyền qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất (tới 45%), tăng hơn 3% so với cùng kỳ năm 2011.Tỷ lệ người nhiễm HIV lây truyền qua đường máu chiếm 42%, giảm 4,5% so với cùng kỳ năm 2011. Đây cũng là lần đầu tiên ghi nhận các trường họp nhiễm HIV mới phát hiện lây truyền qua đường tnh dục cao hơn lây truyền qua đường máu Hơn nữa, hình thái dịch HIV/AIDS đang có xu hướng "già hóa" trong số người nhiễm

HIV được phát hiện, chuyển dịch từ nhóm tuổi 20-29 sang nhóm tuổi 3 đúng với hình thái lây truyền HIV qua đường tình dục có xu hướng tăng 0-40,

Bộ Y tế cũng cảnh báo, nguy cơ làm lây truyền HIV qua đường tình dục sẽ là nguyên nhân chính làm lây truyền HIV ở Việt Nam trong những năm tiếp theo và khả năng khổng chế sè khó khăn hơn nhiều lần so với khống chế lây truyền HIV qua đường tiêm chích (trong nhóm nghiện chích ma túy) như những năm trước đây Vì vậy, cần đẩy mạnh các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV qua đường tình dục, đặc biệt nghiên cứu các giải pháp phù hợp hơn để dự phòng lây truyền từ nhóm nguy cơ cao sang nhóm nguy cơ thấp.

Kết quả giám sát cho thấy, tỷ lệ người nhiễm HIV theo báo cáo chủ yếu là nghiện chích ma túy chiếm 37,3% So sánh cùng kỳ với năm 2011, phân bố người nhiễm HIV theo nhóm đối tượng nghiện chích ma túy trong 6 tháng đầu năm 2012 có xu hướng giảm xuống khoảng 3,3% Tuy nhiên, tỷ lệ nhóm nghiện chích ma túy vẫn chiếm một tỷ lệ lớn nhất trong tổng số các trường hợp nhiễm HIV được báo cáo Trong 4 năm trở lại đây tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm tình dục khác giới tăng từ 8% năm 2007 thì đến hết năm 2011 tỷ lệ này đã là 24,2% và trong 6 tháng đầu năm 2012 tỷ lệ này đạt 24,4% Tỷ lệ người nhiễm HIV lây truyên từ mẹ sang con chiêm 2,4%, có 10,6% tỷ lệ người nhiêm HIV không rõ đường lây truyền [3][ 10][34].

Đồng nhiễm HIV-HCV

Nhiễm HCV là vẩn đề nghiêm trọng đối với người đã bị nhiễm HIV HIV làm tăng nguy cơ tổn thương gan do HCV Trong thực tế, người đồng nhiễm có khả năng trở thành xơ gan cao gấp hai lần người chỉ nhiễm HCV đơn thuần HIV phát triến nhanh dẫn tới tổn thương gan do HCV, do vậy một số người đồng nhiễm đã trở thành xơ gan sau nhiễm HCV trong vòng 10 năm Đồng nhiễmHCV-HIV tỷ lệ cao nhất ở những người tiêm chích ma túy, đong tính nam(MSMs) Tại Thái Lan và Việt Nam, ít nhất 50% người tiêm chích ma túy đang sống với HIV/AIDS, và khoảng 90-95% trong số này đồng nhiễm HCV Tỷ lệ ước tính của HCV/HIV đồng nhiễm 7,2-10,1% Có thể điều trị được HCV nhưng điều trị HCV trở nên khó khăn hơn đối với người đồng nhiễm HCV và HIV Điều trịHIV có thể giúp quá trình tổn thương gan chậm do HCV[20][30].

1.3.1 Hậu quả của đồng nhiễm HCV- HIV

1.3.1.1 Tác động của HIV lên HCV

Người đồng nhiễm có khả năng trở thành xơ gan, suy gan cao gấp hai lân, 6 lần ung thư gan hơn người chỉ nhiễm HCV đơn thuần HIV phát triển nhanh dẫn tới tổn thương gan do HCV, do vây một sổ người đồng nhiễm đã trở thành xơ gan sau nhiễm HCV trong vòng 10 năm[20][30].

Có thể điều trị được HCV nhưng điều trị HCV trở nên khó khăn hơn đối với người đồng nhiễm HCV và HIV. Điều trị HIV có thể giúp quá trình tổn thương gan chậm do HCV Điều trị HIV còn gọi là liệu pháp kháng virus (ART), có thể giúp gan có điều kiện tốt để giữ cho hệ miễn dịch khoẻ mạnh Người đồng nhiễm có so tế bào CD4 ít hơn 200 là nguy cơ cao nhất dẫn đến tổn thương gan nặng do HCV[20][30].

1.3.1.2 Tác động của HCV lên HIV

Cho đến nay, không chắc chắn về tác động của HCV lên HIV, mặc dù chúng ta biết HIV có thế thúc đẩy nhanh tiến triển của HCV Các chuyên gia đồng ý rằng đồng nhiễm HCV làm cho điều trị HIV trở lên phức tạp Gan bị tổn thương do HCV ít có khả năng dung nạp thuốc do tất cả các loại thuốc đều được dung nạp tại gan. Đồng nhiễm HCV có nguy cơ gây ngộ độc gan do các thuốc điều trị HIV (viêm gan nhiễm độc) Điều quan trọng là biết được các loại thuốc dễ gây ngộ độc gan để hạn chể sử dụng Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu trên người đồng nhiễm HIV/HCV đã cho thấy rằng các lợi ích của việc điều trị HIV cao hơn nguy cơ[30].

1.3.2 Lâm sàng và tiến triển HCV/HIV

Diễn biến lâm sàng của HCV khi đồng nhiễm HIV phụ thuộc vào mức độ suy giảm miễn dịch của HIV Suy giảm miễn dịch càng nhanh thúc đẩy quá trình tiến triển nặng của HCV Thời gian tiến triển tới suy gan hay ung thư gan là khoảng 10-20 năm, trong khi ở người bệnh nhiễm HCV đơn thuần, thời gian tiến triển đến suy gan hoặc ung thư gan tới 30 - 40 năm.

Những tiến bộ trong điều trị HIV đã tăng thời gian sống của người bệnh do đó có thể đủ thời gian để diễn tiến tới suy gan Tỷ lệ tử vong do HIV giảm đã làm tăng tưong đối biến chứng do gan Ở một số trung tâm, suy gan đã trở thành nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người bệnh HIV[34][30].

Điều trị viêm gan virus c

Mục đích của điều trị viêm gan virus c là ngăn ngừa hậu quả nhiễm HCV, làm mất sự nhân lên của virus, diệt sạch sự nhiễm virus Ket quả của điều trị được coi là đã sạch virus khi có đáp đứng virus bền vững (SVR - Sustained Virologic Response), đó là tiêu chuẩn vàng đối với điều trị viêm gan virus c Đáp ứng virus bền vừng được xác định khi không phát hiện được HCV-RNA trong huyết thanh bởi một xét nghiệm nhạy tại thời điểm kết thúc điều trị và 6 tháng sau đó.

Hiện nay, theo Phác đồ hướng dần điều trị viêm gan virus c chuân của Hội Gan mật Việt Nam được áp dụng rộng rãi là sự kết hợp hai loại thuốc cho điều trị HCV: Hai loại thuốc Pegylated interferon (PEG-IFN) và Ribavirin Quá trình điều trị phụ thuộc đáp ứng của người đó như thế nào sau 12 tuần, HCV genotype mà họ mắc, tải lượng virus của họ cao như the nào và tình trạng nhiễm HIV.

Tuy nhiên, điều trị HCV là cần thiết hơn đối với người đồng nhiễm vì họ có thế bị tổn thương gan nhanh hơn một số người chỉ nhiễm HIV Điều trị HCV thành công có thể cải thiện gan và sức khỏe làm cho dễ dàng dung nạp thuốc HIV. Điều trị HCV không khuyến cáo đối với một số ngươi bị tổn thương gan nặng tiến triển, vì nó có thể bị suy gan.

Cũng như các thuốc ARV trong điều trị HIV, các thuốc điều trị HCV mới sẽ cần phải dùng đủliều vì nếu bỏ liều sẽ dẫn tới kháng thuốc. về lâu dài, điều trị HCV có thể giảm nguy cơ gây ra xơ gan, ung thư gan,suy gan và tử vong liên quan đến bệnh gan, đặc biệt là khi điều trị đã loại bỏ hết virus Điều này rất quan trọng cho vận động điều trị Lý tưởng là tất cả người nhiễm HIV nên xét nghiệm HCV và điều trị kịp thời Diễn biến bệnh HCV nhanh hơn ở người nhiễm HIV, do đó tiếp cận với điều trị HCV là đặc biệt quan trọng đối với người đồng nhiễm Điều trị HCV có thể cải thiện tổn thương gan, thậm chí ngay cả khi không loại bở virus viêm gan c [23] [30][ 16][9][25].

* Phác đồ điều trị viêm gan virus c

Khuyến cáo điều trị đầu tay là phối hợp Peg- interfron và Ribavirine là điều trị chuẩn trong viêm gan c mãn tính.

Peg - interferon alpha 2a liều lượng sử dụng là 180 ụg/ lần mỗi tuần và peg

- interferon alpha2b 15pg/mồi tuần mỗi lần đều có thể sử dụng phối hợp với Ribavirine.

Ribavirine được sử dụng với liều lượng tùy thuộc cân nặng là 15mg/kg/ngày đối với HCV genotype 1,4-6 với liều chung là 800mg/ ngày đối với HCV genotype 2,3 Tuy nhiên, người bệnh nhiễm HCV genotype 2,3 có các yểu tổ dự báo đáp ứng kém thì nên dùng liều Ribavirine theo cân nặng 15mg/kg/ngày.

Chỉ định điều trị HCV đối với người bệnh đồng nhiễm HIV tương tự như người nhiễm HCV đơn thuần Phác đồ điều trị bằng Peg-interferon cũng tương tự trường hợp đơn nhiễm HCV nhưng liều Ribavirine luôn được sử dụng tùy theo thể trọng.

* Các tác dụng phụ phổ biến

- Các triệu chứng giống như cảm cúm, cảm thấy mệt, sốt nhẹ, đau nhức cơ bắp kèm theo nhức đầu buồn nôn và không có cảm giác ăn ngon miệng rất phổ biến Thông thường, hay gặp các biểu hiện này trong ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai sau khi tiêm PEG - IFN.

- Giảm cân là tác dụng phụ hay gặp khi điều trị HCV Các bừa ăn nhẹ hàng ngày sẽ giúp tăng cường năng lượng.

- Rất nhiều người cảm thấy mệt mỏi trong thời gian điều trị HCV.

- Trầm cảm: Tiếp cận với chăm sóc sức khoẻ tâm thần và hỗ trợ đồng đẳng trước khi bắt đầu điều trị là rất quan trọng, do interferon có thể là nguyên nhân dẫn tới lo âu, dề nổi cáu, mất ngủ, tính khí kỳ quặc và bất thường Ngoài ra interferon(và có the ribavirin) có thể gây ra trầm cảm nhẹ cho đến rất nghiêm trọng Một sổ trường hợp đã có ý định tự tử và tự tử nhưng rất hiểm Một số

- người bị trầm cảm trong quá khứ có nhiều khả năng bị trầm cảm do điều trị HCV, nhưng điều này có thể xảy ra đối với bất cứ người nào.

- Giảm bạch cầu: Interferon có thể là nguyên nhân dẫn đến giảm bạch cầu , giảm hồng cầu, tiểu cầu thấp Người đồng nhiễm dễ bị tác dụng phụ như hạ bạch cầu, thiếu máu và giảm tiểu cầu khi điều trị HCV Giảm bạch cầu có thể tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn.

- Thiếu máu: Thông thường một số người bị thiếu máu cảm thấy mệt mỏi.

- Giảm tiểu cầu: HIV có thể là nguyên nhân giảm tiểu cầu và đôi khi, một số người có tổn thương gan nghiêm trọng sẽ có giảm tiểu cầu vì gan không thê giúp sản xuất các tiểu huyết cầu Khi một số người bị giảm tiểu cầu trong thời gian điều trị HCV, thông thường phải giảm liều PEG-IFN xuống thấp hơn Nếu giảm tiểu cầu nghiêm trọng phải dừng điều trị HCV.

* Chỉ định điều trị Điều trị HCV được chỉ định cho tất cả người bệnh có bệnh gan còn bù do nhiễm HCV và chưa điều trị thì nên được xem xét để điều trị cần bắt đầu điều trị ngay ở những người bệnh có xơ hóa tiến triển (METAVIR F3-F4), và xem xét điều trị ở người bệnh xơ hóa gan trung bình (METAVIR F2) Đối với người bệnh nhẹ hơn, điều trị tùy thuộc từng cá nhân.

* Chống chỉ định điều trị: Trẻ dưới 3 tuổi; bệnh gan mất bù; tiểu cầu dưới

75.000 TB/mm 3 ; bệnh Trầm cảm; Viêm gan tự miền; bệnh Tuyến giáp; bệnh suy tim, mạch vành, tiểu đường không kiểm soát được, COPD (viêm phoi tắc nghẽn mãn tính); nhạy cảm với các thành phần của thuốc.

Người bệnh điều trị Peg-interferon alpha cần phải được theo dõi cả về hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc vào các thời điếm 4 tuần, 12 tuần, sau đó tổi thiểu là mỗi 12 tháng cho đến khi ngưng điều trị để đánh giá đáp ứng virus bền vừng(SVR). Điểm kết của điều trị là đáp ứng virus bền vững (SVR) có nghĩa là khả năng tiệt trừ HCV lên đến 99% Một số chứng cứ cho thấy hiệu quả của điều trị hiện tại và tiên đoán đáp ứng bền vững, SVR đạt được ở khoảng 40-54% người bệnh nhiễm HCV genotype 1 điều trị Peg-interferon alpha và Ribavirine trong 48 tuần SVR khoảng 65 - 82% với người bệnh nhiễm genotype 2 và 3 điều trị 24 tuần Tuy nhiên việc tiếp cận điều trị viêm gan virus c là hết sức khó khăn đôi với người bị nhiễm HCV đó là chi phí điều trị còn quá cao, phương pháp điều trị hiện thời còn nhiều tác dụng phụ không mong muốn và nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến việc điều trị viêm gan virusCnói chung và đặc biệt trên nhóm đông

Do tầm quan trọng và mức độ nguy hiêm của bệnh viêm gan virus c đặc biệt là đồng nhiễm với HIV, người ta đã và đang áp dụng nhiều phương pháp để

Một số yếu tố liên quan đến việc tiếp cận và điều trị HCV

Việt Nam xét nghiệm phát hiện HCV, điều trị viêm gan virus c cũng chưa được quan tâm nhiều vì còn có rất nhiều các yếu tố, các rào cản ảnh hường đên tiếp cận điều trị HCV đặc biệt đổi với những NB đồng nhiễm với HIV [9].

1.5.1 Các yếu tố từ phía người bệnh

Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc điều trị về phía người bệnh bao gồm hiểu biết không đầy đủ về bệnh, tuân thủ điều trị kém, áp lực về kinh tế, xã hội, lo ngại về các tác dụng phụ của việc điều trị HCV.

Có từ 65% - 75% số bệnh nhân bị viêm gan virus c mạn tính không biết về tình trạng bệnh của mình nên đây là một rào cản lớn nhất đê được tiếp cận điều trị. Ngoài ra những người nhiễm HCV hay những người có nguy cơ cao lại thường có hiểu biết không đầy đủ về bệnh, và những đối tượng này thường có nhầm lẫn về đường lây truyền, diễn biến của bệnh cũng như không hiểu được kết quả của xét nghiệm sàng lọc HCV Điều đó làm cho người bệnh bỏ lỡ cơ hội được điều trị, tiếp tục lây truyền HCV cho người khác và thường có tiên lượng xấu [53],

Trong số những người bệnh được chuyển viện để đánh giá tình trạng nhiễm HCV, có tới 24 - 57% số người bệnh không tới cơ sở chuyên khoa đê được khám như chỉ dẫn Tương tự, có tới 37% số người bệnh không tuân thủ quy trình khám tiếp đó, bỏ qua những lần khám lâm sàng và không làm các xét nghiệm được khuyển cáo Có nhiều nguyên nhân dẫn đên việc không tuân thủ khám và điều trị, trong sổ đó đáng lưu ý là người bệnh không nhận thức được tính cần thiết của việc điều trị bệnh trong thời gian bệnh chưa có triệu chứng Ngoài ra, áp lực về mặt kinh tế và xã hội cũng đóng vai trò hết sức quan trọng Số liệu của cuộc điều tra sức khỏe và dinh dưỡng Quốc gia Hoa Kỳ (NHANES III) cho thấy có tới 29.6% sổ người bệnh nhiễm HCV ở Mỹ không có bảo hiểm, so với 12,2% ở người không nhiêm virus Trong một nghiên cứu căt ngang, Ong và cộng sự nhận thấy có tới một nửa số người bệnh nhiễm HCV cho rằng tài việc chính là một rào cản chính, mặc dù 90% số bệnh nhân này có Bảo hiểm y tế[20][36][45].

Tại Việt nam, hiện nay chưa có báo cáo đầy đủ về tỷ lệ được tiếp cận điều trị viêm gan virus c là bao nhiêu, có những yếu tố nào ảnh hưởng đến điêu trị viêm gan virus c Với phác đồ điều trị theo khuyến cáo của Hội Gan mật Châu Âu hiện nay, người bệnh tại Việt Nam phải tổn từ 60 đến hơn 200 triệu đồng để điều trị, tùy theo từng loại thuốc cụ thể Trong khi đối với các nước tiên tiến như Nhật, Australia, Bảo hiểm y tế tham gia cùng chi trả với người bệnh viêm gan virus c. Nhờ vậy cả bác sĩ và người bệnh có nhiều cơ hội hơn trong việc lựa chọn và tiếp cận loại thuốc phù hợp với bệnh lý[9].

Bên cạnh các áp lực về kinh tế đó là các yểu tố về xã hội Các yếu tố này bao gồm sự thiếu hồ trợ cũng như kỳ thị của xã hội và gia đình Có tới một nửa số người bệnh nhiễm HCV cảm thấy bị kỳ thị, chủ yếu là do sự đồng nhiễm giữa HCV và HIV hay việc tiêm chích ma túy của họ Sự kỳ thị của bác sĩ cũng là một yếu tố làm giảm hơn nữa việc tuân thủ điều trị của người bệnh [53].

Trong nghiên cứu của Evon và cộng sự, có tới 2/3 số người bệnh lo ngại về các tác dụng phụ của điều trị viêm gan c Thực tế là phần lớn người bệnh sẽ trải qua tác dụng phụ từ các triệu chứng rất nhẹ tới các rối loạn về huyết học, ảnh hưởng tới chất lượng sống của người bệnh và dẫn tới cần giảm liều thuốc và ngừng điều trị Mặc dù các lo ngại này là có cơ sở, nhưng người bệnh cần được tư vấn trước điều trị [6][35].

1.5.2 Các yếu tố từ phía cơ sở cung cấp dịch vụ y tế

Các rào cản điều trị viêm gan virus c có thể bắt nguồn từ phía người cung cấp dịch vụ y tế, chủ yếu là bác sĩ thiếu kiến thức về bệnh, thiếu chuyên gia chuyên sâu về lĩnh vực điều trị bệnh viêm gan virus nói chung, viêm gan virus c nói riêng và các vấn đề về chuyển tuyến đến các cơ sở có khả năng điều trị HCV.

Nghiên cứu của Mitchell và cộng sự cho thấy sự thiếu hụt kiến thức của nhân viên y tế về tỉ lệ hiện mắc HCV, các yếu tố nguy cơ, cách phòng tránh và điều trị Trong một điều tra quốc gia của Mỹ, có tới 73% số bác sĩ khám chừa bệnh ban đầu có dưới 5 người bệnh nhiễm HCV trong năm trước đó, và có 44% số bác sĩ cho biết không có kinh nghiệm điều trị HCV Mặc dù không phải tất cả bác sĩ đều xác định chính xác các yểu tố nguy cơ nhiễm HCV, nhưng chỉ 55% sô họ ghi nhận là có sàng lọc thường xuyên các yếu tố này Sự thiếu hụt về kiến thức cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu ở bác sĩ gia đình, và các cơ sở sản phụ khoa[43][49].

1.5.3 Nghiên cứu về rào cản đối vói điều trị HCV ở người nhiễm HIV

1.5.3.1 Nghiên cứu của nước ngoài:

Nghiên cứu của Maria Cássia Mendes-Corrêa (2007) tại Braxin và của giả McLare M, G Garber (2008) tại Canada đánh giá các rào cản đôi với tiêp cận điều trị kháng virus HCV tại trên người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV cho thấy, độ tuổi trung bình đều là 43 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ từ 65% - 87% [39] [42] Các yếu tổ liên quan đến người bệnh đồng nhiễm HCV-HIV, nguyên nhân tiêm chích ma túy, sử dụng rượu bia cho thấy: 52% - 70% người bệnh đồng nhiễm liên quan đến tiêm chích ma túy; 18,7% - 61% sử dụng rượu bia quá mức, đây cũng là yếu tố ảnh hưởng đổi với việc tuân thủ điều trị HCV [39][42][44],

Nhiều tác giả cho thấy kết quả nghiên cứu về tình trạng bệnh của người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV: Năm 2007, Maria Cássia Mendes -Corrêa và cộng sự

(2007) nghiên cứu đánh giá trên 189 người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV cho thấy, genotype HCV 1(66,4%); HCV genotype 3 (30,5%), trung bình TCD4 tính là 340 tế bào/mm 3 Trong số 189 người bệnh được phân tích, chỉ có 75 (39,6%) được coi là đủ điều kiện để điều trị HCV Các lý do thường gặp nhất dẫn tới không điều trị đó là không tuân thủ trong quá trình theo dõi lâm sàng (31,4%), bệnh HIV tiến triển (21,9%), và rối loạn tâm thần (10,1%) Vậy ở Braxin, cũng như ở các nơi khác, hơn một nửa (60,4%) người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV đã được coi là không được tiếp cận điều trị HCV Tác giả James A Morrill và cộng sự (2005) cho thấy yểu tố liên quan đến điều trị HCV đó là các yếu tổ tâm thần (15%) [42] [44],

Ket quả nghiên cứu của tác giả McLare M, G Garber cho thấy, so sánh kết quả giữa 2 nhóm có điều trị HCV và nhóm không điều trị HCV tác giả cũng cho thấy đối với điều trị HCV ở người bệnh đồng nhiễm HIV, thì kiểm soát bệnh

HIV của họ tốt hơn, tốt hơn với sự ức chế HIV- RNA (tải lượng virus HIV dưới mức 50 bản sao/ml), tế bào TCD4 cũng được cải thiện và tăng một cách rõ rệt Nghiên cứu của James A Morrill, đối với tải lượng virus HCV ở nhóm được điều trị so với nhóm không được điều trị có sự khác biệt một cách đáng kể (426.646 so với 144.359 lư/ml (426.646 so với 144.359 lư/ml, p=0.0001) [39][44].

James A Morrill và cộng sự, tìm hiểu các rào cản đối với điều trị HCV trong chăm sóc sức khỏe ban đầu tại Hoa Kỳ cho thấy nhiều liên quan đến từ người bệnh, nhà cung cấp dịch vụ y tế hệ thống xã hội Trong sổ 208 đổi tượng,

128 (61,5%) đã được tư vấn, gọi đến để điều trị, nhưng chỉ có 57 (27,4%) đã trải qua điều trị HCV So sánh các đặc điểm của nhóm điều trị HCV và không được điều trị HCV, người bệnh đã kết hôn thì tham gia điều trị cao hơn nhóm chưa kết hôn (54,4% so với 29,8%, p = 0,001) Các rào cản đối với điều trị HCV trong nghiên cứu này gôm các yêu tô, bỏ lỡ các cuộc hẹn sự quan tâm vê điêu trị HCV của người bệnh (16%) Tác giả McLare M, G Garber cho thấy, trong nhóm không điều trị (67%), lý do chính quan trọng không điều trị, 22% cho rằng điều trị HIV là cấp bách hơn so với điều trị HCV, 19% không bao giờ đến phòng khám, hoặc mất theo dõi, 18% cho là không thể tiến triển xơ gan hóa, 48% không đáp ứng virus học, 7% có tác dụng phụ [39] [44].

Công tác chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV của BV Bệnh Nhiệt đới TW 23 1 Giới thiệu về phòng khám ngoại trú và công tác khám, tư vấn và điều trị cho người nhiễm HIV

1.6.1 Giới thiệu vể phòng khám ngoại trú và công tác khám, tư vấn và điều trị cho người nhiễm HỈV

Phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương được thành lập năm 2003 với sự tài trợ của Dự án Quỹ toàn cầu, Dự án Lifegap với nhiệm vụ chính là tiếp nhận người bệnh nhiễm HIV đế khám, tư vấn, điều trị, quản lý, cụ thể như sau:

- Tiếp nhận tất cả người nhiễm HIV (Bao gồm cả người bệnh khám ngoại trú và người bệnh điều trị nội trú trong Bệnh viện đã ổn định): Tất cả người bệnh mới được đăng ký, lập hô sơ và câp thẻ chăm sóc, điêu trị (Câp thẻ nêu có); người bệnh tái khám, chuẩn bị hồ sơ tái khám.

- Tư vấn hỗ trợ cho người bệnh mồi lần đến phòng khám: Giải thích về chăm sóc và hồ trợ lâu dài; hỗ trợ tâm lý, tư vấn dinh dưỡng; thực hành hành vi an toàn; tuân thủ điều trị.

- Đánh giá tình trạng người bệnh: Hỏi bệnh và khám lâm sàng, xác định giai đoạn lâm sàng và chức năng vận động; các thuốc sử dụng, tác dụng phụ của thuốc; xét nghiệm cần thiết; phát hiện những nhiễm trùng cơ hội; sàng lọc Lao nếu phát hiện nhiễm Lao hoặc nghi ngờ Lao thì chuyển chuyên khoa Lao; Sàng lọc các bệnh lây qua đường tình dục chuyển đến các cơ sở điều trị bệnh lây qua đường tình dục; đánh giá tình trạng thai nghén và kế hoạch hóa gia đình, chuyển đên các dịch vụ điều trị phòng lây truyền mẹ con tại cơ sở chăm sóc sản khoa.

- Xử trí các trường hợp bệnh: Điều trị nhiễm trùng cơ hội cấp tính; điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng Cotrimoxazole khi cỏ chỉ định; điều trị bệnh lý khác.

- Đối với người bệnh đủ tiêu chuẩn lâm sàng điều trị ARV: chuẩn bị người bệnh trước điều trị ARV thông qua Ban xét duyệt để lựa chọn người bệnh điều trị ARV.

Bắt đầu điều trị ARV: Khi người bệnh đã được điều trị, phải có kế hoạch theo dõi; phải có lịch hẹn tái khám định kỳ cho mỗi người bệnh; phát thuốc theo chỉ định; phối kết họp với các hồ trợ tại cộng đồng và gia đình; hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án.

- Đang điều trị ARV, phải đánh giá sự tuân thủ điều trị, hồ trợ tuân thủ điều trị, theo dõi, đánh giá tác dụng phụ của thuốc, thất bại điều trị.

- Đối với người bệnh chưa đủ tiêu chuẩn lâm sàng điều trị ARV và cả người bệnh đang điều trị cũng phải có kế hoạch theo dõi như khi bắt đầu điều trị ARV.

1.6.2 Một số kết quả hoạt động của phòng khám ngoại trú Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Theo báo cáo thống kê tại phòng khám ngoại trú HIV, từ khi thành lập cho đến nay, tính đến 31/12/2012 tổng số người bệnh nhiễm HIV đăng ký tại phòng khám là 2304 trường hợp, số người bệnh đang theo dõi là 1457, số đang điều trị ARV là 1305 trường họp Năm 2012 sô người bệnh mới đăng ký khám và điêu trị là 438 người bệnh, người bệnh từ vong là 23, tý lệ tuân thủ điều trị ARV là 96%. Trong sổ người bệnh điều trị ARV thì có khoáng 580 người bệnh đồng nhiễm HIV- HCV số người bệnh đồng nhiễm HIV- HCV đang điều trị HCV là trên 30 người bệnh[34].

Bệnh viện cũng đã đầu tư cho hệ thống Labor, khoa Xét nghiệm được sự tài trợ của ĐH Oxford, Vương quốc Anh, trang bị các máy xét nghiệm hiện đại,như Xét nghiệm căn nguyên virus, vi khuẩn, ký sinh trùng bằng PCR, RT-PCR(định lượng virus viêm gan B, c, virus HIV ), Giải trình tự gen, Xác định kháng thuôc HBV, HCV, Xác định vi khuân và kháng sinh đồ bằng máy định danh tự động VITEC 2 Compact.Nhằm hỗ trợ việc chẩn đoán nhanh, chính xác để đưa ra quyết định điều trị phù họp và kịp thời cho người bệnh.

Chưong 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.

Tất cả người bệnh đồng nhiễm HIV- HCV đang được theo dõi và điều trị tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

- Người bệnh trong độ tuổi 18 tuổi trở lên.

- Người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV điều trị ngoại trú

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu và có đủ khả năng để trả lời.

- Đồng nhiễm HIV- HCV- HBV

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu và không có đủ khả năng để trả lời (bệnh nặng, mắc bệnh tâm thần, trầm cảm.)

2.3 Thòi gian và địa điếm nghiên cứu:

Tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

2.4 Phuong pháp chọn mẫu và cõ’ mẫu:

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ người bệnh được xác định đồng nhiễm HIV-HCV đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu đang được theo dõi và điều trị tại Phòng khám ngoại trú H1V bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng 3/2013 - 5/2013 (trong đó có cả người bệnh đồng nhiễm được điều trị kháng virus HCV và không điều trị HCV)

- Nhóm điều trị viêm gan virus C: là những người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV đang theo dõi, điều trị ngoại trú HIV và được áp dụng liệu pháp điều trị thuốc kháng virus viêm gan c theo Phác đồ hướng dẫn của Hội gan mật Việt Nam gồm: Interferon và Ribavirrin.

Tiêu chuẩn chỉ định điều trị HCV: Theo khuyển cáo của Hội gan mật Châu Âu theo một trong 2 chỉ số sau[16]: Anti HCV dương tính, tải lượng virus HCV- RNA > 10 3 copies/ml; chỉ số Fibroscan đánh giá mức độ xơ hóa của gan ở mức độ F2, F3, F4.

- Nhóm không điều trị viêm gan virus C: là nhóm hiện không áp dụng liệu pháp điều trị kháng virus viêm gan c, chỉ được theo dõi và điều trị HIV ngoại trú tại Bệnh viện.

- Cờ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, không tính cỡ mẫu.

2.5 Phưoiìg pháp thu thập số liệu:

Công cụ thu thập số liệu:

+ Mục đích: Thu thập các thông tin liên quan đến tình trạng bệnh HIV, HCV và thực trạng điều trị HCV của người bệnh, gồm 9 biến.

+ Nguồn: hồ sơ bệnh án theo dõi người bệnh đồng nhiễm HIV- HCV điều trị ngoại trú ARV, điều trị HCV tại BV Bệnh nhiệt đới Trung ương.

Các nhóm thông tin thu thập:

+ Thời gian phát hiện HIV, HCV

+ Thời gian được điều trị HCV, tỷ lệ được tiếp cận điều trị HCV chung và trên nhóm có chỉ định điều trị HCV.

+ Tỷ lệ viêm gan mạn tính; xơ gan; số lượng tiểu càu; men gan; tế bào TCD4; HIV- RNA; HCV- RNA.

+ Bệnh lý khác kèm theo (Trầm cảm, Baserdow, xơ gan mất bù, )

+ Bộ câu hỏi phỏng vấn: (phụ lục 2)

Phương pháp tiến hành thu thập số liệu

Tiến hành phỏng vẩn người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV và điều tra trên hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú của người bệnh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương:

- Lập danh sách tất cả người bệnh đồng nhiễm HIV- HCV đang được theo dõi và điều trị ARV, HCV tại phòng khám ngoại trú HIV của Bệnh viện.

- 01 điều tra viên theo dõi hàng ngày người bệnh đến khám và lấy thuốc ARV định kỳ theo tháng tại khu vực tiếp đón để phát hồ sơ khám bệnh.

- Tất cả người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV có tên trong danh sách đến khám và điều trị ngoại trú trong thời gian từ tháng 3/2013 đến tháng 5/2013, đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu, được 02 điều tra viên tiến phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã thiết kế sẵn.

- Nghiên cứu viên chính thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án vào phiếu phỏng vấn của người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV sau khi được phỏng vấn.

Xác định các yếu tố liên quan đến điều trị HCV của người bệnh đồng nhiễm HIV - HCV, chúng tôi tiến hành phân tích trên nhóm người bệnh đồng nhiễm HIV - HCV có chỉ định cần phải điều trị HCV với nội dung sau: Xác định các yếu tố liên quan về đặc điểm nhân khẩu học; kiến thức, thái độ về điều trịHCV; việc tiếp cận điều trị HCV; yếu tố môi trường, xã hội đối với việc tiếp cận điều trị HCV của người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV.

Phân tích số liệu

Sô liệu thu được sau khi làm sạch được nhập bằng phần mềm Epi Data 3.1, được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.

Bước 1: Mô tả đặc điếm đối tượng nghiên cứu, mô tả thực trạng điều trị

- Tỷ lệ phần trăm và phân bổ tần suất được dùng để mô tả các biến định tính.

- Trung bình, trung vị và độ biến thiên được dùng để ước tính cho các biến định lượng.

Bước 2: Xác định mối liên quan và đo lường độ mạnh kết họp 2 biến

Sử dụng các thuật toán thống kê:

- Test /2 với mức ý nghĩa a 4

- Không lo lắng và không quan tâm khi điểm số < 3

Đạo đức trong nghiên cứu

Như đã trình bày ở trên, bệnh viêm gan virus c trên người đồng nhiễm HIV- HCV đã và đang là một vấn đề sức khỏe lớn của thế giới và Việt Nam.

Trong giai đoạn hiện nay, bệnh viêm gan virus c nổi lên với nhiều nguy cơ và thách thức mới như: nhiễm HCV, HBV đang ngày càng gia tăng do điều kiện sống và sự “chủquan”của cộng đồng, đặc biệt là trên đổi tượng nhiễm HIV Do vậy, việc xét nghiệm phát hiện, điều trị sớm là điều cần thiết, có ý nghĩa rất lớn cho bản thân họ, gia đình và cộng đồng Nghiên cứu mô tả đặc điếm, tìm hiểu các yếu tố liên quan đến người bệnh đồng nhiem HIV-HCV được điều trị HCV Có thể nói nghiên cứu hướng đến những lợi ích của người bệnh, đến gia đình và cộng đồng, có ý nghĩa trong quản lý và phòng ngừa sâu sắc.

Nghiên cứu được xét duyệt và được thông qua Hội đồng đạo đức của bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ưorng, Hội đồng Đạo đức trường Đại học Y tế Công cộng Đế đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích đầy đủ về mục đích và nội dung của nghiên cứu và chỉ tiến hành phỏng vấn khi có sự đồng ý hợp tác của đối tượng nghiên cứu.

- Phiếu điều tra không ghi họ và tên của đối tượng, mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

- Trong quá trình phỏng vấn, đối tượng có thể từ chối trả lời các câu hỏi bất kỳ hoặc ngừng phỏng vấn ở bất cứ thời điểm nào.

Một số hạn chế và phương pháp khắc phục

Nghiên cứu chỉ tiến hành trong phạm vi tại phòng khám ngoại trú BV Bệnh Nhiệt đới Trung ưong, nên kết quả nghiên cứu chưa mang tính đại diện cho các địa bàn/phòng khám khác, cần tiến hành những nghiên cứu tại các địa bàn khác để có thông tin tổng quan về người bệnh được điều trị HCV.

Việc thu thập thông tin chủ yểu phỏng vấn người bệnh qua bộ câu hỏi được thiết kế sẵn, nên có thể gặp sai sổ do kỹ năng phỏng vấn của từng điều tra viên cũng như thái độ hợp tác của người bệnh tham gia nghiên cứu Đôi khi người bệnh trả lời câu hỏi theo cảm tính Để khắc phục điều này chúng tôi tiến hành tập huân cho điêu tra viên và giám sát viên, và sau khi người bệnh trả lời mỗi một câu hỏi thì điều tra viên nên nhắc lại câu trả lời của đổi tượng nghiên cứu mục đích để đối tượng nghiên cứu khẳng định câu trả lời cùa mình Tiến hành điều tra điều tra thử nghiệm bộ công cụ trên 30 đổi tượng cũng sẽ tăng cường kỹ năng của điều tra viên và giám sát viên, đồng thời chỉnh sửa những hỏi chưa phù hợp để đảm báo thu được thông tin chính xác. câu

KÉT QUẢ NGHIÊN cứu

Thực trạng điều trị kháng virus HCV của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3: Kết quả xét nghiêm chia theo mức độ ảnh hưởng (n!2)

Nội dung Số lượng Tỷ lệ %

Không có tổ chức xơ (F0) 28 13,2

Xơ khoảng cửa không có vách xơ

Xơ khoảng cửa có vách xơ, xơ gan (F2;F3;F4) 76 35,8

Dưới ngưỡng phát hiện (37,5 copies/ml) 06 2,8

Không xét nghiệm 134 63,2 Đánh giá mức độ tiểu cầu của đối tượng tham gia nghiên cứu kết quả chothấy: mức độ tiểu cầu giảm nhiều là 70,7%; nhóm mức tiểu cầu giảm nhẹ là 17,9% và có 5,1% tiểu cầu tăng.

Trong tổng Sổ212 đối tượng nghiên cứu, có 178 người được làm xét nghiệm Fibroscan đo mức độ xơ gan, kết quả cho thấy tỷ lệ người bệnh có biểu hiện xơ gan với mức độ F2, F3, F4 là 35,8%; tỳ lệ xơ khoảng cửa không có vách xơ F1 là 34,9%; 13,2% ở chưa có biểu hiện xơ gan, và 16,1% không được làm xét nghiệm xác định mức độ xơ gan.

Trong tổng số 212 người bệnh tham gia nghiên cứu có 78 người bệnh chiếm 36,8% có làm xét nghiệm đếm tải lượng virus HCV-RNA, 134 người bệnh chiếm 63,2% không làm xét nghiệm đếm tải lượng virus HCV- RNA.

Biểu đồ 3.3: Thông tin về chi định và điều trị HCV

Trong tổng Số78 người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV có xét nghiệm HCV- RNA, 71(91%) người bệnh đồng nhiễm có chỉ định điều trị kháng virus HCV.

Trong số 71 người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV có chỉ định phải điều trịHCV với tải lượng virus HCV trong máu trên 1000 copies/ml, có 32 người bệnh chiếm 45% người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV được điều trị HCV.

Biểu đồtrên cho thấy, có 20,6% người bệnh đồng nhiễm ở giai đoạn suy _

3 giảm miên dịch nặng có tê bào CD4 < 200 TB/mm Nhóm người bệnh ở giai đoạn suy giảm tiến triển là 26,8%; 27,8% nhóm ở giai đoạn suy giảm nhẹ có tế bào CD4 từ 350-499 TB/mm 3 Nhóm bình thường có CD4 > 500 TB/mm 3

Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm tải lượng virus HIV-RNAHIV- RNA

Chỉ số HIV- RNA Đối tượng nghiên cứu n %

Biểu đồ 3.4: Kết quả xét nghiệm tế bào CD4 tại thời điểm NC là

Tỷ lệ người bệnh đồng nhiễm có chỉ số tải lượng virus HIV tại thời điêm nghiên cứu ở mức dưới ngưỡng phát hiện chiếm tỷ lệ cao nhất 65,6%, điêu này nói lên việc điều trị ARV có kết quả rất tổt, cũng là điều kiện tổt cho người bệnh tham gia điều trị HCV và đạt hiệu quả tốt.Tuy nhiên vẫn còn từ 0,4% - 5,7% người bệnh có tải lượng virus HIV > 50 - 5000 copies/ml, điều đó có nghĩa vẫn có khả năng lây nhiễm HIV cho cộng đồng và 26,9% không có xét nghiệm tải lượng virus HIV- RNA.

Báng 3.5: Thời gian khăng định nhiễm và điêu trị HCV của đoi tượng nghiên cứu (n - 212)

NB nhiễm HCV NB điều trị HCV

'TÀ- Tân sô Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Trong tổng số 212 NB đồng nhiễm HIV-HCV nhóm người được khẳng định nhiễm HCV dưới 2 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (43,9%), còn 5,1 % NB không xác định được thời gian bị nhiễm HCV.

Trong tống số 32 người bệnh có điều trị kháng virus viêm gan c có 27 người bệnh có thời gian khẳng định nhiễm HCV dưới 2 năm chiếm tỷ lệ 84,8%; còn lại 05

NB (15,2 %) có thời gian khẳng định nhiễm HCV từ 2 - 4 năm.

3.3 Kết quả điếm kiến thức và thái độ của ĐTNC về bệnh, điều trị HCV

3.3.1 Kết quả điếm kiến thức của ĐTNC về bệnh viêm gan virus c

Bảng 3.6: Ket quả điêm kiến thức về bệnh viêm gan virus c (n!2)

Kiến thức Đối tượng NC n Tỷ lệ %

Kiến thức về bệnh viêm gan virus c

Hiểu biết đúng về đường lây truyền HCV Đúng 165 77,8

Hiểu biết đúng về cách phòng tránh lây Đúng 151 71,2 nhiễm Không 61 28,7

Hiểu biết về tiến triển bệnh viêm gan c Đúng 163 76,8

Hiểu biết về cách phòng tránh tiến triển Đúng 105 49,5 bệnh nặng Không 107 50,4

Kiến thúc về điều trị viêm gan virus c

Bệnh viêm gan virus c có điều trị được Đúng 154 72,6

Hiểu biết về thời gian điều trị kháng virus Đúng 115 54,2

Hiểu biết về chi phí điều trị HCV Đúng 97 45,7

Hiểu biết về tác dụng phụ của thuốc Đúng 39 18,3

Kiến thức chung Điểm kiến thức Đạt 166 76,4

Kết quả báng 3.5 cho thấy kiến thức đúng về đường lây truyền HCV chiếm tỷ lệ cao nhất 77,8%; 76,8% hiểu biết đúng về tiến triển bệnh HCV và

71,2% hiểu biết đúng về cách phòng tránh lây nhiễm HCV Tuy nhiên vẫn còn 50,4% hiểu biết chưa đúng về cách phòng tránh tiến triển bệnh gan nặng. Đánh giá kiến thức về điều trị HCV trên 212 người bệnh đồng nhiễm HIV- HCV, có 72,6% người bệnh trả lời đúng là bệnh viêm gan virus c có điều trị được. 54,2% kiến thức đúng về thời gian điều trị HCV, trong đó có 54,2% và 81,6% hiểu biết không đúng về chi phí điều trị và tác dụng phụ của thuốc điều trị HCV.

Tỷ lệ người bệnh tham gia nghiên cứu đạt điếm kiến thức chung, hiểu biết đúng về bệnh và về điều trị bệnh viêm gan virus c là 76,4%, 23,6% có điêm kiến thức không đạt.

3.3.2 Kết quả điểm thái độ của ĐTNC về bệnh viêm gan virus c

Bảng 3.7: Kết quả mức độ quan tám và lo lang về bệnh và điểu trị HCV (n-212)

Thái độ Đối tượng nghiên cứu n > %

Lo lắng về bệnh HCV Có 135 63,7

Lo lắng về tác dụng phụ của thuốc kháng virus HCV

Quan tâm đến điều trị HCV Có 164 77,4

Cần thiết phải điều trị HCV Có 141 66,5

Tỷ lệ người bệnh có thái độ lo lắng về bệnh viêm gan virus c là 63,7%, thái độ quan tâm về điều trị HCV là 77,4 % Tuy nhiên vẫn có 23,6% không quan tâm và 36,3% không lo lẳng đến việc cần phải điều trị HCV Sự cần thiết của việc điều trị HCV, có 66,5% người bệnh đồng nhiễm HIV-HCV cho rằng việc điều trị HCV là có và cần thiết, và 33,5% cho là điều trị HIV cấp bách hơn điều trị HCV.

3.4 Yếu tố liên quan đến điều trị HCV của NB đồng nhiễm HIV7HCV

3.4.1 Liên quan giữa tỷ lệ điều trị HCV và một số đặc điểm cá nhãn của người bệnh có chỉ định điểu trị

Bảng 3.8: Liên quan tỷ lệ điều trị HCV với đặc điếm cá nhân của ĐTNC có chỉ định điều trị (nq)

Yếu tố Không điều trị

Công nhân, cán bộ vc 10 62,5 6 37,5 OR = 1,49 (0,48

Lao động tự do, thất nghiệp, kinh doanh tự do 29 52,8 26 47,2

Tình trạng hôn nhân Độc thân 5 83,3 1 16.7 OR = 4,56 (0,5-

Không có thu nhập 12 85,7 2 14,3 OR= 6,7 (1,37 -

Hành vi sử dụng ma túy

Hành vi sử dụng rượu bìa

Trong tổng số 212 người bệnh đồng nhiễm HIV- HCV có 71 người bệnh có chỉ định cần phải điều trị kháng virus viêm gan c Tìm hiêu mối liên quan đến việc điều trị giữa tỷ lệ điều trị với các đặc điểm cá nhân cho kết quả như sau: về yếu tố thu nhập cá nhân: Nhóm không có thu nhập không tham gia điều trị HCV cao hơn gấp gần 6,7 lần so với nhóm có thu nhập, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05).

Tìm hiểu khó khăn rào cản của người bệnh đồng nhiễm HCV-HIV đối với điều trị HCV, kết quả cho thấy: Nhóm có khó khăn về kinh tế không điều trị HCV cao hơn 3,2 lần so với nhóm không có khó khăn về kinh tế, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p