Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị phẫu thuật lóc động mạch chủ cấp tính loại a stanford tại bệnh viện hữu nghị việt đứ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ NGỌC TÚ ận Lu án NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LĨC ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH LOẠI A-STANFORD TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC n tiế sĩ Y c họ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ NGỌC TÚ ận Lu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH LOẠI A-STANFORD TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC án n tiế sĩ Y Chuyên ngành : Ngoại Lồng Ngực họ Mã số : 62720124 c LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƢỚC HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 CẤU TRÚC VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Cấu trúc thành động mạch chủ 1.1.2 Phân chia giải phẫu học động mạch chủ 1.1.3 Cơ chế hình thành lóc động mạch chủ 1.2 CÁC PHÂN LOẠI LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ Lu 1.2.1 Phân loại De Bakey ận 1.2.2 Phân loại Stanford án 1.2.3 Phân loại Svensson 1.3 CHẨN ĐỐN LĨC ĐỘNG MẠCH CHỦ LOẠI A CẤP tiế 1.3.1 Bệnh cảnh lâm sàng n sĩ 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 10 Y 1.4 ĐIỀU TRỊ LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ LOẠI A CẤP 17 họ 1.4.1 Điều trị nội khoa 17 c 1.4.2 Điều trị phẫu thuật 20 1.4.3 Điều trị phẫu thuật - can thiệp 39 1.4.4 Điều trị can thiệp cho động mạch chủ lên 42 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 43 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.2.1 Phƣơng pháp 43 2.2.2 Cỡ mẫu 43 2.2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 44 2.3 CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU 46 2.3.1 Các thông số lâm sàng cận lâm sàng 46 2.3.2 Các thông số phẫu thuật 49 2.3.3 Các thông số sau phẫu thuật 51 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 54 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THƢƠNG TỔN Lu GIẢI PHẪU 55 ận 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng chẩn đoán tổn thƣơng giải phẫu 58 án 3.1.3 Xử trí trƣớc phẫu thuật 61 tiế 3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 62 n 3.3 KẾT QUẢ SAU MỔ 67 sĩ Y 3.3.1 Kết sớm 67 họ 3.3.2 Kết theo dõi sau viện 73 c CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 79 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU 79 4.1.1 Tuổi, giới 79 4.1.2 Tiền sử bệnh 79 4.1.3 Bệnh cảnh lâm sàng 81 4.1.4 Q trình vận chuyển chẩn đốn trƣớc tới bệnh viện Việt Đức 83 4.1.5 Xử trí trƣớc phẫu thuật 84 4.1.6 Đặc điểm thƣơng tổn giải phẫu chẩn đốn hình ảnh 86 4.1.7 Đặc điểm thƣơng tổn giải phẫu mổ, đối chiếu với chẩn đốn hình ảnh trƣớc mổ 90 4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 93 4.2.1 Lựa chọn vị trí đặt ống động mạch cho tuần hồn ngồi thể 93 4.2.2 Hạ thân nhiệt, ngừng tuần hoàn tƣới máu não chọn lọc 95 4.2.3 Phạm vi can thiệp động mạch chủ 97 4.2.4 Phẫu thuật thay động mạch chủ lên 99 4.2.5 Phẫu thuật thay quai động mạch chủ 102 4.2.6 Phẫu thuật can thiệp gốc động mạch chủ 103 Lu 4.2.7 Phẫu thuật can thiệp động mạch vành 106 ận 4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 107 4.3.1 Kết sớm 107 án 4.3.2 Kết theo dõi sau viện 116 tiế KẾT LUẬN 125 n KIẾN NGHỊ 127 sĩ Y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ PHỤ LỤC c TÀI LIỆU THAM KHẢO họ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Lóc động mạch chủ (LĐMC) (aortic dissection) tổn thƣơng lớp áo động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên dọc theo thành động mạch (ĐM) làm cho lớp áo ĐMC tách rời [1] Khởi phát tổn thƣơng rách lớp áo ĐMC, sau áp lực dịng máu qua lỗ rách tiếp tục làm lóc lớp áo dọc theo chiều dài ĐMC Khi thành ĐMC bị tách làm hai lớp lịng ĐMC chia đơi thành lịng thật lòng giả Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) thống định nghĩa LĐMC loại A thể bệnh có tổn thƣơng lóc Lu ĐMC gồm có ĐMC lên, đƣợc gọi cấp tính bệnh diễn biến ận vòng 14 ngày [1],[2] án Bệnh nhân đƣợc mô tả y văn tác giả Nicholls vào năm tiế 1760, sau đƣợc Morgani nhận xét chi tiết giải phẫu bệnh năm 1761 n [3] LĐMC loại A cấp tính gây tử vong nhanh chóng chủ yếu vỡ sĩ vào khoang màng tim gây chèn ép tim Nếu không đƣợc phẫu thuật, 50% tử Y vong 48h đầu 90% tử vong tháng [2] Tác giả Morris (Mỹ) họ ngƣời phẫu thuật thành công trƣờng hợp LĐMC loại A cấp tính c giới vào năm 1963 [4] Tuy tử vong giai đoạn cịn cao, tới 30% [5] Hiện nay, đƣợc điều trị phẫu thuật kịp thời, tỉ lệ giảm nhiều, cịn dƣới 10% [6] Trƣớc đây, chụp XQ ngực thƣờng qui chụp ĐMC phƣơng pháp thƣờng đƣợc sử dụng để chẩn đoán LĐMC [7] Sau chụp cắt lớp vi tính (CLVT) thay trở thành phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh ƣu để chẩn đốn bệnh lý này, đặc biệt hồn cảnh cấp cứu Ngồi ra, siêu âm (SA) tim có vai trị quan trọng để chẩn đốn xác định bệnh nhƣ chẩn đoán thƣơng tổn cấu trúc tim kèm Hiện nay, với chụp CLVT SA tim, độ nhạy độ đặc hiệu để chẩn đốn LĐMC đạt tới 100% [8] Tại Việt Nam phẫu thuật ĐMC ngực nói chung LĐMC loại A cấp tính đƣợc thực thƣờng qui số trung tâm phẫu thuật tim mạch nhƣ Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy từ hàng chục năm [9],[10] Tuy nhiên tỉ lệ tử vong thời kỳ đầu cao, tới 30% [10] Triển khai phẫu thuật cịn gặp nhiều khó khăn LĐMC bệnh có tính chất hệ thống, bệnh nhân có nhiều yếu tố tồn thân nặng Đây phẫu thuật phức tạp, phải can thiệp lúc bệnh lý van tim, động mạch vành (ĐMV), ĐMC với động mạch ni não Ngồi phẫu thuật thƣờng diễn đêm, đòi hỏi nhân lực chuyên khoa sâu, phối hợp nhịp nhàng phẫu thuật, gây mê hồi sức nhƣ vận hành máy tim phổi nhân tạo Lu Hiện nay, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thực phẫu thuật LĐMC ận loại A cấp tính thƣờng qui nhƣ tất cấp cứu ngoại khoa khác [11] Tại Việt Nam có tổng kết phẫu thuật bệnh lý ĐMC ngực nói án chung, nhƣng cịn tài liệu tập trung vào kết phẫu thuật riêng tiế LĐMC loại A [9],[12],[13],[14] Việc nghiên cứu đặc điểm bệnh lý đánh n giá kết điều trị phẫu thuật LĐMC loại A cấp tính cần thiết để đƣa sĩ đƣợc tổng kết đầy đủ, từ phân tích, tìm hiểu ƣu, nhƣợc điểm Y kĩ thuật, đặc biệt kĩ thuật quan niệm phẫu thuật họ bệnh lý này, nhằm đạt đƣợc hiệu cao hơn, giúp hạ đƣợc tỉ lệ tử vong c tƣơng đƣơng với trung tâm phẫu thuật tim mạch giới Ngoài ra, qua nghiên cứu đánh giá đƣợc phát triển không mặt phẫu thuật nói riêng, mà cịn mặt tổ chức vận hành nhân lực phẫu thuật đòi hỏi chuyên môn cao phối hợp chặt chẽ đa chun khoa Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý kết điều trị phẫu thuật lóc động mạch chủ cấp tính loại A-Stanford Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương giải phẫu lóc động mạch chủ loại A cấp tính Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lóc động mạch chủ loại A cấp tính Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 CẤU TRÚC VÀ CƠ CHẾ HÌNH THÀNH LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Cấu trúc thành động mạch chủ Thành ĐM bao gồm mô liên kết tạo thành từ tế bào sợi chất đƣợc xếp thành lớp áo: trong, ận Lu án n tiế sĩ Y c họ Hình 1.1: Cấu trúc thành ĐMC [15] 1.1.1.1 Áo (intima) Đây áo thành ĐM bao gồm lớp: nội mạc (endothelium), dƣới nội mạc, màng đáy (basal lamina) màng chun (internal elastic lamina) Bề mặt áo đƣợc phủ lớp tế bào nội mạc Lớp áo thực mỏng, bao gồm chủ yếu tế bào bạch cầu rải rác, tế bào trơn sợi đàn hồi Chính vậy, áo dễ bị tổn thƣơng dƣới tác dụng áp lực dòng máu, đặc biệt chúng bị xơ vữa, tạo thành lỗ rách áo trong, điểm khởi phát LĐMC [16] 1.1.1.2 Áo (media) Cấu trúc lớp áo bao gồm thành phần bản: sợi elastin, sợi collagen, tế bào trơn mạch máu, chất vơ định hình giàu acid mucopolysaccharide [17] Thƣơng tổn giải phẫu bệnh LĐMC thối hóa áo (medial degeneration), bao gồm dấu hiệu: đứt gãy thối hóa sợi chun, tế bào trơn lắng đọng nhày khoảng kẽ [1] Thƣơng tổn thƣờng kèm với lão hóa ĐMC Lu nhƣng đƣợc thúc đẩy tăng huyết áp (THA) Do đó, ận thƣờng gặp nhƣng thối hóa áo khơng phải thƣơng tổn đặc hiệu cho LĐMC Các nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt định tính án mà có khác biệt định lƣợng (độ nặng) thối hóa áo giữa tiế mẫu ĐM chủ bị lóc ĐMC thối hóa bình thƣờng [18] Thối hóa áo n phồng lóc ĐMC lên cịn kết hợp với hội chứng di truyền, sĩ Y đặc biệt hội chứng Marfan [19] họ 1.1.1.3 Áo (adventitia) cấu trúc mạch nuôi mạch (vasa vasorum) c Áo ngồi chứa lớp mạch ni mạch thần kinh, cấu trúc nuôi dƣỡng tạo khả điều hòa chức tế bào trơn lớp áo Lớp mạch ni mạch có ĐM có đƣờng kính từ 200 µm trở lên, từ ngồi lịng mạch xun qua áo ngồi vào áo Khi đó, ni dƣỡng mạch máu đƣợc cung cấp theo hai đƣờng, lớp phía bên áo đƣợc ni dƣỡng dịng máu lịng mạch, lớp phía bên ngồi áo đƣợc nuôi dƣỡng lớp mạch nuôi mạch [20] Thƣơng tổn lớp mạch nuôi mạch đƣợc cho nguyên nhân dẫn tới thể LĐMC mà khơng có lỗ rách áo 1.1.2 Phân chia giải phẫu học động mạch chủ ận Lu án n tiế sĩ Y Hình 1.2: Phân đoạn giải phẫu ĐMC [2] họ c - Gốc ĐMC: gồm vòng van, van ĐMC xoang Valsalva - ĐMC lên: tính từ chỗ nối ống - xoang đến gốc ĐM cánh tay đầu - Quai ĐMC: gốc ĐM cánh tay đầu hết gốc ĐM dƣới đòn trái - ĐMC xuống: sau gốc ĐM dƣới đòn trái ĐMC chui qua lỗ hoành - ĐMC bụng: sau lỗ hoành chạc ba ĐM chủ chậu 121 Kawahito K, Adachi H, Murata S, et al (2003) Coronary malperfusion due to type A aortic dissection: mechanism and surgical management Ann Thorac Surg, 76(5), 1471-6; discussion 1476 122 Trimarchi S, Eagle KA, Nienaber CA, et al (2010) Role of age in acute type A aortic dissection outcome: report from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) J Thorac Cardiovasc Surg, 140(4), 784-789 123 Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, et al (2005) Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Lu Registry of Acute Aortic Dissection experience J Thorac Cardiovasc ận Surg, 129(1), 112-22 124 Wu B, Wang Y, Wang C, et al (2014) Intraoperative platelet án transfusion is associated with increased postoperative sternal wound tiế infections among type A aortic dissection patients after total arch n replacement Transfus Med, 24(6), 400-5 sĩ Y 125 Fattori R, Bacchi-Reggiani L, Bertaccini P, et al (2000) Evolution of họ aortic dissection after surgical repair Am J Cardiol, 86(8), 868-72 c 126 Shi YD, Qi FZ, Zhang Y Treatment of sternal wound infections after open-heart surgery Asian Journal of Surgery, 37(1), 24-29 127 Coselli JS, Koksoy C, LeMaire SA (1999) Management of thoracic aortic graft infections Ann Thorac Surg, 67(6), 1990-3; discussion 1997-8 128 Rylski B, Bavaria JE, Beyersdorf F, et al (2014) Type A aortic dissection in Marfan syndrome: extent of initial surgery determines long-term outcome Circulation, 129(13), 1381-6 129 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E (1994) Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses Circulation, 89(2), 635-41 130 Lê Thị Thủy, Nguyễn Thế Bình, Nguyễn Đỗ Hùng (2015) Kiến thức tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học Trung tâm tim mạch - bệnh viện E năm 2014 Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam, 11, 34-40 131 Nguyễn Văn Phan (2014) 20 năm kinh nghiệm với van Sorin Bicarbon 2661 bệnh nhân Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam, 8, 40 - 44 Lu 132 Nishimura K, Koga M, Minematsu K, et al (2016) Intracerebral ận hemorrhage in patients after heart valve replacement Journal of the án Neurological Sciences, 363, 195-199 tiế 133 Phan Đình Phong, Phạm Gia Khải (2016) Tăng huyết áp kháng trị: n Thực trạng tiếp cận điều trị Tạp chí Tim mạch học Việt sĩ Nam, 74, 5-7 Y 134 Nguyễn Tá Đông (2104) Tỷ lệ tử vong chung biến cố tim mạch họ năm bệnh nhân tăng huyết áp - kiểm soát huyết áp qua thực c hành điều trị ngoại trú Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 66, 291-300 135 Fattouch K, Sampognaro R, Navarra E, et al (2009) Long-term results after repair of type a acute aortic dissection according to false lumen patency Ann Thorac Surg, 88(4), 1244-50 136 Nishigami K, Tsuchiya T, Shono H, et al (2000) Disappearance of aortic intramural hematoma and its significance to the prognosis Circulation, 102(19 Suppl 3), Iii243-7 137 Zhang H, Lang X, Lu F., et al (2014) Acute type A dissection without intimal tear in arch: proximal or extensive repair? J Thorac Cardiovasc Surg, 147(4), 1251-5 BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án Họ tên: Quách Thanh V., nam, 44t (stt: 3) Vào viện ngày 09/01/2012 Bệnh nhân có tiền sử THA Đau ngực dội, lan sau lƣng cách ngày Phim chụp CLVT phát LĐMC loại A với lịng thật, lịng giả có vách áo ngăn cách rõ ràng (hình 1) Siêu âm tim van ĐMC hở nhẹ ận Lu án tiế Hình 1: Phim CLVT trước mổ: vách áo ngăn cách lòng thật – lòng giả n ĐMC lên ĐMC xuống (A), quai ĐMC (B) sĩ Bệnh nhân đƣợc định mổ cấp cứu với THNCT qua ống ĐM nách, Y họ hạ thân nhiệt vừa 26C, ngừng tuần hoàn nửa dƣới thể 30 phút, tƣới máu c chọn lọc xi dịng hai ĐM cảnh, thay ĐMC lên mạch nhân tạo lỗ vào sát ĐM cánh tay đầu (Hình 2) Hình 2: A: Huyết khối lịng giả lớp áo ĐMC bị lóc; B: thay ĐMC lên mạch nhân tạo Sau mổ bệnh nhân đƣợc điều trị thở máy hai ngày, huyết động ổn định, chức gan thận tốt, chụp CLVT kiểm tra thấy có hình ảnh lóc quai, ĐMC xuống ĐMC bụng nhƣng không phồng lớn đoạn Bệnh nhân đƣợc tái khám định kì theo hẹn, lần cuối vào năm 2016, sức khỏe tốt, huyết áp đƣợc kiểm soát ổn định với thuốc chẹn beta, siêu âm tim van ĐMC hở nhẹ, chụp CLVT đoạn ĐMC giãn 33mm, với hình ảnh huyết khối hóa phần lịng giả ĐMC xuống ĐMC bụng (Hình 3) ận Lu án n tiế sĩ Hình 3: Chụp CLVT sau mổ năm: Lóc ĐMC xuống (A) ĐMC bụng (B) Y c họ Bệnh án Họ tên: Trần Xuân T., nam, 57t (stt: 19) Vào viện ngày 05/01/2013 BN có tiền sử THA bệnh Goutte Cách tuần bệnh nhân có biểu đau ngực dội lan lên hai vai, đến bệnh viện đƣợc xét nghiệm máu, điện tim, chẩn đoán nhồi máu tim Chẩn đoán tắc ĐMV phải đƣợc đặt giá đỡ (stent) (Hình 1) ận Lu án n tiế sĩ Y họ Hình 1: Can thiệp ĐMV phải trước phẫu thuật c A - Tắc ĐMV phải; B - Đặt stent ĐMV phải Sau can thiệp, bệnh nhân xuất viện có uống thuốc chống đơng, giãn mạch nhƣng tình trạng đau ngực không cải thiện nhiều Sau tuần, bệnh nhân đến khám lại, siêu âm tim thấy hình ảnh LĐMC lên kèm hình ảnh thiếu máu tim cục bộ, EF 35%, van ĐMC hở vừa 2/4 Xét nghiệm máu: CKMB troponin T tăng cao, điện tim có hình ảnh nhồi máu sau dƣới, chụp CLVT chẩn đốn xác định LĐMC loại A Stanford (Hình 2) Bệnh nhân đƣợc chuyển tới bệnh viện Việt Đức định phẫu thuật cấp cứu Lu Hình 2: LĐMC loại A Stanford phim chụp CLVT A - Cắt ngang; B - Dựng hình 3D ận Phẫu thuật đƣợc thực với THNCT qua ống ĐM ĐM nách, hạ án thân nhiệt mức độ vừa , ngừng tuần hoàn ngắn để kiểm tra tổn thƣơng quai ĐMC Các tổn thương mổ bao gồm: tiế - LĐMC loại A Stanford với lớp áo bị lóc rõ ràng, có huyết khối n sĩ lịng giả (Hình 3A) Y - Van ĐMC mảnh, van, hở nhẹ - vừa lóc gây sa mép van c họ vành phải - khơng vành Hình 3: Tổn thương mổ A: Các lớp áo ĐMC bị lóc (1): áo trong, (2): áo ngoài; B: Stent ĐMV phải - Lỗ rách áo (lỗ vào) ĐMC lên, chiếm 1/3 chu vi ĐMC, phía mép van khoảng 1,5cm - Đứt rời ĐMV phải sau lỗ xuất phát đƣợc đặt stent Lịng stent tắc hồn tồn huyết khối (liên tục với huyết khối lịng giả LĐMC) (Hình 3B) - Lóc ĐMC lan tới quai ĐMC gốc ĐM nuôi não nhƣng không gây rách áo mạch Bệnh nhân đƣợc thực kĩ thuật phẫu thuật gồm: ận Lu án tiế n Hình 4: Phẫu thuật thay ĐMC lên (*) bắc cầu ĐMV phải (mũi tên) sĩ Khâu treo mép van ĐMC với mũi đệm Khâu áp sát lớp áo ĐMC lớp dải đệm (felt) kép Thay ĐMC lên mạch nhân tạo (Hình 4) Lấy bỏ stent ĐMV phải Bắc cầu ĐMV phải tĩnh mạch hiển (Hình 4) Sau thả kẹp ĐMC, tim phục hồi tự đập trở lại nhịp xoang nhƣng huyết áp thấp, ngừng đƣợc THNCT đƣợc sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc trợ tim với liều tối đa Quyết định đặt hệ thống trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) qua đƣờng động mạch – tĩnh mạch đùi (Hình 5) Bệnh nhân chuyển phịng hồi sức tim với huyết động ổn định nhƣng chảy máu nhiều, 300ml/h Chỉ định mổ lại để cầm máu Khơng có nguồn ngoại khoa, ngun nhân chảy máu rối loạn đông máu sử dụng heparin liều cao để chạy ECMO Y c họ - Hình 5: Chạy ECMO động mạch - tĩnh mạch đùi sau mổ ận Lu ECMO đƣợc ngắt bỏ sau tuần Bệnh nhân đƣợc rút ống nội khí quản sau tuần Biểu nhiễm trùng, viêm xƣơng ức Mổ lại tạo hình xƣơng ức, điều trị nhiễm trùng Diễn biến ổn định, viện sau mổ 45 ngày Bệnh nhân đƣợc khám định kì sau mổ thƣờng xuyên với kết sau năm: lâm sàng ổn định, SA tim van ĐMC hở nhẹ, EF 53%, chụp CLVT (Hình 6): cịn hình ảnh lóc ĐMC xuống ĐMC bụng, có huyết khối khơng hồn tồn lịng giả, đƣờng kính ĐMC lớn 47mm, xét nghiệm huyết học, sinh hóa bình thƣờng án n tiế sĩ Y c họ Hình 6: Chụp CLVT sau năm A - Lớp cắt ngang với đường kính ĐMC xuống 47mm, huyết khối lịng giả khơng hồn tồn; B - Dựng hình 3D: Đoạn ĐMC lên nhân tạo, Lòng thật, Lòng giả PHỤ LỤC: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên: …………………………… Tuổi: …… Giới: Nam - Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………… Điện thoại: ……………………………………………… ………… Vào viện: ……………… Ngày mổ: ………… Ra viện: ………… Chẩn đoán: ………………………………………………………… Phẫu thuật: ………………………………………………………… Lý vào viện: Đau ngực - Đau bụng Lu Tiền sử: ận Kiểu hình Marfan - THA - Mổ tim hở - Triệu chứng lâm sàng án Phồng - lóc ĐMC - Khác tiế 1.Đau ngực - Đau bụng - 3.THA - 4.Tụt HA, sốc - n sĩ Chèn ép tim cấp - Thổi tâm trƣơng ổ van ĐMC - Tim (mạch vành) - 2.Não - họ Hội chứng giảm tƣới máu: Y 7.Tai biến mạch não - 8.Phù phổi cấp c 3.Thận - 4.Mạc treo ruột - 5.Chậu - đùi Xét nghiệm máu: Ure: -Creatinin: - GOT/GPT: , Bil: … , CK: …… , Troponin T: ……… SA doppler mạch: Lóc mạch cảnh: T - P; Tắc mạch cảnh: T - P; Tổn thƣơng mạch chi dƣới: T -P Tổn thƣơng mạch chi trên: T - P SA tim: có - khơng Dịch màng tim: có - khơng Hở van ĐMC: độ - độ - độ - độ Lóc vào mạch ni não: 1.không - động mạch cánh tay đầu (cảnh phải) - 3.cảnh trái - 4.cả hai Lóc vào ĐMV: 1.không - 2.vành phải - 3.vành trái - hai Lá van ĐMC: bình thƣờng - bệnh lý EF: …… % Chụp CLVT: có - khơng Dịch màng tim: có - khơng Dịch màng phổi: có - khơng Đƣờng kính gốc ĐMC: …… mm; đƣờng kính quai ĐMC: …….mm Lóc vào mạch ni não: Lu 1.khơng - ĐM cánh tay đầu (cảnh phải) - 3.cảnh trái ận Tắc ĐM cảnh: 1.không - 2.cảnh trái - 3.cảnh phải - 4.cả hai Thiếu máu não: có - không Thiếu máu thận: 1.không - 2.trái - 3.phải án Huyết khối lịng giả: có - khơng tiế Phân typ n De Bakey: 1.typ I - 2.typ II Svensson: Kinh điển - Máu tụ thành sĩ Y Điều trị trước phẫu thuật: Nicardipin: có - khơng Trợ tim tm: có - khơng c họ Thuốc: Morphin: có - khơng Chẹn beta: có - khơng Thủ thuật cấp cứu: 1.Khơng - 2.Dẫn lƣu khoang màng tim 3.Mở khí quản - 4.Cấp cứu ngừng tuần hoàn Phẫu thuật: Thời gian THNCT: …… phút Thời gian kẹp ĐMC: … phút Ngừng THNCT: khơng - có …… phút Tƣới máu não chọn lọc: …… phút Vị trí đặt ống ĐM: nách - đùi - nách + đùi Mức độ hạ thân nhiệt: đẳng nhiệt - hạ nhẹ - hạ vừa - hạ sâu Phƣơng pháp phẫu thuật: 1.Thay ĐMC lên - Thay ĐMC lên + sửa ĐMV - Thay ĐMC lên + Tạo hình gốc (Yacoub, David) - Thay ĐMC lên + thay gốc (Bentall) - Thay ĐMC lên + phần quai ĐMC - Thay ĐMC lên + toàn quai ĐMC - Thay ĐMC lên + quai ĐMC + can thiệp gốc ĐMC (tạo hình, thay gốc ĐMV) Xử lý ĐMV: khâu trực tiếp - Vá màng tim - Bắc cầu tm hiển Kết sớm: Thời gian thở máy: …… ngày Thời gian nằm viện: ………ngày Biến chứng: Suy thận: có - khơng Xuất huyết não: có - khơng 3: Rối Lu loạn thần kinh tạm thời: có - không ận Kết viện: viện - Tử vong Nguyên nhân tử vong: Suy đa tạng-lóc tiến triển Nhiễm trùng-viêm án xƣơng ức suy tim vỡ phồng ĐMC xuống tiế Phẫu thuật lại sớm: không - Chảy máu - Giảm tƣới máu nửa dƣới - n Viêm xƣơng ức sĩ Y Kết sau viện: c xuống - suy tim - khác) họ Còn sống - Tử vong (thời điểm: ……tháng - nguyên nhân: vỡ phồng ĐMC Mổ lại muộn: khơng - có (ngun nhân: giãn phình ĐMC xuống - tắc mạch nuôi não - tắc mạch ổ bụng - hở van ĐMC - khác) Chụp CLVT: Sau mổ: Huyết khối: Quai: có - khơng ĐMC xuống: có - khơng ĐMC bụng: có - khơng Đƣờng kính: gốc ĐMC: … mm ĐMC xuống: …… mm Sau năm: Huyết khối: Quai: có - khơng bụng: có - khơng ĐMC xuống: có - khơng ĐMC Đƣờng kính: gốc ĐMC: … mm ĐMC xuống: … mm Sau năm: Huyết khối: Quai: có - khơng ĐMC xuống: có - khơng ĐMC bụng: có - khơng Đƣờng kính: gốc ĐMC: … mm ĐMC xuống: …… mm Sau năm: Huyết khối: Quai: có - khơng bụng: có - khơng ĐMC xuống: có - khơng ĐMC Đƣờng kính: gốc ĐMC: … mm ĐMC xuống: …… mm SA tim: Sau mổ: EF: …….% Dịch màng tim: có - khơng Hở van ĐMC: -2 -3 -4 Sau năm : EF: …….% Dịch màng tim: có - khơng Lu Hở van ĐMC: -2 -3 -4 ận Sau năm: EF: …….% Dịch màng tim: có - khơng Hở van ĐMC: -2 -3 -4 án Sau năm: EF: …….% Dịch màng tim: có - khơng tiế Hở van ĐMC: -2năm -3 -4 n Khác: ………………………………………………………………… sĩ Y c họ ận Lu án n tiế sĩ Y c họ ận Lu án n tiế sĩ Y c họ ận Lu án n tiế sĩ Y c họ