Nghiên cứu kết quả điều trị can thiệp bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp bằng stent phủ thuốc có polymer tự tiêu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIN QUN Y BI LONG NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị CAN THIệP BệNH NHÂN HộI CHứNG ĐộNG MạCH VàNH CÊP B»NG STENT PHñ THUèC Cã POLYMER Tù TI£U LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC ại Đ c họ Y H S VT -L ội N HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y BÙI LONG NGHI£N CøU KÕT QU¶ ĐIềU TRị CAN THIệP BệNH NHÂN HộI CHứNG ĐộNG MạCH VµNH CÊP B»NG STENT PHđ THC Cã POLYMER Tù TI£U Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN QUANG TUẤN PGS.TS LÊ VĂN THẠCH ại Đ CHỦ NHIỆM BỘ MÔN c họ Y PGS.TS NGUYỄN OANH OANH H N S VT -L ội HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC Trang phụ bìa ại Đ Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng động mạch vành cấp 1.1.2 Cơ sở sinh lý bệnh Hội chứng động mạch vành cấp 1.1.3 Chẩn đoán điều trị Hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh 1.1.4 Chẩn đốn điều trị Nhồi máu tim cấp có ST chênh 14 1.2 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH 21 1.2.1 Stent kim loại thƣờng 22 1.2.2 Stent phủ thuốc hệ 23 1.2.3 Stent phủ thuốc hệ thứ 26 1.2.4 Stent phủ thuốc có polymer mang thuốc tự tiêu theo thời gian 28 1.2.5 Stent động mạch vành tự tiêu sinh học 30 1.3 NHỮNG NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN STENT PHỦ THUỐC BIOLIMUS A9 CÓ POLYMER TỰ TIÊU TRONG ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 32 1.3.1 Stent phủ thuốc Biolimus A9 có polymer tự tiêu điều trị can thiệp động mạch vành qua da nói chung 33 1.3.2 Stent phủ thuốc Biolimus A9 có polymer tự tiêu điều trị can thiệp bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp 36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 c họ Y H S VT -L ội N ại Đ 2.2.2 Phƣơng pháp lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu 40 2.2.3 Quy trình chụp can thiệp động mạch vành qua da 41 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 45 2.2.5 Địa điểm phƣơng tiện nghiên cứu 56 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 60 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA CÁC BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 62 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 62 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 66 3.1.3 Đặc điểm tổn thƣơng động mạch vành 69 3.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA BẰNG STENT PHỦ THUỐC BIOLIMUS A9 CÓ POLYMER TỰ TIÊU 73 3.2.1 Kết thủ thuật can thiệp 73 3.2.2 Kết điều trị bệnh nhân 76 3.2.3 Biến chứng can thiệp động mạch vành qua da 76 3.3 KẾT QUẢ THEO DÕI THEO THỜI GIAN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐƢỢC ĐẶT STENT PHỦ THUỐC BIOLIMUS A9 CÓ POLYMER TỰ TIÊU 77 3.3.1 Kết theo dõi lâm sàng 77 3.3.2 Kết theo dõi men tim 79 3.3.3 Kết theo dõi tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu 80 3.3.4 Theo dõi biến cố tim mạch sau đặt stent phủ thuốc có polymer tự tiêu 81 3.3.5 Huyết khối Stent 82 3.3.6 Tái hẹp Stent sau can thiệp động mạch vành stent phủ thuốc có polymer tự tiêu 83 3.3.7 Nhận xét số yếu tố nguy tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da bệnh nhân Hội chứng động mạch vành cấp stent phủ thuốc có polymer tự tiêu 85 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ 87 c họ Y H S VT -L ội N ại Đ 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 87 4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch 87 4.1.3 Đặc điểm thể bệnh Hội chứng mạch vành cấp 88 4.1.4 Đặc điểm suy tim lâm sàng 88 4.1.5 Đặc điểm xét nghiệm 89 4.1.6 Đặc điểm điện tim 89 4.2 KẾT QUẢ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 90 4.2.1 Vị trí số tổn thƣơng động mạch vành 90 4.2.2 Đặc điểm tổn thƣơng động mạch vành 91 4.2.3 Dòng chảy động mạch vành trƣớc can thiệp 92 4.3 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT PHỦ THUỐC BIOLIMUS A9 CÓ POLYMER TỰ TIÊU 92 4.3.1 Kết thành công mặt thủ thuật 92 4.3.2 Kết thành công lâm sàng 94 4.1 KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC TRONG 12 THÁNG SAU ĐẶT STENT PHỦ THUỐC BIOLIMUS A9 CÓ POLYMER TỰ TIÊU 95 4.4.1 Biến cố tim mạch trình theo dõi 95 4.4.2 Huyết khối Stent 98 4.4.3 Tỷ lệ tái hẹp Stent 100 4.4.4 Hình thái vị trí tái hẹp Stent 101 4.4.5 Bƣớc đầu nhận xét số yếu tố nguy bệnh nhân tái hẹp sau can thiệp động mạch vành qua da stent phủ thuốc Biolimus A9 có polymer tự tiêu 103 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC c họ Y H S VT -L ội N ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, Nhồi máu tim ST không chênh Nhồi máu tim ST chênh [8] Can thiệp động mạch vành qua da ngày trở thành biện pháp điều trị hiệu bệnh nhân bị Hội chứng động mạch vành cấp Stent động mạch vành kim loại đối diện với nguy tái hẹp sau can thiệp cao, ƣớc tính theo nghiên cứu từ 20-25% [89] Nguyên nhân gây tái hẹp tƣợng tăng sinh mức lớp nội mạc tế bào trơn thành mạch Stent động mạch vành phủ thuốc đƣợc phủ lên bề mặt stent lớp polymer có mang thuốc ức chế tăng sinh nội mạc tế bào trơn thành mạch, nhờ mà hạn chế đƣợc nguy tái hẹp [107] Tuy nhiên nguy xuất huyết khối lại cao so với stent kim loại thƣờng [62] Tỷ lệ huyết khối stent nói chung từ 0,5-3,1% Tỷ lệ tử vong nhồi máu tim huyết khối stent tƣơng ứng 45-75% 25-65% [62], [128] Các hệ stent phủ thuốc liên tục đƣợc nghiên cứu cải tiến, từ thiết kế khung kim loại, lớp polymer mang thuốc tƣơng thích sinh học loại thuốc phủ Thế hệ stent phủ thuốc thứ hai với khung kim loại mỏng hơn, lớp polymer tƣơng thích sinh học hơn, phủ thuốc Everolimus (stent Xience V, Xience Prime, Abbort Vascular, USA stent Promus Element, Boston Scientific USA) đƣợc chứng minh tốt stent kim loại thƣờng stent ại Đ phủ thuốc hệ qua nhiều nghiên cứu lớn nƣớc họ đƣợc coi stent tiêu chuẩn can thiệp động mạch vành Không dừng lại c đó, xuất phát từ giả thiết cho lớp polymer mang thuốc tồn Y vĩnh viễn nguyên nhân gây huyết khối muộn, H hệ stent phủ thuốc xuất với việc cải tiến lớp polymer mang thuốc tự S VT -L ội N phân huỷ theo thời gian sau hoàn thành nhiệm vụ giải phóng thuốc với cơng nghệ phủ thuốc áp thành hứa hẹn an toàn hiệu bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có định can thiệp động mạch vành qua da [25], [35], [40], [62], [85] Một loại stent thuộc hệ đƣợc sử dụng số trung tâm tim mạch can thiệp nƣớc stent phủ thuốc Biolimus A9 công nghệ áp thành polymer sinh học tự tiêu theo thời gian Nhiều nghiên cứu giới loại stent cho kết tốt so sánh với stent phủ thuốc hệ hai Tỷ lệ tái hẹp theo nghiên cứu Leader 6,7%, tỷ lệ huyết khối muộn 1,9% [136] Nghiên cứu Compare 2, tỷ lệ tái can thiệp 2,1%, tỷ lệ huyết khối 0,8% [97], [111] Đối tƣợng bệnh nhân bệnh viện Hữu nghị thƣờng cao tuổi, mắc nhiều bệnh phối hợp, có sinh lý bệnh đặc trƣng khác với ngƣời trẻ tuổi Việc can thiệp động mạch vành qua da cho đối tƣợng thƣờng gặp khó khăn mặt thủ thuật nhƣ đối mặt với nhiều nguy sau can thiệp Thực tế có số nghiên cứu đặc điểm bệnh lý động mạch vành bệnh nhân 75 tuổi Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhƣ hình thái tổn thƣơng động mạch vành đối tƣợng bệnh nhân cần thiết Hiện Việt Nam chƣa có nghiên cứu chi tiết đầy đủ đánh giá kết an tồn stent phủ thuốc có polymer tự tiêu điều trị can thiệp động mạch vành qua da Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp bệnh viện Hữu nghị ại Đ nhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy đặc họ điểm tổn thương ĐMV bệnh nhân Hội chứng động mạch vành cấp c điều trị can thiệp ĐMV qua da bệnh viện Hữu nghị Y H Đánh giá kết phương pháp can thiệp ĐMV qua da sử dụng stent phủ thuốc Biolimus A9 có polymer tự tiêu theo thời gian N S VT -L ội điều trị bệnh nhân Hội chứng động mạch vành cấp CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 1.1.1 Định nghĩa Hội chứng động mạch vành cấp Hội chứng động mạch vành cấp – Acute coronary syndrome (ACS), gọi ngắn gọn Hội chứng vành cấp bệnh cảnh lâm sàng bao gồm Nhồi máu tim cấp ST chênh (STEMI), Nhồi máu tim ST không chênh (NSTEMI) Cơn đau thắt ngực không ổn định (UA) Nhồi máu tim ST chênh lên đƣợc xác định hình ảnh điện tim có xuất đoạn ST chênh lên 1-2mm chuyển đạo liền kề có tăng men tim Trong đau thắt ngực không ổn định/Nhồi máu tim ST không chênh đƣợc xác định điện tim có hình ảnh đoạn ST chênh xuống/sóng T cao đảo ngƣợc có khơng có biến đổi men tim [137] 1.1.2 Cơ sở sinh lý bệnh Hội chứng động mạch vành cấp Phần lớn NMCT xảy cục huyết khối gây tắc động mạch vành thủ phạm vị trí mảng xơ vữa Rất NMCT xảy bệnh nhân khơng có xơ vữa động mạch trừ số trƣờng hợp đặc biệt nhƣ viêm ĐMV, bóc tách thành ĐMV tự phát, thuyên tắc huyết khối ĐMV, co thắt ĐMV, cầu ĐMV Huyết khối yếu tố gây nên đau thắt ngực khơng ổn định nghỉ với mức độ từ nhẹ đến nặng nề Các ại Đ nghiên cứu mổ tử thi cho thấy 50-70% bệnh nhân bị đột tử bệnh thiếu máu tim có xuất huyết khối ĐMV họ 1.1.2.1 Mảng xơ vữa thủ phạm c Vai trò huyết khối chế bệnh sinh Hội chứng ĐMV cấp Y H đƣợc khẳng định, cần thiết phải hiểu rõ cấu trúc mảng xơ vữa động mạch trƣớc huyết khối đƣợc hình thành, ngun nhân làm cho biến đổi N S VT -L ội đột ngột từ trạng thái ổn định sang trạng thái không ổn định Một mảng vữa xơ động mạch phát triển đầy đủ ngƣời, typ IV Va theo định nghĩa Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), bao gồm lõi lipit đƣợc bao bọc tổ chức mô liên kết (hình 1.1) [113] Lõi khối tế bào lipit bao gồm cholesterol ester nó, số tồn dƣới dạng tinh thể Bao bọc xung quanh lõi lipit lƣợng lớn đại thực bào, nhiều số tế bào bọt (đại thực bào mà bào tƣơng chứa tinh thể cholesterol) Các đại thực bào có nguồn gốc từ tế bào bạch cầu đơn nhân, sau thâm nhập qua lớp nội mạc mạch máu từ thành mạch Chúng tế bào trơ hay tế bào giai đoạn chuyển hóa cuối mà tế bào đƣợc hoạt hóa cao, có khả sản sinh yếu tố tiền đông máu tế bào trung gian gây viêm nhƣ yếu tố hoại tử u alpha (TNF α), interleukin men phân hủy protein cần xúc tác kim loại Lớp vỏ cấu trúc mô liên kết bao xung quanh ―khối viêm‖ có thành phần chủ yếu sợi liên kết đƣợc tổng hợp từ tế bào trơn mạch máu Phần vỏ xơ ngăn cách tiếp xúc lõi lipit với thành mạch vỏ mảng xơ vữa ại Đ Hình 1.1 Hình cắt ngang mảng xơ vữa ĐMV với lõi lipit ngăn cách họ với lòng mạch lớp vỏ xơ c *Nguồn: Stary H.C cộng (1995) [113] Y H Những mảng xơ vữa giai đoạn sớm (typ I-III theo AHA) thƣờng không gây tổn hại đến cấu trúc lớp nội mạc mạch máu Chỉ giai đoạn N S VT -L ội IV, ảnh hƣởng rõ ràng [43] Lớp tế bào nội mạc phía mảng xơ vữa thƣờng có nhân lên cách mạnh mẽ so với mạch máu bình thƣờng, cho thấy non nớt rối loạn mặt chức sinh lý học tế bào Sự bóc trần nội mạc xảy từ trung tâm đến tận lớp mơ liên kết bên ngồi, tạo điều kiện cho lớp tiểu cầu bám dính chỗ Các ―cục máu đông siêu nhỏ‖ nhƣ quan sát đƣợc qua chụp ĐMV hay gây cản trở dịng chảy, nhƣng làm mảng xơ vữa phát triển lớn với tập trung nhiều tế bào trơn thông qua yếu tố tăng trƣởng giải phóng từ tiểu cầu 1.1.2.2 Khái niệm mảng xơ vữa nguy hiểm Việc phân tích cấu trúc mảng xơ vữa từ hình thành lúc bất ổn định (bị nứt vỡ) có ý nghĩa định giai đoạn lâm sàng bệnh thiếu máu cục tim Một mảng xơ vữa đƣợc coi nguy hiểm ngun nhân dẫn đến hình thành cục máu đơng gây bít tắc phần hồn tồn lịng ĐMV gây bệnh cảnh NMCT cấp bao gồm tiêu chuẩn sau [42]: - Lõi lipit lớn chiếm 50% thể tích mảng xơ vữa - Nhiều đại thực bào - Rất tế bào trơn lớp vỏ xơ - Chứa nhiều yếu tố mô - Lớp vỏ xơ mỏng với cấu trúc sợi liên kết bị phá hủy Tất yếu tố kể kết trực tiếp từ hoạt động đại ại Đ thực bào, làm cho lõi lipit dầy thêm lớp vỏ xơ mỏng Các biến cố mạch vành liên quan đến Hội chứng ĐMV cấp tƣơng lai phụ thuộc họ nhiều vào số lƣợng mảng xơ vữa nguy hiểm tổng số c mảng xơ vữa động mạch Vì mà bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân Y H khác dựa vào số lƣợng mảng xơ vữa nguy hiểm diện động mạch vành Điều giải thích có bệnh nhân bị NMCT tái N S VT -L ội diễn có bệnh nhân bị NMCT lần đời