Luận văn đánh giá can thiệp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của bệnh viện đa khoa huyện đakmil năm 2012 2013

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - Bộ Y TÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CÔNG CỘNG ĐÔ VÀN NGUYÊN ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ sd BỆNH ẤN CỦA BỆNH VIỆN ĐA HOA HUYỆN ĐAKMILNÃM 2012- 2013 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SÓ CHUYÊN NGÀNH: 60720701 Hướng dẫn khoa học: PGS- TS PHAN VĂN TƯỜNG Hà Nội- 2013 i faàn mành luận oăn này, tầi xin gửi lơi cảm ơn trân đến 'Ban giám đác, ‘Trương kbaa, ptỉàng oà cán bợ, oiên ệnb oiện ‘Đa kbaa buyện ‘ỉ)ak‘Mil tọa điều kiện giúp đỡ ng &uất tbơi gian tbực biện luận oăn 'Bệnb oiện xin cbán tbãnb cảm ơn Tbầy, Câ giáa Trương 'Đại bạc ỵ lé Câng cổng ‘tCà ‘/Vại tận tìnb giảng dạg, bương dần trang tbơi gian bạc tập Trương nbư trang tbơi gian làm luận oăn tát ngbiệp ‘Đặc biệt, xin bày ta làng biết ơn sâu sắc tơi TQS TS Tban Văn Tương, Tbầy tận tìnb cbí hỏa, bương dần giúp đỡ tơi rát nbiầu trang bươc trang suất trìnb tbực biện bần tbãnb luận oăn Cám ơn taàn tbế lâp Caa bạc Quán lý bệnb oiẠn kbáa ‘IV Tây nguyên, nbững luân sát cánb oâi tồi trang q trìnb bạc tập ngbiên cứu, ln đậng oiên, cbia sẻ oà gáp ý ơba luận oăn tát ngtỉiệp baàn tbiện ‘Tồi xin cíỉân tbàniì cảm ơn gia đìnb, nbững tbân, bạn bè, đầng ngbiệp luân bên cạnb đậng viên oà giúp dơ lái trang suất tbơi gian bạc tập, ngbiên cứu 'Mật lần tái xin ốbăn tbànb cám ơn! X 1^1 ii ‘ỉbà ‘/Vại, tbáng 10 năm 20^ ii i DANH MỤC CÁC TỪ VIÉT TẮT BV BYT Bệnh viện Bộ Y tế CBVC Cán viên chức CLS CSSK Cận lâm sàng Chăm sóc sức khỏe CT Chương trình DS ĐK ĐDV Dược sỹ Đa khoa Điều dưỡng viên ĐTV Điều tra viên ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HSBA Hồ sơ bệnh án KHTH Kế hoạch tổng hợp cc- PK Khoa cấp cứu -phòng khám KH- KT Khoa học - Kỹ thuật KTV Kỹ thuật viên LS Lâm sàng NCKH Nghiên cứu khoa học NS Ngoại -sản NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế NNN Nội nhi nhiễm NHS Nữ hộ sinh XN Xét nghiệm MỤC LỤC Lời Cảm ơn i Danh mục từ viết tắt ii Mục lục iii Phụ lục V Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ .vii Tóm tắt đề tài nghiên cứu viii Mục tiêu nghiên cứu Chương TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỒ sơ bệnh án Bệnh viện .4 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Tầm quan trọng ho sơ bệnh án 1.1.3 Thành phần HSBA 1.1.4 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .6 1.2 Nội dung, thực trạng triển khai thực HSBA kê đơn điều trị (Quy chế HSBA) bệnh quychế chẩn đoán bệnh, làm viện[6] 1.2.1 Quy định cụ thể 1.2.2 Thực trạng công tác triển khai thực Quy chế HSBA bệnh viện 1.3 Các nghiên cứu giới Việt Nam chất lượng ghi chép HSBA10 1.3.1 Các nghiên cứu giới 10 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam 11 1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu .12 Chương ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu .14 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 14 2.3 Phương pháp nghiên cứu 14 2.3.1 Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, kết hợp nghiên cứu định lượng định tính trước sau can thiệp 14 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 14 2.3.3 Mầu cho nghiên cứu trước can thiệp 14 2.4 Các bước tiến hành 15 2.4.1 Xây dựng công cụ thu thập số liệu .16 2.4.2 Nghiên cứu định tính .16 2.4.3 Nghiên cứu định lượng 17 2.5 Thu thập số liệu 19 2.6 Xác định số, biến số nghiên cứu 21 2.8 Nội dung chương trình can thiệp 27 2.9 Xử lý phân tích số liệu 28 2.9.1 Phương tiện xử lý 28 2.9.2 Công cụ thống kê 28 2.10 Đạo đức nghiên cứu 28 Chương KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 29 3.1 Thực trạng hồ sơ bệnh án trước can thiệp khoa Lâm sàng .29 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA quý IV năm 201235 3.3 Tình hình hồ sơ bệnh án sau can thiệp 39 3.3.1 Kết nghiên cứu sau can thiệp: 39 3.3.2 So sánh kết ghi chép nội dung trước sau can thiệp 43 Chuông BÀN LUẬN 52 4.1 Thông tin chung ghi chép hồ sơ bệnh án trước sau can thiệp 52 4.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án quý IV năm 2012 .52 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án trước can thiệp .55 4.4 Hiệu giải pháp can thiệp chất lượng ghi chép HSBA 58 KÉT LUẬN 66 Thực trạng yếu tố ảnh hưởng chất lượng ghi chép HSBA 03 khoa LS BVĐK huyện Đakmil quý IV năm 2012: 66 Một số giải pháp can thiệp tăng cường chất lượng ghi chép HSBA 67 Hiệu giải pháp chất lượng ghi chép HSBA 67 KIẾN NGHỊ .68 PHỤ LỤC 71 V PHỤ LỤC Phụ lục 1: Một sổ hình ảnh 71 Phụ lục 4: Sơ đị hình xương cá 74 Phụ lục 5: Nguyên nhân giải pháp 75 Phụ lục 6: Phiếu kiểm tra bệnh án 77 Phụ lục 7: Phiếu hướng dẫn vấn sâu BGĐ bệnh viện .81 Phụ lục 8: Phiếu hướng dẫn vấn sâu trưởng phó phịng 82 Phụ lục 9: Phiếu hướng dẫn vấn sâu trưởng khoa lâm sàng 83 Phụ lục 10: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm bác sỹ điều trị 84 Phụ lục 11: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm điều dưỡng viên 85 Phụ lục 12: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm bác sỹ 87 Phụ lục 13: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm ĐDV 88 Phụ lục 14: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm 89 DANH MỤC CÁC BẢNG • Bảng 3.1 Tỉ lệ ghi chép phần hành trước can thiệp 30 Bảng 3.2.TỈ lệ ghi chép phần hỏi bệnh trước can thiệp 31 Bảng 3.3.Tỉ lệ ghi chép phần chẩn đoán trước can thiệp 33 Bảng3.4 Tỉ lệ ghi chép phần chuyên môn 34 Bảng3.5 Tỉ lệ ghi chép phần hành sau can thiệp 39 Bảng 3.6.TỈ lệ ghi chép phần hỏi bệnh sau can thiệp .40 Bảng3.7.TỈ lệ ghi chép phần khám bệnh toàn diện sau can thiệp 40 Bảng3.8 Tỉ lệ định cận lâm sàng sau can thiệp 41 Bảng3.9.TỈ lệ ghi chép phần chẩn đoán sau can thiệp 41 Bảng3.10 Tỉ lệ ghi chép phần chuyên môn sau can thiệp 42 Bảng 3.11 Đánh giá tỉ lệ HSBA có ghi đúng, đầy đủ thơng tin hành 44 Bảng3.12 Tỷ lệ HSBA ghi chép thông tin tuyến trước ,tiền sử gia đình, thân 45 Bảng 3.13 Tỳ lệ HSBA có định CLS đầy đu 47 Bảng3.14 Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt phần chẩn đoán bệnh .48 Bảng 3.15 Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt phần điều trị 50 Bảng3.16 Tỉ lệ ghi chép HSBA ĐDV .51 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ ghi chép HSBA theo điểm 29 Biểu đồ 3.2.TỈ lệ ghi chép phan khám bệnh toàn diện trước can thiệp .32 Biếu đồ 3.3 Tỉ lệ chì định cận lâm sàng trước can thiệp 32 Biểu đồ3.4 Tỷ lệ ghi chép HSBA theo điểm sau can thiệp 39 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ số ngày điều trị trung bình 03 khoa .43 Biểu đồ3.6 Tỷ lệ ghi chép HSBA có hình thức đạt 43 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt mục lý vào viện diễn biến bệnh 45 Biểu đồ3.8 Tỷ lệ HSBA ghi chép tốt phần khám bệnh 46 Biểu đồ 3.9 So sánh tỷ lệ HSBA ghi chép đạt mục phần điều trị 49 TÓM TẮT ĐÈ TÀI NGHIÊN cú u Hồ sơ bệnh án tài liệu quan trọng lưu trừ bệnh viện,đây tài liệu khoa học có nhiều ý nghĩa, Bộ Y tế ban hành 24 mẫu HSBA dùng sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ- BYT ngày 28/09/2001 Bệnh viện ĐK huyện ĐẩkMil xếp hạng III,có tiêu 100 gường Qua kiểm tra ghi chép HSBA nhiều sai sót Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: "Đảnh giá can thiệp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án bệnh viện đa khoa huyện Đăkmil năm 2012 - 2013'' Đe nâng cao chất lượng ghi chép HSBA 03 khoa LS BVĐK huyện Đắkmil từ tháng 02 - 07 năm 2013, mục tiêu: (1)MÔ tả chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án yếu tố liên quan khoa lâm sàng BVĐK huyện Đăkmil quí IV năm 2012; (2) Xây dựng triển khai chương trình can thiệp từ 30/3/2013- 30/6/2013;(3)Đánh giá cải thiện cách ghi chép HSBA 03 khoa lâm sàng sau can thiệp bệnh viện đa khoa huyện Đăkmil năm 2013 Đây nghiên cứu can thiệp trước sau khơng có nhóm chứng, kết hợp nghiên cứu định lượng định tính, số liệu định lượng thu thập thông qua báo cáo bệnh viện 354 phiếu kiểm tra HSBA (trước sau can thiệp), sổ liệu định tính thu thập vấn sâu 04 thảo luận nhóm trước sau can thiệp Kết nghiên cứu cho thấy sau can thiệp chất lượng ghi chép HSBA 03 khoa lâm sàng cải thiện rõ rệt, trước can thiệp tỉ lệ HSBA đạt loại tốt chì đạt 9%, Tỷ lệ đạt phần 40 mục kiểm bệnh án chi có mục đạt 50%,còn lại 36 mục tỉ lệ đạt thấp từ 1,76- 49,22%