Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu và đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng phương pháp nút mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÙNG ĐẦU MẶT CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ại Đ HÀ NỘI - 2019 c họ Y H ội N LV TS BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN ĐÌNH MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH MÁU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÙNG ĐẦU MẶT CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH Ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TSKH NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ại Đ c họ HÀ NỘI - 2019 Y H ội N LV TS MỤC LỤC Lời cam đoan Chữ viết tắt Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CHỤP MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Động mạch cảnh chung 1.1.3 Động mạch cảnh 1.1.4 Động mạch cảnh 1.1.5 Động mạch đòn 1.1.6 Hệ tĩnh mạch đầu mặt cổ 10 1.2 BỆNH LÝ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÙNG ĐẦU MẶT CỔ .11 1.2.1 Định nghĩa 11 1.2.2 Phân loại 12 1.2.3 Sinh lý bệnh học 17 1.2.4 Giải phẫu bệnh học .18 1.2.5 Chẩn đoán lâm sàng DDĐTM-ĐMC 18 1.2.6 Chẩn đốn hình ảnh DDĐTM-ĐMC 21 1.3 ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÙNG ĐẦU MẶT CỔ .27 1.3.1 Điều trị bảo tồn 27 ại Đ 1.3.2 Điều trị nút mạch .28 c họ 1.3.3 Điều trị phẫu thuật .34 Y H ội N LV TS 1.3.4 Điều trị chiếu xạ 36 1.3.5 Vai trò nút mạch phối hợp điều trị 36 1.3.6 Theo dõi sau điều trị 37 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ DDĐTM-ĐMC 38 1.4.1 Tình hình nghiên cứu giới 38 1.4.2 Tình hình nghiên cứu Việt nam .40 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 43 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.2 Tiến hành nghiên cứu 43 2.4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .44 2.4.1 Cỡ mẫu 44 2.4.2 Phương tiện quy trình thực nghiên cứu 45 2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 56 2.5.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .56 2.5.2 Đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu DDĐTM-ĐMC 57 2.5.3 Điều trị DDĐTM-ĐMC nút mạch .58 2.6 CÁCH THỨC THU THẬP SỐ LIỆU .61 2.7 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 61 2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .61 ại Đ CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 họ c 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .64 Y H ội N LV TS 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân DDĐTM-ĐMC theo tuổi giới tính .64 3.1.2 Đặc điểm thời điểm phát thời kỳ bệnh tiến triển nhanh 65 3.1.3 Đặc điểm vị trí DDĐTM-ĐMC 67 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng DDĐTM-ĐMC .68 3.1.5 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính DDĐTM-ĐMC 70 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH DDĐTM-ĐMC TRÊN CHỤP MẠCH MÁU 71 3.2.1 Đặc điểm kích thước DDĐTM-ĐMC CMM 71 3.2.2 Đặc điểm động mạch nuôi DDĐTM-ĐMC CMM .73 3.2.3 Đặc điểm số lượng động mạch nuôi DDĐTM-ĐMC CMM .74 3.2.4 Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTM-ĐMC CMM 75 3.2.5 Đặc điểm hình ảnh DDĐTM-ĐMC theo phân loại Cho CMM 77 3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH DDĐTM-ĐMC .79 3.3.1 Đường tiếp cận nút mạch điều trị DDĐTM - ĐMC 79 3.3.2 Nút mạch theo đường ĐM điều trị DDĐTM - ĐMC 80 3.3.3 Nút mạch chọc trực tiếp điều trị DDĐTM - ĐMC 81 3.3.4 Vật liệu nút mạch sử dụng điều trị DDĐTM - ĐMC 82 3.3.5 Mức độ tắc mạch sau nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC 84 3.3.6 Biến chứng sau nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC .86 3.3.7 Điều trị nút mạch DDĐTM-ĐMC phối hợp với phẫu thuật .86 3.3.8 Kết theo dõi sau điều trị DDĐTM-ĐMC .90 CHƯƠNG BÀN LUẬN 96 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 96 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 96 4.1.2 Đặc điểm phát triển bệnh DDĐTM-ĐMC .97 4.1.3 Đặc điểm vị trí DDĐTM-ĐMC 100 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng DDĐTM-ĐMC phân loại Schobinger 102 ại Đ c họ 4.1.5 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính DDĐTM-ĐMC 104 Y H ội N LV TS 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH DDĐTM-ĐMC TRÊN CHỤP MẠCH MÁU 106 4.2.1 Đặc điểm kích thước DDĐTM-ĐMC chụp mạch máu 106 4.2.2 Đặc điểm động mạch nuôi DDĐTM-DDMC chụp mạch máu 107 4.2.3 Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTM-ĐMC chụp mạch máu 110 4.2.4 Đặc điểm phân loại DDĐTM-ĐMC chụp mạch máu .111 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH DDĐTM-ĐMC .112 4.3.1 Đường tiếp cận nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC 112 4.3.2 Nút mạch theo đường động mạch điều trị DDĐTM-ĐMC .114 4.3.3 Nút mạch theo đường chọc trực tiếp điều trị DDĐTM-ĐMC 116 4.3.4 Vật liệu nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC 119 4.3.5 Mức độ tắc mạch sau nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC 122 4.3.6 Biến chứng sau điều trị nút mạch DDĐTM-ĐMC 123 4.3.7 Thời gian phẫu thuật sau nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC 125 4.3.8 Phẫu thuật điều trị DDĐTM-ĐMC 126 4.3.9 Mức độ máu phẫu thuật DDĐTM-ĐMC 128 4.3.10 Mức độ khỏi bệnh sau điều trị theo BN tự đánh giá .130 4.3.11 Mức độ cải thiện lâm sàng sau điều trị DDĐTM-ĐMC 131 4.3.12 Thay đổi kích thước DDĐTM-ĐMC sau điều trị 132 4.3.13 Mức độ khỏi bệnh sau điều trị DDĐTM-ĐMC 133 KẾT LUẬN 138 KIẾN NGHỊ 140 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ại Đ c họ - Bệnh án minh họa - Bệnh án nghiên cứu - Danh sách bệnh nhân Y H ội N LV TS ĐẶT VẤN ĐỀ Bất thường mạch máu (vascular anomalies) tổn thương lành tính có nguồn gốc mạch máu Tỷ lệ mắc khoảng 1,5% chiếm khoảng 10% tổng số bệnh lý đầu mặt cổ Về bản, có hai loại bất thường mạch máu phổ biến u máu (hemangioma) dị dạng mạch máu (vascular malformations) Chúng biểu lâm sàng giống điều trị theo dõi khác U máu thường xuất vài tuần đầu đời thường thoái triển cách tự nhiên, dị dạng mạch máu diện từ sinh không biến mà thường tăng dần theo phát triển thể [1],[2] Dị dạng mạch máu bất thường mạch máu gặp gồm cấu trúc kết nối mạch máu không bình thường Các dị dạng mạch máu phân loại theo mơ bệnh học, dị dạng mao mạch, tĩnh mạch, động mạch, bạch mạch, kết hợp Chúng phân loại theo huyết động học dị dạng dòng chảy chậm (mao mạch, tĩnh mạch, bạch mạch) dị dạng dòng chảy nhanh (động mạch)[1] Dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformation) tổn thương có dịng chảy nhanh với luồng thơng trực tiếp từ động mạch (ĐM) hay tiểu động mạch sang tĩnh mạch (TM) bỏ qua hệ thống giường mao mạch Tỷ lệ gặp thay đổi từ đến 613/100 000 dân Các vị trí hay gặp đầu mặt cổ (40%), chi (40%) thân (20%)[3] Dị dạng động tĩnh mạch (DDĐTM) tổn thương gặp, thường tăng lên nhanh biểu triệu chứng sau chấn thương, dậy thì, có thai Chẩn đốn DDĐTM dựa vào lâm sàng Nếu tổn thương sâu dựa vào phương pháp hình ảnh siêu âm ại Đ Doppler, Cắt lớp vi tính (CLVT), Cộng hưởng từ (CHT) đặc biệt Chụp c họ mạch máu (CMM) để đánh giá lan rộng lên kế hoạch điều trị [1],[4] Y H ội N LV TS Dị dạng động tĩnh mạch đầu mặt cổ (DDĐTM-ĐMC) tổn thương gây ảnh hưởng nặng nề mặt chức năng, thẩm mỹ tâm lý cho người bệnh Đây loại bệnh lý khó điều trị, tỷ lệ tái phát cao, thách thức lớn điều trị phẫu thuật khả gây chảy máu nhiều mổ khó khăn để lấy bỏ hoàn toàn Cùng với phát triển X quang can thiệp vật liệu gây tắc mạch, điều trị DDĐTM-ĐMC ngày có hiệu rõ rệt Nút mạch (NM) phương pháp điều trị phối hợp với phẫu thuật (PT) để điều trị khỏi làm giảm nhẹ triệu chứng Nút mạch tiền phẫu hạn chế chảy máu phẫu thuật, tạo điều kiện để bóc tách lấy bỏ tổn thương cách rộng rãi, giảm tỷ lệ tái phát sau mổ [4],[5] Ở Việt nam, kỹ thuật NM ứng dụng điều trị từ năm 70 kỷ trước Theo thời gian, với phát triển thiết bị, dụng cụ vật liệu NM, DDĐTM-ĐMC chẩn đoán điều trị hiệu NM ngày tăng Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ hình ảnh học khả điều trị phương pháp Do nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu đánh giá kết điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ phương pháp nút mạch” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ Đánh giá kết nút mạch dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ ại Đ c họ Y H ội N LV TS CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CHỤP MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ 1.1.1 Đại cương Dị dạng động tĩnh mạch đầu mặt cổ bệnh lý bất thường mạch máu xảy vùng đầu mặt cổ Đây bệnh lý gặp, chẩn đốn nhầm với dạng tổn thương mạch máu khác Điều trị bệnh lý phức tạp, khả tái phát sau điều trị cịn cao Chụp mạch máu đóng vai trị quan trọng chẩn đoán điều trị DDĐTM-ĐMC Mạch máu vùng đầu mặt cổ có vịng nối phong phú sọ Nắm vững giải phẫu mạch máu vùng đầu mặt cổ điều kiện cần thiết trước tiến hành can thiệp nút mạch nhằm đạt hiệu cao điều trị bệnh lý hạn chế biến chứng thiếu máu xảy tắc mạch 1.1.2 Động mạch cảnh chung ĐM chủ có cung mạch nguyên thủy, phát sinh theo thứ tự từ phải sang trái: thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung bên trái ĐM đòn bên trái Từ thân ĐM cánh tay đầu phát sinh ĐM cảnh chung ĐM đòn bên phải ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM đòn bên Từ ĐM cảnh chung phát sinh ĐM cảnh (ĐMCN) cung cấp máu chủ yếu cho khu vực sọ và ĐM cảnh (ĐMCT) phân chia nhánh sọ chịu trách nhiệm cấp máu cho bán cầu não bên Các ĐM đốt sống hợp lưu đoạn sọ tạo thành ĐM thân 1.1.3 Động mạch cảnh Động mạch cảnh (ĐMCN) xuất phát từ ĐM cảnh chung ĐMCN ại Đ nằm khoang ĐM cảnh, ban đầu nằm trước ĐMCT Đi lên c họ trên, ĐMCN chạy trước ĐMCT Trên đường đi, ĐMCN cho số Y H ội N LV TS nhánh bên, đến gần lồi cầu xương hàm tuyến mang tai, phân chia nhánh tận [6],[7] Các nhánh ĐM cảnh ngoài: 1.1.3.1 Động mạch giáp Động mạch giáp xuất phát từ thành trước ĐMCN chạy xuống vào trong, phân nhánh cho phần tuyến giáp quản Nó có vịng nối với ĐM giáp dưới, nhánh thân ĐM giáp cổ xuất phát từ ĐM địn[6],[8] (b) (a) Hình 1.1 ĐM cảnh ngồi nhánh hình ảnh chụp ĐM cảnh chung thẳng (a) nghiêng (b) ĐM cảnh chung; ĐMCT; ĐMCN; ĐM hầu lên; ĐM chẩm; ĐM tai sau; ĐM giáp trên; ĐM lưỡi; 10 ĐM mặt; 11.ĐM thái dương nông; 12 ĐM hàm (Nguồn: Borden N.M et al (2007) [7]) 1.1.3.2 Động mạch lưỡi Động mạch lưỡi nhánh thứ hai xuất phát từ thành trước ĐMCN ĐM lưỡi cấp máu cho tuyến lưỡi hàm, niêm mạc họng hàm ại Đ dưới, sàn miệng Nhánh tận ĐM lưỡi sâu cấp máu cho c họ niêm mạc lưỡi Trên phim chụp mạch nghiêng, ĐM lưỡi ban đầu lên, sau Y H ội N LV TS